Содержание

Введение

1. Теоретические и правовые аспекты финансового обеспечения здравоохранения

1.1 Современные модели и развитие системы финансирования здравоохранения в России

1.2 Виды платных медицинских услуг и правовая основа их предоставления

1.3 Особенности бюджетного учета и расходования средств, полученных учреждениями здравоохранения от оказания платных медицинских услуг

2. Анализ финансирования учреждений здравоохранения города Брянска за счет доходов от предоставления платных медицинских услуг населению

2.1 Состояние системы платных медицинских услуг, предоставляемых муниципальными учреждениями здравоохранения населению города

2.2 Анализ динамики и структуры доходов муниципальных учреждений здравоохранения от предоставления платных медицинских услуг населению и их расходование

2.3 Анализ формирования доходов учреждения здравоохранения от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности и их расходования на примере муниципального учреждения здравоохранения «Стоматологическая поликлиника № 4»

3 Совершенствование финансирования учреждений здравоохранения за счет развития платных медицинских услуг населению

3.1 Возможности повышения доходов учреждений здравоохранения за счет повышения эффективности и расширения инфраструктуры платных медицинских услуг

3.2 Пути совершенствования финансирования МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 4» за счет оптимизации платных медицинских услуг

Заключение

Список источников и литературы

Введение

Состояние здоровья населения – весьма точный индикатор социально – экономического развития страны в целом. В России в последнее десятилетие постоянно фиксируют отрицательные значения по таким важнейшим показателям, как уровень рождаемости, обеспеченность медицинской помощью, продолжительность жизни. В последние пять лет ВВП в России растет, появилось реальное оживление в экономике. Сложилась благоприятная международная рыночная конъюнктура для отечественного экспорта. Увеличивается объем федерального бюджета. Однако, несмотря на это, для миллионов российских пациентов реальное звучание приобрел трагический вопрос: смогут ли они не только выздороветь, но и выжить?

С каждым годом россиян становится почти на один миллион меньше. Несмотря на вроде бы улучшающуюся жизнь и постоянный приток иммигрантов, ежегодно мы теряем более двух миллионов человек, из которых около 600 тысяч – граждане трудоспособного возраста.[21]

У государства значительно сократились возможности для бесплатной медицинской помощи населению. Число больниц и поликлиник в стране всего за семь последних лет сократилось почти на две тысячи, или на 15 процентов.

К тому же сама система государственного финансирования здравоохранения за счёт средств обязательного медицинского страхования и бюджетов всех уровней весьма запутанна и неупорядочена. Сохраняется принцип финансирования больниц и поликлиник в зависимости от объёмных показателей (количества коек, врачебного персонала и т. д.) без учёта качества реальной работы, то есть качества лечения. Поэтому у врачей нет материальных стимулов, осваивать новые методы лечения, учиться, внедрять прогрессивное оборудование. Прогрессивно увеличиваются бюджетные расходы на содержание медицинских чиновников. Число медицинских руководителей за семь последних лет возросло на 27 процентов.

Если принять финансирование здравоохранения сопоставимым с таковым в странах Восточной Европы и Балтии (не менее 6% ВВП), то в 2007 году недофинансирование отрасли составило около 30% потребности.

В условиях резко ограниченных финансовых возможностей субъектов РФ увеличение финансирования отрасли возможно только за счет федерального бюджета и предоставления платных медицинских услуг населению (дополнительных к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи) лечебно-профилактическими учреждениями независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности.

Изучение состояния проблемы в теории и практике позволило утверждать, что наиболее освещенными являются вопросы бюджетного учета и расходования средств полученных от оказания платных медицинских услуг (Бабич А.М.; Егоров Е.В., и др.). В связи с тревожными характеристиками состояния и динамики показателей общественного здоровья проблема оптимизации и развития системы медицинского обеспечения населения на современном этапе имеет важнейшее социально-экономическое значение (Ю.П. Лисицын, 2005; Ю.В. Михайлова, 2005; О.П. Щепин, 2001, 2005; В.О. Щепин, 2004, 2005).

В рамках проводимой реформы здравоохранения существенно активизировалась внебюджетная деятельность медицинских учреждений, в том числе за счет оказания платных медицинских услуг (В.И. Стародубов, 2006; Ф.Н. Кадыров, 2001, 2002; В.М. Алексеева, 2003; В.З. Кучеренко, 2003; А.Л. Линденбратен, 2005). Однако, вопрос о целесообразности и правомерности оказания государственными (муниципальными) учреждениями здравоохранения платных медицинских услуг остается открытым (О.Ю. Александрова, 2006). Противоречивый характер носят и организационные технологии оказания платных медицинских услуг (Ф.Н. Кадыров, 2000; В.Ю Семенов, 2000; Э.М. Шпилянский, 2001; В.М. Мозалевский, 2002; А.В. Решетников, 2002; С.А. Балохина, 2003; Е.Н. Романова, 2003; И.С. Апарин, 2005; А.Д. Рагозный, 2004; В.О. Щепин, 2005; Ю.А. Григорьев, 2006; А.В. Разумовский, 2006; В.Н. Филатов, 2006).

Принципиальным условием развития цивилизованных рыночных отношений в системе медицинского обеспечения населения является определение учреждений, видов, объемов оплачиваемых гражданами медицинских услуг (А.Л. Линденбратен, 2005). Серьезное значение для развития медицинских услуг имеет ценообразование, но до сих пор к нему нет общих подходов (Л.А. Габуева, 2001, 2004; Ф.В. Михайлов, 2000; А.И., Мурай, 2000; О.К. Николаева, 2002; Ю.Ю. Спирикина, 2003; В.М. Шипова, 2003; Ф.Н. Бухтурин, 2004; Ю.Ю. Юркин, 2006; Witcher S. Karene, 2000).

Однако необходимо отметить недостаточную степень разработанности темы в научных исследованиях на современном этапе, необходимость изучения проблемы в новых современных социально-экономических, политических условиях.

Цель дипломной работы:

Определение путей совершенствования финансирования учреждений здравоохранения за счет улучшения качества и расширения инфраструктуры платных медицинских услуг населению.

Задачи дипломной работы:

- рассмотреть современные модели, основные источники и развитие системы финансирования здравоохранения в России;

- систематизировать законодательство и нормативные правовые акты, регулирующие порядок предоставления платных медицинских услуг населению, бюджетный учет и механизм расходования полученных средств;

- исследовать состояние системы платных медицинских услуг, предоставляемых муниципальными учреждениями здравоохранения населению;

- проанализировать динамику и структуру доходов муниципальных учреждений здравоохранения от платных медицинских услуг и основных направлений расходования;

- определить возможности повышения доходов учреждений здравоохранения за счет улучшения качества и расширения инфраструктуры платных медицинских услуг.

Объект исследования - финансовые отношения, складывающиеся при финансировании учреждений здравоохранения.

Предмет исследования - механизм финансирования муниципальных учреждений здравоохранения за счет средств от оказания платных медицинских услуг населению.

Методами исследования являются: группировка данных, составление таблиц, горизонтальный и структурный анализ.

Эмпирическую основу исследования составляют: отчеты об исполнении бюджета за 2006 год, 2007 год, 2008 год, годовые отчеты муниципальных учреждений здравоохранения, отчеты о доходах и расходах муниципального учреждения здравоохранения “Cтоматологическая поликлиника № 4” за 2006 год, 2007 год, 2008 год.

Положения, выносимые на защиту:

Платные медицинские услуги расширяют возможности оказания тех услуг, которые бюджетные учреждения не могут предоставить за счет бюджетного финансирования, и в этой роли они способны повышать качество и эффективность оказываемой медицинской помощи в целом.

Платные медицинские услуги предоставляют дополнительные возможности развития материально-технической базы, и как, следствие позволяют предоставить населению качественные высокотехнологичные виды медицинской помощи, внедрить инновационные методики лечения.

В настоящее время цены на услуги, оказываемые на платной основе, формируются исходя из минимальных годовых расходов и нормативно-подушевого метода рассчета, что не позволяет точно оценить затраты необходимые для оказания медицинских услуг, практически исключает возможности среднесрочного и долгосрочного прогнозирования доходов медицинских учреждений. По результатам проведенного исследования считаю наиболее целесообразным рассчитывать стоимость платных медицинских услуг, с помощью методики отражающей затраты медицинского учреждения и позволяющей провести среднесрочное планирование.

Структура работы:

Дипломная работа выполнена на 77 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, списка литературы, включающего 44 отечественных источника, 4 приложения. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 6 рисунками.

1 Теоретические и правовые аспекты финансового обеспечения здравоохранения

1.1 Современные модели и развитие системы финансирования здравоохранения в России

В постсоветское время наблюдался постоянный дефицит услуг здравоохранения. Это проявлялось в огромных очередях, связанных, в первую очередь, с лечением и профилактикой наиболее распространенных заболеваний; в частности, попасть к стоматологу, сделать УЗИ, получить направление на реабилитационный (мануальный) массаж для гражданина было трудной задачей. Естественно, такое положение сопровождалось наличием «черного» и «серого» рынка практикующих врачей. В первом случае «бесплатные» услуги оказывались за деньги, во втором - включался механизм социальных связей, позволяющий попасть на прием к доктору «без очереди».[10]

Недовольство населения работой российской медицины привело к тому, что эту отрасль начали реформировать одной из первых. Попытка перехода к страховой медицине в России датируется 1992-1993 годами, одновременно с либерализацией цен и приватизацией. Однако наиболее заметными сдвигами в этой области следует считать появление частных (платных) клиник и определенное насыщение рынка лекарств. Существенного повышения эффективности работы данной отрасли не произошло; спустя десять лет можно констатировать, что по большей части «все вернулось на круги своя», если не считать денег, осевших в свое время в карманах учредителей страховых медицинских организаций.

Тем не менее, если рассматривать формальный механизм функционирования отечественного здравоохранения, можно сделать вывод, что с 1993 года в России создана система обязательного медицинского страхования по модели, близкой к той, которая идёт от германской реформы 80-х годов ХIX века, а основным направлением реформирования предлагается считать необходимость трансформировать механизмы реализации принципа солидарности в организации медицинского страхования, чётко отделить налоговые составляющие в этой системе, нужные для того, чтобы предоставлять услуги здравоохранения низкодоходным группам населения, неспособным в рамках страховой медицины оплачивать минимальную, определённую государственными стандартами медицинскую помощь, от собственно страховой части, где есть зависимость объёма предоставляемых услуг от величины взноса, возможность выбора страховой компании и пакета её услуг. Таким образом, предполагается, что реформирование системы финансирования здравоохранения должно привести к росту качества услуг; при этом меры по изменению управления здравоохранением, механизму внедрения инноваций, контролю качества и стоимости услуг выпадают из сферы анализа. На наш взгляд, такой подход ошибочен; более того, он продолжает прежнюю логику реформ здравоохранения направленных на формирование государственно-бюрократической медицины, доказавшей полную неспособность решать практические задачи финансирования здравоохранения в России.

В настоящее время все существующие системы здравоохранения можно описать с помощью трех основных экономических моделей. Однозначных, общепринятых названий у этих моделей нет, но описания их основных параметров дается специалистами, в общем, одинаково.[40]

Это:

- платная медицина, основанная на рыночных принципах с использованием частного медицинского страхования;

- государственная медицина с бюджетной системой финансирования;

- система здравоохранения, основанная на принципах социального страхования и регулирования рынка с многоканальной системой финансирования.

Для первой модели характерно предоставление медицинской помощи преимущественно на платной основе, за счет самого потребителя медицинских услуг, отсутствие единой системы государственного медицинского страхования. Главным инструментом удовлетворения потребностей в медицинских услугах является рынок медицинских услуг. Ту часть потребностей, которая не удовлетворяется рынком (малообеспеченные слои населения, пенсионеры, безработные) берет на себя государство путем разработки и финансирования общественных программ медицинской помощи. Таким образом, масштабы государственного сектора малы. Наиболее ярко данная модель представлена здравоохранением США, где основа организации здравоохранения - частный рынок медицинских услуг, дополняемый государственными программами медицинского обслуживания бедных «Medicade» и пенсионеров «Medicare». Такую модель обычно называют платной, рыночной, американской, иногда - системой частного страхования.[41]

Вторая модель характеризуется значительной (исключительной) ролью государства. Все медицинские услуги оказываются государственным сектором, финансирование которого осуществляется главным образом из госбюджета, за счет налогов с предприятий и населения. Население страны получает медицинскую помощь бесплатно (за исключением небольшого набора медицинских услуг). Таким образом, государство является главным покупателем и поставщиком медицинской помощи, обеспечивая удовлетворение большей части общественной потребности в услугах здравоохранения. Рынку здесь отведена второстепенная роль, как правило, под контролем государства. Государство является главным гарантом защиты доходов медицинских работников от инфляции (минимальная заработная плата, пенсионное обеспечение, отпуска и т.д.). Эта модель с 1930-ых годов до недавнего времени была свойственна России, другим республикам бывшего СССР, странам Восточной Европы. С 1948 г. существует в Великобритании. Она характерна также для Ирландии (1971 г.), Дании (1973 г.), Португалии (1979 г.), Италии (1980 г.), Греции (1983 г.) и Испании (1986 г.). Ее называют государственной, бюджетной, госбюджетной.

Третью модель определяют как социально-страховую или систему регулируемого страхования здоровья. Данная модель здравоохранения опирается на принципы смешанной экономики, сочетая в себе рынок медицинских услуг с развитой системой государственного регулирования и социальных гарантий, доступности медицинской помощи для всех слоев населения. Она характеризуется в первую очередь наличием обязательного медицинского страхования всего или почти всего населения страны при определенном участии государства в финансировании страховых фондов. Государство здесь играет роль гаранта в удовлетворении общественно необходимых потребностей всех или большинства граждан в медицинской помощи независимо от уровня доходов, не нарушая рыночных принципов оплаты медицинских услуг. Роль рынка медицинских услуг сводится к удовлетворению потребностей населения сверх гарантированного уровня, обеспечивая свободу выбора и суверенитет потребителей. Многоканальная система финансирования (из прибыли страховых организаций, отчислений от зарплаты, государственного бюджета) создает необходимую гибкость и устойчивость финансовой базы социально-страховой медицины и механизма социальной защиты ее работников.[43]

Такая модель типична для большинства экономически развитых стран. Наиболее ярко она представляется здравоохранением ФРГ, Франции, Нидерландов, Австрии, Бельгии, Голландии, Швейцарии, Канады и Японии.

В третью модель включены признаки и государственной, и рыночной моделей. В зависимости от того, какие параметры преобладают, социально-страховая модель может быть ближе либо к государственной, либо к рыночной. Поэтому масштабы государственного сектора в странах, использующих данную модель, значительно различаются. Например, социально-страховые модели систем здравоохранения стран Скандинавии и Канады имеют много общего с государственной моделью, и в них государственному сектору отводится важная роль.

Описанные ранее модели организации здравоохранения по-разному учитывают специфику медицинской услуги как товара. И этот фактор является не менее важным, чем роль государства, для выделения различных типов организации системы здравоохранения, более того именно он и определяет масштабы государственного сектора в каждой модели.

Различия в механизме функционирования данных моделей предопределяются неявным контрактом. Остановимся на нём подробнее.

В случае платной медицины пациент платит за визит к врачу. Это обстоятельство ставит производителя медицинских услуг в двойственное положение - долгое безуспешное лечение ведёт к росту его доходов, но одновременно подрывает его репутацию и вызывает снижение доходов в долгосрочной перспективе. Содержание контракта, таким образом, предусматривает «переплату» клиентом за дополнительные услуги; ключевой рутиной, обуславливающей функционирование платной медицины, является расширение практики (в сущности, привлечение новой клиентуры, как больных, так и здоровых людей).

Содержание контракта предполагает сетевые децентрализованные контакты между врачами (клиниками), министерство здравоохранения может повлиять на врачебную корпорацию только косвенно. Существенной является репутация врача не только среди пациентов, но и среди коллег - это сопровождается увеличением доходов и статуса. Особенностью данной системы является взаимодействие между врачебной корпорацией и производителями лекарств и медицинского оборудования - методов прямого воздействия у последних на врачей и клиники практически нет, поэтому здесь постоянно проводятся семинары, конференции, где осуществляется презентация лекарств, оборудования, новых методик лечения. В то же время контроль качества и стоимости лечения осуществляется внутри врачебной корпорации каждым производителем самостоятельно.[10]

В случае страховой медицины производителю услуг оплачивается стоимость лечения болезни, в то время как пациент оплачивает страховку от случая заболеть. «Зазор» между стоимостью лечения и страховкой представляет собой конфликт интересов между клиникой и страховой фирмой; при этом возникает конфликт интересов и внутри врачебной корпорации: одни лечат, другие - эксперты страховых фирм - оценивают правильность лечения (с точки зрения качества и стоимости). Двойственность интересов, присущая положению производителя медицинских услуг в рыночной модели, здесь устраняется, снижаются и переплаты; в связи с чем данная модель рекомендована Всемирной организацией здравоохранения к распространению. Однако здесь увеличивается и роль государства, внедряющего стандарты деятельности страховых организаций и клиник (особенно в части, касающейся обязательного медицинского страхования). Механизмы мотивации, внедрения инноваций, высококачественных услуг здесь аналогичны платной медицине.[20]

Наконец, в бюджетной медицине стоимость услуг приравнивается к какому-либо нормативному показателю (показателям). В отечественном здравоохранении таким показателем - ключевой рутиной финансового планирования является койко-место в лечебно-профилактическом учреждении. На основе данных показателей рассчитывается стоимость содержания бюджетной сети здравоохранения, к которой привязывается и количество врачей, и стоимость медикаментов, и другие статьи затрат. При этом нормативные показатели взаимосвязаны: скажем, больницы на N количество коек строятся в расчёте на 10000 человек согласно строительным нормам и правилам (СНиПам), поэтому замена одного нормативного показателя (койки) на другой показатель (подушевой норматив) на ситуацию влияет незначительно. С точки зрения менеджмента выстраивается жёсткая вертикальная структура: министерство здравоохранения - областные органы здравоохранения.[43]

Действует жёсткая, близкая к военной, корпоративная этика - коллеги не выдают «своих», признание врачебной ошибки - редчайшее исключение. Инновации осуществляются путём длительной разработки и апробации в соответствующих профильных институтах министерства (институты и специализированные клиники по онкологии, кардиологии, ортопедии и травматологии и т.д.). Такая система является достаточно эффективной при ликвидации массовых эпидемиологических заболеваний, однако в случаях, когда требуется применять индивидуальные, нестандартные методики лечения, она начинает давать существенные сбои. При такой системе финансирования практически вычеркивается эффективная работа врачей – звена непосредственно оказывающего медицинскую помощь населению, отмечается недостаточность возможностей покрытия всех расходов на медицинскую помощь (для этого государственное финансирование должно увеличиться, как минимум, в 2 раза) встает вопрос о формах организации личных платежей населения за медицинскую помощь.[39]

Платные услуги расширяют возможности оказания тех услуг, которые бюджетные учреждения не могут предоставить за счет налоговых средств, и в этой роли они способны повышать качество медицинской помощи. Платные услуги являются источником дополнительных средств для укрепления материально-технической базы учреждения, они учитываются в составе его бюджета и могут распределяться на выполнение уставных задач учреждения, а также стимулирование деятельности персонала. Но на практике влияние платных услуг на локальную эффективность определяется уровнем тарифов и порядком распределения средств полученных от платных услуг. Если тариф занижен, а персонал не получает адекватного вознаграждения (в большинстве российских регионов фонд оплаты труда планируется на уровне 20-25% и менее от цены платных услуг), то мотивация к оказанию платных услуг снижается. А, следовательно, не происходит реального повышения отдачи от вложенных ресурсов.[20]

Между тем в мировой практике главной формой прямой оплаты медицинских услуг из личных средств являются формальные соплатежи населения (далее – соплатежи), то есть установленная законом оплата части стоимости посещения врача, госпитализации. Основная часть затрат покрывается из государственных средств, а пациент доплачивает определенную сумму. Иными словами, соплатеж – это форма соучастия государства и населения в покрытии расходов на медицинскую помощь. Необходимо отметить высокую медико-экономическая результативность этой системы финансирования.

В последние 10-15 лет во многих странах Восточной Европы отмечается повышенный интерес к соплатежам как форме привлечения дополнительных средств в сферу здравоохранения. Некоторые страны уже ввели соплатежи (Эстония, Венгрия, Польша, Болгария, Кыргызстан и проч.), другие рассматривают такую возможность (Таджикистан, Армения). В России этот вопрос обсуждается в контексте задачи формирования новой системы государственных гарантий медицинской помощи.[35]

Переход от одной модели к другой требует изменения как ключевых рутин, определяющих специфику каждой модели, так и соответствующих методов управления, взаимодействия с пациентами и населением, с общественным мнением, с производителями лекарств и медицинского оборудования.

1.2 Виды платных медицинских услуг и правовая основа их предоставления

Финансовая необеспеченность российского здравоохранения определяет нарастание платности медицинской помощи. Население вынуждено платить за получаемое лечение, причем в нарастающих масштабах. Проведенные в последние годы исследования личных расходов населения на медицинскую помощь показывают, что объем этих расходов составляет 40-45 процентов от совокупных затрат на медицинскую помощь (государственных и личных). Более 50 процентов пациентов платят за лечение в стационарах, 30 процентов - за амбулаторно-поликлиническую помощь, 65 процентов - за стоматологические услуги.

В соответствии с правилами предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями (далее Правила) одной из сторон в договоре является медицинское учреждение (лечебно-профилактическое учреждение, независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности, в том числе научно-исследовательские институты и государственные медицинские образовательные учреждения высшего профессионального образования). Другая сторона по договору - потребитель (гражданин, имеющий намерение заказать либо заказывающий платную медицинскую услугу для личных, семейных, домашних и иных нужд, несвязанных с осуществлением предпринимательской деятельности.[3]

Прейскурант предельных цен на все виды платных медицинских услуг, предоставляемых населению муниципальными учреждениями здравоохранения, утверждается постановлением администрации муниципального образования. Предоставление платных услуг осуществляется на основании договора с пациентом или организацией, а также (или) на основании договора со страховой организацией о предоставлении услуг по добровольному медицинскому страхованию. Необходимо отметить, что на простые платные услуги учреждения, выполняемые одномоментно за одно посещение с пациентом, может не заключаться договор в письменной форме. В этом случае подтверждением факта заключения договора является кассовый чек (или квитанция) об оплате. Но, по желанию пациента на простую услугу с ним должен быть заключен письменный договор или предоставлена счет- фактура о стоимости оказанных услуг.

В договоре на предоставление платных услуг с пациентом определяются цели, условия и сроки их получения, стоимость оказываемых услуг, гарантии, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон. Договором могут быть предусмотрены прочие условия. При подписании договора необходимо акцентировать внимание на всех положениях договора.

Расчеты с населением за предоставление платных услуг осуществляются с применением контрольно-кассовых машин или путем заполнения приходного ордера установленного образца, являющегося документом строгой отчетности. Медицинские учреждения обязаны выдать потребителю кассовый чек или корешок приходного ордера, подтверждающие прием наличных денег.

Потребители, пользующиеся платными услугами муниципального учреждения здравоохранения, вправе требовать предоставления услуг надлежащего качества, сведений о наличии лицензии и сертификата, о расчете стоимости оказанной услуги. Потребители вправе предъявить требования о возмещении убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением условий договора, о возмещении ущерба в случае причинения вреда здоровью и жизни в соответствии с действующим законодательством.

При несоблюдении муниципальным учреждением здравоохранения обязательств по обеспечению качества и сроков исполнения платных услуг потребитель вправе по своему выбору потребовать:

назначить новый срок оказания услуги;

потребовать уменьшения стоимости услуги;

потребовать исполнения услуги другим специалистом;

расторгнуть договор и потребовать возмещения понесенных затрат.

Нарушение установленных договором сроков исполнения платных услуг должно сопровождаться выплатой потребителю неустойки в порядке и размере, определенном Законом Российской Федерации "О защите прав потребителей".[3]

Платные медицинские услуги предоставляются медицинскими учреждениями в виде:

- профилактической,

- лечебно-диагностической,

- реабилитационной,

- протезно-ортопедической,

- зубопротезной помощи.

Сторона по договору - медицинское учреждение вправе оказывать платные медицинские услуги населению только при наличии сертификата и лицензии на избранный вид деятельности. Если медицинское учреждение является государственным или муниципальным, то оно осуществляет деятельность по оказанию платных медицинских услуг по специальному разрешению. Правоотношения в сфере предоставления платных медицинских услуг регулируются:

- Гражданским кодексом Российской Федерации;

- Уголовным кодексом Российской Федерации;

- Законом Российской Федерации "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан";

- Законом Российской Федерации "О защите прав потребителей";

- Приказ от 10 мая 2007 года, N 323 “О порядке организации работ (услуг), выполняемых при осуществлении доврачебной, амбулаторно-поликлинической (в том числе первичной медико-санитарной помощи), стационарной, высокотехнологичной, скорой и санаторно-курортной медицинской помощи”.

Порядок регулирует вопросы, связанные с организацией работ (услуг), выполняемых при осуществлении доврачебной, амбулаторно-поликлинической (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), стационарной (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), скорой и скорой специализированной (санитарно-авиационной), высокотехнологичной, санаторно-курортной медицинской помощи, и применяется при лицензировании медицинской деятельности в зависимости от видов работ (услуг), выполняемых индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами при осуществлении медицинской деятельности.

Доврачебная, амбулаторно-поликлиническая (в том числе первичная медико-санитарная помощь, медицинская помощь женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированная медицинская помощь), стационарная (в том числе первичная медико-санитарная помощь, медицинская помощь женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированная медицинская помощь), скорая и скорая специализированная (санитарно-авиационная), высокотехнологичная, санаторно-курортная медицинская помощь организуются в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 13 октября 2005 г. N 633 "Об организации медицинской помощи." [8]

Работы (услуги) при осуществлении доврачебной, амбулаторно-поликлинической (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), стационарной (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), скорой и скорой специализированной (санитарно-авиационной), высокотехнологичной, санаторно-курортной медицинской помощи выполняются на основании лицензии, приложения к которой оформляются в соответствии с Перечнем, прилагаемым к настоящему Порядку.

Право на получение полной и достоверной информации об услуге закреплено как в статье 10 Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей", так и в пункте 10 Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинским учреждениями. Правилами установлено, что медицинские учреждения обязаны обеспечить граждан бесплатной, доступной и достоверной информацией, включающей в себя сведения о местонахождении учреждения (месте его государственной регистрации), режиме работы, перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, об условиях предоставления и получения этих услуг, включая сведения о льготах для отдельных категорий граждан, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов.[3]

Кроме того, как установлено статьей 31 Законом Российской Федерации "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", если гражданин решил заключить договор с медицинским учреждением, ему должна быть предоставлена полная информация.

В договоре на предоставление платных услуг с пациентом определяются цели, условия и сроки их получения, стоимость оказываемых услуг, гарантии, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон. Договором могут быть предусмотрены прочие условия. Расчеты с населением за предоставление платных услуг осуществляются с применением контрольно-кассовых машин или путем заполнения приходного ордера установленного образца, являющегося документом строгой отчетности. Медицинские учреждения обязаны выдать потребителю кассовый чек или корешок приходного ордера, подтверждающие прием наличных денег.[5]

Контроль за организацией и качеством оказания платных медицинских услуг и услуг немедицинского характера, а также правильностью взимания платы с населения осуществляют в пределах своей компетенции органы управления здравоохранением и другие органы, на которые в соответствии с законодательством и иными нормативными актами Российской федерации возложена проверка деятельности медицинских учреждений. [3]

И в заключении хотелось бы отметить, что договор по оказанию платных медицинских услуг полностью подпадает под действие Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей", согласно которому работы или услуги должны быть, прежде всего, безопасны для жизни и здоровья граждан. Если факт причинения вреда здоровью вследствие неправильно произведенных действий подтвержден результатом судебно- медицинской экспертизы или заключением лечащего врача, то, согласно статье 12 Закона, пациент имеет право требовать возмещения в полном объеме своих расходов. Сумма может включать возврат денег за некачественную услугу, расходы на лекарства и усиленное питание, необходимые для восстановления здоровья, оплату услуг специалистов, санаторное лечение, если оно необходимо по предписанию врача. Одно лишь условие: все эти расходы должны быть документально подтверждены, поэтому не выбрасывайте квитанции и чеки на оказанные услуги. Кроме того, пациент имеете право потребовать возмещения морального вреда, как компенсацию нравственных и физических страданий.

1.3 Особенности бюджетного учета и расходования средств, полученных учреждениями здравоохранения от оказания платных медицинских услуг

Вопрос об учете средств, полученных бюджетными учреждениями от платных услуг и иной приносящей доход деятельности, неоднократно рассматривался в литературе. Тем не менее, какого-либо единообразия в решении данного вопроса до недавнего времени не существовало. Причиной тому послужили противоречия, уже изначально заложенные в Бюджетном кодексе Российской Федерации и создавшие тем самым благодатную почву для надзирающих органов в плане предъявления к финансовым органам как органам, организующим исполнение бюджета на том или ином уровне, предписаний и представлений о нарушении бюджетного законодательства.

При этом финансовые органы при всем своем желании не могли одновременно соблюсти все нормы законодательства, регулирующие данный вопрос, потому что исполнение одной нормы неизбежно приводило к нарушению другой. Так, статья 42 Бюджетного кодекса Российской Федерации в прежней ее редакции устанавливала, что доходы бюджетного учреждения, полученные от предпринимательской и иной деятельности, приносящей доход, после уплаты налогов и сборов в полном объеме учитываются в смете доходов и расходов данного учреждения и отражаются в доходах соответствующего бюджета. Статья 161 Бюджетного кодекса Российской Федерации определяла самостоятельность бюджетного учреждения в расходовании этих средств.[2]

При этом зачисление средств от предпринимательской деятельности в доход бюджета согласно статье 35 Бюджетного кодекса Российской Федерации, устанавливающей принцип общего (совокупного) покрытия расходов бюджета, никак не могло предполагать ни их увязки с расходами конкретного учреждения, ни самостоятельности в расходовании средств.[11]

При разработке федерального закона «О внесении изменений в Бюджетный кодекс Российской Федерации в части регулирования бюджетного процесса» в числе прочих ставилась и задача законодательного урегулирования вопроса учета доходов бюджетных учреждений от платных услуг и иной приносящей доход деятельности. В целях реализации реформы бюджетного процесса, реструктуризации бюджетного сектора и перехода к созданию организаций новых организационно-правовых форм вполне логичным и закономерным представлялось зачисление доходов от оказания учреждениями платных услуг в доход бюджета без целевой привязки этих доходов к расходам конкретного учреждения.

Однако в соответствии с частью 11 статьи 5 Федерального закона от 26.04.2007 №63-ФЗ и соответственно пункта 5 статьи 41 Бюджетного кодекса Российской Федерации данная норма начинает действовать со дня вступления в силу федерального закона, определяющего особенности использования бюджетными учреждениями средств от оказания платных услуг, безвозмездных поступлений от физических и юридических лиц, международных организаций и правительств иностранных государств, в том числе добровольных пожертвований, и средств от иной приносящей доход деятельности. При этом до дня вступления в силу данного закона бюджетное учреждение на основании закона (решения) о бюджете вправе использовать на обеспечение своей деятельности полученные средства на основании генерального разрешения главного распорядителя бюджетных средств, в котором указываются источники образования и направления использования средств от приносящей доход деятельности и устанавливающие их нормативные правовые акты Российской Федерации и субъектов Российской Федерации (муниципальные правовые акты), а также положения устава бюджетного учреждения.[11]

В статье 5 Федерального закона № 63-ФЗ также предусмотрено, что бюджетное учреждение осуществляет операции с указанными средствами в установленном финансовым органом порядке, в соответствии со сметой доходов и расходов, представляемой в орган, осуществляющий открытие и ведение лицевого счета бюджетного учреждения.[2] Финансовый орган при этом вправе принимать решение об осуществлении операций с указанными средствами на счетах, открытых ему или Федеральному казначейству в учреждениях Центрального банка или кредитных организациях с учетом положений бюджетного законодательства.

Таким образом, из положений данного закона следует, что со дня вступления в силу соответствующего федерального закона средства от приносящей доход деятельности, по сути дела, выведены из состава доходов бюджета. При этом совершенно очевидно, что если в соответствии с законом (решением) о бюджете эти доходы не используются целевым образом бюджетными организациями, их получающими, то указанные доходы относятся к так называемым доходам общего покрытия, подлежат перечислению на счет бюджета и не могут быть направлены только на обеспечение деятельности этих учреждений.

С целью приведения процедур по исполнению бюджета в соответствие с новыми положениями, Бюджетный кодекс Российской Федерации в настоящее время Министерством финансов Российской Федерации и Федеральным казначейством разработан целый ряд порядков, вступающих в действие с 1 января 2009 года. Часть из них уже утверждена соответствующими приказами, часть еще находится на рассмотрении. В частности процедуры кассового обслуживания операций со средствами, полученными бюджетными учреждениями от приносящей доход деятельности, закрепляются в разработанном Федеральным казначейством проекте Порядка кассового обслуживания исполнения федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов муниципальных образований и порядка осуществления органами Федерального казначейства отдельных функций финансовых органов субъектов Российской Федерации и муниципальных образований по исполнению соответствующих бюджетов. Кроме того, сегодня уже утвержден и прошел процедуру регистрации в Минюсте Приказ Министерства финансов Российской Федерации «О Порядке осуществления федеральными бюджетными учреждениями операций со средствами, полученными от приносящей доход деятельности».[15]

Система бухгалтерского учета бюджетных учреждений представляет собой совокупность правил, средств и методов учета хозяйственной деятельности бюджетных учреждений.

Основы бухгалтерского учета как бюджетных, так и коммерческих организаций закреплены в Федеральном законе от 21.11.1996 № 129-ФЗ «О бухгалтерском учете». Основные принципы учета (принцип двойной записи, принцип оценки и др.) едины для бухгалтерского учета организаций всех форм собственности. Однако система бухгалтерского учета бюджетных учреждений характеризуется наличием специальной нормативно-правовой базы: постановления Правительства Российской Федерации, инструкции, приказы, письма Министерства финансов Российской Федерации, Федеральной налоговой службы, Министерство труда Российской Федерации, указания Центрального Банка Российской Федерации относительно деятельности, порядка учета и налогообложения бюджетных учреждений. В отличие от бухгалтерского учета коммерческих организаций, где главной задачей отчетности является оценка их деятельности, отчетность бюджетных учреждений ориентирована, прежде всего, на контроль над деятельностью учреждений со стороны органов государственной власти.[20]

Порядок зачисления и расходования доходов от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности устанавливается в нормативных актах органов местного самоуправления.

Рассмотрим порядок зачисления и расходования средств от предпринимательской деятельности бюджетополучателей на примере города Брянска.

Доходы от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности получателей средств бюджета города, финансируемых на основании смет доходов и расходов, зачисляются на лицевые счета, открытые бюджетополучателям в отделении по городу Брянску и Брянскому району Управлением Федерального казначейства, по Брянской области в соответствии с Инструкцией о порядке кассового обслуживания территориальными органами Федерального казначейства операций со средствами, полученными бюджетными учреждениями субъектов Российской Федерации и муниципальных образований и иной приносящей доход деятельности, утвержденной приказом Федерального казначейства от 30 декабря 2005 года №19н, на балансовом счете № 40703 «Счета негосударственных предприятий. Некоммерческие организации».[8]

Расходование бюджетополучателями средств от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности из кассы не допускается. Финансовое управление городской администрации (далее — финансовое управление) разрабатывает и утверждает порядок оформления разрешений на открытие в органах Федерального казначейства лицевых счетов по учету средств от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности.

Зачисление указанных поступлений на лицевые счета по учету внебюджетных средств соответствующих бюджетополучателей осуществляется органом Федерального казначейства на основании расчетных и кассовых документов плательщиков, оформленных в порядке, установленном Положением Центрального банка Российской Федерации и Министерства финансов Российской Федерации от 20 мая 2004 года N 257-П/46н "Об особенностях расчетно-кассового обслуживания подразделениями расчетной сети Банка России и кредитными организациями (филиалами) счетов органов федерального казначейства Министерства финансов Российской Федерации в условиях открытия главными распорядителями, распорядителями и получателями бюджетных средств лицевых счетов в органах федерального казначейства Министерства финансов Российской Федерации". При этом в поле "Назначение платежа" платежного поручения дополнительно указывается код классификации доходов бюджетов Российской Федерации, входящих в группу доходов 000 3 00 00000 00 0000 000. При этом бюджетные учреждения, как это предусмотрено статьей 321.1 Налогового кодекса Российской Федерации, обязаны вести раздельный учет расходов, произведенных в рамках целевого финансирования и за счет иных источников - доходов от предпринимательской деятельности, которыми признаются доходы бюджетных учреждений, получаемые от юридических и физических лиц по операциям реализации товаров, работ, услуг.

В налоговом учете учет операций по исчислению доходов от предпринимательской (коммерческой) деятельности и расходов, связанных с ведением этой деятельности, ведется в порядке, установленном главой 25 Налогового Кодекса Российской Федерации.

Средства, оставшиеся после проведения расходов, связанных с осуществлением деятельности, направленной на получение дохода, и уплаты налогов в соответствии с законодательством Российской Федерации, в полном объеме перечисляются на счет № 40101810300000010008, открытый Управлению Федерального казначейства Брянской области в ГРКЦ ГУ Банка России по Брянской области, города Брянск, БИК 041501001. Учреждения, не осуществляющие предпринимательскую (коммерческую) деятельность, зачисляют доходы от платных услуг, в бюджет города в полном объеме, за исключением безвозмездных поступлений от бюджетов бюджетной системы.

Операции по перечислению налогов и сборов, взимаемых при осуществлении предпринимательской и иной приносящей доход деятельности, в бюджеты различных уровней, а также возврат плательщикам средств от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности вследствие невыполнения бюджетополучателями работ (услуг) производятся с лицевых счетов по учету внебюджетных средств.[8]

Данные виды платежей, а также перечисление средств в доход бюджета города указываются в разрешениях на открытие в органах федерального казначейства лицевых счетов по учету средств от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности.

Ответственность за правильность и полноту уплаты налогов и сборов, возникающих при осуществлении бюджетополучателями предпринимательской и иной приносящей доход деятельности, несут бюджетополучатели. Для учета операций на лицевом счете по учету внебюджетных средств, бюджетополучатель представляет в орган федерального казначейства утвержденную смету доходов и расходов по внебюджетным средствам. Также при возврате плательщикам средств от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности, вследствие невыполнения (неполного выполнения) бюджетополучателями работ (услуг), с лицевых счетов по учету внебюджетных средств, в поле "Назначение платежа" платежного поручения указывается код дохода, по которому ранее поступили средства на лицевой счет по учету внебюджетных средств.

Указанные в данном пункте операции отражаются на лицевом счете по учету внебюджетных средств как доходы со знаком "минус".

Перечисление средств от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности с лицевых счетов по учету внебюджетных средств на счет № 40101 производится безналичным путем посредством платежных поручений бюджетополучателей.

Ответственность за соответствие произведенных расходов направлениям использования, установленных законодательными и нормативными правовыми актами органов государственной власти, учредительными документами (уставами) бюджетополучателей, являющихся основаниями для образования и использования соответствующих средств, несет бюджетополучатель.[8]

Администраторами доходов от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности выступают органы городского округа, за которыми закреплены источники доходов от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности получателей средств бюджета города. Администраторы поступлений обязаны проинформировать подведомственных бюджетополучателей о правильности заполнения платежных документов на перечисление средств в доход бюджета города.

Доходы от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности, поступившие на счет 40101 на основании платежных поручений бюджетных учреждений и перечисленные на счет 40204 подлежат отражению органом Федерального казначейства в доходах бюджета города согласно кодам классификации доходов бюджетов Российской Федерации, и включаются в официальную отчетность.

Взаимодействие органа Федерального казначейства с администраторами поступлений в бюджет города по кодам классификации доходов бюджетов Российской Федерации, входящим в группу доходов 000 3 00 00000 00 0000 000 «Доходы от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности» производится в соответствии с соглашением.

Оперативный учет доходов от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности, поступивших на счет бюджета города по кодам классификации доходов бюджетов Российской Федерации, входящим в группу доходов ”00030000000000000000 - доходы от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности", осуществляется соответствующими администраторами доходов.

Финансирование главных распорядителей и бюджетополучателей производится в общеустановленном для бюджетного финансирования порядке в разрезе кодов ведомственной, функциональной и экономической классификаций расходов по виду расходов 903 «Расходы от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности».

При этом главные распорядители представляют в финансовое управление заявки на финансирование расходов по виду расходов 903.

Расходы осуществляются бюджетополучателями с лицевых счетов получателей средств бюджета в соответствии со сметой доходов и расходов, утвержденной главными распорядителями в разрезе кодов функциональной и экономической классификаций расходов бюджетов Российской Федерации, в пределах лимитов бюджетных обязательств.

Для осуществления безналичных расчетов получатели средств представляют в органы Федерального казначейства документы в соответствии с Перечнем документов, подтверждающих возникновение денежных обязательств у получателей средств бюджета города, утвержденным в установленном порядке.

Операции по обеспечению наличными деньгами бюджетополучателей производятся в соответствии с Правилами осуществления операций по обеспечению наличными деньгами получателей средств федерального бюджета, утвержденными Приказом Минфина России от 21 сентября 2004 года № 85н.

Бюджетополучатели отражают произведенные расходы по соответствующим кодам ведомственной, функциональной и экономической классификаций расходов и представляют главным распорядителям (главные распорядители - в финансовое управление) бухгалтерскую отчетность в установленном порядке.

Обращение взыскания по денежным обязательствам бюджетных учреждений по исполнительным документам судебных органов производится в порядке, установленном Бюджетным кодексом Российской Федерации.[2]

Средства бюджетополучателей, не использованные по состоянию на 1 января 2008 года на лицевых счетах с кодом 04, открытых в отделении по городу Брянску и Брянскому району УФК по Брянской области на балансовом счете 40703 используются бюджетополучателями в порядке, установленном на 2007 год.[8]

Выводы по главе 1.

В настоящее время все существующие системы здравоохранения можно описать с помощью трех основных экономических моделей:

платная медицина, основанная на рыночных принципах с использованием частного медицинского страхования;

государственная медицина с бюджетной системой финансирования;

система здравоохранения, основанная принципах социального страхования и регулирования рынка с многоканальной системой финансирования.

Бюджетной медицине стоимость услуг приравнивается к какому-либо нормативному показателю (показателям). В отечественном здравоохранении таким показателем - ключевой рутиной финансового планирования является койко-место в лечебно-профилактическом учреждении.

Доходы учреждений от платных медицинских услуг, учитываются в бюджете как доходы от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности.

Оперативный учет доходов, поступивших в местный бюджет, проводится по единым кодам классификации доходов бюджетов Российской Федерации. Учреждения бюджетополучатели отражают произведенные расходы по соответствующим единым кодам ведомственной, функциональной и экономической классификаций расходов. Это позволяет упростить контроль за движением средств, упорядочить бухгалтерскую отчетность.

2 Анализ финансирования учреждений здравоохрания города Брянска за счет доходов от предоставления платных медицинских услуг населению

2.1 Состояние системы платных медицинских услуг, предоставляемых муниципальными учреждениями здравоохранения населению города

В системе здравоохранения города Брянска функционируют 21 муниципальное учреждение здравоохранения:

4 многопрофильных больницы;

МУЗ «Городскаябольница №1››;

МУЗ «Городскаябольница №2››;

МУЗ «Городскаябольница №4››;

МУЗ «Городская больница № 8››;

2 детские больницы;

Детская городская больница № 1;

МУЗ «Детская городская больница № 2;

2 родильных дома;

4 стоматологические поликлиники;

7 поликлиник;

МУЗ «Городская поликлиника № 1››;

МУЗ «Городская поликлиника № 4››;

МУЗ «Городская поликлиника № 5››;

МУЗ «Городская поликлиника № 6››;

МУЗ «Городская поликлиника № 7››;

МУЗ «Городская поликлиника № 9››;

МУЗ «Детская городская поликлиника № 2››;

Городская станция скорой медицинской помощи;

Клинико-диагностическая поликлиника.

Работы (услуги), выполняемые в городе Брянске, при осуществлении доврачебной, амбулаторно-поликлинической (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), стационарной (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), скорой и скорой специализированной (санитарно-авиационной), высокотехнологичной, санаторно-курортной медицинской помощи, порядок организации, которых определяется Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, включают работы (услуги) в соответствии с Положением о лицензировании медицинской деятельности.[9]

Для упрощения анализа, все платные медицинские услуги, предоставляемые медицинскими учреждениями города Брянска, представлены в виде групп:

профилактической,

лечебно-диагностической,

реабилитационной,

протезно-ортопедической,

зубопротезной помощи,

проведение медосмотров и экспертиз.

Основной целью оказания платных медицинских услуг является предоставление дополнительных медицинских услуг населению сверх Программы Госгарантий и поддержание развития высоких технологий.

Необходимо отметить, что отсутствие у пациента страхового полиса ни в коей мере не ограничивает его в правах на получение бесплатной медицинской помощи по городской программе, и отказ медицинских работников в оказании больному помощи по этой причине является грубейшим нарушением действующего законодательства. Особенно недопустимы такие действия врача или медсестры в случаях острых заболеваний (травм, отравлений и т. д.), когда неоказание своевременной медицинской помощи может привести к непоправимым последствиям в состоянии здоровья больного.

В течение последних десяти лет в системе муниципального здравоохранения города Брянска сохраняется основная проблема отрасли - несбалансированность объемов медицинской помощи с выделяемыми финансовыми средствами.

Дополнительным источником поступления средств на содержание учреждений здравоохранения является деятельность по оказанию платных услуг населению, поступления от которой составили в 2007 году около 62,5 млн. рублей (7,8 % от общего объема финансирования), в 2008 году по ожидаемой оценке около 9 процентов от общего объема финансирования.[17]

Необходимо отметить, что недофинансирование отрасли, по сравнению со средними показателями в России, составило около 25 процентов. Отмечался отток квалифицированных кадров по отдельным специальностям до 20-30 процентов.

Использование средств, полученных от платной медицинской деятельности, позволило сохранить стабильность экономического положения учреждений, укрепить материально-техническую базу, частично восполнить недофинансирование, улучшить финансовое положение сотрудников за счет вторичной занятости.

В соответствии с утвержденными планами в лечебно-профилактических учреждениях города в 2006-2007 году выполнено ремонтно-строительных работ на сумму 16,4 млн. рублей, в том числе из средств городского бюджета 13,2 млн. рублей, от платных услуг - 2,5 млн. рублей. За счет средств, поступающих от оказания платных медицинских услуг, лечебно-профилактическими учреждениями приобретено оборудования и инструментария на сумму 4,8 млн. рублей, спонсорская помощь составила 0,7 млн. рублей.

Вместе с тем, результаты проверок организации оказания платных медицинских услуг в городских лечебных учреждениях свидетельствуют о недостаточной информированности населения о правилах и порядке их предоставления.

Недостаточное знание руководителями и специалистами лечебно-профилактических учреждений законов, нормативных актов и инструкций, в ряде случаев приводит к ошибкам в организации оказания платных медицинских услуг и требует совершенствования системы платных медицинских услуг. В целях упорядочения предоставления платных медицинских услуг населению и более полного удовлетворения потребности граждан в медицинской помощи утверждены правила предоставления платных медицинских услуг населению муниципальными учреждениями здравоохранения города Брянска.

Данные правила разработаны в соответствии с Законами Российской Федерации «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», «О защите прав потребителей», Гражданским Кодексом Российской Федерации, постановлением Правительства Российской Федерации от 13.01.1996г. № 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями».

Правила обязательны для исполнения всеми муниципальными учреждениями здравоохранения города Брянска. Данные правила распространяются на оказание платных медицинских услуг гражданам, включая оказание медицинских услуг за плату в рамках договоров с организациями. Правила не регулируют порядок оказания медицинских услуг в системе добровольного медицинского страхования и оказания платных немедицинских услуг в части получения специального разрешения вышестоящего органа управления здравоохранения на осуществление указанных видов деятельности.

Порядок оказания медицинских услуг в системе добровольного медицинского страхования определяется договором между муниципальными учреждением здравоохранения и страховой медицинской организацией и действующим законодательством.

Муниципальные учреждения здравоохранения вправе предоставлять за плату немедицинские услуги:

дополнительные бытовые и сервисные услуги, включая пребывание в палатах повышенной комфортности;

дополнительный уход, не обусловленный медицинскими показаниями;

дополнительное питание;

оснащение палат и кабинетов дополнительными видами немедицинского оборудования: телефон, телевизор, оргтехника, холодильник и т.д.;

транспортные и другие услуги в соответствии с действующим законодательством в случае, если это не противоречит Уставу муниципального учреждения здравоохранения.

Основанием для оказания платных медицинских услуг, в городе Брянске, является право заниматься предпринимательской и иной приносящей доход деятельностью, закрепленное в Уставе учреждения, а также наличие лицензии на соответствующие виды медицинской помощи.

Основанием предоставления платных медицинских услуг является желание гражданина получить конкретную услугу именно на платной основе, оформленное в виде договора и информированного согласия на эту услугу. Медицинские услуги на платной основе оказываются в соответствии с перечнем медицинских услуг утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 года № 323 “Об утверждении порядка организации работ (услуг), выполняемых при осуществлении доврачебной, амбулаторно-поликлинической, стационарной, высокотехнологичной, санаторно-курортной медицинской помощи.”[6]

Медицинские учреждения обязаны обеспечить граждан доступной информацией, размещенной для всеобщего ознакомления на стендах, информационных табло:

о месте нахождения учреждения (юридический и фактический адрес);

о режиме работы учреждения, подразделений, кабинетов по оказанию платной и бесплатной медицинской помощи;

о перечне медицинских услуг, предоставляемых медицинским учреждением за плату с указанием их цены;

об условиях предоставления платных медицинских услуг;

о правах, обязанностях, ответственности пациента и медицинского учреждения;

о наличии лицензии на медицинскую деятельность;

о вышестоящих организациях, их адресах, телефонах.

При оказании платных медицинских услуг в установленном порядке заполняется медицинская документация. При этом в медицинской карте стационарного больного делается запись о том, что услуга оказана на платной основе (с указанием документа об оплате) с приложением копии договора о предоставлении медицинских услуг за плату.

Медикаменты, расходные материалы в период стационарного лечения, не входящие в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, предоставляются гражданам за плату при наличии зафиксированного в медицинской карте отказа пациента от лечения альтернативными и бесплатными для него препаратами, входящими в Перечень.

Стоимость медицинских услуг определяется на основании калькуляция с учётом всех расходов, связанных с предоставлением этих услуг. Цены на медицинские услуги формируются исходя из себестоимости и необходимой прибыли с учетом конъюнктуры рынка (спроса и предложения), в пределах стоимости заложенной в цене услуг обязательного медицинского страхования.[5]

Муниципальные учреждения здравоохранения вправе по своему усмотрению предоставлять льготы для отдельных категорий граждан в размере не превышающую заложенную в цену прибылью.[7]

Цены на услуги, оказываемые на платной основе, формируются в соответствии с решением Брянского городского Совета народных депутатов от 26 сентября 2007 года №785 и утверждены администрацией города Брянска постановлением от 4 мая 2008 г. N 447-п “Об утверждении прейскуранта цен на платные медицинские услуги, оказываемые муниципальными лечебно-профилактическими учреждениями города Брянска”.[8] Прейскурант представлен в приложении С.

По требованию лица, оплатившего услуги, медицинское учреждение обязано выдать "Справку об оплате медицинских услуг для предоставления в налоговые органы Российской Федерации" установленной формы.[3]

Медицинские учреждения, предоставляющие медицинскую помощь на возмездной основе, обязаны вести бухгалтерский учет и отчетность раздельно по основной и дополнительной деятельности.

Денежные средства, получаемые медицинскими учреждениями от оказания платных медицинских услуг, зачисляются на лицевые счета, открытые учреждениями в установленном порядке в органах Федерального казначейства.

Расходование учреждением средств от оказания платных медицинских луг из кассы не допускается.

Смета доходов и расходов на текущий год представляется в управление здравоохранения в порядке и по форме, установленной Министерством финансов Российской Федерации.[5]

В настоящее время финансирование системы здравоохранения по программам обязательного медицинского страхования ведется централизовано через федеральное казначейство.

Исходя из выше изложенного, очевидно, что переход к децентрализованной схеме финансирования лечебно-профилактических учреждений в Российской Федерации не удался. Произошел возврат к бюджетной модели финансирования. Эта модель используется на всей территории России.

В условиях недостаточного бюджетного финансирования в городе возникает объективная необходимость изменения направлений практической деятельности общественного здравоохранения, адекватного меняющимся потребностям населения и поиска дополнительных источников средств. Решением данной проблемы является развитие предпринимательской деятельности в сфере здравоохранения, которая становится необходимым элементом системы охраны здоровья и представляет собой различные формы оказания платных услуг.

2.2 Анализ динамики и структуры доходов муниципальных учреждений здравоохранения от предоставления платных медицинских услуг населению и их расходование

Структура доходов муниципальных учреждений здравоохранения города Брянска, четырехканальная:

средства муниципального бюджета,

средства областного бюджета,

средства ОМС,

средства от оказания платных медицинских услуг.

Рассмотрим структуру доходов муниципальных учреждений здравоохранения города Брянска по приносящей доход деятельности за 2006 – 2008 годы, используя данные финансовой отчетности учреждений здравоохранения города и отчеты об исполнении сметы доходов и расходов по приносящей доход деятельности за 2006, 2007 годы и прогноз ожидаемых поступлений за 2008 год. Данные представлены в приложении Д. Проведем группировку показателей и составим таблицу 1.

Таблица 1

Сведения о доходах муниципальных учреждений здравоохранения города Брянска по приносящей доход деятельности за 2006–2008 годы, тыс. рублей

Наименование показателя	2006 год	2007 год		2008 год
1.Доходы от предоставления платных медицинских услуг, всего:	26015,8	61594,8		67083,7
в том числе
- лечебно диагностические	10406,3	27917,7		34212,7
- реабилитационные	208,1	815,9		995,7
- проведение медосмотров и экспертиз	6035,7		9087,3	6383,4
- протезно-ортопедические	4422,7		10471,1	13416,7
- зубопротезной помощи	4943,0		12518,9	12075,1
2.Доходы не связанные с оказанием платных медицинских услуг	40935,1		51914,0	52067,4
3.Всего доходы учреждений	66950,9		113508,8	119151,1
4.Удельный вес доходов от платных от платных услуг в общем объеме доходов МУЗ города, %	38,8		54,3	56,3

Как видно из данных таблицы 1, значение доходов от представления платных медицинских услуг в финансовом обеспечении муниципальных учреждений здравоохранения города Брянска возрастает. Так удельный вес доходов от платных услуг в общем объеме доходов муниципальных учреждений здравоохранения города за анализируемый период возросла с 38,8 процентов в 2006 году до 54,3 процентов в 2007 году и 56,3 процента по оценке 2008 года. Таким образом, более половины объема финансирования учреждений здравоохранения города Брянска осуществляется за счет доходов от оказания платных медицинских услуг.

Используя данные таблицы 1, проанализируем динамику показателей доходов муниципальных учреждений здравоохранения города Брянска за три года, для чего оставим таблицу 2.

Как видно из данных таблиц 1, 2 в течение анализируемого периода доходы муниципальных учреждений здравоохранения города Брянска возрастают. Наибольший темп роста доходов (169,5 процентов) наблюдался в 2007 году, по оценке, к концу 2008 года, доходы возрастут еще на 5 процентов и составят 119151,1 тыс. рублей.

Общий объем доходов медицинских учреждений достигнут за счет роста доходов как от оказания платных медицинских услуг (в 2007 году рост в 2,4 раза к уровню 2006 года, в 2008 году прогнозируется рост на 8,9 процентов к уровню 2007 года), так и других доходов, не связанных с предоставлением платных медицинских услуг (в 2007 году – 126,8 процентов к уровню 2006 года, по оценке 2008 года – 100,3 процента к уровню 2007 года).

В целом в 2008 году темп роста поступления доходов от платных услуг снижен по сравнению с 2007 годом, как по общему объему, так и по видам услуг. Наибольшими темпами возрастали доходы от лечебно-диагностических услуг (в 2007 году – в 2,7 раза, в 2008 году – на 22,5 %), реабилитационных услуг (в 2007 году – в 3,9 раза, в 2008 году на 22,0 %), протезно-ортопедических услуг (в 2007 году – в 2,4 раза, в 2008 году – на 28,1 %).

Таблица 2

Анализ динамики доходов муниципальных учреждений здравоохранения города Брянска по приносящей доход деятельности за 2006 – 2008 годы, тыс. рублей

Наименование показателя	2007год к 2006году		2008год к 2007год
	Темп роста, %	отклонение (+/-)	Темп роста, %	отклонение (+/-)
1.Доходы от платных медицинских услуг	236,7	+35579,0	108,9	+5488,9
лечебно-диагностические	268,3	+17511,4	122,5	+6295,0

реабилитационные	392,2	+607,8	122	+179,9
протезно-ортопедические	237	+6048,4	128	+2945,6
зубопротезной помощи	253	+7576,0	96	-443,9
проведение медосмотров и экспертиз	163,5	+3835,4	64,7	-3487,7
2.Доходы, не связанные с оказанием платных медицинских услуг	126,8	+10978,9	100,3	+153,4
3.Доходы учреждений - всего	169,5	+46557,9	105,0	+5642,3

По отдельным видам услуг в 2008 году наблюдается снижение поступлений доходов. Так, если в 2007 году по услугам от оказания зубопротезной помощи доходы возросли в 2,5 раза по сравнению с 2006 годом, то в 2008 году планируется снижение их поступления на 443,5 тыс. рублей или 3,6 процентов. Это связано, в первую очередь, уменьшением количества пациентов обратившихся за медицинской помощью на платной основе. В 2008 году снижен также объем услуг по проведению медосмотров и экспертиз. В 2006 году таких услуг оказано на 6035,7 тыс. рублей, в 2007 году - больше на 3835,4 тыс. рублей или на 63,5 процентов, а в 2008 году планируется снижение более, чем на 3487,7 тыс. рублей.

Динамику доходов муниципальных учреждений здравоохранения города Брянска иллюстрирует диаграмма, представленная в приложении А на рисунке А.1.

Рассмотрим структуру доходов муниципальных учреждений здравоохранения города Брянска по приносящей доход деятельности за 2006 – 2008 годы, для чего составим таблицу 3.

В течение анализируемого периода структура платных медицинских услуг предоставляемых муниципальными учреждениями здравоохранения города Брянска, существенно не изменилась. Наибольший удельный вес в объеме услуг составляют лечебно-диагностические услуги. Их доля возрастает с 40,0 процентов в 2006 году и 45,3 процентов в 2007 году, до 51,0 процентов – в 2008 году. На 3,0 пункта возросла доля протезно-ортопедических услуг, с 17,0 процентов в 2006 году до 20,0 процентов – в 2008 году. На 5,2 процента возросла доля реабилитационных услуг, с 0,8 процентов в 2006 году до 1,5 процента в 2008 году. Рост долей данных услуг произошел за счет снижения доли услуг по зубопротезной помощи и по проведению медосмотров.

Несмотря на рост доходов муниципальными учреждениями здравоохранения города Брянска от предоставления платных медицинских услуг зубопротезной помощи в 2007 году в 2,5 раза на 7576,0 тыс. рублей и их удельного веса в общей структуре на 1,3 пункта с 19,0 процентов до 20,3 процентов, в 2008 году наметилась тенденция снижения доходов от оказания этих услуг, как в абсолютной сумме, так и по удельному весу на 443,9 тыс. рублей и 20,3 пункта до 18,0 процентов соответственно.

Таблица 3

Анализ структуры доходов муниципальных учреждений здравоохранения города Брянска по приносящей доход деятельности за 2006-2008 годы, %

Наименование показателя	2006 год		2007 год	2008 год	Отклонение по удельному весу 2007год к 2006году (+/-)	Отклонение по удельному весу 2008год к 2007год (+/-)
1.Доход от платных услуг, всего:	100,0		100,0	100,0	-	-
в том числе
лечебно-диагностические	40,0		45,3	51,0	+5,3	+5,7
реабилитационные	0,8		1,3	1,5	+0,5	+0,2
протезно-ортопедические	17,0		17,0	20,0	-	+0,3
зубопротезной помощи	19,0		20,3	18,0	+1,3	-2,3
проведение медосмотров	23,2	16,1		9,5	-7,1	-6,6

По оценкам в 2008 году сумма доходов от оказания муниципальными учреждениями здравоохранения города Брянска этих услуг составит 12075,1 тыс. рублей. Это связано с развитием в городе частных клиник и стоматологических кабинетов, оказывающих эти услуги и повышения доступности льготной помощи по этим идам услуг. Снижается и доля услуг по проведению медосмотров с 23,2 процентов в 2006 году до 16,1 процента в 2007 году и 9,5 процентов по оценкам 2008 года. За анализируемый период их доля снизилась в целом на 13,7 пункта.

В целом результаты анализа доходов муниципальных учреждений здравоохранения по приносящей доход деятельности, свидетельствуют, что удельный вес платных услуг в общей структуре доходов неуклонно возрастает с 38,8 процентов в 2006 году до 56,0 процентов в 2008 году. Таким образом, доходы муниципальных учреждений здравоохранения по приносящей доход деятельности имеют тенденцию к росту в структуре общих доходов учреждений.

Платные услуги расширяют возможности оказания тех услуг, которые бюджетные учреждения не могут предоставить за счет бюджетного финансирования, и в этой роли они способны повышать качество год медицинской помощи. В отличие от неформальных платежей здесь присутствует определенная форма внешнего контроля качества (квитанция об оплате дает определенные права).[27]

Платные услуги являются источником дополнительных средств для укрепления материально-технической базы учреждения, они учитываются в составе его бюджета и могут распределяться на выполнение уставных задач учреждения, а также стимулирование деятельности персонала. В учреждении здравоохранения, наряду с экономическими факторами, в развитии платных медицинских услуг все более стимулирующую роль играют как инновационные технологии, так и желание пациента, а также мотивация персонала.

Активная деятельность, рациональное распределение всех доходов позволяют увеличить фондовооруженность больничной койки на 20 - 30 процентов, что, в свою очередь, дает возможность прогнозировать расчетную прибыль учреждения за счет развития высокотехнологичных видов медицинской помощи. [31]

Все средства, полученные муниципальными учреждениями здравоохранения города Брянска, расходовались по следующим направлениям: выплата заработной платы, начисления на выплаты по оплате труда, оплата услуги связи, услуг по содержанию имущества, транспортных услуг, коммунальных услуги, увеличение стоимости основных средств и материальных запасов, прочие расходы.

Анализ основных направлений расходования средств муниципальными учреждениями здравоохранения города Брянска, представлен в таблице 4.

Динамика основных расходов средств муниципальными учреждениями здравоохранения города Брянска отражена на рисунке А.2 в приложении А.

Средства бюджета и фонда обязательного медицинского страхования имеют значительный удельный вес в доходах медицинских учреждений (от 61,2 процентов в 2006 году до 45,7 процентов в 2007 году и 43,7 процентов в 2008 году), они носят целевой характер и предназначены в первую очередь, для выплаты заработной платы работникам доля которых с учетом отчислений на социальные нужды составляет более 60,0 процентов всех расходов учреждений, таким образом, выделенных средств из бюджета и внебюджетных источников явно недостаточно для развития материально-технической базы учреждений, финансирования долгосрочные программ развития высокотехнологичной квалифицированной медицинской помощи.

Для адекватного поддержания отрасли здравоохранения необходимы дополнительные затраты для развития высокотехнологичной квалифицированной медицинской помощи от получаемых доходов из системы платных медицинских услуг не менее 30-35 процентов от их объема.[29,32]

Таблица 4

Анализ основных направлений расходования средств муниципальными учреждениями здравоохранения города Брянска за 2006-2008 годы, тыс. рублей

Направление расходования средств	2006 год	2007 год	2008 год	Темп роста 2008 к 2006 году, %
заработная плата	34328,5	56817,8	51563,5	105,2
начисления на выплаты по оплате труда	8727,6	14296,5	13286,7	152,3
услуги связи	226,0	445,4	276,0	122,1
услуги по содержанию имущества	1550,9	1871,9	1504,5	97,0
транспортные услуги	40,5	38,9	39,3	97,0
коммунальные услуги	1051,1	1865,7	1935,0	184,1
увеличение стоимости основных средств	7822,9	13682,1	11496,7	147,0
увеличение стоимости материальных запасов	6037,0	16766,1	18033,5	298,7
прочие расходы	1907,9	5267,2	1935,0	101,4
всего	61692,5	111061,8	104099,0	168,7

Анализ тенденций рынка платных медицинских услуг показывает, что с одной стороны в городе Брянске наблюдается дефицит качественных предложений высокотехнологичной квалифицированной медицинской помощи, особенно в области сектора детских услуг, с другой стороны возрастает потребительский спрос на эти услуги.

Одна из наиболее востребованных медицинских услуг, оказываемых на платной основе, являются услуги по ультразвуковой диагностике. Рассмотрим показатели работы аппарата ультразвуковой диагностики, на примере муниципального учреждения здравоохранения “Городская поликлиника № 4” в 2006-2008 годах в таблице 5.

Таблица 5

Показатели работы аппарата ультразвуковой диагностики МУЗ “Городская поликлиника № 4” в 2006-2008 годах, часов

Количество часов работы по оказанию услуг	2006 год	2007 год	2008 год
На бесплатной основе	1825	2054	2651
на платной основе	1984	1258	1895
всего	3809	3312	4546
Рекомендуемый СЭС норматив	2048	2048	2048
Превышение + Снижение -	+1761	+1264	+2498

Из данных таблицы видно, что на протяжении всего анализируемого периода аппарат ультразвуковой диагностики работает с превышением рекомендуемых нормативов.

В 2008 год рекомендуемый норматив, превышен более чем в 2 раза, так как спрос на данные услуги возрастает. Если в 2006 году аппарат отработал 3809 часов, то в 2008 году – 4546 часов, то есть на 737 часов больше. Услуги по ультразвуковой диагностике оказываются как на платной, так и на бесплатной основе в соотношении около 50 процентов. При подобной нагрузке не соблюдаются элементарные санитарно-гигиенические, технические нормы, что негативно сказывается на качестве услуг, здоровье медицинского персонала, износе аппаратуры.

При оказании данных услуг, на платной основе, получено среднем около 2 миллионов рублей в год. Подобные суммы не позволяют закупать и обслуживать дорогостоящую аппаратуру даже при условии целевой помощи бюджетов города и области. Соответственно потребность в услугах не удовлетворяется.

Рассмотрим порядок формирования доходов от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности и их расходования в конкретном учреждении – МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 4».

2.3 Анализ формирования доходов учреждения здравоохранения от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности и их расходования на примере МУЗ «Стоматологическая поликлиника №4»

МУЗ “Стоматологическая поликлиника № 4” является штатным звеном в системе учреждений здравоохранения города Брянска. Основной специализацией является оказание стоматологической помощи населению согласно лицензии, сертификатам, как на бесплатной, так и на платной основе. Юридической основой для оказания медицинских услуг являются: постановление Правительства Российской Федерации от 13 января 1996 года N 27 "Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями”[5].

Цены на платные медицинские услуги, предоставляемые учреждением населению города и иногородним гражданам, формируются в соответствии с прейскурантом цен на платные медицинские услуги, оказываемые муниципальными лечебными учреждениями города Брянска, утвержденными постановлением Брянской городской администрации от 4.05.2008 № 447-п с 12 мая 2008 года.

Платные медицинские услуги, МУЗ “Стоматологическая поликлиника № 4” подразделяются на группы:

профилактическая помощь;

лечебно-диагностическая помощь;

реабилитационная помощь;

зубопротезная (ортопедическая стоматология) помощь.

Основными видами, оказываемыми МУЗ “Стоматологическая поликлиника № 4”, на платной основе являются:

ортопедическая стоматология;

терапевтическая стоматология;

хирургическая стоматология;

физиотерапия;

рентгенодиагностика;

детская стоматология;

детская ортодонтия.

Расчеты с населением за предоставление платных услуг осуществляются с применением контрольно- кассовых машин или путем заполнения приходного ордера установленного образца, являющегося документом строгой отчетности. Медицинские учреждения выдают потребителю кассовый чек или корешок приходного ордера, подтверждающие прием наличных денег.

Кроме того, МУЗ “Стоматологическая поликлиника № 4”, получает доходы от сдачи в аренду помещений (арендную плату), безвозмездные поступления.

Используя данные бухгалтерского учета доходов МУЗ “Стоматологическая поликлиника № 4” по приносящей доход деятельности за 2006- 2008 годы проведем анализ, результаты которого отражены в таблице 6.

Таблица 6

Сведения о доходах МУЗ “Стоматологическая поликлиника № 4” по приносящей доход деятельности за 2006-2008 годы, тыс. рублей

Наименование показателей	2006 год	2007г год	отклонение по сумме (+/-)	Темп роста %	2008 год	Отклоне-ние по сумме (+/-)	Темп роста, %
Доход от оказания платных медицинских услуг, всего	5291,7	7016,8	+1725,1	132,6	7216,7	+199,9	102,8
В том числе:

ортопедическая стоматология	1587,5	2034,9	+447,4	128,2	2020,7	-14,2	99,3
терапевтическая стоматология	1111,3	1473,5	+362,2	132,6	1587,7	+114,2	107,8
хирургическая стоматология	1270,0	1613,9	+343,9	127,1	1659,9	+160,2	102,8
физиотерапия	529,2	701,7	+172,5	132,6	649,5	-52,2	92,6
Рентгенодиагнос-тика	370,4	561,3	+190,9	151,3	649,5	+88,2	115,7
детская стоматология	158,7	421,0	+262,3	265,3	360,8	-60,2	85,7
детская ортодонтия	264,6	280,7	+16,1	106,1	288,7	+8,0	102,8

Как видно, из данных таблицы 6, доходы учреждения от оказания платных услуг населению, в течение анализируемого периода возрастают: в 2007 году на 1725,1 тыс. рублей или в среднем на 32,6 процента, в 2008 году на 199,9 тыс. рублей. Темп роста несколько замедлился и составил 102,8 процента к уровню предыдущего года. В 2007 году наблюдается рост по всем видам оказываемых платных услуг, наибольшими темпами росли услуги по детской стоматологии – в 2,6 раза, по рентгенодиагностике – в 1,5 раза.

Доходы от оказания услуг физиотерапии и терапевтической стоматологии возросли на 32,6 процента, ортопедической и хирургической стоматологии – на 28,2 и 27,1 процента соответственно.

В 2008 году динамика доходов от платных медицинских услуг несколько изменилась: возрастали доходы от рентгенодиагностики – темп роста к 2007 году составил 115,7 процента, от оказания услуг терапевтической и хирургической стоматологии 107,8 и 102,8 процента соответственно, а также услуг детской ортодонтии – 102,8 процента. Вместе с тем наблюдается снижение доходов от услуг ортопедической стоматологии (99,3 %), физиотерапии (92,6 %), детской стоматологии (85,7 %).

Динамику доходов МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 4» от приносящей доход деятельности иллюстрирует диаграмма, представленная в приложении Б на рисунке Б.1.

Рассмотрим структуру доходов МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 4» по приносящей доход деятельности, для чего составим таблицу 7.

Анализируя доходы МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 4» по приносящей доход деятельности, отмечаем, что структура их основных видов меняется незначительно. Отклонение по удельному весу показателя ортопедическая стоматология имеет отрицательное значение, удельный вес снижается с 2006 по 2008 годы. В 2008 году снизился удельный вес показателей физиотерапия, детская стоматология.

Наибольший удельный вес в структуре доходов учреждения от платных услуг составляют доходы от услуг по ортопедической стоматологии – от 30 до 28 процентов в течение всего анализируемого периода. Большое значение в структуре доходов от платных услуг составляют доходы от хирургической стоматологии – 23 процента, и от терапевтической стоматологии – 22 процента. Доходы от услуг физиотерапии и рентгенодиагностики составляют по 9 процентов, детской стоматологии – 5 процентов, детской ортодонтии – 4 процента.

Таблица 7

Анализ структуры доходов МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 4» по приносящей доход деятельности за 2006-2008 годы, тыс. рублей

Наименование показателя	Удельный вес %			Отклонение удельному весу 2007год к 2006год (+/-)	Отклонение удельному весу 2008год к 2007год (+/-)
	2006 год	2007

год	2008 год
Доходы от оказания платных уг, всего	100,0	100,0	100,0	-	-
ортопедическая стоматология	30,0	29,0	28,0	-1,0	-1,0
Терапевтическая стоматология	21,0	21	22	0	1
хирургическая стоматология	24	23	23	-1	0
физиотерапия	10	10	9	0	-1
рентгенодиагностика	7	8	9	1	1
детская стоматология	3	6	5	3	-1
детская ортодонтия	5	4	4	-1	0

В доходах от оказания платных медицинских услуг МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 4», как в большинстве муниципальных учреждений здравоохранения города высокие темпы роста отмечаются по доходам от платных рентгенологических услуг. Так, в целом по городу, темп роста 2007года к 2006 году, составил 152 процента, темп роста 2008 года к 2007 году составил 116 процентов. Поэтому рассмотрим более детально работу рентгенологического кабинета в МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 4».

МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 4» имеет 1 рентгенологический кабинет. Рекомендуемая нагрузка рентгенологического аппарата составляет около 1600 часов в год. На платной основе оказывается услуг около 850 часов, на бесплатной основе 1540 часов в год. Таким образом, превышение нагрузки составляет более 67 процентов.

Потребности в услугах значительно выше, чем возможности их предоставления, что наглядно представлено на рисунке 1.

Рисунок 1 – Диаграмма потребности и действующей нагрузки рентгенологического аппарата в МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 4»

Для лучшего понимания рассмотрим количество посещений пациентами платных медицинских услуг, оказываемых учреждением, в таблице 8.

Таблица 8

Анализ количества посещений пациентами платных медицинских услуг, оказываемых МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 4» за 2006-2008 годы

Основные виды платных медицинских услуг	Количество посещений за период			Рост (снижение) за весь период (+-)
	2006 год	2007 год	2008 год
ортопедическая стоматология	7494	7486	7484	-10
терапевтическая стоматология	3210	3447	3509	+299
хирургическая стоматология	792	711	799	+7
физиотерапия	431	521	511	+80
рентгенодиагностика	811	787	935	+124

Как видно из данных таблицы 8, количество посещений платных медицинских услуг, оказываемых МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 4» возросло в течение рассматриваемого периода практически по всем видам услуг: по терапевтической стоматологии – на 299 посещений, по рентгенодиагностике – на 124 посещения, по физиотерапии – на 80 посещений, по хирургической стоматологии – на 7 посещений.

Исходя из принятых норм качества, для хирургической стоматология коэффициент необходимой рентгенодиагностической нагрузки должен быть не менее 0,8.[33] Т.е. для обслуживания только 799 платных посещений хирургической стоматологии необходимо 639 посещений рентгенодиагностического кабинета. Для ортопедической и терапевтической стоматологии коэффициент колеблется от 0,5 до 1,2.[33] При существующих условиях рентгенодиагностический кабинет с подобной нагрузкой справиться не может, что оказывает отрицательный эффект на доходах от других видов платных услуг.

Таким образом, объективно сложилась ситуация требующая введения дополнительных часов рентгенодиагностики для удовлетворения потребностей в обследовании, что необходимо для оказания качественных лечебных услуг.

Тенденции расходования средств характерные для муниципальных учреждений здравоохранения города Брянска, типичны и для МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 4». Основным направлением расходования средств является выплата заработной платы.

Выводы по главе 2.

Дополнительным источником поступления средств на содержание учреждений здравоохранения в городе Брянске является деятельность по оказанию платных услуг населению. Все платные услуги, предоставляемые медицинскими учреждениями города Брянска, можно разделить следующие группы: профилактическая, лечебно-диагностическая, реабилитационная, протезно-ортопедическая помощь, зубопротезирование, проведение медицинских осмотров. В настоящее время действует бюджетная модель финансирования лечебно-профилактических учреждений, т.к. переход к децентрализованной схеме финансирования не удался.

В ходе проведенных исследований установлено, что удельный вес основных видов платных услуг, доходы, от продажи которых зачисляются в бюджеты городских округов, неуклонно возрастает от 39 процентов в 2006 году до 56 процентов в 2008 году. В 2008 году темпы роста доходов от платных медицинских услуг несколько снизились, по сравнению с 2007 годом, а по определенным показателям резко упали. Это связано как с оттоком пациентов в частные клиники и стоматологические кабинеты, так и с недостаточным развитием в городе Брянске качественных предложений высокотехнологичной медицинской помощи.

На примере МУЗ Стоматологическая поликлиника № 4, видно, что высоко технологичные виды медицинских услуг сохраняют достаточно высокие темпы роста, но потребность в этих услугах не удовлетворяется, т.к. у учреждений не хватает средств, чтобы закупать и обслуживать дорогостоящую аппаратуру.

3 Совершенствование финансирования учреждений здравоохранения за счет развития платных медицинских услуг населению

3.1 Возможности повышения доходов учреждений здравоохранения за счет повышения эффективности и расширения инфраструктуры платных медицинских услуг

Платные услуги являются источником дополнительных средств для укрепления материально-технической базы учреждения, они учитываются в составе его бюджета и могут распределяться на выполнение уставных задач учреждения, а также стимулирование деятельности персонала. Но на практике влияние платных услуг на локальную эффективность определяется уровнем тарифов и порядком распределения поступлений. Если тариф занижен, а персонал не получает адекватного вознаграждения, то мотивация к оказанию платных услуг снижается, а, следовательно, не происходит реального повышения отдачи от вложенных ресурсов.

Под эффективностью понимается: а) медико-экономическая результативность вложений (effectiveness), то есть качество медицинской помощи и влияние на показатели здоровья населения; б) локальная (техническая) эффективность на уровне отдельной медицинской организации (technical efficiency), в) структурная (аллокационная) эффективность, то есть способность обеспечивать более рациональную структуру оказания медицинской помощи (allocative efficiency). Это влияние представлено в виде континуума различных форм личных платежей на рисунке 3.

Влияние неформальных соплатежей на медико-экономическую эффективность может быть позитивным (собственно, это главное ожидание тех, кто платит в карман врачу), но при этом связь между размером соплатежа и реальным улучшением качества искажается в силу непрозрачности сделки между врачом и пациентом и их разной способности оценивать природу полезности на единицу затрат. К тому же, ожидаемое повышение качества на единицу затрат не подлежит внешнему контролю – опять же как результат непрозрачности сделки.[44]

Влияние платных услуг на структурную эффективность, часто носит негативный характер. Главная проблема состоит в том, что эти услуги выводятся из сферы коллективной закупки медицинской помощи и не подлежат управленческому контролю страховщика или иного органа, способного оптимизировать объем и структуру оказания медицинской помощи.[44] Уровень госпитализации, ее длительность, число посещений врача при каждом заболеваний и многие другие важнейшие показатели структурной эффективности определяются преимущественно решениями самих медицинских организаций. Формы искусственного расширения объема платных услуг многообразны.

Наиболее распространенная и самая деструктивная для преобразования сети медицинских организаций – ослабление требований в отношении госпитализации платного пациента без необходимых для этого медицинских оснований (например, для проведения рутинных диагностических исследований и процедур). Это питает затратный механизм функционирования отрасли, ограничивает возможности вывода из системы излишних мощностей, малоквалифицированных врачей. Дополнительные затраты на содержание излишних мощностей перекладываются на плохо информированного пациента. Тем самым консервируется нерациональная структура оказания медицинской помощи. В этом случае больной вынужден покрывать стоимость медицинской помощи либо по рыночной цене, либо по регулируемой цене. В последнем случае возможен элемент солидарности за счет перекрестного субсидирования «платных» больных «бесплатными». Тарифы не покрывают полных затрат на оказание услуги, поэтому привлекаются поступления налоговых средств.

В реальной практике многое зависит от того, как реализуется функция закупки медицинской помощи. Можно утверждать, что введение соплатежей может дать реальный эффект только при условии системных изменений, затрагивающих все параметры функции закупки медицинской помощи. Для этого необходимо несколько условий, главное из которых – слияние в единый поток всех государственных средств, расходуемых на здравоохранение, то есть переход на принцип, известный в экономической литературе как «система одного покупателя медицинской помощи».[44]

Для адекватного функционирования любой системы, имеющей в составе финансового обеспечения платные медицинские услуги, необходимо применять адекватные методики ценообразования. Используемые в муниципальных учреждениях здравоохранения методики ориентированы на частичное погашение затрат, понесенных при оказании услуги, и не имеют перспектив среднесрочного или долгосрочного планирования.

Для расчета тарифов на медицинские услуги для муниципальных учреждений здравоохранения необходима рентабельность не менее 20–25 процентов, которая определяется отношением прибыли к себестоимости.

Для повышения доходов от платных услуг, оказываемых в сфере муниципального здравоохранения города Брянска, существуют несколько потенциальных возможностей:

введение качественных дополнительных высокотехнологичных услуг для обеспечения потребности города;

изменение расчетных стоимостей медицинских услуг с учетом более высоких показателей рентабельности;

введение расчетов на тарифы путем получения себестоимости любого набора простых услуг, определив однажды себестоимость всех детализированных услуг.

Детализированный расчет услуг позволяет быстро реагировать на изменение затрат (например, в связи с инфляцией, ростом окладов, применением новых видов медикаментов и другими факторами). Информационную базу дает анализ, как по части эффективности использования трудовых и материальных ресурсов, так и по части эффективности организации самого процесса.

Рассмотрим данные возможности подробно. Дополнительные высокотехнологичные услуги требуют значительных затрат, но резкое повышение цены продажи услуг вызовет снижение потребления услуг и социальные проблемы. Поэтому необходимо нивелировать затраты населения. Для этого идеально подходит система формальных соплатежей населения, то есть установленная законом оплата части стоимости посещения врача, госпитализации и лечение. Основная часть затрат покрывается из государственных средств, а пациент доплачивает определенную сумму.

Иными словами, соплатеж – это форма соучастия государства и населения в покрытии расходов на медицинскую помощь. Соплатеж делается в момент потребления медицинской помощи. Этим он отличается от других форм соучастия населения в покрытии расходов на услуги – страхового взноса самих застрахованных в фонды обязательного медицинского страхования, а также приобретения полисов добровольного медицинского страхования. Последние представляют собой соплатежи страхового взноса на медицинское страхование (в дополнение к взносам работодателя и государства). Часть затрат на оказание медицинских услуг, как один из видов соплатежей, могут оплачиваться за счет предприятий города и области.

Только в системе интегрированных потоков средств из разных источников платежи населения могут стать объектом сильного управляющего воздействия в соответствии с приоритетами политики здравоохранения. Целесообразно взять курс на постепенное сокращение объема платных медицинских услуг, оказываемых бюджетными учреждениями, замену их формальными соплатежами населения - как относительно более справедливой и рациональной формой платежей за медицинскую помощь из личных средств.

3.2 Пути совершенствования финансирования МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 4» за счет оптимизации платных медицинских услуг

Муниципальное учреждение здравоохранения «Стоматологическая поликлиника № 4», является частью системы здравоохранения города Брянска. Исходя из поведенного анализа, видно, что для оптимизации платных медицинских услуг учреждения необходимо решить две проблемы:

ввести в перечень платных медицинских услуг дополнительные виды качественных высокотехнологичных услуг для обеспечения потребности города Брянска;

оптимизировать порядок составления расчетов тарифов на платные медицинские услуги, оказываемые МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 4».

В качестве решения второй проблемы в целях совершенствования порядка составления расчетов тарифов на платные медицинские услуги считаю целесообразным использовать методику, предложенную автором Мосалевой О.В. в опубликованных в городе Омске в 2006 году Методических рекомендациях по ценообразованию и разработке методик расчета цен на платные медицинские услуги в государственном (муниципальном) лечебно-профилактическом учреждении. [31]

В основе предлагаемой методики использованы следующие принципы:

возможность отхода от затратного метода формирования тарифов (по фактическим расходам);

переход на формирование тарифов по нормативам, стандартам.

возможность среднесрочного планирования.

Согласно данной методике расчет стоимости простой медицинской услуги (С) осуществляется по следующей формуле (1):

С = Сп + Ск + Р = (Зт + Нз + М + И + О)+ (Сп * Ккр)+ Р, (1)

где Сп – прямые расходы;

Ск – косвенные расходы;

Р – уровень рентабельности;

Зт – расходы на оплату труда основного персонала;

Нз – начисления на оплату труда основного персонала;

М – расходы на медикаменты;

И – износ мягкого инвентаря;

О – амортизация оборудования;

Ккр – коэффициент косвенных расходов.

Достоинство методики состоит и в том, что она объективно отражает затраты медицинского учреждения. Позволяет, с учетом происходящих изменений на рынке потребностей населения в платных услугах использовать принцип динамичного маневра структурой стоимости платных медицинские услуг.

Единственным, на мой взгляд, недостатком методики является трудоемкость сбора и обработки информации, что решаемо при помощи компьютеризации процесса осуществления расчетов.

Рассмотрим возможность применения данной методики на примере оказания платных рентгенодиагностических услуг в МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 4».

Рассчитаем стоимость простой (базовой) рентгенодиагностической услуги по формуле (1).

По данным электронных торгов минимальная стоимость рентгенодиагностического комплекса с цифровой обработкой изображения DIXION CYBERBLOC, предназначенного для проведения рентгенографических исследований и томографии, составляет 831605 рублей.

Прямые расходы состоят из расходов на оплату труда основного персонала, начисления на оплату труда основного персонала, расходов на медикаменты, износа мягкого инвентаря, износа оборудования. Согласно российскому законодательству и нормативным правовым актам

- размер отчислений на социальные нужды составляет 26 процентов от фонда оплаты труда;

- размер амортизации оборудования, рассчитанный линейным способом, исходя из срока полезного использования оборудования 8 лет, составляет 12,5 процентов в год;

- рентабельность, определяемая отношением прибыли к себестоимости, составляет 25 процентов;

- коэффициент косвенных расходов для поликлинического приема составляет - 0,25.

По данным бухгалтерского учета и отчетности МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 4» за 2008 год средние расходы по данным статьям затрат составят:

- расходы на оплату труда, рассчитанные исходя из шестичасового рабочего дня, - 132000 рублей;

- расходы на необходимые медикаменты, расходные материалы – 36865 рубля;

- износ мягкого инвентаря – 1679 рублей.

Для проведения расчета стоимости простой (базовой) рентгенодиагностической услуги на период 2009-2011 годов приняты коэффициенты инфляции, согласно среднесрочному прогнозу социально-экономического развития Российской Федерации на 2009 год в размере 110 процентов, на 2010 год – 108 процентов, на 2011 год – 107 процентов.

Для проведения расчета стоимости простой рентгенодиагностической услуги, оказываемой МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 4» на 2009-2011 годы, построим таблицу 9.

Таким образом, стоимость простой рентгеновской услуги с учетом роста уровня цен составит в 2008 году 482524 рубля, в 2009 году возрастет на 6,6 процента и составит 514273 рубля, в 2010 году возрастет еще на 5,4 процента и составит 542210 рублей, в 2011 году возрастет на 4,9 процента и составит 568611 рублей. Исходя из данного расчета, стоимость приобретенного оборудования будет возмещена в июле 2010 года, т.е. срок окупаемости оборудования составит 1 год и 7 месяцев.

Цена одной условной единицы рентгенодиагностической услуги для населения составит в 2008 году – 75 рублей, в 2009 году – 80 рублей, в 2010 году – 85 рублей, в 2011 году – 89 рублей. Это больше стоимости единицы данной услуги, утвержденной в 2008 году в размере 68 рублей, однако аргументировано отражает обоснованный размер оптимального финансирования по конкретным статьям затрат учреждения.

Рассчитаем доходы учреждения от предоставления данной медицинской услуги согласно действующему прейскуранту цен на платные медицинские услуги, оказываемые муниципальными лечебными учреждениями города Брянска, утвержденному постановление Брянской городской администрации от 4.05.2008 № 447-п.

Таблица 9

Расчет стоимости простой рентгенодиагностической услуги, оказываемой МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 4», на 2009-2011 годы, рублей

показатели	2008 год	2009 год	2010 год	2011 год
1.Стоимость оборудования	831605
2.Прямые расходы (Сп) (стр.3+стр.4+стр.5+стр.6+стр.7)	308815	329134	347014	363911
3.Расходы на оплату труда (Зт)	132000	145200	156816	167793
4.Начисления на оплату труда (Нз) (стр.3 * 26 %)	34320	47752	40772	43626
5.Расходы на медикаменты (М)	36865	40552	43796	46862
6.Износ мягкого инвентаря (И)	1679	1679	1679	1679
7.Амортизация оборудования (О)	103951	103951	103951	103951
8.Косвенные расходы (Ск) (стр.2 * 0,25)	77204	82284	86754	90978
9.Рентабельность (Р) ((стр.2 + стр.8) * 25 %)	96505	102855	108442	113722
10.Итоговая стоимость услуги (С) (стр.2 + стр. 8 + стр.9)	482524	514273	542210	568611
11.Темп роста стоимости услуги, %		106,6	105,4	104,9

Стоимость условной единицы трудоемкости работ по рентгенодиагностике (15 минут) принята в размере 68 рублей. Исходя из объема рекомендуемой нагрузки рентгенологического аппарата 1600 часов в год, в течение года на данном аппарате будет оказано 6400 (1600 час. : 15 мин. * 60 мин.) условных единиц услуг по рентгенодиагностике. Т.е. минимальные доходы учреждения от предоставления данной платной медицинской услуги ориентировочно составят 435200 рублей (6400 у.е. * 68 руб.) в год. А с учетом темпа инфляции и роста стоимости единицы трудоемкости работ доходы от предоставления данной услуги составят в 2009 году – 478720 рублей (435200 * 110 %), в 2010 году – 517018 рублей (478720 * 108 %), в 2011 году – 553209 рублей (517018 * 107 %). Т.е. исходя из данного расчета, срок окупаемости оборудования составит 1 год и 9 месяцев.

Дополнительно полученные доходы позволят учреждению значительно повысить эффективность и расширить инфраструктуру других видов платных медицинских услуг, что обусловит рост качества их оказания. Преимуществами данной методики ценообразования являются:

получение себестоимости любого набора простых услуг, определив однажды себестоимость всех детализированных услуг;

детализированный расчет услуг позволяет быстро реагировать на изменение затрат (например, в связи с инфляцией, ростом окладов, применением новых видов медикаментов и другими факторами);

информационная база дает анализ, как по части эффективности использования трудовых и материальных ресурсов, так и по части эффективности организации самого процесса.

Такой путь формирования цен на платные услуги позволяет и в муниципальном специализированном медицинском учреждении «закладывать» в тарифы не те затраты, которые отражают его фактическое финансирование, а аргументировано включают обоснованный размер оптимального финансирования по конкретным статьям.

Заключение

В настоящее время все существующие системы здравоохранения можно описать с помощью трех основных экономических моделей.

платная медицина, основанная на рыночных принципах с использованием частного медицинского страхования;

государственная медицина с бюджетной системой финансирования;

система здравоохранения, основанная на принципах социального страхования и регулирования рынка с многоканальной системой финансирования.

Систему здравоохранения начали реформировать одной из первых. Попытка перехода к страховой медицине в России датируется 1992-1993 годами, одновременно с либерализацией цен и приватизацией. Существенного повышения эффективности работы данной отрасли не произошло; спустя десять лет можно констатировать, что реформирование прошло не удачно.

В России создана система обязательного медицинского страхования по модели, близкой к той, которая идёт от германской реформы 80-х годов ХIX века, а основным направлением реформирования предлагается считать необходимость трансформировать механизмы реализации принципа солидарности в организации медицинского страхования.

Переход к децентрализованной схеме финансирования лечебно-профилактических учреждений не удался. Произошел возврат к бюджетной модели финансирования. Эта модель используется на территории России в настоящее время.

В бюджетной медицине стоимость услуг приравнивается к какому-либо нормативному показателю (показателям). В отечественном здравоохранении таким показателем - ключевой рутиной финансового планирования, является койко-место в лечебно-профилактическом учреждении, или количество человек в районе обслуживания. На основе данных показателей рассчитывается стоимость содержания бюджетной сети здравоохранения, к которой привязывается и количество врачей, и стоимость медикаментов, другие статьи затрат. Такая система расчета стоимости услуг не допускает точной оценки стоимости платных медицинских услуг, исключает среднесрочное и долгосрочное финансовое планирование.

В мировой практике главной формой прямой оплаты медицинских услуг из личных средств являются формальные соплатежи населения. Необходимо отметить высокую медико-экономическую результативность этой системы финансирования.

Дополнительным источником поступления средств на содержание учреждений здравоохранения является деятельность по оказанию платных услуг населению. В условиях хронического недофинансирования отрасли, платные медицинские услуги являются значительным, едва ли не единственным источником покрытия убытков учреждений здравоохранения, и позволяют обеспечивать развитие материально-технической базы необходимой для обеспечения оказания качественных медицинских услуг. Платные услуги расширяют возможности оказания тех услуг, которые бюджетные учреждения не могут предоставить за счет бюджетного финансирования, и в этой роли они способны повышать качество и эффективность оказываемой медицинской помощи в целом.

Платные медицинские услуги, предоставляемые медицинскими учреждениями города Брянска, подразделяются на группы: профилактическая, лечебно-диагностическая, реабилитационная, протезно-ортопедическая и зубопротезная помощь, проведение медосмотров и экспертиз.

Анализ структуры доходов муниципальных учреждений указывает, на то, что доходы муниципальных учреждений здравоохранения по приносящей доход деятельности имеют тенденцию к росту, по отношению к общим доходам учреждения. Удельный вес доходов от платных медицинских услуг в общем объеме доходов учреждений возрос с 38,8 процента в 2006 году до 56,3 процента в 2008 году.

Анализ тенденций рынка показывает, что с одной стороны в городе Брянске наблюдается дефицит качественных предложений высокотехнологичной квалифицированной медицинской помощи, с другой стороны потребность в данных услугах не удовлетворяется, т.к. у учреждений не хватает средств, чтобы закупать и обслуживать дорогостоящую аппаратуру. Средства, выделяемые из бюджета и фонда обязательного медицинского страхования предназначены, в первую очередь, для выплаты заработной платы работникам и отчислений на социальные нужды. Их явно недостаточно для развития материально-технической базы учреждений здравоохранения, финансирования долгосрочных программ развития высокотехнологичной квалифицированной медицинской помощи.

Для повышения доходов от платных медицинских услуг, оказываемых в сфере муниципального здравоохранения города Брянска, в результате проведенного исследования выявлены следующие потенциальные возможности:

введение качественных дополнительных высокотехнологичных услуг для обеспечения потребности города;

изменение расчетных стоимостей медицинских услуг с учетом более высоких показателей рентабельности;

введение расчетов на тарифы путем получения себестоимости любого набора простых услуг, определив однажды себестоимость всех детализированных услуг.

Дополнительные высокотехнологичные услуги потребуют значительных затрат и чтобы не снизить объем потребления услуг и избежать социальных проблем необходимо нивелировать затраты населения. Для этого идеально подходит система формальных соплатежей населения, т.е. установленная законом оплата части стоимости посещения врача, госпитализации и лечение. При этом основная часть затрат покрывается из государственных средств, а пациент доплачивает определенную сумму. Часть затрат на оказание медицинских услуг, как один из видов соплатежей, могут оплачиваться за счет предприятий города и области.

Целесообразно взять курс на постепенное сокращение объема платных медицинских услуг, оказываемых бюджетными учреждениями, замену их формальными соплатежами населения - как относительно более справедливой и рациональной формой платежей за медицинскую помощь из личных средств.

В дипломной работе проведен подробный анализ формирования доходов от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 4», оказывающим на платной основе услуги по ортопедической, терапевтической и хирургической стоматологии, детской стоматологии и ортодонтии, физиотерапии, рентгенодиагностике.

Цены на данные услуги формируются на основе нормативно-подушевого метода, что не позволяет точно оценить затраты необходимые для оказания медицинских услуг, практически исключает возможности среднесрочного и долгосрочного прогнозирования доходов медицинских учреждений. Принципиальное значение для планирования развития и организации оказания платных медицинских услуг имеет адекватное обеспечение высокотехнологичных видов платных медицинских услуг, так как без этого невозможно качественное оказание других видов медицинских услуг.

Для оптимизации платных медицинских услуг необходимо:

ввести в перечень качественных дополнительных высокотехнологичных услуг для обеспечения потребности города Брянска;

оптимизировать расчеты тарифов на платные медицинские услуги, оказываемые учреждением.

По результатам проведенного исследования считаю наиболее целесообразным рассчитывать стоимость платных медицинских услуг, с помощью методики, объективно отражающей затраты медицинского учреждения и позволяющей среднесрочное и долгосрочное планирование, а также с учетом происходящих изменений на рынке потребностей населения в платных услугах использовать принцип динамичного маневра структурой стоимости платных медицинские услуг.

В дипломной работе произведен расчет стоимости простой рентгеновской услуги на 2008 и 2009 годы и плановый период 2010 и 2011 годов. Цена одной условной единицы рентгенодиагностической услуги для населения составит в 2008 году – 75 рублей, в 2009 году – 80 рублей, в 2010 году – 85 рублей, в 2011 году – 89 рублей. Это больше стоимости единицы данной услуги, утвержденной в 2008 году в размере 68 рублей, однако аргументировано отражает обоснованный размер оптимального финансирования по конкретным статьям затрат учреждения.

Преимуществами данной методики ценообразования являются:

получение себестоимости любого набора простых услуг, определив однажды себестоимость всех детализированных услуг;

возможность быстрого реагирования на изменение затрат в связи с инфляцией, ростом окладов, применением новых видов медикаментов и другими факторами;

возможность проведения анализа эффективности использования трудовых и материальных ресурсов, эффективности организации процесса оказания платных медицинских услуг.

МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 4» нуждается в расширении платных высокотехнологичных, наукоемких методов диагностики. Такой путь формирования цен на платные услуги позволит учреждению дополнительно получить доходы и значительно повысить эффективность и расширить качественную инфраструктуру платных медицинских услуг населению.

Список источников и использованной литературы

Конституция (Основной закон) Российской Федерации : офиц. текст. – М.: Маркетинг, 2001. – 39 С.

Бюджетный кодекс Российской Федерации от 31июля 1998 N 145-ФЗ [принят Гос. Думой 17 июля 1998.: ред. от 02 февраля 2006 г.] офиц. текст. – М.: Маркетинг, 2007. –3823 С.

Российская Федерация. Законы. «О защите прав потребителей›› федер. закон: [принят Гос. Думой 7 февраля 1992г. № 2300-1.: ред. от 25.11.2006г ]. – [4-е изд.]. – М.: Маркетинг, 2006–140 С.

Постановление Правительства РФ от 22 мая 2004 г. № 249 [ред. от 23 декабря 2004] офиц. текст. / Собрание законодательства Рос.- Федерации, 2004 - 2180 С.

Постановление Правительства РФ от 13 января 1996г. № 27. «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями›› офиц. текст./ Собрание законодательства Рос. - Федерации, 2004 - 2180 с.

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 года № 323 “Об утверждении порядка организации работ (услуг), выполняемых при осуществлении доврачебной, амбулаторно-поликлинической, стационарной, высокотехнологичной, санаторно-курортной медицинской помощи”– М.: Маркетинг, 2007. –3823 С.

Закон Брянской области от 09 июня 2007 № 77-3 «Об областных стандартах качества предоставления бюджетных услуг».

Постановление Брянской городской администрации от 04.05.2008 № 447-п “Об утверждении прейскуранта цен на платные медицинские услуги оказываемые муниципальными лечебно-профилактическими учреждениями города Брянска”.

Приказ финансового управления Брянской городской администрации от 09.01.2007 № 1 «Об утверждении Порядка зачисления и расходования средств от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности получателей средств бюджета города».

Бабич А.М., Егоров Е.В. Экономика и финансирование социально-культурной сферы. - Казань, 2001. – с. 243.

Белов А.Н. Бухгалтерский учет в бюджетных учреждениях. [5-е изд., перераб. и доп.] - М.: Экзамен, 2007.– 144 С.

Белов А.Н. Бухгалтерский учет в учреждениях непроизводственной сферы.[ 2-е изд., перераб. и доп.]- М.: Финансы и статистика, 2005.- 210 С.

Беляев А.В. Учет расчетов с подотчетными лицами // Журн. Бюджетные организации: бухгалтерский учет и налогообложение. – 2008. - № 11. - С. 69-71.

Бюджетная система Российской Федерации. Учебник / О.В. Врублевская и др.; О.В. Врублевской. – М.: Юрай- Издат, 2003. - 245 С.

Вифлеемский А. Изменения в финансово-хозяйственном механизме функционирования бюджетных учреждений // Журн. Бюджетные организации: бухгалтерский учет и налогообложение. - 2005. - № 10. – С. 21-24.

Воробьева Л.П. Новые принципы и элементы в бюджетном учете // Журн. Советник бухгалтера в сфере образования и науки. - 2006.- № 3. - С.34-36.

Волоков А.С. // Журн. Брянский медицинский вестник. - 2007. - № 9. – С.11-18.

Гарнов И.Е. Переход на новый План счетов бюджетного учета // Журн. Финансовая газета. Региональный выпуск. - 2005. - № 39. - С.24-29.

Гронь Т.М. Когда финансовый результат становится прибылью // Журн. Бюджетный учет. - 2006. - № 7. – С.15-18.

Голухов Г.Н., Шиленко Ю.В. Экономические отношения в негосударственном секторе медицинских услуг // Журн. Информационный бюллетень, СК Газпроммедстрах . - 2001. - № 1. – С.21-28.

Гайдар Е.Т. Долгое время. Россия в мире: очерки экономической истории. – М.: Дело, 2005. –582 с.

Жоромская Н.Н. Бухгалтерский учет и налогообложение в бюджетных организациях. Комментарий. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Книжный мир, - 2005. - 268 С.

Захарьин В.Р. Отражение в бюджетном учете и отчетности операций по завершению финансового (бюджетного) года // Журн. Ваш бюджетный учет. - 2006. - № 11. – С. 21–23.

Колеватова О.А. Бухгалтерский учет в бюджетных учреждениях. - М.: Бух. учет, 2005. – 214 С.

Кузина Е.Л. Бухгалтерский учет в бюджетных организациях: Учеб. - практич. пособие. - М.: ПРНОР, 2005. - 81 С.

Кулакова Е.В.Особенности формирования учетной политики в бюджетных учреждениях // Журн. Советник бухгалтера в здравоохранении. - 2006. - № 7. – С. 14-17.

Кокотов Д.В. Понятие о сущности лечебно-профилактического учреждения в современных условиях - Журн. Экономика Здравоохранения. - 1997. - №4 – С. 21-29

Максимовой Л. Что день грядущий нам готовит? или Комментарий к проекту Федерального закона "Об автономных учреждениях" // Журн. Бюджетные организации: бухгалтерский учет и налогообложение. - 2006. - № 8. – С. 22–29.

Мурзаков А.П. Предпринимательская деятельность бюджетных учреждений // Журн. Финансы. - 2007. - № 1. – С. 14–19.

Мосалева О.В. Мнения пациентов лечебно-профилактических учреждений г. Сургута о развитии платных услуг в здравоохранении / соавт. Т.Г. Равдугина. // Журн. Бюллетень Национального Научно-Исследовательского института общественного здоровья РАМН. - 2006. - № 4. - С. 91-94.

Мосалева О.В. Методические рекомендации: Разработка методологии ценообразования и методик расчета цен на платные медицинские услуги в государственном (муниципальном) лечебно-профилактическом учреждении соавт. Т.Г. Равдугина, рецензент - начальник отдела бухгалтерского учета и контроля Министерства здравоохранения Омской области Л.М. Байдина - Омск, 2006. - 27 С.

Мосалева О.В. Социальные аспекты оказания платных медицинских услуг // Сб. материалов II Всероссийского форума «Здоровье нации - основа процветания России»: Под ред. акад. РАМН Г.Г. Онищенко и акад. РАМН А.И. Потапова. М.: - 2006. - С. 86.

Мосалева О.В. Оценки перспектив дальнейшего развития платных услуг в здравоохранении на основе учета мнений пациентов лечебно-профилактических учреждений г. Сургута о формах медицинских услуг, альтернативных бесплатной медицинской помощи / соавт. Т.Г. Равдугина // Сб. материалов региональной научно-практической конференции «Управление качеством медицинской помощи в рамках реализации национального проекта в сфере здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры.: Ханты-Мансийск, 2006. - С. 32-34.

Москаленко Ю. Медицинский супермаркет // Журн. Эксперт - 2003. - № 2. - С. 31–35.

Мосалева О.В. Сравнительная оценка организационно-технологических ресурсов муниципального и государственного (областного) медицинских учреждений при оказании однотипной специализированной помощи // Сб. материалов научно-практической конференции Национального Научно-Исследовательского института общественного здоровья РАМН, апрель 2006. - № 4. - С. 164-166.

Орлова Г.В. Необходимость формирования учетной политики бюджетным учреждением // Журн. Ваш бюджетный учет. - 2007. № 11. – С. 23–27.

Парамонова Т.В. От стабильности к устойчивому развитию: итоги, стратегия, и перспективы // Журн. Деньги и кредит. – 2002.- №6 – С.15–19.

Стеценко С.Г. Медицинское право - М.: Юридический центр Пресс, 2004. - 450 С.

Санкт-Петербургский институт медицинского страхования: Что должен знать медицинский работник об обязательном медицинском страховании. – М., 1997. – 59 C.

Стародубов В.И. Внебюджетная деятельность медицинских учреждений. – М.: ЮНИТИ, 2006. – 151 С.

Хабаев С.Г. Бюджетный учет по новому плану счетов - М.: Актион-Медиа, 2006. – 154 C.

Шишкин С.В. Реформа финансирования российского здравоохранения. – М.: Теис, 2006. – 54 С.

Шевченко Ю.Л., Гуров А.Н. Экономика медицинского обеспечения. – СПб.: Наука, 2004. - 171 С.

Экономика предприятия. Учебник для вузов / Под ред. В.Я. Горфинкеля. В.А. Швандара. – М.:ЮНИТИ-ДАНА, 2002. – 204 С.