Государственное общеобразовательное учреждение высшего профессионального образования

Новосибирский государственный медицинский университет (ГОУ ВПО НГМУ)

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Кафедра терапевтической стоматологии
УИРС

«Обезболивание, премедикация и психологическая подготовка пациента при лечении кариеса»
Выполнил: студент 2 курса 3 группы

стоматологического факультета

Волков В. О.

Проверила: Попова Л. Г.
Новосибирск

2010




Содержание
Введение

Цели и задачи премедикации и анестезиологии в стоматологии

Предварительная подготовка пациента при проведении анестезии

Премедикация

Препараты, используемые для премедикации

Методы анестезии в стоматологии

Местная анестезия

Методики местной анестезии

Общие осложнения при местной анестезии

Местноанестезирующие препараты

Препараты для общей анестезии (наркоза)

Список литературы






Введение
Премедикация - предварительная медикаментозная подготовка больного к анестезиологическому пособию и хирургическому вмешательству, с целью снижение уровня тревоги пациента, снижение секреции желез, усиление действия препаратов для анестезии, производится комбинацией препаратов и в большинстве случаев включает в себя наркотический анальгетик, седативный и антигистаминный препарат.

Анестези́я (греч. ἀναισθησία — без чувства) — явление уменьшения чувствительности какой-либо области тела или органа, вплоть до полной её потери.

По опросам психологов изучающих особенности поведения пациентов во время стоматологического лечения, главным травмирующим фактором является страх боли во время лечения и процедуры проведения самой анестезии. Странно, потому что опросы проводимые уже после лечения показывают, что 94 процента пациентов отмечают ощущения возникшие во время анестезии и лечения как малозначимыми и не трудными. Странно еще и потому, что практически все опрошенные были предварительно информированы о том, что современная стоматология вполне успешно проводит процедуры обезболивания. Соответственно психологи сделали вывод о том, что главным фактором не вполне комфортного поведения пациентов является страх. Учитывая, что недавнее советское прошлое когда лечение проводилось без какой-либо анестезии, отсутствие в мировой стоматологии высокоэффективных анестетиков давало подтверждения обоснованности появления подобных опасений.

Ситуация коренным образом изменилась с появлением современных анальгетиков, правильной техники их использования, безопасным применением средств для премедикации, специальных, психологически оправданных методик расслабления пациентов и правильным постпроцедурным контролем боли.

Что касается самих анестетиков, то ситуация предельно ясна. Купить их и ввести в практику не является какой либо проблемой, да и цена не столь высока, что бы стала препятствием для практически повсеместного применения.

По-поводу же правильной техники проведения анестезии стоит упомянуть, что и принципы и техника проведения обезболивания не являются для врачей тайной за семью печатями и только внимательное и последовательное их изучение дает в руки докторов эффективный механизм анестезии.

По-поводу же психологии ситуация несколько более сложная. В основном выделяется несколько моментов. Еще в 1963 году Egberg и сотрудники проверяя кровяное давление и частоту пульса пациентов перед наркозом отметили, что вышеназванные показатели чаще были в норме если перед операцией анестезиолог подробно объяснял больным особенности и безопасность предстоящей процедуры. Пациент понимающий механизмы и обретший уверенность в компетентности врача гораздо спокойнее реагирует на все процедуры нежели тот который не ясно представляет себе, что ему предстоит. Врач должен иметь достаточно времени для предварительного общения с пациентом, подробного объяснения как он может добиться абсолютной безболезненности и комфортности процедур обезболивания.

Пациенты должны знать, что перед тем как ввести препарат врач предварительно обезболивает само место вкола иглы достаточно сильным, высококонцентрированным обезболивающим гелем, затем вводится незначительное количество анестетика и через три-пять минут остальная порция препарата. Все это позволяет получать максимально комфортное состояние у пациентов и после не долгого опыта подобной процедуры у пациентов начисто пропадает чувство страха, тревожности а некоторые даже расслабляються настолько, что врачу приходиться бороться со спокойным и размеренным сном у пациентов в кресле.

Иногда совсем простое общение с добрым и уверенным доктором значит гораздо больше чем все новомодные методики.






Цели и задачи премедикации и анестезиологии в стоматологии
Анестезиология в значительной степени способствует развитию стоматологии, позволяет расширить объем и характер проводимых лечебных мероприятий как в хирургических, так и в терапевтических отделениях поликлиник и стационаров. В настоящее время трудно себе представить работу стоматологов без хорошо организованной анестезиологической службы, обеспечивающей эффективное и безопасное обезболивание, интенсивную терапию и реанимацию.

В ответ на любое лечебное воздействие у пациента может возникнуть стрессовая реакция, обусловленная психоэмоциональным напряжением, страхом, психической травмой, болевым синдромом, изменениями гомеостаза: нарушением дыхания и гемодинамики, обменных процессов, биохимическими сдвигами, кровопотерей. Любой отрицательный момент: шум или вибрация бормашины, вид инструментов, следы крови на тампоне, болевой раздражитель — вызывает негативную реакцию пациента, степень которой зависит от его индивидуальной психологической реактивности.

Таким образом, главной задачей анестезиологии у является обеспечение спокойного поведения пациента, независимо от характера и объема вмешательства, психического и вегетативного статуса, болезненности и травматичности стоматологических манипуляций.

Основные задачи обезболивания в стоматологической поликлинике:

обеспечение полноценной анестезии необходимой продолжительности

устранение психоэмоционального напряжения

спокойное поведение пациента

наблюдение за управляемостью обезболивания

предупреждение аспирации слизью, кровью, рвотными массами и инородными телами — удаленными зубами, пломбировочными и слепочными материалами

выбор анестетика и наркотика, наименее токсичного для пациента

обеспечение профилактики функциональных нарушений организма

быстрая реабилитация

оказание квалифицированной стоматологической помощи

обеспечение максимальных удобств для работы стоматолога

минимальный риск возникновения побочных реакций и осложнений после ухода пациентов из поликлиники

Цели премедикации в стоматологии:

снижение психоэмоционального напряжения и болевой чувствительности

предупреждение осложнений, вызываемых стрессом

облегчение стоматологического лечения

уменьшение вводимого количества местного анестетика

проведение более длительного вмешательства под местной анестезией

стабилизация показателей гемодинамики

подавление рвотного рефлекса, повышенного слюноотделения и т.д.

Основные задачи премедикации:

создание психического и эмоционального покоя перед анестезией и вмешательством

облегчение введения в наркоз и снижение концентрации наркотических веществ во время наркоза

предупреждение избыточных рефлекторных влияний в ходе анестезии и операции

уменьшение саливации и секреции желез трахеобронхиального дерева.
Предварительная подготовка пациента при проведении анестезии
Обследование.

Подготовка пациента к стоматологическому вмешательству под местным или общим обезболиванием должна проводиться строго индивидуально с учетом его возраста, общего состояния, характера стоматологического заболевания и вида анестезии. Во избежание неожиданностей во время анестезии, связанных с индивидуальной повышенной чувствительностью или непереносимостью каких-либо лекарственных препаратов (особенно наркотических), врач должен тщательно выяснить анамнез, уточнить наличие у пациента необычных реакций на прием различных лекарственных средств, пищевых продуктов, выраженного аллергического статуса, склонности к обморокам, потере сознания в ответ на такие факторы, как боль, страх.

Имеет значение и семейный анамнез: данные о непереносимости ближайшими родственниками каких-либо препаратов, так как не исключено, что непереносимость фармакологических средств генетически передалась. Важно выяснить, состоит ли пациент на диспансерном учете у других специалистов. Ясное представление об общем состоянии пациента и жизненно важных функциях организма определяет правильный выбор вида и способа анестезии и является профилактикой возможных осложнений при проведении местного и общего обезболивания.

Психологическая подготовка.

На врача возлагается задача защитить пациента от отрицательных эмоции в связи с предстоящим вмешательством. Условиями благоприятного проведения анестезии и операции являются правильный психологический подход к пациенту и надлежащий подход к родителям если ваш пациент ребенок. Чтобы добиться спокойного поведения пациента, врач должен войти с ним в контакт, проявляя при этом терпение и выдержку. Немаловажное значение имеет и установление контакта с родителями ребенка. Беспокойство, слезы родителей отрицательно воздействуют на психоэмоциональное состояние ребенка, и он становится неуправляемым. Вот почему деонтология и этика врача-анестезиолога имеют особенно важное значение.

Общесоматическая подготовка.

В доанестезиологическом периоде она должна быть направлена на восстановление нарушенных функций. Характер лечебных мероприятий, назначение фармакологических препаратов при подготовке пациента к анестезии и операции зависят от сопутствующих соматических заболеваний. При заболеваниях ЦНС, сердца, легких, печени, почек, эндокринной системы, при аллергических заболеваниях необходимы заключение специалистов (невропатолога, кардиолога, нефролога, эндокринолога, аллерголога) и выполнение их рекомендаций.

Перед операцией (особенно в полости рта), которая должна быть выполнена под наркозом, в общесоматическую подготовку включают санацию полости рта, носа, носоглотки, так как сопутствующие заболевания в этих отделах могут быть причиной различных осложнений как во время наркоза (отрыв аденоидной ткани при назотрахеальном наркозе, ранение миндалин, кровотечение при интубации трахеи через нос), так и в восстановительном периоде вследствие занесения инфекции из полости рта в трахею и легкие (бронхит, пневмония). Исключение составляют пациенты с острыми повреждениями и воспалительными заболеваниями, которых оперируют по экстренным показаниям.
Премедикация
В современной анестезиологии ведущая роль в комплексе мероприятий, связанных с проведением комбинированного обезболивания, отводится фармакологическим средствам, избирательно воздействующим на антиноцицептивные (противоболевые) системы организма. При этом сохранение защитно-приспособительных реакций достигается рациональным использованием предварительной медикаментозной подготовки, или премедикации.

Предварительная, или непосредственная, премедикация, выполняющая роль нейровегетативной защиты, является на начальном этапе ответственным и наиболее важным компонентом комбинированного обезболивания.

В отечественной стоматологии комбинированное обезболивание было внедрено Ю.И. Вернадским в I960 г. в виде методики местного потенцированного обезболивания. Применительно к амбулаторным стоматологическим операциям седативно-транквилизирующая подготовка больного (премедикация) активно разрабатывалась под руководством академика Н.Н. Бажанова, взявшего за основу премедикации в стоматологии концепцию системного механизма эмоционального стресса академика К.В. Судакова(1981).

Известно, что любое стоматологическое вмешательство предполагает нарушение психического равновесия больного, степень выраженности которого во многом зависит от личностных особенностей пациента. Как правило, в ожидании стоматологического приема, начала лечения, операции у пациентов наблюдаются те или иные психоэмоциональные изменения: у одних появляется необоснованная эйфория, недооценка серьезности операции, у других - замкнутость, тоска, депрессия; чаще всего отмечаются выраженное беспокойство, волнение, страх, тревога, нарушающие гомеостаз и осложняющие проведение анестезии. Все эти изменения психики обычно обратимы и в данном случае характеризуют степень проявления психоэмоционального стресса. Именно в этот момент возникают такие психовегетативные осложнения различной степени проявлений и опасности, как обморок, гипертонический криз, истерическая слепота, аритмии, неврологические расстройства и даже случаи внезапной смерти.

Анализируя летальность в амбулаторной стоматологии за последние 30 лет, Ассоциация дантистов Великобритании отмечает снижение психовегетативных осложнений за счет применения седативной подготовки пациентов.

Многолетний опыт анестезиологического обеспечения больных в клиниках хирургической стоматологии МГМСУ свидетельствует о необходимости прогнозирования психовегетативных осложнений посредством эффективной коррекции эмоционального стресса с учетом физиологического состояния пациента, особенностей его нервной деятельности, психоэмоционального напряжения и степени выраженности вегетативных реакций организма.

По мнению Стош В.И. условно можно выделить четыре компонента болевой реакции: сенсорный, психоэмоциональный, вегетативный и двигательный.

Наиболее широко распространена, так называемая, седативная премедикация:

Препараты, используемые для седативной премедикации:

седативные препараты растительного происхождения (настойка валерианы, пустырника, корвалол, валокордин, валосердин и др.)

бензодиазепиновые транквилизаторы (диазепам, феназепам, мидазолам и др.)

препараты других химических групп (триоксазин и др.)

Показания к использованию седативной премедикации

Выраженный (непреодолимый) страх перед лечением, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, сахарный диабет, тиреотоксикоз, паркинсонизм, эпилепсия, настойчивое желание пациента.
Препараты, используемые для премедикации
Седативные препараты растительного происхождения:

Настойка валерианы – 60 капель

Настойка пустырника – 30 капель

Корвалол, валокордин или валосердин – 30 капель

Методика применения - Перорально за 15-20 минут до лечения

Бензодиазепиновые транквилизаторы:

Диазепам ( сибазон , седуксен , реланиум , валиум ) – является препаратом выбора при проведении седативной премедикации перед стоматологическим вмешательством, в том числе при лечении детей.

Фармакологическое действие: оказывает успокаивающее, противотревожное действие, снижает мышечный тонус, обладает противосудорожным эффектом.

Методика применения: по данным различных авторов разовая доза для взрослых при приеме внутрь (за 30-45 мин до стоматологических процедур) составляет 5-15 мг, для детей от 3 до 7 лет - 2 мг, от 7 лет и старше - 3-5 мг (или 0,1 мг/кг. массы тела).

Кроме того, один из вариантов назначения диазепама - прием 1 таблетки диазепама вечером перед сном и затем еще 1 утром перед визитом к стоматологу также в большинстве случаев является достаточным для достижения необходимого седативного эффекта.

При внутривенном или внутримышечном введении в условиях стоматологического стационара средняя доза составляет 2 мл 0,5% раствора. Седативный эффект наблюдается уже через несколько минут после внутривенного или через 30-40 минут после внутримышечного введения.

Побочное действие: в высоких дозах может вызвать мышечную слабость, сонливость, вялость, атаксию, головокружение, сухость во рту. При внутривенном введении возможны флебиты.

Противопоказания: не применяют при тяжелых формах почечной и печеночной патологии, миастении и во время беременности. Требуется осторожность при амбулаторном назначении. В этих случаях необходимо наблюдать пациентов в поликлинике после лечения, до восстановления скорости психомоторных реакций или приглашать их с провожатыми. После применения препарата (длительность эффекта диазепама - 4-6 часов) не рекомендуется заниматься работой требующей физического и умственного напряжения, быстроты реакций (в т.ч. не рекомендуется вождение автомобиля).

Лекарственные взаимодействия: алкоголь, снотворные, противосудорожные, болеутоляющие средства и нейролептики группы фенотиазина резко усиливают действие диазепама.

Феназепам – аналогичен диазепаму, более сильный препарат, используется в дозировке 0,5-1 мг за 30-45 минут до вмешательства. Повышение дозы более 1 мг не усиливает седативного действия препарата, а лишь провоцирует прогрессирование побочных эффектов. Г.А. Хацкевич рекомендует прием фенозепама в дозировке 0,25 мг у детей младшего школьного возраста (при наличии показаний), так как у данной категории детей этот препарат оказывает более приемлемое действие, чем диазепам. Прием диазепама может вызвать плаксивость, потерю способности ребенка сосредоточиться и адекватно контактировать с врачом.

Мидазолам (Дормикум) – снотворный препарат, тем не менее ряд авторов рекомендуют его и для премедикации, так как препарат удобен тем, что седативный эффект наступает практически сразу (через 30-60 с., максимально через 3-5 мин). Однако в дальнейшем развивается выраженная сонливость. Продолжительность эффекта 2-4 часа. Доза для взрослых 7,5 мг (1/2 таблетки по 15 мг) перорально.

Препараты других химических групп

Триоксазин – оказывает умеренное транквилизирующее действие без сонливости и интеллектуальной заторможенности, не расслабляет скелетные мышцы. Препарат можно использовать при наличии противопоказаний к применению бензодиазепинов. Выпускается в таблетках 0,3 г. За 30-40 минут до вмешательства взрослому пациенту дают 1-2 таблетки препарата. Для детей дозировка составляет 1/4 - 1/2 таблетки в соответствии с возрастом.
Методы обезболивания в стоматологии
Проблема боли и обезболивания в стоматологии является очень важной. Большинство манипуляций стоматолога сопровождаются болевым синдромом разной степени выраженности, вплоть до очень интенсивной боли, с которой связан, возникающий у многих пациентов страх перед посещением стоматолога. Таким образом, негативный опыт, связанный с отсутствием адекватного обезболивания у таких пациентов влечет за собой невозможность полноценного стоматологического лечения в дальнейшем из-за несвоевременного обращения пациента к стоматологу.

Кроме того, современные пациенты предъявляют все большие требования к комфортности стоматологического лечения. Качество анестезиологического обеспечения стоматологического вмешательства играет наиважнейшую роль в создании обстановки комфортности и во многом ее обуславливает. Тот факт, что выполнение обезболивания является необходимой и неотъемлемой частью стоматологического лечения на сегодня уже не вызывает сомнения.

Методы обезболивания в стоматологии могут быть:

немедикаментозные

медикаментозные

К немедикаментозным методам обезболивания относятся:

психотерапия (гипноз)

электрообезболивание (электроанальгезия)

аудиоанальгезия и другие

Для проведения указанных методов обезболивания требуется дополнительная подготовка врачей и наличие специального оборудования, а получаемый эффект не всегда значим для клиники, поэтому, указанные методы не получили широкого распространения в практике.

Медикаментозными методами обезболивания являются:

местная анестезия

инъекционное обезболивание

аппликационное обезболивание

общая анестезия.

В стоматологии с целью обезболивания наиболее широко используются медикаментозные методы, среди которых наибольшую распространенность в клинике получила местная анестезия, которая включает в себя инъекционные и аппликационные методы. Общее обезболивание (наркоз) в стоматологии используют ограниченно и строго по показаниям.
Местная анестезия
Местная анестезия предполагает обезболивание тканей операционного поля без отключения сознания пациента; воздействие в данном случае осуществляется на периферические отделы нервной системы.

Различают:

инъекционная анестезия (инфильтрационная, проводниковая анестезия)

неинъекционная анестезия (химический, физический, физико-химический).

Неинъекционная местная анестезия позволяет получить лишь поверхностное обезболивание тканей при помощи лекарственных средств (аппликационный метод), воздействие низкой температурой, лучами лазера, электромагнитными волнами (физический метод), введение в ткани анестетика с помощью электрофореза (физико-химический метод).

При инъекционной анестезии раствор анестетика вводят в ткани с помощью полой иглы или под высоким давлением специальным инъектором (безыгольный способ).

Инъекционные методы:

инфильтрационная анестезия

проводниковая анестезия

Показания к проведению местного обезболивания

Любое вмешательство в полости рта и на лице, сопровождающееся болью: операции на мягких тканях челюстно-лицевой области, на челюстях и зубах, органах полости рта.

Ослабленные больные, престарелый и старый возраст.

Лица с дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью.

Противопоказания к проведению местного обезболивания:

выполнение длительных и травматичных операций

непереносимость и повышенная чувствительность к местным анестетикам

выраженная лабильность или неполноценность психики больного

Нежелательно применение местной анестезии при некоторых пластических операциях, по причине изменения соотношения и объема тканей после введения местного анестетика.

Особенности проведения местной анестезии у пациентов группы риска

Введение во внутреннюю среду организма местного анестетика может вызвать аллергические реакции, а также общетоксическое действие при его передозировке или недостаточности систем его метаболизма и выведения.

Попадание в организм катехоламинов в составе местной анестезии, которые используются в качестве вазоконстрикторов, в достаточных концентрациях может приводить к повышению артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС), гипергликемии и другим нежелательным последствиям.

Особенно опасными могут быть компоненты местноанестезирующего препарата у так называемых пациентов группы риска.

К пациентам группы риска можно отнести следующие категории:

пациенты с сопутствующей общесоматической патологией

пациенты, испытывающие повышенную тревожность и страх перед лечением

беременные и кормящие женщины

По статистическим данным среди пациентов амбулаторного стоматологического приема не менее 30% страдают различными общесоматическими заболеваниями в компенсированной форме (Стош В.И. и др., 1998). По другим данным ( Daublander M . et al ., 1997) факторы риска имеют 45.9% пациентов, причем частота осложнений местной анестезии у этих пациентов достоверно выше (4,5% против 3,5% у практически здоровых по данным тех же авторов). Особенно много соматически отягощенных пациентов (до 70-80%) можно встретить среди лиц пожилого возраста.

Адреналин - является самым сильным катехоламином-вазоконстриктором. Может вызывать нежелательные эффекты вследствие действия на адренорецепторы сердца (такикардия), сосудов (вазоконстрикция), печени (повышение уровня сахара в крови), миометрия (вызывает сокращения мышцы матки) и других органов и тканей. Особенно опасен вследствие действия на b -адренорецепторы сердца, может вызвать декомпенсацию сердечной деятельности при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Также очень опасным может быть возможное повышение внутриглазного давления под воздействием экзогенного адреналина при узкоугольной форме глаукомы.

относительные противопоказания к использованию адреналина в качестве вазоконстриктора в составе местной анестезии:

сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь (ГБ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), сердечная недостаточность)

беременность

сопутствующая лекарственная терапия глюкокортикостероидами, трициклическими антидепрессантами, ингибиторами МАО, аминазином (и другими препаратами с a -адреноблокирующей активностью)

При этом относительно безопасным разведением адреналина является 1:200000.Однако, по мнению большинства отечественных авторов, разведение адреналина 1:200000 является максимальным, при котором допустимо его использование у вышеуказанных групп пациентов (пациенты группы риска).

Абсолютные противопоказания к использованию адреналина :

сахарный диабет

глаукома (узкоугольная форма)

тиреотоксикоз

декомпенсированные формы сердечно-сосудистых заболеваний (ГБ III стадии, пароксизмальная тахикардия, тахиаритмии).

Норадреналин - аналогичен адреналину, но эффект слабее, поэтому используется в больших концентрациях. Преобладает действие на a -адренорецепторы (вазоконстрикция), поэтому при использовании норадреналина выше риск развития гипертонического криза при сопутствующей гипертонической болезни.

Применение норадреналина взамен адреналина возможно при тиреотоксикозе и сахарном диабете. Однако норадреналин дает гораздо больше побочных эффектов за счет сильной периферической вазоконстрикции и от его использования следует воздержаться.

Противопоказано использование норадреналина при глаукоме (узкоугольная форма).

Мезатон – катехоламин с аналогичными адреналину и норадреналину свойствами, однако воздействует лишь на Бета-адренорецепторы (вазоконстрикция). Сосудосуживающее действие в 5-10 раз слабее, чем у адреналина. Противопоказан при гипертонической болезни и гипертиреозе. Используется в разведении 1:2500 (0,3-0,5 мл 1% раствора на 10 мл раствора анестетика).

Фелипрессин (Октапрессин) - не катехоламин, не действует на адренорецепторы, поэтому лишен всех вышеуказанных недостатков. Является аналогом гормона задней доли гипофиза - вазопрессина. Вызывает только венулоконстрикцию, поэтому гемостатический эффект не выражен, вследствие чего его мало применяют. Противопоказан при беременности, так как может вызвать сокращения миометрия, также для него свойственен антидиуретический эффект, поэтому пациентам с ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью следует вводить не более одной карпулы препарата, содержащего фелипрессин.

Обратить внимание, что использование всех вышеуказанных вазоконстрикторов противопоказано у детей до 5 лет!!!

Консерванты и стабилизаторы

В качестве консервантов наиболее часто используются - эфиры парагидроксибензойной кислоты (парабены), они обладают антибактериальным и противогрибковым действием. Эти вещества могут являться аллергенами. Парабены входят в состав различных косметических препаратов, кремов, зубных паст и могут провоцировать контактный дерматит, поэтому у таких больных имеется реальная опасность аллергии и к местноанестезирующему препарату. Кроме того, родственное химическое соединение - ПАБК (парааминобензойная кислота) очень активна в аллергическом отношении. Это вещество является метаболитом новокаина (то есть у людей, не переносящих новокаин особенно вероятна аллергия к парабенам). Также следует отметить, что многие лекарственные препараты, в частности, сульфаниламиды, пероральные антидиабетические, фуросемид и др., являются производными ПАБК, поэтому при лекарственной аллергии на эти препараты также нежелательно использование парабенов в составе местной анестезии. В наиболее современных карпулированных препаратах парагидроксибензоаты отсутствуют.

Стабилизаторы ( дисульфит натрия или калия ) используются совместно с катехаламинами-вазоконстрикторами и предохраняют их от окисления. Они могут стать причиной аллергических реакций при повышенной чувствительности к сульфитам. Аллергия к сульфитам наиболее часто встречается у пациентов с бронхиальной астмой (частота - около 5%), поэтому при лечении таких пациентов следует быть особенно осторожным.

Критерии выбора местноанестезирующего препарата

При выборе местноанестезирующего препарата необходимо учесть:

объем и характер стоматологического вмешательства - при этом подбирается препарат с необходимой глубиной и длительностью анестезии соответственно объему и характеру вмешательства

наличие у пациента сопутствующей патологии, беременности, страха перед лечением - при этом учитываются главным образом противопоказания к использованию вазоконстрикторов с учетом общесоматического состояния пациента;

возрастные ограничения - при этом учитываются особенности назначения местного анестетика и вазоконстриктора, уточняются их дозировки при стоматологическом лечении детей и лиц пожилого возраста.

При выборе местноанестезирующего препарата для использования при лечении пациентов детского возраста необходимо учитывать:

Применение вазоконстрикторов противопоказано у детей до 5 лет

Детям старше 5 лет желательно использовать вазоконстриктор (адреналин) в низкой концентрации (1:100000; 1:200000).

Местный анестетик артикаин противопоказан у детей до 4 лет

Общее обезболивание (наркоз) в стоматологии

Наркоз – является способом обезболивания, основанным на выключении у пациента сознания за счет глубокого торможения коры головного мозга. Проведение наркоза в стоматологии в амбулаторных условиях имеет свою специфику и некоторые характерные особенности. Большинство летальных осложнений при проведении наркоза обусловлены асфиксией и гипоксией. Если при операциях в стационаре проблема проходимости верхних дыхательных путей решается с помощью интубации трахеи и эндотрахеального наркоза, то при амбулаторных вмешательствах по-прежнему нарушение внешнего дыхания является источником опасных ситуаций, приводящих к гипоксии. Это прежде всего связано с возможностью западения языка, аспирации твердых и жидких инородных тел, оказавшихся в полости рта (слюны, крови, фрагментов удаляемых зубов, ватных или марлевых тампонов, мелкого эндодонтического инструментария, боров, съемных протезов и т. п.) , которые могут обтурировать верхние дыхательные пути. Существует также опасность закрытия голосовой щели лепестковым надгортанником. Использование наркоза для обезболивания в стоматологии должно осуществляться строго по показаниям.

Анестезиологическое пособие должно проводиться подготовленным анестезиологом в условиях достаточного аппаратного анестезиологического обеспечения, и именно анестезиолог должен заниматься комплексной защитой пациента во время стоматологических манипуляций. С участием анестезиолога проводится обязательное предварительное обследование пациента, включая лабораторный контроль (клинический анализ крови, биохимические показатели), электрокардиографию, флюорографию, а также выбор рационального метода внутривенной анестезии. Во время проведения стоматологических манипуляций под наркозом анестезиологом проводится постоянный минимальный мониторинг состояния пациента (АД, ЧСС, ЧД, пульсовая оксиметрия). Также в задачи анестезиологической бригады входит эффективная защита дыхательных путей от попадания инородных тел (пыли, крови, слизи, фрагментов зубов и т.п.). Выписка пациента домой возможна после восстановления адекватного сознания, ориентации во времени и пространстве, восстановления устойчивости в позе Ромберга. При этом обязательно сопровождающее лицо.

Показания к использованию наркоза в амбулаторной стоматологии

Расстройства интеллекта (нарушение контакта пациента с врачом)

аллергия на местноанестезирующие препараты

неэффективность местной анестезии

настойчивое желание пациента проводить лечение под общим наркозом

Противопоказания к применению общего обезболивания в амбулаторной стоматологической практике:

острые инфекционные заболевания (грипп, гепатит и др.)

острые заболевания легких, печени, почек, декомпенсированный сахарный диабет, острые заболевания крови и т.п.

пороки сердца в стадии декомпенсации, выраженная брадикардия, аритмия

опухоль надпочечников – феохромоцитома

алкогольное опьянение

полный желудок
Препараты для общей анестезии (наркоза)
Для обезболивания амбулаторных стоматологических вмешательств могут использоваться два вида общего обезболивания:

ингаляционный наркоз

неингаляционный наркоз

Для ингаляционного наркоза , который проводится обычно через носовую маску используется закись азота с кислородом и фторотаном или метоксифлюораном.

Лечение зубов под ингаляционным наркозом находит все меньше энтузиастов среди стоматологов, так как врач вынужден дышать испарениями наркотика, находясь в очень близком контакте с пациентом. Кроме того, необходимо более тщательное обследование и обеспечение отдыха пациента после наркоза или глубокой премедикации. Желательно наблюдение больного после использования этого вида наркоза в условиях стационара одного дня.

Стоматологу необходимо помнить о смертельно опасном сочетании фторотана с катехоламинами; недопустимо использовать раствор местного анестетика с адреналином с целью местной вазоконстрикции на фоне фторотанового наркоза

Наиболее часто при стоматологическом лечении под общим обезболиванием используется неингаляционный наркоз , а именно метод тотальной внутривенной анестезии (ТВА). Для этого используют такие неингаляционные анестетики как гексенал и тиопентал натрия (группа барбитуратов), пропанидид (сомбревин) , кетамин (кеталар, калипсол) , диприван (пропофол) , эти препараты обеспечивают кратковременную стадию хирургического наркоза (от 3 до 30 мин.). Дозировка препарата и схема премедикации подбирается анестезиологом индивидуально.

Контроль за наркозом.

Трудности проведения анестезии при операциях на голове, лице, шее, на мягких и костных тканях рта обусловлены сложностью поддержания свободными дыхательных путей при расположении операционного поля вблизи маски или эндотрахеальной трубки, коннекторов, переходников и газопроводящих шлангов, обеспечивающих непрерывное поступление газонаркотических смесей в легкие пациента. Значительные деформации нижней челюсти, опухолевые процессы, вызывающие смещение гортани и трахеи, еще больше затрудняют свободное прохождение газонаркотической смеси через эндотрахеальную трубку в легкие.

Закрытие головы и лица стерильными простынями осложняет постоянное наблюдение за «глазными» симптомами (реакция зрачка на свет, его ширина, движение глазных яблок, влажность роговицы, состояние роговичного и корнеального рефлексов), которые на длительное время выпадают из-под контроля анестезиолога. В связи с этим проведение наркоза у стоматологических больных требует особого внимания.






Список литературы
1.                 Анисимова Е.Н. Клиническое обоснование выбора средств для местного обезболивания при амбулаторных стоматологических вмешательствах: Автореф. дис. … докт. мед. наук. / ММСИ. – М.

2.                 Анисимова Е.Н., Зорян Е.В., Рабинович С.А. Мепивакаин в практике врача – стоматолога // Клиническая стоматология. – 1999. - №4.

3.                 Анисимова Е.Н., Зорян Е.В., Шугайлов И.А. Особенности действия карпулированных местных анестетиков и их сочетаний с вазоконстрикторами // Стоматология. – 1997. - Т. 76, №6. -

4.                 Бизяев А.Ф. Обезболивание у больных с сопутствующей патологией при проведении операций в условиях стоматологической поликлиники: Автореф. дис. … докт. мед. наук. / ММСИ. – М., 1989. –

5.                 Бизяев А.Ф., Пивоваров А.Н. Оценка местноанестезирующего действия димедрола при амбулаторных стоматологических операциях у больных с лекарственной аллергией // Стоматология. – 1988. – Т. 67, №2.

6.                 Богданов А.Б., Алехова Т.М., Хоровский О.Е. Общее обезболивание в амбулаторной стоматологической практике. - СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2001.

7.                 Григорянц Л.А., Шафранский А.П. Применение местных анестетиков фирмы Septodont в амбулаторной стоматологической хирургической практике // Клиническая стоматология. – 1999. - №2.

8.                 Ермолаева Л.А. Психофизиологическая диагностика и коррекция клинических проявлений страха в стоматологии как основа нового подхода к профилактике осложнений в условиях медицинского страхования: Автореф. дис. … докт. мед. наук / СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. – СПб.

9.                 Зорян Е.В., Рабинович С.А., Анисимова Е.Н., Лукьянов М.В. Особенности оказания стоматологической помощи пациентам с факторами риска. - М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1997.

10.            Ивасенко П.И., Вагнер В.Д., Скальский С.В., Митина Е.А., Вагнер Л.В. Неотложные состояния в амбулаторной стоматологической практике. - Н. Новгород: изд-во НГМА, 2000.

11.            Кононенко Ю.Г., Рожко Н.М., Рузин Г.П. Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии. – М. «Книга плюс», 2002.

12.            Крылов Ю.Ф., Зорян Е.В., Рабинович С.А., Анисимова Е.Н. Сравнительная характеристика вазоконстрикторов, используемых в растворах местных анестетиков // Клиническая стоматология. – 2000.

13.            Кучумова Е.Д. Коррекция психоэмоционального напряжения у больных в клинике терапевтической стоматологии с применением метода центральной электроанальгезии: Автореф. дис. … канд. мед. наук / 1ЛМИ им. акад. И.П. Павлова. – СПб., 1991.

14.            Лекарства и препараты фирмы Specialites Septodont . - М., 1995.

15.            Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология: В 2 т. Т. 2: Пер. с англ. – М.: Медицина, 1991,

16.            Максимовская Л.Н., Рощина П.И. Лекарственные средства в стоматологии: Справочник. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2000.

17.            Максимовский Ю.М., Зорян Е.В., Ларенцова Л. И., Александрова Г. М. Лекарственная аллергия в практике врача-стоматолога. - М.: ОАО «Стоматология», 1999.

18.            Назарова Е.Д., Назаров В.Ю., Иванов М.Д. Неотложная помощь в детской стоматологической поликлинике. - СП б.: Изд-во СПбГМУ, 1996.

19.            Назарова М.А. Прогнозирование необходимости премедикации у пациентов с различным типом сосудистых реакций в условиях стоматологической поликлиники: Автореф. дис. … канд. мед. наук / 1ЛМИ им. акад. И.П. Павлова.

20.            Николаев А.И., Цепов Л.М. Современные методы обезболивания в стоматологии // Клиническая стоматология. – 2000. - №2.

21.            Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. - СПб.: Санкт-Петербургский институт стоматологии, 2001.

22.            Петрикас А.Ж. Обезболивание зубов. - Тверь, 1997.

23.            Порхун Т.В. Коррекция психоэмоционального состояния при стоматологической санации в условиях медико-санитарной части: Автореф. дис. … канд. мед. наук. / 1ЛМИ им. акад. И.П. Павлова. – Л., 1990.

24.            Рабинович С.А. Современные технологии местного обезболивания в стоматологии. - М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2000.

25.            Рабинович С.А., Московец О.Н., Федосеева Т.Д. Как выбрать местноанестезирующие препараты // Клиническая стоматология. – 1999. - № 1.

26.            Рабинович С.А., Лукьянов М.В., Московец О.Н., Зорян Е.В. Современные методы обезболивания на основе артикаинсодержащих препаратов: Практическое руководство. – М.: ВУНМЦ МЗ РФ., 2002.

27.            Соловьев М.М., Игнатов Ю.Д., Конобевцев О.Ф., Хацкевич Г.А. Обезболивание при лечении и удалении зубов у детей. – Л.: Медицина, 1985. –

28.            Столяренко П.Ю., Кравченко В.В. Местная и общая анестезия в геронтостоматологии. – Самара: СамГМУ, Самарский научный центр РАН, НИИ «Международный центр по проблемам пожилых», 2000.

29.            Стош В.И.Обезболивание при стоматологических вмешательствах у больных аллергозами: Автореф. дис. … канд.. мед. наук. / ММСИ. – М., 1991.

30.            Стош В.И., Зорян Е.В., Рабинович С.А., Шугайлов И.А., Лукьянов М.В. Диагностика, профилактика и лечение неотложных состояний в амбулаторной стоматологической практике. - М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1998.

31.            Стенли Маламед Возможные осложнения при местном обезболивании // Клиническая стоматология. – 2000. - №1.

32.            Трезубов В.Н., Мишнев Л.М., Марусов И.В., Соловьева А.М. Справочник врача-стоматолога по лекарственным препаратам. – СПб.: ИКФ «Фолиант», 2000.

33.            Хацкевич Г.А. Комплексный подход в решении проблемы местного обезболивания и психофармакологической коррекции поведения ребенка при оказании стоматологической помощи: Автореф. дис. … докт. мед. наук / 1ЛМИ им. акад. И.П. Павлова. – СПб., 1990.

34.            Шайда Л.П., Лампусова В.Б., Бодякина Э.А., Стягайло С.В. Проведение местной анестезии у пациентов группы риска // Стоматология сегодня. – 2002. - № 6(9).

35.            С.С. Шестакова, М.М. Пожарицкой МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В СТОМАТОЛОГИИ 2000.