Раздел книги профессора Храмова Ю А “Основы диагностики синдромов внутренних болезней с иллюстрациями. Гастроэнтерология”, САМИЗДАТ, 2008 г , 12 авт. листов.
Боли в животе. Алгоритм оценки степени риска
Для возникновения Боли в животе имеются многообразные причины. Это один из самых частых признаков большого числа заболеваний. В брюшной полости человека находиться много различных органов, сосудов, нервных сплетений и лимфатических путей. Поэтому не просто выяснить точную причину болей в животе.
Hu and al. (J Gastroenterology Hepatology. 2002; 17: 545-551) предложили анкетный опросник для выявления болей в животе при скрининге пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Эта анкета может использована для первоначальной, предварительной оценки состояния пациента и, в дальнейшем, для контроля течения болезни. Считаю, что анкету можно использовать и у пациентов, которым противопоказана гастрофиброгастроскопия.
Признаки, включенные в анкетный опрос: (1) боль в животе; (2) в верхних брюшных квадрантах поверхностно; (3) в верхних брюшных квадрантах глубокая боль; (4) боль в животе перед приёмом пищи ( на тощак);(5) боль в животе в ночное время ; (6) рвота; (7) тошнота; (8) отрыжка воздухом; (9) кислая отрыжка; (10) изжога; (11) чувство жжения в животе; (12) потеря аппетита.
Серьезность признаков                                      Число баллов
Нет ощущений                                                            1
Легкие значения                                                           2
Умеренные по силе                                                       3
Сильные                                                                     4
Нестерпимо сильные                                                5
СУММА= (указывается для всех 12-ти признаков). Интерпретация: - минимальный уровень значимости- 12 ; максимальный уровень значимости – 60. * Чем выше уровень, тем более серьезны признаки расстройств.
* Нижний предел предлагается выбирать как > = 16 баллов.
* Чувствительность анкеты составляет при > = 16 баллах- 82 % ; специфичность 83 %; коэффициент корреляции - 0.89.* Альфа Cronbach'a (=внутренняя однородность признаков) - 0.82.
Существует также шкала оценки важности симптомов при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Признаки, оценивающие значимость симптомов (GSRS), систематизированы на основе интервью больных и экспертов, шкала состоит из 15 пунктов. Такая шкала может быть применима как при первичном скрининге заболеваний ЖКТ, так и при стандартизованной оценке динамики некоторых заболеваний. Она полезна и для сравнения эффективности различных терапевтических мероприятий.
Признаки и симптомы:
(1) боль в области живота: эпизоды субъективного дискомфорта, тяжесть и/или боли.
(2) изжога: загрудинный дискомфорт и/или ощущения жжения.
(3) кислая отрыжка: внезапные отрыжки кислым.
(4) ощущения сосущих болей в эпигастрии: боли в эпигастрии исчезают(облегчаются) приемом пищи и\или антацидов.
(5) тошнота и рвота: тошнота увеличивающаяся до рвоты.
(6) урчание : наличие урчания в животе.
(7) вздутия живота: частота, интенсивность вздутий и отхождения газов.
(8) отрыжка: частота и интенсивность.
(9) увеличение газоиспусканий: частота и особенности отхождения газов.
(10) уменьшенные порции однократного стула: качество и частота стула.
(11) увеличение выделений стула: увеличение частоты и характеристика стула.
(12) свободная дефекация: описание акта дефекации.
(13) трудности при дефекации: описание особенностей дефекации.
(14) внезапные позывы к дефекации: уточнение ситуации сообщения о срочной потребности в очистке и чувство неполного контроля и неспособности управлять желанием к дефекации.
(15) чувство неполной эвакуации: дефекация с напряжением и\или чувством неполной эвакуации стула.
Рейтинг признаков построен на основании на узнаваемых пациентом факторов, типа интенсивности, частоты, продолжительности, состояния облегчении и др.
Следует помнить:     * Частоту актов дефекации (уменьшение, увеличение) необходимо отличать от последовательности.
*Последовательность стула оценена независимо от чувства полной\ неполной эвакуации.
Показатели, признаки            Данные                                Баллы
1. Боли в животе
                   Не бывает или очень редко, само проходящие                0
                        Случайные боли и боли, возникающие в связи
                        с некоторыми социальными действиями.                     1
                        Длительные и неприятные боли и\или боли с
                        необходимостью просьб о помощи и
                        ограничивающие многие социальные действия            2
                        Серьезные или нестерпимые боли с ограничением
                         всех видов социальных действий                                  3
 2. Изжога               Нет или редкая и проходящая изжога                   0
                        Вызывает дискомфорт, но быстро проходит                 1
                        Частые эпизоды длительного дискомфорта;
                         необходима помощь для облегчения                              2
                        Постоянный дискомфорт, облегчается только
                        с помощью антацидов                                                       3
3. Изжога с кислой        Нет или редкая                                                   0
  отрыжкой             Эпизодическая, беспокоящая                                    1
                        Регулярная два раза в день или чаще                              2
                        Много раз в день; само проходящая
                        или с помощью антацидов                                                3
4. Тяжесть и боли в эпигастрии
                                            Нет или очень редко                                      0
                        Периодический дискомфорт короткой длительности;
                        не требуется использование антацидов                            1
                        Частые длительные эпизоды, требующие
                        приема пищи или антацидов                                              2
                        Длительный, постоянный дискомфорт,
                        требующий приема пищи и антацидов
                        между приемами пищи                                                       3
 5. Тошнота и рвота       Нет тошноты                                                      0
                 Периодически тошнота короткой длительности                      1
                 Частая длительная тошнота ( но без рвоты)                             2
                Продолжительная тошнота, иногда с рвотой                          3
6. Урчание       Нет или очень редко и кратко                                          0
                 Короткие периодические, беспокоящие периоды                    1
              Частые и длительные эпизоды, иногда заканчивающиеся рвотой  2
                Длительные мучительные эпизоды, мешающие работать          3
 7. Напряжение мышц живота
                                     Нет или быстро проходящее                                 0
                 Периодический дискомфорт короткой длительности              1
                 Частые и длительные эпизоды                                                   2
                 Длительные приступы, мешающие работать                            3
 8. Отрыжка      Нет или быстро проходящая                                           0
                Эпизодически беспокоящая отрыжка                                        1
                Отрыжка частая, мешающая работе и встречам с людьми          2
                Очень частая отрыжка                                                                3
 9. Избыточное вздутие живота
                                          Не отмечается                                                     0
                      Периодически возникает, длительность кратковременная    1
                      Частые и продолжительные эпизоды, стесняющие
                       социальную активность                                                        2
                      Очень частые эпизоды,мешающие работе и отдыху           3
10. Уменьшение частоты дефекаций
                 Нет или очень редкие и быстро проходящие                             0
                      Через каждые 3 дня                                                               1
                      Через каждые 5 дней                                                             2
                      Через каждые 7 дней или реже                                             3
Где: уменьшенная или увеличенная частота стула используется в интервалах времени в сравнении с прошлыми ( 0,5 – 1 год) промежутками.
Интерпретация: минимальная сумма = 0; максимальная сумма = 39. При 3 – 13 баллах диагноз может быть предварительно до полного обследования отнесен к “функциональной“ патологии. * Чем выше счет, тем более серьезны признаки заболеваний ЖКТ. Svedlund J, et al. GSRS - Dig Dis Sci. 1988; 33: 129-134.
Функциональные нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта все еще остаются трудной задачей в диагностике и лечении. Римские критерии III подчеркнули важное значение функциональных расстройств желудка и предлагают для пациентов с неясной природой болей в эпигастрии и/или дискомфортом определять как синдром эпигастрия. Однако, ценность идентификации этого синдром боли все еще остается весьма сомнительной.
Критерии для хронической функциональной брюшной боли ( ХФББ) следующее:
(1) текущая, возвратная или непрерывная боль в брюшной полости по крайней мере 6 месяцев;
(2) неполная или никакая связь боли с физиологическими событиями (еда, дефекация, месячные и др.);
(3) некоторое снижение ежедневной активности в связи с болями;
(4) никаких явных свидетельств органической болезни для объяснения боли в животе.
Наличие ХФББ = сумма(всех трех признаков). Интерпретация - минимальная сумма= 0; Максимальная сумма > 300 (зависит и от числа посещений врача).
СУММА             серьезность
<= 36               минимальная
37--- 110            умеренная
>= 111              сильная
Где-на первом приеме у врача интерпретация как минимальная < = 36;-умеренно серьезная как >37; Источник--Drossman DA, Li Z, et al. Digest Dis Sci. 1995; 40: 986-995. .
Другой вариант оценки болей в брюшной полости
Продолжающаяся или имеющаяся в настоящее время боль в брюшной полости, называемая хронической болью, может быть трудна при первичной диагностике.
Список минимальных диагностических тестов, обычно [1] используемых в для оценки природы болей в животе включает:
Общие проявления - поиск желтухи, признаков быстрой потери массы тела[2].
*Имеются ли признаки шока?[ Низкое давление крови [3], высокая ЧСС], усиливающие или предлагающие возможное прободение язвы, обструкцию кишечника или острый панкреатит.
*Пальпация живота - чтобы оценить напряженность брюшной стенки, размеры отдельных органов брюшной полости и ощутить наличие любых образований и масс.
*Исследовать живот на наличие грыж.
*Выслушать звуки кишечника - чтобы оценить возможную обструкцию кишечника. *Провести ревизию прямой кишки - отметить любые образования или наличие крови.
 *Вагинальные исследования [4] - отметить любые отклонения, образования и выделения.
 *Анализы мочи (эритроциты и лейкоциты, кетоновые тела, белок, глюкоза, билирубин и его производные, порфиринобилиноген, чтобы оценить возможную порфирию).
* Исследуются легкие и сердечно- сосудистая система - чтобы оценить возможную легочную или сердечную патологию [4a] , вызывающую брюшную боль.
* Тесты крови [5] -Полный анализ крови с поиском изменений гематокрита, анемии и признаков воспаления[6]
-Оценка основных электролитов и поиск признаков обезвоживания или электролитного дисбаланса [7].
-Активность панкреатических ферментов[8].
-У женщин тесты на беременность [9]- поиск эктопической беременности.
- Посев крови при наличии ознобов и лихорадки.
-Анализ кала - для выявления скрытой и явной крови, яиц и/или паразитов[10].
* Радиографические исследования - в зависимости от местоположения выявленных масс и других признаков, как минимум - рентгенография брюшной полости.
* Ультразвуковые исследования живота и/или малого таза - поиск желчных камней и мочекаменной болезни, брюшных аневризм, измененных размеров органов, эктопической беременности.
Дополнительно: -- внутривенная пиэлография [11]- поиск признаков наличия мочевых камней.
 -рентгенография грудной клетки для исключения острой пневмонии[12];
- объемное радиографическое сканирование желчных ходов и желчного пузыря для   выявления признаков острого холецистита и/или наличия камней;
-сканирование с радионуклидами галлия [13] для обнаружения дивертикулярных абсцессов;
-компьютерная томография брюшной полости;
-ЭКГ и сердечные ферменты - чтобы исключить сердечный приступ;
- ФГС процедуры, чтобы пытаться диагностировать рак, язву, гастриты, эзофагиты и гастроэзофагальный рефлюкс, рак толстой кишки, дивертикулиты и др.;
- Ляпороскопия полезна в диагностировании многих типов боли в животе,
но проводят её если диагноз остается сомнительным;
-Ангиография [14]. позволяет диагностировать аневризмы сосудов или инфаркты мезентериальных артерий. Подробнее см. 1. (Abdominal pain); 2. (weight loss) ; 3. ( blood divssure); 4. (Vaginal examination); 4a.( heart failure) 5. (Blood tests ); 6. (inflammation); 7. (Electrolytes); 8. (Pancreatic enzymes); 9. (Pregnancy test ); 10. (parasites); 11. (IVP); 12. ( Chest); 13. (Gallium scan); 14. (Angiography ).