Технології соціально - психологічної

роботи з клієнтами, які схильні до суїциду

(Навчально - методичний посібник)

Автор: Вовканич М.Д.

Рецензенти: доктор педагогічних наук,

професор Козубовська І.В.

кандидат медичних наук, доцент Лакай І.Ю.

Технології соціально-психологічної роботи з клієнтами, які схильні до суїциду.\ Навчально-методичний посібник.- Ужгород 2002- с.122

Рекомендовано до друку Вченою радою Ужгородського національного університету юридичного факультету вд 5.04.2002, протокол № 1.

Видано за кошти проекту JEP-21007-2000 Міжнародної програми Темпус-Тасіс

Зміст

1. Загальний огляд проблеми депресій та суїцидів

2. Роль ранньої діагностики депресій в попередженні розвитку дезадаптивних станів

3. Форми протікання депресивних станів та їх діагностика

4. Особливості соціо-психологічного консультування депресивних клієнтів

5. Особливості роботи з клієнтами, що мають суїцидальні наміри або вчинили суїцидальну спробу

6. Особливості консультування клієнтів, що понесли втрату

7. Особливості консультування клієнтів, що опинилися у об’єктивно важких умовах ( невиліковна хвороба, стан після фізичних травм і т.)

8. Післяродова депресія: етіологія, діагностика, особливості психо - соціального втручання

Особливості роботи із жінками, які страждають постнатальною депресією

9. Особливості психосоціальної роботи з депресивними клієнтами, в яких виражено відчуття тривожності

10. Особливості консультування “немотивованих” клієнтів

11. Психотерапевтичні методи в роботі з депресивними клієнтами

12. Приклад екзистенційно-раціональної психотерапії в роботі з депресивниоми клієнгтами

13. Приклад проведення сеансів психотерапії з депресивними клієнтами на основі технічних прийомів А.Бека

14. Метод Стівена-Кові у роботі з депресивними клієнтами

15. Приклад психотерапевтичної роботи з жінками в пренатальний та постнатальний період

16. Приклад психологічного втручання методом керованої уяви в роботі з депресивними клієнтами

17. Психотерапія з клієнтами, у яких проявляються амбівалентні почуття

18. Етичні принципи консультування та психотерапії депресивних клієнтів. Теоретичні знання та практичні навички, котрі необхідні для соціальних працівників у роботі з такими клієнтами

Додатки.

Додаток 1. Метод інтерв`ю у роботі з помираючою людиною

Додаток 2. Використання групової взаємодії у роботі з помираючими клієнтами

Додаток 3. Модифікована шкала виміру одинокості UCLA

Додаток 4. Тест діагностики одинокості

Додаток 5. Шкала депресій

Додаток 6. Шкала основних симптомів депресій

Додаток 7. Методика диференціальної діагностики депресивних станів за Жмуровим В.А.

Додаток 8. Опитувальник САН

Додаток 9. Шкала самооцінки тривожності Ч.Д. Спілбергера, Ю.Л. Ханіна

Додаток 10. Методика “Ціннісні орієнтації” М. Рокича

Додаток 11. ЛОБІ. ( ленінградський опитник інституту ім. Бехтєрева)

Додаток 12. Пам`ятка для тих, хто відчуває душевний дискомфорт

Література та джерела

1. Загальний огляд проблеми депресій та суїцидів

Наукова література з питань психологічного консультування, психотерапії та технологій соціальної роботи все ще досить обмежена. Де ж закінчується психологічне консультування і починається психотерапія, де проводиться виключно спілкування соціального працівника з клієнтом, який страждає депресією ? На ці питання дуже важко відповісти. Часто ця диференціація штучна і непереконлива. Зараз у роботі із клієнтами соціально-психологічних служб використовують мультимодальний підхід, який інтегрує кращі досягнення соціальних наук. Психологічні проблеми повсякденного життя, пов’язані з труднощами розвитку та пристосування особистості, дисгармонії міжособистісних відносин, соціальні девіації ( наркоманія, алкоголізм, розпад сім’ї, СНІД та ін.) часто стають причиною звернення за допомогою в соціально-психологічні служби. Складні соціально-економічні та політичні зміни в суспільстві призводять до збільшення мікросоціальних конфліктів окремої людини з суспільством.

Шанов Д.М. припускає можливість формування катастрофічної свідомості населення як відображення системної кризи в суспільстві [1]. У людей була відібрана віра ( віра в комунізм) та відібрані матеріальні ресурси ( розпад економіки). Це викликало у населення соціально-психологічний шок, який призвів до хронічного депресивного стану, що пригнічує волю до опору та руйнує здоров`я людей.

Інститут соціально-політичних досліджень РАН вказав на ті фактори ризику, які погіршують соціально- психологічний стан населення країни: деіндустріалізація, руйнування науково-технічного потенціалу, антагонізація соціальної структури, люмпенізація населення, декваліфікація робочої сили, високий рівень безробіття, старіння населення, загроза екологічної катастрофи, виникнення життєнебезпечного оточуючого середовища, деградація екології, криміналізація суспільних відносин, збільшення рівня вживання алкоголю, фізична деградація населення, ріст числа суїцидів, фрустрація масової свідомості. Тобто ліквідований соціальний захист населення: втрачений активний соціальний захист населення,втрачена активна соціальна політика в інтересах більшості, знищений суспільний фонд споживання, відбувся вибух бідності, соціальної паталогії, злочинності.

Все це є соціальною психогенною “ етіологічною” базою росту невротичних особистісних розладів та інших межових станів. Психічне здоров’я населення погіршується. Росте кількість людей, які страждають депресією.

Klerman, Weisman [2] повідомили про збільшення кількості розповсюдження депресивних розладів у всіх вікових категоріях в порівнянні з післявоєнним періодом. Окрім того, вони вказали на слідуючі факти, що непокоять спеціалістів:

1.Первинні депресивні прояви розладів у більш молодому віці (підлітковий та юнацький вік).

2.Розповсюдженість депресій серед жінок та чоловіків у співвідношенні 2:1.

3.Росте кількість депресій серед молодих чоловіків, що з часом може згладити статеві диспропорції.

4.Припускається наявність генетичних передумов у розвитку депресій.

Деякі британські дослідники приводили результати підрахунків соціально – економічних втрат, пов’язаних з депресією, а саме затрати

• на охорону здоров’я,

• на зниження продуктивності життя,

• на професійний травматизм,

• на пропуск робочих днів,

• на зниження якості продукції із-за розладу уваги.

Було вказано, що 3000 хворих депресією в одному із регіонів Великобританії були віднесені до важко хворих і мали в п’ять разів більше днів непрацездатності, ніж інші хворі. Депресія зустрічається частіше, ніж такі недуги, як гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, артрит.

В США економічні втрати суспільства, внаслідок розповсюдженості депресії складають 45 млрд. доларів щорічно. Але навіть ці цифри в повній мірі не відображають економічні втрати суспільства; потрібно враховувати ще втрату робочих місць, припинення професійного росту та отримання освіти, зниження сімейного функціонування. Дані 15-річного катамнестичного спостереження свідчать про те, що в 80% нелікованих хворих довгий час зберігається низький рівень соціального функціонування.

Вчасно розпізнати цей недуг та надати професійну допомогу дуже важливо. Адже відомо, що депресія часто передує проявам суїцидальної поведінки.

Депресивні розлади є одними з тих, що найбільш часто зустрічаються і є проявами найбільш важких психопатологічних станів. Приблизно кожний десятий американець переносить на протязі свого життя депресивний стан, а у кожного двадцятого американця він повторюється. Очевидно, українці страждають на цей недуг так само часто. Існують дані, що при визначеному характері сімейого генотипу, жінки страждають депресивними станами в 3-4 рази частіше, а у чоловіків частіше розвивається алкоголізм. Найбільш важким наслідком депресії є проблема самогубства. Депресивні розлади - одна із серйозних проблем охорони здоров’я та соціальних служб, оскільки є причною 70% всіх вчинених самогубств ( внаслідок самогубств рівень смертності серед хворих депресивними розладами складає 15%). До речі, самогубства займають дев’яте місце серед основних причин смертності в США, а серед підліткового та юнацького населення – третє місце. Таким чином, самогубства в США забирають більше життя, ніж лейкемія та хвороби нирок, а також важко позначаються на стані родичів, друзів та колег жертви самогубства. Частіше вчиняють самогубство люди з виробничими та правовими проблемами (які, в свою чергу, є швидше результатом , а не причиною депресивного стану), люди з генетичною обтяжливістю та психічними захворюваннями..

За останні 30 років рівень самогубств, особливо серед молодих людей ( 18 – 30 років ), зріс на 150%. Цей ріст поєднується з ростом частоти депресій та зловживання психоактивними речовинами.

2. Роль ранньої діагностики депресій в попередженні

розвитку дезадаптативних станів та суїцидів

Депресивний стан можна розпізнати на основі скарг клієнта, візуальної психодіагностики або проведеного тестування.

Белухін Д.А. [3] вказує, що поведінка визначає прояв відношення індивідуума до чого-небудь або кого-небудь. Внутрішня поведінка, яку оточуючі безпосередньо не спостерігають, визначає професійно-життєву ідеологію людини. Вона формується на протязі всього життя і безпосередньо впливає на спосіб переживання кризових ситуацій. Це система поглядів, суджень, переконань, спосіб обробки інформації і т.п.). Внутрішня поведінка, за думкою Белухіна, це вербальна поведінка, яка може носити характер “теоретизування, мудрування” і не приводити до конкретних фізичних результатів. Зовнішня поведінка – це невербальна поведінка: поза, осанка, міміка, пантоміміка, мікроміміка, жестикуляція, інтонація, тембр, вібрація голосу і т. п.

Очевидно, внутрішня поведінка формує зовнішню. Вербальну поведінку людина може свідомо контролювати, скриваючи свій справжній психологічний стан. Тому дослідники радять при обстеженні клієнта основну увагу звертати на невербальну поведінку. Іноді важливіше визначити як людина говорить, а не що вона говорить.

В ситуації стресу стан людини виражається в психофізичній напрузі, яка визначається м`язевими “клешнями”. Утворюється тілесна броня, м`язева перенапруга, м`язева броня. Блокуються рухи, блокуються, відповідно, думки. В свідомості людини домінує тільки стан загрози та захисту. Організм слабо реагує на інші подразники.

М`язеві клешні проявляються в активних фізичних діях, які в патопсихології називають ажиатацією. Це стан агресії, паніки, суєтливості. М`язева перенапруга може виражатися і, навпаки, станом м`язевого ступору, прострації, “дерев`яною ходою”, як наслідок замежового гальмування.

Але в обох випадках ( і рухового ступору, і рухової ажиатації) діяльність свідомості – сприйняття, мислення, емоційне реагування – неадекватна та загальмована.

Зовнішній вигляд людини ніби “важкий”. Людина неточна і невпевнена в рухах, згорблена, жести ніби закривають людину від зовнішніх подразників, спостерігається “плаваючий погляд” очей. Проте людина може мати і пряму спину, розправлені плечі, фіксуючий погляд і все ж переживати депресію. У цьому випадку консультант визначає емоціний дискомфорт клієнта по іншим критеріям. Клієнт ніби буде намагатися понизити настрій консультанта як і будь- кого іншого із співрозмовників. Тому голос його може бути як “помираючим”, жалібним, так і кричащим, погрозливим. В будь-якому випадку клієнт - “жертва”.

Якщо людина має амбівалентні тенденції, то м`язева напруга виражена слабо. Дослідник звертає увагу на іррадіацію від`ємних емоцій клієнта на оточуючих, монотоність мови, бідність ассоціацій. В стані протирічч людині погано, але вона по-крайній мірі може контролювати ситуацію. Тому під час роботи з депресивним хворим якнайперше важливо викликати сумнів.

Окрім того, психологи відмічають поведінку “флюгер” у депресивних клієнтів. Така поведінка є пасивною, людина ніби намагається догодити всім. Насправді депресивна людина не сприймає реалії і намагається не суперечити, щоб не викликати додаткові страждання.

Зустрічається серед депресивних клієнтів і так звана поведінка “комп`ютер” . Така людина вирішує бути нейтральною до інтелектуально-емоційного сприйняття себе і зовнішніх обставин, які, за думкою клієнта, можуть поглибити травматизацію.

Стани “флюгер” та “комп`ютер” недовготривалі. Як правило, вони переростають в агресію або прострацію. Ці стани штучні, і діагност відчуває їх зробленість.

Депресія – це насамперед епізод розладу настрою, що супроводжується нейровегетативними симптомами, які спостерігаються щоденно на протязі неменше як два тижні. Взагалі, рекомендують припустити наявність депресії, якщо у клієнта спостерігається пригнічений дратівливий настрій, значна втрата інтересу та відсутнє задоволення від повсякденного життя, коливання ваги тіла, безсоння, сонливість, підвищена стомлюваність, анергія, психомоторна загальмованість, занижена самооцінка, відчуття провини, нерішучість, знижена розумова працездатність, думки про смерть. При цьому має місце соціальна, в тому числі трудова дезадаптація. Повинна насторожувати сезонна та добова періодичність порушеного настрою.

При незначних депресивних розладах у хворих іноді з’являється помітно сумний вираз обличчя, сумні інтонації в розмові, але при цьому міміка доволі різноманітна, мова модульована, пацієнта вдається відволікти та розвесилити. Є скарги на “відчуття смутку” або на “відсутність бадьорості” та нудьгу. Часто усвідомлюється зв’язок свого стану з психотравмуючим впливом. Песимістичні переживання, зазвичай, обмежуються конфліктною ситуацією. Є деяка переоцінка реальних труднощів, однак хворі надіються на позитивне вирішення ситуації. Збережені критичні відношення та намагання боротися з “хворобливими чинниками”. При зменшенні психотравмуючих впливів настрій нормалізується.

При наростанні депресивної симптоматики міміка стає більш одноманітною: не тільки обличчя, а і поза виражають відчай ( нерідко опущені плечі, погляд спрямований в простір або вниз). Можуть бути тужливі зітхання, сльозливість, винувата посмішка. Пацієнт скаржиться на понижений настрій, в’ялість, неприємні відчуття в тілі. Свою ситуацію вважає сумною, безвихідною, не бачить в ній нічого позитивного. Відволікти та розвеселити пацієнта майже не вдається.

При вираженій депресії на обличчі хворого “ маска смутку”, обличчя витягнуте, сірувато-ціанотичного кольору, губи та язик сухі, погляд страждаючий, виразний, сліз, зазвичай, не буває, миготіння рідке, іноді очі напівзакриті, кутики рота опущені, губи стиснуті. Мова не модульована аж до нерозбірливого шепотіння або беззвучного руху губ. Згорблена поза з опущеною головою та здвинутими колінами. Можливі також раптоїдні стани: пацієнт стогне, ридає, кидається, намагається самопошкодитись, заламує руки. Переважають скарги на нестерпний смуток або відчай. Свою ситуацію вважає безвихідною, безнадійною, безпросвітньою, існування нестерпним.

Знання закономірностей функціонування параметрів зовнішньої поведінки людини в кризовій ситуації дозволяє здійснювати правильну діагностику депресивних станів та вчасну їх корекцію.

3. Форми перебігу депресивних станів та їх діагностика

Особливу увагу, за рекомендаціями Александровського Ю.А. [4], слід звертати на такий вид депресії як скрита, ларвована, соматизована. При її розвитку пацієнти переважно мають загальносоматичні скарги, наприклад: болі в області серця, шлунку та ін. Такі хворі відвідують лікарів загально соматичного профілю. Але в спілкуванні з такими хворими виясняється , що на фоні незначної зміни афекту розвиваються різноманітні соматовегетативні (вісцеровегетативні) розлади, які імітують різні захворювання органів та систем. При цьому власне депресивні розлади відходять ніби на другий план, а самі пацієнти заперечують оцінку свого стану як психопаталогічного. Соматичне обстеження у цих випадках не виявляє жодних розладів, або виявляє незначні розлади , які не пояснюють стійкі та масивні скарги хворого. Шляхом виключення того чи іншого страждання, враховуючи фазність протікання соматовегетативних порушень ( в тому числі і добові коливання зі значним погіршенням зранку), виявляють за допомогою клінічних та психодіагностичних досліджень наявність скритої, атипової депресії та тривоги. Окрім того, слід вказати, що діагноз скритої депресії можна встановити тільки внаслідок покращення стану хворого після прийняття антидепресантів.

Іноді депресія супроводжується тривогою. Це відчуття смутного непокоєння, що виникає тільки в суб’єктивно значимих ситуаціях. Внутрішній стан розцінюється як “дискомфорт”. Цілеспрямована діяльність порушується, з’являється тремор, пітливість, прискорений пульс, розширені зіниці та очні щілини. Іноді виникає “ емоційна та рухова скутість”.

Депресія – емоційний стан, який характеризується негативним емоційним фоном . Людина суб’єктивно відчуває пригніченість, смуток, сум, відчай.Часто депресія супроводжується негативним емоційним станом – почуттям провини за реальний або вигаданий проступок. Провина часто поєднується з відповідальністю. Людина може відчувати себе винуватою за те , що не може виконати певні дії. Зараз, коли різко погіршився матеріальний стан людей, батьки можуть відчувати провину за те , що не можуть забезпечити належну освіту дітей або, навпаки, – гідну старість своїх батьків і т.д. Психотерапія, психологічне консультування або просто спілкування – єдиний ефективний спосіб вирішення внутрішнього конфлікту, породженого провиною.

Часто депресія супроводжується іншим негативним почуттям – образою. Причому людина в стані дезадаптації може одночасно переживати і провину і образу. Образа виникає тоді, коли принижене почуття власної гідності. Як правило, образа поєднує почуття жалю до себе і не завжди усвідомлене мстиве, агресивне бажання. Тому часто людина в стані депресії, що поєднана з образою, не викликає співчуття у оточуючих. Медики називають цей стан дисфорією. Дисфорія породжує диструктивне спілкування, конфліктну ситуацію між колегами, близькими людьми. Часто образа викликає гнів, спрямований на себе, або на іншу людину. В такому афективному стані людина може вчиняти девіантні дії – суїцид або нанесення шкоди оточуючим. Образа може базуватися на реальній несправедливості або навіюваній, чи пов’язаній з патологічним мисленням. Образа призводить до хронічної роздратованості, людина відчуває себе постійною жертвою. Почуття образи також потребує психотерапевтичного втручання.

Фрустрація – специфічний емоційний стан, який виникає при зіткненні з перепонами реально нездоланими або які суб’єктивно здаються такими. Фрустрація часто зустрічаться у переживаннях депресивних клієнтів. Стан фрустрації - досить неприємне відчуття, яке часто породжує агресивність – відкриту або скриту. Фрустрація, як зазначає Кочюнас Р. [5], підсилює мотивацію і депресивний клієнт може вчинити непоправні дії : суїцид або агресію до фруструючого фактору.

Депресія часто супроводжується відчуттям жалю до себе, заниженою самооцінкою. Знижується вольова активність, потяги, мотивація, працездатність, продуктивність діяльності. Хронічна втома від життя супроводжує пацієнта. Девіантні форми поведінки (алкоголізм, наркоманія, схильність до азартних ігор) часто вважають соціальним суїцидом, тому так часто депресивні клієнти починають зловживати алкоголем, відвідувати нічні клуби та ін. Слід згадати, що депресія проявляється порушеним нічним сном, безсонням, тому провести ніч в беззмістовних розвагах для такого клієнта неважко, хоч його зовнішній вигляд не свідчить про те, що він переживає радість, вдоволення, пристрасть і т.п.

На початкових стадіях депресія та невротична депресія часто супроводжуються сльозливістю. Сльози, зазвичай , заважають спілкуванню. Сльози сприяють спогадам травмуючих ситуацій. Не зовсім вірно поступають ті консультанти, які намагаються утримати своїх клієнтів від сліз. Такі консультанти, як правило, кажуть, що людина, котра плаче, не може висловити своєї думки або просто вважають себе винуватими в тому, що провели консультацію так, що довели людину до сліз. Але в дійсності не консультант доводить людину до сліз, а ті події , котрі довелося їй пережити. Тому доречнішим буде дозволити людині плакати і почекати , коли клієнт справиться з собою. Сльози – своєрідний катарсис, тому потім з клієнтом легше розмовляти. Тому , зазвичай, досвідчені консультанти дозволяють плакати клієнтам в їх кабінетах. Деякі дослідники не рекомендують занадто втішати клієнта, особливо пригортаючи його. Вони вважають, що така поведінка частіше має еротичний характер. Просто дозволити клієнту поплакати – очевидно, буде найдоцільнішою технікою консультанта.

Цікавим є дослідження про закономірності перебігу депресії в різних вікових категоріях населення:

1.Діти в препубертатному віці частіше

*скаржаться на соматичні порушення,

*проявляють рухову неспокійність,

*тривогу,

*страх.

2.Підлітки

*зловживають психоактивними речовинами,

*демонструють асоціальну поведінку,

*непосидючі,

*нерозбірливі в статевих зв’язках та надмірно сексуальні, *не дотримуються правил особистої гігієни.

3.Особи зрілого віку

*скаржаться на соматичні розлади шлунково – кишкової,

серцево-судинної, статевої сфери, опорно-рухового апарату.

4. Особи похилого віку

скаржаться на зниження інтелектуальних функцій,

прояви псевдодеменції,

соматичні порушення.

4. Особливості соціально-психологічного консультування депресивних клієнтів

Вчасна діагностика депресії важлива для раннього професійного ( медичного, психологічного, соціального) втручання, яке є ефективним як для психофізіологічного видужання так і для соціальної реабілітації.

Насамперед, слід встановити з якого роду депресією зіштовхнувся консультант – проявами психічного захворювання, невротичною депресією чи реакцією здорової людини на сумні реальні події.

Безпідставно переконувати депресивного клієнта, що все буде гаразд, всіляко відразу підбадьорувати його - надто шкідливо. Це тільки насторожить клієнта і, можливо, він просто закриється для подальшого контакту, оскільки сприйме таку поведінку консультанта як несерйозне ставлення до його проблеми.

Задача консультанта в роботі з депресивними клієнтами подвійна, а саме:

• підтримати клієнта

• допомогти йому з психологічним поясненням труднощів.

Соціальний працівник, консультант повинні не вичікувати, а активно втручатися в долю клієнта, його переживання та зовнішні події. Депресивні клієнти потребують більшої активності від консультанта, ніж інший контингент, звертаючись за допомогою. Краще відразу конструювати втручання, залучаючи потрібних спеціалістів. На початкових стадіях співпраці такі клієнти ведуть себе досить пасивно, ніби не бажаючи активних змін. Якщо консультант буде сидіти мовчки, в надії , що клієнт сам розповість про свої проблеми, то адекватного спілкування не буде. А клієнт тільки зайвий раз переконається в своїй нікчемності. Тому, в основному на початку зустрічей, спеціаліст несе відповідальність за співпрацю з клієнтом.

Часто клієнт настільки пасивний, що не може говорити про свій стан, а приводить супроводжуючих. В даному випадку важливо першу розмову провести разом з усіма, але ні в якому випадку не за спиною клієнта.

На початку процесу консультант повинен часто зустрічатися з депресивним клієнтом. В залежності від гостроти та важкості процесу, частота зустрічей може бути 3-4 рази на тиждень, потім поступово її зменшують. В процесі консультування необхідно долати залежність клієнтата, побуджувати його до більш активної ролі з кожної послідуючої зустрічі.

У випадку глибокої депресії лікарі, зазвичай, використовують медикаментозне лікування антидепресантами. Але психолог, соціальний працівник повинні знати про те, які ліки приймає їх клієнт, яка сила та продовжуванність дії цих ліків.

Психолог та соціальний працівник повинні також знати про біологічну та психологічну схильність деяких людей до депресивних реакцій у важких життєвих ситуаціях. У таких клієнтів депресія повторюється в несприятливих умовах і проходить при зміні зовнішніх життєвих умов. Якщо депресія носить ендогенний характер, то її перебіг більше залежить від добових, сезонних, кліматичних та внутрішньопсихологічних факторів.

Про роботу з депресивними клієнтами правильно говорив Jacobson [6]: “Необхідний довготривалий емпатичний зв`язок між консультантом та депресивним клієнтом; ми повинні бути дуже уважними, шоб не допускати тиші або не говорити надто багато . Для них важливе тепле ставлення та повага, а не надмірний спокій, потакання та безсмислена доброта.

Робота з депресивними клієнтами є психологічно важкою для спеціалістів. Іноді буває важко подолати почуття приниження професійної гідності. Тому колегам слід підтримувати один одного.”

5. Особливості роботи з клієнтами, що мають суїцидальні наміри або вчинили суїцидальну спробу

Людина в стані депресії часто небезпечна для самої себе, тому схильна до саморуйнування в явних чи скритих формах.

Не треба забувати, що навіть слабовиражена депресія може перерости в важку з суїцидальними намірами.

Природньо, що пряме питання відносно думок про самогубство не завжди є надійним фактором в оцінці стану клієнта.

Все-таки, суїцид частіше вчиняється клієнтами з психопатологічною симптоматикою.

Проте статистичні дані свідчать, що 75-80 % всіх самогубств здійснюють особи, які психічними захворюваннями не страждали.[7] Автор відмічає, що самогубство – це хвороба суспільства. Тому основною детермінантою суїцидальної поведінки є соціально-психологічна дезадаптація особи в умовах міжососбистісного чи внутрішньоособистісного конфлікту, коли суїцидент не може знайти адекватного способу його вирішення. Журавлев В.Ф. наголошує, що до суїциду людину приводить кризова ситуація. Кризову ситуацію можна розглядати як різкий крутий перелом в обставинах чи звичній обстановці. Кризовою можна назвати фруструючу ситуацію, яка супроводжується негативними переживаннями: розчаруванням, роздратуванням, тривогою, відчаєм і т.п.

Суїцид - це свідоме бажання позбавити себе життя. В останні роки в багатьох країнах інтенсивно розвивається суїцидологія – міждисциплінарна область знань. Сучасне суспільство є нестабільним, стресогенним для індивіда. Тому люди часто переживають кризові ситуації. Питання суїцидальної поведінки є надто актуальним.

В психологічний стан суїцидальної кризи індивіда завжди включають особистісні властивості когнитивного , емоційного та поведінкового плану. Серед психологічних особливостей особистості суїцидента часто відмічають егоцентричні особливості самосвідомості, які поєднуються з негативним відношенням до себе, з аутоагресивними та песимістичними особистісними установками, а також внутрішню та ситуаційну ригідність поведінклвих стереотипів.

Тобто, як бачимо, егоцентризм суїцидента має парадоксальний зміст. Про егоцентризм свідчить вже той факт, що в кризовому стані людина занурена в себе, свої страждання, а все решта, як наприклад, сім`я, діти, робота перестають існувати.

Аутоагресія та песимістична особистісна установка в основному визначають поведінку суїцидента. Аутоагресія, тобто негативне відношення до себе, завжди передує гетероагресії у відношенні до близьких людей.

Песимістична особистісна установка поширюється головним чином на перспективи виходу із кризи. Це найбільш виражена особистісна характеристика суїцидента, яка інтегрує його поведінку. При обстеженні суїцидента виявляються суїцидальні думки та наміри, депресія та тривога, почуття провини, а також реальна підготовка до здійснення суїцидальних дій.

Самогубство - страшний ганебний аморальний вчинок, особливо для людей віруючих. Тому в таких випадках консультанти часто нехтують такими наслідками і не розглядають це питання як небезпечне. В такому непрофесійному випадку клієнт знаходиться в небезпечній ситуації щодо власного життя.

Розрізняють намагання самогубства ( або парасуїцид) та реалізоване самогубство. За даними Davis [10], жінки в чотири рази частіше , ніж чоловіки намагаються покінчити життя самогубством, а чоловіки в чотири рази частіще закінчують життя самогубством. Ніколи не можна стверджувати, що невдала спроба самогубства означає несерйозний намір. Немало людей повторюють цей намір. За даними Shneideman [11] , в 12 % випадків повторна спроба завершується летально.

Важливим є питання визначення групи ризику щодо суїцидальних клієнтів. Слід вкзати, що не всі депресивні клієнти вчиняють суїцид. Але поза депресією самогубство здійснюється рідко. І все ж Kennedy [12] вказує декілька критерієв ризику:

1. Одинокі чоловіки старші 40 років.

2. Одинокі особи, що проживають поза родиною.

3. Акоголіки.

4. Люди, які перенесли важку втрату.

5. Люди похилого віку , що мають важкі соматичні захворювання.

Очевидно, сюди слід віднести наркоманів.

Pretzel [13] відмітив дві умови, що призводять до самогубства. Перша збільшення відчуття фрустрації внаслідок втрати душевних та фізичних сил або відсутності реальних можливостей подолання трудношів. Звичайно, рішення про самогубство не виникає раптово. Часто люди намагаються поділитись своїми проблемами з іншими близькими, чи просто сторонніми людьми. Іноді свідками таких переживань стають консультанти, лікарі, соціальні працівники. Часто до таких думок переживаючих відносяться поверхово.

Coleman [14] відмічає три фактори, які підвищують ризик суїциду:

- міжособистісні кризи,

- втрата самооцінки,

- втрата змісту та перспективи життя.

Тобто, йдеться про екзистенціальну кризу.

Shneideman [11] вказує, що найчастіше люди вчиняють самогубства в слідуючих психічних станах : депресія, психічна дезорієнтація з галюцинаціями та маячнею, стан нав’язливих думок та дій з метою підвищення самооцінки, стан надмірної залежності від інших.

Не слід заспокоюватись, якщо у пацієнта мінливі переживання, тобто спостерігається амбівалентність почуттів.

Важливо, щоб консультант сам визначився щодо суїциду як соціального явища. Консультант може відкрито і відверто висловлювати своє ставлення до суїциду. Консультант не повинен ухилятися від обговорення теми суїциду з клієнтом. Певно, це хибні перестороги , що розмова про суїцид тільки підсилить бажання людини смерті або викличе фрустрацію. Консультант повинен прямо висловлювати своє ставлення до суїциду, не заперечуючи можливість ситуації фрустрації і не моралізуючи щодо людської психологічної слабкості. Такою поведінкою консультант показує клієнту можливість того, що думки про самогубство можуть бути сприйнятими іншими, їх можна обговорювати. Таким чином клієнт не замикається в собі і знає чітку позицію консультанта. Маніпулювати клієнтом не можна в будь – якому разі.

Нерідко консультант зустрічається з випадками, коли клієнт намагається маніпулювати консультантом та близькими, шантажуючи їх суїцидом. Як правило, це демонстративні особистості. Серед таких шантажистів нерідко зустрічаються і застрягаючі особи та з іншими формами психопатії. Взагалі серед самогубців неамало вороже настроєних осіб. Агресія присутня майже в усіх випадках суїцидів. І це ускладнює роботу консультанта.

Дуже важливо оцінити ризик можливості реалізації суїциду.

Pretzel [13] вказував, що замисел самогубства має три складові:

• вибір засобу;

• доступність засобу;

• руйнуюча сила засобу.

Рекомендується не починати розмову з клієнтом одразу про суїцид. Поступова, непряма розмова може виявити небезпечні явища.

V. Frankl [15] рекомендує оцінювати не ймовірність самогубства, а величину життєвого потенціалу. Можна розпитувати про зміст життя. Чим більше знаходиться ниток , що зв’язують клієнта з життям, тим меншою стає ймовірність самогубства.

З депресивним клієнтом слід частіше зустрічатися.

Необхідно частіше звертати увагу на позитивні аспекти життя. Як правило, такі розмови ( наприклад, про хоббі, відпочинок) допомагають клієнту.

Дізнаючись про наміри самогубства, не слід панікувати, намагатися відволікти на якесь інше заняття або просто моралізувати з цього приводу. Така тактика тільки переконає клієнта, що його ніхто не розуміє, і навіть консультант не зможе йому допомогти.

Спеціаліст, по можливості, повинен залучати до співпраці з клієнтом значимих для нього людей, тим самим позитивно формувати його соціальне оточення.

Клієнт повинен мати можливість в будь – який момент зателефонувати або зустрітися з спеціалістом для контролю його емоційного стану. Це питання термінової зустрічі з консультантом завжди викликає суперечки між фахівцями. Адже консультант також має право на приватне життя, яке не повинне залежати від виконання службових обов’язків. Очевидно, кращим рішенням цієї проблеми буде організація кризових цетрів з цілодобовим чергуванням персоналу. І тоді черговий консультант вирішить питання про термінове втручання відповідного консультанта, який працює з даним клієнтом.

Якщо є дуже велика ймовірність самогубства, то слід прийняти всі міри обережності : проінформувати рідних клієнта, вирішити питання про госпіталізацію. Для об’єктивної оцінки ситуації консультанту слід провести відповідне психологічне обстеження та проконсультуватися з психіатром. Людина має право на вільний вибір, але задача консультанта полягає в тому, щоб людина зробила вибір на користь життя.

Консультанту слід розпізнати ймовірність погрози суїцидом з боку демонстративних осіб.

Слід також пам’ятати про небезпеку розвитку синдрому вигорання або синдрому хронічної втомлюваності, якщо консультант буде переоцінювати свої можливості впливу на клієнта. Консультант не всесильний. Він тільки професійно відповідає за можливість перешкодити здійсненню клієнтом суїциду. Консультант не може сам повністю відповідати за клієнта. Треба бути готовим до того, що дехто з клієнтів скаже життю “ні”.

Консультант завжди повинен акуратно документувати свої дії. Адже, на жаль, зустрічаються випадки, коли консультанта звинувачують у некомпетентності. Консультант завжди повинен бути готовим обговорювати та координувати свої дії з колегами та іншими спеціалістами.

Дуже важка та серйозна проблема консультації клієнтів, які здійснили спробу суїциду. Часто спеціаліст зустрічається з таким клієнтом в медичному закладі.

Hamilton тa Moss [16] виділяють три фази консультування таких клієнтів:

• фаза гостра

• фаза виздоровлення

• фаза реабілітації.

Існує синдром “самогубця – невдахи”. Такий пацієнт гостро переживає психологічну кризу. Пацієнт починає розуміти, що залишився жити, але фруструючі проблеми також залишилися. Можливо, стан психологічної фрустрації підсилився почуттям сорому та ганьби, осудженням з боку оточуючих. Важливо в цей момент не дати пацієнту можливості зосередитись на негативних переживаннях. Розглянути момент повернення до життя як новий етап у житті клієнта, етап “духовного народження”. Час першого контакту з клієнтом не слід жорстко обмежувати, важливим моментом у першій зустріччі є надання можливості клієнту виговоритися. Питання емпатичного та симпатичного спілкування тут надто важливе. Після намагання суїциду клієнт дуже ранимий і відкритий в своїх вчинках. Основне спрямування роботи консультанта – зменшення відчуття тривоги, безнадійності, неповноцінності. Тому не слід відразу розглядати причини основного конфлікту, примушувати пацієнта виправдовуватись.

Зарубіжні дослідники вважають, що фаза виздоровлення починається з того моменту, коли пацієнт повертається в своє попереднє оточення. Ця фаза є дуже небезпечною, тому що можлива повторна спроба суїциду. Оточуючі можуть ненавмисне спровокувати травмуючу ситуацію. В цей період особливо важлива робота консультанта із сім’єю та близьким оточеннням клієнта. Нерідко в цей період консультант допомагає клієнту та сім’ї подолати проблематичні обставини. Намагання самогубства, як правило, змінює устрій сім`ї. Завдання психолога прослідкувати, щоб ці зміни були конструктивними. Але обов’язково зміни повинні мати місце, інакше повного виздоровлення не буде.

Сollins [17] звертає увагу на психологічні переживання самого консультаната, коли той працює з суїцидентом. Почуття людської та професійної провини, а також агресії до пацієнта за вчинені дії часто консультантом не усвідомлюються. Якщо клієнт в процесі втручання вчиняє суїцид, то до цих почуттів приєднується почуття сорому перед колегами. В цей період дуже важливо, щоб консультант поділився своїми переживаннями з колегами. “Емпатичний слухач” дуже потрібний в цей момент консультанту. Часто в ці моменти згадуються останні зустріччі з клієнтом і пояснюється причина ситуації , коли консультант не передбачив суїцид.

W. Menninger [18] пропонує слідуючі правила:

1.Світоглядні установки:

спеціаліст не несе відповідальності за те, що говорить та робить пацієнт поза кабінетом;

самогубство можливе при професійно-правильних діях консультанта;

якщо пацієнт прийняв рішення, то його переконати не можливо.

2. Тактика консультування вимагає уважності, пильності, готовності до невдач.

3. В ризикованих випадках обов’язково слід консультуватися з колегами.

4. Якщо сталося самогубство, то воно всім завдає біль, надає практичного досвіду у роботі з подібними проблемами, а також породжує душевний неспокій, злобу, провину щодо ситуації.

Слід зауважити про те, що коли здійснюється суїцид, то психолог може зустріти нерозуміння колег, може бути звільненим за халатність. Проте слід зауважити, що всі , хто працює з людьми, повинні бути готовими взяти відповідальність за їх самогубство.

67. Робота з депресивними клієнтами, що переживають втрату

При втраті близької людини виникає гострий інтенсивний душевний біль, глибока депресія. Взагалі при втраті людина переживає горе.

Під терміном “горе” розуміють суб’єктивну реакцію на втрату та її зовнішній прояв.

Під терміном “жалóба” розуміють процес відчуття та вираження горя та культурні, інституційні форми, який він може приймати.

Будь-яка реакція на втрату може передбачати страждання та певне погіршення нормального функціонування, нести характеристики, в яких можна легко впізнати таку реакцію на втрату, та мати відповідну тривалість. Parkes та Engel [19], Parkes, C.M. [20], Engel, G.L. [21] в своїх дослідженнях пропонували називати втрату термінами “хвороба” або “розумове порушення”. Інші зарубіжні дослідники вважали такі терміни доцільними теж [22], [23].

Lindemann, E. [24] провів ряд досліджень з питань реакцій на понесену втрату та ідентифікував їх моделі, відкривши відхилення від них, які можна характеризувати як “патологічні” або як анормальне горе. Він пропонує, що типові реакції на горе можна описати наступним чином:

• соматичне (фізичне) страждання;

• розсіяність, занепокоєність думками та уявленнями про померлого;

• відчуття провини;

• реакції неприязні та ворожості по відношенню до ряду людей, померлого включно;

• нетерплячість, непосидючість та гіперактивність без будь-якої організованої моделі поведінки або можливості поставити та досягти цілі;

Інше дослідження було проведено Marris [25] Widows and Their, де було опитано 72 вдови віком між 25 – 56 років, чиї чоловіки померли за останні 2 роки та 2 місяці до проведення дослідження. Було виділено загальні реакції на втрату такого типу:

1. проблеми з сном (57 жінок);

2. погіршення стану здоров’я (31);

3. втрата контакту з реальністю (47);

4. відчуття присутності померлого чоловіка, так ніби ніякої втрати не відбулось (36);

5. апатія (44);

6. відхід від соціальної взаємодії (27);

7. відчуття неприязні та ворожості, роздратованість (25);

8. відчуття вини (8).

Схожі дослідження були проведені Gorer [26], метою яких було визначити реакцію на втрату будь-кого з родичів. Опитавши 80 людей, від дійшов до висновку, що відчуття вини та злості трапляються найрідше та на ранніх етапах жалóби.

На початку 70-х Parkes провів ще одне емпіричне дослідження з питань втрати та пояснив типові та нетипові реакції них, особливо серед молодих вдів [17]. Він запропонував, що втрата несе в собі елемент втрачання безпеки, який відчувається як загрозливий та продукує стресовий стан. На початковій стадії, вдови можуть усвідомлювати їх втрату на одному рівні, та в той самий час заперечувати втрату на іншому рівні. Їх відчай може привести до пошуку, мета якого полягає в поверненні втраченого об’єкту. Parkes характеризує цю стадію:

• наявністю тривожності; напруги; непосидючості; занепокоєності думками та уявленнями про померлого;

• втратою інтересу до досягнення поставленої цілі, до зовнішнього вигляду;

• фокусуванням уваги на місцях, де можливо було б знайти втрачену людину.

Дослідник робить висновок про те, що звіти про те, що люди бачать, чують, розмовляють та бачать в снах втрачену людину є нічим іншим, як відображенням їх намагань відшукати та локалізувати померлу людину. Але з наростаючим усвідомленням реальності втрати, люди типово переживають період, в якому домінують дезорганізація, безцільність та відчай. Діяльність стає неорганізованою та незначущою поки не буде напрацьовано нову модель взаємодії та не будуть поставлені нові цілі, не пов’язані з існуванням померлої людини. Поступово людина, яка понесла втрату відновлює свої соціальні контакти, заводить нові стосунки, визначає нові цілі, пов’язані чи то з роботою, чи то з вихованням дітей, чи то з пошуком напрямків нової діяльності, яка несе інтереси померлої людини, і, таким чином, починається встановлення модифікованого ідентифікування та мети.

Інший дослідник Battin [27], за цільову групу вибрав 58 сімей, які понесли втрату близької людини в часових проміжках 3 місяці, 6 місяців та від 3 до 5 років. На протязі перших трьох місяців після втрати, респонденти вказували на відчуття:

• непотрібності,

• пустоти,

• бажання відчувати, що померлий ще все живий,

• занепокоєність спогадами про померлу особу,

• страх перед смертю або зійти з розуму,

• безнадія,

• побоювання,

• депресія,

• підозра,

• злість,

• роздратованість,

• переживання стосовно появи нових обов’язків.

Це саме дослідження було проведено, коли пройшло 6 місяців з дня втрати близької особи і було визначено, що більшість відчуттів, пов’язаних з стресом, заспокоїлися: ті, хто понесли втрати відчували почуття:

• необхідності існування заради інших людей,

• відносного задоволення,

• більшої надії на майбутнє.

Негативні наслідки стану втрати продовжили своє зменшення, що було доведено при проведеному повторно дослідженні, коли пройшло від 3 до 5 років з дня втрати.

Додаткові дані емпіричних досліджень також вказують на те, що ті, хто нещодавно поніс втрату близької людини, звертаються до лікарів частіше з приводу фізіологічних симптомів, ніж робили це до втрати. Це свідчить про те, що ті, хто нещодавно поніс втрату близької людини (вдови та вдівці), страждають від підвищеного відчуття смерті. Така інформація вказує на збільшену ранимість тих, хто нещодавно поніс втрату, стосовно емоційного та психічного здоров’я

Спочатку розвивається емоційний шок, заперечення втрати, заперечення взагалі реального сприйняття подій. Лікарі відносять цей стан до гострих невротичних або психотичних реакцій. По мірі того як пацієнт повертається в світ реальності, розвивається почуття злоби. Злоба та біль втрати - почуття ніби несуміжні. Для консультанта важливо в цей період не дискутувати з пацієнтом, не моралізувати проблему душевного болю та злоби, а прийняти його душевний біль. Нехай емоція злоби вільно виливається в процесі терапії. В цей період клієнт звинувачує всіх за недбалість, некомпетентність, голосно та відкрито виливаючи свій біль. Відбувається своєрідний катарсис, клієнт заспокоюється. Це важливий момент в терапії. Адже свій душевний біль пацієнт міг вилити на випадкові об’єкти, породжуючи нові конфлікти та непорозуміння. Тому іноді буває так, що після поховання близької людини родичі починають сперечатися. Темою конфлікту може бути реальна проблема ( наприклад, спадщина), але спосіб її вирішення може випливати з об’єктивних причин злоби та агресії, що закономірно переживають учасники конфлікту. Деякі спеціалісти вважають, що впливати на почуття скорботи не треба. Душевний біль повиен пройти сам по собі, пройшовши всі етапи розвитку. Якщо скорботу штучно стримувати або повністю блокувати, то вона акумулюється і призведе до душевного розладу. Щоправда, спеціаліст повинен стежити, щоб з померлого не зробили культ, щоб все, що пов’язане з ним, не набрало надмірно символічний характер, не стало причиною паталогічного мислення, початком розвитку нав’язливих та паранойяльних ідей. В різні періоди життя люди відчувають амбівалентність почуттів один до одного. Смерть близької людини може породжувати комплекс провини щодо померлого. В траурі клієнти часто здійснюють ритуальні дії. Вони вважаються ознаками захисних реакцій. Часто близькі вимагають від консультанта швидке “одужання” від психологічної травми. Такі люди, як правило, не розуміють необхідності поступового виходу з кризи. Тому спонукати клієнта якнайшвидше забути втрату та почати повсякденне життя неправильно і не етично. Коли людина виздоровлює, то її поведінка поступово стає більш активною. Відновлюється почуття ідентичності. Померлий стає символічним образом пам’яті, підтримки живого. Це позитивний фактор розвитку подій. Успішній новій ідентифікації допомагає консультант. Формальні фрази, розгубленість, некомпетентність тільки насторожують пацієнта, він перестає відверто реагувати на свій біль, переходячи в хронічний кризовий стан.

Таким чином, в роботі з клієнтами, що переживають гостру втрату необхідно звертати увагу на те, щоб пацієнт:

- не блокував біль;

- не ідентифікував себе з померлою людиною;

- не розтягував процес скорботи , не підсилював душевний біль в період символічних роковин та дат;

- не карав себе за провину.

Якщо блокується нормальний процес жалю, то кризовий стан клієнта переростає в хронічний. Така людина в подальшому потребує серйозного терапевтичного втручання.

В процесі консультування слід звернути увагу на такий факт, як раптовість смерті. Причинами раптової смерті можуть бути: хвороба, катастрофи, стихійні лиха, суїцид та ін. На протязі першого тижня людина може переживати емоційний шок. В цей період людина може відчувати: провину, безпомічність, гнів. Людина може втратити здатність дбати про себе, навіть про свої біологічні потреби. Гнів супроводжує потребу перекласти на когось вину за смерть, бажання помсти, відчуття незакінченності, потребу в розумінні.

Були також проведені дослідження такого питання, як вплив довго- та короткотривалої інформованості про майбутню втрату на реакцію горювання. Parkes [28] у своєму дослідженні від 1975 року порівнював реакції відносно молодих вдівців та вдов (до 45 років) по відношенню до тривалості інформованості про те, що їх друга половина може померти за короткий проміжок часу, або про довготривалу смертельну хворобу. Тих, кого повідомили про можливу смерть не раніше ніж за 2 тижні, віднесли до групи “короткої підготовки”, решту – до групи “довгої підготовки”. На першому інтерв’ю 3 тижні після втрати група “довгої підготовки” була більш спроможною прийняти реальність їх втрати, менше відчувала вину та злість, ніж група “короткої підготовки”. Така схильність досягання “кращого” результату стала тенденцією. Звідси, можна зробити висновок про те, що реакція на втрату є більш важкою, довшою, коли смерть близької людини переживається раптово та передчасно.

У випадках раптової смерті консультант повинен:

• надати допомогу на місці трагедії;

• пропонувати допомогу навіть тоді, коли клієнт відмовляється від неї, переконуючи його в її необхідності;

• можливість забезпечення доступу до тіла, потрібно сфокусувати переживання на смерті, а не обставинах смерті;

• використовувати слова “смерть”, ” помирання”, а не уникати їх;

-необмеженеспілкування.

Консультанта повинні насторожувати слідуючі факти:

• клієнт говорить про трагедію так, ніби це сталосяі вчора;

• відмовляється викинути особистісні речі померлого;

• переживає депресію з відчуттям провини та низької самооцінки;

• переймає риси характеру померлого;

• реагує неадекватно сильним горем на чиюсь втрату;

• проводить радикальні зміни відразу після смерті близької людини.

Ці ознаки можуть вказувати на психопатичний розвиток стану клієнта, який потребує серйозного психотерапевтичного втручання та консультації психіатра. Ці ознаки можуть бути передвісниками суїциду.

На протязі року люди, як правило, примиряються із втратою. Вони згадують про померлого, але ці спогади носять більш позитивний характер: наприклад, хвилини приємної співпраці чи відпочинку, позитивні риси характеру, досягнення та успіхи померлого та ін. У людей відновлюється інтерес до роботи та життя, поглиблюється віра в щастя, добро, будуються оптимістичні плани на майбутнє.

Під нетиповими реакціями на втрату ми розуміємо модель реакції/відповіді, яка не відповідає очікуваному процесу стриманості та послаблення, і яка суттєво шкодить особистому та соціальному функціонуванню до тої міри, що необхідною може бути професійна допомога. Такі реакції ще називаються паталогічними, ускладненими, морбідними. Parkes [19], [20], [21] каже, що найбільш поширеним діагнозом серед психіатричних пацієнтів, які пережили втрату, є невротична депресія. Психіатричні пацієнти, які страждали від нетипового горя більше виражали почуття провини та самозвинувачення, мали більші труднощі у визнанні їх втрати. Іншими нетиповими рисами психіатричних пацієнтів були анормальна реакція на втрату, іпохондричні синдроми, напади паніки. Тобто, така модель тривалість горювання, незвичайно інтенсивне горювання, затримана характеризується перебільшеннями або викривленнями, які роблять індивідуумів недієздатними та вказують на те, що в таких випадках існує потреба в психіатричній допомозі.

Про ознаки патологічного горя кажуть у тих випадках:

• коли людина сумує понад рік;

• коли людина придушує емоційну компоненту горя, відчуває біль тільки фізично;

• затримане переживання горя;

• неадекватне по силі та якості переживання.

Parkes [21] також виділяє кілька категорій нетипового горювання:

1. Стримане горювання, де очікувані реакції на втрату є або відсутніми, або виражаються у викривленому порядку.

2. Хронічне горювання, за якого звичайні реакції є видимими, але виліковування не проявляється за нормальних хронологічних рамок.

3. Затримане горювання, коли усвідомлюючи реальність втрати, переживання горя відкладається в часі та переживається важче пізніше.

Lindemann [29] каже, що “найбільш вражаючим та частим” з нетипових реакцій на втрату є затримка або відкладання в часі усвідомлення та вираження горя. Індивідуум може виглядати занадто активним, мати симптоми, асоційовані з хворобою померлого, набувати симптомів психосоматичного захворювання, відлучатися від родини та друзів, “холодно” або формально спілкуватися, мати само-каральну поведінку.

При наданні допомоги людині, яка понесла втрату, слід врахувати слідуючі соціологічні фактори:

• культуральне та демографічне середовище;

• традиційні та національні обряди поховання;

• громади, в яких “не можна говорити” про втрати, пов`язані з вбивством, СНІДом, зловживанням наркотиками та алкоголем;

• громади, в яких не визнаються такі втрати, як викидень чи аборт.

Наші знання про помираючих та втрату підтримуються широким колом емпіричних досліджень, проведених соціологами, медиками-практиками, психіатрами та рідше соціальними працівниками. Дослідження різняться за своєю методологією, часовими проміжками контактів, способами реєстрації даних, їх категоризації та презентації. Отримані знання з даного питання можуть допомогти поглибити розуміння помираючих та горя, розробити шляхи допомоги тим, хто перебуває на межі життя і смерті, та тим, хто поніс втрати.

При розлученні людина також втрачає близьку людину, а також звичний устрій життя. Розлучення можна розглядати як смерть відношень. Розлучення, як правило, також породжує низку патопсихологічних почуттів.

Froiland, Hozman для описування розлучення користуються такою моделлю, що і Kuhbler-Ross [30] :

1.Ситуація заперечення, коли клієнт механізмом раціоналізації може психологічно захищатися від психотравми “нічого не сталося”, “нарешті прийшло визволення” і т.п.

2.Ситуація злоби, коли від душевного болю захищаються недоброзичливою поведінкою щодо партнера, нерідко маніпулюють дітьми.

3.Ситуація переговорів, як спроба відновити шлюбні відносини.

4.Стадія депресії – розвивається пригнічений настрій, почуття одинокості, падає самооцінка, що утруднює можливість завести нові знайомства, людина сприймає себе як невдаху.

5.Стадія адаптації – стадія пристосування до змінених умов життя.

Ці стадії, як правило, переживають кожний із подружжя, незалежно від того, хто був ініціатором розлучення, а також діти. Тому завдання консультанта допомогти клієнту якнайшвидше перейти в останню - п’яту стадію.

Діапазон проблем, які виникають після розлучення, широкий: від фінансових труднощів - до догляду за дітьми. Дуже важливо, щоб той із подружжя, хто залишився в неповній сім’ї, навчився жити один. Необхідно усвідомити, що порушується стереотип соціальних відносин. Важливими є і питання задоволення сексуальних потреб. Консультант повинен бути готовим надати професійну допомогу в цьому аспекті, залучаючи інших спеціалістів ( сексопатолога, психотерапевта, педіатра та ін.).

78. Особливості консультування клієнтів, що опинилися в об’єктивно важких умовах ( невиліковна хвороба, стан після фізичних травм і т.п.)

Смерть – це факт життя. Важко уявити, що думки про смерть можуть мати позитивне значення. Невиліковна хвороба свідчить про швидке наближення смерті. І тому клієнти часто конкретно запитують консультантів: чи скоро вони помруть. Нема єдино правильної відповіді на це питання. Такому клієнту, як правило, рекомендують привести в порядок всі важливі життєві справи. Але пояснюють це тим, що кожна людина повинна бути готовою до найгіршого збігу обставин. Тому пряма відповідь на питання про дату смерті необов’язкова. Питання про відвертість з невиліковними хворими досить важке та неоднозначне. Існують найрізноманітніші думки стосовно цього. Одні , що необхідно бережливо відноситися до психічного стану невиліковної людини, інші , що доречніше сказати відразу всю правду і не обманювати надії хворого, деякі вважають, що потрібно вести себе так, як того хоче сам хворий. Тобто, хворий має право знати правду про своє захворювання, але він може і відмовитися від необхідності сприймати непотрібну для нього інформацію. Право знати - не рівносильне вибору знання. Свобода пацієнта буде реальною тільки при орієнтації на його бажання мати правдиві знання. Якщо важкохворий не бажає мати правдиву інформацію про свій стан, то треба поважати його право. Часто хворі не усвідомлюють свого психологічного стану, не уявляють свою реакцію на жахливі новини, вимагаючи правди, вони очікують тільки позитивної інформації. Тоді відверта правда може спровокувати у такого пацієнта гостру психотичну реакцію аж до суїциду. Консультант повинен вміти передбачити реакції клієнтів.

Kubler–Ross [30] пропонує таку модель послідовності реакцій невиліковних хворих :

1. Заперечення. Хворі відвідують різних лікарів в надії на те, що хтось з них заперечить діагноз. В цей період хворий може приховувати інформацію від рідних, сім’ї.

2. Злоба. Хворий вважає себе несправедливою жертвою якихось обставин. “ Чому саме я ?”, “ Хто винен ?” Ці питання можуть тривожити хворого, породжуючи конфліктні ситуації.

3. Компроміс. Хворий ніби намагається домовотись з долею. Дотримується якихось обмежень, вчиняє якісь дії в надії отримати у долі винагороду на своє виздоровлення. В такий період хворі можуть нераціонально розпорядитися своїм майном, коштами, наприклад, заповісти своє майно якій - небудь сумнівній релігійній чи благодійній організації, потрапити під вплив аферистів і т.п.

4. Гостра депресія як безпосереднє переживання. Розуміючи свою безвихідь, хворі втрачають інтерес до житття, до себе, до оточуючих.

5. Адаптація. Примирення з долею. В цей період людина ніби готова прийняти смерть. Але страх смерті існує. Деякі люди відмовляються завершити свої земні справи, в тому числі і справи спадщини, тільки по тій причині, що вважають, що таким чином наблизять, “ніби відкриють двері смерті.” Питання страху перед смертю можна обговорити з клієнтами. Страх смерті - це природня реакція людини. Психологічний захист від такого переживання є також природнім. Тому важливо , щоб консультант розібрався в переживаннях клієнта і дав правильні поради рідним та близьким. З боку рідних та близьких реакція заперечення є неадекватною. Вона може тільки погіршити відносини з хворим.

Слід відмітити, що фрустрована злість пацієнта може виражатися до конкретних людей або членів родини. Така злість часто носить фрустрований характер і немає під собою реальних підстав. Членам родини не варто в таких випадках сприймати цю агресію.Часто така агресія виникає в ситуаціях, коли хворі таким чином виражають свою печаль, побоювання, страхи, вину або сором, або уникають наступних візитів, які тільки загострюють їх дискомфорт ” [30] .

За періодом агресії, як правило, слідує депресія. Kübler-Ross [30] розрізняє два види депресії, що виникає у даному випадку. Це протидіюча/реагуюча (reactive) депресія цього етапу, яка є відповіддю на втрату свободи, можливості нормально функціонувати, і підготовча (preperatory) депресія, коли пацієнт починає зачинятися від соціальної взаємодії та ніби усвідомлювати наступаючу смерть.

Пацієнт готовий припинити важливі взаємовідносини і прийняти остаточність смерті. Не всі пацієнти досягають цієї стадії. На цій стадії смерть, зазвичай, бачиться як полегшення для тих людей, хто був хворим довгий час. В той самий час для сім’ї та друзів важко зрозуміти, чому хворий може не боротися за своє життя.

Проблема реагування родини на смерть одного з її членів висвітлювалася порівняно мало в емпіричних дослідження, хоча є очевидним, що всі члени такої родини переживають ряд труднощів.

По-перше, існує проблема комунікації. В той час, як родичі, зазвичай, усвідомлюють діагноз та прогнози, пацієнти – ні. Існують докази того, що медичний персонал заохочує родичів не поширювати та приховувати цю інформацію від пацієнтів [31]. Члени родини володіють важливою інформацією і невпевнені як з нею впоратися. Як вже згадувалось, родичі можуть емоційно та соціально відсторонитися від пацієнта. Orcutt в своїх дослідженнях відзначає, що одна з найбільш поширених реакцій у пацієнтів з високим ризиком та помираючих пацієнтів є “припинення комунікації” [32]. В тих випадках, коли пацієнти знали свої діагнози і члени родини розуміли повністю наслідки поставленого діагнозу та прогнозу його розвитку, з’явилася спільна модель, в якій кожна сторона намагалася захистити іншу від усвідомлення загрозливої ситуації та від вираження своїх почуттів.

По-друге, на додаток до соціальних та емоційних труднощів в комунікації та взаємодії з помираючими пацієнтами, члени родини переживають і багато практичних проблем. Наприклад, “сім’я, членом якої є дитина з захворюванням на лейкемію, з появою цього захворювання починає жити в нових умовах, які загрожують надіям та сподіванням всіх членів родини і спричинює радикальні зміни в їх житті” [33].

Ось деякі поради, на котрих слід наголосити близьким та родичам хворого:

1. Хворий не повинен бути одиноким. Часто його провідувати, розповідати про події і т.п.

2. З розумінням сприймати скарги хворого і по можливості задовільнити його бажання.

3. Як правило, хворі більше говорять, аніж слухають.

4. По можливості радитися з хворим по поводу всіх рішень, що приймаються родиною.

Помирання передбачає задіяння духовного значення життя та смерті, слід брати до уваги і роль священника в цьому контексті. Freund [34] каже, що багато людей відмовляються запрошувати священника до помираючого пацієнта. Але він також вказує на те, що священник може допомогти в деяких випадках: може допомогти краще усвідомити насування смерті, ніж ті, які ізолюють пацієнта через відкидання смерті; він може підбадьорити пацієнта у вираженні злості на Бога та допомогти вирішити проблему гніву та страху; може допомогти пацієнту усунути побоювання, що Бог карає пацієнта через його хворобу. Kübler-Ross [30] вказувала на те, що деякі пацієнту можуть торгуватися з Богом у намаганні продовжити їх життя чи уникнути смерті. Священник може стати найбільш потрібною особою, щоб обговорити значення цієї діяльності та вину, яка може виникати через звертання до Бога таким способом.

Кожен соціальний працівник під час контакту з помираючою людиною має брати до уваги її пересуди стосовно ролі релігії та її ставлення до священника як джерела допомоги. Не всі пацієнти вважають візит священника доречним. Але, деякі з них отримують комфорт та затишок від релігії, можуть отримати підтримку від духовних аспектів помирання та деякі відповіді на питання, що станеться після смерті.

Особливого висвітлення потребує проблема соціально-психологічної роботи з людьми, які стали інвалідами внаслідок важкої хвороби або травми. За дослідженнями психологів сам процес інвалідізації можна розглядати як кризову ситуацію, в якій можуть виникати депресії та суїцидальні дії. Інвалідізація порушує біо-психолого-соціальний гомеостаз людини. Патологічний процес обмежує життєдіяльність. Тому хворобу можна розглядати як проблему, котра дезадаптує людину через негативний вплив клінічних та соціально-психологічних факторів. Життєдіяльність обмежується, а особистість почуває себе соціально недостатньою.[35]. Соціальна недостатність розглядається як обмеження в соціально значимих ситуаціях (робота, сім`я, захоплення, освіта і т.п.) Завдання соціальних працівників та психологів допомогти людині компенсувати обмежену життєдіяльність.

Розрізняють компенсаційні можливості організму на генетико-конституційному та медико-організаційному рівнях, компенсаційні можливості сомої особистості ( тобто її емоційно-вольовий, інтелектуальний та мотиваційний рівень). Слід врахувати можливості і самого суспільства, тобто морально-етичні, науково-технічні та соціально-правові рівні. Тому, плануючи роботу з такими людьми, соціальний працівник повинен враховувати медичні, психологічні, соціальні та професійні напрямки. Особливо важлива в цих умовах допомога сім`ї. В психологічній роботі з клієнтом слід враховувати темперамент, інтелект, соціальні відносини, цілі, мотиви, установки, потреби. Як цілісна структура, особистість проявляється через діяльність. Через діяльність та в процесі діяльності проявляються та формуються індивідуально-психологічні психологічні аспекти особистості. Психолог та соціальний працівник в процесі втручання корегують психологічні контакти, здійснюють профорієнтацію, лікують стан фрустрації, впливають на мотиваційну сферу, вивчають та формують внутрішню модель хвороби та систему соціально-психологічних відношень.

Колесник Н.Т. [35] пропонує розділити роботу соціального працівника на пять етапів :

1. Оціночний – визначають рівень та категорію порушення здоров`я, а також обмеження життєдяльності, що повязано з цією проблемою.

2. Аналітичний –

• вивчення медичних документів та характеристик;

• вивчення особистості інваліда, його комперсаторні можливості;

• вивчення внутрішньої моделі хвороби, його переживання своєї та психічної неповноцінності та соціальної недостатності.

3. Синтезу - це найбільш складний та відповідальний етап. Соціальний працівник формулює адекватне реабілітаційне завдання. Якщо він не врахує якісь фактори з попередніх етапів, то ефективність втручання значно знизиться.

4. Складання індивідуально-реабілітаційного паспорту інваліда. Соціальний працівник або психолог супроводжують медичну, професійну та соціальну реабілітацію клієнта, проводять психологічне консультування, психокорекцію, психотерапію, надають психологічну допомогу сім`ї. В плані повинні мати місце конткретні рекомендації, послуги, міроприємства, умови їх проведення.

5. Ведення паспорта - це ніби щоденник виконання, в якому не просто відмічаються виконані міроприємства, а вказується необхідне корегування програми.

На жаль, при роботі за вище вказаними етапами, важко жорстко визначити часові строки виконання. Соціальний працівник повинен тісно взаємодіяти з центром занятості населення, комітетами соціального захисту тощо.

89. Особливості роботи із жінками, які страждають постнатальною депресією

Постнатальна депресія – це особливий вид депресії, який виникає у жінок через деякий час після родів і продовжується від трьох діб до декількох місяців , а може і до декілька років.

Цей депресивний стан негативно впливає не тільки на здоров`я жінки, а і на психічний розвиток дитини. Тому вчасна діагностика та лікування такого стану вкрай важлива як для матері, так і для дитини.

Слід відмітити, що на практиці цим питанням приділяють надто мало уваги. Депресивний стан у породіль лікарі зовсім не діагностують, якщо він не набуває форм психозу. А між тим, жінки, які мають немовлят, часто скаржаться на стан відчаю, суму, стомленності, порушення сну, апетиту, сльозливість. Подібний психічний стан оточуючі і сама жінка частіше пов`язують виснажливим процесом догляду за дитиною. А між тим післяродова депресія – це серйозний психопаталогічний стан, який вимагає втручання різних спеціалістів, в тому числі психологів та соціальних працівників.

Що стосується статистичних даних відносно частоти виникнення після родових депресивних станів, то, на жаль, вітчизняних даних знайти не вдалося. Очевидно, цей стан дійсно рідко діагностується, хоч і приносить страждання жінкам та їх родинам.

Післяродова депресія описана в роботах таких західних дослідників, як P.Gilbert [36], J. Mark [37], B. Chalmers [38].

В післяродовий період можуть проявлятися різні емоційні порушення:

1) материнська меланхолія;

2) післяродова депресія;

3) післяродовий психоз.

За даними Kendell [2], біля 50 – 60% жінок страждають меланхолією, тобто легкою формою депресії. Як правило, такі жінки просто скаржаться на “ хандру” і намагаються взяти себе в руки. Такий стан частіше супроводжується сумним настроєм, безпричинною сльозливістю, небажанням спілкуватия тощо. Жінки в такому стані потребують доброго ставлення до себе, розуміючого відношення, підтримки. Вони чутливі до неуваги та образ. Зазвичай, такі жінки більше потребують консультації психолога та спілкування з соціальним працівником, аніж психіатричної допомоги.

В нашій практиці спостерігалися жінки з ознаками післяродової депресії. Щоправда, на консультацію до психолога одна із жінок звернулася, коли дитині вже було два роки і у дитини було діагностовано важку вроджену патологію. Але з анамнезу відомо, що жінка, не зважаючи на хороші соціально-побутові умови, залишила дитину в пологовому будинку для лікування і дуже рідко її провідувала. В розмові жінка гарно, з ніжністю розповідає про свою дитину, любить, пестить її, купує надто дорогі речі для неї і в той же час намагається уникати спілкування з нею. Зараз дитина вдома, є допомога няні, але поведінка матері дезадаптована. Їй іноді здається, що вона не любить своєї дитини. Клієнтка може проявляти вербальну, а то і легку фізичну агресію до дитини. Амбівалентні почуття виснажують матір, адже згодом її турбує почуття провини. Така важка стресогенна ситуація спостерігається вже два роки, повністю порушивши родинне життя. Очевидно, якби цій жінці надали допомогу відразу після пологів, то родина не переживала б таких труднощів.

Інша клієнтка звернулася за допомогою, коли дитині було вже три місяці. Вона також розповідає, що поганий настрій, виснаженність з`явилися відразу після пологів. На ці симптоми спочатку молода мати не звертала увагу, надіючись на їх скороминучість. Але ситуація поглиблювалась, і зараз вона скаржиться на почуття відчаю, роздратованність, страх нашкодити дитині, страх вбити дитину, незважаючи на любов до дитини. Мати грудю годує дитину, тому медикаментозне лікування не бажане. Тож психотерапія, підтримка психолога та соціального працівника є основними у терапії та реабілітації таких жінок. Випадків з практики можна навести багато. Нами спостерігалося дванадцять таких жінок.

B.Chalmers [38] в своїх дослідженнях вказує на симптоми депресії: стомлюванність, плаксивість, підвищену сенситивність, безпорадність у догляді за дитиною, розгубленність, роздратованність, нерідко агресивність, почуття провини, страх нанести шкоду дитині. Жінка може вважати себе нездатною бути доброю матір`ю, нездатною виростити дитину.Така післяродова депресія часто зустрічається у одиноких матерів. У такому стані вони можуть навіть відмовитись від дитини в пологовому будинку, а потім, звичайно, після виходу з депресивного стану жалкувати про це.

Післяродовий психоз супроводжується глибокими змінами свідомості породіллі. Жінки в такому стані не сприймають адекватно реальність. У них порушені процеси сприймання, мислення. Цей стан, як правило помічається гінекологами та педіатрами, які призначають консультацію психіатра. Слід зауважити, що після виходу з психотичного стану така жінка потребує кваліфікаційної допомоги психолога та соціального працівника, але, на жаль, таку підтримку рідко отримує на практиці, внаслідок слабо розвинутої структури відповідних служб.

Різні автори виділяють декілька причин виникнення постнатальної депресії: фізіологічні або гормональні, психологічні або особистісні, мікро – макросоціальні. Як правило, причини ПНД ( постнатальної депресії) носять комплексний характер.

Гормональні зміни після родів викликають значні зрушення в фізичній та психічній сфері жінки. Організм жінки перебудовується на новий лад, проходить різке зниження прогестерону та естрогенів в організмі жінки і організм повинен адаптуватися до таких фізіологічних змін. Слід відмітити, що подібні зміни проходять в організмі жінки і після аборту. Але це окрема тема для дослідження. В нормі жіночий організм реагує незначною млявістю і на протязі трьох днів повертається до здорового стану. У жінок схильних до депресивних реакцій організм не відновлюється на протязі декількох місяців або років. А затяжна реакція може провокувати виникнення більш складних психічних захворювань. Тому вчасне професійне втручання може попередити серйозні ускладення, в тому числі і суїцид. Звичайно, усунути даний гормональний дисбаланс може тільки лікарське втручання. Але цікавий факт – тварини поїдають плаценту, яка багата на вміст естрогенів. Можливо, таким чином, вони впливають на концентрацію естрогенів, попереджаючи депресію.

Психологічні та особистісні причини можуть негативно впливати на стан матері після родів. Народження дитини змінює життєвий стереотип жінки. Стан жінки після родів залежить і від того як вона реагує на свою роль матері, дружини, як вона реагує на ті обмеження та обов`язки, що несе в собі нова роль. Стать та темперамент дитини можуть негативно впливати на матір. Наприклад, очікувалась дівчинка, а народився " войовничий” хлопчик. Або холеричний темперамент немовляти може виснажувати меланхолійну матір. Окрім того, відношення між подружжям, невизначенність у виконанні їх батьківських та прабатьківських обов`язків також можуть спричиняти депресивні зміни у жінки. Слід звернути увагу на реакцію медичного персоналу пологових відділень, які через свою необізнанність, недбалість або надмірну занятість можуть травмувати психологічний стан молодої матері і тим самим спровокувати виникнення депресії. Тому вкрай важливо, щоб у пологових будинках поряд з медперсоналом працювали психологи та соціальні працівники, надаючи професійну допомогу молодим та одиноким матерям, а також тим жінкам, що мають внутрішньосімейні конфлікти.

O`Hara [5] до групи особливого ризику щодо виникнення післяродової депресії відніс жінок:

1. з неблагополучних сімей;

2. в яких нема соціо-психологічної підтримки у ніби-то благополучних умовах;

3. у яких в житті часто траплялися психотравмуючі події.

До соціальних причин в першу чергу відносять ті культурологічні особливості, які супроводжують вагітну жінку та матір малої дитини. Слід відмітити, що в традиціях багатьох народів існують звичаї, ритуали, обряди, покликані оберігати материнство та дитинство. Це особливе ставлення до вагітної жінки, пологів та перших днів життя дитини. Наприклад, вагітній не можна відмовляти в її бажаннях, ій не можна виконувати важку фізичну працю та робити різкі рухи. Вагітних оберігали від переляку та негативних емоцій. Образити вагітну жінку вважалося гріхом. Діти вважалися багатством сім`ї, божою милістю.

Сучасна західна культура змінила погляди на материнство. В післяродовий період жінки ізолюються. Допомога дідусів та бабусь зустрічається все рідше, а жінки відстають у соціальній кар`єрі. Постіндустріальне суспільство більш турбується виробництвом товарів та послуг, ніж станом матері. Міф “ щасливого материнства” втрачений. Жінки намагаються не зіпсувати кар`єру та бути добрими матерями. А це виснажує як фізичні, так і психічні ресурси. Ідеальні уявлення про материнство не справджуються, і жінки ніби “ розчаровуються в материнстві”.

Тому психолог та соціальні працівники повинні приймати участь у формуванні нового погляду на материнство, повинні відроджувати загальне почуття поваги до жінки – матері.

Особистісні характеристики жінки також можуть сприяти виникненню депресії. Такі акцентуації характеру як циклотимність, тривожність, демонстративність, гіпотимність можуть служитти підгрунттям виникнення депресії. Хронічні межові нервово – психічні розлади та власне психічні захворювання - це теж група ризику депресивних станів. Тому соціальні працівники та психологи повинні працювати з жінками в жіночих консультаціях на дородових етепах, готуючи їх до родів та післяродового періоду. Особливо важливо надати соціально-психологічну підтримку жінкам, в яких очікуються важкі роди. Складні медичні процедури можуть порушити психологічний баланс жінки.

Існує багато різновидів соціально- психологічної допомоги для жінок з проблем материнства:

1. курси майбутніх батьків, школа підготовки до родів;

2. індивідуальні та сімейні психологічні консультування;

3. соціо-психологічна допомога матері та дитини.

Створюються спеціалізовані консультативні центри. Як відмічає Філіппова Г.Г. [39], консультанти використовують різні підходи та прийоми в консультуванні та терапії.

М.К. Тутушкіна [40] вказує на те, що жінка в період вагітності переживає такі проблеми:

1. прийняття себе в новому стані вагітної - жінка відчуває і бачить тілесні та фізіологічні зміни свого організму та психологічно не приймає ці зміни, виникає внутрішньоособистісний конфлікт, настає емоційна криза;

2. прийняття нового життя - дитини в собі - жінка відчуває дитину в собі і ці відчуття можуть породжувати різні переживання: відторження, агресії, огиди до дитини, сумніви щодо доцільності вагітності або навпаки страх та тривожність про здоров`я дитини ( чи здоровою народиться дитина, чи не порушена спадковість і т.д.);

3. прийняття оточуючого світу в стані вагітності – часто вагітні жінки проявляють егоцентричні тенденції, вимагають особливого відношення до себе, їх бажання можуть бути фрустрованими і тоді настає емоційна та духовна криза.

Такі стани дизадаптації вагітної повинні вчасно діагностуватися та коректуватися, в іншому разі вони можуть призвести до важких депресивних переживань з негативними наслідками для самої жінки, її родини та майбутніх дітей

910. Особливості психосоціальної роботи з депресивними клієнтами, в яких виражено відчуття тривожності.

Тривожність - це емоційне переживання, яке попереджає людину про небезпеку. Тривожність має подібність зі страхом. Але на відміну від страху, тривожність - це реакція на уявну загрозу, джерело цієї загрози невідоме або не усвідомлюється пацієнтом. В основі тривоги завжди лежить внутрішній конфлікт особистості. Тривожність інтрапсихічна і пов`язується з зовнішніми об`єктами лиш в тій мірі, щоб стимулювався внутрішній конфлікт. Тому тривожність більш характерна для пацієнтів з розладом особистості. Проте тривожність може бути реактивним станом у відповідь на зовнішні стресогенні ситуації. Тривожність проявляється на нейроендокринному, психічному та соматичному рівнях. Консультант може спостерігати шкірні реакції, тахікардію, зміну кров`яного тиску, сухість в роті, втрату апетиту, порушене дихання та інші реакції. Ця клінічна картина може маскувати депресію. Якщо депресія поєднується з тривожністю, то клієнту важко поснити, що його турбує, Клієнти багатослівні, перебивають консультанта, відверто розповідають про себе , але приховують основні переживання. Іноді в такому стані клієнти можуть проявляти роздратованість або навіть агресивність щодо консультанта. Тому консультувати таких клієнтів надто важко. В подібних випадках обов`язково необхідна консультація психотерапевта або психіатра.

Отже, депресія потребує серйозного психотерапевтичного втручання. Психотерапія попереджає подальшу психопатизацію клієнта, хронізацію його психосоматичних розладів, можливу маніфестацію психотичної патології, суїцидальної поведінки.

101. Особливості

консультування “немотивованих” клієнтів

Якщо людина шукає психологічної допомоги, то , зазвичай , надіється, що їй допоможуть, що в її житті можливі кращі переміни. Але буває й так, що клієнт приходить на консультацію не по своїй волі. Його приводять близькі друзі або родичі, а сам клієнт вперто відмовляється від ролі клієнта соціальної служби. Іноді, клієнт звертається за допомогою тільки з однією метою, щоб доказати всім що йому вже ніхто допомогти не зможе. Тобто в цих клієнтів нема достатньої мотивації на зміни.

Ця ситуацція є важкою для консультанта, адже він втручається в долю клієнта ніби проти його волі. При роботі з депресивними клієнтами подібна ситуація зустрічається часто. Відсутність мотивації або різко знижений її рівень може бути психологічною особливістю особистості даного клієнта ( небажання бути об`єктом чиєї-небудь допомоги) або проявом депресивного стану. Таким клієнтам потрібно допомагати хоч чим - небудь, не надіючись на швидкий та значний результат. Зустрівши немотивованого клієнта, консультант повинен прийняти його таким , яким він є. Працювати з немотивованим клієнтом психологічно дуже важко. Дослідники цієї проблеми рекомендують консультанту спокійно , детально, серйозно пояснити клієнту суть та можливості психологічного консультування, психотерапії. Можливо, краще на перших порах змиритися з тим, що “немотивований” клієнт залишається формальним клієнтом і взагалі в будь-який момент може припинити терапію. Для консультанта краще спокійно виконувати свої професійні обов`язки, не надіючись на позитивний результат. Можливо, такий підхід до справи спонукає зміни клієнта, змінить його мотивацію.

В будь-якому випадку потрібно бути обережному у спілкуванні з родичами та близькими “немотивованого” клієнта. Часто в подібних випадках між клієнтом та його близьким оточенням існує глибокий конфлікт, іноді прояви цього конфлікту є причиною психогенної ситуації у відношеннях між клієнтом та його близьким оточенням. Тобто своєю поведінкою “немотивований” клієнт кидає виклик своїм опонентам.

Якщо консультант відчуває потребу перевиховувати такого клієнта або психологічно тиснути на нього своєю системою ідеалів, цінностей, оптимістичним настроєм своїх можливостей, то “немотивований” клієнт кине виклик і консультанту.

Найкраще роботу з “немотивованим” клієнтом розпочати з мотиваційних тренінгів. Психологічна робота з впливом на мотивацію клієнта є однією з найважчих і найменш розроблених проблем у вітчизняній психології. На сучасному етапі ведуться інтенсивні дослідження в цій галузі.

11. Психотерапевтична робота з депресивними клієнтами

Депресію можна розглядати як клінічний синдром і тоді лікуванням депресивних станів повинні займатися тільки лікарі – психіатри. Але такий підхід показав на практиці свою неефективність. Медицина, орієнтована тільки на природничі науки, неефективна і тому не може обходитися без психологічних концепцій. Для людей необхідне комплексне психосоціальне втручання поряд із спеціальними медичними методами. В питаннях реабілітації хворого розділити медичні, психологічні та соціальні проблеми неможливо. Медичні заклади сьогодні гостро потребують допомоги психосоціальної служби. При цьому біологічні концепції сумніву не піддаються, але психосоціальний підхід в допомозі хворим повинен мати місце.

Під лозунгом “психосоціальна взаємодія” існують намагання в медичних закладах допомагати не тільки невротичним хворим. Адже відомо, що психотерапія нещодавно проводилася тільки у випадку неврозу і займалися нею виключно лікарі-психотерапевти. Онкологічні, ревматичні, серцеві, ендокринні, психосоматичні хворі залишалися без психотерапевтичної допомоги. Ці патологічні стани, а також будь-який стан довготривалого хронічного захворювання може стати причиною виникнення депресій, стати загрозою суїциду.

Людина як цілісність характеризується гармонією трьох форм буття. Вона істотою тілесною, душевною, духовною. Психофізичне повинно бути в єдності з духовним. Але іноді ці дві форми протистоять, стаючи потужною мотивацією до змін.

Людина підтримує фізичне здоров`я свого організму, задовільняючи його потреби в їжі, активності, комфорті фізичного середовища тощо.

Як істота духовна людина має духовні потреби - любов, воля, віра, самоповага і т.д.

Як істота, яка наділена психічними характеристиками, людина прагне доброго настрою, приємних переживань і відсутності напруги. Якщо ці бажання не задовільняються, то людина переживає емоційний стрес, невдачу, фрустрацію.

В процесі психотерапії кризових станів слід враховувати тілесні та психічні потреби. Але основну увагу слід звертати на духовно-екзистенційні мотиви. Мотивація змісту життя дуже важлива для виходу людини з кризового стану.

Екзистенційно-раціональна психотерапія часто використовується у роботі з депресивними клієнтами і є однією із важливіших технологій.

Як правило, людину рухає фундаментальне питання життя: “Я живу, але чи подобається мені так жити ?” Життя як цінність переживається в почутті “добре, що Я є тут”. Якщо людина цінує себе, то вона може цінувати інших. Якщо людина недооцінює себе, то розвивається депресія чи інші важкі психічні паталогії.

В області профілактичної медицини психосоціальне втручання незамінне. Адже профілактична медицина приділяє багато уваги способу життя людей, соціальним факторам впливу на здоров`я людей. Можна привести тільки деякі приклади використання профілактики, яка включає психологічні та соціальні питання:

• дія на поведінку, яка відноситься до групи ризику для здоров`я, як наприклад: поліфагія, адинамія, шкідливі звички та захоплення;

• попередження невротичних та поведінкових порушень у дітей, втручання у взаємовідносини в сім`ї;

• попередження до - та післяродових ускладнень у здоров`ї жінок та немовлят.

Слід відмітити, що за даними Шепанка, 25 процентів дорослих людей середнього віку мають психогенні порушення в такій мірі, що потребують психотерапевтичної допомоги. Близько 1/6 цих пацієнтів потрібна стаціонарна психотерапія, яка може здійснюватися як в психіатричних закладах, так і в кризових центрах.

Kohle end Joraschky [41] визначили, що 30-60 % пацієнтів лікувальних закладів потребують психотерапевтичного втручання та психосоціальної допомоги. Не всі ці пацієнти знають про можливості психотерапевтичного втручання, деякі з них немотивовані на таку форму допомоги. Інакше всі медичні заклади вже сьогодні відчували б гостру та очевидну потребу в психотерапевтах та соціальних прцівниках.

Завдяки емпіричним дослідженням стало відомо, що пацієнти можуть використати пропозицію психосоціального втручання тільки у випадку, якщо лікар порекомендує це. Адже будь-який пацієнт хвилюється за безпеку будь-якого втручання. Тому саме лікарі повинні знати та розуміти особливості психотерапевтичного та психосоціального втручання, поєднувати його з традиційними медичними підходами, стати гарантом серйозної пропозиції. На перших етапах становлення медико-соціальної служби авторитетна підтримка авторитетного медика просто наобхідна.

Ось перелік деяких питань, які може розглядати психолог та соціальний працівник в медичних закладах та кризових центрах:

• ситуативні фактори в смислі подій або гострих важких переживань, наприклад, ситуація втрати, розлучення, періоди навчання та ін.

• конфлікти з референтними групами та особистостями , як наприклад, положення відкинутого, надзалежності і т.д.

• установки пацієнта, які можуть бути значимі в патогенетичному відношення щодо хвороби;

• відношення до здоров`я та хвороби;

• життя в залежності від інших особистостей;

• життя в залежності від внутрішнього конфлікту;

• життя в хронічних стресогенних обставинах;

• життя в розлуці;

• життя в ізоляції.

Аналіз психосоціальних факторів базується :

• на фактах, що згадує клієнт;

• на спостереженні за пацієнтом;

• на даних бесіди;

• на результатах проведенних спеціальних психодіагностичних процедур;

• на спостереженні під час психотерапевтичних сесій;

• на фактах, що повідомляють родичі та близькі клієнта.

Для ефективного втручання в кризові стани та ведення депресивних пацієнтів потрібний багатопрофільний колектив професіоналів.В цьому колективі повинні бути лікарі, психологи, соціальні педагоги, соціальні працівники, духовні особи.

Деякі автори рекомендують підготовку інструкторів-волонтерів, які в минулому пережили кризу і успішно справились з нею. Ці волонтери проходять відповідну підготовку і допомагають власним досвідом формувати реалістичні погляди. Вони - живий приклад видужання та подолання труднощів, вони надають віру, надію на успіх.

Програму повної соціальної реабілітації розробляють на декілька місяців і навіть років. На перших етапах - це інтенсивне структуроване втручання (2 – 4 рази в тиждень по 1 – 1,5 години), потім 1 раз в тиждень на протязі 3 місяців, надалі 1 раз в місяць на протязі року. В деяких випадках доречно зустрічатися 1 раз в два місяці протягом другого року.

Якщо перший етап в психотерапевтичній роботі – це симтомоцентрований, то другий етап – корекція інтрапсихічних та міжособистісних проблем.

Важливим моментом в терапевтичній роботі також є те, щоб навчити пацієнта раціональній поведінці, тобто, щоб у випадку кризи та рецидиву пацієнти негайно звертались за допомогою.

Психотерапія попереджає подальшу психопатизацію та/або наркотизацію клієнта, хронізацію його психосоматичних розладів, можливу маніфестацію психотичної паталогії та суїцидальної поведінки.

Основною методикою у роботі з депресивними та суїцидальними клієнтами є метод кризової інтервенції. Це швидка медико-психолого- соціотерапія. Основна мета втручання – вплив на світогляд клієнта в бік реалістичності та пластичності, підготовка клієнта конструктивного подолання життєвих криз. В межах кризової інтервенції використовують аксіопсихотерапію Ларичева В.П. та профілактично - орієнтовану патогенетичну психотерапію Барома Б.А.

Кризова інтервенція базується на теорії Ліндемана та концепціях життєвого циклу та криз ідентифікації Еріксона. Криза - це блокування енергії цілеспрямованої життєдіяльності. Вважається , що затяжні кризові депресивні реакції характерні для людей з вираженою акцентуацією характеру, незрілим світоглядом, вузькоспрямованою життєвою установкою. Депресію можна розглядати як тупик, який робить життя беззмістовним, нецікавим, важким. Для ефективного втручання в кризові стани потрібна грунтовна професійна підготовка соціального працівника та психолога.

Аксіотерапія по Ларичеву В.П. передбачає слідуючі завдання:

1. попередження фіксації когнитивної установки безвихіддя та відсутності самосприйняття, що частіше зустрічається при органічних захворюваннях психіки;

2. особистісний ріст клієнта для підняття кризової та фрустраційної толерантності;

3. корекція аксіопсихологічної парадигми шляхом використання прийомів переорієнтації – знаку значення, переакцентування, актуалізація - дезактуалізація рангу індивідуального значення в ціннісній ієрархії клієнта.

Можна використати профілактично-орієнтовану патогенетичну психотерапію Барома Б.А., яка також відноситься до емоційно-когнитивних методів. Вона базується на принципах короткостроковості ( інтенсивності, фокусуванні) реалістичності, інтегративності (пластичності, особистісної включеності) психотерапевта і самоцентрованого контролю. Використовуються парадоксально-шокові прийоми (“ все надто погано”, “ передсмертний договір з психотерапевтом”, “ перехід в інше життя”). Рекомендується аналізувати причини кризу. Іноді відкривають” забуті в минулому” потреби та інтереси клієнта шляхом їх актуалізації в ситуації блокуавння” єдинї мети життя”. Мета такої терапії – подолання егоцентризму та однонаправленого спрямуванняв житті, научіння конструктивному раціонально-емоційному опору життєвим кризам.

Багаточисленні дослідження показали високу ефективність когнитивної психотерапії при лікування депресій. Цей напрямок терапії створений на початку 60 – років дослідженнями А.Бека [42]. А.Бек визначив , що суть депресії – деформовані когнитивні процеси, тобто внутрішнє відчуття безнадійності. Безнадійність – результат неправильного узагальнення пацієнтом свого життєвого досвіду, тобто пацієнти страждають від власних думок.Тому в терапії потрібно змінити неадаптивні думки, тобо ті, які лежать в основі патологічного процесу. Когнитивна терапія працює з свідомим змістом проявів хвороби. Техніки когнитивної терапії близькі до технік біхевіорального підходу. Показано, що найбільш ефективний спосіб змінити думки та переконання - це зміна поведінки. Але робота з депресивними клієнтами показала, що когнитивні зміни в них не проходять поряд із зміною поведінки. Тому в таких випадках краще використовувати спеціальні когнитивні техніки. Терапія депресій , як правило, проводиться в рамках 25 сесій на протязі 20 тижнів.

Психотерапія включає чотири етапи:

1 етап - ідентифікація неадаптивних думок. З цією метою використовують декілька технік. А.Бек вказав, що метод сократівського діалогу найкраще використовувати на цьому етапі. Терапевт ставить такі питання, які проясняють проблему, ідентифікують неадаптивні думки.

2 етап - віддалення. Пацієнт займає об`єктивну позицію щодо проблеми, тобто віддаляється суб`єктивно від неї. Терапевт повинен допомогти клієнту засумніватися в істинності неадаптивної думки.

3 етап - перевірка істинності неадаптивної думки. Терапевт веде розмову так, що пацієнт починає розуміти, що його хибні неадаптивні думки є особливістю його характеру, виховання, а не реальною характеристикою ситуації.

4 етап - процес безпосередньої заміни неадаптивних думок на адаптивні.

Суїцидальну поведінку А.Бек розглядав як прояв високого рівня безнадійності та труднощів в прийнятті рішень.

Марджорі Вайтхед [43] пропонує трьохступеневу модель психологічної допомоги.

Модель

Стадія 1 Стадія 2 Стадія 3

відповідь персоналізація дія

дослідження розуміння прийняття.

Автор наголошує, що в процесі горя, ступені в цій моделі необов`язково циклічні. Можливі індивідульні відмінності у перебігу для кожного клієнта. Роль консультанта заключається в тому, щоб встановити на якій ступені знаходиться клієнт і працювати з ним на кожній ступені в індивідуальному темпі.

На першій ступені, котру називають стадією вивчення, або дослідження проблеми, клієнт просто розповідає про своє горе так, як він це хоче зробити. Консультант просто вислуховує клієнта, викорстовучи прийоми:

• відображення;

• перефразовування;

• відзеркалювання;

• підказка та заохочення;

• підсумки;

• фокусування.

На цій стадії клієнт має завдання розповісти свою історію, подивитись на неї ніби з боку, “вивчати її”.

Консультант на цій стадії приймає участь у розмові та формулює психологічний діагноз.

Слід зауважити, що ця стадія важлива у налагодженні психотерапевтичного контакту та створенні психотерапевтичного альянсу. Такі питання як розклад сеансів, умови зустрічей, конфіденційності та ін. повинні бути з`ясованими.

На цій стадії консультант повинен дотримуватись слідуючих правил:

• безумовне позитивне відношення до клієнта та його проблеми без яких-небудь моральних суджень;

• емпатія, розуміння почуттів;

• щирість, відкритість, конгруентність, бути на рівні з клієнтом, а не демонструвати свої переваги.

Слід звернути увагу на той факт, чи клієнт не заперечує реальність. Це важливий момент у переході до другої стадії.

Стадія 2 називається стадією нового розуміння проблеми.

Клієнт повинен зрозуміти, яку роль відіграє проблема у його житті, подивитись на ситуацію з іншого боку.

Консультант повинен допомогти клієнту сфокусуватися на власних почуттях, а не на історії та інших учасниках конфлікту. Використовується метод персоніфікації: тобто “я”, а не “ми”, “моє”, а не “наше” і т.д.

Консультант повинен:

• бачити світ очима клієнта, відчувати все так, як він це відчуває;

• стимулювати клієнта до діалогу та конфронтації;

• миттєво реагувати на всі зміни, які проходять під час консультації;

• відмічати моменти сильної залежності клієнта від втрати ( наприклад, від померлої людини);

• звернути увагу на почуття провини, його адекватність;

• працювати з амбівалентними почуттями;

• приймати почуття та страхи людей серйозно;

• розглянути питання незакінчених справ ( наприклад, з померлим);

• розпізнати питання вторинної вигоди від горя для клієнта;

• використовувати особисті речі клієнта в психотерапевтичній роботі ( фотографії, листи, книги тощо);

• не сердитись на клінтів в ситуації неуспіху або відмови їх від подальшої допомоги.

Англійський дослідник цієї проблеми психолог Марджорі Ваайтхед відмічає цікаві факти. Реальність клієнта, яка сприймалася як сама собою зрозуміла і формує основу для всіх рутинних дій, розмов і очікувань, раптово розпалася. Хаос поширився у ту сферу, яка вважалася стабільною, не піддавалася сумнівам, проник в контекст акумульованих знань щодо минулого та очікувань від майбутнього. Світ, який сприймався клієнтом як сам собою зрозумілий, надійний, впорядкований став хаотичним та потенційно небезпечним.

Якщо особа втратила близьку людину, яка була важливою в щоденній взаємодії, то вона переживатиме виснаження, сприймаючи нову реальність.. Всі дії та розмови, які проходили у взаємодії з втраченою особою і які брали свій початок від взаємного розуміння минулого досвіду, поточного та планувалися на майбутнє, тепер перестали бути доречними. Реальність, яку конструювали та якою ділилися з іншою важливою людиною, перестала мати будь-яке значення без партнера, його більше не існує. Споглядання того, що індивідууми, які понесли втрати, діють так, ніби померла особа ще все жива, є невід’ємною частиною цього етапу. Прикладом цього може бути накривання столу на двох, очікуючи, що померлий чоловік ось-ось повернеться додому з роботи, або бачення та розмовляння з втраченою особою. Все це представляє продовження звичного життєвого процесу, який ось так – вмить змінити не можливо. Більше того, такі дії продовжують нести своє значення поки реальність втрати не буде повністю усвідомлена та прийнята. Поступово стає зрозумілим, що партнер по взаємодії більше не існує. Коли так трапляється, реальність дизінтегрується і людина, яка понесла втрату, починає відчувати відчай та власну незначущість. Якщо клієнт знаходиться на цій ступені переживання горя, то консультант повинен втрутитися в його переживання реальності і спонукати зміни в сприйманні клієнта.

Стадія 3 називається стадією дії та прийняття рішень.

Клієнт в цій стадії приймає конкретні рішення та виконує конкретні дії щодо травмуючої ситуації. Клієнт “приймає” втрату та адаптується до нових умов життя.

Консультант допомагає клієнту здійснити його наміри та адаптуватися до нових умов житття.

Переживання горя - це особистісний індивідуальний процес. Його не можна просто зрозуміти і відмітити на когнитивному рівні. Його потрібно пережити. На це потрібний простір і час.

12. Приклад екзистенційно – раціональної психотерапії

у роботі з депресивними клієнтами з метою попередження суїциду

Людина як цілісність характеризується гармонією трьох форм буття. Вона істотою тілесною, душевною, духовною. Психофізичне повинно бути в єдності з духовним. Але іноді ці дві форми протистоять, стаючи потужною мотивацією до змін.

Людина підтримує фізичне здоров`я свого організму, задовільняючи його потреби в їжі, активності, комфорті фізичного середовища тощо.

Як істота духовна людина має духовні потреби - любов, воля, віра, самоповага і т.д.

Як істота, яка наділена психічними характеристиками, людина прагне доброго настрою, приємних переживань і відсутності напруги. Якщо ці бажання не задовільняються, то людина переживає емоційний стрес, невдачу, фрустрацію.

В процесі психотерапії кризових станів слід враховувати тілесні та психічні потреби. Але основну увагу слід звертати на духовно-екзистенційні мотиви. Мотивація змісту життя дуже важлива для виходу людини з кризового стану. Людина сприймає себе як цілісну істоту, коли чітко відчуває свій простір, захист, опору, тобто відчуває себе прийнятою, а це в свою чергу робить її здатною приймати оточуючий світ.

Основне питання екзистенції, тобто буття є рухаючим стимулом для людини в кризовому стані: “Я тут, але чи можу я як цілісний образ бути тут ? Чи є у мене простір, захист, опора?” Якщо опору людина не відчуває, то вона починає боротися за неї. Але така боротьба супроводжується страхом, напругою, виснаженнням.

Екзистенційно-раціональна психотерапія часто використовується у роботі з депресивними клієнтами і є однією із важливіших технологій.

Як правило, людину рухає фундаментальне питання життя: “Я живу, але чи подобається мені так жити ?” Життя як цінність переживається в почутті “добре, що Я є тут”. Якщо людина цінує себе, то вона може цінувати інших. Якщо людина недооцінює себе, то розвивається депресія чи інші важкі психічні патології.

Іноді мотивом діяльності людини є духовне питання: “Я є, але чи маю я право бути таким, як Я є ? Чи достойно це ? Чи поважають інші мене за це ?” Якщо людина визнає і поважає себе, то вона може легше визнати інших. Людина може визнати інших тоді, коли вона чітко усвідомлює відмінності між собою та іншими. Якщо людина не усвідомлює відмінності між людьми, то це приводить до серйозних особистісних порушень.

Людина може серйозно розмірковувати над питанням про зміст життя: “Для чого я живу? Що потрібно сьогодні зробити, щоб моє життя було включеним в осмислену цілісність ? ” Насправді людина може збагнути зміст життя через справи та ціннісний вибір, через належність до могутніх структур, через власний розвиток та через релігію. Відчуття змісту життя полегшує існування людини в будь-якій складній ситуації. Якщо людина не відчуває або немає змісту життя, то це приводить, як павило, до виникненння різного роду залежностей як хворобливого стану.

Поведінка – це поняття, яке характеризує взаємодію живих істот з оточуючим середовищем, опосередковану через зовнішню (рухову) та внутрішню (психічну) активність. Фундаментальною складовою поведінки є реактивність і активність. Якщо реактивність дає можливість в основному пристосуватися до середовища, то активність – пристосовує середовище до себе. Чим вищий рівень організації живого організму, тим більшого значення набуває активність особистості, яка дозволяє йому виконувати складні завдання, пов`язані з перетворенням предметного матеріального світу, а також світу ідеального, духовного в процесі взаємодії з соціумом.

Поведінка людини описується через характеристику співвідношення реактивності та активності, які є системоутворюючими факторами власне поведінки. Людина – це багаторівнева ієрархічна організована структура (біологічний індивід, соціальний індивід, особистість). Поведінка людини визначається активністю та реактивністю на цих рівнях.

Активність та реактивність – це динамічна характеристика поведінки людини, тобто характеристика, яка визначає динаміку психічної діяльності зі сторони інтенсивності, спрямованості і т.п. психічних процесів. Активність та реактивність частіше не залежать від змісту діяльності, її мотивів та цінностей.

Реактивність дає можливість індивідууму адаптуватися до будь-якої ситуації і навіть кризової, а активність дає можливість трансформувати ситуацію.

Активність та реактивність можуть виступати показниками цінностей мотивів людини у вирішення суспільних завдань. Активність та реактивність в цих випадках характеризується оптимальним поєднанням ініціативи та виконавчості на нормативному, нормативно-особистісному, нормативно-продуктивному та продуктивно-творчому рівнях.

Таким чином, поведінка людини характеризує особливу форму взаємодії з оточуючим світом, коли великого значення набувають вищі психічні форми регуляції, які мають активний, свідомий, цілеспрямований характер і повяз`язані з мисленням, мовою, морально-етичними нормами та правилами.

Одним із джерел формування критичної ситуації в життєдіяльності особистості є стихійне або свідоме формування негативних соціальних стреотипів та поведінкові установки в політиичній, духовно-моральній, економічній сферах життя, в способі життя та взаємовідносинах референтних груп. За допомогою раціонально-когнитивної психотерапії на індивідуально-особистісному рівні і рівні соціальних норм досягається інтеграція внутрішнього особистісного прийняття та вимушеного виконання. Пропаганда та реклама повинні формувати єдине психологічне поле

13. Приклад проведення сеансів психотерапії з депресивними клієнтами на основі технічних прийомів А. Бека

Початкові сесії створюють відносини співробітництва з пацієнтом, визначення проблеми, вияв неадаптативних думок. Аналіз проблеми включає два типа аналізу: функціональний та когнитивний.

Функціональний аналіз ідентифікує елементи проблеми: як проблема проявляється, в яких ситуаціях, частота цих ситуацій, інтенсивність та продовжуванність проблем на емоційному та поведінковому рівнях. Когнитивний аналіз виявляє думки та образи людини в ситуаціях психотравми. Вивчається рівень, до якого пацієнт може контролювати свої думки та образи.

Доречно не перших сеансах скласти список проблем. Ці проблеми розміщують за пріорітетами в якості мішеней психотерапевтичної дії. Основою ієрархізації проблем служить важкість симтомів, питома вага симптомів в структурі життя клієнта. Прийом “зведення проблем”, за Беком, це процес групування проблем з одинаковими причинами. Як правило , симтоми депресій зводяться до низької самооцінки та негативного очікування.

На перших сесіях терапевт активний, активно спілкується з клієнтом. Клієнт отримує домашнє завдання: досліджувати проблему, записувати основні факти і т.д.

На пізніх сесіях клієнт повинен бути більш активним: аналізувати неадаптивні думки, перепровіряти їх на логічну послідовність і правильність або просто поведінкову перерепровірку якщо ці думки конкретно - реалістичні.

Завершується терапія 1 – 2 сесіями на протязі останніх 1 – 2 місяців.

Автоматичні думки виявляються методом спостереження, методом розігрування ролей та перепровіряються в реальних травмуючих обставинах.

Після того, як клієнт погодиться з психотерапевтом про наявність у нього неадаптивних думок, терапевт проводить процедури дезактуалізації та розкриття хибності думок.

А.Бек запропонував слідуючі технічні прийоми:

1. Декатастрофікація.

2. Побудження до перевірки в реальних діях.

3. Порівняння з іншими.

4. Метод вияву логічних невідповідностей.

5. Метод катарсису , який приводить до того, що пацієнт починає себе жаліти, симпатизувати собі, допомагати собі.

6. Метод ідентифікації з позитивним прикладом.

7. Спонукання гетероагресії.

8. Метод відволікання від травмуючих подій.

9. Метод записування подій дня.

10. Імагінальна техніка.

11. Метод розігрування ролей, щоб клієнт побачив себе зі сторони і об`єктивізував проблему.

12. Метод трьох колонок: перша колонка опис ситуації, друга - неадаптивні думки, третя - корегуючі думки та поведінка.

13. Метод реатрибуції.

14. Перевизначення.

15. Децентрація.

А.Бек рекомендував звертати увагу на слідуючі неадаптивні думки та способи їх корекції:

1. “ астенія” компенсується спонуканням до дії;

2. “ відчай та суїцид” – підтримка , надання адаптивних моделей поведінки, спонукання до дії;

3. “ самокритичність” - перевірка реальністю;

4. “ відсутність насолоди, задоволення та задоволеності собою, позитивного прийняття себе - щоденник подій дня.

14. Метод Стівена Кові у соціально-психологічній роботі з суїцидальними клієнтами

Зміст методу заключається в тому, що клієнта знайомлять з реактивними та проактивними моделями поведінки.

Реактивна модель поведінки часто використовується суїцидентом. Діями клієнта завжди керують зовнішні об`єктивні обставини: сім`я, співробітники, пасажири в транспорті, покупці в магазинах т.п., а також погода, тприродні явища, політичні події і т. д. Таким чином, особистість будує свою поведінку за моделю подразник - реакція.

Завдання психолога ознайомити клієнта з проактивною моделю поведінки. Клієнт повинен зрозуміти, що все навпаки залежить від нього. Відповідно до принципів проактивної моделі для людини найважливіше в її житті є її активність і відповідальність за своє життя. Поведінка людини залежить від її рішень, а не від оточуючих умов. Тому проактивна модель має вигляд: подразник – свобода вибору – подразник. Свобода вибору включає в себе чотири компоненти: самосвідомість, уяву, совість, незалежну волю. Свобода вибору це внутрішня сила для реалізації можливостей.

Самосвідомість визначається як усвідомлення самого себе. Уява - це здатність створювати щось в голові незалежно від оточуючої дійсності. Совість - це глибоке внутрішнє усвідомлення того, що правильно, а що - ні, визнання принципів поведінки і відчуття того, наскільки наші думки і вчинки їм відповідають. Незалежна воля – це здатність діяти опираючись на самосвідомість, незалежно від всякого впливу зовні. Парадигмою даної моделі виступає твердження, що свобода вибору має ті унікальні якості, які роблять нас людьми.

Психотерапія змінює ціннісний хаос. В процесі роботи збочені цінності змінюють орієнтацію на позитивні. Змість життя стає абсолютною цінністю в порівнянні з беззмістовністю та опустошеністю.

Психотерапію суїцидентів краще проводити в спеціальних медико-соціальних закладах, де клієнтам можна надати комплексну допомогу ( в тому числі і стаціонарну).

При роботі з суїцидентом дуже важливо встановити психотерапевтичний контакт з ним і тільки потім проводити роботу для зняття агресивності та напруги. Наступний етап у роботі – це спрямування думок клієнта в позитивне русло. Цієї послідовності у роботі з суїцидентами обов`язково слід дотримуватись.

15. Приклад психологічної роботи з жінками в пренатальний та постнатальний період

Прийміть зручну для вас позу, закрийте очі, дихайте спокійно, вільно, глибоко, поступово розслаблюйте всі м`язи тіла.

В момент абсолютного спокою спитайте себе: “Я дійсно спокійна? Мене нічого не турбує ? ” Уявіть образ свого хвилювання, розгляньте його уважно, зробіть його ясним і чітким для себе, на деякий час просто ніби з боку спостерігайте за цим образом.

Відкрийте очі, намалюйте образ свого хвилювання, використовуючи кольорові олівці. Запишіть все, що вам приходить в голову по поводу цього образу: “ Який смисл цього образу? Який смисл цього хвилювання? Які почуття я переживаю споглядаючи цей образ? Що мені хочеться зробити з цим образом? “ Подумайте, як ви можете зменшити або взагалі знешкодити це хвилювання. Можливо для цього потрібно виконати певні дії, пройти додаткові обстеження, провести необхідні розмови з близькими тощо.

Знову прийміть релаксаційну позу і запитайте себе: “ Чого мені хочеться ?” Уявіть образ свого бажання, розгляньте його уважно, визначте деталі, спостерігайте за нми деякий час в релаксаційній позі. Якщо у вас з`являються позитивні переживання, радість, тепло, задоволення, то відкрийте очі і намалюйте своє бажання кольоровими олівцями. Подумайте, як ви можете виконати своє бажання, визначте терміни та ресурси виконання. Запишіть все це. Ваш малюнок та запис будуть вашими образами та спонуканнями до дії. Реалізуйте ваше бажання.

16. Приклад психологічного втручання методом керованої уяви в роботі з депресивними клієнтами

Креативності в психотерапії приділяють велику увагу, так як творче пристосування є одним із основних методів психологічної корекції. Творче пристосування в екзистенціальному підході подібне до мистецтва.Уява та фантазія дають можливість досліджувати та апробувати нові способи поведінки в небезпечному оточенні в ситуації “ тут і тепер”. В процесі психотерапевтичного втручання уява та фантазія розкривають підсвідомі аспекти “Я”, допомагають процесу усвідомлення та ідентифіеації.

Існує багато способів роботи з фантазіями. Один із варіантів, який часто використовують в психотерапії, є малюнок – мандала. Цей мотод роботи іноді відносять до терапії мистецтвом. Малюнок-мандала використовують для усвідомлення внутрішньоособитстісного простору клієнта.

Мандала - санскритське слово, яке визначає магічне коло. Символічна форма мандали знайдена не тільки на Сході. В середньовіччя існували специфічні християнські мандали. К. Юнг вважав мандали тим знаряддям, яким забезпечується порядок в психіці. Тому, за його словами, “мандали - символ центру собистості.” Виходячи з цього, мандали можна розглядати, як шлях до завершення гештальту, тому їх використовують і в гештальттерапії. Мандали дозволяють усвідомити та інтегрувати протилежні, полярні сторони особистості.

Для роботи з мандалою потрібно вибрати чотири якості, які характеризують особистість. До них підбирають чотири любі кольори. В колі на аркуші паперу малюють мандалу, а потім їй придумовують назву. Далі обговорюють мандалу по слідуючим питанням:

• про що говорить малюнок в цілому ?

• про що говорять окремі деталі та кольори ?

• що найголовніше в мандалі?

• що найбільш влаштовує в мандалі?

• що зовсім не влаштовує в мандалі?

• які почуття та асоціації викликає мандала?

• що зараз хочеться змінити в малюнці, щоб він був більш комфортним для сприйняття?

Мандали часто мають вигляд цікавих, гармонічних, абстрактно символічних або конкретно-сюжетних образів, в яких мають місце як міфологічні і космічні образи, так і зображення квітів, рослин, тварин. Де речі, клієнти дуже часто малюють змій, кішок та інших тварин з надто великими очима. Часто психотерапевт рекомендує тематичні мандали, до конкретного змісту яких опосередковано наштовхує в процесі психотерапії. Тематичні назви мандал можуть бути різноманітними: “ Життя”, “ Квітка”, “Мрії”, “Світ краси та мудрості”, “ Чарівна рибка у своєму царстві”, “ Два світила над малиновим озером”, "Природа бере своє”, “Усмішка дитини”.

Для роботи з фантазіями використовують також метод керованого зображення через уяву та візуалізацію образу своєї душі. Для цього необхідно сісти в зручній позі, закрити очі, дихати глибоко і природньо, уявити образ свої душі, своїх переживань. Поступово цей образ окутується оболонкою і перетворюється в бульбашку певного кольору із зображенням в середині. Ця “бульбашка” піднімається над тілом і відлітає у Всесвіт, збагачуючись енергією або втрачаючи її.

В процесі виконання цєї вправи можуть виникати дивовижні та унікальні образи. Дуже важливо побути з ними наодинці, вивчаючи їх перетворення.

В цілому робота з фантазіями через малювання мандал та керування уявою значно збагачує наші уявлення про внутрішній світ людини.

17. Приклад психотерапевтичної роботи з клієнтами, у яких проявляються амбівалентні почуття

Дуже часто у випадку стресової ситуації людина переживає амбівалентні почуття. Наприклад, почуття сорому та гніву, провини та агресії, любові та ненависті тощо. В цій боротьбі переживань та мотивів проявляється один із законів діалектики, так як внутрішньоособистісні конфлікти створюють умови для змін та руху до нових відчутів та емоційних переживань. Гармонійне функціонування особистості, її внутрішня рівновага досягається через усвідомлення різноманітних потягів, потреб, полярних якостей та почуттів, які супроводжують взаємодію протилежних мотивів. При цьому значення має не консервативне пристосування, а творча адаптація.

Роботу з полярностями можна проводити слідуючим чином: для кожного з переживаючих відчуттів, які усвідомлює і визнає клієнт, пропонують підібрати полярну якість. Ця якість буде характеризувати переживання як зовсім протилежне. Ця робота повинна виконуватись на основі індивідуальних уявлень клієнта про властивості емоцій. Вибравши пару якостей для роботи в даний момент ( принцип “ тут і тепер” ), можна спробувати послідовно підсилити їх певним рухом, відмітити контраст між ними, усвідомити спосіб їх переживання. Потім провести обговорення про те, які життєві ситуації викликають дані емоції, який це має позитивний вплив на діяльність людини, виходячи з теорії про значення емоцій. Таким чином, протилежні якості поступово усвідомлюються і визнаються як позитивний досвід, створюється прецедент креативності, інтеграція протилежностей і прийняття відповідальності за їх реалізацію в життя. Для роботи з протилежностями можна використати принцип “гарячого стільця”. Це одна із ефективніших гештальтистських технологій.

Увага до ідентифікації з власними переживаннями в стресових ситуаціях – стимулюючий фактор в процесі духовного росту кожної конкретної особистості. Цей принцип і використовується в процесі психотерапевтичного сеансу.

18. Етичні принципи психотерапії

В роботі з депресивними клієнтами діяльність професіонала також регулюється певними етично-моральними нормами, які передбачають певні відношення між учасниками терапевтичного процесу. Як вказує Л.Ф. Бурлачук [44], це насамперед, принципи відповідальності ( психотерапевт бере на себе відповідальність за організацію, результат та процес терапії), конфіденційність, гуманність.

Тому психотерапевт повинен мати знання по віковій, педагогічній, медичний, загальній та ін. психології. Добра теоретична підготовка, наявність навичок та практичних вмінь забезпечують позитивний терапевтичний процес. Спеціаліст несе відповідальність за правильність психологічного та психіатричного діагнозу, за необхідність участі психіатра в терапевтичній роботі.

Терапевт повинен розуміти, що стан гострого психозу передбачає не тільки психотерапевтичне втручання.

Факторами, що ускладнюють проведення психотерапії, є :

• негативні переконання клієнта щодо ефективності психотерапії або можливостей психотерапевта зокрема;

• надмірний рівень тривоги клієнта, який повністю дезорганізує його поведінку;

• відсутність порозуміння, узгодження між клієнтом иа терапевтом щодо мети та засобів психотерапії;

• психічна неадекватність клієнта;

• нездатність клієнта до психологічного дослідження та рефлексії.

Професійні навички, котрими повинен володіти психотерапевт:

• уважне відношення до клієнтів, до справи;

• активне слухання;

• бути присутнім, не втручаючись активно в події;

• вміння виказати співчуття;

• використовувати активне мовчання;

• не сприймати злобу та агресію на свій рахунок, якщо вона і виказується відкрито клієнтом;

• переказ;

• перефразування;

• відображення почуттів;

• виділення основного;

• фокусування;

• питання “обмеження можливостей” та робота в ситуації невизначенності;

• здатність викликати симпатію клієнта до себе у будь-яких умовах взаємодії;

• допомога клієнтам у розумінні, інформування, тобто педагогічні навички;

• вміти поставити мету та завдання перед клієнтом;

• розмова на рівні “ти – я” з клієнтом, вміння тримати доцільну дистанцію, а не зливатись з ним чи насторожувати його відчуженням;

• узгодження плану дій;

• розташування пріоритетів при вирішенні задач;

• вміння вирішувати проблеми;

• оцінювання доцільності та реальності дій.

Соціальні працівники відіграють одну із основних ролей у допомозі клієнтам, які опинилися в скрутних умовах. Серед клієнтів можуть бути помираючі люди та ті, хто поніс втрату. Тому важливо визначити перелік тих знань та практичних компонентів, які необхідні для соціальних працівників для виконання їх функцій.

По-перше, соціальні працівники потребують знання про:

1. Дані емпіричних дослідженнь стосовно психологічних реакцій помираючих та тих, хто поніс втрату; відомості про групи ризику, тобто клієнтів, в яких реакції можуть розвиватися за патологічними ознаками.

2. Інтерпретацію даних емпіричних досліджень, можливість використовувати цю інформацію на практиці.

3. Дані емпіричних досліджень стосовно втручання соціальних працівників в долю людей, які понесли втрату або знаходяться у важкому стані; питання визначення статусу, влади, повноважень, відповідальності за прийняття рішень, організаційних вимог щодо діяльності соціального працівника в даних умовах, політики закладів, які представляє соціальний працівник.

4. Власний особистісний та професійний досвід переживання втрат та ставлення до втрат; власну екзистенціальну модель помирання та стану понесення втрати.

По-друге, соціальні працівники повинні вміти виділити фокус інтервенції:

1. Індивідуум; (помираючий; чи людина, яка понесла втрату)

2. Група; (помираючий і той, хто поніс втрату, сім’я, соціальне оточення, громадські ресурси).

3. Інші професійні працівники; (медичний персонал в лікарні чи в громаді, соціальні працівники, працівники жеків).

4. Люди; (непряма інтервенція через зміну ставлення та зростання впевненості розуміння помираючих та тих, хто поніс втрату).

5. Організація; (вплив політики, розміщення ресурсів).

По-третє, соціальні працівники повинні діяти так, щоб їх бачили:

1. як таких, які заслуговують на довір’я; які не уникнуть страждання і мінімізують біль клієнта;

2. як таких, які є надійними; які не відцураються, будуть розсудливими, систематичними та послідовними у роботі;

3. як таких, які дотримуватимуться конфіденційності; не будуть збентеженими, сором’язливими, невпевненими;

4. як таких, що є уважними; слухатимуть, будуть доступними, рагуватимуть на натяки;

5. як таких; які намагатимусть зрозуміти значення ситуації, в якій опинився клієнт, будуть аналізувати, вивчати, досіджувати події і намагатися приймати єдино правильні рішення.

По-четверте, соціальні праціники повинні вміти:

1.спілкуватися вербально та невербально з клієгтами та колегами по професії;

1. аналізувати, переводити стан проблеми у визначений, з яким можна працювати далі;

2. звільнитися від почуттів страху та втрати контролю;

4. пояснити відчуття клієнта, потреби та почуття по відношенню до інших;

5. роз’яснити процеси взаємодії між клієнтами та іншими, в групах;

6. заохочувати визнання втрати, створення нових відносин, розвиток контролю та самоповаги;

7. просуватися вперед, ставити цілі, визнавати альтернативні джерела допомоги та незалежність.

Робота з помираючими та тими, хто поніс втрати, не вимагає унікальних методів. Та така робота, насправді, потребує готовність соціального працівника практично вирішувати важливі екзистенгціальні питання про смерть та втрату.

Додатки

Додаток 1. Метод інтерв’ю у роботі з помираючою людиною

Пацієнту можуть завпропонувати допомогу соціального працівника через дві причини: або пацієнт має певні побоювання щодо своєї роботи, сім’ї, фінансів і т.д., або він може бути занадто вибагливим, важким пацієнтом, “закритим”. Ці питання слід брати до уваги соціальним працівникам ще до проведення інтерв’ю. Слід на перед продумати і місце проведення інтерв’ю, бо важкохворі пацієнти не можуть вільно пересуватися і в таких випадках воно, зазвичай, проводиться на лікарняному ліжку. Слід також співпрацювати і з медичним персоналом, бо не бажано, щоби в середині інтерв’ю молодший медичний персонал прийшов викнувати медичні процедури, наприклад, брати зразки крові для аналізу. Багато наукової літератури також присвячено питанню організації самого інтерв’ю. Ітерв`ю повинно мати мету, структуру, тобто мати початок, середину та кінець. Завданням соціального працівника є визначити вимоги клієнта, узгодити мету, уточнити способи досягнення мети, спрямовувати та узгоджувати взаємодію. Cross [45] визначив основні критерії, яких необхідно дотримуватись при проведенні інтерв’ю: цілеспрямованість, наголошування на індивідуальності та на загальних закономірностях, найменша концентрація уваги на соціальних та культурних вигодах та обмеженнях для інтерв’юера та того, у кого беруть інтерв’ю.

Початкова фаза

Початком інтерв’ю є той момент, з якого соціального працівника запросили до пацієнта, який має певні побоювання з приводу конкретного втручання. Працівник повинен усвідомлювати, що він повинен надати клієнту можливість виразити свої побоювання і використовувати такі речення, як, наприклад, “Я розумію, що Ви переживаєте з приводу … і я тут для того, щоб ми вирішили, як владнати це питання… або будь-яке інше, яке Вас турбує”. В будь-якому інтерв’ю вміння слухати обережно, споглядати та визначати натяки на проблему є важливими. Головним питанням є намагання зрозуміти: чи людина усвідомлює, що вона помирає, чи має бажання говорити про це, чи хоче зробити специфічні плани на майбутнє і т.д. Крім цього, соціальний працівник повинен демонструвати через свої манери, що він є готовим розділити ці проблеми з пацієнтом. Техніка уникнення може домінувати лише тоді, коли соціальний працівник впевнений, що він володіє інформацією про діагноз та прогноз, про які пацієнт сам не знає, і боїться, що така інформація може відкритися під час інтерв’ю. Якщо соціальний працівник сидітиме на відстані, уникатиме контакту віч-на-віч, буде дуже формальним, мінімізуватиме важливість проблеми пацієнта, не буде спроможним скласти домовленість про досягнення певних цілей і т.д., тоді це приведе до того, що клієнт почне не довіряти та визначить для себе безвихідний стан. Такий підхід відразу ж вкаже на те, що соціальний працівник уникає клієнта. Тому, з самого початку інтерв’ю соціальний працівник має налагодити невербальний контакт, проілюструвати бажання співпрацювати з клієнтом. Важливо також пам'ятати, що клієнт споглядатиме та інтерпретуватиме вміння соціального працівника діяти та комунікувати. Таким чином, початкову фазу інтерв’ю можна характеризувати, як “розвідку” та початкове обговорення з приводу форм та змісту комунікації.

Середня фаза

Соціальний працівник допомагає прояснити природу труднощів, встановити приорітети, узгодити план дій.

Природа труднощів може бути як простою, так і складною.

У одному випадку типом труднощів можуть бути такі: дружина не може частіше відвідувати клієнта в лікарні, бо у них мала дитина і нема з ким її залишити (її вирішенням буде організація нагляду за дитиною на час відвідування клієнта в лікарні); якщо клієнт повертається додому і живе один, то може виникнути проблем організації нагляду вдома (її вирішенням буде отримання допомоги вдома, залучаючи волонтерський сектор, сусідів з метою відвідування, роблення покупок, вибирання пенсії тощо).

В іншому випадку клієнт знає або підозрює про свою хворобу, а тому або хоче поговорити про неї, або просто хоче усвідомити факт хвороби і не тримати це в собі, можливо захищаючи когось іншого від цієї інформації. В таких випадках, клієнт натякатиме на свою хворобу для того, щоб “перевірити” соціального працівника чи він відкритий до такого підходу. Клієнт використовуватиме такі речення, як, наприклад, “Має бути якась причина чому мої справи не йдуть на краще”, або “Я боюсь, що мої діти виростуть без мене” і т.д. В таких випадках соціальний працівник може “попастись на гачок” і не знати як реагувати в таких ситуаціях. Тому, часто доводиться використовувати тактику уникнення через вправи, які зводяться до контролю над незначними змінами у виразі обличчя, щоб не вказати на тривогу; над фізичними рухами у напрямку від клієнта; нагадування щодо справжньої проблеми, яку вони щойно обговорювали (наприклад, фінансові питання); продовження бесіди ніби нічого не сталося і т.д. Інакше клієнт може почуватися незручно, тому що він розуміє, що його соціальний працівник не може справитися з цією проблемою, або нещасним, бо вияснилось, що ще одна спроба поділитися своїми побоюваннями та надіями залишилася марною. На цьому інтерв’ю може бути ефективним, якщо соціальний працівник спробує сказати: “Мені шкода, але Ви захопили мене зненацька цим питанням”, або “Мені шкода, але я щойно роздумовував над Вашим питанням (наприклад, фінансовими труднощами клієнта), але здається є ще щось, що турбує Вас”. Слід пам’ятати, що клієнт не завжди хоче розмовляти про питання хвороби, а лише тестує соціального працівника. Найкращим способом продовжити інтерв’ю є показати клієнту, що залишається можливість змінити його стан або продовжити розмову у тому руслі, яке цікавить клієнта. Уважність, конфіденційність, тривала фізична близькість говорить клієнту про таку можливість. Цю ситуацію соціальний працівник може покращити, поставивши питання: “Хтось говорив з Вами про Вашу хворобу або Ваші справи?”, або “Що змушує Вас думати, що Ви не зможете побачити, як ростуть Ваші діти?”.

Також існує така можливість, коли клієнт продовжуватиме говорити про свою проблему, але буде думати про свою хворобу. Він не буде впевнений, чи він хоче згадувати про неї, або чи соціальний працівник є тою людиною, перед якою слід згадувати про свою хворобу. Симптоми такого ставлення до інтерв’ю є неспокійність, уникнення контакту віч-на-віч, не слідкування за розмовою, поява “смутних ноток” в тоні голоса. В такому випадку соціальний працівник може запитатись, чи є щось таке, що ще турбує клієнта, або прокоментувати нещасливий вигляд обличчя клієнта тощо. Якщо клієнт каже, що з ним все в порядку, то це лише можливість запевнитися, що соціальний працівник завжди поруч, якщо виникне потреба в обговорення будь-якої проблеми.

Іншою можливістю є та, що клієнт підніме відкрито проблему своєї хвороби, а соціальний працівник повинен бути готовим обговорити її без побоювань.

Фаза закінчення інтерв’ю

Якщо інтерв’ю фокусувалось на усвідомленій проблемі клієнта, соціальний працівник повинен впевнитись, що він зібрав усю необхідну інформацію, що було досягнуто домовленості про заплановану діяльність, що є все необхідне для написання його звіту. Якщо інтерв’ю захопило і проблему хвороби клієнта, то воно мало б торкнутися і ряду специфічних проблем та труднощів в процесі узгодження мети та дій. Якщо хвороба пацієнта усвідомлювалася мовчки без наступного опрацювання, необхідно, щоб соціальний працівник організував ще одну зустріч з пацієнтом, щоб запевнити його, що соціальний працівник “не віддаляється” через хворобу клієнта.

Соціальний працівник може спробувати завершити інтерв’ю на тій основі, що проблема клієнта була вияснена, план дії був узгоджений, або було призначено наступне інтерв’ю. Людина, яка перебуває між життям і смертю, часто використовує тактику підняття якогось болючого питання саме тоді, коли соціальний працівник вважає, що завершив інтерв’ю. В такому випадку соціальний працівник повинен продовжити дане інтерв’ю з тим, щоб організувати додаткове якомога швидше.

Важливо також пам’ятати, що соціальному працівнику слід підтримувати надію у важко хворих людей. Це означає, що не слід торкатися в процесі комунікації питання смерті чи помирання, слід ставитися до цієї проблеми як до того факту, що хтось має серйозну хворобу, яку на даний момент не можна вилікувати. Таке “уникнення” може стати надією для клієнта, що він зможе побороти хворобу, що подальше лікування зможе допомогти. Тільки таким способом рекомендують розмовляти про діагноз серйозно хворої людини і звертатись до невизначеного поки майбутнього, усвідомлювати, що лікування ніяк не пов’язане з інформацією про процес помирання.

Що може хотіти обговорювати клієнт

Клієнт може мати просте бажання поговорити про його змішані почуття злості, спантеличення, страху і т.д., можливість просто виразити себе, виговоритись перед кимось, на кого можна покластись, кому можна довіряти. Людина, яка помирає, схильна виражати “море” почуттів, якщо їй це дозволено. Вона може відчувати злість на весь світ або по відношенню до інших людей. Почуття клієнта можуть виражатися в питаннях, які він піднімає: “Чому я?”, у звинуваченнях: “Ніхто мною не цікавиться”, або “Це – не чесно”, або “Це мало б статися з кимось, хто вже прожив своє життя”. Соціальний працівник не повинен багато говорити в цей час, має толерувати такі ремарки і показувати, що людина може виговоритися і він нікуди не поспішає.

Коли клієнт сердитий, соціальний працівник: 1) може дозволити клієнту виражати свій гнів, бо це нормально і прийнятно; 2) може пояснити клієнту, що медичному персоналу важко толерувати гнів, бо вони й так переживають через пацієнта; 3) може пояснити медичному персоналу та сім’ї клієнта, що такий гнів є природнім, не направленим особисто до когось, пов’язаний з відчуттями фрустрації та безсилля; 4) може показати клієнту, що той порушує домовлені правила соціальної взаємодії.

Клієнт також може відчувати депресію та сумувати. В таких випадках соціальний працівник має: 1) усвідомити реалії клієнта, продовжувати стверджувати у ньому відчуття єдності та само-поваги; 2) діяти як міст між клієнтом та іншими та допомогти впорядкувати їх реалії; 3) в той час як усвідомлення реальності ситуації клієнта змінилось, ілюструвати можливості для клієнта важливої участі у формуванні та стверджуванні спільної реальності для інших.

Соціальний працівник не повинен боятися запитувати або уточнювати, так як це запевняє клієнта, що те, що той говорить має певне значення; що клієнт є індивідуумом, який все ще має сказати щось корисне та цікаве про його життя.

Пацієнт може проходити через певні втрати в процесі просування до настання смерті: втрачені можливості; речі, які він вже ніколи не зможе робити; стан речей, які він вважав невпорядкованим, але так і не зможе вже його змінити; втрата сім’ї та друзів; втрата задоволення; втрата відповідальності за виховання дітей тощо [46]. На цьому етапі пацієнт може відкрити бажання переглянути все своє життя. Виникають в пам’яті такі події, які в момент відбування, не мали жодного або мали незначне значення, а тепер набули великого значення через хворобу пацієнта. Соціальний працівник може заспокоїти клієнта, що він розуміє важливість впорядкування речей, бо іншої такої нагоди може і не бути.

Помираюча особа може проживати конфлікт між тим, що важливі люди не будуть переживати через її смерть. Тут соціальний працівник не може змінити ситуацію на кращу, але може запевнити, що цей момент є важливим для пацієнта.

З наближенням смерті пацієнт може перестати працювати над собою, соціальна взаємодія стає менш важливою, зникає бажання розмовляти, жартувати тощо. Саме в цей момент необхідними є спокійне сприйняття та розуміння відходу пацієнта від соціальних відносин.

Часто друзі та родичі не спроможні зрозуміти, що хтось може перестати боротися за життя і розуміють примирення пацієнта з смертю як особисте нехтування. Знову ж таки, соціальний працівник повинен пояснити, що це – загальна реакція, а не персональна відмова, повинен допомогти іншим глянути на реальність очима пацієнта.

Додаток 2. Використання групової взаємодії у роботі з помираючими клієнтами

Наукові дискусії з приводу соціальної роботи визначили необхідність індивідуальних (one-to-one) відносин між працівником і клієнтом. Слід відмітити, що групова взаємодія також може нести позитивні аспекти. Goodyear [47] займався проблемою використання груп з метою допомоги людям, в котрих встановлено захворювання раку. Початковою причиною намагань допомогти пацієнтам таким методом було їх почуття ізольованості та особисте збентеження. Тому треба було знайти спосіб показати клієнтам, що вони неодинокі з їх побоюваннями та фізичними проблемами. Окрім того, дослідники сподівалися, що пацієнти зможуть сприймати реальність їх теперішньої ситуації та накреслити план кращого використання часу, який їм залишилося прожити.

Goodyear описує, що групові обговорення, як правило, розвиваються на трьох чітко визначених стадіях:

1. Пацієнти виражають занепокоєння та злість, часто скаржачись, що інші бачать їх “тривожними”, що близькі не можуть справитися зі своїми негативними почуттями і уникаютспілкування з ними. Всі члени групи виражали свій страх через втрачання емоційного та інтелектуального контролю. Вони вказували на постійний конфлікт між усвідомленням та запереченням хвороби.

2. Цю стадію можна визначити терміном “нерішучості”, “коливання”, руху від вираження гніву до визнання страху та фрустрації, суму через втрату.

3. На третій стадії “прийняття” пацієнти починали сприймати індивідуадьний вплив хвороби, вирішувати практичні питання взаємодії з медичним персоналом, оцінювати способи, якими вони реагували на людей та ситуації і до, і на протязі періоду опікування. На цьому етапі група створила таку атмосферу, в якій пацієнти могли спонтанно виражати свої почуття без страху, що у відповідь їх проженуть. Пацієнти вже були сердиті власне на свою хворобу. Вони звільнилися від напруги, яка на них накладалась через фактичну реакцію інших і змогли розробити стратегії для вміння впоратися з поведінкою інших.

Додаток 3. Модифікована шкала виміру одинокості UCLA

Інструкція: Вкажіть, як часто ви відчуваєте стан, описаний у кожному з нижченаведених пунктів. Обведіть колом бал для кожного пункту.

	Ніколи	Рідко	Іноді	Часто
*Я відчуваю, що знаходжуся в злагоді з навколишніми людьми.	4	3	2	1
Я відчуваю труднощі в дружньому спілкуавнні.	1	2	3	4
Немає нікого, до кого я міг би звернутися	1	2	3	4
*Я не почуваю себе самотнім	4	3	2	1
*Я відчуваю себе частиною групи друзів	4	3	2	1
*У мене багато загального з оточуючими людьми.	4	3	2	1
Я більше не замикаюся в собі	1	2	3	4
Ніхто з навколишніх не розділяє моїх інтересів і думок	1	2	3	4
*Я – людина, яка легко віддаляється від людей.	4	3	2	1
*Є люди, до яких маю глибокі почуття.	4	3	2	1
Я почуваю себе покинутим	1	2	3	4
Мої соціальні зв`язки не глибокі

1

2

3

4

Ніхто не знає мене по-справжньому

1

2

3

4

Я почуваю себе ізольованим від інших людей

1

2

3

4

*Я можу знайти друзів як тільки я цього захочу

4

3

2

1

*Є люди, які по-справжньому розуміють мене

4

3

2

1

Я нещасливий від того, що так віддалений від людей.

1

2

3

4

Люди навколо мене, але не зі мною

1

2

3

4

*Є люди, з якими я хочу поговорити.

4

3

2

1

*Є люди, до яких я можу звернутися.

4

3

2

1

Загальний бал шкали складається з балів, отриманих по всіх двадцяти пунктах. Отриманий результат співвідноситься з нормативними результатами відповідної групи обстежуваних.

Середній бал по шкалі самотності UCLA для різних вікових груп:

Вікова група	Кількість респодентів, чол.	Середній бал самотності	Стандартне відхилення
18-30 років	149	8,31	2,02
31-40 років	94	8,17	1,97
41-50 років	53	7,51	1,88
51-60 років	52	7,86	2,32
Старше 60 років	34	7,26	2,63

Дослідження, проведені за допомогою шкали UCLA показали, що результати, отримані по зазаначеній, суттєво корелюють зі значеннями показників: почуття занедбаності, депресії, порожнечі, безнадійності, ізольованості і замкнутості.

Додаток 4. Тест діагностики одинокості

Тест запропонований трьома авторами: Д. Расел, Л. Пепло, М. Фергюсоном.

Мета: Дослідження рівня суб`єктивного відчуття людиною своєї одинокості. Стан одинокості може бути пов`язаний з тривожністю, соціальною ізоляцією, депресією, нудьгою. Необхідно розрізняти одинокість як стан вимушеної ізоляції і як намагання до одинокості, потребу в одинокості.

Інструкція: Вам пропонується ряд тверджень Розгляньте послідовно кожне та оцінітьїх з точки зору частоти їх прояву у Вашому житті при допомозі чотирьох варіаньів відповідей: “часто”, “іноді”, “рідко”, “ніколи”. Вибраний варіант відмітьте знаком «+».

Твердження	Часто	Іноді	Рідко	Ніколи
Я нещасливий, займаючись багатьма справами в одинокості.
Мені нема з ким розмовляти
Для мене нестерпно бути таким одиноким
Мені не вистачає спілкування.
Я відчуваю, ніби мене ніхто не розуміє.
Я перебуваю в очікуванні, що люди зателефонують позвонять або напишуть мені.
Нема нікого, до кого я міг би звернутися.
Я зараз більше ні з ким не перебуваю в близьких стосунках.
Ті, що мене оточують не поділяють мої інтереси та ідеї.
Я відчуваю себе покинутим.
Я не здатний розслабитись та вільно спілкуватися з тими, хто мене оточує.
Я відчуваю себе повністю одиноким.
Мої соціальні відношення і зв`язки поверхневі.
Я вмираю за компаніями та спілкуванням
В дійсності ніхто не розуміє мене.
Відчуваю себе ізольованим від інших
Я нещасливий, будучи таким відкинутим.
Мені важко заводити нових друзів.
Я відчуваю себе виключеним та ізольованим іншими.
Люди навколо мене, але не зі мною. Обробка результатів та інтерпретацій. Підраховуюється кількість кожного з варіантів відповідей.. Сума відповідей “часто” помножується на три, “іноді” - на два, “рідко” – на один, “ніколи” - на 0. Отримані результати сумуються. Максимально можливий показник одинокості - 60 балів. Високу степінь одинокості вказують від 40 до 60 балів, від 20 до 40 балів - середній рівень одинокості, від 0 до 20 балів – низький рівень одинокості. Додаток 5. Шкала депресій Якщо сума балів за даною шкалою, більша за 9, то Вас непокоїть депресія. Звертайтеся до лікаря або консультанта. На протязі останнього місяця ви Зовсім ні Небагато Достатньо сильно Дуже сильно Страждали від безсоння 0 1 2 3 Відчували сум 0 1 2 3 Відчували, що все робите через силу 0 1 2 3 Відчували зниження енергії 0 1 2 3 Відчували відчуття одинокості 0 1 2 3 Відчували майбутнє безнадійним 0 1 2 3 Не отримували задоволення від життя 0 1 2 3 Відчували беззмістовність існування 0 1 2 3 Відчули, що все радісне пропало з ващого життя 0 1 2 3 Відчували себе пригніченим навіть тоді, коли знаходитесь з сім`єю та друзями 0 1 2 3 Кількість балів Загальна сума балів - Якщо Ви набираєте, більше 9 балів, то Вас непокоїть деперсія. Дод.6. Шкала основних симптомів депресій Інструкція Вам запропонований перелік основних проявів депресії. Після кожного симптому залишене місце для відповіді “так” або “ні”. Якщо ви відповідаєте “так” на п`ять або більше питань і цей стан вас непокоїть протягом двох тижнів, то , очевидно, ви страждаєте депресією і вам необхідно звернутися за професійною допомогою до психолога або до лікаря. Дратівливість Відчуття провини та\або безпорадності Неможливість сконцентруватися або прийняти рішення Відчуття хвилювання, неспокою Погіршення апетиту Втрата інтересу до свого зовнішнього вигляду Втрата інтересу до любимих занять Труднощі пов`язані з засинанням або пробудженням вночі та неможливістю заснути знову Труднощі піднімання вранці Постійне відчуття стомлення\втрати енергії Зміна ваги Фізичні симптоми такі, як головна біль або біль в спині Додаток 7. Методика диференціальної діагностики депресивних станів за Жмуровим В.А. Інструкція: читайте кожну групу питань та вибирайте підходячий варіант відповіді - 0, 1, 2 або 3. 1.0.Мій настрій зазраз пригнічений не сильніше, ніж звичайно. 1.1.Напевно, мій настрій зараз пригнічений більше, ніж звичайно. 1.2.Так, мій настрій зараз більш пригнічений, ніж звичайно. 1.3. Мій настрій зараз пригнічений набагато сильніше, ніж звичайно. 2.0. Я відчуваю, що у мене нема журливого настрою. 2.1. У мене іноді буває такий настрій. 2.2. У мене часто буває такий настрій. 2.3. Такий настрій у мене буває постійно. 3.0. Я не почуваю себе так, ніби я залишився без чогось дуже важливого для мене. 3.1. У мене іноді буває таке відчуття. 3.2. У мене часто буває таке відчуття. 3.3. Я постійно відчуваю себе так, ніби я залишився без чогось дуже важливого для себе. 4.0.У мене не буває відчуття, ніби моє життя зайшло в тупик. 4.1.У мене іноді буває таке відчуття. 4.2.У мене часто буває таке відчуття. 4.3. Я постійно відчуваю себе так , ніби моє життя зайшло в тупик. 5.0. У мене не буває відчуття, ніби я зістарився. 5.1. У мене іноді буває таке відчуття. 5.2. У мене часто буває таке відчуття. 5.3. Я постійно відчуваю, ніби я зістарився. 6.0. У мене не буває стану, коли на душі дуже важко. 6.1. У мене іноді буває такий стан. 6.2. У мене часто буває такий стан. 6.3. Я постійно находжуся в такому стані. 7.0. Я завжди почуваю себе спокійно, думаючи про своє майбутнє. 7.1. Напевно майбутнє непокоїть мене дещо більше, ніж звичайно. 7.2. Майбутнє непокоїть мене значно більше, чим звичайно. 7.3. Майбутнє непокоїть мене набагато більше, чим звичайно. 8.0. В своєму минулому я бачу поганого не більше, чим звичайно. 8.1. В своєму минулому я бачу поганого дещо більше, ніж звичайно. 8.2. В своєму минулому я бачу поганого значно більше, ніж звичайно. 8.3. В своєму минулому я бачу набагато більше поганого, ніж звичайно. 9.0. Надій на краще у мене не менше, ніж звичайно. 9.1. Таких надій у мене дещо менше, ніж звичайно. 9.2. Таких надій значно менше, ніж звичайно. 9.3. Надій на краще у мене набагато менше, ніж звичайною. 10.0. Я лякливий не більше звичайного. Я лякливий дещо більше звичайного. Я лякливий значно більше звичайного. Я лякливий набагато більше звичайного. 11.0. Добре відчуття тішить мене, як і раніше. Я відчуваю, що добре відчуття тішить мене дещо менше попереднього. Воно тішить мене значно менше попереднього. Я відчуваю, що воно тішить мене набагато менше попереднього. 12.0.У мене нема відчуття, що моє життя беззмістовне. У мене інолі буває таке відчуття. У мене часто буває таке відчуття. Я постійно відчуваю себе так, ніби моє життя беззмістовне. 13.0. Я схильний ображатися не більше, ніж звичайно. Напевно, я схильний ображатися дещо більше, ніж звичайно. Я схильний ображатися значно більше, ніж звичайно. Я схильний ображатися набагато більше, ніж звичайно. 14.0. Я отримую задоволення від приємного, як і раніше. 14.1. Я отримую таке задоволення дещо менше, чим раніше. 14.2. Я отримую таке задоволення значно менще, ніж раніше. 14.3.Я не отримую тепер задоволення від приємного. Звичайно я не відчуваю провини, якщо на це нема причини. Іноді я відчуваю себе так, ніби я в чомусь винуватий. Я часто відчуваю себе так, ніби в чомусь-то я винуватий. Я постійно відчуваю себе так, ніби в чомусь-то я винуватий. 16. 0. Якщо щось у мене не так, я звинувачую себе не більше звичайного. 16.1 Я звинувачую себе за це дещо більше звичайного. 16.2 Я звинувачую себе за це значно більше звичайного. 16.3. Якщо у мене щось не так, я звинувачую себе набагато більше звичайного. 17.0. Звичайно у мене не буває ненависті до себе. 17.1. Іноді буває, що я ненавиджу себе. 17.3. Часто буває так , що я себе ненавиджу. 17.3. Я постіно відчуваю, що я себе ненавиджу. 18.0. У мене не буває відчуття, ніби я загруз в гріхах. 18.1. Тепер у мене іноді буває це відчуття. 18.2. Тепер у мене часто буває це відчуття.. 18.3. Тепер відчуття у мене постійно. 19.0. Я звинувачую себе за поступки інших не більше звичайного. 19.1. Я звинувачую себе за них дещо більше звичайного. 19.2. Я звинувачую себе за них значно більше звичайного. 19.3. Я за проступки інших звинувачую себе набагато більше звичайного. 20.0. Стану, коли все здається беззмістовним, у мене, звичайно, не буває. 20.1. Іноді у мене буває такий стан. 20.2. Тепер у мене часто буває такий стан. 20.3. Цей стан тепер мене не покидає. 21.0. Відчуття, що я заслужив кару, у мене небуває. 21.1 Тепер іноді буває у мене таке відчуття. 21. 2. Воно часто буває у мене. 21.3. Це відчуття у мене тепер практично не проходить. 22.0. Я бачу у собі не меньше доброго, ніж раніше. 22.1. Я бачу у собі дещо меньше доброго, ніж раніше. 22.2. Я бачу у собі значно меньше доброго, ніж раніше. 22.3. Я бачу у собі набагато меньше доброго ніж раніше. 23.0. Звичайно, я думаю, що у мене поганого небільше, ніж у інших. 23.1. Іноді я думаю, що у мене поганого більше, ніж у інших. 23.2. Я часто так думаю. 23.3. Я постійно думаю, що поганого у мене більше, ніж у інших. 24.0. Бажання померти у мене не буває. 24.1. Це бажання у мене іноді буває. 24.2. Це бажання тепер у мене буває часто. 24.3. Таке бажання тепер постійно у мене. 25.0. Я ніколи не плачу. 25.1. Я іноді плачу. 25.3. Я плачу часто. 25.3. Я хочу плакати, але сліз у мене вже нема. 26.0. Я не відчуваю, що я дратівливий. 26.1. Я дратівливий дещо більше звичайного. 26.2. Я дратівливий значно більше звичайного. 26.3. Я дратівливий набагато більше звичайного. 27.0. У мене не буває стану, коли я не відчуваю своїх емоцій. 27.1. Іноді у менен буває такий стан. 27.2. У мене часто буває такий стан. 27.3. Такий стан у мене тепер не проходить. 28.0.Моя розумова активність ніяк не змінилася. 28.1. Я відчуваю тепер якусь «неясність» у свої думках. 28.2. Я відчуваю тепер, що я сильно «отупів», ( « в голові мало думок»). 28.3. Я зовсім ні про що тепер не думаю.(«голова пуста»). 29.0. Я не втратив інтересу до інших людей. 29.1. Я відчуваю, що попередній інтерес до людей дещо зменшився. 29.2. Я відчуваю, що мій інтерес до людей набагато зменшився. 29.3. У мене зовсім пропав інтерес до людей («я нікого не хочу бачити»). 30.0. Я приймаю рішення як і раніше. 30.1 Мені важче приймати рішення, ніж ранішею. 30.2. Мені набагато важче приймати рішення, ніж раніше. 30.3 Я вже не можу сам прийняти ніяких рішень. 31.0. Я не менш привабливий, ніж раніше. 31.0.1. Напевно, я дещо менш привабливий, ніж раніше. 31.2. Я значно менш привабливий, ніж звичайно. 31.3. Я відчуваю, що виглядаю тепер просто спотворено. 32.0. Я можу працювати, як звичайно. 32.1. Мені дещо важче працювати, ніж звичайно. 32.2. Мені значно важче працювати, ніж звичайно. 32.3. Я зовсім не можу тепер працювати ( «все валиться з рук»). 33.0.Я сплю не гірше, ніж завжди. 33.1. Я сплю дещо гірше, ніж завжди. 33.2 Я сплю значно гірше, ніж завжди. 33.3. Я тепер зовсім не сплю. 34.0. Я стомлююся не більше, ніж завжди. 34.1. Я стомлююся дещо більше, ніж завжди. 34.2. Я стомлююся значно більше, ніж завжди. 34.3. В мене вже нема ніяких сил робити що-небудь. 35.0. Мій апетит не гірший звичайного. 35.1. Мій апетит дещо гірший звичайного. 35.2. Мій апетит значно гірший звичайного. 35.3. Апетиту у мене тепер зовсім нема. 36.0. Моя вага залишаєть не змінною 36.1. Я трохи схуд за останній час. 36.2. Я замітно схуд за останній час. 36.3. За останній час я дуже схуд. 37.0. Я дорожу своїм здоров`ям як звичайно. 37.1. Я дорожу своїм здоров`ям менше, ніж звичайно. 37.2. Я дорожу своїм здоров`ям набагато менше, ніж звичайно. 37.3. Я зовсім не дорожу своїм здоров`ям. 38.0. Я цікавлюсь сексом як і завжди. 38.1. Я дещо менше цікавлюсь сексом, ніж завжди. 38.2 Я цікавлюсь сексом значно менше, ніж раніше. 38.3. Я зовсім втратила інтерес до сексу. 39.0.Я не відчуваю, що моє “Я” якось змінилося. 39.1. Тепер я відчуваю, що моє “Я” дещо змінилося. 39.2. Тепер я відчуваю, що моє “я” значно змінилося. Моє “Я” так зміниломся , що я тепер не впізнаю себе. 40.0. Я відчуваю біль як звичайно. 40.1. Я відчуваю біль сильніше, ніж звичайно. 40.2. Я відчуваю біль слабше, ніж звичайно. 40.3. Я майже не відчуваю тепер болі. 41.0. Деякі розлади ( сухість в роті, серцебиття, закрепи, задуху) в мене бувають не частіше, ніж звичайно. 41.1. Ці розлади бувають у мене частіше, ніж звичайно. 41.2. Деякі з цих розладів бувають у мене значно, ніж звичайно. 41.3. Ці розлади бувають у мене набагато частіше звичайного. 42.0. Вранці мій настрій звичайно негірший, ніж ближче до вечора. 43.1. Вранці настрій у мене дещо гірший, ніж ближче до вечора. 42.2. Вранці мій настрій значно гірший, ніж ближче до вечора. 42.3. Вранці мій настрій набагато гірший, ніж ближче до вечора. 43.0. У мене не буває спаду настрою навесні ( восени). 43.1. Таке одного разу у мене було. 43.2. Зі мною таке було два чи три рази. 43.3. Зі мною було таке багато разів. 44.0. Поганий настрій у мене буває, але це продовжується недовго. 44.1. Пригнічений настрій у менен може продовжувати до тижня або до місяця. 44.2. Пригніяений настрій у мене може продовжуватися місяцями. 44.3. Пригнічений настрій у мене може продовжуватися до року і навіть більше. Інтерпретація даних. Визначається сума відмічених номерів відповідей з кожного блоку (вони одночасно є і балами). 1 – 9 - депресія відсутня, або незначна. 10 - 24 - депресія мінімальна 25 – 44 - депресія легка 45 – 67 - депресія помірна 68 - 87 - депресія виражена 88 і більше депресія глибока Дод.8. Опитувальник САН. Мета: Оперативна оцінка самопочуття, активності, настрою. Інструкція. Вам пропонується описати свій стан, який Ви відчуваєте на даний момент, за допомогою таблиці, яка складається із 30 полярних ознак. Ви повинні в кожній парі відмітити ту цифру , яка відповідає тому рівню відповідної характеристики, яка найбільш точно описує Ваш стан. Самопочуття хороше 3 2 1 0 1 2 3 Самопочуття погане Почуваю себе сильним 3 2 1 0 1 2 3 Почуваю себе слабим Пасивний 3 2 1 0 1 2 3 Активний Малорухливий 3 2 1 0 1 2 3 Рухливий Веселий 3 2 1 0 1 2 3 Сумний Хороший настрій 3 2 1 0 1 2 3 Поганий настрій Працездатний 3 2 1 0 1 2 3	Розбитий
Повний сил	3 2 1 0 1 2 3	Знесилений
Повільний	3 2 1 0 1 2 3	Швидкий
Бездіяльний	3 2 1 0 1 2 3	Діяльний, активний
Щасливий	3 2 1 0 1 2 3	Нещасний
Життєрадісний	3 2 1 0 1 2 3	Хмурий
Напружений	3 2 1 0 1 2 3	Розслаблений
Здоровий	3 2 1 0 1 2 3	Хворий
Апатичний	3 2 1 0 1 2 3	Захоплений
Байдужий	3 2 1 0 1 2 3	Схвильований
Запальний	3 2 1 0 1 2 3	Смутний
Радісний	3 2 1 0 1 2 3	Сумний
Відпочивший	3 2 1 0 1 2 3	Стомлений
Свіжий	3 2 1 0 1 2 3	Виснажений
Сонливий	3 2 1 0 1 2 3	Збуджений
Бажання відпочити	3 2 1 0 1 2 3	Бажання працювати
Спокійний	3 2 1 0 1 2 3	Стурбований
Оптимістичний	3 2 1 0 1 2 3	Песимістичний
Витривалий	3 2 1 0 1 2 3	Виснажливий
Бадьорий	3 2 1 0 1 2 3	Млявий
Важко думає	3 2 1 0 1 2 3	Розмірковує легко
Розсіяний	3 2 1 0 1 2 3	Уважний
Повний надій	3 2 1 0 1 2 3	Розчарований
Задоволений	3 2 1 0 1 2 3	Незадоволений

Обробка даних.При підрахунку крайня ступінь вираженості негативного полюсу пари оцінюється в один бал, крайня ступінь вираженності позитивного полюсу пари в сім балів. При цьому потрібно враховувати, що полюси шкал постійно змінюються,але позитивні стани завжди отримують позитивні високі бали, а негативні - низькі. Отримані бали групуються у відповідності з ключем в три категорії і підраховують кількість балів по кожній із них.

Самопочуття ( сума балів по шкалам): 1, 2, 7, 8, 13, 14, 19, 20, 25.

Активність : 3, 4, 9, 10, 15, 16, 21, 22, 27, 28.

Настрій: 5, 6, 11, 12, 17, 18, 23, 24, 29, 30.

Отримані результати по кожній категорії ділять на 10. Середній бал шкали рівний 4. Оцінка, що перевищує 4 бали говорить про сприятливий стан досліджуваного, оцінка нижче 4 свідчить про обернене. Нормальна оцінка стану лежить в діапазоні 5,0 – 5,5 балів. Важливо врахувати , що при аналізі функціональних станів важливі не тільки значення окремих показників, а і їх співвідношення.

Додаток 9. Шкала самооцінки тривожності Ч.Д.Спілбергера, Ю.Л. Ханіна

Мета: Дослідження рівня тривожності в даний момент ( реактивна тривожність) та рівня тривожності як стійкої характеристики ( особистісна тривожність).

Інструкція: Вам запропоновано ряд тверджень. Уважно прочитайте кожне із них, виберіть із чотирьох можливих відповідей одну, яка, на вашу думку, найбільш підходить до Вашого стану, і відмітьте їх у анкеті.

	Ні (1б.)	Швидше ні (2б.)	Швидше так (3б.)	Так (4б.)
1.Я спокійний
2.Мені нічого не загрожує
3.Я знаходжуся в напрузі
4.Я відчуваю жаль
5.Я відчуваю себе вільним
6.Я розстроєний, мені дискомфортно
7.Мене хвилюють можливі невдачі
8.Я відчуваю себе відпочившим
9.Я схвильований
10.Я відчуваю почуття внутрішнього задоволеня
11.Я впевнений в собі
12.Я нервую
13.Я не знаходжу собі місця
14.Я взвінчений
15.Я не відчуваю скутості, напруги
16.Я задоволений
17.Я заклопотаний
18.Я надто збуджений і мені не по собі
19.Мені радісно
20.Мені приємно
	Майже ніколи (1б.)	Іноді (2б.)	Часто (3б.)	Майже завжди (4б.)
21.Я відчуваю задоволення
22.Я дуже швидко стомлююся
23.Я легко можу заплакати 24.Я хотів би бути таким же щасливим, як і інші 25.Нерідко я програю тому, що недостатньо швидко приймаю рішення 26.Зазвичай, я почуваю себе бадьорим. 27.Я спокійний, холоднокровний і зібраний. 28.Очікувані труднощі, зазвичай, дуже тривожать мене. 29.Я надто переживаю через дрібниці. 30.Я цілком щасливий. 31.Я приймаю все надто близько до серця. 32.Мені не вистачає впевненості в собі. 33.Зазвичай, я відчуваю себе в небезпеці. 34.Я намагаюсь уникати критичних ситуацій та труднощів. 35.В мене буває хандра. 36.Я задоволений. 37.Всякі дрібниці відволікають і хвилюють мене. 38.Я так сильно переживаю свої розчарування, що потім довго не можу їх забути. 39.Я врівноважена людина. 40.Мене охоплює сильний неспокій, коли я думаю про свої справи та турботи. Обробка результатів: Підраховується сума балів, записаних при відповідді на твердження: № 3, 4, 6, 7, 9, 12, 13, 14, 17, 18 – ( ), потім сума інших цифр відповідей № 1, 2 ,5, 8, 10, 11, 15, 16, 19, 20 - ( ). Потім вираховується показник реактивної тривожності: РТ= -Х + 35. Аналогічним чином підраховується рівень особистісної тривожності: ЛТ = - У + 35, де, - сума балів - відповідей на твердження № 22, 23, 24, 25, 28, 29, 31, 32, 34, 35, 38, 40. сума балів – відповідей на решту питань № 21, 26, 27, 30, 33, 36, 39. Якщо отримана сума меньша за 30 – це показник низької тривожності, 31 – 45 - помірна тривожність, 46 і більше - висока тривожність. Додаток 140. Методика “ Ціннісні орієнтації” М.Рокича Мета: Визначення індивідульних ціннісних орієнтацій дуже важливо для подальшої роботи з клієнтом. Адже за останні роки зросла кількість депресій, які розвиваються як наслідок втрати сенсу життя. Тому корекційна робота часто міститься в раціональному підході, а саме у визначенні подальшого сенсу життя. Інструкція: Вибрати та розкласти по мірі зниження значимості спочатку термінальні цінності ( із списку А), а потім інструментальні ( із списку Б). Список А ( термінальні цінності). Активне діяльне життя (повнота та емоційна насиченність життя). Життєва мудрість ( зрілість суджень та здоровий глузд, який досягається життєвим досвідом). Здоров`я (фізичне та психічне). Цікава робота. Краса природи та мистецтва ( переживання прекрасного в природі та в мистецтві). Кохання ( духовна та фізична близькість з коханою людиною). Матеріальне забезпечене життя ( відсутність матеріальних труднощів). Наявність хороших та вірних друзів. Суспільне визнання ( повага оточуючих, колективу, товаришів по роботі). Пізнання ( можливість розширити свій світогляд, свою освіту, загальну культуру, інтелектуальний розвиток). Продуктивне життя ( максимально повне використання своїх можливостей, сил та здібностей). Розвиток ( робота над собою, постійне фізичне та духовне удосконалення). Розваги ( приємне, необтяжливе проведення часу, відсутність обов`язків). Свобода ( самостійність, незалежність в судженнях та вчинках). Щасливе сімейне життя. Щастя інших (добробут, розвиток та удосконалення інших людей, всього народу, людства в цілому). Творчість ( можливість творчої діяльності). Впевненість в собі ( внутрішня гармонія, свобода від внутрішніх протирічч, сумнівів ). Список Б. ( інструментальні цінності). Акуратність ( охайність, вміння утримувати речі в порядку, порядок в справах). Вихованість ( хороші манери). Високі запити ( високі вимоги до життя та високі домагання). Життєрадісність ( почуття гумору). Відповідальність ( дисциплінованість) Незалежність ( здатність діяти самостійно, рішуче). Непримиримість до недоліків в собі та інших. Освіченість ( широта знань, висока загальна культура). Відповідальність ( почуття обов`язку, вміння тримати слово). Раціоналізм ( вміння реально та логічно мислити, приймати обдумані, раціональні рішення) Самоконтроль ( стриманість, самодисципліна). Сміливість у відстоюванні своєї думки, своїх поглядів. Тверда воля ( вміння настояти на своєму, не відступати перед труднощами). Терпимість ( до поглядів та думок інших, вміння прощати іншим їх помилки та омани ). Широта поглядів ( вміння розуміти чужу точку зору, поважати інші смаки, звичаї, звички) Чесність ( правдивість та щирість). Ефективність в справах ( працелюбність, продуктивність в роботі). Чуйність ( дбайливість ). На основі вибору будують ієрархічну драбину цінностей досліджуваного. Додаток 11. ЛОБІ. ( ленінградський опитник інституту ім. Бехтєрева.) Мета: Визначає тип психічного реагування на соматичний стан. Рекомендується для роботи в медичних закладах з важкохворими та постійно хворіючими клієнтами. Інструкція: Пропонується вибрати з кожного розділу не більше 3-х тверджень, які відображають Вашу думку, або відповідь 0 та занести номер вибраних відповідей на бланк, відмічаючи їх кружечками. Настрій Як правило, настрій у мене гарний. Через хворобу я часто буваю нетерплячим та роздратованим. У мене настрій псується від очікування можливих неприємностей, хвилювання про близьких, невпевнененості в майбутньому. Я не дозволяю собі через хворобу поглинатися сумом та тужінням. Через хворобу в мене завжди поганий настрій. Мій поганий настрій залежить від поганого самопочуття. В мене з`явився зовсім байдужий настрій. В мене бувають напади похмурої дратівливтості, під час яких дістається оточуючим. В мене нема понурення та суму, але може бути гнів та жорстокість. Найменші неприємності сильно чіпляють мене. Через хворобу в мене завжди тривожний настрій. Мій настрій майже такий , як у оточуючих мене людей. Ні одне з тверджень мені не підходить. Відношення до лікування. Уникаю всякого лікування – надіюсь, що організм сам переборе хворобу, якщо про неї меньше думати. Мене лякають труднощі та небезпека, які пов`язані з необхідним лікуванням. Я готовий до самого болісного та навіть небезпечного лікування, тільки б позбавитись від хвороби. Я не вірю в успіх лікування і вважаю його даремним. Я шукаю нові способи лікування, але , на жаль, у всіх них постійно розчаровуюсь. Вважаю, що мені призначають багато непотрібних ліків, процедур, мене умовляють на непотрібну операцію. Всякі нові ліки, процедури та операції викликають у мене постійні думки про ускладнення та небезпеку, з якими вони пов`язані. Від лікування мені стає тільки гірше. Ліки та процедури нерідко діють на мене так незвично, що викликають здивування лікарів. Думаю, що серед деяких способів лікування є настільки шкідливі, що їх варто було б заборонити. Вважаю, що мене лікують неправильно. Я ніякого лікування не потребую. Мені набридло без кінця лікуватися, хочу , щоб мене тільки залишили в спокої. Я уникаю говорити про лікування з іншими людьми. Мене дратує та розлючує, коли лікуванняя не дає покращення. Ні одне з визначень не підходить. Віношення до самотності. Віддаю перевагу самотності, тому що одному мені легше. Я відчуваю, що хвороба накладає на мене повну одинокість. В самітності я намагаюся знайти яку-небудь цікаву та потрібну роботу. В самітності мене починають переслідувати нерадісні думки про хворобу, ускладнення, очікувані страждання. Часто, залишившись нодинці, я швидше заспокоююсь: люди мене стали сильно дратувати. Соромлячись хвороби, я намагаюся віддалитись від людей, а в одинокості нудьгую за людьми. Уникаю одинокості, щоб не думати про хворобу. Мені стало байдуже: чи бути серед людей, чи залишатися в одинокості. Бажання бути в одинокості залежить у мене від обставин та настрою Я боюся залишатися в одинокості через небезпеку, пов`язану з хворобою. Ні одне з визначень мені не підходить. Відношення до майбутнього. Хвороба робить моє майбутнє сумним та журливим. Моє здоров`я не дає поки ніяких підстав турбуватися про майбутнє. Я завжди надіюся на щасливе майбутнє, навіть в ситуаціях відчаю. Не вважаю, що хвороба може суттєво відобразитися на моєму майбутньому. Систематичним відповідним лікуванням та дотримнням режиму я надіюся добитися покращення здоров`я в майбутньому. Своє майбутнє я повністю пов`язую з успіхом в моїй роботі ( навчанні). Мені стало байдуже, що буде зі мною в майбутньому. Через мою хворобу я в постійній тривозі за моє майбутнє. Я впевнений, що в майбутньому відкриються помилки і халатність тих, через кого я захворів. Коли я думаю про своє майбутнє, мене охоплює туга та дратівливість до інших людей. Через хворобу я дуже тривожуся про своє майбутнє. Ні одне з визначень мені не підходить. Реєстраційний бланк. Настрій: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,0. Відношення до хвороби: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,0. Відношення до лікування: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,0. Відношення до одинокості: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,0. Відношення до майбутнього: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,0. Обробка: за кожне співпадання вибраної відповідді з нормативними нараховуються один бал по тому чи іншому типу психічного реагування. Якщо в нормативному трафареті відмічені декілька типів на одну відовідь, то бали нараховуються окремо для всіх із них. Настрій: 1. Ф 2.НН 3.ООС 4.Г 5.І Я 6. Т Н 7. А 10. П. Відношення до хвороби: 1.Т 2. А А 3.ФФ 4.С. 5.ОО 6.І 7.П 8.З 9.РР 10.І 11.З 12.ЯЯ 13.НН 14.П 15.Г Відношення до одинокості: 1.АС 5.НЯ 9.ГФ 10.СЯ 8.ІСЯЯ Відношення до майбутнього: 1.АА 2.ЗФ 4.ЗЗ 5.ГТ 7.А 9.П Відношення до лікування: 10. П 11. П 14. Г Інтерпретація: висновок про переважання типу психічного реагування на захворювання робиться на основі порівняння отриманих результатівпри обробці даних досліджуваного по всім типам реагування з мінімальними діагностичними числами.Діагностуються тільки ті типи, які є рівними або переважають відповідне мінімальне діагностичне число. Г – 7, Т – 4, І – 3, М – 3, А- 3, Н – 3, О – 4, С – 3, Я – 3, Ф – 5, З – 5, Р – 6, П – 3. Позначення: Г – гармонійний, Т - тривожний, І – іпохондричний, М – меланхолійний, А – апатичний, Н – неврастенічний, О – обсесивно-фобічний, С – сенсититивний, Я – егоцентричний, Ф - ейфоричний, З – анозогнозичний, Р – ергопатичний, П – парнойяльний. Слід відмітити, що всі типи реагування, окрім гармонійного, потребують психотерапевтичного втручання. Додаток 12. Пам`ятка для тих, хто відчуває душевний дискомфорт Депресія - широко росповсюджене у всьому світі захворювання. На протязі життя біля 10-15% населення земної кулі страждає депресією. Частіше депресія проявляється в країнах Північної Америки та Європи, серед жінок та літніх людей. В останні роки депресія “молодіє”. Депресія - захворювання,яке виникає в результаті порушення біохімічного балансу головного мозку. Стан стресу може поглибити дисрегуляцію мозкових функцій. Депресія - це серйозний патопсихологічний симптом, а не просто відчуття погіршеного настрою. Депресія - не є ознакою слабодухості. Депресія - не є покаранням за те, що Ви погана або неварта людина. Це захворювання може вражати будь-яку людину, незалежно від її соціального статусу, походження і т.п. Депресія - не є провиною. Ви не є винуваті в тому, що страждаєте на депресію. Це не сором, і не парія і не вигнання. Депресія - не проходить , якщо робити зусилля над собою, думати про речі позитивно або більше бувати на людях і старатись насолоджуватись собою. Депресія - захворювання, яке потребує спеціального лікування. Депресія - таке ж захворюваня як інші хвороби. Це не привід для ізоляції. Інакше депресія призведе до серйозних розладів всіх аспектів людського життя, включаючи особисті взаємовідносини, діяльність на роботі, радість проводження вільного часу та занять улюбленими справами. Депресія без лікування має незворотні наслідки. Самогубство - одне з найважчих наслідків депресій. Ефективне лікування депресій попереджає самогубства. Не ризикуйте своїм життям! Знайдіть вихід із ситуації, звернувшись за професійною допомогою до консультантів. Література та джрела 1.Шанов Д.М. Возникновение катастрофического сознания населения как отражение системного кризиса и радикальных реформ российского общества. Москва. 2002. 2.Klerman Gl. Weissman MM. Incrising rates of depression, JAMA 1989, 261. 3.Белухин Д.А. Анализ закономерностей проявления параметров внешнего поведения кризисной личности. Психология личности в критической ситуации. Материалы научно - практической конференции от 25 октября 2001 года. Москва 2002. 4.Александровский Ю.А. Пограничные состояния. Москва.2002. 5.Кочюнас Р. Психологическое консультирование, груповая психотерапия. Москва .2002. 6. Jacobson E. Depression. International University Press.,1971. 7.Журавлев В.Ф. Суицыдальное поведение как реактивная модель поведения личности в кризисной ситуации. Психология личности в критической ситуации. Материалы научно-практической конференции от 25 октября 2001 года. – Москва. 2002.). 8. Pretzel P. Unerstarnding and Counseling the Suicidal Person. Nashville,1972. 9. Ожегов С. И. Словарь русского языка. М. 1987 – с . 263). 10. Яничак Филипп Дж., Дэвис Джон М., Прескорн Шелдон Х., Айд Мл. Фрэнк Дж. Принципы т практика психофармакотерапии. Киев 1999. 11. Shneideman E.S. On the nature of Suicide. SanFransisco: Jossey-Bass,1969 12.Kennedy E. On Becoming Conselor: A Basic Guider for Non-Professional Counselors. N.E.1977. 13.Pretzel P. Unerstarnding and Counseling the Suicidal Person. Nashville,1972. 14. Coleman J.C. Abnormal Psychology in Modern Life, Glenview,1972. 15.Francl V. On Death and Dying, London, Tavistock, p.45. 16.Hamilton fnd Ross “The effects of bereavement on physical and mental health”, British Medical Journal, 2, p.13, 1970. 17.Collinos, Parkes C.M. (1972) Bereavement: Studies of Grief in Adult Life, London, Tavistock. 18.Menninger W.W. Patient suicide and its impact on the psychotherapist// 19.Parkes, C.M. (1965) “Bereavement and mental illness, part I”, British Journal of Medical Psychology, 38 (1), p.1; 20.Parkes, C.M. (1965) “Bereavement and mental illness, part II”, British Journal of Medical Psychology, 38, p.13; 21. Engel, G.L. (1961) “Is grief a disease?”, Psychosomatic Medicine, 13 (1), p.19. 22.Psychosomatic Medicine, 15 (1), p. 37. 23.Bulletin of the Menninger Clinic,1991. 24. Lindemann, E. (1944) “Symptomatology and management of acute grief”, American Journal of Psychiatry, 101, p.14. 25.Marris, P. (1958) Widows and Their Families, London, Routlage and Keegan Paul. 26.Gorer, G. (1965) Death, Grief and Mourning, London, Cresset Press. 27.Battin, D et al. (1977) “Clinical observations on bereaved individuals”, in E.R.Prichard et al. (eds), Social Work with the Dying Patient and the Family, New York, Columbia University Press, pp.80-95. 28.Parkes C.M. (1975) “Unexpected and untimely bereavement, a study of young Boston widows and widowers”, in B.Schoenberg et al. (eds), Bereavement, pp. 119-138. 29.Lindemann, E. (1944) “Symptomatology and management of acute grief”, American Journal of Psychiatry, 101, p.146. 30.Kubler-Ross E. On Death and Dying. N.I. MacMillan,1969. 31.Cartwright A. et al. (1973) Life before Death, London, Routledge and Keegan Paul. 32.Orcutt, B.A. (1977) “Stress in family interaction when a member is dying”, in E.R.Prichard et al. (eds), Social Work with the Dying patient and the Family, pp.23-28 33. Kaplan, D.M., et al (1973) “Family mediation of stress”, Social Work, July, p.62. 34. Freund J. (1977) “When should the clergyman be called?”, in E.R.Prichard et al. (eds), Social Work with the Dying Patient and the Family, pp.208-216. 35.Колесник Н.Г. Первичная инвалидизация как кризисная ситуация. Психология личности в критической ситуация. Материалы научно-практической конференции от 25 октября 2001 года. Москва 2002. 36.Gilbert P. Depression.- Hove.- LEA – 1992.- 35. 37. J.Mark . The psychological treatment of depression.- London – 1992. – 18 Chalmers B. The first month of mothergood.-London.- 1981.- 45. 39.Филиппова Г.Г. Психология материнства и ранний онтогенез.М. 1999.-192. 40.Психологическая помощь и консультирование. Под ред. проф. Тутушкиной М.К.Санкт-Петербург 1999.- С. 53. 41.Kohle end Joraschky 1998 Hierarchy of characteristics associated with depressive sympoms . American Jounal jf Psychiatry, 146. – p. 220. 42.Beck A.T. Cognitiv theory and emotional disorders.-New-York, 1976. 360 p. 43. Марджорі Вайтхед. Антология тяжелых переживаний: социально-психологическая помощь. Сборник под ред. О.В. Красновой. Москва 2002. С 34. 44.Основы психотерапии . Под ред. Л.Ф.Бурлачука, И.А.Грабской, А.С. Кочарян. Киев.2000.- с. 305. 45.Cross, C.P. (ed.) (1974) Interviewing and Communication in Social Work, London, Routlage and Keegan Paul. 46.Aldrich, C.K. (1963) “The dying patient`s grief”, Journal of the American medical Association, 184 (5), pp.329-331. 47.Goodyear C.P. (1977) “Group therapy with advanced cancer patients” in E.R.Prichard et al. (eds), Social Work with the Dying Patient and the Family, pp.242-251. 48. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. Москва 1998. С. 33 49.Послеродовая депрессия: трудновыявляемое заболевание.- Обзор современной психиатрии.- К. 1989.-36. 50. Родить и возродиться. М.- 1993 –54. 113 1. Доклад на тему Роль ВМФ в обеспечении национальной безопасности России 2. Биография на тему Сартр Жан-Поль 3. Реферат Серый чугун 4. Курсовая Управление качеством продукции 3 5. Реферат Вища освіта в Україні в період визвольних змагань 19171920 рр 6. Курсовая на тему Бухгалтерский учет финансовых вложений 7. Реферат Пути приёмы и средства улучшения памяти 8. Реферат Задачи графических преобразований в приложениях моделирования с использованием ЭВМ 9. Реферат на тему Характеристика познавательных процессов и их роль в формировании картины мира человека 10. Реферат на тему Hamlet S Impractical Thinking As An Obstacle Bukvasha Правила Контакты