Тема: Особенности коммуникации больных с непсихотическими расстройствами в госпитальных условиях

Содержание

Введение

1. Общение в контексте межличностного взаимодействия

1.1 Исследования общения в социальной психологии: структура и функции

1.2 Теоретические подходы к исследованию общения в социальной психологии. Теории коммуникации

2. Теоретический обзор проблем общения невротических больных

2.1 Общая психологическая характеристика больных с невротическими расстройствами

2.2 Лечебно-охранительный режим невротических больных в условиях стационара

Глава3. Экспериментальное исследование межличностных отношений больных с непсихотическими расстройствами в госпитальных условиях

3.1 Организация и методы экспериментального исследования

Список литературы

Приложение 1

Введение

Социальная психология традиционно рассматривает проблемы межличностного и межгруппового взаимодействия людей в социуме и др. В отечественной социальной психологии проблема общения занимает не менее важное место.

За последние 20-25 лет изучение проблемы общения стало одним из ведущих направлений исследований в психологической науке в целом, и социальной психологии прежде всего. Ее перемещение в центр психологических исследований объясняется изменением методологической ситуации, отчетливо определившейся в социальной психологии в последние два десятилетия.

Кроме того, в настоящее время в русле социальной психологии затрагиваются и неспецифические для данного направления вопросы, а именно - проблемы клинической психологии.

Все очевиднее становится необходимость понимания проблем медицины в контексте социально-психологической науки.

Данная междисциплинарная связь представляется в настоящее время необходимой, поскольку только в рамках клинического подхода невозможно разрешить многие проблемы, такие например, как предотвращение ятрогении.

Таким образом, становится все очевиднее необходимость применения наряду с чисто медицинскими, социально-психологических подходов в современной клинической практике.

На современном этапе развития общества большое значение приобретают процессы обмена информацией, которые имеют не только социальные, но психологические последствия. В связи с этим представляется актуальным изучение особенностей личности в процессе коммуникации. Под коммуникацией в данном случае понимается различного рода социальное взаимодействие, сопровождающееся описанием и передачей информации. С точки зрения используемого в работе психологического подхода наибольший интерес представляет исследование проявления личностных особенностей в коммуникативных ситуациях, а также изучение коммуникативных возможностей личности.

Общение, так же как деятельность, сознание, личность и ряд других категорий, не является предметом только психологического исследования. Поэтому с неизбежностью встает задача выявления специфически психологического аспекта этой категории (Б.Ф. Ломов, 1984). При этом вопрос о связи общения с деятельностью является принципиальным. Одним из методологических принципов раскрытия этой взаимосвязи является идея единства общения и деятельности (Г.М. Андреева, 1988). Исходя из этого принципа, общение понимается очень широко: как такая реальность человеческих отношений, которая представляет собой специфические формы совместной деятельности людей. То есть, общение рассматривается как форма совместной деятельности. Однако характер этой связи понимается по-разному. Иногда деятельность и общение рассматриваются как две стороны социального бытия человека; в других случаях общение понимается как элемент любой деятельности, а последняя рассматривается как условие общения (А.Н. Леонтьев, 1965). Наконец, общение можно интерпретировать как особый вид деятельности (А.А. Леонтьев, 1975).

Необходимо отметить, что в подавляющем большинстве психологических трактовок деятельности основу ее определений и категориально-понятийного аппарата составляют отношения "субъект-объект", охватывающие все-таки лишь одну сторону социального бытия человека, В связи с этим возникает необходимость разработки категории общения, раскрывающей другую, не менее существенную сторону социального бытия человека, а именно - отношений "субъект-субъект (ы)". Такой подход к проблеме взаимосвязи общения и деятельности преодолевает одностороннее понимание деятельности как лишь субъект-объектного общения, В отечественной психологии этот подход реализуется посредством методологического принципа общения как субъект-субъектного взаимодействия, теоретически и экспериментально разрабатываемого Б.Ф. Ломовым (1984) и его сотрудниками. Рассматриваемое в этом плане общение выступает как особая самостоятельная форма активности субъекта. Ее результат не только (и не столько) преобразованный предмет (материальный или идеальный), а отношения человека с человеком, с другими людьми. В процессе общения осуществляется не только взаимный обмен деятельностью, но и представлениями, идеями, чувствами, проявляется и развивается система отношений "субъект-субъект (ы)".

В целом теоретическая и экспериментальная разработка принципа общения в отечественной социальной психологии представлена в ряде коллективных работ, цитированных выше, а также в работах "Психологические исследования общения" (1985), "Познание и общение" (1988). В монографии А.В. Брушлинского, В.А. Поликарпова (1990) наряду с этим дано критическое осмысление данного методологического принципа, а также перечислены наиболее известные циклы исследований, в которых проанализирована вся многоаспектная проблематика общения в отечественной психологической науке.

Заканчивая краткое обсуждение категории общения, можно привести мнение В.В. Знакова: "Общением я буду называть такую форму взаимодействия субъектов, которая изначально мотивируется их стремлением выявить психические качества друг друга, и в ходе которой формируются межличностные отношения между ними.,. Под совместной деятельностью далее будут подразумеваться ситуации, в которых межличностное общение людей подчинено общей цели - решению конкретной задачи" (В.В. Знаков, 1994).

Увеличивающаяся частота, разнообразие и внутренняя насыщенность межличностных контактов образуют все более поглощающую человека реальность - реальность своеобразного коммуникационного "взрыва", состоящего из многих компонентов. К их числу относится, например, всё возрастающая специализация людей и, как следствие, необходимость кооперации, взаимодействия и общения. На интенсификацию общения оказывает влияние и технический прогресс. Кроме того, расширяется круг людей, вовлеченных в профессиональную деятельность, органически связанную с общением.

Одновременно с указанными тенденциями возрастают проблемы, связанные с проблемами межличностной коммуникации. Серьезным источником проблемности общения является динамичность и увеличивающийся темп современной жизни.

Общение выступает необходимым условием бытия людей, без которого невозможно полноценное формирование не только отдельных психических функций, процессов и свойств человека, но и личности в целом. Реальность и необходимость общения определена совместной деятельностью: чтобы жить люди вынуждены взаимодействовать. Общение позволяет организовывать общественную деятельность и обогатить ее новыми связями и отношениями между людьми [1,2].

В самом общем плане компетентность в общении предполагает развитие адекватной ориентации человека в самом себе - собственном психологическом потенциале, потенциале партнера, в ситуации и задаче [5].

Теоретической основой нашей работы являются работы таких отечественных и зарубежных ученых как:

Вслед за ними мы полагаем, что существует влияние личностных и характерологических детерминант на барьеры затрудненного общения.

Объектом нашего исследования является процесс коммуникации в контексте межличностного общения.

Предмет исследования особенности коммуникации больных с непсихотическими расстройствами в госпитальных условиях.

Цель дипломной работы заключается в изучении особенностей коммуникации больных с непсихотическими расстройствами в госпитальных условиях в связи с чем, мы ставим перед собой следующие задачи:

1) Провести теоретический анализ проблем межличностного общения и коммуникации как здоровых людей, так и больных непсихотическими расстройствами.

2) Изучить особенности коммуникации больных с различными формами непсихотических расстройств.

3) Выявить особенности коммуникации больных с различными формами непсихотических расстройств госпитальных условиях.

Основные гипотезы состоят в следующем:

1. Мы предполагаем, что существует влияние непсихотических расстройств на особенности коммуникации;

2. Мы предполагаем, что особенности коммуникации отличаются в группах больных с различными непсихотическими расстройствами.

Для проведения исследования мы использовали следующие методы:

1) методика диагностики межличностных и межгрупповых отношений ("социометрия") Дж. Морено;

2) методика диагностики межличностных отношений Т. Лири [19];

3) опросник мини-мульт (СМОЛ), адаптация В.П. Зайцева.

4) Методика диагностики предрасположенности личности к конфликтному поведению К. Томаса.

Все использованные методики имеют высокие показатели ретестовой надёжности, внутренней согласованности и конструктной валидности, адаптированы для русскоязычной выборки и могут применяться для проведения психологических исследований [12].

Практическая значимость дипломного исследования состоит в том, что его результаты могут быть использованы для психогигиены, психопрофилактики затрудненного общения, для формирования групп и коррекционной работы с больными непсихотическими расстройствами в госпитальных условиях.

Опыт внедрения социально-психологических подходов в клинических условиях.

Структура дипломной работы состоит из введения, трех глав, заключения, списка литературы и приложений.

1. Общение в контексте межличностного взаимодействия

1.1 Исследования общения в социальной психологии: структура и функции

Категория "общение" в психологической науке является одной из центральных в психологической науке наряду с категориями "мышление", "деятельность", "личность", "отношения".

"Сквозной характер" проблемы общения сразу становится понятным, если дать одно из определений межличностного общения: это процесс взаимодействия по крайней мере двух лиц, направленный на взаимное познание, на установление и развитие взаимоотношений, оказание взаимовлияния на их состояния, взгляды и поведение, а также на регуляцию их совместной деятельности.

Под структурой объекта в науке понимается порядок совокупности устойчивых связей элементов объекта исследования, обеспечивающих его целостность как явления при внешних и внутренних изменениях.

В отечественной социальной психологии проблема структуры общения занимает важное место, и методологическая проработка этого вопроса изданный момент позволяет выделить совокупность достаточно общепринятых представлений о структуре общения (Г.М. Андреева, 1988; Б.Ф. Ломов, 1981), выступающих общеметодологическим ориентиром организации исследований. К структуре общения можно подойти по-разному, как через выделение уровней анализа явления, так и через перечисление его основных функции. Обычно выделяются, по крайней мере, три уровня анализа (Б.Ф. Ломов, 1984)

Первый уровень - макроуровень: общение индивида с другими людьми рассматривается как важнейшая сторона его образа жизни. На этом уровне процесс общения изучается в интервалах времени, сопоставимых с длительностью человеческой жизни с акцентом на анализ психического развития индивида. Общение здесь выступает как сложная развивающаяся сеть взаимосвязей индивида с другими людьми и социальными группами.

Второй уровень - мезауровень (средний уровень): общение рассматривается как сменяющаяся совокупность целенаправленных логически завершаемых контактов или ситуаций взаимодействия, в которых оказываются люди в процессе текущей жизнедеятельности, в конкретных временных отрезках своей жизни. Главный акцент в изучении общения на этом уровне делается на содержательных компонентах ситуаций общения - по поводу "чего" и "с какой целью". Вокруг этого стержня "темы", "предмета" общения раскрывается динамика общения, анализируются используемые средства (вербальные и невербальные) и фазы, или этапы общения, в ходе которых осуществляется обмен представлениями, идеями, переживаниями.

Третий уровень - микроуровень: главный акцент на анализе элементарных единиц общения как сопряженных актов или трансакций. Важно подчеркнуть, что элементарная единица общения - это не смена перемежающихся поведенческих актов, действий участников, а их взаимодействие. Она включает не только действие одного из партнеров, но и связанное с ним содействие или противодействие партнера. (Например, "вопрос - ответ", "побуждение к действию - действие", "сообщение информации - отношение к ней" и т.п.).

Каждый из перечисленных уровней анализа требует специального теоретико-методологического и методического обеспечения и своего особого понятийного аппарата. И поскольку многие проблемы психологии комплексны, встает задача разработки принципов и способов выявления взаимосвязей между разными уровнями и взаимных переходов от одного из них к другому.

Под функциями общения понимаются те роли или задачи, которые выполняет общение в процессе социального бытия человека.

Функции общения многообразны. Существуют разные основания для их классификации. Одним из общепринятых является выделение в общении трех взаимосвязанных сторон или характеристик - информационной, интерактивной и перцептивной (Г.М. Андреева, 1980). В более или менее аналогичном смысле выделяются информационно-коммуникативная, регуляционно-коммуникативная и аффективно-коммуникативная функции (Б.Ф. Ломов, 1984).

Информационно-коммуникативная функция общения в широком смысле заключается в обмене информацией или приеме-передаче информации между взаимодействующими индивидами. Описание общения как процесса передачи-приема сообщений является правомерным, но позволяет рассмотреть только одну из характеристик общения. Обмен информацией в человеческом общении имеет свою специфику. Во-первых, мы имеем дело с отношением двух индивидов, каждый из которых является активным субъектом (в отличие от технического устройства). Во-вторых, обмен информацией обязательно предполагает (взаимо) воздействие на мысли, чувства и поведение партнеров. В-третьих, они должны обладать единой или сходкой системой кодирования/декодирования сообщений. Передача любой информации возможна посредством различных знаковых систем. Обычно различают вербальную коммуникацию (в качестве знаковой системы используется речь) и невербальную коммуникацию (различные неречевые знаковые системы). В свою очередь, невербальная коммуникация также имеет несколько форм - кинетику (отико-кинетическая система, включающая в себя жесты, мимику, пантомимику); паралингвистику (система вокализации, паузы, покашливания и т.п.); проксемику (нормы организации пространства и времени в общении) и визуальное общение (система "контакта" глазами). Иногда отдельно рассматривается как специфическая знаковая система совокупность запахов, которыми могут обмениваться партнеры по общению.

Регуляторно-коммуникативная (интерактивная) функция общения в отличие от информационной заключается в регуляции поведения и непосредственной организации совместной деятельности людей в процессе их взаимодействия. Здесь следует сказать несколько слов о традиции использования понятий взаимодействия и общения в социальной психологии. Понятие взаимодействия используется двояко: во-первых, для характеристики действительных реальных контактов людей (действий, контрдействий, содействий) в процессе совместной деятельности; во-вторых, для описания взаимных влияний (воздействий) друг на друга в ходе совместной деятельности или шире - в процессе социальной активности.

В процессе общения как взаимодействии (вербальном, физическом, невербальном) индивид может воздействовать на мотивы, цели, программы, принятие решения, на выполнение и контроль действий, т.е. на все составляющие деятельности своего партнера, включая взаимную стимуляцию и коррекцию поведения. Другими словами - не бывает общения без воздействия и регуляции, так же как взаимодействия без общения.

Аффективно-коммуникативная функция общения связана с регуляцией эмоциональной сферы человека. Общение - важнейшая детерминанта эмоциональных состояний человека. Весь спектр специфически человеческих эмоций возникает и развивается в условиях общения людей: происходит либо сближение эмоциональных состояний, либо их поляризация, взаимное усиление или ослабление.

Представляется оправданным привести другую классификационную схему функций общения, в которой наряду с перечисленными отдельно выделяются и другие функции: организация совместной деятельности; познание людьми друг друга; формирование и развитие межличностных отношений (отчасти такая классификация дана в монографии В.В. Знакова (1994); а познавательная функция в целом входит в перцептивную функцию, выделенную Г.М. Андреевой (1988).

Рассмотренные классификации функций общения, естественно, не исключают друг друга, можно предлагать и другие варианты. Вместе с тем они показывают, что общение должно изучаться как многомерное явление.

1.2 Теоретические подходы к исследованию общения в социальной психологии. Теории коммуникации

В историческом плане можно выделить три подхода к изучению проблемы: информационный (ориентированный на передачу и прием информации); интеракциональный (ориентированный на взаимодействие); реляционный (ориентированный на взаимосвязь общения и взаимоотношения). Несмотря на очевидное сходство концепций, терминологии и исследовательской техники, каждый подход опирается на разные методологические традиции и предполагает хотя и взаимодополняющие, но, тем не менее, разные аспекты анализа проблемы общения.

Информационные подходы. Были развиты в основном в 30-е - 40-е годы и с тех пор широко используются до настоящего времени. Объектом исследований является передача сообщений, главным образом фактических, реальных между "участниками" - сообществами, организациями, индивидами, животными, техническими устройствами, которые способны посылать и принимать информацию при помощи какой-то системы сигналов или символов.

Теоретические основания подхода базируются на трех основных положениях:

содержание информации может преобразовываться в различные символы (кодироваться/декодироваться в слова, жесты, образы, предметы и т.д.);

человек (его тело, глаза, лицо, руки, поза) образует своеобразный экран, на котором "проявляется" передаваемая информация после ее восприятия и переработки (в форме мыслей, эмоций, установок);

принятие аристотелевской и ньютоновской картины мира: существует нейтральное пространство, в котором взаимодействуют дискретные организмы и объекты ограниченного объема.

В рамках информационного подхода существуют два основных направления исследований.

Первое направление занимается теорией и практикой обращения или изменения сообщений в различные изображения, знаки, сигналы, символы, языки или коды и их последующей декодировкой. Наиболее известная модель была разработана К. Шенноном и В. Вивером (1949),

Первоначальная модель состояла из 5 элементов: источник информации, передатчик информации (шифратор), канал для передачи сигналов, приемник информации (дешифратор), получатель информации (место получения информации). Считалось, что все элементы организованы в линейном порядке. Дальнейшие исследования позволили улучшить первоначальную схему. Были введены разграничения между "сообщением" как таковым и "источником" и введены важные дополнительные понятия: "обратная связь" (отклик получателя информации, дающий возможность источнику кодифицировать и корректировать последующую передачу информации); "шум" (искажения и помехи в сообщении при его прохождении по каналу); "избыточность" или "дублирование" (излишние повторения в кодировании информации для того, чтобы сообщение могло быть корректно декодировано); "фильтры" (преобразователи сообщения, когда оно достигает шифратора или покидает дешифратор).

Данная теоретическая модель обладала рядом положительных качеств - простотой и наглядностью, возможностью быстрой квантификации, универсальностью. Но эти же обстоятельства привели к игнорированию, недооценке исследователями потенциальной полезности или даже возможности существования других подходов в изучении проблемы общения.

Первый аналитический обзор использования этой теоретической модели коммуникаций в различных дисциплинах и сферах исследовании был дан К. Черри в 1957 г.

Второе направление исследований возникло в 60-х годах.

Основным предметом этого направления явился анализ социально организованных условий для циркулирования информации между членами конкретной социальной группы или в межличностных взаимодействиях, включая диадические. Основные исследования в этой области были выполнены И. Гофманом (1963, 1969, 1975),

В своих исследованиях Гофман разработал и использовал для анализа общения модель коммуникационного обмена, состоящую из 4 элементов:

коммуникационные условия или условия общения, устанавливаемые индивидами в конкретных ситуациях социального взаимодействия (например, прямое, непосредственное-непрямое, опосредованное, симметричное-асимметричное передавание сообщений);

коммуникационное поведение или стратегия общения, которые используют участники общения во взаимоотношениях друге другом;

коммуникационные ограничения, включающие экономические, технические, интеллектуальные и эмоциональные факторы, ограничивающие выбор участниками общения той или иной стратегии;

основы или критерии интерпретации, определяющие и направляющие способы восприятия и оценки людьми своего поведения по отношению друг к другу.

Именно разработка и использование этой модели в анализе межличностного общения помогла наиболее полно сблизить и навести мосты между информационным и интеракциональным подходами к изучению проблемы общения.

Интеракциональные подходы. Были развиты главным образом в 60 - 70-е годы. В отличие от информационного подхода, рассматривающего общение как трансакции по передаче информации (отдельные коммуникационные акты), в интеракциональном подходе общение рассматривается как ситуация совместного присутствия, которая взаимно устанавливается и поддерживается людьми при помощи различных форм поведения и внешних атрибутов (внешности, предметов, обстановки и т.п.). И это поведенческое управление ситуацией совместного присутствия, ее поддержание происходит относительно независимо от намерении участвующих индивидов. Хотя они обладают действительным контролем за входом или выходом из ситуации в соответствии со своими намерениями, до тех пор пока участники воспринимают присутствие и поведение друг друга в ситуации, они не могут избежать постоянной координации поведения по отношению друг к другу.

Три направления теоретических исследований оказались инструментальными и способствовали появлению реляционной теории коммуникаций: а) кибернетика и теория общих систем; б) теория логических типов, которая идентифицирует разрывы непрерывности между различными уровнями абстракции (например: "индивид-общение", "индивид-взаимоотношения" и т.д.); в) биологические исследования экосистем и динамики взаимоотношений между организмами и средой обитания.

Наиболее интересные и важные исследования, проведенные на основе реляционного подхода, были осуществлены в области психопатологии (Г. Бэйтсон и др., 1956; Р.Д. Лэйнг, 1959). В частности, была предложена реляционная объяснительная модель общения больного шизофренией.

По утверждению самих сторонников подхода, реляционная теория общения находится на начальной стадии своего развития несмотря на длительный период существования с момента зарождения (Р. Харре, Р. Ламб, 1983). Признается, что эта теория представляет один из самых перспективных подходов к изучению социальных явлений, к изучению общения, взаимодействия и поведения, которые до сих пор были известны социальным и поведенческим наукам.

Ее методологический потенциал и сила заключаются в том, что она заменяет аристотелевский принцип картины мира на "системный подход".

В последние десятилетия в мировой психологической науке возрос интерес к невербальным средствам общения, поскольку стало ясно, что этот компонент социального поведения человека играет в жизни общества более важную роль, чем представлялось ранее. Невербальное общение - это коммуникация между индивидами без использования слов, то есть без речевых и языковых средств. Инструментом общения становится тело человека, обладающее исключительно широким диапазоном средств и способов передачи информации или обмена ею. Основными средствами, которыми обладает "язык тела", являются поза, движения (жесты), мимика, взгляд, пространственное поведение, характеристики голоса.

Как сознание, так и бессознательные и подсознательные компоненты психики наделяют человека способностями воспринимать и интерпретировать информацию, переданную в невербальной форме. Тот факт, что передача и прием невербальной информации может осуществляться на бессознательном и подсознательном уровнях, вносит некоторое осложнение в понимание этого явления и даже ставит вопрос об оправданности использования понятия "общение", так как при языковом и речевом общении этот процесс так или иначе осознается обеими сторонами. Поэтому вполне допустимо, когда речь идет о невербальной коммуникации, использовать также понятие "невербальное поведение", понимая его как поведение индивида, несущее в себе определенную информацию, независимо от того, осознается это индивидом или нет.

Среди неясных в плане формирования средств невербального общения остается, в частности, вопрос о том, как люди приобретают навыки невербальной коммуникации. Многое объясняется, конечно, подражанием и наблюдением за поведением других. Но как, например, объяснить обретение индивидом более или менее сложной системы жестов, которыми он сопровождает свою речь? Загадка заключается в том, что и сам человек не может в большинстве случаев сказать: почему он использует тот или иной жест в каком-то пункте беседы, какой смысл имеет этот жест, зачем он нужен и откуда взялся и т.д.

Каждый может проверить эти вопросы на себе, вспомнив, какими жестами и как он пользуется в процессе общения с другими.

Особенности невербального общения. Уже отмечалось, что невербальное общение может быть осознанным и неосознанным. К этому надо добавить еще и такую его особенность как намеренность и ненамеренность. Хотя в подавляющем большинстве обычно люди, не прошедшие специальную подготовку, как правило, не осознают или мало осознают свое невербальное поведение. С другой стороны, по оценкам специалистов невербальный коммуникационный канал по сравнению с вербальным несет большую информационную нагрузку: при помощи языка тела люди передают от 60 до 70% всей информации в процессе общения. Именно поэтому невербальное общение является важным компонентом процесса взаимодействия

Функции невербальных способов общения. Невербальные средства общения помогают людям ориентироваться в различных социальных ситуациях и регулировать свое поведение, глубже понимать друг друга и соответственно строить свои отношения, быстрее воспринимать социальные нормы и корректировать свои действия. Таково общее назначение невербального общения, которое может быть выражено более конкретно в ряде его информационных функций. Невербальное общение позволяет передать информацию:

о признаках расовой (национальной), социальной и социально-демографической принадлежности человека;

о его физическом и психологическом состоянии;

об эмоциональном отношении человека к чему-то, кому-то или к какой-то ситуации;

о возможных вариантах поведения и способах действии человека в тех или иных ситуациях;

о степени воздействия на человека тех или иных событий, мероприятий, обстоятельств и т.п.:

о психологическом климате в группе и даже об общей атмосфере в обществе;

особенно важная функция невербального общения заключается в обмене информацией о личностных и индивидуальных свойствах между субъектами общения, таких как их отношение к людям, их самооценка, энергичность, склонность к доминантности, общительность, темперамент, скромность, невротичность и т.д.

К психологическим компонентам акта коммуникации прежде всего относятся коммуникативное намерение, замысел и цель, то есть мотивационная сторона общения. Они определяют, что, зачем и почему хочет сообщить автор получателю, а также понимание сообщения, то есть когнитивную составляющую.

Коммуникативное намерение - это желание вступить в общение с другим человеком. Такое намерение присутствует у вас, когда вы приглашаете кого-то на прогулку, но отсутствует, если вы идете гулять в одиночку.

Замысел сообщения - это информация в исходном виде, которую автор хочет передать получателю, проект, идея предстоящего сообщения.

Цели сообщения обычно делятся на две группы: ближайшие, непосредственно выражаемые автором, и более отдаленные, долговременные. Среди ближайших целей обычно выделяют интеллектуальные, связанные с получением информации, выяснением позиций и мнений, разъяснением и критикой. Также есть цели, связанные с установлением характера отношений: развитие или прекращение коммуникации, поддержка или отвержение партнера, побуждение к действию. За ближайшими целями часто стоит целевой подтекст, углубляющий и усложняющий сообщение. Это - более отдаленные цели коммуникации.

К социальным компонентам коммуникативного акта относятся статусные и ситуативные роли его участников, а также используемые ими стилевые приемы. Статусная роль указывает на поведение, предписанное человеку его социальным (возрастным, половым, должностным и т.п.) положением, или статусом. В начале каждого коммуникативного акта от его участников требуется адекватное осознание, как собственной социальной роли, так и роли партнера. Без этого невозможно правильно ориентироваться в ситуации и выбрать нужную манеру поведения. Это можно сделать при представлении друг другу незнакомых людей, называя одну из его основных социальных ролей (мой друг, мой начальник и т.д.) либо определяя это самостоятельно по внешнему виду и поведению человека. Ситуативные роли выявляются уже в процессе коммуникации. Они существенно влияют на характер коммуникативного акта. Так, человек может быть лидером, стремящимся играть ведущую роль и контролировать весь процесс коммуникации; посредником, следящим за ходом коммуникации и уравновешивающим интересы разных людей; капризным ребенком, нарушающим любые запреты и выступающим с нестандартными суждениями; гибким человеком, готовым приспособиться к любой ситуации.

Стилевые характеристики участников коммуникативного акта проявляются в особенностях их речевого стиля, в используемых ими коммуникативных стратегиях и тактиках. Оценивая речевой стиль человека, можно выделить людей, говорящих только в одном неизменном стиле. Они не способны проявить языковую гибкость и в любой ситуации говорят одинаково. Человек с высоким уровнем языковой компетенции, с одной стороны, стремится сохранить свой стиль общения в разных ситуациях, но, с другой стороны, может менять его в зависимости от обстоятельств общения. Также есть разные стили слушания - от умения (желания) до полного неумения (нежелания) слышать.

При рассмотрении человеческой коммуникации с точки зрения теории информации фиксируется лишь формальная сторона дела: как информация передается, в то время как в условиях человеческого общения информация не только передается, но и формируется, уточняется, развивается.

Поэтому необходимо четко расставить все акценты и выявить специфику в самом процессе обмена информацией, когда он имеет место в случае коммуникации между двумя людьми.

Во первых, в отличии от простого "движения информации" между двумя устройствами здесь мы имеем дело с отношением двух индивидов, каждый из которых является активным субъектом.

Во-вторых, характер обмена информации между людьми определяется тем, посредством системы знаков партнеры могут повлиять друг на друга.

В-третьих, коммуникативное влияние как результат обмена информацией возможно лишь тогда, когда человек, направляющий информацию, и человек, принимающий ее, обладают единой или сходной системой кодификации и декодификации.

В-четвертых, в условиях человеческой коммуникации могут возникать совершенно специфические коммуникационные барьеры, носящие социальный или психологический характер (Г.М. Андреева, 2004).

2. Теоретический обзор проблем общения невротических больных

2.1 Общая психологическая характеристика больных с невротическими расстройствами

Термин "невроз" был предложен Кулленом более 200 лет назад - в 1776 году. Из первоначального определения этого страдания сохранилось лишь представление о неврозе как о функциональном нарушении. К концу 19 века сформировалось представление о неврозах как психогенных заболеваниях. Наиболее четкое определение невроза дал В. А Гиляровский, который считал, что неврозы - это болезненно переживаемые и сопровождаемые расстройствами в соматической сфере срывы личности в ее общественных отношениях, вызванные психическими факторами и не обусловленные органическими изменениями, с тенденцией к активной переработке и компенсации.

В советской литературе понятие позитивной диагностики неврозов, основанное на материалистической психологии и физиологии, представлено главным образом в трудах В.Н. Мясищева (1960). Сущность позитивной диагностики, тесно связанная с его патогенетической концепцией неврозов, вытекает из признания категории "психогенного", включающей в себя следующие основные положения:

1) психогения связана с личностью больного, с психотравмирующей ситуацией, трудностью этой ситуации, с неспособностью личности в данных конкретных условиях самостоятельно разрешить ее;

2) возникновение и течение невроза более или менее связаны с патогенной ситуацией и переживаниями личности: наблюдается определенное соответствие между динамикой состояния больного и изменениями психотравмирующей ситуации;

3) клинические проявления невроза по своему содержанию в определенной степени связаны с психотравмирующей ситуацией и переживаниями личности, с основными наиболее сильными и глубокими ее стремлениями, представляя аффективную реакцию, патологическую фиксацию тех или иных ее переживаний;

4) отмечается более высокая эффективность психотерапевтических методов по отношению ко всему заболеванию и отдельным его клиническим проявлениям сравнительно с биологическими воздействиями.

В теоретическом плане сосуществуют научные направления, пытающиеся трактовать невроз, как с психологической, так и с биологической (патопсихологической) платформ.

Подчеркнутая выше сложность природы невроза в полной мере раскрывает и трудности его определения.

Невроз характеризуется: во-первых, обратимостью патологических нарушений, независимо от его длительности, что соответствует пониманию невроза И.П. Павловым как срыва высшей нервной деятельности, который может продолжаться дни, недели, месяцы и даже годы; во-вторых, психогенной природой заболевания, которая, согласно В.И. Мясищеву, определяется существованием связи между клинической картиной невроза, особенностями системы отношений и патогенной конфликтной ситуации больного; и, в-третьих, специфичностью клинических проявлений, состоящей в доминировании эмоционально-аффективных и соматовегетативных расстройств.

Отсутствием психотических симптомов, как это видно из приведенного определения невроза, последний отличается от психоза, в том числе психогенной природы.

При неврозах выявляются разнообразные симптомы, затрагивающие нарушения практически всех познавательных процессов. Часть из них являются патогномоничными и определяющими развитие невротических расстройств, другая часть отражает изменения, обусловленные самой болезнью.

Расстройства внимания не являются специфичными для невротических расстройств. Их появление связано с основными проявлениями болезни. Как правило, клинически и патопсихологически можно заметить нарушение концентрации и устойчивости внимания, быструю истощаемость и замедленность переключения внимания. Нарушения внимания входят в структуру астенического синдрома, являющегося типичным проявлением невротических расстройств.

Нарушения памяти являются одними из характерных и частых, но неспецифических проявлений при невротических расстройствах. Как правило, отмечаются нарушения механического запоминания. По мнению А.М. Вейна и Б.И. Каменецкой, мнестический дефект у больных неврозами связан с патологическими эмоциональными состояниями.

Качественные расстройства мышления не являются специфичными для невротических расстройств. Ассоциативный процесс остается, в целом, логически выверенным.

Эмоциональные расстройства являются основными в квалифицировании тех или иных форм невротических расстройств. Из аффективных симптомов и синдромов наиболее часто отмечаются депрессия, астения и слабодушие, страхи и фобии, ангедония, тоска и тревога. Эмоциональные феномены представлены обидой, разочарованием, аффектом недоумения, гневом.

Нарушений сознания в патопсихологическом и психопатологическом понимании у больных неврозами не обнаруживается. Нельзя говорить о невротических нарушениях, если больной дезориентирован в месте и времени, а также неправильно идентифицирует себя. Типичными могут считаться лишь нарушения процессов самосознания и самооценки.

Расстройства иных сфер психической деятельности (ощущений, восприятия) не являются типичными и специфичными для невротических расстройств.

Таким образом, под непсихотическими расстройствами понимаются симптомы и синдромы, сопровождающиеся критикой, адекватной оценкой окружающей действительности, когда больной не смешивает собственные болезненные субъективные ощущения и фантазии с объективной реальностью, а поведение находится в рамках социально принятых норм.

Невротические состояния и невротические реакции в социальной психиатрии имеют особую значимость при оценке ограничений жизнедеятельности человека.

Это обусловлено прежде всего особенностями социальной дезадаптации такой группы больных, распространенностью неврозов, сложностями дифференциального диагноза, а также неоднозначным подходом к оценке степени выраженности и стойкости симптоматики, что крайне важно в медико-социальной и военной экспертизе.

Под потенциальным невротиком понимается (В.Д. Менделевич) индивид, в силу склада психической деятельности в большей степени, чем другие склонный к невротическому типу реагирования. В структуре индивидуально-психологических особенностей "потенциального невротика" отмечается несколько параметров.

Альтернативное разделение на психотическое-непсихотическое является традиционным для психиатрии и считается одним из основополагающих принципов, имеющих значение как для теории, так и для практики. Оно определяет тактику и стратегию психиатрического действа, диктует выбор методов терапевтического воздействия, обосновывает применение тех или иных профилактических и реабилитационных мероприятий.

Принцип "психотическое-непсихотическое" оценивает такой психический параметр как уровень психических расстройств, своеобразную глубину и выраженность психопатологической картины заболевания. В соматической медицине подобный критерий отсутствует, поскольку отсутствует необходимость оценки социально значимых сторон деятельности человека. Присутствует лишь параметр тяжести болезни, вероятности летального исхода или хронификации и инвалидизации. В психиатрии тяжесть расстройств может быть проанализирована двояко. С одной стороны, ее можно оценить с позиции представления о психическом здоровье - состоянии полного физического и душевного комфорта и благополучия, и тогда тяжесть расстройства будет определяться субъективно. С другой стороны, ее можно определять с позиции представления о социально вредном воздействии, к которому может привести психическое заболевание (в крайнем выражении - угроза жизни окружающих и себе), что предопределяет сугубо "объективный" подход.

Реальная клиническая практика основывается на второй платформе. Вследствие этого психотический уровень расстройства психической деятельности во всех случаях оценивается как состояние более "тяжелое", чем непсихотический.

Неврозами, или невротическими расстройствами в современной психологической и психиатрической литературе называют функциональные расстройства психической деятельности, возникающие как реакция на значимые психотравмирующие события (конфликты) и обусловленные несовершенством механизмов психологической защиты и антиципационной несостоятельностью. При неврозах выявляются разнообразные симптомы, затрагивающие нарушения практически всех познавательных процессов. Часть из них являются патогномоничными и определяющими развитие невротических расстройств, другая часть отражает изменения, обусловленные самой болезнью.

Качественные расстройства мышления не являются специфичными для невротических расстройств. Ассоциативный процесс остается, в целом, логически выверенным. При невротической депрессии отмечается замедление мышления; при ананкастических невротических проявлениях появляются обсессии - навязчивые мысли, воспоминания.

Квалификация роли интеллекта в психической травматизации представлена в работах Г.К. Ушакова, который поддерживает точку зрения о том, что "принятое положение о том, что ведущим, а подчас и единственным дефектом психики лиц, у которых отмечается склонность к возникновению пограничных нервно-психических расстройств является недостаточность их аффективно-волевой сферы, все больше и больше подвергается пересмотру".

Особо отметим роль антиципационных способностей, входящих в структуру т. н. коммуникативных способностей человека. Этиопатогенез невротических расстройств в соответствии с антиципационной концепцией неврозогенеза (В.Д. Менделевич) неразрывно связан с антиципационными процессами. Неврозогенез видится как результат неспособности личности предвосхищать ход событий и собственное поведение во фрустрирующих ситуациях, что обусловлено преморбидными особенностями "потенциального невротика", условно названными антиципационной несостоятельностью. Личность, склонная к невротическим расстройствам, исключает из антиципационной деятельности нежелательные события и поступки, ориентируясь всегда лишь на желательные. В связи с этим, попадая в неспрогнозированную, неблагоприятную и вытесненную в связи с этим из "ситуационного сценария" жизненную коллизию, человек оказывается в цейтноте времени для применения совладающего поведения.

И даже, если система психологической компенсации у него функционировала нормально, то в условиях расхождения прогноза и при крайней выраженности эмоциональных переживаний (обиды, разочарования, недоумения), связанных с этой прогностической ошибкой, человек может не использовать потенциальных возможностей к совладанию с ситуацией и заболеет неврозом. Адаптивное значение для преодоления трудных жизненных ситуаций имеют такие стратегии как "антиципирующее совладание" и "предвосхищающая печаль"; которым для большей продуктивности должен быть предоставлен определенный промежуток времени. По мнению А.В. Брушлинского, имеется отчетливая связь саморегуляции и предвосхищающих форм мышления.

Патопсихологические исследования последних лет (В.Д. Менделевич, В.Т. Плещинская) указывают на тот факт, что наряду с нарушениями процесса запоминания, при неврозах страдают и иные мнестические функции, в частности, воспроизведение и забывание, специфически изменяется соотношение непосредственной и опосредованной памяти. Клиническое исследование пациентов с различными формами невротических расстройств показывает, что для большинства обследованных больных события, вызывающие невроз оказываются неожиданными (неспрогнозированными). Сами пациенты, описывая сходные феномены, указывают, как правило, на тот факт, что они "не помнили", как разрешались прежние конфликтные ситуации и что им предшествовало.

Выделение антиципационных способностей в структуре интеллекта в приведенной выше интерпретации не является традиционным. Даже о прогностических способностях как психофизиологических характеристиках имеются в литературе лишь отдельные упоминания, что связано, в первую очередь, с рассмотрением процессов вероятностного прогнозирования, как правило, с позиций психофизиологии. Однако, клинические сравнения и результаты патопсихологических экспериментов больных неврозами и "неврозоустойчивых личностей" дают основание с большей уверенностью говорить о психосоциальных корнях антиципационных способностей коммуникативного уровня.

Известно, что на уровне животного мира прогрессивная эволюция возможна только в том случае, если животные имеют возможность подготовиться к предстоящим событиям. Сходное предположения можно также признать верными и в случае с человеческой личностью: развитие в процессе социализации человека антиципационных способностей эволюционно обусловлено. Оно направлено на упреждение запредельных для психики переживаний, на более полноценную и качественную адаптацию личности к социуму.

Эмоциональные расстройства являются основными в квалифицировании тех или иных форм невротических расстройств. Из аффективных симптомов и синдромов наиболее часто отмечаются депрессия, астения и слабодушие, страхи и фобии, ангедония, тоска и тревога. Эмоциональные феномены представлены обидой, разочарованием, аффектом недоумения, гневом.

S. Freud отстаивал точку зрения о биологичности, конституциональности характера потребности (в его представлении - сексуальной), блокирование которой в условиях общественной жизни с морально-нравственными регламентациями и фатальностью приводит личность к неврозу. Ученики и последователи S. Freud несколько отошли от представлений своего учителя. Так, К. Horney на основе эмпирического анализа собственной психотерапевтической практики описала десять "невротических" потребностей. Их "аномальность" заключена как в их содержательной противоречивости, так и в формальных характеристиках структуры и способов реализации: навязчивой компульсивности, низкой степени осознанности и подконтрольности, а также присущей всей системе невротических потребностей принципиальной ненасыщаемости. Не перечисляя все десять потребностей, отметим лишь некоторые из них:

потребность в любви и одобрении; особенностью реализации этой потребности невротиком является ее "всеядность" в отношении объекта любви - желание быть любимым всеми и каждым, а в сущности, полное безразличие к партнеру, рассматриваемому как "вещь" или "товар" (E. Fromm);

потребность в поддержке, стремление иметь сильного и опекающего партнера, который избавит от страха покинутости и одиночества. Невротик никогда не уверен, что его действительно любят, и всегда стремится "заработать" любовь, как в детстве послушный ребенок примерным поведением стремится заслужить родительскую похвалу. Отсюда повышенная зависимость от объекта любви и превентивное "бегство" в независимость;

потребность властвования, доминирования, лидерства может распространяться на все сферы жизни независимо от того, обладает ли человек достаточной компетентностью для достижения первенства. Отсюда сосуществование противоположных тенденций: постоянного стремления "все выше, и выше, и выше..." и чувства неуверенности в себе, желание властвовать, но при этом отказ от принятия на себя ответственности за бремя власти;

потребность в публичном восхищении, признании, которые становятся мерилами самоценности.

По данным EJ. Phares, K. C. Wilson, N. M. Klyver подтверждается преобладание у невротика "внешнего локуса контроля", "поле зависимости", а также феноменов "внешней мотивированности" во всех сферах жизни. Это свидетельствует о том, что невротическая структура потребностей определяет и другие формально-стилистические особенности личности. Невротики чрезвычайно зависимы от мнений и оценок значимых других, конформны в отношении общепринятых традиций и авторитетов (H. A. Witkin); повышенно тревожны и уязвимы в ситуации неуспеха, даже в случае успеха избирают стратегию низких или средних целей, так как успех приписывают не собственным способностям, а везению (А-Beck). Неспособность влиять на ход событий делает таких людей легко подверженными депрессии; Я-концепция характеризуется полярными качествами - ригидностью или нестабильностью образа Я и самооценок, низким уровнем самоуважения и самоприятия.

По мнению Е.Т. Соколовой существует еще две важные особенности невротических потребностей. Первая из них связана с общей направленностью личности невротика - его эгоцентризмом и "потребительской" ориентацией. "Если обладание составляет основу моего самосознания, ибо "я - это то, что я имею", то желание иметь должно привести к стремлению иметь все больше и больше" - писал E. Fromm. И далее:.. алчному всегда чего-то не хватает, он никогда не будет чувствовать полного "удовлетворения"... алчность... не имеет предела насыщения, поскольку утоление такой алчности не устраняет внутренней пустоты, скуки, одиночества и депрессии". Иными словами, потребности невротика не обладают устойчивой опредмеченностыо, а следовательно, существуют скорее в форме навязчивого влечения, чем социально опосредованного зрелого мотива.

Другая особенность потребностей (открывающаяся, как правило, только в процессе психотерапии или проективного исследования), по мнению Е.Т. Соколовой, состоит в их удивительной способности к трансформации, защитной мимикрии. Угроза фрустрации или нежелательных социальных санкций, или сложившемуся образу Я порождает "реактивные образования" - потребности - "перевертыши". Так, фрустрированная потребность в любви может выступить в сознании в виде прямо противоположного чувства - враждебности, отвержения.

В мотивационном аспекте существенным для познания процессов неврозогенеза может считаться понятие А.Н. Леонтьева об "одно- или многовершинности" мотивационной сферы. Так, "одновершинность" мотивационной сферы в сочетании с узостью содержания ведущей деятельности может в некоторых случаях привести при тяжелом заболевании к ипохондрическому развитию личности, создать сложности при построении системы замещающей деятельности. В то же время многовершинность мотивационной сферы создает большие возможности для замещения, построения новой ведущей деятельности. Вместе с тем иногда наблюдается и такое явление: при условии неполного осознания болезни широта, многовершинность мотивационной сферы несет в себе опасность некритического отношения к своему состоянию. Некритичность не позволяет заболевшему человеку овладеть своими многочисленными побуждениями, "пожертвовать" некоторыми из них. Таким образом, возникает проблема формирования контроля за своим поведением, проблема формирования опосредования.

В потребностно-мотивационный аспект проблемы невротических расстройств позволительно включить и исследования В.С. Ротенберга и В. В Аршавского по оценке роли так называемой поисковой активности, отражающей определенные волевые качества человека, в патогенезе невротических и психосоматических расстройств. Выдвинутая авторами концепция поисковой активности включает в себя и анализ невротически измененной поисковой активности, причем невроз понимается авторами как следствие неразрешенного интрапсихического мотивационного конфликта при недостаточной эффективности механизмов психологической защиты. Именно в последнем параметре усматривается существо вопроса: фактический отказ от поиска способов реализации вытесненного мотива приводит к невротическому типу реагирования. По мнению В.С. Ротенберга и В.В. Аршавского невротическая тревога представляет собой результат специфического отказа от поиска, когда невротические механизмы защиты выступают в роли своеобразной психологической компенсации. Так же, как и в случае, к примеру, с ипохондрией и фобиями. Возникновение таких невротических расстройств, как ипохондрия и фобии, открывает для человека возможность активных целенаправленных действий. Он может искать у врачей помощи от своих заболеваний, обследоваться, соблюдать режим жизни и лечения, избегать ситуаций, вызывающих страх.

Таким образом, при формировании этих невротических расстройств появляется возможность для поисковой активности, которую В.С. Ротенберг и В. Варшавский называют вторичной. В отличие от нормального поиска невротический поиск направлен не на изменение самой неприемлемой ситуации или отношения к ней. Этот поиск направлен только на устранение последствий самой ситуации, т.е. тревоги. Он не исключает отказа от поиска (вытеснения), а сосуществует с ним. Поиск в рамках невротического состояния не направлен на устранение ситуации, т.е. на решение невротического конфликта. Тем не менее, есть все основания предполагать, что эта своеобразная поисковая активность выполняет в какой-то степени защитную функцию по отношению к соматическому здоровью.

В рамках мотивационного аспекта можно отметить и существенный для неврозогенеза диссонанс между прогнозируемым и реальным результатами, становящийся дополнительной причиной интрапсихического конфликта и еще одним источником невроза. Все это многообразие сведено к нескольким основным типам:

1. Конфликт типа желаемое-желаемое (аппетенция-аппетенция) имеет место в том случае, если индивидуум должен выбирать одну из двух равно желаемых потребностей. Субъект при этом испытывает одинаково выраженную потребность реализовать обе возможные линии поведения. Хотя обе они оцениваются как желаемые, необходимость пожертвовать одной из них обусловливает фрустрирующий характер ситуации.

2. Конфликт типа нежелаемое-нежелаемое (аверсия-аверсия) связан с необходимостью выбора между двумя равно нежелательными

возможностями. При этом имеются конкурирующие потребности избежать каждой из альтернатив, одна из которых неизбежно фрустрируется.

3. Конфликт типа желаемое-нежелаемое (аппетенция-аверсия) обычно описывается как стремление индивидуума к какой-либо цели, от достижения которой его удерживает страх или иной отрицательный стимул, ассоциирующийся с желаемой целью или ее окружением (Ch. N. Cofer, M. H. Appley) т.е. как конкуренция между равно выраженными потребностями достичь цели и избежать связанного с ней же отрицательного стимула.

Потребностно-мотивационный аспект невротических расстройств и изучения неврозогенеза отражает повышенную значимость эмоционально-волевого комплекса. Это положение подтверждается разработкой так называемых мотивационных теорий личности, которые, с одной стороны, исследуют процессы личностного роста, гармонизации и адаптации психически здоровой личности, с другой, пытаются ответить на вопрос о механизмах дисгармоничного развития личности, причинах и факторах, вызывающих невротические изменения поведения.

К невротическим расстройствам могут приводить как эпизоды и ситуации, так окружение и среда. Психотравмирующими они становятся не только в связи с масштабностью или катастрофичностью. При анализе фактора психической травмы выделяются следующие ее характеристики:

интенсивность

смысл

значимость и актуальность

патогенность

острота появления (внезапность)

продолжительность

повторяемость

связь с преморбидными личностными особенностями.

По мнению Г.К. Ушакова по интенсивности психических травм их нужно делить на:

1) массивные (катастрофические), внезапные, острые, неожиданные, потрясающие, одноплановые: а) сверхактуальные для личности, б) неактуальные для личности (например, природные, общественные катастрофы, интактные для данного индивидуума);

2) ситуационные острые (подострые), неожиданные, многопланово вовлекающие личность (связанные с утратой социального престижа, с ущербом для самоутверждения);

3) пролонгированные ситуационные, трансформирующие условия многих лет жизни (ситуация лишения, ситуация изобилия - кумир семьи): а) осознаваемые и преодолимые, б) неосознаваемые и непреодолимые;

4) пролонгированные ситуационные, приводящие к осознанной необходимости стойкого психического перенапряжения (истощающие): а) вызываемые самим содержанием ситуации, б) вызываемые чрезмерным уровнем притязаний личности при отсутствии объективных возможностей для достижения в обычном ритме деятельности.

В.Н. Мясищев делил психические травмы на объективно-значимые и условно-патогенные, подчеркивая тем самым семантическую роль события. Под объективно-значимыми понимаются жизненные события (психические травмы), значимость которых можно считать высокой для подавляющего большинства людей - смерть близкого, развод, увольнение и пр. Условно-патогенными называют события, которые становятся психическими травмами, вызывающими переживания в силу особенностей иерархии ценностей человека (к примеру, потеря марки из коллекции филателиста).

По мнению Б.Д. Карвасарского существуют два подхода к построению классификации невротических конфликтов. К первому относятся попытки феноменологии психотравмирующих обстоятельств и оценки их значимости в неврозогенезе. Однако гораздо большее значение, по мнению многих современных исследователей, представляет классификация по генезу, участвующих внутренних личностных механизмов развития конфликтов. В историческом плане интересен подход В.Н. Мясищева, который рассматривал три основных типа невротических конфликтов: истерический, обсессивно-психастенический и неврастенический.

Подобный подход предопределял значимость не столько психической травмы в изолированном виде, сколько базовых психологических параметров личности. Первый из отмеченных типов конфликтов (истерический) определяется чрезмерно завышенными претензиями личности, всегда сочетающимися с недооценкой или полным игнорированием объективных реальных условий или требований окружающих. Следует подчеркнуть, что его отличает превышение требовательности к окружающим над требовательностью к себе и отсутствие критического отношения к своему поведению. В генезе этого типа конфликта существенное значение приобретает история развития личности и процесс формирования системы ее жизненных отношений. Второй (обсессивно-психастенический) тип невротического конфликта обусловлен противоречивыми собственными внутренними тенденциями и потребностями, борьбой между желанием и долгом, между моральными принципами и личными привязанностями. При этом если даже одна из них и становится доминирующей, но продолжает встречать сопротивление другой, создаются благоприятные возможности для резкого усиления психического напряжения и возникновения невроза навязчивых состояний. Конфликт третьего типа (неврастенический) представляет собой противоречие между возможностями личности, с одной стороны, ее стремлениями и завышенными требованиями к себе - с другой. Особенности конфликта этого типа чаще всего формируются в условиях, когда постоянно стимулируется нездоровое стремление к личному успеху без реального учета сил и возможностей индивида.

Как видно из представленной точки зрения, В.Н. Мясищев в неврозологическом ракурсе был нацелен на поиск морально-нравственных и социально-психологических характеристик человека, формирующих при встрече с психотравмирующей ситуацией особый, типичный стиль невротического поведения. Учение о трех типах невротического конфликта явилось продолжением и развитием теории системы отношений личности, в которой основной упор делался на изучении механизмов "продуцирования психических травм", бессознательного приписывания тем или иным жизненным событиям психического звучания с последующим аффективно проявлявшимся комплексом внутриличностного конфликта. При этом выделялась роль характерологических особенностей.

При анализе работ психологов и психиатров, нацеленных на выявление специфических преморбидных психологических особенностей больных неврозами, отмечается теоретическая и экспериментальная разработка нескольких феноменов и процессов: темперамента, характера, личности, а также отдельных психических функций. На патогенетическую значимость особенностей высшей нервной деятельности указывал еще И.П. Павлов. Основными поставщиками неврозов, по И.П. Павлову, являются крайние варианты нормы, прежде всего слабый тип, однако не исключено их возникновение и у представителей сильного типа при значительной выраженности патогенного воздействия. Неврастения возникает у людей со слабым или сильным неуравновешенным (безудержным) и повышенно-тормозным типом, Средним в отношении сигнальных систем; истерия - у представителей слабого художественного типа с преобладанием подкорковой деятельности надкорковой; психастения (которую И.П. Павлов относил к неврозам) - у людей мыслительного типа с болезненным преобладанием кортикальной деятельности над субкортикальной.

В современной психологической и психиатрической литературе, наряду с темпераментом, большое значение в этиопатогенезе неврозов придается и иным психологическим параметрам человека. Существенными для неврозогенеза являются особенности, в частности, акцентуации характера.

Широкую известность приобрело положение V. Magnan об обратно пропорциональной зависимости между ранимостью нервной системы и массивностью психической травмы, необходимой для развития невроза; чем более ранима (чувствительна), чем больше предрасположена ("невропатизирована, психопатизирована") нервная система, тем меньшая интенсивность психической травмы необходима для ее поражения. Б.Д. Карвасарский, рассматривая взаимоотношения особенностей характера (в норме и при патологических формах) и неврозов, считал, что, если в прошлом весьма распространенной была точка зрения, что "поставщиками" неврозов, как правило, являются психопаты, а основные формы неврозов представляют собой декомпенсации соответствующих им типов психопатий (истерия - истероидная психопатия, неврастения - астеническая психопатия, невроз навязчивых состояний - психопатия психастенического круга), то в настоящее время в отечественной психиатрии прочно утвердилось представление, что неврозы могут возникать у лиц, и не страдающих психопатиями, а также без сколько-нибудь выраженных психопатических черт характера. Если идти по пути сближения психогенных декомпенсаций психопатий с неврозами в узком смысле слова, то, естественно, в случаях психопатий невроз выступает как рецидивирующее заболевание, так как психогенные срывы могут возникать в обычных жизненных условиях, становясь как бы предпочтительным типом реагирования. У человека же без психопатических особенностей невроз может быть и единственным эпизодом в жизни, возникающим, однако, под влиянием действительно патогенной психотравмирующей ситуации.

С представленной точкой зрения согласны далеко не все исследователи. В частности Ю.А. Александровский считает, что существующее в настоящее время разделение неврозов и психопатий на основании характерных для первых из них "психогенности и "функциональности", а для вторых - "биологичности" и "органичности" носит сугубо относительный характер. Такое разделение имеет значение для описания клинических форм и вариантов пограничных состояний, определения их прогноза, но не является принципиальным для понимания различий в определяющих их патофизиологических механизмах. Эти механизмы являются скорее общими, а не различными и при неврозах, и при психопатиях. Клинические картины, характерные для "истинных неврозов", могут быть обозначены как "невротические синдромы" безотносительно к основному этиопатогенезу заболевания в целом. Чтобы они реализовались, требуется сочетание врожденно-конституциональных, соматогенно-органических и личностно-ситуационных факторов в их различной комбинации.

Если в вопросе о значимости патологической характерологической "почвы" на неврозогенез существуют различные точки зрения, то роль акцентуаций характера выделяется практически всеми учеными. Наличие акцентуаций характера в условиях психотравматизации может стать благоприятной почвой для возникновения неврозов и невротических развитии. К тому же, отдельным типам акцентуации характера свойственны определенные формы невротических расстройств. Астеноневротический и лабильный типы акцентуаций предрасполагают в соответствующих условиях к возникновению неврастении; сенситивный, психастенический и реже астеноневротический служат благоприятной почвой для развития обсессивно-фобического невроза. Истерический невроз возникает на фоне истероидной или реже при некоторых смешанных с истероидным типах - лабильно-истеродном, истероидно-эпилептоидном, реже шизоидно-истероидном. Подчеркивая значение выделения понятия "акцентуация характера" для клиники неврозов А.Е. Личко отмечает, что от типа акцентуации зависят не только особенности клинической картины невроза, но и избирательная чувствительность к определенного рода психогенным факторам, поскольку очевидно, что невротическая декомпенсация может быть облегчена психотравматизацией, предъявляющей чрезмерные требования к "месту наименьшего сопротивления" данного типа акцентуации.

В психологических работах анализом особенностей темперамента и характера исчерпываются исследования предрасполагающих к неврозам факторов. Если же рассмотрению подвергаются некоторые личностные качества, то чаще всего их круг не широк и строго предопределен методико-теоретической базой исследования. В.Н. Мясищев предлагал оценивать степень психотравмирующего влияния ситуации в зависимости от системы отношений личности - ценностных ориентации человека.

Клинические проявления невротических расстройств разнообразны. Они включают сотни психопатологических симптомов и синдромов. Остановимся на наиболее ярких и часто встречающихся в практике клинического психолога и врача общей практики.

Длительные и хронические психотравмирующие воздействия на человека приводят к формированию типичных невротических симптомокомплексов: астенического, депрессивного, ипохондрического, ананкастического. Значимым для диагностики невротических расстройств и отграничения их от неврозоподобных и иных психических нарушений является описанная К. Ясперсом триада невротических расстройств:

1. Невроз вызывается психической травмой.

2. Жизненное событие становится психотравмой и "звучит" в клинических симптомах в случаях повышенной значимости (оно подходит к личности "как ключ к замку").

3. После исчезновения психической травмы или по прошествии времени невротические симптомы исчезают.

Единой классификации неврозов в настоящее время не существует. Многообразие классификаций - следствие отсутствия единого взгляда на этиопатогенетические механизмы. В отечественной литературе обычно описывают 3 клинические формы неврозов: неврастению, истерический невроз и невроз навязчивых состояний. В последствии был выделены депрессивный невроз (невротическая депрессия), невроз страха, ипохондрический невроз.

Рассмотрим более подробно основные формы неврозов.

Неврастения

Этот невроз проявляется повышенной возбудимостью и раздражительностью в сочетании с быстрой утомляемостью и истощаемостью. Неврастения, согласно данным Б.Д. Карвасарского и Л.Н. Лежепековой, является самой частой формой невроза.

Bird (1880), впервые описавший неврастению, связывал ее с быстрым развитием цивилизации, с тем, что нервная система не в состоянии выдержать растущие требования, предъявляемые к ней, и высокий темп жизни.

Для неврастении (так же как и для других неврозов) характерна последовательность включения систем организма в болезненный процесс. На первых этапах возникают вегетативные нарушения, особенностью которых является именно раздражительная слабость. При волнении или физической нагрузке у больных появляются тахикардия, потливость, похолодание конечностей, нарушаются сон и аппетит. Больной легко засыпает, но при малейшем шуме просыпается. Остро возникающее чувство голода после приема нескольких ложек пищи исчезает; в некоторых случаях наступает отвращение к еде.

На следующем этапе появляются сенсомоторные расстройства: повышенная чувствительность к различным раздражителям, к ощущениям со стороны внутренних органов. Больные плохо переносят перепады температуры, мерзнут при чуть прохладной погоде и, наоборот, при незначительном потеплении жалуются на жару и повышенную потливость. Яркий свет их раздражает, возникают неприятные ощущения в глазах, головная боль; звуки, которые раньше были безразличны, становятся неприятными, мешают уснуть, постель кажется слишком жесткой, белье - грубым. Появляется ощущение шума в ушах, больные чувствуют работу своего сердца, в животе "что-то перекатывается", "сжимается" и т.п. Обычно эти ощущения вызывают ипохондрическую настроенность, еще больше привлекают внимание больного к работе внутренних органов, что в свою очередь создает условия для понижения порога ощущений и усиления ипохондрических жалоб.

Одной из частых жалоб больных неврастенией является жалоба на головную боль. Обычно такие больные говорят, что голову "сдавливает", "сжимает", на голове "как будто бы надета каска", "обруч". Эти ощущения усиливаются при волнении, при попытке продолжить работу, сосредоточиться.

В дальнейшем присоединяются аффективные нарушения. Типичной становится "эмоциональная инконтиненция" (О. Бумке). Больные не владеют своими чувствами, они по ничтожному поводу расстраиваются до слез, дают неадекватные реакции обиды, раздражения, но неожиданно быстро успокаиваются. Состояние у них крайне неустойчивое, подвержено значительным колебаниям в зависимости от внешних причин. Настроение чаще пониженное, сопровождается постоянным недовольством и готовностью дать реакция обиды и раздражения. Общение с друзьями, веселые компании, которые раньше доставляли удовольствие, иногда захватывают больного, но быстро надоедают, начинают раздражать, приводят к разного рода конфликтам.

Истерический невроз

Второй по значимости после неврастении. Для него характерны внушаемость и самовнушаемость. Этим объясняются многообразие и изменчивость истерических расстройств. За свою многоликость истерия получила характерные названия: "хамелеон", "великая симулянтка".

P. Janet, выделяя основные симптомы истерии (сужение сознания до возможности восприятия только узкого круга переживаний, отрыв идей и целых функций от остальной личности и в связи с этим неспособность ее к синтезу), приписывает решающую роль особой истерической конституции.

E. Kraepelin считал, что для истерии характерно распространение эмоций на психическую и соматическую сферу и превращение их в симптомы болезни, которые соответствуют "искаженным и преувеличенным формам душевных волнений". У истерической личности, в результате лабильности всей психической деятельности, подобные нарушения возникают очень легко и при ничтожных поводах закрепляются. Крепелин оценивал эти особенности психики как своеобразные приспособительные формы защиты.

К. Bonhoeffer предложена так называемая теория желания истерии, которая основывается на том, что при истерических расстройствах всегда имеется "желание болезни". Это в значительной мере объясняет нарочитый, показной характер изображения страданий. Клинические наблюдения подтверждают, истерические расстройства представляют собой защитную реакцию личности в ответ на непереносимую для нее ситуацию.

Аффективные нарушения характеризуются лабильностью эмоций, быстрой сменой настроения, склонностью к бурным реакциям со слезами, часто переходящими в рыдания. В интеллектуальной деятельности появляются черты "эмоциональной логики", в поведении - элементы демонстративности, театральности со стремлением любой ценой привлечь к себе внимание.

Депрессивный невроз (невротическая депрессия)

В отечественной литературе данный термин широко использовался, однако трактовка его неоднозначна. Одними авторами он понимался как самостоятельная форма невроза. Другими авторами под термином "неврологическая депрессия" понимается депрессивная симптоматика невротического уровня, наблюдающаяся при неврозах и неврозоподобных состояниях, третьими выделяется депрессивный невроз, рассматриваемый как синоним невротической депрессии.

А.Т. Веск трактует депрессивный невроз как последствие активации отрицательных когнитивных типов (негативное отношение к себе, к миру и к будущему. У больных этого варианта невроза иногда отмечалась двигательная заторможенность, ощущение неловкости в руках, тоскливый аффект, отмечались нарушения чувства времени, элементы психической анестезии.

Психогенная ситуация обычно представляла собой конфликт, но он редко отражался в высказываниях больных. Плохое настроение объяснялось ими как результат физического недомогания или связывалось с какой-то недавней неприятностью, но не с основной травмирующей ситуацией. Большинство пациентов страдали нарушениями сна. Сердцебиения, боли в области кишечника или иные вегетативные расстройства фиксировались и приводили к бессоннице. Частым симптомом является слезливость. Часто она бывает тем симптомом, который заставляет больных обращаться за помощью. По утрам больные обычно испытывают чувство разбитости. В таком состоянии трудно заставить себя приступить к деятельности.

Значительное число больных с невротической депрессией отмечали снижение активности и инициативы.

Таким образом, мы установили, что для всех пограничных состояний характерно:

размытость границ между психологическими и клиническими (патопсихологическими) формами реагирования;

подвижность границ между личностными реакциями и клиническими формами реагирования;

наличие эмоционального компонента в синдроме (страх, тревога, внутреннее напряжение и т.п.), что является основой ограничения жизнедеятельности;

ситуативно неадекватное поведение, через которое преимущественно проявляется социально-психологическая дезадаптация;

малые адаптивные возможности в социально значимых ситуациях, поверхностность и эгоцентризм в межличностных (групповых) отношениях;

в целом удовлетворительная социальная адаптация (ситуации "работа", "образование", "семья", "секс" и т.п.).

При пограничных состояниях всегда имеется сложная, многовекторная прямая и обратная связи между личностью, социумом и клинической симптоматикой.

2.2 Лечебно-охранительный режим невротических больных в условиях стационара

Значение человеческой и материальной среды для состояния и развития болезни очевидны.

Рекомендуя лечение средой и лечебно - охранительный режим, исходя из данных психотерапевтических направлений, особенно тех, которые более глубоко занимаются изучением взаимоотношений между больным и персоналом, а также из теории о высшей нервной деятельности, что имеет место в ЛОР, где особое внимание уделяется влиянию непосредственных отрицательных и положительных, безусловных и условных факторов.

Лечение с помощью среды имеет две главные тенденции:

1. Создать как можно больше положительных влияний, исходящих из среды, которые действовали бы на психику больного.

2. Устранить или до минимума ограничить отрицательные влияния, нарушающие гармонические функции нервной системы.

Отделение для лечения невротических расстройств, так называемых "пограничных" состояний, входит в функциональную структуру психиатрической больницы и является частью психотерапевтического центра. Данное отделение является "открытым", т.е. для пациентов существует свободный выход из отделения, свободное посещение лечебных и диагностических мероприятий. Лечебный процесс осуществляется как в режиме дневного стационара, так и в условиях круглосуточного пребывания больных. Все поступающие пациенты проходят необходимые диагностические мероприятия, получают фармпрепараты и физиопроцедуры, водолечение, массаж. Кроме врачей-психиатров в отделении проводят консультации врачи узких специальностей, также проводится психологическое исследование, которое необходимо для постановки точного диагноза и последующей психокоррекции пациентов. Для отдыха пациентов в отделении функционируют 8 палат, из них 3 являются палатами повышенной комфортности. Для проведения свободного времени и общения в отделении была создана комната отдыха, где пациенты смотрят телепередачи, играют в настольные игры.

Для эффективного лечения невротических больных применяются различные психотропные препараты. По оказываемому действию их можно классифицировать на следующие группы:

1) Нейролептики - эффективны при психозах и других типах психических нарушений.

2) Транквилизаторы - снимают тревогу, напряжение, возбуждение, не влияют на процессы познания и восприятия.

3) Антидепрессанты - эффективны при лечении депрессий.

4) Психостимуляторы - повышают уровень бодрствования, стимулируют интеллектуальную деятельность, усиливают активность, устраняют усталость и астению.

Взаимоотношения между больными и взаимоотношения больных с медицинским персоналом также можно использовать в интересах лечения.

В качестве одной из рассматриваемых терапевтических плоскостей мы рассматриваем социотерапию.

Лечебная среда играет важную роль в лечении не только психических, но и соматических болезней. Известно, что в одних больницах пациентов лечат лучше, в других хуже, несмотря на одинаковые терапевтические методы, а может быть даже и лучше в тех больницах, где в конце концов не получают желаемых результатов. Существенным моментом в лечении оказывается самочувствие больного в процессе терапии, которое зависит от неопределенного фактора, так называемой "атмосферы" или "климата" данной больницы. Из повседневного опыта известно, что существуют места, в которых человек чувствует себя хорошо и охотно возвращается туда, а в иных местах чувствует себя плохо и избегает их.

Иногда люди изменяются в определенном месте, но остается климат; говорится о "genius loci", который более постоянный, чем люди, составляющие это учреждение.

Качество "атмосферы" лучше всего определяют прилагательные "холодный" и "теплый". Холод отталкивает, человек съеживается, накладывает маску, чувствует себя натянуто, скованно, от иных его отделяет расстояние. А тепло притягивает, в тепле хорошо, свободно, движения плавные, человек чувствует себя "в своей тарелке", может сбросить маску, люди кажутся милыми и дружески настроенными. В "теплой" атмосфере превалирует позиция "до" окружения, а в "холодной" - "от" или "над" окружением; в последнем случае окружение рассматривается как предмет, человек старается руководить им и переделать по своему собственному образцу и плану.

Психиатрическое отделение носит характер небольшой группы, в которой контакт между людьми непосредственный - "лицом к лицу". Такие группы делятся на официальные и неофициальные или игровые. В первых - членов группы связывает общее задание, необходимое для исполнения, и поэтому принимаются в расчет только знания, связанные с определенным заданием (такой группой может быть медицинский коллектив). В неофициальных группах членов группы связывает их взаимный контакт, задания изменчивы и не играют важной роли, человек оценивается только как человек, а не как средство для проведения группового задания. Более важны черты личности, чем знания и способности, связанные с групповыми заданиями. В неофициальных группах можно быть самим собой, в официальных - необходимо приспособиться к предъявляемому группой заданию.

Легко догадаться, что группа психиатрического отделения относится к модели неофициальной группы.

Игра составляет тоже существенный и характерный момент в неофициальной группе. Одной из черт игры является факт, что все делается "понарошку"; можно принимать различные формы поведения, которые не могли бы быть в "серьезных ситуациях", где все становится серьезным и тяжеловесным. Игра выраженным образом контрастирует с весом психиатрических проблем больных, который превышает их силы и приводит к надлому. Падая на дно человеческого страдания, больные легче возвращаются к утраченному равновесию в этой легкой атмосфере "понарошку", чем в нормальной серьезной жизни, как человек перенесший в жизни почти все несчастья может только улыбаться.

Кроме того, игровая атмосфера позволяет испробовать различные формы поведения, в ней нет такого огромного чувства ответственности как в нормальной жизни. Ребенок в игре может быть "взрослым", подражать родителям, героям своей мечты и т.д. Этот момент пробы различных потенциальных функциональных структур составляет важный воспитательный фактор игры. В случае больных непсихотическими растройствами игровая атмосфера позволяет им попробовать различные формы поведения, вернуться к нормальной жизни, из которой они были вытолкнуты.

Уже более 30 лет тому назад в докладе Всемирной организации здравоохранения, посвященном лечению психических нарушений, было подчеркнуто, что среди различных лечебных методов наиболее важную роль играет неопределенный элемент, называемый "климатом", "атмосферой" больницы. "Климат" не может быть запланирован, ни создан приказом. Он составляет равнодействующую многих факторов, таких как взаимоотношение персонала, удовлетворение своей работой, чувство смысла и справедливого порядка, господствующего в данном учреждении и т.д. Однако самым важным из них, безусловно, остается соответственное отношение к больному, исходящее не из служебной обязанности, а из действительного эмоционального настроения. Роль врачей, особенно занимающих руководящие посты, очень существенная, ибо их отношение к больным неоднократно служит примером для остального обслуживающего персонала.

Если больной чувствует, что его одобряют, верит в больничный персонал и его усилия, то такая ситуация вызывает у него чувство безопасности и возвращает ему веру в себя и людей. Это чувство безопасности составляет самый существенный фактор в этом, т. н. терапевтическом климате. Безопасность - это защита перед всем злым и неприятным в окружении больного и одновременное обеспечение его основных потребностей.

Социотерапия играет самую большую роль при психозах, особенно шизофренического типа, при которых страх перед окружающим миром наиболее силен. Однако при всех психических нарушениях, даже и мании, при которой увеличенная жизненная динамика способствует более легким контактам с окружающими, существует потребность приюта, убежища, т.е. безопасного места.

При неврозах проблема "приюта" не такая существенная, как при психозах, особенно острых, тем не менее существуют ситуации, в которых невротик должен на какое-то время найти безопасное место и изолироваться от своего окружения. Такая необходимость может появиться в тех случаях, когда среда вызывает невротические изменения (например, семейные, рабочие конфликты и т.п.). Временное изолирование от источника конфликта дает возможность оценки со стороны всей сложившейся обстановки.

Иногда невротическое беспокойство так сильно, что врач не в состоянии его уменьшить в условиях амбулаторного лечения; то же относится и к пониженному настроению и самоубийственным мыслям. Иногда беспокойство проявляет сам врач, поскольку не всегда уверен в своем диагнозе невроза или же чувствует свое бессилие в лечении тяжелых невротических проявлений. Тогда направление пациента в больницу успокаивает и врача и больного. Трудно дать точные показания для госпитализации невротиков. Как правило, амбулаторное лечение проводится так долго, как это возможно, а лечение в закрытых лечебных учреждениях применяется как ultimum refugiens. Чувство безопасности психиатрического отделения уменьшает не только невротическое беспокойство, но и невротический эгоцентризм.

Персонал, а в первую очередь врачебный, только частично видит и знает все то, что действительно происходит в отделении. Большинство психиатров отдает себе отчет в таком положении дел. Были даже и такие психиатры, которые принимали на себя роль пациента, чтобы ознакомиться с жизнью отделения со стороны больного.

В отделении между больными устанавливаются приятельские отношения или антагонизмы, больные успокаивают один другого или наоборот пугают, рассказывают о своей жизни, открывают свои тайны, о которых не говорят врачу. Образуются малые группы, вроде клик, встречаются интриги, борьба за лучшее место в отделении и т.п. Для психолога это общество особенно интересно, так как его члены не только постоянно изменяются, но и происходят из различных общественных групп, страдают различными психическими нарушениями, представляют различные типы личности.

Иногда вызывает удивление факт совершенно иного поведения больного в присутствии врача и персонала, чем среди одних только пациентов.

Жизнь в отделении, беседы с иными пациентами, узнавание их страданий и конфликтов постепенно уменьшают эгоцентрическое поведение невротика; он начинает интересоваться другими, а это уже первый шаг к выздоровлению. При индивидуальной психотерапии часто, несмотря на огромные усилия психотерапевтов, больной сохраняет уверенность в своем несчастье, несравнимом ни с кем и ни с чем, а эта уверенность подтверждается до некоторой степени фактом, что столько об этом говорят. Беседы с иными пациентами как бы открывают ему глаза на общее человеческое страдание.

Он перестает быть один, иные тоже страдают, а может быть даже и больше; в результате контакта с людьми, такими же как и он, т.е. больными, он возвращается в общественный круг.

Это взаимное воздействие больных имеет то преимущество над воздействием врачи, что в этом случае обе стороны - действующая и воспринимающая соединены общей судьбой, а при психотерапии действующая сторона всегда представляет мир здоровых людей, в каком-то смысле слова лучших, приспособленных к окружающей действительности. Поэтому трудно, иногда, врачу переломить невротический эгоцентризм больного. Эгоцентризм представляет собой специфическую защиту перед миром здоровых людей, в котором люди не страдают, не переживают таких страшных конфликтов, они счастливы. Этот завуалированный образ действительности защищает больного перед принятием ответственности за собственную судьбу: "я так страдаю, так несчастлив, как никто на свете", "никто меня не понимает, рассудок мой изнемогает, ведь никто так сильно не страдает". При таком восприятии себя и окружающего мира трудно больному объяснить, что иные тоже страдают и часто еще сильнее, что большинство его невротических страданий связано с его фальшивыми эмоциональными реакциями и что при определенном усилии он сам мог бы многое изменить.

Нельзя перекладывать ответственность за лечение на больного; врач должен принять на себя эту ответственность, хотя ему известно, что результат лечения зависит только от больного, т.е. от степени его изменения. По отношению к иным больным эгоцентрическое поведение больного теряет свой смысл. Они ни в чем не могут помочь, поскольку сами больны. Подчеркивание своих страданий, своей особенности тоже ничего не дает. По отношению к врачебному и иному больничному персоналу пациент может быть более требователен, так как считает, что "я больше страдаю, чем иные, и поэтому больше требую". Между собой больные чувствуют себя как среди своих; это уже не мир здоровых, обязанность которых спешить на помощь страдающим, но чего, к сожалению, этот мир не хочет сделать; окружающему миру.

Среди больных антагонизм исчезает; эти люди такие же как и больной. Они легче могут понять его, потому что сами страдают, они тоже выбились из колеи нормальной жизни.

Безусловно, в этих взаимных контактах могут быть и отрицательные стороны, когда больные пугают один другого опасностью своих болезненных симптомов. Однако превалируют положительные аспекты. Часто невротический больной после нескольких часов, дней или недель пребывания в отделении поправляется, а это улучшение его состояния необходимо приписать психотерапевтическому воздействию атмосферы отделения. Действует и изоляция от невротической внешней среды - домашней или рабочей. Это улучшение более выражено, чем в тех случаях, когда больной выезжает в дом отдыха или в санаторий. Существенную роль играет не столько изменение окружения, сколько само отделение. Эти первые сигналы улучшения появляются иногда раньше, чем персонал приступает к психотерапевтическому или фармакологическому лечению, и этот факт связан с изменением эгоцентрического поведения больного. Больной уже не один на свете среди так наз. здоровых людей, сильных, приспособленных; больной не зовет их на помощь, не просит ни о чем. Одинокое "я" изменяется на "мы". Большинство вопросов между больными, имеющих важное значение для лечебных результатов, разрешается вне участия врачебного персонала. Больше видит средний медицинский персонал, поскольку чаще встречается с больными.

В современных методах психиатрического лечения большую роль приписывают так называемому "терапевтическому обществу". Речь идет об образовании групповых связей как среди больных, так и среди сотрудников.

Глава3. Экспериментальное исследование межличностных отношений больных с непсихотическими расстройствами в госпитальных условиях

3.1 Организация и методы экспериментального исследования

Экспериментальное исследование межличностных отношений больных непсихотическими расстройствами (неврозами) проводилось на базе 5-го отделения ГУЗ "Кемеровской областной клинической психиатрической больницы", расположенной в г. Кемерово. Было изучено 30 пациентов с различной нозологией, возраст которых составлял 18-69 лет.

Экспериментальное исследование проводилось в следующей последовательности.

На первом этапе работы была поставлена цель исследования: изучение особенностей межличностных отношений больных с различными формами непсихотическких расстройств.

Была сформулирована гипотеза исследования: межличностные взаимоотношения в группе больных с непсихотическими расстройствами формируются, исходя из ведущей клинической симптоматики.

имеются различия в коммуникации больных непсихотическими расстройствами разной нозологии.

Исследование проводилось по единой диагностической программе. Оно включало сбор клинико-социальных характеристик испытуемых, психологическое тестирование:

1. По методике диагностики межличностных отношений Т. Лири.

2. Опросник мини-мульт (сокращенный вариант ММРI)

3. По методике диагностики предрасположенности личности к конфликтному поведению К. Томаса.

4. По методике диагностики межличностных и межгрупповых отношений ("социометрия") Дж. Морено.

На первом этапе исследования были собраны клинико-социальные характеристики испытуемых, которые представлены в таблице.

Клинико-социальные характеристики испытуемых

код	пол	возраст	Кол-во госпитализаций	Длит-ность госпитализации	№ палаты	Диагноз
1	Ж	38	4	14	7	Невротическое развитие личности, истерический вариант
2	Ж

27

1

40

6

Невротическое развитие личности, истерический вариант

3

М

51

2

10

5

Невротическая депрессия на фоне атеросклероза сосудов головного мозга

4

Ж

59

2

26

7

Невротическое развитие личности, истерический вариант

5

М

26

2

17

5

Ипохондрический невроз

6

М

25

1

25

5

Ипохондрический невроз

7

Ж

37

4

17

7

Депрессивный невроз

8

Ж

65

1

39

6

Депрессивный невроз

9

М

18

1

3

5

Органическое заболевание головного мозга в резидуальном периоде

10

Ж

52

1

10

9

Депрессивный невроз

11

Ж

36

2

6

7

Истерический невроз

12

Ж

47

2

13

9

Депрессивный невроз

13

Ж

50

1

5

6

Невротическое развитие личности, истерический вариант

14

Ж

33

1

2

2

Истерический невроз

15

Ж

28

1

14

9

Истерический невроз

16

Ж

30

4

31

6

Невротическое развитие личности, истерический вариант

17

Ж

55

1

15

6

Климактерический невроз

18

Ж

39

2

18

7

Истерическая психопатия

19

Ж

53

2

30

3

Депрессивный невроз

20

Ж

49

1

22

7

Истерический невроз

21

М

47

3

18

5

Ипохондрический невроз

22

Ж

39

2

18

8

Истерический невроз

23

Ж

50

3

20

9

Депрессивный невроз

24

Ж

30

1

16

9

Истерический невроз

25

Ж

49

1

30

8

Депрессивный невроз

26

Ж

60

8

34

9

Невротическая депрессия на фоне атеросклероза сосудов головного мозга

27

Ж

69

7

20

9

Невротическая депрессия на фоне атеросклероза сосудов головного мозга

28

Ж

35

1

23

7

Истерический невроз

29

М

46

5

29

5

Органическое заболевание головного мозга в резидуальном периоде

30

Ж

56

2

25

6

Невротическое развитие личности, истерический вариант

Проведя анализ таблицы можно сделать заключение о том, что общее количество испытуемых на 80% состоит из женщин и на 20% - из мужчин. Средний возраст составил 43,3 года. Средние данные по количеству госпитализации - 2,3, по длительности госпитализации - 19,6 дней. Нозология представлена следующими формами: невротическое развитие личности, истерический вариант - 20%; истерический невроз - 23,3%; депрессивный невроз - 23,3%; ипохондрический невроз - 10%; климактерический невроз - 3,3%; невротическая депрессия на фоне атеросклероза сосудов головного мозга - 10%; органическое заболевание головного мозга в резидуальном периоде - 6,6%; истерическая психопатия - 3,3%.

Тестирование по всем методикам проводилось одновременно. Бланки опросников по методикам диагностики межличностных отношений Т. Лири, диагностики предрасположенности личности к конфликтному поведению К. Томаса, по опроснику мини-мульт выдавались испытуемым для заполнения, а критерии социометрии предлагались в устном виде по типу интервью.

Фамилии испытуемых были закодированы их порядковым номером, под которым они проходили во всех исследованиях.

В таблице представлены сводные результаты по выше перечисленным методикам.

Результаты тестирования

код	доминирование	дружелюбие	тип отношений к окружающим	тип поведения в конфликтной ситуации					свойства личности
				соперничество	сотрудничество	компромисс	избегание	приспособление	ипохондрия	депрессия	истерия	психопатия	паранойяльность	психастения	шизоиднось	гипомания
1	3	4,2	альтруист.	4	6	7	8	5	58	62	59	68	67	56	49	62
2	-2	8,2	подчиняемый	2	6	7	7	8	62	58	63	58	50	52	57	74
3	14,2	-3	авторитар.	10	6	4	7	3	52	73	48	49	56	39	49	57
4	-4,4	7,6	подчиняемый	1	7	8	6	8	62	58	74	53	56	73	67	52
5	-3	5,2	дружелюб.	1	6	8	8	7	60	76	31	60	59	65	63	59
6	-4,4	3	дружелюб.	4	10	7	3	6	56	85	25	58	50	60	63	62
7	-8,6	0,4	подозрит.	5	7	8	8	2	65	69	61	63	73	78	63	68
8	-16	-0,8	подчиняемый	0	6	5	10	9	72	70	55	58	78	69	54	47
9	-3,3	7,9	подчиняемый	5	7	8	4	6	58	50	54	45	50	56	57	52
10	-2	6,5	дружелюб.	1	6	7	7	9	70	75	60	60	49	74	49	50
11	-6,2	-2,2	подозрит.	2	6	4	9	9	39	57	52	54	73	85	63	52
12	-3,3	7,1	дружелюб.	1	5	9	8	7	65	73	62	63	50	75	53	46
13	-1,3	5,5	альтруист.	1	9	9	6	5	55	78	59	58	55	60	53	57
14	-1	5,2	альтруист.	7	7	6	5	5	81	72	88	58	55	56	57	62
15	-4,5	1,3	подчиняемый	4	7	8	7	4	58	60	67	68	67	77	67	68
16	0,6	5,2	авторитар.	0	5	10	9	6	71	80	78	64	84	65	78	63
17	-0,9	6	дружелюб.	2	5	10	7	6	60	57	60	54	56	72	51	60
18	0,4	-4,6	агрессивный	3	6	7	10	4	52	54	52	40	61	60	50	30
19	-7	11	альтруист.	0	4	6	11	9	75	72	55	58	43	76	56	46
20	-1,3	6	альтруист.	4	3	8	7	8	79	80	85	60	52	57	59	60
21	-3,8	4	дружелюб.	4	9	8	4	5	67	34	27	60	53	61	67	64
22	-5	-3	подозрит.	2	5	5	8	10	40	56	50	56	76	78	60	54
23	-3,5	6,9	дружелюб.	2	4	10	7	7	59	60	66	66	49	73 50 51 24 -5 2 подчиняемый 3 5 9 8 5 55 55 54 70 67 84 64 69 25 -5 10 дружелюб. 1 5 5 9 10 55 43 57 60 44 55 58 49 26 -4,6 2 подчиняемый 7 7 5 5 6 75 78 58 57 72 73 70 38 27 -12 4 подчиняемый 3 5 7 6 9 78 74 60 53 65 76 75 40 28 -3 6 альтруист. 5 5 8 5 7 80 63 70 60 58 71 52 60 29 -4,2 8 подчиняемый 5 5 3 7 10 74 74 59 46 53 76 72 64 30 -5,6 8 подчиняемый 1 7 6 7 9 76 77 54 55 58 76 62 54 Социометрическое интервью представляло собой вопросы по основному критерию социометрии: а) с кем бы вы хотели поддерживать отношения в пределах отделения?; б) с кем бы вы не хотели поддерживать отношения в пределах отделения? В плане выборов испытуемых подразумевались только пациенты отделения, находящиеся в отделении на момент исследования. Исходя из того, что среди 30 испытуемых возможна вероятность случайного выбора и в группе такого размера провести анализ достаточно сложно, был выбран параметрический вариант процедуры, т.е. испытуемым предлагалось осуществить не более 6 выборов. Введение данного "социометрического ограничения" значительно повышает надежность социометрических данных и облегчает статистическую обработку материала. Проведя анализ полученной социоматрицы, мы получили наглядную картину взаимоотношений в группе испытуемых. Наибольшее количество положительных выборов получили испытуемые под номерами 1,2,16, наибольшее количество отрицательных выборов получил испытуемый под номером 18. На основе социоматрицы была построена социограмма - карта социометрических выборов. Рис. Социоматрица

Также на основе социоматрицы был проведен расчет персональных социометрических индексов

Персональные социометрические индексы
Члены группы	Социометрический статус			Эмоциональная экспансивность
	положи-тельный	отрица-тельный	общий	положи-тельная	отрица-тельная	общая
1	0,34	0,03	0,38	0,07	0,00	0,07
2	0,28	0,00	0,28	0,17	0,00	0,17
3	0,00	0,00	0,03	0,03	0,00	0,03
4	0,03	0,00	0,03	0,10	0,03	0,14
5	0,10	0,00	0,10	0,07	0,00	0,07
6	0,14	0,00	0,14	0,17	0,00	0,17
7	0,00	0,00	0,00	0,03	0,00	0,03
8	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00
9	0,07	0,00	0,07	0,17	0,00	0,17
10	0,00	0,00	0,00	0,07	0,00	0,07
11	0,10	0,00	0,10	0,07	0,00	0,07
12	0,07	0,00	0,07	0,07	0,00	0,07
13	0,10	0,00	0,10	0,10	0,00	0,10
14	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00
15	0,10	0,00	0,10	0,07	0,00	0,07
16	0,17	0,00	0,17	0,07	0,03	0,10
17	0,00	0,00	0,00	0,10	0,00	0,10
18	0,03	0,10	0,14	0,00	0,00	0,00
19	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00
20	0,00	0,00	0,00	0,03	0,03	0,07
21	0,03	0,00	0,03	0,07	0,00	0,07
22	0,07	0,00	0,07	0,03	0,00	0,03
23	0,10	0,00	0,10	0,10	0,00	0,10
24	0,07	0,00	0,07	0,07	0,00	0,07
25	0,03	0,00	0,03	0,07	0,00	0,07
26	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00
27	0,00	0,00	0,00	0,03	0,00	0,03
28	0,00	0,00	0,00	0,03	0,03	0,07
29	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00
30	0,00	0,00	0,00	0,07	0,00	0,07

С помощью социометрического статуса оценивается свойство личности как элемента социометрической структуры занимать определенную пространственную позицию в ней. Статус также измеряет потенциальную способность человека к лидерству. Исходя из данных таблицы……можно сделать вывод, что наибольшим положительным социометрическим статусом обладают испытуемые под номерами: 1, 2, 16, а отрицательным - испытуемый под номером 18. Также был подсчитан индекс эмоциональной экспансивности испытуемых. Он характеризует потребность личности в общении. Наибольшее количество выборов осуществили испытуемые под номерами: 2, 4, 6,9.

В целях нашего исследования рассмотрим подробнее характеристики выделившихся в ходе социометрии членов группы, получивших наибольшее количество выборов и тех членов группы, которые отдали им свои предпочтения.