Федеральное агентство по физической культуре и спорту

УРАЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ

БАШКИРСКИЙ ИНСТИТУТ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ

Кафедра физических средств реабилитации

оценка эффективности аэробных упражнений в процессе реабилитации студенток специальной медицинской группы с диагнозом пороки сердца

Выпускная квалификационная работа

по специальности 032102 "Физическая культура для лиц с отклонениями в состоянии здоровья (Адаптивная физическая культура)"

Уфа, 2008

Оглавление

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. современное состояние изучаемой проблемы

1.1 Этиология и патогенез при пороках сердца

1.2 Использование медикаментозного и хирургического лечения при пороках сердца

1.3 Использование лечебной физической культуры при пороке сердца

1.4 Использование массажа при пороке сердца

ВЫВОДЫ ПО ПЕРВОЙ ГЛАВЕ

ГЛАВА 2. ЦЕЛЬ, ЗАДАЧИ, Методы и организация исследования

2.1 Организация исследования

2.2 Методы исследования

Глава 3. Обоснование методик лечебной гимнастики в экспериментальной и контрольной группах

3.1 Обоснование методики лечебной гимнастики в экспериментальной группе

3.2 Обоснование методики лечебной гимнастики в контрольной группе

Глава 4. Результаты исследования и их обсуждение

4.1 Анализ результатов исследования в экспериментальной группе

4.2 Анализ результатов исследования в контрольной группе

4.3 Сравнительный анализ результатов исследования в экспериментальной и контрольной группах

ВЫВОДЫ

Практические рекомендации

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. Одной из важнейших проблем здравоохранения остаётся борьба с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, распространённость которых среди взрослого населения России приобрела характер эпидемии [21].

На сегодняшний день пороки сердца являются одним из главных факторов риска развития, осложнений и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний среди детей и лиц молодого возраста [23].

В лечении пороков сердечно-сосудистой системы достигнуты успехи за счёт широкого применения современных лекарственных средств.

Достижения экспериментальной и клинической кардиологии дают основание говорить о многокомпонентности патогенеза пороков сердца, что определяет использование не только медикаментозной терапии, но и различных лечебных физических факторов [34].

Следует признать, что возможности их применения в лечении и профилактике данных больных реализуются ещё не в полной мере и не всегда рационально.

Арсенал методов физического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы пополняется постоянно, что ставит перед исследователями задачи по изучению сравнительной эффективности как давно разработанных и практически апробированных способов, так и новых технологий терапии данного заболевания.

Многочисленными клиническими исследованиями показана эффективность лечебного применения у больных с пороками сердца различных методов физического воздействия, в том числе и методик лечебной физической культуры, однако существуют разногласия в выборе того или иного метода [40].

Это свидетельствует об актуальности исследований лечебного действия различных методов дозированной физической нагрузки на ключевые факторы этиологии и патогенеза пороков сердца.

Противоречие определяется тем, что физическая нагрузка при заболеваниях сердечно-сосудистой системы чаще всего ограничивается, но в то же время физические упражнения имеют большое значение для лечения таких заболеваний.

Цель работы: Обосновать целесообразность применения у девушек специальной медицинской группы с диагнозом пороки сердца дозированных аэробных нагрузок на примере оздоровительной аэробики.

Объект исследования: процесс реабилитации девушек специальной медицинской группы с диагнозом порок сердца на этапе тренирующего режима.

Предмет исследования: методика оздоровительной аэробики и цигун гимнастики для студенток специальных медицинских групп с диагнозом порок сердца.

Гипотеза: Процесс реабилитации, покроенный на основе дозированных аэробных нагрузок, позволит восстановить нарушенную гемодинамику, повысит уровень физической подготовленности и нормализует психоэмоциональное состояние пациентов с диагнозом порок сердца.

В соответствии с проблемой, целью, объектом и предметом исследования были сформулированы следующие задачи:

Задачи исследования:

1. Исследовать уровень функционального состояния и методы физической реабилитации по данным научно-методической литературы девушек специальной медицинской группы с диагнозом порок сердца.

2. Оценить динамику функционального состояния девушек специальной группы с диагнозом порок сердца после проведения различных реабилитационных методик.

3. Обосновать целесообразность использования оздоровительной аэробики у девушек специальной медицинской группы с диагнозом порок сердца в процессе физической реабилитации.

Положения, выносимые на защиту:

1. Процесс физической реабилитации студенток специальных медицинских групп обеспечивает формирование должного уровня психофизического состояния и физической подготовленности девушек, не способствует повышению у них мотивации к занятиям физической культуры, что указывает на необходимость разработки методики оздоровления студенток данной группы.

2. Методика оздоровительной аэробики студенток специальных медицинских групп способствует улучшению их здоровья, что подтверждается положительными сдвигами в показателях гемодинамики, работоспособности, физической подготовленности, а также формированию позитивного психоэмоционального состояния студенток.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ИЗУЧАЕМОЙ ПРОБЛЕМЫ

1.1 Этиология и патогенез при пороках сердца

Пороки сердца (П.С.) - стойкие неправильности в строении сердца, нарушающие его функцию. Различают врождённые и приобретённые и врожденные пороки сердца

Врожденные пороки сердца - заболевания, возникающие из-за различных нарушений нормального формирования сердца и отходящих от него сосудов во внутриутробном периоде или остановки его развития после рождения. Речь идет не о генетически унаследованном заболевании, а аномалиях, причиной которых могут быть перенесенные во время беременности травмы, инфекции, недостаток в пище витаминов, лучевые воздействия, гормональные расстройства. Ни одно из внешних или внутренних воздействий не вызывает какого-либо специфического порока [3].

Причины врожденных пороков сердца - неблагоприятные воздействия факторов внешней среды во время беременности матери (ионизирующее излучение), употребление беременной женщиной алкоголя, некоторых лекарств, применяемых при лечении опухолей, ревматических заболеваний, перенесенные во время беременности инфекции (краснуха, ветрянка, цитомегаловирусная инфекция). Наследственная природа пороков сердца не доказана. Увеличивается частота врожденных пороков сердца у ребенка, если мать рожает после 35 лет. В последнее время доказана роль и здоровья отца.

Врожденный порок сердца формируется у плода на 2-8-ой неделе развития [1].

Все зависит от фазы развития сердца, во время которой произошло повреждение плода. Все врожденные пороки сердца разделяют на 2 группы: пороки с первичным цианозом ("синие") и пороки без первичного цианоза ("бледного" типа) [8].

Изолированный дефект межжелудочковой перегородки один из довольно частых пороков сердца "бледного" типа, при котором имеется сообщение между левым и правым желудочком. Может наблюдаться изолированно и в сочетании с другими пороками сердца [2].

Небольшой дефект межжелудочковой перегородки (болезнь Толочинова-Роже) - относительно благоприятный врожденный порок сердца.

Симптомы и течение. Жалоб обычно нет, развитию ребенка порок не мешает. Может обнаружиться при случайном осмотре. Сердце нормальных размеров. Выслушивается и ощущается громкий, резкий шум вдоль левого края грудины (III-IV межреберье). В качестве осложнения может развиться бактериальный (инфекционный) эндокардит с поражением краев дефекта межжелудочковой перегородки или ревматический эндокардит [8].

Распознаванию дефекта помогает фонокардиография, эхокардиография в редких случаях - катетеризация полостей сердца, ангиокардиография, кардиоманометрия [20].

Высоко расположенный дефект межжелудочковой перегородки сопровождается тем, что часть крови из левого желудочка поступает не в аорту, а непосредственно в легочную артерию или же из правого желудочка в аорту. Лишь в некоторых случаях долгое время протекает бессимптомно. У грудных детей часто наблюдается сильная одышка, они плохо сосут и не прибавляют в весе, нередки пневмонии. Состояние их быстро ухудшается и может закончиться в кратчайший срок смертельным исходом. Многие дети с большим дефектом межжелудочковой перегородки погибают и течение первых 2 лет жизни. Если они переживают критический период, их состояние может значительно улучшиться: исчезает одышка, нормализуется аппетит, физическое развитие. Однако двигательная активность постепенно снижается, и к периоду полового созревания могут развиться значительные расстройства. Осложнения высокого дефекта межжелудочковой перегородки - бактериальный эндокардит, сердечная недостаточность, редко - предсердно-желудочковая блокада [12, 26].

Незаращение межсердечной перегородки - один из частых (10%) врожденных пороков сердца из группы "бледного" типа, при котором имеется сообщение между правым и левым предсердиями. Обнаруживается не раньше зрелого возраста (20-40 лет), случайно, наблюдается в 4 раза чаще у женщин, чем у мужчин [8]. Симптомы и течение. Больные жалуются на одышку, особенно при физической нагрузке, могут отмечаться сердцебиения (экстрасистолия, приступообразная - пароксизмальная мерцательная аритмия). Имеется склонность к обморокам. В редких случаях - звонкий кашель с охриплостью голоса. Иногда бывает кровохарканье. Больные обычно хрупкого телосложения, с нежной, полупрозрачной и необычно бледной кожей. "Синюшности" в состоянии покоя большей частью не бывает. При плаче, крике, смехе или кашле, натуживании, физической нагрузке или во время беременности может появиться преходящая "синюшность" кожи и слизистых оболочек. Часто образуется "сердечный горб" - выбухание передних отрезков ребер над областью сердца. Размеры сердца увеличиваются, выслушивается шум во втором межреберье слева. Нередко дефект межпредсердной перегородки осложняется ревматическим поражением сердца, возникают разнообразные нарушения его ритма и проводимости. Возможны рецидивирующие бронхиты и пневмонии. Отмечается склонность к образованию тромбов в полостях правого предсердия и правого желудочка, в самой легочной артерии и ее ветвях. Средняя продолжительность жизни этих больных без лечения составляет в среднем 36 лет [23].

Распознавание. Главным является анализ данных ангиокардиографии, зондирования полостей сердца, эхокардиографии, рентгенологического исследования сердца [20].

Незаращение артериального (боталлова) протока - врожденный порок сердца из группы "бледного типа", при котором после рождения не зарастает и остается функционировать проток, соединяющий аорту с легочной артерией. Один из наиболее распространенных дефектов (10%). У женщин встречается чаще, чем у мужчин [23].

Симптомы и течение зависят от величины протока и степени нагрузки на сердце. В неосложненных случаях жалоб нет или они незначительны. В таких случаях порок обнаруживается случайно. При значительном расширении артериального протока возможно общее торможение роста и развития со значительно пониженной физической трудоспособностью. Больные, как правило, худощавые, их масса ниже нормальной. Наиболее часты жалобы на сердцебиения, пульсацию сосудов на шее и в голове, ощущение тяжести в груди, кашель, одышку при физической нагрузке, быстро возникающее чувство усталости. Бывают головокружения, склонность к обморокам. "Синюшности" нет. Выслушивается громкий длительный шум слева от грудины (II-III межреберье). Незаращение артериального протока может осложняться ревматическим и септическим эндокардитом, сердечной недостаточностью. Средняя продолжительность жизни меньше, чем у здоровых лиц.

Распознавание - данные фонокардиографии, катетеризации полостей сердца, ангиокардиографии [20].

Коарктация аорты - врожденный стеноз (сужение) перешейка аорты (из группы пороков "бледного" типа) вплоть до полного закрытия просвета аорты, составляет 6-7% всех случаев врожденных пороков сердца. Чаще отмечается у мужчин, по сравнению с женщинами соотношение 2:1 [1].

Симптомы и течение. При умеренной коарктации жалобы отсутствуют. Появление симптомов обусловлено артериальной гипертонией и недостаточным кровоснабжением нижних конечностей. Болезнь дает о себе знать между 10-20 годами жизни. Наиболее часто больные жалуются на звон в ушах, приливы крови, жжение и жар лица и рук, пульсацию сосудов шеи и головы, чувство тяжести в ней, головную боль, головокружение, сердцебиение, одышку. В более тяжелых случаях - приступы тошноты, рвоты, склонность к обморокам. Могут быть носовые кровотечения или кровохарканья. Одновременно с этим беспокоит чувство онемения, холода, слабости в ногах, судороги при физической нагрузке, раны на них заживают плохо. Перемежающаяся хромота бывает редко. Внешне больные могут выглядеть нормально. Иногда у них хорошо развиты мышцы плечевого пояса и слабо ножные. На грудной клетке и животе видны пульсирующие артерии. Над областью сердца выслушивается шум, который проводится на сосуды шеи, в область между лопатками. Очень важный признак - разный по силе пульс на верхних и нижних конечностях, артериальное давление на руках повышено, а на ногах - понижено. Возможны различные осложнения - кровоизлияния в мозг, сердечная недостаточность, ранний атеросклероз сосудов, аневризмы (расширения) сосудов, инфекционный эндокардит, ревматический процесс. Средняя продолжительность жизни без лечения не превышает 35 лет [8, 18].

Распознавание основывается на клинических признаках, при рентгенологическом исследовании - расширение восходящей части аорты и дуги ее, решающее значение имеет аортография [20].

Тетрада Фалло (самый частый "синий" порок) - это сочетание 4 признаков: стеноз (сужение) легочной артерии вплоть до полного закрытия просвета, декстропозиция аорты (аорта как бы сидит верхом на правом и левом желудочках, то есть сообщается с ними обоими), дефект межжелудочковой перегородки и гипертрофия (увеличение) правого желудочка. Сопровождается с раннего детства стойким цианозом и совместим со сравнительно продолжительной жизнью [10].

Симптомы и течение. Одышка появляется еще в детстве, обычно связана даже с небольшой физической нагрузкой, иногда носит характер удушья. Дети зачастую ищут облегчения в положении сидя на корточках, привыкают сидеть, подложив под себя скрещенные ноги, и спать с подтянутыми к животу коленями. Они немощны, зябки, у них нередки обмороки и судороги. На самочувствие неблагоприятно влияют изменения атмосферных условий, чрезмерная жара, холод - усиливается одышка, общая слабость, "синюшность". Могут появиться нервные расстройства. У детей бывают нарушения пищеварительной системы, у подростков - сердцебиения, чувство тяжести в области сердца при мышечной нагрузке. Задерживается физическое развитие и рост ребенка, запаздывает умственное и половое. Обращает на себя внимание несоответственно длинные и тоньше конечности, особенно нижние. Важные признаки - синюшные пальцы, утолщенные в виде барабанных палочек. Над сердцем выслушивается грубый шум. Осложнения порока - комы, связанные со снижением содержания кислорода в крови, тромбозы, частые пневмонии, инфекционный эндокардит, сердечная недостаточность. Средняя продолжительность жизни 12 лет [19, 20].

Распознавание порока производится при зондировании полостей сердца, ангиокардиографии [20].

Чем раньше выявлен врожденный порок сердца, тем больше надежды на своевременное его лечение. Врач может заподозрить наличие у ребенка порока сердца по нескольким признакам:

Ребенок при рождении или вскоре после рождения имеет голубой или "синюшный" цвет кожи, губ, ушных раковин или "синюшность" появляется при кормлении грудью, крике малыша. При белых пороках сердца может возникнуть побледнение кожи и похолодание конечностей. Врач при прослушивании сердца выявляет шумы. Шум у ребенка не обязательный признак порока сердца, однако, он заставляет подробнее обследовать сердце. У ребенка обнаруживают признаки сердечной недостаточности. Обычно это очень неблагоприятная ситуация. Обнаруживаются изменения на электрокардиограмме, рентгеновских снимках, при эхокардиографическом исследовании [28].

Приобретенные пороки сердца

Приобретенные пороки сердца - поражения сердечного клапана (клапанов), створки которого оказываются неспособными к полному раскрытию (стеноз) клапанного отверстия или к смыканию (недостаточность клапана) или к тому и другому (сочетанный порок). Наиболее частой причиной дефекта является ревматизм, реже - сепсис, атеросклероз, травма, сифилис. Стеноз образуется вследствие рубцового сращения, недостаточность клапана возникает из-за разрушения или повреждения его створок. Препятствия на пути прохождения крови вызывают перегрузку, гипертрофию и расширение лежащих выше клапана структур. Затрудненная работа сердца нарушает питание гипертрофированного миокарда и приводит к сердечной недостаточности [23].

Митральный порок - поражение митрального клапана, сопровождающееся затрудненным прохождением крови из малого круга в большой на уровне левого атриовентрикулярного отверстия. У больных - одышка, сердцебиение, кашель, отеки и боль в правом подреберье. Налицо возможен цианотический румянец, отмечаются аритмии (мерцательная, экстрасистолия) [25].

Митральный стеноз - сужение левого атриовентрикулярного отверстия. Специфические акустические признаки - ритм перепела ("хлопающий" 1 тон сердца, II тон и щелчок открытия митрального клапана) и диастолический шум. При незначительном сужении левого атриовентрикулярного отверстия одышка появляется только при больших физических нагрузках. Более значительные сужения вызывают одышку при умеренной, а затем и при легкой нагрузке, впоследствии и в покое. Во время приступа удушья больные занимают вынужденное полусидячее положение, облегчающее дыхание [11].

Распознавание проводится на основании акустической картины, данных фонокардиографии, эхокардиографии [20].

Недостаточность митрального клапана. При незначительной - жалоб нет, с прогрессированием недостаточности могут возникнуть сердцебиения, повышенная утомляемость, умеренная одышка, задержка жидкости. Появляются отеки, увеличивается печень и размеры сердца за счет его левого желудочка. Выслушивается систолический шум.

Сочетание стеноза и недостаточности называют сочетанным митральным пороком, для которого характерно наличие признаков и того и другого поражения митрального клапана [25].

Распознавание - на основании данных анализа акустической картины, фонокардиографии, эхокардиографии [20].

Аортальный порок - симптомы и течение зависят от формы порока и тяжести расстройств кровообращения.

Аортальный стеноз бывает ревматическим, атеросклеротическим или врожденным. Сужение начального отдела аорты затрудняет опорожнение левого желудочка, а неполный выброс крови в аорту обуславливает недостаточность мозгового и коронарного кровообращения. Больные жалуются на головокружение, потемнение в глазах, боли за грудиной при физической нагрузке. Прогрессирование порока приводит к "митрализации", то есть появлению признаков митральной недостаточности (одышка, приступы удушья, мерцательная аритмия). Акустическим симптомом аортального стеноза является специфический грубый систолический шум, который выслушивается над аортой и проводится на сосуды шеи [6, 28].

Распознавание на основании данных эхокардиографического, фонокардиографического исследования [20].

Недостаточность аортального клапана. Причина часто ревматическая, а также поражение аорты при сифилисе, септическом эндокардите, атеросклерозе. Больных беспокоит одышка, бывают приступы удушья и болей за грудиной, сердцебиения, ощущения пульсации в голове. Характерным акустическим признаком является "нежный" диастолический шум. Размеры сердца увеличиваются за счет расширения полости левого желудочка. Типично снижение диастолического АД (ниже 60 мм рт. ст.). Быстро развивается "митрализация" порока (см. аортальный стеноз) [22].

Распознавание на основании акустических данных, показаний фонокардиографии, эхокардиографии [15].

При сочетании дефектов на разных клапанах говорят о комбинированном пороке сердца (комбинированный митрально-аортальный порок и т.п.). Симптомы и течение болезни зависят от выраженности и степени поражения того или иного клапана.

Пролапс митрального клапана. Выбухание, выпячивание или даже

выворачивание одной или обеих створок митрального клапана в полость левого предсердия во время сокращения левого желудочка. Встречается у лиц молодого возраста (15-30 лет), у женщин в 9-10 раз чаще, чем у мужчин. Появление пролапса обычно связывают либо с удлинением сухожильных нитей и нарушением движения створок клапана, либо с повреждением так называемых сосочковых мышц, либо с уменьшением размера полости левого желудочка [24].

Симптомы и течение. Возможны жалобы на болезненные ощущения в области сердца, возникающие обычно на фоне эмоциональных переживаний, не связанные с физической нагрузкой и не снимающиеся нитроглицерином. Боли часто постоянные, сопровождаются выраженной тревогой и сердцебиением. Возможны ощущения перебоев в работе сердца. При выслушивании сердца определяется на верхушке "щелчок" в середине систолы (сокращения сердца), вслед за которым возникает шум. У 90 % больных пролапс митрального клапана протекает доброкачественно, не причиняя ущерба их здоровью и трудоспособности [20].

Распознавание проводится на основании данных фонокардиографии и эхокардиографии [20].

1.2 Использование медикаментозного и хирургического лечения при пороках сердца

Лечебные мероприятия при приобретенных пороках сердца касаются, в первую очередь, основного заболевания, вызвавшего порок. Чаще это ревматизм, и, при подозрении на его активность, проводится курс противоревматической терапии. Это касается и более редких пороков (вследствие инфекционного эндокардита, системной красной волчанки и др.).

Возможности хирургического лечения митрального стеноза включают митральную комиссуротомию, реже - протезирование митрального клапана. При отсутствии противопоказаний - выраженной сердечной недостаточности, тяжелых сопутствующих заболеваний - всем больным с выраженным митральным стенозом показана операция. Проведение операции желательно в молодом возрасте (20 - 40 лет), так как позже, особенно у лиц старше 60 лет, летальность после операции увеличивается. Объем оперативного вмешательства при митральном стенозе зависит от некоторых морфологических особенностей порока сердца. Протезирование митрального клапана в целом сложнее и летальность после него выше, чем после комиссуротомии, приблизительно в 2- 4 раза [31].

При сочетании стеноза и недостаточности митрального клапана, а также при преобладающей его недостаточности, хирургическое лечение заключается в протезировании клапана. Применяют клапаны различных конструкций, в частности, шариковые и лепестковые, изготовленные из разных материалов. Все чаще используют клапаны - биологический протез, причем как гетеро-, так и гомотрансплантаты [32].

При аортальных пороках - как стенозе, так и недостаточности клапана, чаще всего оперативное лечение заключается в его протезировании. Лишь у молодых лиц и подростков с врожденным аортальным стенозом без кальцификации створок и при двустворчатом аортальном клапане делают простую комиссуротомию. При сердечной недостаточности, в том числе острой, послеоперационная летальность у больных с аортальным пороком приблизительно в 2 - 3 раза выше, чем у больных с митральным пороком [29].

В настоящее время при пороках двух и трех клапанов сердца все чаще проводят их одномоментное протезирование. Однако риск операции существенно повышается, особенно при операции на трех клапанах. Можно сочетать протезирование двух клапанов с комиссуротомией [3].

Специального внимания заслуживает вопрос о хирургическом лечении пороков сердца у женщин, в связи с возможностью беременности или, в крайнем случае, в ранний ее период (в течение первых 3 месяцев). При выраженной сердечной недостаточности, высокой активности ревматического процесса, токсикозе беременности показано ее прерывание. При сохранении беременности у женщин с пороком сердца особенно важно соблюдение рационального режима с умеренной двигательной активностью без переутомления, полноценное питание с ограничением поваренной соли, при задержке жидкости - прием мочегонных, назначение легких седативных средств. При нарастании признаков сердечной недостаточности показана ранняя госпитализация в терапевтический стационар. Беременным с тяжелой декомпенсацией показано родоразрешение путем кесарева сечения. Для предупреждения инфекционного эндокардита женщинами с пороком сердца в день родов и 3 дня после них производится терапия антибиотиками [28].

Больным с пороками сердца, которым хирургическое лечение не планируется, при отсутствии сердечной недостаточности рекомендуют общий режим с некоторым ограничением физической нагрузки (избегать физических перегрузок, стрессовых ситуаций). Обычно рекомендуют полноценное питание с достаточным содержанием белков, при задержке жидкости - ограничение поваренной соли. Развитие сердечной недостаточности и аритмии требуют лечения по общим правилам [26].

Профилактика пороков сердца сводится, в первую очередь к предупреждению первичного и возвратного ревмокардита, а также инфекционного эндокардита. Профилактика сердечной недостаточности при пороках сердца состоит в рациональном двигательном режиме с достаточной физической активностью в виде пеших прогулок и лечебной гимнастики. Таким больным нежелательны резкая смена климата, особенно переезд в высокогорье, участие в спортивных соревнованиях и регулярные активные тренировки для подготовки к ним. Больные должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением с периодическим контролем в плане активности ревматического процесса и компенсации сердечной деятельности [20].

Лечение при резком и умеренном митральном стенозе - хирургическое (митральная комиссуротомия); при сердечной недостаточности - мочегонные, периферические вазодилататоры, антиаритмические препараты, при необходимости - электроимпульсная терапия; лечение и профилактика основных заболеваний, приводящих к развитию порока [23].

Лечение консервативное, при выраженной недостаточности митрального клапана - его протезирование [23].

При значительных аортальных стенозах - хирургическое (комиссуротомия, искусственный аортальный клапан). Медикаментозная терапия включает в себя нитраты, антагонисты кальция, блокаторы бетаадренергических структур, мочегонные [6].

При лечении недостаточности аортального клапана возможна хирургическая коррекция порока (имплантация искусственного клапана). Консервативная терапия включает в себя применение нитратов, антагонистов кальция, периферических вазодилататоров, мочегонных, сердечных гликозидов [4].

Лечение при малом пролапсе митрального клапана и отсутствии нарушений ритма активного лечения не требуется. При выраженном пролапсе, сопровождающемся болями, нарушениями ритма, применяют бета-адреноблокаторы (анаприлин, обзидан) [30].

1.3 Использование лечебной физической культуры при пороке сердца

Система физических упражнений, направленных на повышение функционального состояния до необходимого уровня, называется оздоровительной, или физической тренировкой. Первоочередной задачей оздоровительной тренировки является повышение уровня физического состояния до безопасных величин, гарантирующих стабильное здоровье. Важнейшей целью тренировки для людей всех возрастов является профилактика сердечно-сосудистых заболеваний, являющихся основной причиной нетрудоспособности и смертности в современном обществе. Кроме того, необходимо учитывать возрастные физиологические изменения в организме в процессе инволюции. Все это обусловливает специфику занятий оздоровительной физической культурой и требует соответствующего подбора тренировочных нагрузок, методов и средств тренировки [13].

В оздоровительной тренировке (так же, как и в спортивной) различают следующие основные компоненты нагрузки, определяющие ее эффективность: тип нагрузки, величину нагрузки, продолжительность (объем) и интенсивность, периодичность занятий (количество раз в неделю), продолжительность интервалов отдыха между занятиями [14].

Характер воздействия физической тренировки на организм зависит прежде всего от вида упражнений, структуры двигательного акта. В оздоровительной тренировке различают три основных типа упражнений, обладающих различной избирательной направленностью:

1 тип - циклические упражнения аэробной направленности, способствующие развитию общей выносливости;

2 тип - циклические упражнения смешанной аэробно- анаэробной направленности, развивающие общую и специальную (скоростную) выносливость;

3 тип - ациклические упражнения, повышающие силовую выносливость. Однако оздоровительным и профилактическим эффектом в отношении атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний обладают лишь упражнения, направленные на развитие аэробных возможностей и общей выносливости. (Это положение особо подчеркивается в рекомендациях Американского института спортивной медицины.) В связи с этим основу любой оздоровительной программы должны составлять циклические упражнения, аэробной направленности [15].

За рубежом используются полностью контролируемые программы занятий в виде строго дозированной работы на велоэргометре или ходьбы на тредбане (бегущей дорожке) под наблюдением медицинского персонала (по 20-30 мин 3-4 раза в неделю). По мере роста тренированности и повышения функциональных возможностей системы кровообращения пациенты постепенно переводятся на частично контролируемые программы, когда 1 раз в неделю занятия проводятся под наблюдением врача, а 2 раза дома самостоятельно - быстрая ходьба и бег, чередующийся с ходьбой, при заданной ЧСС. И наконец, на поддерживающем этапе реабилитации (через год и более) можно переходить к самостоятельным занятиям ходьбой и бегом, периодически контролируя свое состояние у врача. Такая целенаправленная долговременная программа дает весьма обнадеживающие результаты [16].

В предоперационном периоде за несколько недель до операции больным назначают ЛФК в целях повышения функциональных возможностей ССС и дыхательной систем, укрепления мышц, участвующих в акте дыхания, обучения упражнениям, которые будут применены в раннем послеоперационном периоде. Это дыхательные упражнения статического и динамического характера, элементарные гимнастические упражнения для мышц рук, ног, корригирующие и на расслабление [21].

В послеоперационном периоде ЛФК применяют для профилактики осложнений, улучшения оттока жидкости из плевральной полости через дренаж, для мобилизации экстракардиальных факторов, сохранения правильной осанки и движений в левом плечевом суставе. Занятия начинают через 6 – 8 часов после операции и проводят через каждые 2 часа по 10 минут 5 – 6 раз в сутки, индивидуально [21].

Лечебная гимнастика (ЛГ) при хирургическом лечении врожденных пороков сердца. Хирургическая коррекция врожденных пороков сердца создает новые условия гемодинамики, в результате чего необходима адаптация к новым условиям жизни. Защитные мероприятия обеспечивают работоспособность сердца на время перестройки гемодинамики, тренировку компенсаторных механизмов сердечно-сосудистой системы для поддержания сердца в особенно трудном для него послеоперационном периоде. Более полноценному восстановлению всех органов и систем способствует тренировка физическими упражнениями [17].

Двигательный режим больных, поступивших в стационар, условно подразделяется на предоперационный и послеоперационный (периоды: Iа, I6, IIа, IIб, III) [17].

Предоперационный период. ЛГ назначают на 2-3-й день после поступления больного в стационар. Противопоказания для назначения ЛГ - нарушения кровообращения III-IV стадии. После диагностического зондирования сердца занятия ЛГ возобновляют через 2 дня, а после пункции сердца - через 5 дней [21].

Задачи ЛГ: облегчение работы сердца путем мобилизации экстракардиальных факторов кровообращения; повышение дыхательных резервов путем увеличения подвижности диафрагмы и грудной клетки, укрепления дыхательных мышц и воспитание правильного дыхания; ознакомление больных с упражнениями раннего послеоперационного периода [21].

Подбирают статические и динамические упражнения (дыхательные упражнения и движения мелких и частично средних мышечных групп) с частыми паузами отдыха.

Процедуры проводят индивидуально и малогрупповым методом. При нарушениях кровообращения занятия лучше проводить в положении больного лежа в постели в течение 8-12 мин.

При удовлетворительном состоянии и самочувствии больных (при отсутствии нарушения кровообращения) занятия проводят в течение 15-20 мин малыми группами в и.п. сидя на стуле и стоя. Комплекс упражнений составляется для всех мышечных групп с полной амплитудой движений. При сужении аорты физическая нагрузка должна быть минимальной, так как чрезмерное напряжение может отрицательно отразиться на состоянии больного. Не следует включать в занятия приседания, которые не показаны при "бледных" пороках [5].

Послеоперационный период. Если до операции физическая нагрузка и подбор упражнений основываются на самочувствии больного, его клиническом состоянии и реакции на нагрузку, то в послеоперационном периоде ЛГ зависит от вида порока, оперативного вмешательства, состояния больного, наличия или отсутствия осложнений и т.п. [13].

Задачи ЛГ в раннем послеоперационном периоде: облегчение работы сердца, его нагнетательной функции (физические упражнения, улучшающие периферическое кровообращение); профилактика легочных осложнений; образования плевральных спаек, улучшение оттока жидкости из плевральной полости через дренаж; профилактика послеоперационных флебитов, осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, ограничений движений в плечевом суставе на стороне операции [5, 7].

Противопоказания к назначению ЛГ сразу после операции: общее тяжелое состояние больного, опасность возникновения кровотечения, эмболии, появившаяся аритмия, резкое падение АД, печеночная и почечная недостаточность.

Занятия ЛГ следует начинать к концу 1-х суток после операции. Если проведению ЛГ мешает резкая болезненность в области операции, применяют обезболивающие средства [17].

Послеоперационное ведение больных можно условно подразделить на 5 периодов с различными двигательными режимами.

Iа период (1-2-й день после операции) - строгий постельный режим с очень малыми физическими нагрузками.

Занятия проводят в послеоперационной палате только индивидуально при соблюдении корригирующего положения больного в постели (лечение положением). Дыхательные упражнения назначают еще при наличии дренажа в плевральной полости. Сначала больной выполняет статические дыхательные упражнения (самостоятельно и с помощью методиста) с целью тренировки углубленного дыхания и форсирования откашливания. В занятия следует вводить и надувание резиновых шаров, игрушек, обращая внимание больных на удлинение выдоха. На 2-й день дыхательные упражнения сочетают с движением пальцев рук и стоп. Вводят кратковременные повороты туловища (с помощью). Во время поворота больного (положение лежа на боку) рекомендуется массаж спины [21].

I6 период (3—4-й день после операции) - полупостельный режим, физические упражнения с малыми нагрузками. Занятия проводят в и.п. лежа на спине возможно с приподнятым концом кровати: повороты на бок, больной не должен приподнимать кровать! В процедуру включаются движения мелких, средних и крупных мышечных групп конечностей [17].

Решение о переводе больного из одного периода в другой зависит от реакции организма на функциональные пробы и нагрузку процедуры ЛГ предыдущего периода.

На период (5-7-й день после операции) - палатный режим с применением физических упражнений со средними нагрузками. ЛГ в этом периоде направлена на постепенное улучшение питания миокарда, повышение тонуса организма, подготовку больного к расширению двигательного режима. Больного переводят в общую палату. Занятая проводят в и.п. лежа и сидя (на кровати, на стуле). Вводят упражнения, охватывающие большое количество групп мышц. Противопоказаны резкие движения конечностями и глубокие наклоны туловища [17].

IIб период (8-10-й день после операции) - переходный режим с применением физических упражнений в виде средних нагрузок. В этом периоде больному разрешается вставать, в занятия включаются элементы тренировки ходьбы. Вставание, а затем ходьба рекомендуются лишь после достаточной адаптации больного к положению сидя (с опущенными ногами). Процедура ЛГ дополняется упражнениями, которые способствуют восстановлению полного объема движений во всех суставах и направлены на коррекцию осанки [21].

III тренировочный период (после 11-го дня) - свободный режим I с умеренными тренировочными нагрузками. ЛГ направлена на укрепление мышц, воспитание правильной осанки, адаптацию к бытовым нагрузкам. Занятия проводят малогрупповым и групповым методами. Процедура ЛГ включает общеукрепляющие и дыхательные (статические и динамические) упражнения, упражнения с небольшими отягощениями, с небольшим сопротивлением, корригирующие упражнения, движения с гимнастическими предметами, у гимнастической стенки и т.п. Необходимо уделять внимание восстановлению навыка ходьбы сначала в пределах палаты, затем отделения и особенно ходьбе по лестнице [17].

Указанные сроки двигательного режима ориентировочные, так как зависят не только от вида порока и характера оперативного вмешательства, но и от течения послеоперационного периода, в котором возможны различные осложнения [21].

ЛГ при хирургическом лечении приобретенных пороков сердца. Сроки назначения ЛГ больным с пороками в пред- и послеоперационном периодах зависят от стадии заболеваний, выраженности недостаточности кровообращения, активности ревматизма и физического состояния больного [14].

Предоперационный период. ЛГ направлена на улучшение гемодинамики за счет деятельности экстракардиальных факторов кровообращения, улучшение легочной вентиляции, ознакомление больных с упражнениями раннего послеоперационного периода [14].

Упражнения сочетают с тренировкой глубокого дыхания, откашливания и элементов мышечного расслабления. Особое внимание следует уделять обучению больных как статическим, так и динамическим дыхательным упражнениям.

У больных со II стадией развития стеноза в клинической картине преобладает одышка при физическом напряжении. Следует уделять большое внимание тренировке дыхания в сочетании с динамическими упражнениями (для всех мышечных групп с полной амплитудой движения). Процедура проводится групповым методом в и.п. больного сидя на стуле.

Больные с III стадией стеноза поступают в стационар с жалобами на одышку, боли в области сердца, периодическое кровохарканье и дискомфорт в правом подреберье. Занятия проводят в и. п. лежа на кровати по методике I6 с элементами IIа периодов [17].

Больные с IV стадией стеноза поступают в стационар с явлениями субкомпенсации или декомпенсации, поэтому ЛГ с ними начинают за 1,5-2 нед. до операции, после медикаментозной терапии. Физические упражнения выполняют по методике 1а предоперационного периода в и.п. лежа (с приподнятым головным концом кровати) [14].

Для больных с митральной недостаточностью в стадии компенсации занятия ЛГ состоят из упражнений для всех групп мышц с полной амплитудой движений в и.п. сидя.

Больным с митральной недостаточностью в стадии субкомпенсации при поступлении в стационар до назначения ЛГ проводят длительную медикаментозную терапию. При уменьшении явлений недостаточности кровообращения назначают ЛГ по методике 1а предоперационного периода.

Противопоказания для назначения ЛГ в предоперационном периоде: общее тяжелое состояние больного, недостаточность кровообращения III стадии, активный ревматический процесс, отрицательные показатели функциональных проб [13].

Послеоперационный период. Противопоказания для назначения ЛГ в раннем послеоперационном периоде: общее тяжелое состояние больного, возможность возникновения или наличие кровотечения, опасность возникновения эмболии, печеночная, почечная недостаточность.

ЛГ в этом периоде направлена на профилактику осложнений раннего послеоперационного периода (пневмоний, ателектазов, плевральных плевроперикардиальных спаек, флебитов, пареза или атонии кишечника, тугоподвижности плечевого сустава и т.п.), улучшение функции сердечно-сосудистой системы, восстановление правильной осанки [15].

В зависимости от методики хирургического вмешательства и состояния больного после операции ЛГ предусматривает: ранний период (1-2 дня после операции) - Iа, с применением очень малых нагрузок; периоды малых физических нагрузок (3-4-й день после операции) Iб и IIа (5-10-й день после операции); период средних физически нагрузок (11-18-й день после операции) - IIб и тренировочный период (с 18- 20-го дня до выписки из стационара) – III [15].

Методики ЛГ аналогичны методикам, описанным выше. Перевод из одного периода в другой проводится при удовлетворительной реакции больного на занятия предыдущего периода и положительной реакции на функциональную пробу [14].

Лечебная физкультура применяется при всех приобретенных пороках сердца в целях приспособления сердечной мышцы к новым условиям кровообращения и дозированной тренировке. Этапы физической реабилитации, режимы двигательной активности больных, средства и формы ЛФК определяются характером порока и состоянием кровообращения. Физическая реабилитация в стационаре делится на три периода [17].

Первый период (постельный режим) назначается при нарушении кровообращения степени 2Б. Задачи ЛФК: обеспечить более экономную функцию сердечной мышцы, улучшая периферическое кровообращение и утилизацию тканями кислорода; способствовать снижению повышенного давления в малом круге кровообращения; активизировать функцию экстракардиальных механизмов кровообращения; способствовать развитию компенсации кровообращения; воспитать правильное дыхание грудного типа с удлиненным выдохом [21].

ЛФК применяется в форме занятий лечебной гимнастикой, утренней гигиенической гимнастики и индивидуальных заданий. Занятия лечебной гимнастикой проводятся в положении лежа с высоко поднятым изголовьем. Применяются упражнения для малых и средних мышечных групп верхних и нижних конечностей с небольшим мышечным усилием в среднем темпе, с ограниченной амплитудой, дозировкой выполнения 8-10 раз. Включаются дыхательные упражнения грудного типа с удлиненным выдохом. Для лучшего течения окислительно-восстановительных процессов включаются паузы отдыха при полном расслаблении мышц. Продолжительность занятия 10-15 мин, плотность – 40-45% времени занятия [22].

Второй период физической реабилитации, (полупостельный режим) назначается при нарушении кровообращения степени 2 А. Задачи ЛФК - тренировка сердечно-сосудистой системы измененным условиям кровообращения: способствовать лучшей вентиляции легких, уменьшить периферическое сопротивление кровообращению и улучшить утилизацию тканями кислорода; укрепить миокард, повысить его сократительную способность [29].

ЛФК проводится в форме занятий лечебной гимнастикой, утренней гигиенической гимнастики и индивидуальных занятий. Занятия лечебной гимнастикой проводятся в положении лежа с высоко поднятым изголовьем, сидя, стоя (ограниченно). Применяются простые по координации упражнения для верхних и нижних конечностей, с умеренным мышечным усилием, в медленном и среднем темпе, с полной амплитудой движений, с дозировкой выполнения 8-10 раз. Элементарные упражнения для мышц туловища, без выраженного мышечного усилия, в медленном темпе с ограниченной амплитудой движения и с дозировкой 2-6 раз. Дозированная ходьба (1-5 мин) включается в середину основного раздела. Применяются дыхательные упражнения грудного и смешанного типа с удлиненным выдохом, с паузами отдыха при полном расслаблении мышц. Продолжительность занятий – 15-20 мин, плотность – 50-60% времени [29].

Третий период физической реабилитации (свободный режим) назначается при стойкой компенсации кровообращения. Задачи ЛФК: тренировка сердечно-сосудистой системы и всего организма в целях реабилитации физической работоспособности; укрепление миокарда; активизация периферического кровообращения; воспитание правильного дыхания в ходьбе, в подъеме и спуске с лестницы [21].

Тренировка на велоэргометре. Целью физических тренировок является повышение физической работоспособности в результате увеличения коронарного резерва. Тренировки влияют на обменные процессы в миокарде, снижая его потребность в кислороде, усиливают функцию антисвертывающей системы крови, повышают фибринолитическую активность и в какой-то мере служат профилактикой тромбоза. Тренировочный цикл на велоэргометре можно разделить на несколько этапов [17]:

1-й этап (5-6 тренировок) - после 5-минутной разминки больные выполняют нагрузку, равную 25 Вт, в течение 5 мин, затем нагрузку увеличивают на 25 Вт. Нагрузка увеличивается до достижения тренировочного пульса. Снижают нагрузку также постепенно. Эффективное рабочее время составляет 20-30 мин.

2-й этап (8-10 тренировок) - постепенное увеличение времени тренирующей нагрузки. После 5-минутной разминки 5-минутная тренирующая нагрузка, затем 1 мин отдыха, 5-минутная тренирующая нагрузка, 1 мин отдыха. Время тренирующей нагрузки 20 мин.

3-й этап (5-6 тренировок) - постепенное увеличение времени тренирующей нагрузки до 10 мин с интервалом для отдыха 1 мин. Время тренирующей нагрузки 20-30 мин.

4-й этап (6-8 тренировок) - увеличение времени тренирующей нагрузки до 20 мин без интервала для отдыха с постепенным снижением нагрузки.

Дозированная ходьба. Ходьба является первоочередным режимом аэробической активности пациента. Ко времени выписки из хирургического отделения больной проходит по коридору 200-400 м в течение 10 мин со скоростью 70-80 шагов в минуту, или 2-3 км/ч. После велоэргометрической пробы, когда определена физическая Работоспособность, выявлена тренирующая нагрузка, увеличивают Расстояние и скорость ходьбы. Ко времени выписки из стационара больной обычно ходит 25-30 мин со скоростью 90-100 шагов в Минуту (3-6 км). Темп ходьбы определяют по формуле [21]: 0,029X+0,124Y+ 72,212, где X - пороговая или субмаксимальная нагрузка (Вт/мин), Y- ЧСС в минуту.

Методика дозированной ходьбы

1. Перед ходьбой отдохнуть 5-7 мин, подсчитать пульс.

2. При ходьбе обращать внимание на осанку.

3. Темп ходьбы может быть медленным - 60-70 шагов в минуту (скорость 3-3,5 км/ч - 1 км за 20 мин), средним – 70-80 шагов в минуту (скорость 3,5-4 км/ч - 1 км за 15 мин), быстрым - 80-90 шагов в минуту (скорость 4,5-5 км/ч - 1 км за 12 мин), очень быстрым – 100-110 шагов в

минуту (скорость 5-6 км/ч - 1 км за 10 мин) [33].

Необходимо помнить, что:

- ходьба не заменяет лекарственного и другого лечения, а дополняет его;

- при ухудшении состояния (возникновение болей в области сердца, перебоев, выраженного сердцебиения) ходьбу следует прекратить и обратиться к врачу;

- максимальная частота пульса не должна превышать заданного тренирующего пульса;

- для поддержания хорошего физического состояния и при высокой физической работоспособности (выше 100 Вт) можно заниматься дозированной ходьбой по программе К. Купера (32-недельный облегченный курс) [21].

Дозированные подъемы на ступеньки лестницы. Почти все пациенты в повседневной жизни вынуждены ходить по лестнице.

При подъеме по лестнице необходимо:

- первые 2 нед подниматься не более чем на 1-2 этажа;

- с 3-й недели темп 20-30 восхождений в минуту в 2-3 приема, продолжительностью до 5 мин. После каждой минуты подъема рекомендуется отдых в течение 1-2 мин;

- вдох делать в состоянии покоя, на выдохе преодолевать 3-4 ступеньки, затем делать паузу для отдыха.

Спуск с лестницы учитывается за 30% подъема (3 этажа со спуском = 4 этажа). Высота этажа составляет приблизительно 3,5 м. Ориентировочная оценка подъема на этажи по ЧСС. Подняться на 4-5-й этаж нормальным темпом (60 ступеней за 1 мин), без одышки: пульс ниже 100 - отлично, 120 - хорошо, 140 - посредственно, выше 140 – плохо [21].

Темп и продолжительность ходьбы и подъема на ступеньки лестницы зависят от группы физической активности.

ЛФК проводится в форме занятий лечебной гимнастикой, утренней гигиенической гимнастики, дозированных прогулок. Занятия проводятся из всех исходных положений. Применяются простые по координации упражнения для всех мышечных групп с умеренным мышечным усилием, с полной амплитудой движений и с дозировкой 12-16 раз (в зависимости от участия мышечных групп). Дыхательные упражнения статического и динамического характера умеренной глубины с удлиненным выдохом; включаются паузы отдыха при расслаблении мышц. Тренировка в ходьбе по лестнице (подъемы и спуски) вводится в середине основного раздела. Продолжительность занятий 20-35 мин, плотность – 50-70% времени [27].

Задачи лечебной гимнастики:

• улучшить состояние мозгового кровообращения, мозговой нейроди- намики;

• восстановить нарушенные взаимоотношения коры и подкорковых образований, а также кортикальных механизмов регуляции кровообращения;

• улучшить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы (ССС) путем развития экстракардиальных и кардиальных факторов кровообращения;

• повысить приспособляемость коронарной системы к изменяющимся условиям гемодинамики и физическим нагрузкам;

• оздоровить организм больного с целью противодействия неблагоприятным факторам;

• повысить общую работоспособность [29].

В методике лечебной гимнастики важное значение придается воздействию на CCC. Для воздействия на гемодинамику мозга используют упражнения, основанные на рефлекторных сосудистых реакциях: с участием мышц, расположенных в зоне соответствующих сегментов, имеющие нервные связи с головным мозгом (мышцы спины, шеи, межлопаточной области и др.), упражнения в виде разнообразных движений глаз и на тренировку вестибулярного аппарата [29].

Процедуры лечебной гимнастики проводятся 1-2 раза в день,

индивидуально или малогрупповым методом.

Дозировка физической нагрузки в процедуре лечебной гимнастики определяется в соответствии с клинико-функциональной классификацией.

Специальные упражнения для воздействия на мозговую гемодинамику вводятся с первых же процедур лечебной гимнастики, при выполнении упражнений больной должен следить глазами за движением рук и применяемых предметов [27].

1.4 Использование массажа при пороке сердца

Основные показания: врожденные пороки сердца.

Задачи массажа: улучшить кровообращение в сердечной мышце, усилить приток крови к сердцу, устранить застойные явления, отрегулировать артериальное давление в целом, улучшить состояние сократительных элементов кровеносных сосудов, способствовать при необходимости развитию коллатерального кровообращения [6, 7].

Влияние массажа: при воздействии массажа кровь от внутренних органов оттекает к коже, мышцам; расширяются переферические сосуды, и это облегчает работу сердца. Повышается сократительная способность сердца, улучшается кровоснабжение его, уменьшаются застойные явления. Массаж воротниковой области понижает артериальное давление. Увеличивается количество функционирующих капилляров. Способствуя вымыванию молочной кислоты из тканей, массаж не вызывает ацидоз, снимает утомление после физических нагрузок [5, 6].

Противопоказания массажа: при острых лихорадочных состояниях, острых воспалительных процессах, кровотечениях, гнойных процессах любой локализации, различных заболеваниях кожи, тромбозе, значительным варикозном расширении вен, трофических язвах, атеросклерозе, доброкачественных и злокачественных опухолях, различной локализации (до хирургического лечения), психических заболеваниях, недостаточности кровообращения 3 степени, бронхоэктазы, легочной, сердечной, почечной, печеночной недостаточности [5, 29].

Методика. Больной сидит с опорой на подголовник. Начинают процедуру с поглаживаний вдоль позвоночника от L₁-D₁₂ до D_5-2 и от С₇ до С₁₃ (L - шейный, D - грудной, C - поясничный отделы позвоночника). Используют также приемы: растирание прямолинейное, круговое, надавливание, пиление, вибрацию пальцами снизу вверх. Затем проводят поглаживание, растирание, разминание боковых поверхностей спины, области широчайших мышц, затем надплечий (трапециевидных мышц). Воздействуют на межреберья, производят растирание реберных дуг с акцентом на левую сторону, легкие ударные приемы, сотрясение всей грудной клетки. Проводят массаж передней поверхности грудной клетки с акцентом на область грудины (поглаживание, растирание, разминание, легкая вибрация). При массаже областей сердца и левой половины передней поверхности грудной клетки используют приемы: "поглаживание, растирание, разминание, непрерывистую и прерывистую лабильную вибрацию — и дыхательные движения. Завершают массаж на нижних и верхних конечностях в положении больного лежа на спине, используя приемы поглаживания и разминания с пассивными и активными движениями в различных суставах. На конечностях массаж проводят до 3-5 мин. Продолжительность процедуры 15 - 20 мин, на курс - до 12 процедур, лучше через день [7, 15].

Массаж в сочетании с физиотерапевтическими процедурами.

Массаж и теплолечение. К лечебным факторам, в основе действия которых лежит тепло, относятся вода, озокерит, парафин, лечебные грязи и другие средства, которые влияют на организм путем температурного, механического и химического раздражения. Температурные раздражители в основном действуют на кожу. Раздражение рецепторов кожи оказывает воздействие по типу кожно-висцерального рефлекса на ткани и органы, способствуя уменьшению и даже прекращению болей. Следует отметить, что высокая температура вызывает ощущение боли, тогда как охлаждение отдельных участков кожи (лед, хлорэтил) понижает болевую чувствительность. Тепловые процедуры в значительной степени усиливают физиологическое действие массажа, вызывая расширение сосудов, что способствует ускорению всасывания лечебных растирок, мазей, кремов, снимают спазм мускулатуры и сосудов. Последовательность применения тепловых процедур и массажа в каждом конкретном, случае определяется специальными показаниями. При сосудистых расстройствах, отечности тканей, явлениях лимфостаза сначала проводят массаж частей тела, расположенных выше патологически измененных участков, по отсасывающей методике, а затем применяют тепловое воздействие [7, 9].

Массаж и светолечение. Светолечение чаще всего применяется в форме облучения инфракрасными лучами с помощью лампы накаливания (соллюкс), лампы Минина и др. При достаточной дозе облучения на теле больного отмечается покраснение (гиперемия), что обусловлено расширением сосудов кожи, которое держится обычно в течение 30-60 мин. Естественно, на данном участке ускоряются обменные процессы, снижается повышенный тонус отдельных групп мышц. Умеренные дозы облучения оказывают болеутоляющее действие, однако локально примененное кратковременное и интенсивное тепло может вызвать усиление боли. Необходимо быть очень осторожным, особенно если процедуры следуют одна за другой. Можно одновременно использовать прогревание лампой соллюкс и массирование отдельных областей тела, например при травмах опорно-двигательного аппарата, люмбаго, пояснично-крестцовом радикулите, остеохондрозе, миозите [9].

Массаж и электролечение. Диадинамические токи значительной силы вызывают мышечное сокращение, что используется для электростимуляции мышц (электрогимнастика). Кроме того, используются ритмическая гальванизация, фарадизация, применение импульсных токов низкой частоты и т. д. При сочетании электролечения с лечебным массажем необходимо соблюдать определенную последовательность; массаж следует проводить после электролечения. Для электростимуляции используют аппараты "Стимул-1", "Эндотон-1". Электрофорез следует применять после массажа, так как при обратном порядке введенные лекарственные препараты могут быть быстро выведены [7].

Массаж и водолечение. Виды водных процедур чрезвычайно разнообразны. К ним относятся обливание, обтирание, влажное укутывание, души (циркулярный, игольчатый, дождевой, веерный, Шарко, шотландский, восходящий, подводный, душ-массаж), а также различные ванны: пресные, контрастные (2 смежных бассейна, температура в которых различается на 5-10°С); вихревые ванны турбинного типа (ЛАЗ-3, ЧСФР), вибрационные ванны (в них на отдельный участок тела больного воздействуют вибрационные волны с частотой 50-200 Гц). Применяют также такие разновидности лечебных ванн - хлоридные натриевые (Старая Русса, Сестрорецкий курорт, Друскининкай) и т.д.. Кроме того, ванны, где воздействуют радиоактивные и другие вещества,- радоновые (Пятигорск), ароматические, скипидарные, хвойные. Все перечисленные виды водолечения оказывают многообразное действие на весь организм больного. В зависимости от показаний и индивидуального подхода они могут быть применены до лечебного массажа, после него или одновременно с ним [7].

ВЫВОДЫ по первой главе

Проанализировав научно-исследовательскую литературу можно сделать следующие выводы:

1. Пороки сердца - стойкие неправильности в строении сердца, нарушающие его функцию. Различают врождённые и приобретённые. Врождённые пороки - результат нарушения формирования сердца и крупных сосудов в первую половину внутриутробного развития плода, чему способствуют интоксикации и некоторые заболевания матери в первую половину беременности, биологическое действие ионизирующих излучений, хроническая гипоксия плода. Приобретённые пороки клапанного аппарата сердца и магистральных сосудов, - результат сердечных заболеваний после рождения, чаще всего ревмокардита, реже - атеросклероза, септического эндокардита, сифилиса. Они выражаются в недостаточности клапанов, не смыкающихся плотно в период их закрытия; в сужении (стенозе) предсердно-желудочковых отверстий или устий магистральных сосудов; в комбинации этих пороков.

2. В реабилитации больных с пороками сердца широко используются лечебная физическая культура (лечебная гимнастика, дозированная ходьба, работа на велоэргометре), массаж и сочетание их с физиотерапевтическими процедурами.

3. Массаж облегчает работу сердца, повышая сократительную способность сердца, улучшает его кровоснабжение, уменьшает застойные явления, увеличивает количество функционирующих капилляров, способствует вымыванию молочной кислоты из тканей, не вызывает ацидоз, снимает утомление после физических нагрузок.

4. Средства лечебной физической культуры улучшают коронарное кровообращение и нормализуют процессы обмена, улучшают переферическое кровообращение и усиливают внесердечные гемодинамические факторы, повышают общий тонус больных, тренируют сердечно – сосудистый аппарат в целом и другие системы организма, оказывают психотерапевтическое воздействие.

5. Методы физиотерапии в настоящее время являются неотъемлемой частью комплексной физической реабилитации, оказывая успокаивающее или тонизирующее, болеутоляющее, противовоспалительное, антиспазматическое действие, способствует повышению естественного и специфического иммунитета. Широко применяются такие физиотерапевтические методы как: теплолечение, светолечение, электролечение, водолечение.

ГЛАВА 2. ЦЕЛЬ, ЗАДАЧИ, Методы и организация исследования

Цель работы: обосновать целесообразность применения у девушек специальной медицинской группы с диагнозом пороки сердца дозированных аэробных нагрузок на примере оздоровительной аэробики.

В соответствии с целью исследования были сформулированы следующие задачи:

1. Исследовать уровень функционального состояния и методы физической реабилитации по данным научно-методической литературы девушек специальной медицинской группы с диагнозом порок сердца.

2. Оценить динамику функционального состояния девушек специальной группы с диагнозом порок сердца после проведения различных реабилитационных методик.

3. Обосновать целесообразность использования оздоровительной аэробики у девушек специальной медицинской группы с диагнозом порок сердца в процессе физической реабилитации.

2.1 Организация исследования

Исследовательская работа проводилась в период с 2005 по 2008 год в три этапа.

На первом этапе исследования в период с 2005 – 2006гг. был проведен анализ состояния проблемы, определение логики и методологии исследования и изучалось содержание оздоровительных технологий в системе физической реабилитации лиц молодого возраста с неполным здоровьем. Кроме того, была проведена апробация методов исследования и организация условий для проведения эксперимента.

На втором этапе (2007 – 2008гг.) осуществлялось определение исходного уровня физической подготовленности, физического здоровья и функционального состояния групп обследуемых студенток. Так же проводилась опытно–экспериментальная работа по использованию оздоровительной аэробики в физической реабилитации студенток специальной медицинской группы. Контрольные педагогические исследования и врачебно–педагогические наблюдения, по результатам которых определялось влияние оздоровительной аэробики на динамику изучаемых показателей, проводились в начале, середине и в конце курса реабилитации.

Под наблюдением находилось 32 девушки с диагнозом порок сердца в возрасте 17-18 лет. Экспериментальную группу составили – 16 человек и контрольную группу – 16. В экспериментальной группе применялась оздоровительная аэробика [17].

В контрольной группе была использована меридиональная цигун гимнастика [24].

Третий этап (2008г.) включал в себя обработку результатов исследования, теоретический анализ, разработку и внедрение практических рекомендаций, полученных в ходе исследования, оформление дипломной работы.

2.2. Методы исследования

Для решения поставленных задач были использованы следующие методы исследования.

1. Теоретический анализ и обобщение данных научно-методической литературы.

2. Медико-биологические методы.

3. Тестирование физической подготовленности.

4. Психофизиологические методы.

5. Педагогический эксперимент.

6. Математико-статистическая обработка данных.

1. Медико-биологические обследование предполагало оценку показателей гемодинамики исследование деятельности сердечно-сосудистой системы с измерением частоты сердечных сокращений (ЧСС), систолического и диастолического артериального давления.

1) ЧСС измерялась на лучевой артерии на обеих руках, подсчет проводили за 1 минуту, на лучевой артерии в области лучезапястного сустава обеих рук, после чего выполняли расчет среднего значения ЧСС [3].

2) Артериальное давление измеряли с помощью аппарата Рива-Роччи двукратно на обеих руках. Уровень артериального давления оценивали в соответствии с рекомендациями экспертов Всемирной организации здравоохранения, где нормальным для взрослых принято считать систолическое артериальное давление (САД) в пределах 105 – 139 мм рт. ст., и диастолическое артериальное давление (ДАД) 60 – 89 мм рт. ст. [19].

3) Оценку реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку оценивали по результатам Гарвардского степ-теста заключавшегося в подъемах на скамейку высотой 40см. с частотой 30 подъемов в минуту. Каждый подъем выполнялся на 4 счета (лучше под метроном): раз - одной ногой на скамейку; два - другой; три - одной ногой на пол; четыре -другой. Если испытуемый утомлялся и не смог поддерживать заданный темп, подъемы прекращались, и тогда фиксировалась продолжительность работы в секундах до момента снижения темпа [19].

Сразу после прекращения упражнения у испытуемого, находящегося в положении сидя, измеряли частоту сердечных сокращений в интервалах между 1 мин. и 1 мин. 30 с. (Р₁), между 2 мин. и 2 мин. 30 с. (Р₂) и между 3 мин. и 3 мин. 30 с. (Р₃) восстановительного периода.

По продолжительности выполнения работы и количеству ударов пульса вычисляли индекс Гарвардского степ-теста (ИГСТ), позволяющего судить о функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы. ИГСТ рассчитывали по формуле 1:

ИГСТ = (t × 100) / ((Р₁ + Р₂ + Р₃) × 2) (1)

где t - время восхождения (в секундах), P₁, Р₂, Р₃ - ЧСС за первую, вторую и третью минуты восстановления.

Величина индекса оценивается как отличная при индексе от 90 и выше, хорошая - от 70 до 90, средняя - от 70 до 80, ниже среднего - от 60 до 70 и неудовлетворительная – от 50 до 60.

2. Тестирование физической подготовленности предусматривало оценку выполнения студентками контрольных нормативов по тестам на статическую выносливость, скоростную силу, силовую выносливость и гибкость. Тест на статическую выносливость оценивается по времени удерживания зафиксированной позиции: лежа на животе, прогнувшись (в секундах). Тест на скоростную силу оценивается по длине прыжка (в см). Тест на силовую выносливость определяется временем виса на перекладине (в сек.), а тест на гибкость – длиной наклона вперед из положения сидя (в см).

3. Психоэмоциональное состояние оценивали в динамике с помощью опросника самооценки уровня тревожности в данный момент времени - реактивной (РТ) и уровня тревожности как устойчивой характеристики личности – личностная тревожность (ЛТ) и адаптированной Т.А. Немчиным - приложение 1 [23].

4. Сущность педагогического эксперимента заключалась в формировании двух групп из студенток относящихся к специальной медицинской группе, адекватных по уровню физической подготовленности и функциональному состоянию организма. Одна из групп была контрольной (КГ) и занималась меридиальной цигун гимнастикой. Другая - экспериментальная группа (ЭГ), занималась по специально разработанной методике оздоровительной аэробики. Исследования проводили в г. Уфе на базе Республиканского врачебно-физкультурного диспансера. Исследования проводились в течение 6 месяцев.

5. Статистическая обработка в обследованных группах больных для непрерывных величин рассчитывали их средние арифметические значения, среднеквадратические отклонения средних арифметических значений. Гипотезу о равенстве средних величин в выборках оценивали с помощью t-критерия Стъюдента. Вероятность того, что статистические выборки достоверно различались друг от друга, существовала при величине t-критерия равной их вероятности 95% и более [14, 37].

ГЛАВА 3. ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДИК ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ В ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППАХ

Основными задачами лечебной физической культуры при пороках сердца у студенток специальной медицинской группе:

1. Стимуляция гемоциркуляции организма.

2. Профилактика осложнений заболевания.

3. Повышение уровня физической подготовленности и общей работоспособности организма.

3.1 Обоснование методики лечебной гимнастики в экспериментальной группе

Существует множество различных систем в аэробике, которые объединяет возможность эффективного развития выносливости, силы, гибкости, координации движений и других физических качеств. Именно разнообразие, постоянное обновление логически выстроенных, научно обоснованных программ, высокий эмоциональный фон занятий благодаря музыкальному сопровождению позволяют аэробике удерживать высокий рейтинг среди других видов оздоровительной физической культуры.

Как показали исследования, требования к уровню функционирования сердечно-сосудистой системы при физической работе такого рода достаточно высоки. Причиной являются сложнокоординационные упражнения, выполняемые в "циклическом" режиме работы. При этом работа выполняется в темпе музыкального сопровождения, подчас достигающего 150 и более музыкальных акцентов в минуту, а музыка является своеобразным стимулятором, позволяющим работать, не замечая усталости. В этом и кроется некий элемент опасности передозировки физической нагрузки, а поскольку в громадном большинстве занимающиеся – женщины, то здесь еще накладывается и природная эмоциональность контингента.

По мнению исследователей [17], большая популярность аэробики кроется в разносторонности воздействия таких занятий на организм. В частности, аэробика танцевального характера создает хорошие предпосылки для активизации наиболее важных физиологических систем организма – сердечно-сосудистой и дыхательной. В результате регулярных занятий уменьшается подкожная жировая прослойка, снижается вес и меняется в положительную сторону соотношение жировой и мышечной массы, достоверно увеличиваются аэробные возможности организма (по пробе РWС-170) и происходят положительные изменения в сердечно-сосудистой системе. Использование средств аэробики в зоне преимущественно умеренной мощности (в среднем, не более 70 % от максимальной интенсивности нагрузок) выгодно отличается от традиционных средств физической подготовки студенток вуза.

Особенности методики лечебной гимнастики в экспериментальной группе

Структура урока оздоровительной аэробики такова: разминка, аэробная часть, "заминка", партерные упражнения, заключительная "заминка". При средней длительности занятия в 40 мин длительность его частей будет следующая: разминка – 8 мин, аэробная часть – 18 мин, заминка – 2 мин, партерная часть – 7 мин, заключительная заминка – 5 мин.

В каждой из частей урока аэробики можно выделить некоторые характерные для данного направления оздоровительных занятии фрагменты, позволяющие решать определенные частные задачи.

В подготовительной части урока используются упражнения, обеспечивающие:

• постепенное повышение частоты сердечных сокращений;

• увеличение температуры тела;

• подготовку опорно-двигательного аппарата к последующей нагрузке и усиление притока крови к мышцам;

• увеличение подвижности в суставах.

В основной части урока необходимо добиться:

• увеличения частоты сердечных сокращений до уровня "целевой зоны";

• повышения функциональных возможностей разных систем организма (сердечно-сосудистой, дыхательной, мышечной);

• повышения расхода калорий при выполнении специальных упражнений.

В заключительной части урока используются упражнения, позволяющие:

• постепенно снизить обменные процессы в организме;

• понизить частоту сердечных сокращений до близкой к норме.

Методика оздоровительной аэробики в экспериментальной группе.

В разминку включались упражнения низкой ударности, низкой интенсивности (приставные шаги, марш на месте, полуприседания, виноградная лоза и т. д.), а также стретчинг с небольшой амплитудой движений.

В аэробной части занятия выполнялись упражнения низкоударные, низкой и высокой интенсивности и высокоударные (с большой амплитудой движений). Первая заминка — это танцевальные низкоударные упражнения низкой интенсивности.

В партерной части выполнялись упражнения на развитие силы мышц рук, спины, груди, брюшного пресса и ног.

Вторая (заключительная) заминка — это танцевальные низкоударные упражнения низкой интенсивности. Примерный комплекс оздоровительной аэробики приведен в Приложении 2.

3.2 Обоснование методики лечебной гимнастики в контрольной группе

В контрольной группе была использована меридиональная цигун гимнастика (приложение 3). Занятие состояло из трех частей – вводной, основной и заключительной. Вводной части занятия использовалась медленная ходьба по залу с использованием дыхательных упражнений. Задачами вводной части занятия являлась подготовка организма занимающихся к предстоящей физической нагрузке [24].

Особенности методики лечебной гимнастики в контрольной группе

В основной части занятия использовались упражнения цигун гимнастики в исходном положении стоя. Задачами этой части занятия являлись повышение общей работоспособности больных, стимулирование крово– и лимфобращения мышцах, нормализация сердечной деятельности, нормализация вегетативной регуляции и общего психоэмоционального состояния больных.

В заключительной части занятия использовались дыхательные упражнения в сочетании с упражнениями для рук. Исходное положение – стоя, сидя. Задачи – снижение общей нагрузки.

Глава 4. Результаты исследования и их обсуждение

4.1 Анализ результатов исследования в экспериментальной группе

В соответствии с разработанной схемой обследования, проведено исследование показателей гемоциркуляции среди студенток экспериментальной группы, в результате которых получены следующие результаты. Исходные показатели свидетельствовали о наличии у студенток специальной медицинской группы признаков сердечной недостаточности (табл. 1), и быть результатом симпатического типа регулирования деятельности сердечно-сосудистой системы.

Таблица 1 Динамика гемодинамических показателей студенток специальной медицинской группы с пороками сердца экспериментальной группы (Х±δ)

Показатели

Исходные данные

Середина курса лечения

	Конец курса лечения
ЧСС, уд/мин.	88,6 ± 2,46	80,5 ± 2,5*	78,0 ± 2,6*
САД, мм.рт.ст.	128,0 ± 2,07	115,3 ± 2,0*	110,8 ± 2,1**
ДАД, мм.рт.ст.	82,5 ± 1,78	79,3 ± 1,56	71,6 ± 1,24*

Примечание: * – достоверное изменение по отношению к исходным данным р < 0,05; **– достоверное изменение по отношению к исходным данным р < 0,01.

К середине курса реабилитации отмечена достоверная (р<0,05) положительная динамика показателей ЧСС и САД, при этом к концу курса реабилитации достоверное снижение отмечено по всем анализируемым показателям, что может свидетельствовать о смещении с симпатикотонического типа к парасимпатическому типу регулирования и может рассматриваться как благоприятный признак.

Проявления изменения гемоциркуляции получили подтверждение во время проведения тестирования реагирования на дозированную физическую нагрузку. Исходный уровень работоспособности свидетельствовал о неудовлетворительном уровне реагирования на дозированную физическую нагрузку и низкой способности восстановления (рис. 1).

Рисунок 1. Динамика изменения уровня реагирования на дозированную физическую нагрузку по результатам Гарвардского теста в экспериментальной группе

К середине курса реабилитации уровень по степени восстановления можно было характеризовать как удовлетворительный, и к концу курса реабилитации отмечалось достоверное (р<0,05) повышение уровня работоспособности студенток, уровень восстановления характеризовался как хороший.

определение физической подготовленности, наряду с исследованием работоспособности, необходимо для оценки функционального состояния студенток и управления их оздоровительным процессом.

В результате педагогического эксперимента получены данные, которые характеризуют подготовленность студенток в начале, середине и конце реабилитационного курса. Исходные показатели физической подготовленности студенток не соответствали нормативным показателям, соответствующих данному возрасту (табл. 2).

В процессе реабилитационных мероприятий к середине курса в экспериментальной группе отмечалась положительная динамика прироста показателей статической силы, скоростной силы и гибкости студенток.

Таблица 2 Показатели физической подготовленности студенток специальной медицинской группы с пороками сердца в экспериментальной группы (Х±δ)

Показатели	Исходные данные	Середина курса лечения	Конец курса лечения
Время удержания фиксированной позиции: лежа на животе, прогнувшись, с	61,5 ± 1,2	91,7 ± 2,3*	110,7 ± 2,6**
Длина прыжка с места, см	166,4 ± 2,4	172,5 ± 1,2*	178,4 ± 1,2**
Время выполнения виса на перекладине, с	29,1 ± 1,2	33,4 ± 1,1	39,6 ± 1,3*
Величина наклона вперед из положения сидя, см	11,6 ± 1,8	14,8 ± 1,4*	16,5 ± 1,3*

Примечание: * – достоверное изменение по отношению к исходным данным р < 0,05; **– достоверное изменение по отношению к исходным данным р < 0,01.

В конце курса реабилитации отмечено достоверное повышение всех показателей физической выносливости студенток.

Исследования многих авторов показывают, что у студентов специальных медицинских групп отмечаются негативные психологические состояния, связанные с их физическим здоровьем.

В процессе наших исследований установлены положительные изменения психоэмоционального состояния в процессе занятий оздоровительной аэробикой (рис. 2).

Рисунок 2. Динамика уровня тревожности студенток экспериментальной группы

Уровень ситуативной и личностной тревожности в обследованной группе характеризовал наличие выраженной тревоги и составлял – 56,6±1,8 и 55,7±1,5 балла соответственно. Средний уровень, как ситуативной так и личной тревожности в середине курса свидетельствовал о умеренном уровне эмоционального напряжения.

К концу курса реабилитации показатели тревожности имели достоверно низкие показатели (29,5±1,7 и 30,1±1,4 балла соответственно) и свидетельствовали о спокойном эмоциональном состоянии занимающихся студенток группы.

4.2 Анализ результатов исследования в контрольной группе

Исходные уровни гемодинамики студенток контрольной группы, как и в предыдущей группе, свидетельствовал о наличии легкой степени сердечной недостаточности (табл. 3).

Таблица 3 Динамика гемодинамических показателей студенток специальной медицинской группы с пороками сердца контрольной группы (Х±δ)

Показатели	Исходные данные	Середина курса лечения	Конец курса лечения
ЧСС, уд/мин.	90,6 ± 2,27	86,4 ± 2,6	82,3 ± 2,8*
САД, мм.рт.ст.	131,5 ± 2,1	129,3 ± 2,1	119,7 ± 2,2*
ДАД, мм.рт.ст.	88,6 ± 1,78	85,5 ± 1,6	81,5 ± 1,4*

Примечание: * – достоверное изменение по отношению к исходным данным р < 0,05;

При этом динамика этих показателей в данной группе была менее выражено, что подтверждается наличием достоверной разницы (р<0,05) показателей лишь к концу курса реабилитации.

В показателях реагирования студенток на дозированную физическую нагрузку также отмечались положительные изменения, но не столь значительные как в экспериментальной группе (рис. 3). Исходный уровень восстановления работоспособности характеризовался неудовлетворительным уровнем реагирования на дозированную физическую нагрузку.

Рисунок 3. Динамика изменения уровня реагирования на дозированную физическую нагрузку по результатам Гарвардского теста в контрольной группе

При чем подобный тип реагирования сохранился и к середине курса реабилитационного процесса, и лишь к концу курса реабилитации отмечено достоверная (р<0,05) положительная динамика изменения реагирования на удовлетворительный тип.

Оценка уровня физического подготовленности студенток контрольной группы показала, что в целом она соответствует "неудовлетворительному" значению (табл. 4).

Таблица 4 Показатели физической подготовленности студенток специальной медицинской группы с пороками сердца в контрольной группы (Х±δ)

Показатели	Исходные данные	Середина курса лечения	Конец курса лечения
Время удержания фиксированной позиции: лежа на животе, прогнувшись, с	54,9 ± 1,0	59,3 ± 2,2	65,0 ± 2,7*
Длина прыжка с места, см	167,9 ± 1,8	170,8 ± 2,1	171,9 ± 2,8
Время выполнения виса на перекладине, с	28,1 ± 1,2	30,8 ± 1,4	34,5 ± 1,1*
Величина наклона вперед из положения сидя, см	11,2 ± 1,7	12,5 ± 1,5	13,3 ± 1,2

Примечание: * – достоверное изменение по отношению к исходным данным р < 0,05; **– достоверное изменение по отношению к исходным данным р < 0,01.

В процессе реабилитационной работы положительная достоверная (р<0,05) динамика отмечена к концу реабилитации по двум показателям статической силы и силовой выносливости.

Психоэмоциональная сфера личности студенток контрольной группы характеризовалась высоким уровнем ситуативной и личной тревожности (рис. 4).

Рисунок 4. Динамика уровня тревожности студенток контрольной группы

В ходе педагогического эксперимента выявлено, что у студенток контрольный уровень изменялся на протяжении реабилитационной работы достоверно – р<0,05, но сохранился на уровне умеренного психоэмоционального напряжения, что по нашему мнению позволяет отнести их к группе риска.

4.3 Сравнительный анализ результатов исследования в экспериментальной и контрольной группах

Эффективность методики оздоровления студенток специальной медицинской группы с использованием средств оздоровительной аэробики обосновывалась в ходе педагогического эксперимента. Сравнивая показатели центральной гемодинамики студенток экспериментальной и контрольной групп, выяснено, что на протяжении экспериментальной работы анализируемые показатели оказались более чувствительными к влиянию выбранной реабилитационной программы у студенток экспериментальной группы (табл. 5).

Таблица 5 Сравнительная характеристика гемодинамических показателей студенток с пороками сердца (Х±δ)

Показатели	Группы	Исходные данные	Середина курса лечения	Конец курса лечения
ЧСС, уд/мин.	ЭГ	88,6 ± 2,46	80,5 ± 2,5	78,0 ± 2,6
	КГ	90,6 ± 2,27	86,4 ± 2,6	82,3 ± 2,8
	Достоверность различий	–	–	–
САД, мм.рт.ст.	ЭГ	128,0 ± 2,07	115,3 ± 2,0	110,8 ± 2,1
	КГ	131,5 ± 2,1	129,3 ± 2,1	119,7 ± 2,2
	Достоверность различий	–	р < 0,01	р < 0,05
ДАД, мм.рт.ст.	ЭГ	82,5 ± 1,78	79,3 ± 1,56	71,6 ± 1,24
	КГ	88,6 ± 1,78	85,5 ± 1,6	81,5 ± 1,4
	Достоверность различий	–	р < 0,05	р < 0,01

Межгрупповые статистически значимые различия отмечались по показателям систолического и диастолического артериального давления на протяжении всего эксперимента, что может косвенно характеризовать наибольшую эффективность оздоровительной аэробики по отношению к цигун гимнастике.

Высокие значения показателей центральной гемодинамики, по всей видимости, обусловленные повышенным тонусом симпатического реагирования на физическую нагрузку, что проявлялось бурной ответной реакцией сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку и неудовлетворительным уровнем восстановительных реакций (рис. 5). Напротив снижение показателей гемодинамики в процессе реабилитационной работы свидетельствовали об ускорении восстановительных реакций, что возможно свидетельствовало о снижении активности симпатического и преобладании парасимпатического отдела в регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы в ответ на физическую нагрузку.

Рисунок 5. Динамика изменения уровня реагирования на дозированную физическую нагрузку по результатам Гарвардского теста в контрольной и экспериментальной группах

Различия в исходных показателях физической подготовленности студенток контрольной и экспериментальной групп не являлись статистически достоверными (табл. 6).

Таблица 6 Сравнительная характеристика показателей физической подготовленности студенток с пороками сердца (Х±δ)

Показатели	Группы	Исходные данные	Середина курса лечения	Конец курса лечения
Время удержания фиксированной позиции: лежа на животе, прогнувшись, с	ЭГ	61,5 ± 1,2	91,7 ± 2,3	110,7 ± 2,6
	КГ	54,9 ± 1,0	59,3 ± 2,2	65,0 ± 2,7
	Достоверность различий	–	р < 0,01	р < 0,01
Длина прыжка с места, см	ЭГ	166,4 ± 2,4	172,5 ± 1,2	178,4 ± 1,2
	КГ	167,9 ± 1,8	170,8 ± 2,1	171,9 ± 2,8
	Достоверность различий	–	–	р < 0,05
Время выполнения виса на перекладине, с	ЭГ	29,1 ± 1,2	33,4 ± 1,1	39,6 ± 1,3
	КГ	28,1 ± 1,2	30,8 ± 1,4	34,5 ± 1,1
	Достоверность различий	–	–	р < 0,05
Величина наклона вперед из положения сидя, см	ЭГ	11,6 ± 1,8	14,8 ± 1,4	16,5 ± 1,3
	КГ	11,2 ± 1,7	12,5 ± 1,5	13,3 ± 1,2
	Достоверность различий	–	–	р < 0,05

При сравнении показателей физической подготовленности можно отметить более высокие величины показателей, характеризующие развитие физических качеств у студенток экспериментальной группы по сравнению со сверстницами контрольной группы. Так, студентки экспериментальной группы достоверно опережали своих сверстниц, контрольной группы, по показателям статистической силы – р<0,01, скоростной силы выносливости и гибкости – р<0,05.

Таким образом, использование аэробных нагрузок в процессе реабилитации студенток с пороками сердца является более эффективным, что позволяет их рекомендовать для внедрения в процесс реабилитации студенток специальных медицинских групп.

Сравнительный анализ исходных показателей тревожности, указывали на то, что у студентов имеющих признаки сердечной недостаточности отмечались более высокие показатели личностной и ситуативной тревожности (рис. 6)

Исследование показало, что применение специальной методики аэробных упражнений в оздоровительном процессе способствовало значительному улучшению показателей в экспериментальной группе, о чем свидетельствовала достоверная разница межгрупповых показателей.

Рисунок 6. Сравнительная характеристика показателей тревожности студенток с пороками сердца (Х±δ)

ВЫВОДЫ

1. Особенностями состояния здоровья, физического развития, функционального состояния и физической подготовленности студенток подготовительных медицинских групп средних специальных учебных заведений, являются низкие показатели центральной гемодинамики, увеличение продолжительности времени восстановительных процессов после физической нагрузки, низкие значения физической подготовленности и тревожный психоэмоциональный фон.

2. Реализация принципа оздоровительной направленности на основе средств оздоровительной аэробики при организации и проведении занятий в специальной медицинской группе способствует положительной динамике процессов восстановления и повышения работоспособности, повышению уровню физической подготовленности и нормализации психоэмоционального фона занимающихся.

3. Результаты педагогического эксперимента выявили высокую эффективность разработанной методики оздоровления с использованием средств оздоровительной аэробики, что отразилось в достоверном улучшении всех исследуемых показателей состояния здоровья, физического развития и функционального состояния, а также физической подготовленности студенток экспериментальной группы, в отличие от контрольной группы (достоверность межгрупповых различий при р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразность выбора того или иного метода реабилитационной программы должна строиться на учете возрастных особенностей и течение патологического процесса, а также уровня физического здоровья, функциональной и физической подготовленности студенток, с учетом которых определяются задачи по их оздоровлению.

2. При высоком уровне тревожности у студенток для коррекции данной сферы целесообразно использовать методику аэробных упражнений с выбором соответствующего музыкального сопровождения.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аббакумов, С. А. Боли в области сердца / С.А. Аббакумов, И.Г. Аллилуев, В.И. Маколкин.- М.: Медицина, 1985. - 191с.

2. Амосов, Н.М. Физическая активность и сердце. / Н.М. Амосов, Я.А. Бендет - Киев; Здоровья 1975-256с.

3. Аулик, И.В. Определение физической работоспособности в клинике и спорте. – Медицина – 1990. / И.В. Аулик – С.70 – 78.

4. Бакулев, А. Н. Врожденные пороки сердца /А.Н. Бакулев, Е.Н. Мешалкин. – М.: 1985. - 293 с.

5. Бакулев, А. Н. Современные проблемы хирургии сердца /А.Н. Бакулев, Е.Н. Мешалкин. – М.: Весн. АМН СССР. №6. 1986. – 175 с.

6. Бакулев, А.Н. Большая медицинская энциклопедия /А.Н. Бакулев. - М.: Советская энциклопедия. Т. 25. 1982. - 1391 с.

7. Белая, Н.А. Лечебная физкультура и массаж / Н.А. Белая.- М.: Советский спорт, 2001. - 366 с.

8. Боголюбов, В.М. Общая физиотерапия. / В.М. Боголюбов, Г.Н. Понаморенко Изд 2-е -М.:ОООСЛП, 1997. -480с.

9. Вальтер, А.В. Хронические пороки аортальных клапанов /А. В. Вальтер. – Ленинград: 1978. - 206 с.

10. Василенко, В. Х. Приобретенные пороки сердца /В.Х. Василенко. – Киев: 1982. - 302 с.

11. Васичкин, В.И. Справочник по массажу – 2-е изд. стереотипн. / В.И. Васичкин – СПб; Гипократ, 1993-176с:.

12. Виноградова, М. Н Физиотерапия - руководство для врачей. / М. Н Виноградова, Л. М. Клячкин. –М.: Высшая школа, 1994. -478с

13. Вишневский, А. А. Врожденные пороки сердца и крупных сосудов / А.А. Вишневский, Н.К. Галанкин. - М.: 1982. - 174 с.

14. Гланц, С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ: / С. Гланц – М.: Практика, 1998. – 459с.

15. Гритченко, Н.В. Основы физического воспитания, врачебного контроля и лечебной физической культуры /Н.В. Гритченко. - М.: 1972. - 164 с.

16. Губергриц, А. Я. Непосредственное исследование больного / А. Я. Губергриц. – Ижевск: Удмуртия, 1999. -100с.

17. Давыдов, В.Ю. Методика преподавания оздоровительной аэробики. Учебное пособие. / В.Ю. Давыдов – Волгоград: Изд-во Волгогр. гос. ун-та, 2004. 124с.

18. Дубровский, В.И. Лечебная физическая культура /В.И.Дубровский. - Москва: Владос, 2001. - 608 с.

19. Дубровский, В.И. Спортивна медицина: Учебник для студентов вузов. / В.И. Дубровский – М.: Гуманит. изд. центр. ВЛАДОС, 1998. – 480 с.

20. Епифанов, В.А. Лечебная физическая культура. Справочник /В.А. Епифанов. - М.: Медицина, 2001. - 592 с.

21. Захарова, Л.С. Реабилитация физической работоспособности при приобретенных пороках сердца средствами лечебной физкультуры /Л.С. Захарова. Труды ученых ГЦОЛИФКа: 75 лет: Ежегодник. - М., 1993. С. 497

22. Зеленин, В.Ф. Пороки сердца /В.Ф.Зеленин. - М.: 1988. - 502 с.

23. Казначеев, В.П. Донозологическая диагностика в практике массовых обследований населения / В.П. Казначеев, Р.М. Баевский, А.П. Берсенева – Л.: Медицина, 1980. – 208с.

24. Корев, В.Н. Упражнения цигун для начинающих / В.Н.Корев, А.С.Вильчинский – Ростов-на-Дону: Фекнис, 2007. – 157с.

25. Крылов, Н.П. Практическая физиотерапия / Н.П. Крылов, А. И. Абрикосов -М.: 1958. -302с.

26. Куприянов, П.А. Некоторые вопросы лечения митрального стеноза /П.А.Куприянов. - Москва. 1976. – 173 с.

27. Куприянов, П.А. Опыт хирургического лечения пороков сердца /П.А. Куприянов. – М.: Вестн. хир. №9. 1978. – 194 с.

28. Курьякова, А.Ф. Организация лечебной физкультуры в больницах/ А. Ф. Курьякова -М.: Изд. полигр. об-ние им. Ибн Сино, 1957. -290с.

29. Лувсан, Г. Очерки методов восточной рефлексотерапии / Г. Лувсан. – Новосибирск: Наука. Сиб. отд-ние, 1991. – 432с.

30. Магазаник, Г.Л. Теплолечение/ Г.Л. Магазаник. -Медгиз ленинградское отделение: 1961. -180с.

31. Малая, Л.Т. Микроциркуляция в кардиологии. / Л.Т. Малая, И.Ю. Микляев, П.Г. Кравчук – Харьков: Вища школа, ХМИ, 1977- 232с.

32. Меерсон, Ф.З. Компенсаторная гиперфункция и недостаточность сердца /Ф.З. Меерсон. - Москва. 1980. - 366 с.

33. Мишура, В.И. Врожденные пороки сердца и их хирургическое лечение /В.И.Мишура. - Ленинград: 1978. - 238 с.

34. Моисеев, В. С. Клиническая кардиология /В.С. Моисеев, А.В. Сумароков. - М.: Универсум паблишинг, 1995.- 240с.

35. Николаева, Л.Ф. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца: Руководство для врачей. / Л.Ф. Николаева, Д.М. Аронов – М.; Медицина, 1988 - 288с.

36. Рыбкин, И.Н. Пороки митрального клапана /И.Н. Рыбкин. - М.: 1981.- 290 с.

37. Сергиенко, В.И. Математическая статистика в клинических исследованиях. / В.И. Сергиенко, И.Б. Бондарева – М.: ГЭОТАР – МЕД, 2001. – 256с.

38. Скворцов, М.А. Особенности пороков сердца у детей /М.А. Скворцов. - М.: 1976.- 236 с.

39. Умарова, X.Т. Физиотерапия в педиатрии / X. Т. Умарова. — Т.: 1993 — 296 с.

40. Фогельсон, Л.И. Болезни сердца и сосудов /Л.И. Фогельсон. - М.: 1971.- 276 с.

41. Фонарев, М.И. Справочник по детской лечебной физкультуре/ М. И. Фонарев -Л.: Медицина, 1983. - 360 с.

42. Фуркало, Н.К. Клинические лекции по важнейшим внутренним болезням. / Н.К. Фуркало, Н.Н. Ганжа – Киев.; Виша школа, 1975-288с.

43. Чазов, Е.Н. Очерки неотложной кардиологии. / Е.И. Чазов – М.: Медицина, 1975. - 400с.

44. Шхвацабай, И. К. Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний / Под ред. И.К. Шхвацабая, В. И. Метелицы (СССР), Г. Андерсена и 3. Бетига (ГДР). - М.: Медицина, 1977, с. 76.

45. Ясенсон, В.К. Кардиология/ В.К. Ясенсон. -М.: Высшая школа, 2000. -654 с.

46. Ясногородский, В.Г. Справочник по физиотерапии/ В. Г. Ясногородский М.: Медицина, 1992. -511с.

47. Ящуков, П.А. Проблема психологического дискомфорта после различных медицинских вмешательств/ П.А. Ящуков - М.: Аванта+, 1998. -243с.

Приложение 1

Бланк исследования тревожности

Ф.И.О. ______________________________________ "___" _____200 г.

Шкала ситуативной тревожности (СТ)

Инструкция. Прочитайте внимательно каждое из приведенных ниже предложений и поставьте отметку в соответствующей графе справа в зависимости от того, как вы себя чувствуете в данный момент. Над вопросами долго не задумывайтесь, поскольку правильных и неправильных ответов нет.

№ п/п	Суждение	Никогда	Почти никогда	Часто	Почти всегда
	Я спокоен
	Мне ничто не угрожает
	Я нахожусь в напряжении

Я внутренне скован

Я чувствую себя свободно

Я расстроен

Меня волнуют возможные неудачи

Я ощущаю душевный покой

Я встревожен

Я испытываю чувство внутреннего удовлетворения

Я уверен в себе

Я нервничаю

Я не нахожу себе места

Я взвинчен

Я не чувствую скованности

Я доволен

Я озабочен

Я слишком возбужден и мне не по себе

Мне радостно

Мне приятно

Шкала личной тревожности (ЛТ)

Инструкция. Прочитайте внимательно каждое из приведенных ниже предложений и поставьте отметку в соответствующей графе справа в зависимости от того, как вы себя чувствуете в данный момент. Над вопросами долго не задумывайтесь, поскольку правильных и неправильных ответов нет.

№ п/п	Суждение	Никогда	Почти никогда	Часто	Почти всегда
	У меня бывает приподнятое настроение
	Я бываю раздражительным
	Я легко расстраиваюсь
	Я хотел бы быть таким же удачливым, как и другие
	Я сильно переживаю неприятности и долго не могу о них забыть
	Я чувствую прилив сил и желание работать
	Я спокоен, хладнокровен и собран
	Меня тревожат возможные трудности
	Я слишком переживаю из-за пустяков
	Я бываю вполне счастлив				Я все принимаю близко к сердцу Мне не хватает уверенности в себе Я чувствую себя беззащитным Я стараюсь избегать критических ситуаций и трудностей У меня бывает хандра Я бываю доволен Всякие пустяки отвлекают и волнуют меня Бывает, что я чувствую себя неудачником Я уравновешенный человек Меня охватывает беспокойство, когда я думаю о своих делах и заботах Приложение 2 Урок оздоровительной аэробики для студенток экспериментальной группы (Давыдов В.Ю., 2004) Часть урока Направленность и продолжительность части урока Основные упражнения Указания 1 2 3 4 Подготовительная Разминка 1.1. Разогревание. Продолжительность подготовитель ной части урока от 5 до 10 мин Повороты головы, наклоны, круговые движения плечами, выставление ноги на носок, движения стопой Рекомендуется использовать низкий или средний темп движений, с небольшой амплитудой. Упражнения на координацию и усиление кровотока выполнять в среднем темпе с увеличением амплитуды 1.2. Упражнения на гибкость Полуприседы, выпады, движения туловищем, варианты шагов на месте и с перемещениями в сочетании с движениями руками, растягивание мышц голени, передней и задней поверхности бедра, поясницы Выполнять в медленном и среднем темпе в положении стоя, с опорой руками о бедра, без использования махов и пружинящих движений Основная 2. Аэробная часть Продолжительность от 20 до 40 мин 2.1. Аэробная разминка (3-10 мин) Базовые элементы и усложнения движений, варианты ходьбы с движениями руками Разучивание танцевальных соединений в среднем темпе на месте и с передвижениями в разных направлениях 2. 2."Аэробный пик" (рекомендуется не менее 15 - 20 мин) Танцевальные комбинации аэробных шагов и их вариантов, бег, прыжки в сочетании с движениями руками Выполнение сочетаний "блоков" упражнений на месте и с перемещениями в разных направлениях," увеличение нагрузки за счет координационной сложности, амплитуды и интенсивности движений 2.3. Первая аэробная "заминка" (2 5 мин) Базовые движения, варианты ходьбы с уменьшающейся амплитудой движений руками, амплитудные движения руками, сгибания и разгибания туловища с опорой руками о бедра Уменьшение амплитуды перемещений, темпа движений. Движения выполняются в стойке ноги врозь, выпаде, полуприседе, сочетаются с дыханием, темп движений замедляется 3. Упражнения на полу (5-10 мин) 3.1. Упражнения для мышц туловища В положении лежа упражнения на силу и силовую выносливость мышц брюшного пресса и спины Выполнять от 1 до 3 серий по 10-16 повторений движений. Методы выполнения упражнений и длительность пауз между сериями зависят от уровня подготовленности занимающихся 3.2. Упражнения для мышц бедра В положении лежа упражнения на силу и силовую выносливость приводящих и отводящих мышц бедра Можно использовать упражнения с утяжелителями с амортизаторами, на тренажерах 3.3. Упражнения для мышц рук и плечевого пояса Варианты сгибания и разгибания рук в разных исходных положениях Заключительная 4. Вторая "заминка" "остывание" Снижение) нагрузки (2 5 мин) 4.1. Упражнения на гибкость, общая "заминка" Растягивание мышц передней, задней и внутренней поверхностей бедра, голени, мышц груди, рук и плечевого пояса В разных исходных положениях, медленно, с фиксацией поз и последующим расслаблением Приложение 3 Комплекс цигун гимнастики при пороках сердца у студенток специальной медицинской группы (Лувсан Г., 1991) Вводная часть: Медленная ходьба по залу с применением динамических дыхательных упражнений – 5 – 8 минут. Основная часть: 1. Разверните корпус и вытяните руки вправо. Поверните корпус и правую ногу на 90° право. Одновременно вытяните руки вправо. Положите указательный палец правой руки поверх указательного пальца левой. Перенесите вес тела на правую ногу. Сделайте шаг назад левой ногой. Дыхание обычное. 2. Развернитесь влево, перемещая ци левой стороны тела. Постепенно разверните корпус и правую ногу на 135°, а левую ногу — на 90° влево, в то же время перемещая ци вдоль меридиана. Во время выдоха перемещайте ци от начала меридиана к локтю. Во время вдоха перемещайте ци от локтя к точке дачжуй (VG 14). 3. Достигните точки дачжуй. Когда ци достигнет точки дачжуй (VG 14), согните левую руку. Разверните левую ногу на 45° влево. Положите указательный палец левой руки поверх указательного пальца правой. Во время этого движения делайте выдох. 4. Разверните корпус влево и сделайте шаг вперед правой ногой. Делая выдох, слегка разверните корпус влево и сделайте шаг вперед правой ногой. Вытяните руки вперед. 5. Повернитесь вправо, перемещая ци правой стороны тела. Постепенно разверните корпус и правую ногу на 45° вправо, перемещая ци вдоль по меридиану к точке дачжуй (VG 14). Положите указательный палец правой руки поверх указательного пальца левой. Сделайте шаг вперед левой ногой. Снова перемещайте ци по левому меридиану. Продолжение прил. 3 6. Развернитесь и сомкните пальцы. Разверните туловище и правую ногу на 90° вправо. Подвиньте левую ногу так, чтобы ноги были на ширине плеч. Делая вдох, поднимите руки через спину вверх и сомкните пальцы на руках. 7. Коснитесь точки дачжуй. Делая выдох, опустите руки к точке дачжуй (VG 14) и коснитесь ее. 8. Воздействуйте на точку дачжуй кивком головы. Тело держите прямо. Кивните головой. Дыхание обычное. 9. Воздействуйте на точку дачжуй подниманием головы. Тело держите прямо. Поднимите голову. Дыхание обычное. Повторите движения пунктов 8 и 9 по 6 раз. 10. Воздействуйте на точку дачжуй поворотом влево. Разверните корпус влево сгибая ноги в коленях. Выпрямите ноги и отведите левый локоть вниз, а правый локоть вверх. 11. Воздействуйте на точку дачжуй поворотом вправо. Разверните корпус вправо сгибая ноги в коленях. Выпрямите ноги и отведите левый локоть вверх, а правый локоть вниз. 12. Воздействуйте на точку дачжуй поворотами головы. Держите корпус прямо. Руки покоятся на точке дачжуй (VG 14). Поверните голову влево и вправо по 6 раз. Дыхание обычное. 13. Перейдите к надключичной ямке. Переместите руки от точки дачжуй (VG 14) к надключичным ямкам. Дыхание обычное. 14. Проделайте 3 вращения руками. Касаясь пальцами рук надключичных ямок, проделайте 3 вращательных движения предплечьями спереди назад. Дыхание обычное. 15. Из надключичной ямки идите внутрь тела. Делая выдох, опустите кисти рук. Сосредоточьте мысли на туловище. 16. Спускайтесь до соединения с легкими. Делая выдох, ведите руки до области легких. Сделайте паузу и сосредоточьте мысли на легких в то время, когда они делают вдох. 17. Пройдя уровень диафрагмы, дойдите до толстого кишечника. Опускайте руки ниже уровня легких. Протекая сквозь диафрагму, ци входит в толстую кишку. Во время этого движения делайте выдох. 18. Наклонитесь к точкам шанцзюйсюй. Сделайте глубокий вдох и слегка приподнимитесь. Медленно выдыхая, наклонитесь вперед и дотянитесь руками до точек шанцзюйсюй (Е 37). 19. Согните ноги в коленях и удерживайте ци. 20. Выпрямитесь и поднимите руки над головой. 21. Вливайте ци в надключичную ямку. Делая выдох, положите пальцы рук на надключичную ямку. 22. Левая рука касается правой точки инсян. Левая рука движется вверх вдоль шеи и носовой перегородки к правой точке инсян (GI 20) и затем возвращается в исходную позицию. Дыхание обычное. 23. Правая рука касается левой точки инсян. Точно так же правая рука движется вверх к левой точке инсян (GI 20) и затем возвращается в исходную позицию. Дышите естественно. 24. Надавите пальцами на точки инсян. Положите средние пальцы рук поверх указательных и 6 раз надавите ими на точки инсян (GI 20). Ощущение должно быть слегка болезненным. Дыхание обычное. Заключительная часть: Динамические дыхательные упражнения. 1. Реферат История государственного управления 3 2. Контрольная работа по Иностранному языку 2 3. Диплом Любовь как философская категория 4. Реферат Олимпийские уроки в школах 5. Реферат на тему Alcoholism Essay Research Paper HTMLFONT SIZE3 PTSIZE10Clearly 6. Реферат Ринок праці, політика зайнятості, відтворення робочої сили 7. Сочинение на тему Горький м. - Споры о человеке в пьесе м. горького на дне 8. Курсовая на тему Типы поведения участников конфликтной ситуации 9. Реферат Многочлены Лежандра, Чебышева и Лапласа 10. Реферат Сравнительный анализ политических идей П. И. Пестеля и Н. М. Муравьева Bukvasha Правила Контакты