Место психологии в медицине

Б.В. Зейгарник, В. В. Николаева

Решение вопросов практики является «лакмусовой бумажкой» обоснованности теоретических выводов психологической науки. В области психиатрической практики, где раньше всего были внедрены психологические знания, особенно остро проявляется теперь необходимость в разработке теоретических и методологических проблем психологического исследования. Поэтому, в частности, очерки нашей книги в основном будут посвящены именно этому аспекту.

Обратимся к диагностике, составляющей основу медицинской практики. Установление диагноза оз- начает, конечно, отграничение болезни, но такое отграничение не следует понимать как установле- ние некой «номенклатуры» болезней. Например, дифференциальный диагноз между неврозом и нев- розоподобной формой шизофрении предполагает различение структуры измененной деятельности больного, структуры его мотивационной сферы, структуры его познавательной деятельности, уста- новок, ценностных ориентаций. Подобное различе- ние, означающее по существу установление струк- туры дефекта или аномалии личности, зависит от тех теоретических посылок, на которых основыва- ется исследователь. В одних понятиях расценива- ются симптомы невроза в классическом фрейдизме, в других — описываются неврозы в работах неоф- рейдистов или так называемой гуманистической психологии. Иной подход к неврозам существует в отечественной неврологии и психиатрии. От этих теоретических установок зависят меры профилак- тики, коррекции и психотерапии.

Практика, в данном случае медицинская, всег- да неминуемо заставляет психолога осмыслить свои теоретические позиции, проверить, насколько ето концептуальный аппарат и используемые методы могут доставить данные, отвечающие на вопросы, поставленные жизнью.

Проблемы взаимоотношения теории и метода неоднозначно решаются в разных областях науки. Решая задачи медицинской практики, психология использует собственные, психологические методы исследования. При этом для осуществления мето- дологической функции психологии небезразлично, каковы методы, с которыми приходит психолог в медицинскую практику. Положение об относитель- ной независимости конкретного метода исследова- ния от исходной теории, возможно, и верно при изучении явлений физического мира, но неприем- лемо при изучении явлений психической жизни че- ловека. История психологии наглядно показывает, что трансформация теоретических концепций пси- хологии влекла за собой коренное изменение конк- ретных методов исследования психических явлений. Так, метод самонаблюдения, развивающийся в рус- ле «психология сознания», уступил место методу так называемого «объективного исследования пове- дения» в русле бихевиористического направления в психологии. Структура и логика метода иссле- дования в психологии вытекают непосредственно из тех теоретических позиций, с которых исследо- ватель подходит к пониманию природы психиче- ского. Таким образом, теоретические и методоло- гические принципы психологии реализуются через те конкретные методы исследования, с помощью которых она решает задачи практики.

Это положение приобретает особую важность при решении психологических задач, выдвигаемых медицинской практикой. Для иллюстрации этого тезиса обратимся снова к задачам диагностики. Известно, что в настоящее время зарубежная пси- хология широко использует метод измерений спо- собностей при решении задач диагностики наруше- ний психической деятельности. Теоретической осно- вой такого методического подхода, как известно, является функциональная психология, рассматри- вающая психику человека как совокупность изоли- рованных процессов, способностей, развитие кото- рых сводится к количественному накоплению опре- деленных психических свойств, носящих врож- денный характер. Такая позиция противоречит диа- лектико-материалистическому подходу к анализу природы психического. Основываясь на положении К. Маркса, что «люди суть продукты обстоятельств и воспитания, что, следовательно, изменившиеся люди суть продукты иных обстоятельств и изме- ненного воспитания...» (1) советские психологи (Вы- готский, Гальперин, Леонтьев, Рубинштейн) пока- зали, что все психические процессы формируются прижизненно по механизму присвоения общечело- веческого опыта в процессе предметной деятельно- сти субъекта, носящей сложный опосредованный характер.

Предметная деятельность, составляющая спе- цифическую человеческую сущность, осуществля- ющая связь человека с миром, стала объектом изу- чения в психологии. Такое понимание предмета психологии послужило основой для создания ме- тодических приемов и исследования нарушений психики. Если при исследовании измерительными методами выявляются лишь конечные результаты, а вся качественная сторона деятельности испыту- емого (процесс работы, мотивы, побудившие чело- века избрать определенный способ действия, лич- ностные установки) остается за рамками исследо- вания, то психологический эксперимент, базиру- ющийся на положениях отечественной психологии, направлен именно на выявление качественных осо- бенностей психической деятельности субъекта. Ес- ли, скажем, речь идет об исследовании нарушений познавательной деятельности, то эксперименталь- ные приемы направляются на то, чтобы выявить, как изменяется у больного процесс приобретения новых знаний, в какой форме искажается возмож- ность использования прошлого опыта, каким обра- зом нарушается процесс целеобразования, как влияют искаженные болезнью мотивы и установки на протекание и строение познавательной деятель- ности. Если же встает вопрос об исследовании из- менений личности больного, то метод ретроспектив- ного анализа жизненного пути больного в сочета- нии со специальными экспериментальными приема- ми позволяет установить характер и содержание ведущей деятельности человека до заболевания, выявить преморбидную иерархию мотивов деятель- ности и то, как она изменялась в ходе болезни.

Качественный анализ деятельности необходим и при решении другого важного раздела медицин- ской практики — задачи восстановления. В качест- ве примера возьмем задачу коррекции негативиз- ма больного. Нельзя одним и тем же методом вос- становления «снять», например, негативизм под- ростка и негативизм больного шизофренией. Меха- низмы этих внешне сходных явлений различны. Негативнстское поведение психопатизированного подростка является тем, что Л. С. Выготский назы- вал «симптомом «вторичного обрастания»; оно может быть неудачной компенсацией, проявлени- ем плохой ориентации подростка в мире взрослых, его незащищенности против, возможно, чрезмер- ных, жестких требований семьи, неадекватным спо- собом самоутверждения, демонстрацией своей са- мостоятельности. Если негативизм больного шизоф- ренией может тоже являться во многих случаях проявлением мер «психологической защиты», то все же этот симптом обусловлен измененной структу- рой его личностного смыслообразования, и в этом отношении он стоит ближе к тем симптомам, кото- рые Л. С. Выготский называл «ядерными».

Устанавливая путем качественного анализа синдрома структуру нарушения деятельности, пси- холог намечает тот или иной путь психолого-педа- гогичсского воздействия, необходимого для коррек- ции деятельности. Реабилитация и диагностиче- ская работа всегда слиты воедино.

Обслуживая практику медицины, мы не только проверяем правильность своих концепций, адекват- ность методических приемов, но и разрешаем свои собственные психологические проблемы, вскрываем «белые пятна» психологии. Именно при разреше- нии практических задач психоневрологической практики выявилось, что одним из таких «белых пятен» является психология личности.

Качественный анализ, возможность ретроспек- тивного анализа жизненного пути человека до бо- лезни (анамнез), с одной стороны, и возможность прослеживания текущей жизни больного человека, с другой, позволяют выявить некоторые условия формирования и развития конкретных форм жизне- деятельности человека и вскрыть закономерности его мотивационно-потребностной сферы. Так, на- пример, исследования некоторых форм деградации личности больных алкоголизмом показали, каким образом ситуативно возникающие мотивы могут при определенных условиях переформироваться в ус- тойчивые патологические влечения; псе более дей- ственными становятся у них потребности и моти- вы, требующие малопосредствованных действии (Братусь, 1974). Исследования больных нервной анорексией, проведенные М. А. Каревой (1975), показали, как при определенных жизненных усло- виях у девушек-подростков может возникнуть ан- тивитальная деятельность (целенаправленное голо- дание), «отвязанная от органических потребно- стей». В ряде работ экспериментально показано, что формирование «аномальной личности» у боль- ных шизофренией происходит вследствие сужения круга мотивов, разрыва их смыслообразующей и побудительной функций (Коченов, 1970; Кочепов, Николаева, 1972). Нередко в качестве механизма личностных изменений выступает нарушение под- контрольности поведения, нарушение критиче- ской оценки собственных поступков (Зейгарник, 1949; Рубинштейн, 1949; Кожуховская, 1972).

Практика психоневрологической клиники внес- ла много в понимание познавательных процессов (Поляков, 1974), выявилась роль мотивационного компонента в их строении (Зейгарник, 1962; Тепе- ницина, 1965; Петренко, 1976; Соколова, 1976).

Интересно отметить, что при анализе патологи- ческого материала особенно отчетливо выступает роль возрастного фактора. Так, при искажении со- держания ведущей деятельности у подростков не складывается предпосылка для будущей трудовой деятельности (Рубинштейн, Зейгарник и др., 1976; Карева, 1975).

Знание всех обнаруженных закономерностей важно не только психологу, но и педагогу, социо- логу.

Таким образом, практика психоневрологической клиники, обеспечивая возможность исследования аномалий строения и развития человеческих потреб- ностей, мотивов, направленности, выдвигает тек самым на первый план проблему личности, ее нор- мального и аномального развития, путей ее со- циального и трудового восстановления (С. Я. Ру- бинштейн и ее сотрудников (1976), работы наших аспирантов ч дипломников Реньге, Болдыревой, Матуловой, Рыженкова н др. 1978).

Обращение к патологическому материалу поз- воляет подойти к сложнейшим проблемам, в част- ности к проблеме соотношения интеллекта н аф- фекта. Анализ изменений целеобразования, ослаб- ления побудительной силы намерений у больных с грубыми нарушениями передних отделов голов- ною мозга показал, что эта проблема не может быть разрешена вне проблемы сознания (Зейгар- ник, 1949: Рубинштейн,1949). Следует отметить, что еще в 1933 г. Л. С. Выготский в своей статье «Проблема умственной отсталости», критикуя К. Ленина за его антиисторический подход к проб- леме связи интеллекта н аффекта (1927), писал: «Для осуществления этой задачи в нашем распоря- жении имеется только путь критических и теоре- тических исследований тех клинических и экспери- ментальных данных, которыми располагает совре- менная наука по этому вопросу» (1935, с. 11). К этой же мысли о значении клинических данных для общетеоретических вопросов Л. С. Выготский вновь возвращается при анализе психологического строения слабоумия при болезни Пика (Выгот- ский, Биренбаум, Самухин, 1934).

Думается, что привлечение материала аномаль- ного развития н строения психики для разрешения многих теоретических вопросов психологии оста- ется актуальным н в настоящее время. За последние годы психологические проблемы в медицине значительно расширились. Благодаря тому, что наряду с лечением заболевшего человека ставится и проблема профилактики, реабилитации и психотерапии, психологи все глубже проникают в медицину; психология, в частности, внедряется в клинику соматических заболеваний (сердечно-сосу- дистых, онкологических, почечных) (2).

Практика соматической медицины выдвигает перед психологией большой круг исследований, ко- торые, главным образом, сводятся к исследованию психологии личности. Знание личностных особен- ностей заболевшего человека необходимо клини- цисту для определения прогноза заболевания (воз- можности образования вторичных симптомов), для выбора правильной тактики терапевтических и пси- хотерапевтических воздействий, для решения воп- роса о возможности сообщения больному диагноза и для многого другого.

При решении этих вопросов, казалось бы стро- го медицинского характера, вырисовывается круг чисто психологических проблем: это проблема из- менения ведущей деятельности; проблема форми- рования новой ведущей деятельности, замещающей прежнюю, измененную или распавшуюся в процес- се заболевания, иными словами, проблема направ- ленного формирования новых ведущих мотивов, направленного формирования новых целей н цен- ностных установок, проблема сознания своей бо- лезни, проблема подконтрольности или критично- сти.

Остановимся вкратце на некоторых из этих проблем.

Всякое тяжелое (особенно хроническое) заболе- вание ставит препятствия на пути реализации мо- тивов деятельности. При этом для судьбы человека и для его заболевания небезразлично, какая дея- тельность фрустируется — ведущая или подчинен- ная. Представляет интерес, что именно в момент тяжелого заболевания и выявляется в полной мере, какая по содержанию деятельность была ведущей для человека.

Встает важный вопрос о замещении ведущей деятельности какой-либо другой, об условиях, не- обходимых для этого. Возникает проблема защит- ных механизмов личности, ее компенсаторных воз- можностей, границах личностной компенсации. Эта проблема мало разработана, хотя актуальность ее очевидна.

Идея личностной защиты, так широко разраба- тываемая в западной психологии, в своем наиболее явном психоаналитическом варианте для нас неп- риемлема. Материал соматической клиники между тем, безусловно, свидетельствует о том, что подоб- ные механизмы (защиты, замещения, опосредова- ния) существуют. Например, широко известен факт игнорирования больными своих тяжелых заболева- ний при явной, и, казалось бы, видимой самому больному симптоматике (например, пара- личи, некоторые проявления онкологических забо- леваний, заболевания внутренних органов и др.). В медицинской литературе описана сложная и раз- нообразная система аргументации и мотивировок, к которым прибегают больные, чтобы лишний раз убедить себя и окружающих в отсутствии болезни. Психологический анализ этих явлений — важная задача психологии личности. Предварительные данные, полученные В. В. Николаевой и ее сотруд- никами (1978), показали, что компенсаторные или защитные механизмы тесно связаны по крайней мере с двумя группами явлений: во-первых, с уров- нем осознания своей болезни и своего отношения к ней, во-вторых, со структурой деятельности челове- ка (иерархией его мотивов до болезни, степенью их опосредствованности и т. п.).

Напомним, что еще в 1936 г. терапевт Р. А. Лу- рия писал о разных уровнях осознания больным своей болезни. Исследования позволяют выделить несколько уровней осознания больным собственной болезни: уровень непосредственно-чувственного от- ражения (болезненные ощущения), уровень эмо- циональный (то, что принято называть пережива- нием болезни), уровень рациональной переработки фактов, связанных с болезнью, а также уровень мотивационный. Удельный вес каждого уровня раз- личен как на разных стадиях одного и того же за- болевания, так и при разных болезнях (Зейгарник, Николаева, 1977).

Осознание болезни связано теснейшим образом со строением мотивационной сферы человека до его болезни, с тем, что А. Н. Леонтьев (1975) обоз- начает как «одно- или «многовершинность» моти- вационной сферы». Так, «одновершинность» моти- вационной сферы в сочетании с узостью содержа- ния ведущей деятельности может в некоторых слу- чаях привести при тяжелом заболевании к ипохон- дрическому развитию личности, создать сложнос- ти при построении системы замещающей деятель- ности. В то же время многовершинность мотиваци- онной сферы создает большие возможности для замещения, построения новой ведущей деятельнос- ти. Вместе с тем иногда наблюдается и такое яв- ление: при условии неполного осознания болезни широта, многовершинность мотивационной сферы несет в себе опасность некритического отношения к своему состоянию. Некритичность не позволяет заболевшему человеку овладеть своими многочис- ленными побуждениями, «пожертвовать» некото- рыми из них. Таким образом возникает проблема формирования контроля за своим поведением, про- блема формирования опосредования.

С этими вопросами тесно связана и проблема внезапных ломок личности под влиянием такого экстремального фактора как неизлечимая болезнь. Наблюдения (Николаева, 1977) показывают, что такие изменения нередки у онкологических больных при внезапном узнавании диагноза; столь же резкие перестройки мотивационной лич- ности возможны у больных, перенесших тяжелую операцию на сердце. Исследование психологиче- ских механизмов такой перестройки и ее послед- ствий для жизни .человека — одна из задач даль- нейшей работы в этой области.

Таким образом, в решении вопросов медицин- скои практики основными в настоящей время яв- ляются проблемы изучения личности ее компенса- торных возможностей, проблема самосознания, подконтрольности поведения. Дальнейшая разра- ботка этих проблем должна лечь в основу реаби- литационных и профилактических мероприятий в системе которых психолог должен найти свое спе- цифическое место -- место профессионального психолога.

Список литературы

1. М а р к с К. и Энгельс Ф. Соч., т. 3, с. 2.

2. Вопросы профилактики и восстановления, т. е. направ- ление, которое называется сейчас «социальной» или «реаби- литациониой» медициной, всегда стояли в центре внимания отечественной медицины. Достаточно напомнить имена В. П, Сербского, И. И. Захарьина, С. С. Корсакова, В. М. Бехтерева, И. И. Боткина, А. Р. Лурии.

Для подготовки данной работы были использованы материалы с сайта http://www.terpsy.ru