Диплом Структурная реорганизация управления и работы среднего и младшего медицинского персонала
Работа добавлена на сайт bukvasha.net: 2015-10-24Поможем написать учебную работу
Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
от 25%
Подписываем
договор
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Ставропольская государственная медицинская академия
Факультет высшего сестринского образования
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Допущена к защите ________________________________________
заведующий кафедрой _____________________________________
(подпись)
СТРУКТУРНАЯ РЕОРГАНИЗАЦИЯ УПРАВЛЕНИЯ И РАБОТЫ СРЕДНЕГО И МЛАДШЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА НА ПРИМЕРЕ МУЗ 2-я ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА
Дипломная работа
по специальности 040600 - Сестринское дело
Студент - дипломник
БОЛДЫРЕВА НАТАЛЬЯ ВИТАЛЬЕВНА
вечернее отд., курс 5, гр. 541
Руководитель
канд. мед. наук, доцент
Журбина Н.В.
Ставрополь 2005 г.
Ставропольская государственная медицинская академия
Факультет высшего сестринского образования
Кафедра Пропедевтики внутренних болезней
Специальность 040600 Сестринское дело
УТВЕРЖДАЮ:
Заведующий кафедрой
______________________
(подпись) Ф.И.О.
«_14_» ___мая____ 2004 г.
ЗАДАНИЕ
на дипломную работу
студентке 5 курса 541 группы
Ф. И.О. _____________Болдыревой Наталье Витальевне__________________
1. Тема работы Структурная реорганизация управления и работы среднего и младшего медицинского персонала терапевтического стационара на примере МУЗ 2-я городская клиническая больница.______________________________
Утверждена решением ученого совета СтГМА протокол № 6 от 28 января 2004г.
2. Срок сдачи студентом законченной работы 8 января 2005 г.
3. Исходные данные к работе Отечественная и зарубежная литература по теме исследования, нормативные источники, данные бухгалтерского учета и статистической отчетности.___________________________________________
4. Перечень вопросов подлежащих разработке: Теоретические аспекты исследуемой проблемы. Вопросы реструктуризации управления и работы ЛПУ. Предложения по совершенствованию управлению персоналом ЛПУ.______________________________________________________________
5. Перечень графического материала: Таблицы, схемы, диаграммы. Экономические показатели деятельности ЛПУ. Схема структуры управления персоналом. Количественный и качественный состав персонала ЛПУ, его анализ.____________________________________________________________
6. Консультанты по дипломной работе, с указанием относящихся к ним разделов работы:
| Раздел | Консультант | Подпись |
| Вопросы менеджмента в здравоохранении | Гребёнкина М.Б. | |
7. Дата выдачи задания 9 января 2005 г.
Руководитель
дипломной работы Журбина Н.В. _____________
Ф.И.О. (подпись)
Задание принял к выполнению Болдырева Н.В. _____________
(студент) (подпись)
Содержание
Введение.................................................................................................... 5
1.1. Общие принципы менеджмента в медицине. Теоретические и методические основы изучения проблемы управления сестринским персоналом в терапевтических стационарах в ЛПУ. Методологические вопросы управления в медицине............................................................................................. 12
1.2. Формирование бюджета ЛПУ. Финансирование в ЛПУ. Оплата труда медсестер в ЛПУ................................................................................ 20
1.3. Организация управления медицинским персоналом ................ 28
1.4. Развитие здравоохранения в условиях рыночной экономики... 33
II. Организационно-экономическая характеристика лечебного учреждения 37
2.1. Краткая характеристика МУЗ 2-я городская клиническая больница 37
2.2. Характеристика терапевтического стационара МУЗ 2-я городская клиническая больница ....................................................................... 42
III. Экономический анализ эффективности работы терапевтического стационара. 44
3.1. Структура издержек ЛПУ............................................................ 44
3.2. Экономический результат.................................................................47
3.3. Показатели работы врачебного и сестринского персонала....... 51
3.4. Оценка труда младшего и среднего медперсонала в терапевтическом стационаре.......................................................................................... 52
IV. Структурная реорганизация управления и работы среднего и младшего медицинского персонала терапевтического стационара…......57
4.1. Проблемы в работе среднего медперсонала в терапевтическом стационаре............................................................................................................ 57
4.2. Реорганизация управления средним и младшим медицинским персоналом терапевтического стационара МУЗ 2-я городская клиническая больница 60
4.3. Анализ структурной реорганизации управления и работы среднего и младшего медицинского персонала терапевтического стационара ................................................................................................69
4.4 Повышение квалификации и специализации среднего медперсонала терапевтического стационара .......................................70
V. Заключение и практические рекомендации ..........................................74
Список литературы................................................................................. 79
Приложения....................................................................................................82
Введение
В рамках службы здравоохранения важную роль в укреплении здоровья населения, профилактике болезней, а особенно в уходе за больными и реабилитации играют специалисты со средним медицинским образованием.
Минздравом России разработан проект Федеральной программы государственных гарантий по обеспечению граждан медицинской помощью. Уже с 01.01.98 оказывается медицинская помощь в соответствии с данной программой. Программа включает в себя перечень заболеваний, видов и объемов медицинской помощи, предоставляемых населению бесплатно (за счет средств федерального бюджета, бюджетов субъектов Федерации и муниципальных образований, средств обязательного медицинского страхования). В программе определен порядок формирования территориальных программ государственных гарантий, а также федеральные нормативы объемов и стоимости гарантированной медицинской помощи.
Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации предусмотрено повышение качества, доступности и экономической эффективности медицинской помощи населению в условиях формирования рыночных отношений.
Одна из ведущих ролей в этой реформе, обеспечении действенности и эффективности системы здравоохранения, усилении ее профилактической направленности, решении задач медико-социальной помощи отводится средним медицинским работникам. Сестринское дело - чрезвычайно важная составная часть системы здравоохранения, располагающая потенциальными возможностями для удовлетворения потребности населения в доступной и приемлемой медицинской помощи.
Так же необходимо отметить, что меры, предусмотренные Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки российской Федерации, такие, как перераспределение большой части медицинской помощи из дорогостоящих стационаров в амбулаторную службу, развитие общей врачебной практики, организация дневных стационаров в поликлиниках, отделений медико-социальной реабилитации, реорганизация госпитальной службы и т.п., требуют от специалистов сестринского дела ясного понимания важности задач, стоящих перед ними, и высокого уровня профессиональной подготовки.
В настоящее время в медицинских учреждениях Российской Федерации работает более 1,4 млн. средних медицинских работников, обеспеченность ими составляет 95 на 10 000 жителей, соотношение врачебного и среднего медицинского персонала 1:2,5 [11,24].
В учреждениях здравоохранения системы Минздрава России на 01.01.03г. работало 1376774 медицинских работника, из них: фельдшеров (156773); акушерок (67825); медицинских сестер (905647) [12,24].
За последние 5 лет число работающих средних медицинских работников уменьшилось на 88 тыс. человек (6%). В 2001 г. убыль увеличилась в 70 субъектах Российской Федерации и составила 20628 человек (1,5%) [24].
Наибольшая убыль отмечена в Калининградской области - 9%, Республике Татарстан, Архангельской области - по 5%, остальные территории - ниже 5%.
Общее число вакантных должностей средних медицинских работников составило: в 2001 г. - 37 328, в т. ч. в сельской местности - 5515.
Число вакантных должностей среднего медицинского персонала за год увеличилось на 853 должности, в т.ч. на селе - на 171.
Укомплектованность должностей среднего медицинского персонала составляет - 97 %, в т.ч., в сельской местности - 96,9%. В то же время обеспеченность на 10 тыс. человек средним медицинским персоналом уменьшилась с 100,1 (1997 г.) до 95,5 (2001 г.) [22, 24].
При этом отмечается резкая диспропорция в обеспеченности различных регионов страны средними медицинскими работниками. При средней обеспеченности по России 113,7 на 10 тыс. населения, самый высокий показатель отмечается в Ивановской области – 151, Калмыкии – 131,8, а самый низкий в Ленинградской и Московской областях – 83,3 и 89,1 соответствено, а в Ингушетии только 45,1 [15].
Ежегодно образовательные медицинские учреждения системы Минздрава России выпускают около 65 тыс. специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием. Продолжают обучение на следующем уровне образования около 3% выпускников среднего медицинского персонала.
Молодые специалисты значительно чаще меняют место работы. Так, в 1999г. 10,5% выпускников средних образовательных медицинских учреждений изменили место работы, в т. ч. из-за невыполнения условий договора - 0,8%. В тоже время работники со средним медицинским образованием, имеющие стаж практической работы, изменили место работы лишь в 5,3% случаев.
Следует отметить, что число специалистов со средним медицинским образованием, имеющих квалификационные категории, увеличилось с 38,1% в 1997 г. до 52,6% в 2001 г., т. е. на 14,5%.
По данным на 01.01.03, имеют квалификационные категории от числа работающих (система Минздрава России): высшую - 233122 человека (16,9%); первую - 367918 (26,7%); вторую - 123 736 (8,9%) [6, 27].
В ряде территорий, с целью улучшения организации и развития сестринского дела, введены должности главных специалистов по сестринскому делу органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации. [25].
Таким образом, в настоящее время медсестры получили возможность профессионального роста и более высокого образования, вплоть до высшего, что, несомненно, станет одним из факторов улучшения работы лечебно-профилактических учреждений, а так же повышения престижа указанных специалистов, как в отрасли, так и в обществе в целом.
В настоящее время ведется разработка стандартов и протоколов деятельности медсестер при острых состояниях, а затем будут созданы стандарты деятельности медсестер различных специальностей. Применение стандартов в практике сестринского дела способствует обеспечению качества сестринской помощи и устанавливает минимально приемлемый уровень этого качества, способствуя защите интересов пациентов и являясь гарантом их безопасности. Стандарты должны помочь осуществлению контроля качества сестринской помощи, как внешнего, так и внутреннего самоконтроля и сделать аттестацию более объективной [5,13].
С целью упорядочения аттестации и сертификации специалистов со средним медицинским образованием Минздравом России издан приказ №249 от 19.08.97 “О номенклатуре специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала” [5], в котором имеется перечень соответствия специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала должностям специалистов.
Концепцией определено изменение соотношения числа врачей и медсестер в сторону увеличения численности последних. Министерство считает необходимым введение специалиста по проблемам сестринского дела в штат органов управления здравоохранением субъектов Федерации. Такие специалисты позволят поднять сестринское дело на более высокий уровень, расширить спектр медицинских услуг, которые могут оказывать медсестры, прогнозировать подготовку необходимого числа специалистов со средним медицинским образованием в соответствии с потребностями здравоохранения территории [5,13].
Несмотря на положительные тенденции развития сестринского дела, существует и ряд нерешенных проблем, в их числе недостаточное нормативно-правовое обеспечение и несовершенство системы управления деятельностью сестринского персонала, малоэффективное использование сестринских кадров в практическом здравоохранении, выполнение несвойственных им функций младшего медицинского персонала. Также необходимо отметить неравномерность в обеспечении населения специалистами сестринского дела, дисбаланс в количественном соотношении врач/медицинская сестра, несовершенство развития научных исследований в области сестринского дела. Требуют решения вопросы, связанные с низким социальным и профессиональным статусом сестринского персонала.
К сожалению, сегодня в практическом здравоохранении не сформирована среда для деятельности медицинских сестер новой формации. Руководители ЛПУ не используют в полной мере потенциал сестринского персонала с учетом его профессиональной компетенции. Прежде всего, это касается введения современной системы сестринского ухода в работу по профилактике заболеваний, укреплению здоровья, реабилитации, помощи и уходу на дому, паллиативной помощи.
Следует отметить, что темпы развития и внедрения в практическое здравоохранение современных сестринских технологий недостаточны. Это требует разработки особой модели деятельности специалиста сестринского дела с учетом реформирования отрасли, реструктуризации стационарной помощи, организации отделений сестринского ухода, расширения амбулаторно-поликлинической помощи и перераспределения существующих медицинских услуг.
Требуют безотлагательного решения следующие проблемы:
-разработка системы планирования подготовки специалистов сестринского дела и трудоустройства в соответствии с потребностью учреждений здравоохранения;
-совершенствование нормативно-правовой базы и системы управления деятельностью сестринского персонала;
-подготовка профессиональных стандартов (протоколов) сестринской деятельности;
-внедрение Государственных образовательных стандартов высшего и среднего профессионального образования и издание учебно-методической литературы, учебников, наглядных пособий;
-научное обеспечение проблем развития сестринского дела.
Для успешного выполнения намеченных задач сегодня требуются целенаправленные и скоординированные действия ученых, образовательных учреждений, федеральных, региональных органов управления здравоохранением, общественных медицинских объединений России.
За прошедшие годы наука и практика здравоохранения обогатились новым опытом лечебно-диагностической и организационной работы, однако еще не решены многие организационно-методические вопросы, а часть из них не получила единой трактовки. Настоящая работа весьма актуальна, анализирует и синтезирует в практических рекомендациях опыт по организации работы звена среднего медицинского персонала терапевтической службы.
Организация, развитие и становление терапевтической службы, отделения восстановительного лечения, ревматологического и гастроэнтерологического отделений в многопрофильных больницах являются важнейшими проблемами, актуальность и необходимость дальнейшего совершенствования которых будут сохраняться еще многие годы.
Основные задачи терапевтической службы многопрофильной больницы: осуществление комплекса мероприятий по диагностике и лечению заболеваний внутренних органов, проведение специальных диагностических и лечебных процедур, оказание скорой и неотложной помощи при острых и неотложных состояниях, повышение уровня теоретических знаний и обучение медицинского персонала учреждения практическим навыкам.
Цели и задачи
В связи с перечисленными побудительными мотивами сформировали цель исследования:
- провести анализ структурной реорганизации управления и работы младшего медицинского персонала и медицинских сестер терапевтического стационара на базе 2-ой городской клинической больницы:
- разработать рекомендации по улучшению структуры управления средним медицинским персоналом;
- разработать рекомендации по улучшению работы медицинских сестер с целью повышения качества медицинского обслуживания.
Задачи исследования:
1. Провести обзор литературы по теме исследования.
2. Провести анализ системы управления средними медицинскими кадрами.
3. Провести анализ работы медицинских сестер терапевтического стационара.
4. Разработать рекомендации по улучшению структуры управления средним медицинским персоналом.
5. Разработать рекомендации по улучшению качества работы медицинских сестер терапевтического стационара МУЗ 2-я городская клиническая больница.
1.1. Теоретические и методические основы изучения проблемы управления сестринским персоналом в терапевтических стационарах в ЛПУ
.
Элементы управления используются каждым человеком при осуществлении им единолично любой деятельности. Человек ставит перед собой цели и задачи, составляет личные планы, организует их выполнение, контролирует свою работу и вносит необходимые изменения, принимает решения. Однако управленческая деятельность проявляется только при совместном выполнении какой-то работы группой людей. При этом возникает необходимость в распределении обязанностей и объема работы между членами данной группы соответственно их квалификации и особенностям. Необходимо умело применять стимулы, которые соответствовали бы потребностям работников, создавать благоприятный социально-психологический климат в группе. По мере увеличения количества членов группы требуется координация деятельности, сложность которой увеличивается. Необходимо осуществлять учет выполненной работы, вклада каждого в конечный результат, чтобы затем справедливо распределить полученный доход. И конечные результаты в большей степени становятся зависимыми не только от работы каждого члена группы в отдельности, но и от умелого управления деятельностью группы в целом.
У нас много хороших руководителей, знающих свою работу. К сожалению, не мало и таких, кто толком её не знает. Это положение – результат обычных кадровых изменений. Например, хорошего врача выдвигают на должность заведующего отделением или ещё более высокую должность, а медицинскую сестру назначают старшей или главной сестрой лечебного учреждения. Попав на новую должность, они часто не осознают, что перестали быть только врачами или медицинскими сестрами, теперь они - руководители. Они вступили на новое поприще, они – в самом его начале, и им нужно учиться новой профессии. Произошла смена ролей: роль специалиста, непосредственно оказывающего пациентам медицинскую или сестринскую помощь, вытеснена ролью менеджера, который должен воздействовать как на отдельных людей, так и на группы, побуждая их трудиться для достижения общих для организации целей. Менеджеру, чтобы действовать эффективно, нужно учиться, а организации, чтобы выжить, нужны эффективные менеджеры [8].
Перевод термина “менеджмент”, имеющего сугубо американское происхождение, довольно сложный. В Фундаментальном Оксфордском словаре английского языка указывается, что он имеет несколько толкований: способ, манера общения с людьми, власть и искусство управления, особого рода умелость и административные навыки, орган управления, административная единица. Один из американских авторитетов в области теории менеджмента П.Друкер считает, что “... менеджмент обозначает функцию, но также и людей, её выполняющих, он указывает на социальное или должностное положение, но и в то же время означает учебную дисциплину и область научного исследования...”. Таким образом, менеджмент можно определить как совокупность методов и организационных рычагов управления системой (организацией) [14].
Одна из особенностей менеджмента - его универсальность и интернациональный характер.
Приемлем ли менеджмент в системе здравоохранения? В прошлом существовало мнение, что в организациях, не имеющих непосредственного отношения к бизнесу, как правило, не принято говорить о менеджменте и менеджерах. Однако, в последние годы указанная трактовка подверглась существенному пересмотру. Подавляющая часть теоретиков западного менеджмента считает, что любым государственным и общественным организациям в достижении своих целей при минимуме затрат и максимуме эффективности следует использовать принципы и методы менеджмента.
Это в полной мере относится и к системе здравоохранения, о чем свидетельствует её опыт в экономически развитых странах.
Одним из первых теорию менеджмента к здравоохранению применил американский ученый Э. Деминг. Для системы здравоохранения, в частности, уже создаются определенные предпосылки, обусловленные новыми методами хозяйствования, а также всё большим проникновением в неё зарождающихся рыночных отношений, что в свою очередь требует наличия качественно нового специалиста управления системой – менеджера здравоохранения.
Менеджмент в здравоохранении - это координированное управление процессом предоставления медицинских услуг в целях постоянного повышения эффективности производства услуг и качества их исполнения, обоснованности и оперативности принятия управленческих решений.
Управление в здравоохранении является одной из наиболее важных, сложных и требующих особого внимания проблем современного общества. Сложность состоит в том, чтобы обеспечить доступные, необходимые высококачественные услуги при наличии множества препятствий. Проблема требует особого внимания, т.к. многие решения вопросов управления в конечном счете влияют на уровень жизни как отдельных людей, так и общества в целом. Уникальные особенности процессов производства и обеспечения услуг в здравоохранении, отношение основного исполнителя (врача, медсестры) к этим процессам, а также сложность в оценке качества предлагаемых медицинских услуг, делают роль менеджера особо сложной. Профессиональные администраторы в органах здравоохранения успешно решают эти сложности изо дня в день. Они выработали личные навыки и организационные способности, необходимые для управления внутренними и внешними факторами, влияющими на их организации [8].
Многие также совмещают организационное и общественное лидерство. Это значит, что они выполняют как управленческую роль (обеспечивают сохранение своих организаций и достижение организационных целей), так и роль ведущего (показывая всем в своей организации и в обществе наиболее предпочтительные пути развития).
Для того, чтобы администратор (менеджер) сферы медицинских услуг стал лидером, важно, чтобы он понимал сложности, с которыми сталкивается система данных услуг, сильные и слабые стороны своей организации, а также как его организация относится к изменениям в системе здравоохранения, социальным и политическим силам, формирующим эту систему. Лидеры совершенствуются при оценке собственных достоинств и слабостей. Они постоянно расширяют свои знания и совершенствуют свои навыки.
Существует 10 взаимосвязанных проблем, с которыми сталкиваются сегодняшние менеджеры системы здравоохранения и все они воплощены в конфликте между целями здоровья и медицины, имеющем место в обществе. В следующем десятилетии менеджеры сферы медицинских услуг должны:
1. Принять концепцию медицины, ориентированной на общество (первичная медицина) и изменить цели и роль медицинских организаций и профессионалов в соответствии с этой концепцией.
2. Усовершенствовать процесс ведения общественной политики по вопросам здравоохранения с помощью объективных исследований в сфере медицинских услуг.
3. Увеличить до максимума (насколько возможно) вклад лечебных услуг, как части общей системы здравоохранения, для достижения главной цели - здоровья для всех.
4. Превратить усилия, направленные на обеспечение широкой поддержки, в постоянное совершенствование качества всех медицинских услуг.
5. Обеспечить всеобщую доступность к соответствующим качественным медицинским услугам.
6. Организовать обеспечение зарекомендовавшим себя и экономически обоснованными решениями медицинских проблем, таких как проблемы чистой воды, иммунизации, правильного питания.
7. Вкладывать средства в технологии, экономически обоснованные как для общества, так и для организации.
8. Разработать и внедрить программы, изменяющие поведение каждого человека, что приведет к улучшению личного здоровья граждан.
9. Разработать и воплотить в жизнь усовершенствованные методы и технику управления, которые увеличат производительность человеческих материальных и финансовых ресурсов, направленных на улучшение здоровья.
10. Усовершенствовать методы и технологии использования информации для принятия решений.
Управленческие решения, прямо влияющие на уровень жизни общества, включают:
1) имеющиеся в наличии и отсутствующие услуги,
2) стоимость услуг,
3) качество услуг,
4) эффективность координации услуг,
5) гуманность в обеспечении услуг.
Что же мы понимаем, когда говорим: Это - менеджер? В специальной литературе встречаются разные определения понятия “менеджер”. Приведу лишь некоторые из них. [20].
Менеджер-это:
- профессиональный управляющий;
- специалист, организующий работу подчиненных ему сотрудников;
- специалист, использующий знания, опыт, интеллект и мотивы поведения людей для достижения целей организации;
- специалист по управлению, реализующий одну, несколько или систему функций управления.
Выделяют несколько определенных ролей, выполняемых менеджером:
- межличностные роли - глава, лидер, связующий (ведущий);
- информационные роли - проверка, распространение, выражение или представление всеобщих мнений (руководитель);
- роли, связанные с принятием решений, - предприниматель, устранение беспорядков, распределение ресурсов, ведение переговоров (налаживающее лицо).
Сочетание различных ролей и функций меняется в зависимости от специфики профессии или работы.
Под функциями управления подразумевают относительно обособленные управления деятельности менеджера, позволяющие осуществить управляющее воздействие. В основе их реализации лежат циклически повторяющиеся процессы получения и переработки управленческой информации, принятия решения и доведения его до исполнителя.
Различают следующие основные функции управления: планирование, организация, мотивация и контроль [20].
1.Планирование.
Эта функция представляет собой определение желаемого будущего состояния объекта управления и тех действий (мероприятий), которые необходимо осуществить, чтобы перейти из нынешнего состояния в желаемое. Планирование осуществляется в два этапа: сначала определяется желаемое состояние объекта, выраженное в количественных значениях основных показателей его деятельности, затем разрабатываются мероприятия, выполнение которых обеспечит достижение этих показателей. Результатом планирования является план-документ, отвечающий на вопросы: кто, что, где, когда, сколько, зачем. По глубине планирования различают стратегические (перспективные) и оперативные (текущие) планы.
2. Организация.
Функция организации нацелена на упорядочение деятельности менеджера и исполнителей. Это прежде всего оценка менеджером своих возможностей, определение потенциальных возможностей каждого работника, расстановка сил и т.д. Вся эта организаторская деятельность протекает на фоне проявления вполне конкретных структур предприятия, которые должны способствовать подготовке и претворению планов в жизнь.
3. Мотивация.
После проведения подготовительных мероприятий менеджер должен обеспечить успешное выполнение работы. В этих целях используются:
а) стимулирование, т.е. побуждение работников к активной деятельности с помощью внешних факторов (материальное и моральное стимулирование);
б) собственно мотивирование, т.е. создание у работников внутренних (психологических) побуждений к труду. Главным здесь являются: заинтересованность в труде, потребность в трудовой активности, чувство удовлетворения от трудовой деятельности.
4.Контроль.
Эта функция состоит в подтверждении того, что все идет в соответствии с принятым планом, существующими директивными документами и принятыми принципами управления. Другими словами, контроль - это процесс проверки и сопоставления фактических результатов с заданиями. Менеджер и организация в целом должны быть всегда в состоянии проверить, что произошло именно то, что должно было произойти [13,16].
Все перечисленные функции образуют своеобразный управленческий цикл, в котором они взаимосвязаны и взаимообусловлены.
Хотя все руководители играют определенные роли и выполняют определенные функции, это не значит, что большое число руководителей в крупных организациях и учреждениях заняты выполнением одной и той же работы. Организации, достаточно крупные для того, чтобы обеспечить четкие разграничения в работе руководителей и не руководителей, обычно имеют такой большой объем управленческой работы, что она должна быть разделена. Одна из форм разделения управленческого труда носит горизонтальный характер: расстановка конкретных руководителей во главе отдельных подразделений. Например, в больнице - заведующие отделениями и старшие сестры отделений. Некоторым руководителям приходится затрачивать время на координацию работы других руководителей. Такое деление образует уровни управления. Выделяют уровни: высший, средний, низший (технический).
Руководители низового звена находятся непосредственно над исполнителями. Они осуществляют контроль за выполнением производственных заданий, часто отвечают за непосредственное использование выделенных им ресурсов. Типичным примером должности на этом уровне является старшая медицинская сестра. В США старшая сестра обычно руководит 20-30 сестрами и отвечает за годовой бюджет в 1 млн. долларов. Исследования показывают, что работа руководителей низового звена является напряженной и наполненной разнообразными действиями. Около половины своего рабочего времени менеджеры низового звена проводят в общении. Они много общаются со своими подчиненными, значительно меньше с другими операционными менеджерами и совсем мало со своим начальством.
Работа менеджеров низового звена координируется менеджерами среднего звена. Типичные должности этого уровня руководителей - главные медицинские сестры лечебных учреждений. Менеджеры среднего звена отвечают за развитие и реализацию планов и разработку процедур внедрения решений, принятых высшим руководством. В основном они являются буфером между руководителями высшего и низового звеньев.
В США главная медсестра (директор сестринской службы) руководит работой 1-2 тысяч медицинских сестер и распоряжается годовым бюджетом в 30-60 миллионов долларов.
По данным ряда исследований, менеджеры среднего звена проводят около 70 % рабочего времени в устном общении с другими руководителями среднего и низового звеньев.
Высший организационный уровень - руководители высшего звена. Для учреждений здравоохранения это - главные врачи у нас в стране и директора (президенты) или председатели советов больниц в зарубежных странах. Деятельность руководителей высшего звена характеризуется напряженным темпом и значительными объемами работы, не имеющей четких рамок. Так, если хирург может закончить операцию и считать свою задачу выполненной, то руководитель высшего звена всегда чувствует, что нужно делать что-то еще - больше, дальше. Рабочая неделя продолжительностью 60-80 часов для него не редкость [16].
1.2. Формирование бюджета ЛПУ. Финансирование в ЛПУ. Оплата труда медсестер в ЛПУ.
Размер заработной платы среднего медицинского персонала определяется исходя из должностного оклада по занимаемой должности и других условий оплаты, предусмотренных действующими нормативными актами.
Должностной оклад средних медицинских работников формируется из оклада по соответствующему разряду оплаты труда Единой тарифной сетки и повышений к нему, предусмотренных Перечнем учреждений, подразделений и должностей, работа в которых дает право работникам на повышение окладов (ставок).
В настоящее время является действующим Перечень, утвержденный приказом Минздрава России от 15.10.99 №377 “Об утверждении положения об оплате труда работников здравоохранения Российской Федерации” [6].
Работникам учреждений здравоохранения могут устанавливаться надбавки за напряженность в работе и другие выплаты стимулирующего характера в соответствии с п.5 Постановления Правительства РФ от 14.10.92 №785 “О дифференциации в уровнях оплаты труда работников бюджетной сферы на основе Единой тарифной сетки” [3].
Условия работы на каждом конкретном рабочем месте обусловливаются должностными инструкциями (функциональными обязанностями) работников, а также по результатам аттестации рабочего места.
Минтрудом России утверждено Постановление от 14.03.97 №12 “О проведении аттестации рабочих мест по условиям труда” [2].
Лечебно-профилактические учреждения любой формы собственности, получившие лицензию и аккредитованные в установленном порядке, финансируются на основе договоров со страховыми медицинскими организациями, с территориальным фондом ОМС, его филиалами, выполняющими функции страховщика.
Определены следующие способы финансирования с целью оплаты медицинской помощи.
Для амбулаторно-поликлинических учреждений:
- финансирование по смете расходов;
- финансирование по подушевому нормативу;
- оплата законченных случаев лечения;
- оплата отдельных медицинских услуг.
Для больничных учреждений:
- финансирование по смете расходов;
- оплата средней стоимости пролеченного больного;
- оплата за законченный случай лечения;
- оплата за койко-дни [26].
Для того чтобы иметь представление о механизмах финансирования больниц необходимо знать механизмы формирование бюджетной основы.
Бюджет - это финансовый план организации, который в целом сравнивает ожидаемые поступления (доходы) для того, чтобы выявить предстоящее финансовое положение организации в течение определенного промежутка времени. Подготовка бюджета заставляет организации планировать заранее и быть готовыми к возможным положительным и отрицательным событиям, которые могут оказать влияние на финансовое положение организации. Планирование – это способ предотвращения кризисов.
Организации, которые не относятся серьезно к бюджетному процессу, обычно переходят от кризиса к кризису. В принципе, это как бы административный вариант преобладания пожаротушения над предотвращением пожаров.
Кроме того, бюджет служит инструментом мотивирования и оценки качества работы лидеров и руководителей организации. Кроме того, это способ координации и общения. Бюджет указывает, какие программы или отделения будут расширены в отличие от тех, кто станет меньше во время бюджетного цикла. Лидеры, которые смогут удовлетворить этим ожиданиям или перешагнуть через них, будут более вероятными хорошими руководителями своих организаций, отделений и программ.
Существуют различные компоненты, которые составляют основной бюджет организации (рис. 1.1).
Рис. 1.1. Схема бюджета организации.
Операционный бюджет - это бюджет, который планирует повседневные операции организации по доходам и расходам в течение одного года. В большинстве организаций, однако, руководители видят только ту часть бюджета отделения или программы, которая относится к контролируемым прямым расходам. Это тот компонент бюджета, которым руководитель может воспользоваться для контроля использования ресурсов, приписанных отделению. Наименьшая единица организации, наделенная собственным бюджетом и являющаяся частью полного бюджета организации, называется стоимостным центром. Чем выше находится лидер в организационной структуре, тем больше операционный бюджет, за который он несет ответственность.
Долгосрочный бюджет - это финансовый план организации на пятилетний или десятилетний период. Он представляет собой общую перспективу организации. Финансовая перспектива служит путеводителем для организации, ведущим к будущему желаемому состоянию, и позволяет проводить относительную опенку годовых бюджетов.
Программными бюджетами являются бюджеты, относящиеся к ожидаемым доходам и расходам нововведенной или уже существующей программы.
Капитальный бюджет анализирует количество денег, необходимое для финансовых вложений, которые “живут” дольше одного года. Эти вложения делятся на оборудование и строительство - как обновление, так и строительство мощностей заново. К примеру, покупка машины для электрокардиографии может произойти в течение одного года, но машина будет функционировать, “жить” до десяти лет. Зачастую такие покупки оказываются для повседневной работы отделения, а не для новой программы или расширения старой программы. В связи с этим, для них не нужен отдельно созданный программный бюджет.
Год за годом в организациях имеется ряд стоимостных центров, запрашивающих покупку оборудования или проекты строительства, необходимые для нормального функционирования. К примеру, несколько лечебных отделений могут запросить электрокардиографические машины в одно и тоже время. Очень важно, чтобы больница решила какие расходы экономически выгодны по отношению к продолжительности жизни покупки. Таким образом, капитальный бюджет обычно бывает многолетним бюджетом на три или пять лет, который находит средства для запланированных покупок год от года.
Бюджет наличных средств измеряет настоящие деньги, имеющиеся в распоряжении организации для выплаты ежемесячных расходов. Такие расходы обычно выплачиваются сразу же. Доходы же могут занять до нескольких месяцев для поступления в организацию. Возможно, например, что организация, ожидающая деньги от правительства для оплаты своих счетов, не получает денег вовремя и там “не хватает” наличных для оплаты повседневных расходов. В таком случае, бюджет наличных необходим для ежемесячного получения денег и распределения их от имени организации. Больницы и клиники имеют основные бюджеты. Стоимостные центры в организациях такого рода могут включать в себя отделения рентгенологии и лаборатории, лечебные отделения, администрацию, и прочие отделы. Как было отмечено ранее, каждый стоимостной центр отвечает за свой собственный бюджет, который является составной частью общего бюджета расходов, на уровне расходных ежегодных бюджетов. Он входит в состав годового операционного бюджета больницы или клиники.
Роль составления бюджета для старших медсестер. Старшие медсестры обычно несут ответственность за работу лечебного отделения в больнице или клинике. Тем самым старшие медсестры играют важную роль в руководстве бюджетом стоимостного центра лечебного отделения. Такие бюджеты стоимостных центров покрывают ожидаемые ежемесячные расходы, относящиеся к пациентам отделения. К примеру, расходы в отделении для новорожденных на 20 коек значительно отличаются от 20-коечного отделения для взрослых после операций на сердце.
Бюджет расходов стоимостного центра
Бюджет стоимостного центра имеет три основных компонента:
1. Трудовой бюджет, который включает в себя зарплату и льготы (отпуска и т.д.) для всех сотрудников,
2. Бюджет снабжения включает в себя все лекарства, внутривенные растворы, перевязки, системы для вливаний, и так далее, необходимые для процесса лечения и нужные для повседневного функционирования отделения,
3. Другие расходы.
Трудовой бюджет составляет до 80% от всего бюджеты стоимостного центра. Из-за этого, старшие медсестры должны уделять особое внимание трудовому бюджету. Несмотря на это, нельзя игнорировать разумное использование лекарств и материалов.
Ежемесячно старшая сестра получает Месячный рапорт о бюджете который указывает, насколько стоимостный центр укладывается в допустимую сумму. Этот рапорт дает старшей сестре всю необходимую финансовую информацию, которая позволяет ей принять соответствующие меры в следующем месяце, чтобы уложиться в отведенное количество денег.
Месячный рапорт о бюджете
Месячный рапорт о бюджете также разделен на три компонента Они включают в себя:
1) ожидаемые ежемесячные расходы по всем трем категориям, известные как бюджетные расходы;
2) настоящие расходы, произошедшие за последний месяц,
3) сравнение разницы между бюджетными (ожидаемыми) и настоящими расходами.
Эта разница называется вариацией. Вариация может быть положительная и отрицательная. Положительная вариация означает, что стоимостный центр потратил недостаточно денег, предписанных по категории Отрицательная вариация указывает на то, что центр тратит чрезмерно много денег.
Рассмотрим это на примере. Возьмем за основу кардиологический стоимостный центр, бюджет которого оказался перетраченным, особенно по “труду” и “льготам” (таб.1.1). Несмотря на это, стоимостный центр все еще в пределах предсказанного бюджета с начала года, это значит что стоимостный центр не использовал отведенные деньги в январе и феврале. При этом старшую медсестру спросят, почему бюджет был превышен в марте. Это произошло, возможно, из-за того, что слишком много медсестер взяли отпуск в этом месяце, тем самым увеличивая число сотрудников, работающих сверхурочно. Соответствующие исправительные действия должны быть предприняты, чтобы избежать повторения ситуации в следующем месяце.
Таблица 1.1.
Ежемесячный бюджетный рапорт - март
| | Март | С начала года | ||||
| Бюджет (руб.) | Настоящие расходы (руб.) | Вариация (руб.) | Бюджет (руб.) | Настоящие расходы (руб.) | Вариация (руб.) | |
| Труд Зарплата Лыготы Материалы Лекарства Внутривенные Перевязки Прочее Другие расходы Принадлежность | 232000 51040 63820 30670 5390 2340 22860 | 287000 63140 62700 31620 4980 1450 22120 | (55000) (12100) 1120 (850) 410 890 470 | 681030 149830 157340 90030 15820 6870 67110 | 682120 1500070 190650 92860 12400 4900 52540 | (1090) (240) (3310) (2830) 3420 1970 14570 |
| ИТОГО | 408120 | 472910 | (64790) | 1198540 | 1185540 | (12490) |
Поддержание финансового здоровья важно настолько же, насколько важно здоровье пациентов. Если параметры становятся слишком низкими или слишком высокими, исправительное действие обычно приводит ситуацию обратно к норме. В случае организации, стандарты финансового здоровья, установленные основным бюджетом, и ежемесячный процесс бюджетного мониторинга предоставляют постоянное и современное слежение за приемлемыми результатами.
Теперь приведем примеры способов финансирования больниц в ведущих странах мира для оплаты медицинской помощи страховыми компаниями (рис. 1.2). Один из способов финансирования больницы – это финансирование по глобальному бюджету.
Рис. 1.2. Способы финансирования больниц в ряде зарубежных стран. Метод финансирования по глобальному бюджету.
Сегодня становится все более актуальным вопрос о методе финансирования по глобальному бюджету.
Смысл метода финансирования по глобальному бюджету состоит в согласовании экономических интересов ЛПУ и покупателя медицинской помощи.
Глобальный бюджет формируется как финансовый план. Условие его выполнения - свободное распоряжение ресурсами, маневрирования ими.
Результаты перехода на метод глобального бюджета должны быть следующие:
- уменьшение числа случаев госпитализации;
- увеличение ресурсов на один случай стационарной помощи;
- более эффективное использование амбулаторного звена;
- вместо твердых тарифов установление договорных ставок оплаты оказанных услуг [26].
Расчет глобального бюджета производится по следующей формуле:
Ожидаемый бюджет = ставка оплаты × объем услуг.
Чтобы обеспечить финансовую устойчивость больницы, нужно:
а) приблизить ставки зарплаты к реальным затратам;
б) дать право распоряжаться основной частью экономии средств самому ЛПУ.
Самыми трудными в эксперименте оказались координация планов каждой финансирующей стороны при интеграции финансовых потоков и взаимодействие различных звеньев оказания медицинской помощи стационара, поликлиники и т. д. [26]. Поэтому проще всего формировать глобальный бюджет в рамках объединенной больницы. Осложняет дело и недостаточная информационная и организационно-нормативная основа для осуществления финансирования медицинской помощи по методу глобального бюджета. Однако метод, безусловно, имеет перспективы и должен привести к сбалансированности государственных обязательств в области охраны здоровья населения.
1.3. Организация управления медицинским персоналом.
Система организации управления в условиях перехода к рыночным отношениям, дифференциация системы оплаты труда, включение экономических рычагов управления, развитие профессионализма работников, повышение ответственности работника за порученный участок работы - все это требует новых подходов к функциональным обязанностям работника в плане исключения из них функций, не свойственных для основной профессии. Эти функции, назовем их вспомогательными, зачастую отнимают больше времени, чем собственно определенная должностью основная работа [7].
Существующая система управления сестринскими кадрами, когда врач отвечает за выполнение профессиональных функций медицинской сестры, а медсестра - санитарки, когда главная и старшая медицинские сестры большую часть своего рабочего времени вынуждены заниматься хозяйственными вопросами, стала тормозом для развития профессионализма и улучшения качества работы медицинской сестры, внедрения новых, высокоэффективных медицинских технологий, как отдельными работниками, так и группами работников ЛПУ.
Пребывание отдельных групп работников в подчинении у других групп, а в лечебно-профилактических учреждениях эти группы формировались по профессионально-образовательному признаку (санитарки традиционно подчинены среднему медицинскому персоналу, средний медперсонал - врачебному и т. д.), препятствует развитию профессиональной инициативы, развитию самого профессионализма в широком понимании этого слова.
Врач традиционно считает возможным руководить профессиональной деятельностью медицинской сестры, не владея не только тонкостями, но и основами этой деятельности.
Систему управления инфраструктурой ЛПУ в настоящее время можно представить следующим образом (рис. 1.3).
Проблема представленной схемы заключается в сложности для восприятия даже в графическом изображении, а когда вопрос касается реализации возможных управленческих решений от различных структур, часто разноплановых, иногда взаимоисключающих, то в данном случае вопрос о профессионализме и самостоятельности различных профессиональных групп уже не ставится, при такой системе управления развитие профессионализма практически невозможно [7, 10].
Медицинская сестра подчинена старшей и главной медсестрам, врачу-ординатору, заведующей отделением, заместителю главного врача и главному врачу. Ее профессиональная деятельность зависит от врачей, их интеллекта и личных амбиций. Это мешает ее работе, ставит в приниженное, подчиненное положение, несмотря на то, что она тоже профессионал на своем уровне.
Рис. 1.3. Схема традиционной системы управления инфраструктурой лечебно-профилактического учреждения
В то же самое время имеются случаи неисполнительности со ссылкой на распоряжение иного, вышестоящего работника. Иначе говоря, создать нормальный психологический климат и наладить нормальный лечебный процесс в ЛПУ нелегко, а потому схема управления кадрами нуждается в серьезном усовершенствовании.
Деятельность медицинских сестер руководящего звена в последнее время приобретает все большее значение. Внедрение новых технологий, новых форм деятельности в сестринской области, подготовка специалистов сестринского дела, обладающих более высоким уровнем знаний, требуют от главных и старших медицинских сестер нового подхода к организации сестринского дела в ЛПУ [7].
Сестринское дело - важнейшая составная часть системы здравоохранения, располагающая значительными кадровыми ресурсами. Средний медицинский персонал и предоставляемые им услуги должны рассматриваться как реальный потенциал для удовлетворения растущих потребностей населения в доступной и приемлемой медицинской помощи.
Постановлением Правительства Российской Федерации от 5 ноября 1997 г. №1387 “О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки Российской Федерации” [3] предусмотрено осуществление реформы, направленной на повышение качества, доступности и экономической эффективности медицинской помощи населению в условиях формирования рыночных отношений.
Актуальность проблемы обусловлена тем, что в настоящее время сестринский процесс как профессиональный метод решения проблем пациента и соответствующие ему формы сестринской документации не внедрены в практическое здравоохранение, а экспериментальные модели весьма разноречивы.
На основании изучения литературных данных выделены следующие основные этапы разработки сестринских технологических процессов:
1. Идентификация процессов. Для описания процесса необходимо тщательно проследить весь его ход, для этого требуется участие сотрудников различных подразделений.
2. Создание многопрофильных рабочих групп из медицинских сестер по изучению процесса, они представляют собой новые внештатные организационные структуры.
3. Анализ структуры процесса и измерение основных параметров. При построении схемы процесса указываются контрольные точки - участки процесса, где наиболее часто встречаются проблемы и где оценка состояния процесса будет наиболее эффективной.
4. Определение типа отклонений в течение сестринского процесса. Очевидно, что полностью отклонения не могут быть устранены, однако часть из них можно предупредить, часть - максимально уменьшить по величине [19].
Одним из способов представления сестринского технологического процесса является карта динамического сестринского наблюдения. Карта динамического наблюдения - это документ, разработанный специалистами лечебно-профилактического учреждения, в котором отображен проект лечебно-диагностического процесса ведения больного с установленным диагнозом, созданный в данной больнице с учетом ее технических и кадровых ресурсов, утвержденный администрацией и служащий методическим пособием для медицинских сестер.
Накопленный опыт проектирования медицинских технологических процессов ведения больных позволил разработать единый формат сестринской технологической карты, рекомендуемый для практического внедрения в лечебно-профилактических учреждениях (См. Приложение 2).
Внедрение этого метода управления в работу среднего медицинского персонала привело к созданию и практическому применению карт сестринского наблюдения (КСН). Методика разработки и внедрения технологических карт сестринского процесса и карт сестринского наблюдения включала в себя:
1.Адаптацию базового варианта карты сестринского наблюдения в интересах профиля отделения.
2. Хронометражи манипуляций сестринского процесса.
3. Изучение и оценку мнений руководителей, врачей и медицинских сестер лечебных отделений по внедрению нового хозяйственного метода,
4. Оценку мнения пациентов, частично неудовлетворенных деятельностью медицинских сестер лечебных отделений.
5.Анализ продолжительности лечения пациентов с различной терапевтической патологией.
Материалы исследования представляют собой информацию из карт сестринского наблюдения, историй болезней пациентов с ишемической болезнью сердца и острым инфарктом миокарда, проведение текущих хронометражей манипуляций сестринского процесса, анкетирование руководителей подразделений врачей и медицинских сестер, а также пациентов стационара.
Как мы знаем, во многих цивилизованных странах сестринское дело функционирует самостоятельно, параллельно врачебному. Медсестры обеспечивают большой объем лечебно-диагностической и социальной помощи. Многие функции, осуществляемые в наших лечебных учреждениях врачами, вменены в обязанность высококвалифицированным медицинским сестрам, и обучение ведется также сестрами соответствующей квалификации.
При выборе оптимального метода развития сестринского дела необходимо рассматривать следующие цели:
1. Развитие сестринского дела как самостоятельной отрасли медицины.
2. Подготовка нового поколения медсестер, предусматривающая расширение круга их обязанностей для более полного и качественного оказания медицинской помощи, дифференцированной от врачебной, а также возможность заниматься преподавательской, организаторской и научно-исследовательской деятельностью.
3. Обеспечение преемственности обучения в системе непрерывной, многоуровневой подготовки специалистов сестринского дела.
Развитие лидерства в сестринском деле - управлять персоналом должны специалисты, имеющие высокий культурный и общеобразовательный уровень [16].
1.4. Развитие здравоохранения в условиях рыночной экономики.
Формирование спроса и предложения на медицинские услуг, а также ценообразование находятся в определенной зависимости от многих факторов. При этом охрана здоровья населения зависит не только от эффективного функционирования рынка медицинских услуг, но и от целого ряда других рынков, тесно связанных между собой. Если рассматривать только функционирование медицинских учреждений, то они, прежде всего, выступают на двух основных рынках: рынке ресурсов и рынке медицинских услуг.
Рынок ресурсов включает в себя рынок трудовых ресурсов и рынок материальных ресурсов. Этот рынок снабжает медицинские учреждения медицинским оборудованием, лекарственными препаратами, инструментами. Действуя на этом рынке, медицинские учреждения покупают необходимые ресурсы и совершают платежи, которые выступают в виде заработной платы и доходов владельцев ресурсов. На рынке ресурсов медицинские учреждения выступают в роли покупателей, на рынке медицинских услуг - продавцами.
В условиях широкого использования медицинского страхования рынок услуг может быть представлен следующими видами: страховым рынком, рынком медицинских услуг по системе страхования и свободным рынком медицинских услуг. Что же касается рынка ресурсов, то он также может быть определенным образом классифицирован. Это рынок медицинского оборудования, рынок лекарственных препаратов, рынок труда [21].
Рынок медицинских услуг и рынок ресурсов связаны между собой самым тесным образом. С одной стороны, спрос на рынке ресурсов является производным от спроса на медицинские услуги, а с другой стороны, уровень цен и в целом конъюнктура на рынке ресурсов определяют потенциальные возможности и границы развития медицинских учреждений. Поэтому не случайно уровень профессиональной подготовки медицинских работников, наличие лекарственных препаратов, низкий уровень материально-технической базы здравоохранения стали наиболее острой проблемой наблюдаемого у нас в стране кризиса здравоохранения. Господствовавший долгие годы в этих сферах государственный монополизм, незначительная сумма средства, выделяемая из государственного бюджета, преобладание экстенсивных методов развития являются основными причинами возникших затруднений
Появившиеся в этих условиях первые медицинские кооперативы, малые предприятия во многом имели успех благодаря доступу к современному оборудованию, дефицитным лекарствам, привлечению наиболее квалифицированных специалистов. Это привело к еще большей дифференциации качества медицинского обслуживания, усилило социальную напряженность в обществе. Поэтому государство было вынуждено пойти на усиление государственного контроля в производстве лекарств и медицинской техники. В частности, это выразилось в реорганизации Министерства здравоохранения России, которое превратилось в Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации, а также в издании летом 1994 года постановления Правительства Российской Федерации “О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения”.
В любом случае большинство этих проблем могут быть успешно решены только с расширением финансовой базы всей системы охраны здоровья в стране. Развитие рыночных отношений сегодня делает эту возможность реальной. Наряду с традиционным источником финансовых средств, каким является государственный бюджет, возникают новые. Как определено в законе “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации”, ими могут быть средства государственных и общественных организаций, предприятий, доходы от ценных бумаг, кредиты банков и других кредиторов.
Для того чтобы эти перечисленные источники реально функционировали, необходимы условия, делающие финансовые инвестиции в охрану здоровья населения достаточно привлекательным направлением. С этой целью, на наш взгляд, необходимо дифференцировать инструменты финансового рынка и обеспечить им соответствующую государственную поддержку. И хотя основную роль в этих процессах будут играть государственные и частные страховые организации, все же медицинские учреждения и соответствующие органы управления здравоохранением могут привлекать к себе дополнительные свободные денежные средства.
Таким образом, конкретная структура рынка формируется под влиянием многообразных факторов, отражающих состояние экономики страны в целом, региональные особенности, уровень развития соответствующей инфраструктуры. И чем точнее законодательная и исполнительная власти будут эти факторы, тем эффективнее и цивилизованнее будут использоваться рыночные механизмы в охране здоровья населения.
II
. Организационно-экономическая характеристика лечебного учреждения.
2.1. Краткая характеристика МУЗ 2-я городская клиническая больница.
Муниципальное учреждение здравоохранения “2-я городская клиническая больница” г. Ставрополя учреждена комитетом по управлению муниципальным имуществом г. Ставрополя по согласованию с Департаментом социальной политики администрации города Ставрополя и зарегистрировано Постановлением главы администрации №1074/А от 25.01.1976 года.
Больница осуществляет свою деятельность на основании закона «О медицинском страховании граждан» и Гражданского кодекса РФ, а также на основании действующего законодательства по здравоохранению и Устава учреждения.
2-я городская клиническая больница расположена по адресу: г.Ставрополь, улица Балакирева, 5. Общая площадь больницы составляет 78702 кв.м.
Учреждение является юридическим лицом, находящимся в ведении органа управления здравоохранения и функционирующим в соответствии с законодательством РФ. Имеет самостоятельный баланс, расчетные и иные счета в учреждении банков, печать со своим наименованием, бланки, фирменную символику. Имущество закрепляется за учреждением, на праве оперативного управления комитетом по управлению имуществом г.Ставрополя, согласно перечня, имущества и баланса учреждения на дату его учреждения.
Руководителем учреждения является главный врач - Дейнеко Александр Олегович, главная медицинская сестра - Федорченко Садия Аджигайтаровна.
Вторая городская больница г. Ставрополя является многопрофильным медицинским учреждением, развернута на 656 коек. Из них: 1 отделение восстановительного лечения на 40 коек, 1 терапевтическое отделение на 60 коек, гастроэнтерологическое отделение на 60 коек, ревматологическое отделение на 50 коек, два общехирургических отделения на 120 коек (1 хирургическое 50 стационарных и 10 коек дневного пребывания больных; 2 хирургических - 35 общехирургических коек, 10 гнойных, 5 коек заболеваний щитовидной железы и 10 коек дневного пребывания больных); колопроктологическое отделение на 40 коек (35 стационарных и 5 коек дневного пребывания больных), ожоговое отделение на 30 стационарных коек и 10 коек дневного пребывания больных; травматологическое отделение на 60 коек (из них 5 детских и 10 гнойных), отделение интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации на 6 коек, бруцеллезное отделение на 40 коек. В 2003 году организовано отделение реабилитации и восстановительной терапии на 50 коек.
На базе второй городской больницы расположены:
1. Кафедра общей хирургии Ставропольской медицинской академии (заведующий кафедрой, профессор В.Е. Смирнов).
2. Кафедра пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета (заведующая кафедрой доцент Н.Н. Зорькина).
3. Кафедра терапии факультета последипломного образования (заведующий кафедрой профессор В.Д. Пасечников).
4. Филиал кафедры ортопедии, травматологии и военно-полевой хирургии (заведующий кафедрой, доцент В.В. Воротников).
5. Вторая городская больница также является базой Ставропольского базового медицинского колледжа, студенты которого проходят учебную производственную практику.
В больнице ежегодно проходят подготовку в каждом отделении 8 врачей-интернов, клинические ординаторы. В больнице всего 543,5 штатных единицы, среди среднего и младшего персонала имеется много студентов СГМА и мед колледжа. Укомплектованность врачами 92,7%, средними медицинскими работниками - 84,5%. Врачи узких специальностей невропатолог, окулист, гинеколог, осуществляющие плановые и экстренные консультации по больнице. Врачи терапевтических отделений оказывают специализированную помощь жителям города Ставрополя и подшефных районов края в экстренном и плановом порядке. Оказывают активную помощь по лечению сопутствующей терапевтической патологии у больных хирургических отделений, подготовку их к плановым, а так же экстренным хирургическим вмешательствам, что значительно улучшает качество их лечения. В отделении функциональной диагностики обслуживаются и хирургические больные. С 1990 года при данном отделении функционирует кабинет ультразвукового исследования, что значительно улучшило диагностику заболеваний у больных, особенно хирургического профиля. Однако расположение этого отделения в терапевтическом комплексе затрудняет обследование хирургических больных, находящихся в другом здании, это же касается и самого тяжелого контингента больных, находящихся в ОИТАР.
Плановая и экстренная госпитализация больных жителей города Ставрополя проводится с территорий городских поликлиник №№ 1, 2, 9 и железнодорожной поликлиники в терапевтические отделения проводится круглосуточно, ежедневно.
Плановая госпитализация больных в хирургические отделения происходит по принципу участковости с территорий поликлиник №№ 1,9, 2, филиалов 3.5, железнодорожной поликлиники проводится ежедневно, а также больным с проктологической патологией со всего края. Экстренные дежурства обеспечиваются по четным числам месяцев, по очереди, первым и вторым хирургическими отделениями. Всего 15 суточных дежурств. Хирурги, кроме оказания помощи больным своего отделения, активно консультируют больных других отделений больницы. На базе хирургических отделений развернута и функционирует кафедра общей хирургии Ставропольской государственной медицинской академии, под руководством профессора В.Е.Смирнова. Сотрудники кафедры, осуществляют активную лечебную консультативную помощь
Большую помощь в лечении больных после сложных хирургических вмешательств, тяжелых терапевтических больных, при отравлениях и интоксикациях, требующих реанимационных мероприятий, оказало развертывание в 1986 году отделения реанимации интенсивной терапии на 6 коек.
Кроме оказания помощи больным из отделений больницы, ОИТАР несет 12-13 дежурств по городу, обеспечивает анестезиологическим пособием хирургические операции, перевязки. Для оказания вышеописанной помощи отделение оснащено необходимой аппаратурой. С введением и комплектацией его квалифицированными кадрами, появилась возможность для проведения гемосорбции, плазмафереза, лазерного облучения крови, стали широко внедряться такие методы анестезии как перидуральная, проводниковая, спинномозговая. Все это позволило расширить показания к экстренным и плановым оперативным вмешательствам тяжелых хирургических больных и проведения эффективной терапии при послеоперационных осложнениях. С февраля 1996 года в больнице открыто новое отделение гнойной хирургии на 40 коек, 20 из них проктологические. В мае 2000 года оно преобразовано в краевое колопроктологическое отделение. Отделение обеспечено новым современным оборудованием. Это - плазменный скальпель, безтеневые лампы для синхронных 2-х бригадных операций, проктологический операционный стол, специальная мойка для рук, оборудование для ультразвукового лечения ран. Отделение несет ежедневные дежурства по городу, оказывая квалифицированную экстренную круглосуточную помощь.
На первом этаже главного корпуса находится физиотерапевтическое отделение, работа которого является большим подспорьем в деятельности отделений больницы. В отделении широко применяются новые методы физиолечения больных. Врачи помогают в профилактике и лечении послеоперационных осложнений. Показания к физиотерапевтическим процедурам определяются совместно с врачом физиотерапевтического отделения.
В основном корпусе располагаются также приемное отделение, рентгенкабинеты, лаборатория, аптека, кабинеты врачей-совместителей, ЦСО. Приемное отделение осуществляет круглосуточную работу по приему и распределению плановых и экстренных больных. В нем имеется комната первичной санитарной обработки для поступающих больных с ванной и туалетом, 2 комнаты для осмотра больных, комната для выполнения различных манипуляций, аптечка для оказания неотложной помощи, трахеостомический набор, переносной и портативный аппарат для проведения искусственного дыхания, ЭКГ - аппарат.
Рентгенкабинеты расположены в терапевтическом и хирургическом корпусе. В них работают квалифицированные специалисты, выполняющие большой объем исследований: рентгеноскопия желудка, дуоденография в условиях гипотонии, рентгеноскопия тонкого кишечника, ирригоскопия, все виды холецистографии, флебография, рентгенография костей и суставов и др. Врачи-рентгенологи оказывают экстренную диагностическую помощь в дни дежурства больницы по городу.
Ожоговое отделение расположено в отдельном двухэтажном здании на территории больницы. Штатами и кадрами укомплектовано полностью.
Оказывает плановую и экстренную ежедневную помощь больным города и всего края с ожогами и отморожениями. Помощь оказывается как взрослым, так и детям. С целью улучшения качества лечения этих больных в отделении постоянно работает анестезиолог-реаниматолог. Для улучшения качества лечения этих больных планируется размещение реанимационных коек в корпусе отделения, стоящим отдельно от остальных зданий.
Лаборатория осуществляет диагностическую помощь больным всех отделений
Эндоскопический кабинет оказывает огромную помощь хирургам в их повседневной работе. Опытный врач-эндоскопист осуществляет не только диагностические, но и лечебные манипуляции, благодаря чему улучшается качество лечения больных, особенно с патологией желудочно-кишечного тракта
Территория больницы окружена лесным массивом, рядом нет промышленных предприятий, что является немаловажным фактором в условиях повсеместного загрязнения природы.
2.2. Характеристика терапевтического стационара МУЗ 2-я городская клиническая больница.
Терапевтический стационар располагаются на базе терапевтического корпуса построенного в 1978 году, в корпусе 4 этажа.
На первом этаже располагается гастроэнтерологическое отделение. На втором – ревматологическое, третьем – терапевтическое, четвёртом – отделение восстановительного лечения.
В 2003 году в 1 терапевтическом отделении по штатному расписанию работало 3 врача, средний медицинский персонал – 9,75 штатные единицы, младший медицинский персонал – 9,5 штатных единиц.
В отделении палаты большие, предназначены для 5-7 человек, и 2 палаты на 2 пациентов, находящихся на платном лечении. Имеется аппарат для проведения небулайзерной терапии.
Отделение восстановительного лечения было открыто на базе первого терапевтического отделения с 1 января 2004 года. В отделении согласно штатному расписанию 3,5 штатных врачебных единицы.
В отделении восстановительного лечения имеется аппаратура для проведения суточного мониторирования артериального давления, необходимое для диагностики и лечения гипертонической болезни.
Во втором терапевтическом отделении 5,25 штатных врачебных единиц, 13 единиц среднего медицинского персонала и 11 младшего. Данное отделение также имеет аппарат для проведения небулайзерной терапии.
В ревматологическом отделении также в палатах находится по 7-8 больных. Две палаты отделения, рассчитанные на 1-2 человека, выделены для наблюдения за тяжелобольными. Штаты отделения укомплектованы полностью (4,25 врачебные единицы, 10,5 единиц среднего медицинского персонала и 10,0 единиц младшего персонала).
В гастроэнтерологическом отделении палаты большие, предназначены для 8-9 человек. Имеется помещение для проведения суточной рН-метрии и манометрии пищевода и аноректальной манометрии. Этот кабинет оснащен всей необходимой аппаратурой. Имеется комната для проведения ректороманоскопии. В этом же помещении делают кишечные промывания и микроклизмы с лекарственными препаратами.
В отделениях много внимания уделяется учебе молодых специалистов и вновь поступивших. Старшая медсестра отделения знакомит их со всеми существующими приказами.
В отделении большое внимание уделяется соблюдению трудовой и общественной дисциплины, внутреннего распорядка дня. Обеспечивается правильность расстановки кадров среднего и младшего персонала в соответствии с производственной необходимостью, индивидуальными особенностями каждого. Однако, существуют и некоторые проблемы по организации труда и оформлению учетной документации, за что двое сотрудников получили выговор, а старшая сестра отделения - замечание.
Для улучшения работы среднего медперсонала, улучшения контроля качества работы в терапевтическом стационаре начато ведение экспертных карта учета работы на каждую медсестру. В данных картах старшая медсестра и заведующий отделением оценивают в пятибалльной системе работу медсестер, и медсестры наглядно видя оценку труда, стараются повысить качество выполняемой работы.
III
. Экономический анализ работы терапевтического стационара.
Здравоохранение - это необычайно ресурсоемкая отрасль, поглощающая множество материальных, финансовых, трудовых и прочих ресурсов. В рациональном использовании этих весьма ограниченных факторов медицинской деятельности должны быть заинтересованы все субъекты экономических отношений. Кроме того, здравоохранение стало рассматриваться как выгодная, экономически целесообразная область приложения инвестиционных средств. Вложения в человека, в программы, связанные с охраной и укреплением здоровья населения, в конечном итоге - предпринимательское, прибыльное дело, особенно на фоне развивающихся рыночных отношений. Поэтому так важно уметь анализировать не только затраты, но и результаты.
На практике затраты обозначаются как расходы медицинского учреждения; кроме того, в экономической литературе чаще употребляется термин “издержки”. Расходы медицинского учреждения - это затраты на его содержание, на осуществление основной деятельности и на закупки товаров и услуг сторонних организаций. Доходы медицинского учреждения - это денежные и материальные суммы, поступающие ему как за счет перераспределения доходов, созданных в отраслях материального и нематериального производства, так и за счет платной лечебной и иной деятельности самого ЛПУ. Доходы могут выступать в различных формах: выручки, прибыли от платных медицинских услуг, заработной платы, дивидендов и др. С точки зрения экономического анализа, расходы есть “затраты”, а “результатом” может выступать доход в различных формах.
3.1. Структура издержек ЛПУ.
Экономические ресурсы в лечебном процессе превращаются в затраты, т. е. блага, которых данный экономический субъект лишается при данном действии. Затраты в денежной форме - это расходы, или издержки. Характеризуя структуру издержек ЛПУ, мы можем выделить постоянные (FC) и переменные (VC) издержки, прямые (DC), непрямые (1C), косвенные, накладные издержки.
Постоянные издержки(FC) организация здравоохранения имеет независимо от объема деятельности. К ним, как правило, относятся оклад руководителя, выплаты процентов за кредит, арендная плата, коммунальные платежи и т. п.
Переменные издержки(VC) - это издержки, которые меняются с изменением объема деятельности ЛПУ, т. е. если услуг в год оказывается больше, то и переменные издержки будут больше. К ним, как правило, относятся затраты на материалы, медикаменты, оплату труда медицинского персонала.
Какие именно издержки считать постоянными, а какие переменными, решает тот, кто анализирует их структуру, однако критерием служит зависимость или независимость издержек от объема деятельности организации здравоохранения. Сумма постоянных и переменных издержек при данном объеме деятельности ЛПУ равна общим издержкам(ТС). Выбор двух критериев предполагает разделение издержек на прямые и непрямые. К прямым издержкам (DC) можно отнести те, которые непосредственно участвуют в лечебном процессе, а к косвенным - те, которые обеспечивают условия функционирования ЛПУ, но прямо не участвуют в лечебном процессе.
Средние издержки(АТС) определяются путем деления общих издержек на соответствующий объем производства услуг данной организации здравоохранения (АТС = ТС : Q).
Предельные издержки(МС) равны изменению общих издержек, необходимому для того, чтобы произвести дополнительную единицу продукции (услуги) (МС = АТС : AQ).
Каждый руководитель ЛПУ должен уметь анализировать издержки, рассчитывать их, определять их оптимальное соотношение (например, постоянных и переменных). Предельные издержки рассчитывают для того, чтобы выяснить, следует ли расширять дальше свою деятельность, т. е. во сколько обойдется медицинскому учреждений увеличение объема медицинских услуг, например, на одну единицу.
Для принятия правильных управленческих решений необходимо учитывать информацию об уровне издержек.
Чтобы обеспечить лечебно-производственный процесс, необходимы экономические ресурсы. К ним относятся: материальные, трудовые и финансовые ресурсы. Важно узнать, наблюдается ли тенденция снижения затрат экономических ресурсов и повышение эффективности их использования, проследить, какова их динамика, определить порог рентабельности, т. е. порог окупаемости издержек, а также проанализировать эффект масштаба производства медицинских услуг.
Отчет об исполнении сметы доходов и расходов ЛПУ отражает структуру затрат ЛПУ по бюджетной классификации. Приняв итог этого отчета (графа “Всего”) за ТС и зная общее количество оказанных за год медицинских услуг, мы можем найти средние издержки по формуле:
АТС - средние издержки;
ТС - валовые издержки;
Q - количество медицинских услуг за год.
Если расчеты нескольких лет продемонстрируют динамику снижения средних издержек АТС, но это будет означать, что затраты эффективны. Здесь же мы можем проанализировать эффект масштаба. Очень часто приходится сталкиваться с мнением, что чем больше оказывается медицинских услуг, тем лучше работает данное лечебное учреждение. С экономической точки зрения это не так. Положительный эффект масштаба производства медицинских услуг достигается только тогда, когда с приростом количества услуг уменьшаются издержки в расчете на единицу медицинской услуги. Если же прирост количества услуг AQ привел к приросту издержек ААТС в расчете на одну услугу, то мы имеем отрицательный эффект масштаба и надо искать управленческое решение по снижению затрат. Если рост производства медицинских услуг не привел к изменению средних издержек, то это нулевой эффект масштаба, что является, в общем-то, неплохим результатом, хотя и хуже, чем положительный эффект масштаба.
Издержки также делятся на бухгалтерские и экономические. Бухгалтерские представляют собой стоимость израсходованных ресурсов, измеренную в фактических ценах их приобретения (в этом случае применяется термин “себестоимость”, или затраты, выраженные в денежной форме). Экономические издержки - это издержки упущенных возможностей, или альтернативные издержки. В экономической литературе их обозначают как 1C - непрямые издержки. Однако в наших условиях, чтобы иметь возможность использовать формулы расчетов и учитывать трудности сбора статистической информации об издержках упущенных возможностей, предлагается 1C отнести к косвенным затратам (тем, которые создают условия для лечебного процесса: коммунальные платежи, стоимость услуг связи, транспорта и т.п.).
Издержки также можно охарактеризовать как “явные” и “неявные”. К явным относятся бухгалтерские издержки, к неявным могут быть отнесены, например: затраты труда предпринимателя как собственника данной коммерческой структуры, процент на вложенный им капитал (который, в свою очередь, мог бы выступать банковским вкладом, приносящим проценты, а не уставным капиталом фирмы).
Издержки упущенных возможностей (или вмененные издержки) могут выступать как сумма явных и неявных издержек.
3.2. Экономический результат.
Экономический результат наиболее полно отражают такие показатели, как выручка, валовой доход, прибыль, чистая прибыль, которая может возникнуть в условиях платной медицинской деятельности; эффективность, которую отражают самые разные показатели.
Выручку от реализации услуг можно рассчитать путем умножения цены медицинской услуги на количество медицинских услуг, реализованных по данной цене. Поскольку услуги разные и по ценам, и по количеству, то в формуле используется знак суммы:
R - выручка за год;
Р - цена одной услуги данного вида;
Q - количество услуг данного вида;
Σ - знак суммы.
Прибыль может возникнуть как разница между выручкой и затратами:
г - прибыль;
R - выручка;
ТС - затраты (расходы, издержки).
Однако прибыль может быть и ожидаемой, запланированной в цене медицинской услуги; и если медицинскую услугу удалось реализовать по плановой цене, то прибыль учреждения здравоохранения может быть получена в запланированном объеме.
Таким образом, мы рассчитываем бухгалтерскую прибыль.
Однако существует понятие “экономическая прибыль”.Экономическая прибыль равна валовому доходу минус издержки упущенных возможностей. Валовой доход в данном случае представляет собой так называемую “добавленную стоимость” (упрощенно: заработная плата + прибыль). Издержки упущенных возможностей - те затраты учреждения здравоохранения, которые могли бы быть, если бы был принят иной вариант решения в организации и управлении ЛПУ. Они возникают как разница между возможными и фактическими издержками (например, доля, на которую могла бы быть повышена заработная плата медицинского персонала с целью преодоления текучести кадров).
Чистая прибыль- прибыль после уплаты налогов и процентов за кредит. Из чистой прибыли могут быть сформированы резервный фонд, фонд производственного развития, используемый для покупки нового оборудования; фонд социального развития; фонд материального поощрения; или эти средства можно сгруппировать вторым способом: как фонд накопления и фонд потребления.
Все перечисленные показатели должны иметь тенденцию к росту, правда, выручка от реализации медицинских услуг не должна увеличиваться за счет затрат в ней (выручку можно рассчитать и таким способом: выручка = Σ (себестоимость + прибыль). “Совокупная себестоимость” (Σ себестоимость) и есть суммарные затраты ТС в выручке, т. е. рост этого показателя (R) должен быть обеспечен за счет второй части (прибыли г) или за счет снижения затрат.
Мы рассмотрели абсолютные показатели. Их динамику нужно анализировать в совокупности с относительными показателями, например такими, как рентабельность. Рентабельность - это относительное выражение прибыли. Одним из способов расчета этого показателя может быть следующий:
Из экономической практики известно, что этот показатель должен быть не менее 8-10%, тогда деятельность считается успешной. Очень часто в цене медицинской услуги фигурирует показатель 20-35%. То есть рентабельность отдельных услуг может быть выше, чем рентабельность всей деятельности. Расчет рентабельности одной медицинской услуги можно представить так:
С точки зрения мировых стандартов, 20-35% - это высокий показатель ожидаемой прибыли; в наших же условиях - это желаемый показатель, т. к. требуется много средств на укрепление материально-технической базы ЛПУ, на материальное стимулирование труда в условиях нехватки финансовых ресурсов. Рентабельность - один из показателей эффективности, в данном случае - деятельности на платной основе. Также мы можем рассмотреть эффективность использования материальных, трудовых ресурсов и финансовых средств.
Экономическая эффективность - это соотношение результата и затрат, т. е.
Экономическим результатом может выступать доход, а затратами - любой вид ресурсов, выраженный как в натурально-вещественной, так и в стоимостной форме.
Эффективность трудовых затрат показывает производительность труда. Ее можно рассчитать следующим образом:
чистая прибыль - это прибыль после уплаты налогов и процентов за кредит (если он имел место);
среднесписочное число работников - это среднеарифметическое за 12 месяцев число работников ЛПУ.
Чем выше этот показатель, тем лучше. Если рассматривать этот показатель в динамике, то обычно производительность труда, зависящая от самых разнообразных факторов (организации труда, технологий лечебного процесса, стимулирования труда и др.), в среднем растет на 2% в год. Если этот показатель снижается, то руководитель должен анализировать причины и принимать новые управленческие решения.
Об эффективности кадровой политики могут в какой-то мере свидетельствовать следующие показатели.
1. Укомплектованность кадрами:
число занятых должностей на 31.12 отчетного года
2. Текучесть кадров:
3.3. Показатели работы врачебного и сестринского персонала.
Таблица 3.1
Основные показатели работы терапевтических отделений за 2002-2003 гг.
| №/№ | Вид лечебной/диагностической процедуры | Количество процедур за 2002 г. | Количество процедур за 2003 г. |
| 1. | Первое терапевтическое отделение | | |
| | Проведение сеансов небулайзерной терапии | 78 | 83 |
| 2. | Второе терапевтическое отделение | | |
| | Проведение сеансов небулайзерной терапии | 82 | 99 |
| | Проведение суточного мониторирования АД | 45 | 36 |
| 3. | Ревматологическое отделение | | |
| | Внутрисуставные инъекции лекарственных препаратов | 457 | 587 |
| 4. | Гастроэнтерологическое отделение | | |
| | Проведение дуоденального зондирования | 5 | 4 |
| | Проведение суточной рН-метрии пищевода | 78 | 92 |
| | Проведение амбулаторной манометрии пищевода | 65 | 57 |
| | Проведение суточной манометрии пищевода | - | 7 |
| | Проведение суточной электрогастрографии | 82 | 112 |
Кроме того, в отделения проводится оказание платных услуг. Это платные консультации специалистов узкого профиля.
Таблица 3.2
Оказание платных консультативных услуг
| №/№ | Вид услуги | Количество за 2002 г. | Количество за 2003 г. |
| 1. | Консультация терапевта | 134 | 161 |
| 2. | Консультация ревматолога | 187 | 218 |
| 3. | Консультация гастроэнтеролога | 203 | 237 |
Оказание платных консультативных услуг позволяет не только повысить уровень заработной платы сотрудников, но и позволяет расширить медикаментозную базу отделения, закупить инвентарь и так далее. Кроме того, это повышает качество медицинских услуг.
3.4. Оценка труда младшего и среднего медперсонала в терапевтическом стационаре.
Результат любой производственной деятельности в значительной степени определяется уровнем управления. Научно обоснованное управление предполагает, в частности, оценку деятельности управляемых объектов, которая очень сложна как структурно, так и процессуально и невозможна без учета и контроля оцениваемых параметров. Сложность оценочной функции обусловлена разнообразными препятствиями, возникающими при учете и контроле деятельности объектов здравоохранения (от отдельного работника до отрасли в целом). Объективные особенности медицинского труда позволяют отнести все объекты здравоохранения к классу социальных систем высокой сложности. Трудно, а порой и невозможно обеспечить формализацию оцениваемых признаков медицинского труда, что служит обязательным условием квантификации оценки.
Серьезным препятствием является также явно недостаточная теоретическая проработка оценки медицинской деятельности. Наконец, приходится решать психологические задачи: работники (от рядового исполнителя до первого руководителя), как правило, негативно реагируют на стремление учесть и проконтролировать их производственную деятельность, поскольку усматривают в этом посягательство на свои интересы.
Отмеченные обстоятельства позволяют в какой-то мере понять причины относительных неудач многочисленных попыток объективно оценить деятельность медицинских объектов.
В вопросах оценки медицинского труда давно сформировалось убеждение, что для оценки медицинской деятельности нужны квалиметрические принципы и методы, а также основные положения аддитивной теории ценностей [1, 18].
Научно обоснованная оценка труда младшего медицинского персонала и медсестер до настоящего времени также не потеряла актуальности. В медицинском учреждении на уровне среднего медицинского персонала осуществляются наиболее тесные и продолжительные контакты пациента с системой медицинской помощи, в наибольшей степени формируется представление о качестве медицинского обслуживания. В связи с этим чрезвычайно важны четкое управление производственной деятельностью медсестер, установление тесной связи вознаграждения за труд с личным вкладом каждой медсестры, ее квалификацией, деловыми качествами, что, в конечном счете, должно привести к повышению эффективности и качества труда.
В терапевтических отделениях особенно важна роль медсестры в лечебно-диагностическом процессе, в формировании результата коллективных усилий.
Разработке оценочной системы предшествуют изучение структуры труда медсестер и выделение свойств труда, подлежащих оценке. Таких свойств должно быть немного, но они должны оказывать решающее влияние на характер и результаты труда. В деятельности медсестер, в частности работающих в терапевтических отделениях, следует выделять работу по уходу за больными, манипуляционную деятельность, работу по выполнению режимных (санитарно- гигиенических, противоэпидемических) требований.
Для объективной оценки труда необходим полный, точный и достоверный учет выполненной работы. В повседневной практике используется дневник медсестры, данные которого служат фактической основой оценки индивидуального труда. Дневник заполняется после каждой рабочей смены, что занимает не более 1 - 2 мин.
Контроль за деятельностью медсестер должен быть регулярным, целенаправленным, объективным, осуществляться на нескольких уровнях. Объективные результаты обеспечивают также компетентность проверяющих, подготовленность проверяемых, гласность результатов контрольных мероприятий и своевременное принятие адекватных управленческих решений.
Оценка труда медсестер терапевтических отделений основана на сравнении фактической трудовой деятельности конкретного работника за месяц, определенной по данным дневника медсестры, и соответствующих нормативов, стандартов, а также средних показателей, рассчитанных для данного отделения за определенный период. Для отдельного признака труда рассчитан относительный показатель - коэффициент, характеризующий отклонение фактической деятельности от нормативной. Для однозначной оценки труда вводится интегральный коэффициент, определяемый как среднее взвешенное арифметическое из показателей отдельных свойств и соответствующих коэффициентов весомости. Определение коэффициентов весомости (важности, влиятельности) каждого выделенного для оценки свойства труда медсестры осуществляется с помощью одной из наиболее совершенных модификаций метода экспертных оценок.
Оценка труда конкретной медсестры определяется коэффициентом интенсивности (Ки), который представляет собой отношение общего числа больных, курированных в отчетном месяце (Бф), к нормативному числу больных (Бн). Норматив определен Приказом Минздрава СССР № 841 от 11.06.86 и равен 12 больным за рабочую смену на 1 штатную должность медсестры, это число умножается на число отработанных в данном месяце смен и составляет месячный норматив [6].
Для оценки сложности труда всех больных разделяют на категории в зависимости от тяжести состояния и обусловленной этим способности обслуживать себя. Между категориями сложности эмпирически установлено количественное соотношение 1:3. Коэффициент сложности (Кс) высчитывается как отношение числа больных обеих категорий, курированных медсестрой в отчетном месяце (БфI, БфII), к общему числу больных, курированных ею за этот же период (Бф):
Значительное место в структуре труда медсестры терапевтического стационара занимает манипуляционная деятельность. Оценка этого раздела труда осуществляется через соответствующий коэффициент (Кман), представляющий собой комплексный показатель. Для расчета Кман определяют коэффициенты интенсивности (Киман), сложности (Ксман) и качества (Ккман) манипуляционной деятельности. Киман рассчитывают как отношение числа манипуляций, выполненных данной медсестрой в отчетном месяце (МАЕф), к общему числу манипуляций, выполненных в отделении за этот же период (МАНо) [6].
Все манипуляции разделяют на категории в зависимости от технической сложности, трудоемкости, риска для больного, ответственности, числа и постоянства технологических операций. Ксман - это отношение числа выполненных медсестрой в отчетном месяце манипуляций обеих категорий сложности (МАНфI, МАНфII) к общему числу манипуляций, выполненных ею за этот же период (МАНф).
Критерием оценки качества манипуляционной деятельности является наличие или отсутствие дефектов при выполнении манипуляций и их последствий в виде осложнений. Влияние на состояние больного и лечебно-диагностический процесс лежит в основе разделения всех дефектов манипуляционной деятельности на 3 группы, между которыми эмпирически установлены количественные соотношения 10:100:1000. Ккман - это отношение числа дефектов манипуляционной деятельности всех групп, допущенных медсестрой в данном месяце (ДфI, ДфII ДфIII), к общему числу манипуляций всех категорий сложности, выполненных ею за этот период (МАНфI, МАНфII). Таким образом, устанавливается зависимость между качеством и сложностью манипуляционной деятельности:
Кман определяется расчетом среднего арифметического Киман и Ксман и вычитанием из полученной величины значения Ккман. Отсутствие негативного влияния Ккман на итоговую оценку манипуляционной деятельности возможно только при отсутствии дефектов.
Не менее важную роль в деятельности медсестры терапевтического стационара играет осуществление санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий в производственных помещениях, при уходе за больными, за оборудованием, при выполнении процедур и манипуляций. При этом медсестра должна контролировать работу младшего медицинского персонала [6].
Оценка этого раздела работы медсестры терапевтического отделения осуществляется через коэффициент санитарной работы (Ксан). Формулируя это определение, мы имели в виду санитарное состояние всех элементов зоны, обслуживаемой данной медсестрой, включая показатели терапевтической службы. Ксан является комплексным показателем. Для его вычисления определяют коэффициенты интенсивности и качества санитарно-гигиенической и противоэпидемической работы (Кисан, Кксан).
Кисан - отношение числа мероприятий по выполнению режимных требований, осуществленных медсестрой в отчетном месяце (САНф), к общему числу таких мероприятий по отделению за этот же период (САНо).
Кксан представляет собой сумму двух показателей: отношения числа макродефектов выполнения режимных требований, выявленных во время плановых и внеочередных проверок в зоне, обслуживаемой данной медсестрой, в отчетном месяце врачом-ординатором, старшей медсестрой, заведующим отделением, работником отделения профилактики нфекционных заболеваний (Дсанф), к общему числу выявленных макродефектов по отделению (Дсано) и отношения числа положительных санитарных бактериологических анализов (БА+) к общему числу санитарных бактериологических анализов (БАф) материала, взятого в зоне, обслуживаемой данной медсестрой (пробы воздуха, смывы с медицинской мебели, инструментов и т. п.).
Ксан определяется как разность Кисан и Кксан. Для усиления влияния Ксан на интегральную оценку для него вводится повышающий коэффициент 10.
Интегральный показатель оценки труда медсестры - коэффициент труда (Кт) - определяется как среднее взвешенное арифметическое Ки, Кс, Кман, Ксан.
Оценка труда позволяет установить связь между субъектом и объектом управления. Оценочная система дает возможность осуществлять мониторинг производственной деятельности на каждом рабочем месте, значительно облегчает анализ основных параметров работы отделения и каждого работника. Появляется обоснование рационального распределения нагрузки между участниками производственного процесса [5].
По результатам оценки управление принимает целенаправленные (направленные на конкретные разделы труда конкретного работника) управленческие решения для корректировки деятельности. Самоучет выполненной работы, правильно организованный контроль дисциплинируют работников, в том числе и руководителей. Результаты оценки труда за определенный период можно использовать при аттестации работника, уменьшая субъективизм руководителя. Использование данных, содержащихся в дневниках медсестры, значительно облегчает составление отчета для аттестации. Наконец, результаты оценки труда должны стать основанием распределения надтарифной части заработной платы в соответствии с количеством, сложностью и качеством труда конкретного работника.
IV
. Структурная реорганизация управления и работы среднего и младшего медицинского персонала терапевтического стационара
4.1. Проблемы в работе среднего и младшего медперсонала в терапевтическом стационаре.
Реформирование системы здравоохранения невозможно без развития сестринского дела и повышения качества сестринского образования.
К сожалению, в российском здравоохранении многие годы не уделялось должного внимания сестринскому делу, и в настоящее время остаются нерешенными такие проблемы, как:
- низкая заработная плата медицинских сестер;
- выполнение неквалифицированного труда (при этом медицинская сестра уходу за пациентом уделяет лишь 15-20% своего рабочего времени);
- большие физические и психологические нагрузки (на одну медицинскую сестру в терапевтическом отделении приходится, как правило, 30 пациентов);
- постоянный отток квалифицированных сестринских кадров из практического здравоохранения в другие сферы деятельности;
- рутинность и отсутствие творческого начала в деятельности медицинской сестры;
- недостаточная профессиональная подготовка медицинских сестер; отсутствие нормативно-правовой базы для самостоятельной сестринской практики, невозможность частной практики и др.
Тем не менее, за последние годы в сестринском деле произошли значительные перемены: разрушен стереотип о медицинской сестре только как о помощнике врача; проводится подготовка современных сестринских кадров; внедряются новые технологии в практическое здравоохранение. Все это повышает престиж и общественную значимость профессии. Особая роль в этом процессе отводится руководителям сестринского дела - главным и старшим медицинским сестрам лечебно-профилактических учреждений.
Для того чтобы успешно проводить преобразования в сестринском деле, необходим соответствующий уровень профессиональной подготовки медицинских сестер. Только образованный специалист, владеющий знаниями по менеджменту, сестринской педагогике, психологии, организации здравоохранения, знакомый с новейшими медицинскими технологиями, может организовать работу сестринских служб на современном уровне.
4.2. Реорганизация управления средним и младшим медицинским персоналом терапевтического стационара МУЗ 2-я городская клиническая больница.
Существующая система управления средним и младшим медицинским персоналом была создана несколько десятилетий назад, поэтому в условиях рыночной экономики, в условиях жёсткой, а порой и жестокой конкуренции, в условиях при которых многократно возросла персональная ответственность каждого медицинского работника, стала громоздкой и сложной для координации выполнения функций каждого конкретного участника лечебного процесса.
В связи с этим назрел вопрос о необходимости реорганизовать систему управления и работы среднего и младшего медицинского персонала МУЗ 2-я городская клиническая больница. От 04.01.2003 года был подписан приказ № 271 главным врачом Дейнеко А.О. по реформированию сестринской службы МУЗ 2-я городская клиническая больница. Согласно этому приказу создана единая служба управления и контроля за деятельностью среднего и младшего медицинского персонала. Были введены новые должности: старшая медицинская сестра стационара и медицинская сестра-координатор стационара.
Старшей медицинской сестре стационара подчиняются средний и младший медицинский персонал следующих подразделений стационара:
- отделение восстановительного лечения;
- терапевтическое отделение;
- гастроэнтерологическое отделение;
- ревматологическое отделение.
Старшая медицинская сестра-координатор непосредственно подчиняется главой медицинской сестре больницы и заместителю главного врача по лечебной работе.
Определяющая роль в организации работы специалиста сестринского дела после реорганизации стала принадлежать руководителю сестринской службы – старшая медицинская сестре-координатору. Уровень решаемых ею проблем разный, но в нынешних условиях развития рыночных отношений и перехода в бюджетно-страховой медицине растет понимание того, что качество лечебно-диагностической помощи зависит от соответствующей подготовки и профессиональной компетенции исполнителей. В настоящее время старшей медицинской сестре-координатору – делегировано выполнение новых профессиональных задач, в частности, ей приходится принимать решения в условиях крайней нестабильности, постоянного дефицита всех видов ресурсов. Для успешного выполнения этих задач старшей медицинской сестре-координатору недостаточно лишь знаний в области своей узкой профессиональной компетенции. Важнейшим критерием ценности старшей медицинской сестры-координатора, как руководителя, становится ее управленческая компетентность, лидерские качества, коммуникативные способности, оптимизм, видение будущего и желание знать завтра то, чего не знаешь сегодня.
Старшей медицинской сестре-координатору необходимы знания из области менеджмента, социальной медицины и организации здравоохранения для принятия самостоятельных решений и участия в осуществлении разнообразных организационных решений и участия в осуществлении разнообразных организационных вопросов, связанных с анализом состояния здоровья населения, с санитарно-гигиенической и эпидемиологической оценками лечебно-профилактического учреждения и т.п. Сестра-руководитель должна знать основы трудового законодательства. Являясь администратором, она несет как моральную, так и административную ответственность за выполнение трудового законодательства. Повседневная деятельность старшей медицинской сестры-координатора связана с работой персонала, контролем за выполнением функциональных обязанностей, соблюдением правил внутреннего трудового распорядка и дисциплины, а для этого необходимы знания основных положений законодательства.
В обязанности сестры-руководителя входит решение хозяйственных вопросов и техническое обеспечение лечебного учреждения. Большинство сестер руководителей выполняют работу, которую могут препоручить доверенному лицу, освободив себе время для решения более важных проблем. К такой работе относятся решение разнообразных хозяйственных вопросов: обеспечение аптечным ассортиментом, бельем, организация диетпитания, техническое оснащение лечебного учреждения и т.д. Поскольку старшая медицинская сестра-координатор принимает участие в управлении работой терапевтического стационара, ей необходимо знать цели и задачи процессов управления, формы управленческого решения, знать содержание документов и материалов, которыми придется пользоваться в процессе работы, потребуется знание основ делопроизводства для организации работы с различными видами документов. Знания вопросов экономики здравоохранения необходимы для любого руководителя, он должен знать нормативы финансового обеспечения лечебно-профилактического учреждения, статьи, сметы, бюджет, стоимость отдельных видов медицинских услуг, расходы государства на лечение пациента, экономическую эффективность здравоохранения, резервы и конкретные возможности экономии в каждом лечебном учреждении, способы реализации денежных средств, учет материальных ценностей. Эффективное и быстрое решение поставленных задач требует от сестры-руководителя знаний медицинской информатики и умение работать с современной вычислительной техникой. Все вышеизложенные знания позволят сестре-руководителю сформировать творческий коллектив и поднять на должный уровень сестринское дело в лечебном учреждении.
Основными функциями в деятельности старшей медицинской сестры-координатора, менеджера являются: планирование, организация, мотивация, контроль.
Планирование помогает определить цели и задачи предстоящей работы. Это дает возможность наиболее эффективно распределить рабочее время, ресурсы и материальные затраты. От того, как организован трудовой день главной медицинской сестры, зависит организация рабочего времени старших медицинских сестер. Для этого составляет перспективный план работы главной медицинской сестры на год, в который вносятся основные крупные мероприятия, планируемые для проведения работы с медицинскими сестрами разных уровней, сестрами-хозяйками и санитарками. На основании годового плана ежемесячно разрабатывается более детальный текущий план, где указывается:
– дни и часы участия старшей медицинской сестры-координатора в мероприятиях, проводимых администрацией лечебно-профилактического учреждения (обходы отделений, совещания, комиссии и т.п.);
– дни и часы участия сестры-руководителя в мероприятиях в соответствии с перспективным годовым планом;
– время для ознакомления и работы с медицинской документацией (приказы, протоколы, акты, медицинская литература и т.п.);
– дни и часы для самостоятельных обходов отделений лечебного учреждения, выездная работа и т.д.
Важное значение в работе сестринского персонала любого уровня отводится правильной организации труда, куда относятся организация рабочего места, эффективное распределение персонала по рабочим точкам, создание творческой и доброжелательной атмосферы в рабочем коллективе.
Мотивация профессиональной деятельности сестринского персонала – одна из самых актуальных проблем современного здравоохранения. Престиж профессии медицинской сестры в обществе падает. Сестринский персонал в большей части своей неудовлетворен своим трудом, системой оплаты, поэтому качество оказания медицинской помощи снижается. Мотивация при эффективном ее использовании сестрой-руководителем может стать основным моментом в повышении качества сестринской помощи, получении удовлетворения от своего труда. Для мотивирования профессиональной деятельности сестринского персонала необходимые различные подходя:
– побуждение персонала к активной деятельности с помощью внешних факторов (материальное и моральное стимулирование), начисление заработной платы, премий, продвижение по служебной лестнице, признание и одобрение результатов работы администрацией, дополнительный отпуск и т.д.;
– формирование у сотрудников внутренних (психологических) побуждений к труду, интереса к работе, творческого подхода, ответственности за проделанную работу, самоуважения с помощью создания соответствующих условий работы (оборудование рабочего места – компьютеризация, специально сшитая рабочая одежда, изготовление индивидуальных визиток), предоставление свободы выбора действий при решении поставленной задачи и точная формулировка этой задачи.
Каждая проделанная работа требует проверки и сопоставления фактических результатов с планируемой работой. Немаловажным в работе по управлению качеством медицинской помощи является создание в коллективе атмосферы, при которой отсутствует страх перед контролем, перед признанием в совершенной ошибке. Сестра-руководитель всегда должна быть готова проверить качество работы подчиненных. Важно, чтобы в системе контроля ошибки не только фиксировались, но и проводился анализ, поиск тех факторов, которые явились причиной ошибок. Необходимо организовать работу по устранению условий, способствующих возникновению просчетов и оценить результаты контроля.
Таким образом, для обеспечения четкой, эффективной, отлаженной работы сестринского персонала, а, следовательно, и динамичного развития лечебного учреждения, руководителю необходимо хорошо знать четыре составляющие управления – планирование, организация, мотивация и контроль.
Одной из главных задач в деятельности медицинской сестры-руководителя является проведение воспитательной работы с медицинским персоналом. Формы и методы этой работы довольно разнообразны. Это школы молодого специалиста, школы старших медицинских сестер, изучение специальной медицинской литературы, участие и выступления на научно-практических конференциях, в различных смотрах и конкурсах. Подбор медицинских сестер на любую должность, требует детального изучения деловых и моральных качеств работника, изучения достоинств и недостатков путем наблюдения за его деятельностью, в процессе личных бесед, отзывов работающих с ним рядом коллег, с помощью социологических исследований.
Работа с молодыми специалистами требует от сестры-руководителя не только высокой профессиональной подготовки, знаний и умений, но и навыков педагога и психолога. Медицинская сестра, недавно окончившая учебное заведение, требует особого внимания. От того, насколько умело и тактично она будет вовлечена в трудовую деятельность, насколько пристально будет внимание сестры-руководителя к ее профессиональному уровню, настолько и будет гарантирована эффективность ее сестринского ухода. В связи с этим в лечебно-профилактических учреждениях создаются школы молодых специалистов, где освещаются вопросы управления и организации здравоохранения, вопросы кадровой политики, планирования и финансирования, основы менеджмента и медицинской психологии, вопросы правового регулирования в деятельности медицинских работников, лекарствоведение, изучение нормативных документов, неотложная помощь, правила санитарно-эпидемиологического режима в ЛПУ, санитарно-просветительная работа с пациентами. Особое внимание необходимо уделить воспитанию у молодежи любви к своей профессии, к коллегам, к пациентам. Для дальнейшего повышения качества медицинского обслуживания граждан и ответственности средних медицинских кадров за порученный участок работы была введена аттестация медицинских сестер.
Направление на аттестацию для получения квалификационной категории может служить психологическим побуждением к профессионализму, заинтересованности в труде, желанию постоянно повышать свои знания. Это особенно важно в настоящее время, когда лечебно-профилактические учреждения принимают участие в лицензировании и одним из критериев оценки работы является то, насколько высок профессиональный уровень сотрудников отдела и какими квалификационными категориями они обладают. Министерство здравоохранения РФ издало Приказ № 318 от 17.11.95 г. “Положение о квалификационном экзамене на получение сертификата специалиста” [4]. Данный квалификационный экзамен определяет готовность специалиста к самостоятельной (медицинской и фармацевтической) деятельности. Одним из методов повышения профессионального уровня представителей сестринского звена является проведение смотров-конкурсов “Лучший по профессии”, “Лучший медицинский пост”, “Лучшая санитарно-просветительная стенгазета” и т. п.
Работа по подготовке и повышению квалификации среднего медицинского персонала является одной из основных задач, важным звеном в деятельности главной медицинской сестры. Поэтому, кроме всего прочего, в обязанности сестры-руководителя входит: организация систематической учебы среднего медицинского персонала (включая всевозможные формы обучения), организация учебно-производственной практики, создание оптимальных условий для сестринской деятельности и для реализации творческих способностей специалистов (научные исследования, публикации в периодической печати и т. п.) лабораторной диагностики. Примером краткосрочной цели может являться расчет эффективности введения новой медицинской услуги, анализ рынка медицинских услуг, введение медицинской услуги на рынок в течение определенного времени.
В терапевтическом стационаре постоянно ведется работа по планированию развития новых методик, их рекламированию, обучению врачей и среднего медицинского персонала новым разработкам.
Рассматривая организацию и планирование работы старшей медицинской сестры, следует подчеркнуть, что деятельность старшей медицинской сестры регламентируется должностной инструкцией см. Приложение 1. Работа старшей медицинской сестры планируется годовым и ежемесячным планами работы ЛПУ. Это помогает определить цели и задачи предстоящей работы, эффективно распределить рабочее время. Основой организации работы является годовой план. В годовом плане работы можно выделить следующие разделы:
- организация работы сестринского персонала отделения по повышению качества оказания медсестринской помощи пациентам;
- организация работы по повышению квалификации, по подготовке к аттестации и сертификации медицинских сестер;
- контроль за работой сестринского персонала;
- обеспечение условий труда для сестринского и младшего медицинского персонала;
- контроль за работой оборудования.
Современный темп изменения и увеличения знаний является настолько большим, что планирование представляется единственным способом формального прогнозирования будущих проблем и возможностей. Оно обеспечивает высшему руководству ЛПУ средство создания плана на длительный срок, дает также основу для принятия управленческих решений
Старшая медицинская сестра стационар осуществляет руководство работой старшей медицинской сестры стационара и старшей медицинской сестры функциональной диагностики.
Данное реформирование привело к следующему:
1. Создана единая служба среднего и младшего медицинского персонала терапевтического стационара.
2. Единое руководство и контроль позволяют чётко координировать работу вверенного медперсонала, и обеспечивает рациональную расстановку кадров среднего и младшего медицинского персонала.
3. Улучшились показатели работы среднего и младшего медицинского персонала.
4. Всё это позволяет динамично обобщать и организовать внедрение в практическую деятельность передовых форм и методов труда среднего и младшего медицинского персонала.
В результате реформирования структуры управления средним и младшим медицинским персоналом была разработана следующая структура управления медицинскими кадрами МУЗ 2-я городская клиническая больница.
Рис. 1.2. Схема реформированной системы управления медицинским персоналом.
4.3. Анализ структурной реорганизации управления и работы среднего и младшего медицинского персонала терапевтического стационара.
Кроме того, было отмечено уменьшение повторных госпитализаций, сократилось нахождение пациента в стационаре, уменьшились экономические затраты ЛПУ (таб. 4.1, 4.2)
Таблица 4.1
Качество повторных госпитализаций в терапевтический стационар
за 2002 – 2003 гг.
| Отделения | 2002 | 2003 |
| 1-е терапевтическое | 218 | 183 |
| 2-е терапевтическое | 203 | 196 |
| Гастроэнтерологическое | 307 | 276 |
| Ревматологическое | 239 | 225 |
Таблица 4.2
Среднее пребывание больного на койке в круглосуточном стационаре по отделениям за 2002-2003 гг.
| Отделения | 2002 | 2003 | ||
| план | факт | план | факт | |
| 1-е терапевтическое | 15,5 | 14,3 | 16,2 | 13,2 |
| 2-е терапевтическое | 15,5 | 15,4 | 15,7 | 15,1 |
| Гастроэнтерологическое | 17,4 | 17,1 | 17,4 | 16,4 |
| Ревматологическое | 20,3 | 18 | 20,3 | 17,4 |
4.4. Повышение квалификации и специализации среднего медперсонала терапевтического стационара.
Последние по времени достижения клинической медицины и возможность сделать управляемым процесс лечения многих соматических заболеваний заставляют при известных трудностях здравоохранения совершенствовать организацию подготовки не только врачей, но и медсестер.
Очевидно, что современным лечебным учреждениям, работающим в условиях финансового дефицита, необходимы две категории работников. Это, во-первых, высокопрофессиональные исполнители, способные безошибочно выполнять любые манипуляции, хорошо владеющие доврачебной техникой, готовые в любой момент к нестандартной клинической ситуации, что позволяет исключить ятрогенную патологию. Эта категория медицинских работников (медсестер) готовится традиционно, и здесь новых проблем немного.
Во-вторых, с переходом на страховую медицину, с изменением значимости стационарного этапа лечения появилась потребность в специалистах, не только имеющих медицинские знания, но и знакомых с основами экономики, психологии, организации труда, профилактики. В связи с большой насыщенностью программ медицинских вузов по любой специальности введение новых дисциплин нереально. Готовить специалистов на последипломном этапе экономически невыгодно из-за значительных затрат на подготовку врачей. К тому же неразумно использовать их для работы, не связанной с практической врачебной деятельностью. Опыт работы главных врачей, получивших второе экономическое образование, также не бесспорен. Подобный специалист может определять стратегические задачи, если же он переходит на решение задач частных, то при отсутствии единомышленников многие начинания не реализуются или имеют малый коэффициент эффективности [12,23].
В последние годы Минздравом России предпринимались меры по совершенствованию подготовки и организации труда средних медицинских работников. В Российской Федерации создана и успешно функционирует структура образовательных учреждений, способная полностью обеспечить качественную подготовку специалистов среднего медицинского звена по программам 3 уровней профессионального обучения: училище — колледж — вуз.
1-й уровень (базовый) — медицинская сестра широкого профиля, обеспечивающая общий уход и наблюдение за пациентом, способная оказать неотложную помощь;
2-й уровень (повышенный) — по завершении обучения такой специалист сможет работать медицинской сестрой в специализированных и крупных лечебно-профилактических учреждениях, учреждениях социального обеспечения, преподавателем сестринского дела в средних профессиональных учреждениях;
3-й уровень — медицинская сестра с высшим образованием. Дипломированные специалисты могут работать менеджерами, главными сестрами многопрофильных крупных больниц и медицинских учреждений, заниматься научной деятельностью.
Проведена реорганизация сети средних учебных заведений, созданы колледжи, в 19 медицинских вузах открыты факультеты высшего сестринского образования. Осуществлено несколько выпусков медицинских сестер с высшим образованием.
Несмотря на то, что подготовка медицинских сестер с высшим образованием существует много лет, отработана программа обучения, но, учитывая малую востребованность выпускников факультетов ВСО, неполностью решенные вопросы их статуса и оплаты, существование подобных факультетов малорентабельно, не всегда эффективен труд медсестер. Отчасти это связано с тем, что оканчивают этот факультет люди в возрасте 23-25 лет, еще не накопив достаточного для руководителя опыта. В здравоохранении этот фактор чрезвычайно важен, так как опыт нередко здесь имеет больший вес, чем специальные знания. Но более реальны другие пути подготовки данных специалистов. Например, дополнительная подготовка специалистов, имеющих 5-7-летний опыт работы в качестве медсестры; возможно заочное или очно-заочное обучение - по психологии, менеджменту, современной экономике, новым достижениям в медицине и т.п., позволит избирательно готовить кадры для конкретного лечебного учреждения.
Еще менее затратная переподготовка старших сестер ЛПУ по указанным предметам с последующим получением сертификатов. Эта подготовка проводится за 1,5-2 года без отрыва от основной работы. Здесь идет тесное сотрудничество медицинских колледжей, медицинских и экономических вузов.
Опыт большинства стран показывает, что успехи здравоохранения зависят не только от оснащенности лечебных учреждений и возможности использования современных лекарственных препаратов - значительно важнее профилактическое направление. В последние годы вопросы профилактики, выделения групп риска по основным заболеваниям ушли на второй план, что не может не настораживать. Эту работу не могут выполнить только врачи, необходимо включение в нее всех медицинских работников. Здесь специалисты, знающие основы психологии личности, организационные основы профилактики, незаменимы. А если всерьез говорить о подготовке семейных врачей, только тандем широко образованного врача и медика-организатора позволит работать эффективно. Медицинские сестры с более широкой и всесторонней подготовкой способны проводить научные исследования, касающиеся не только совершенствования ухода, манипуляций, но и научной организации труда лечебных учреждений [12,23].
Первые факультеты высшего сестринского образования в 2002 году отметили 10-летний юбилей. В стране сложилась многоуровневая система подготовки специалистов сестринского дела. Медицинские сестры с высшим образованием стали более востребованы - в недалеком будущем некоторые должности, например, должность главной сестры - заместителя главного врача ЛПУ, смогут занимать только медсестры с высшим медицинским образованием. Значительно возрос статус медицинской сестры как организатора [7,17].
В настоящее время серьезной проблемой остается трудоустройство специалистов с высшим сестринским образованием. Создалась ситуация, при которой многие медицинские сестры, получив диплом, остаются работать на прежних местах, в то время как во многих регионах не хватает преподавателей сестринского дела, специалистов с высшим медицинским образованием.
V
. Заключение и практические рекомендации
Заключение
Развитие здравоохранения на сегодняшний день немыслимо реорганизации управления и работы среднего и младшего медицинского персонала, внедрения новых методов управления и контроля в практическую медицину. Цель моей дипломной работы состояла в том, чтобы на примере МУЗ 2-я городска клиническая больница показать, как реорганизация процесса управления и работы среднего и младшего медицинского персонала влияет на качество оказания медицинской помощи. Задачей было проанализировать положение дел, вскрыть резервы и пути их использования, выявить недостатки, мешающие этому процессу, отметить положительные результаты и эффективность проведённых преобразований, как применяется на практике искусство менеджера в здравоохранении.
Проблем достаточно, и основным источником их является несоответствие между характеристиками отдельных сотрудников и изменениями как таковыми. И это закономерно, что люди обычно боятся неизвестного. Приспособившись к существующей системе, они неохотно отказываются от привычного положения дел. Надо сказать, что в этом ЛПУ персонал был психологически подготовлен к инновационному внедрению сестринского процесса без увеличения штатов и заработной платы.
Процесс реорганизации осуществлялся, поэтапно начиная с терапевтического стационара. Проведена подготовительная работа, которая включает ряд мероприятий. Совершенствование профессиональной подготовки специалистов со средним медицинским образованием – одно из приоритетных направлений в реализации сестринского дела. Высшее сестринское образование в ЛПУ имеют 4 медицинские сестры, 12 медицинских сестер имеют повышенный уровень образования по организации сестринского дела, которое они получили, обучаясь на очно-заочном отделении Ставропольского медицинского колледжа.
Главной медицинской сестрой и Советом медицинских сестер ЛПУ разработана сестринская деятельность старшая медицинской сестры – координатора стационара. Появилась реальная возможность оценить качество сестринской помощи, повлиять на улучшение показателей модели конечного результата. Оценка результатов сестринского вмешательства дает возможность медицинской сестры установить сильные и слабые стороны в своей профессиональной деятельности, наметить путь самосовершенствования.
Со стороны врачей была оказана полная поддержка, хотя нельзя не исключить при этом консерватизм врачей. Однако благодаря полученным положительным результатам отношение врачей изменилось. По их мнению, значительно улучшился уход за больными, которым после реорганизации работы младшего и среднего медицинского персонала находятся под постоянным сестринским наблюдением, в результате этого врачи получают более полную информацию о самочувствии пациентов. Немаловажным стал и тот факт, что медицинские сестры терапевтического стационара стали испытывать чувство удовлетворенности от своей работы, повысилась их самооценка, возросло ощущение собственной значимости. Таким образом, медицинская сестра и врач становятся партнерами, что ведет к качественному оказанию медицинской помощи. Огромную роль в этом сыграли руководители ЛПУ, главный врач А.О.Дейнеко и главная медицинская сестра С.А.Федорченко, работающая в этом учреждении более 30 лет. С внедрением сестринского процесса коренным образом изменились и ее задачи.
Основными задачами стали: создание условий для эффективной работы сестринской службы, разработка необходимых инструкций и методических пособий, планирования бюджета сестринской службы, повышение профессионализма своих сотрудников и ряд других мероприятий, связанных с организацией. Все изменения в ЛПУ планируются поэтапно, реально. Это придает уверенности и персоналу и руководству.
Несомненно, что одним лидером, без команды не могут быть осуществлены даже самые скромные программы. А в этом ЛПУ, благодаря искусству руководителей, каждый член команды чувствует себя не только исполнителем чужой воли, а ощущает свою причастность к переменам и ответственность за них.
Задача, стоящая перед процессом структурной реорганизации управления – это улучшить процесс управления кадрами, и как итог – улучшение качества оказания медицинской помощи. Правильная организация труда сестринского процесса является целью управления качеством и важным условием эффективности этого процесса. Не все, конечно, зависит от руководителей, и ряд факторов препятствуют совершенствованию сестринской деятельности в ЛПУ, на сегодняшний день имеют место.
Оказание качественных медицинских услуг возможно только при условии оптимальной нагрузки на персонал, оптимального графика работы и приемлемой заработной оплаты труда. Соответственно, при сегодняшних цифрах не укомплектованности штатов ЛПУ и низком уровне заработной платы ситуация выглядит затруднительной. Нехватка медицинской аппаратуры, технического оснащения не дает возможности в полной мере оказывать качественную медицинскую помощь.
Однако, несмотря на все затруднения, новые методы управления внедряются в терапевтическом стационаре, и отмечается эффективность:
- улучшилось качество медицинского обслуживания, это подтверждается сокращением осложнений, пролежней и постинъекционных абсцессов;
- увеличилась доля рабочего времени, проводимого у постели пациента;
- у медицинских сестер возросла уверенность в своих силах;
- уменьшились повторные госпитализации;
- сократилось нахождение пациента в стационаре;
- уменьшились экономические затраты в ЛПУ;
- медицинская сестра вместо механического исполнения врачебных назначений становится самостоятельно мыслящим профессионалом, который может выделить главные проблемы пациента и добиваться их решения;
- младший медицинский персонал шире привлекается к общему уходу.
Отсюда следует вывод, что новый статус старшей медицинской сестры – координатора стационара несет огромные, глобальные перемены в современном здравоохранении, стимулируя сестринский персонал к повышению своей квалификации, является необходимым условием для создания профессионального ухода за пациентами. А это значит, что святая задача медицины, которая заключается в сохранении природой данного здоровья, восстановление утраченного здоровья человека, будет решена.
Рекомендации
При решении проблем реорганизации управления средним и младшим медперсоналом в МУЗ 2-я городская клиническая больница, я думаю, что на первый план следует выдвинуть следующие положения:
- в ЛПУ дифференцировать оплату труда факторов (эффективность труда, образование, квалификация и др.);
- внедрить новые технологии менеджмента в управление работой младшего и среднего медицинского персонала;
- утвердить нормативы нагрузки сестринского персонала при осуществлении реорганизации работы младшего и среднего медицинского персонала, существенно уменьшенные по сравнению с ныне действующими;
- освободить медицинских сестер от выполнения несвойственных им функций младшего медицинского персонала;
- шире привлекать к общему уходу младший медицинский персонал, проводя обучение его в рамках сестринского процесса;
- компьютеризация в сестринском деле, на мой взгляд, позволит углубить анализ качества сестринской помощи. Использование социальной программы поможет обрабатывать и хранить информацию, использовать накопленный материал для научных исследований;
- обеспечение внутренними средствами связи – немаловажный фактор для получения необходимой своевременной информации, который обеспечивает взаимосвязь со всеми подразделениями и службами ЛПУ, поскольку отделения располагаются в отдельных корпусах;
- и, конечно же, проблемы реорганизации управления работы младшим и средним медицинским персоналом должны быть предметом научных исследований медицинских сестер, получивших высшее сестринское образование.
Список литературы
1. Постановление Правительства РФ от 14.10.92 №785 “О дифференциации в уровнях оплаты труда работников бюджетной сферы на основе Единой тарифной сетки”.
2. Постановление от 14.03.97 №12 “О проведении аттестации рабочих мест по условиям труда”.
3. Постановление Правительства Российской Федерации от 5 ноября 1997 г. №1387 “О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки Российской Федерации”
4. Приказ Минздрава России от 17.11.95 № 318 “Положение о квалификационном экзамене на получение сертификата специалиста”.
5. Приказ Минздрава России от 19.08.97 №249 “О номенклатуре специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала”.
6. Приказ Минздрава России от 15.10.99 №377 “Об утверждении положения об оплате труда работников здравоохранения Российской Федерации”.
7. Альтман Н.Н., Грибкова Л.М. Опыт реформирования системы управления сестринскими кадрами в ЛПУ Республики Коми // Главная медицинская сестра. - 2001. - №10. - С.9-15.
8. Бойко А.Т., Бахтина И.С. Научные и методологические основы менеджмента (управления) в здравоохранении в условиях рыночных отношений. СПБ.: 1996. –274 С.
9. Вардосанидзе С.Л., Комаревцева Н.Б., Лихота А.И. О повышении роли среднего медицинского персонала в организации и проведении лечебного процесса // Главная медицинская сестра. - 2000. - №2. - С.37-40.
10. Габуева Л.А. Экономика ЛПУ: экономическая эффективность и бизнес-планирование. - М.: Грантъ, 2001. – 184 С.
11. Газетдинова Н.И. Опыт обучения и организации эффективной работы медицинских сестер в отделении реанимации и интенсивной терапии // Главная медицинская сестра. - 2002. - №9. - С.15-17.
12. Гайдаров Г.М., Смирнов С.Н., Кицул И.С., Абашин Н.Н., Панов С.Н. Дифференцированная оплата труда медицинских работников стационаров в зависимости от объема и качества работы. - М.: ЗАО “МЦЭФР”, 2000. - С.3-78.
13. Иванова С.С. Сестринское дело и концепция развития здравоохранения в России // Медицинская помощь. - 1998. - №2. - С.4-5.
14. Крыштопа Б.П., Андреева И.М. Менеджеры в здравоохранении. Киев, “Добродий МК”.: 1995. – 189 С.
15. Кузнецов В.П. Роль медсестер в повышении качества медицинской помощи // Сестринское дело. – 2004. – №1. – С.4-6.
16. Кузьменко В.Г., Баранов В.В., Шиленко Ю.В. Здравоохранение в условиях рыночной экономики. М.: Грантъ, 1994. – 221C.
17. Куролесова Л. Высшее сестринское образование: достижения и проблемы // Сестринское дело. - 2003. - №2. - С.6.
18. Лебедева И.В., Кудрин В.С., Бережнова С.Н., Кайков С.Ф. Комплексная оценка труда медсестер отделений реанимации и интенсивной терапии // Медицинская помощь. - 1999. - №4. - С.3-5.
19. Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И., Ролько В.Т. Технологические карты сестринского процесса как инструмент повышения качества медицинской помощи в стационаре // Экономика здравоохранения. - 2003. - №3. - С.43-47.
20. Перфильева Г. Менеджмент в сестринском деле // Сестринское дело. - 1996. - № 4. - С. 12-14
21. Поляков И.В., Зеленская Т.М. и др. Экономика здравоохранения в системе рыночных отношений. Учебное пособие. Санкт-Петербург, 1997. – 356 С.
22. Поляков И.В., Твердохлебов А.С. Работа медицинской сестры как процесс принятия и реализации управленческих решений // Главная медицинская сестра. - 2001. - №11. - С.29-31.
23. Рогачев Р. Значение совершенствования подготовки медицинских сестер для современной клиники // Сестринское дело. - 2000. - №4. - С.12.
24. Слепушенко И.О. О реформировании сестринского дела в России // Главная медицинская сестра. - 2002. - №8. - С.11-18.
25. Стародубов В.И. О состоянии и мерах по развитию сестринского дела в Российской Федерации // Сестринское дело. - 1999. - № 2. - С. 5-6.
26. Шамшурина Н.Г. Финансы ЛПУ: актуальные вопросы // Главная медицинская сестра. - 2002. - №2. - С.47-51.
27. Шамшурина Н.Г. Экономика лечебно-профилактического учреждения. - М.: МЦФЭР, 2001. – 278 С.
Приложение 1
ДОЛЖНОСТНАЯ ИНСТРУКЦИЯ
старшей медицинской сестры стационара
I.Общая часть
На должность старшей медицинской сестры стационара назначаются лица, имеющие среднее медицинское образование, сертификат специалиста, имеющие опыт работы по специальности не менее 5-ти лет и первую аттестационную категорию. Назначаются и освобождаются приказом главного врача.
Старшая медицинская сестра стационара непосредственно подчиняется главной медицинской сестре больницы и заведующему отделением.
Старшая медицинская сестра стационара осуществляет руководство работой медсестер и младшего медицинского персонала отделения, отвечает за выполнение врачебных назначений, санитарно-эпидемиологический режим, а также уходом за больными.
Старшей медицинской сестре стационара подчиняются средний и младший медицинский персонал следующих подразделений стационара:
- отделение восстановительного лечения;
- терапевтическое отделение;
- гастроэнтерологическое отделение;
- ревматологическое отделение.
В своей работе руководствуется настоящей должностной инструкцией, законодательными и нормативными документами Российской Федерации по вопросам здоровья населения, а также распоряжениями и указаниями вышестоящих органов и должностных лиц.
II.Обязанности
Для выполнения основной задачи старшая медицинская сестра стационара обязана:
1.Проводить мероприятия по рациональной организации труда среднего и младшего медицинского персонала путем использования новых методов и технологий.
2.Обеспечивать и контролировать постоянное соблюдение санитарно-противоэпидемического режима и внутреннего распорядка персоналом и больными отделения.
3.Контролировать работу среднего медицинского персонала по соблюдению лечебно-охранительного режима, за своевременностью и точностью выполнения врачебных назначений.
4.Контролировать работу среднего и младшего медицинского персонала путем проведения целенаправленных обходов в ночное и вечернее время.
5.Оказывать помощь в организации питания пациентов в стационаре, контролировать качество пищи.
6.Контролировать выполнение фармацевтического порядка.
7.Разрабатывать и проводить мероприятия по повышению профессиональной квалификации среднего и младшего медицинского персонала путем проведения занятий, конференций.
8.При производственной необходимости организовать замену или выполнять обязанности отсутствующего на рабочем месте среднего медицинского работника (процедурной м/с, палатной м/с и т.д.).
9.Вести учет поступления и выписки больных, составлять форму движения больных в отделениях и контролировать качество ведения документации.
10.Ежедневно проводить обходы отделения и присутствовать при передаче смен медсестрами.
III. Права
Старшая медицинская сестра стационара имеет право:
1.Получать информацию, необходимую для четкого выполнения своих должностных обязанностей.
2.Участвовать в работе сестринских конференций, ассоциаций.
З.Проводить индивидуальную работу с младшим и средним медицинским персоналом, воспитывая в них ответственность, гуманность, честность, принципиальность, коллективизм.
4.Пользуется всеми правами и льготами, установленными действующим законодательством по здравоохранению и кодексом законов о труде.
IV.Ответственность
Старшая медсестра стационара песет ответственность за:
ненадлежащее исполнение или неисполнение должностных обязанностей, предусмотренных настоящей Инструкцией - в пределах, определенных действующим трудовым законодательством Российской Федерации;
- правонарушения, совершенные в процессе осуществления своей деятельности;
- сапитарно-противоэпидемическое состояние отделений стационара;
- работу с кадрами;
- соблюдение фармацевтического порядка;
- выполнение всех пунктов настоящей должностной инструкции.
Ознакомлена:
ДОЛЖНОСТНАЯ ИНСТРУКЦИЯ
старшей медицинской сестры - координатора стационара
I.Общая часть
На должность старшей медицинской сестры-координатора стационара назначаются лица, имеющие среднее или высшее медицинское образование по специальности «Сестринское дело», диплом по одной из специальностей «Сестринское дело», «Лечебное дело» и сертификат по специальности «Организация сестринского дела», а также имеющие опыт работы по специальности не менее 5-ти лет и первую аттестационную категорию.
Назначаются и освобождаются приказом главного врача в соответствии с действующим законодательством.
Старшая медицинская сестра-координатор непосредственно подчиняется главной медицинской сестре больницы и заместителю главного врача по лечебной работе.
Старшая медицинская сестра стационара осуществляет руководство работой старшей медицинской сестры стационара и старшей медицинской сестры функциональной диагностики.
В своей работе руководствуется настоящей должностной инструкцией, законодательными и нормативными документами Российской Федерации по вопросам здоровья населения, а также распоряжениями и указаниями вышестоящих органов и должностных лиц, настоящей Инструкцией.
II.Обязанности
Для выполнения основной задачи старшая медицинская сестра - координатор обязана:
1. Обеспечивать рациональную расстановку кадров среднего и младшего медицинского персонала.
2. Составлять под руководством заведующих отделениями график работы медицинского персонала и представлять на утверждение главному врачу.
3. Вести табель учета отработанного сотрудниками рабочего времени по установленной форме.
4. Составлять график отпусков сотрудников отделений.
5. Обеспечивать отделение необходимыми медикаментами, инструментарием, материалами, предметами ухода за больными, оборудованием и установленной документацией. Контролировать их хранение, учет, расход и использование.
6. При приеме на работу младших и средних медицинских работников знакомить с их должностными обязанностями, правами и ответственностью.
7. Разрабатывать перспективные и текущие планы повышения квалификации старшей медицинской сестры стационара, согласовывать их с руководством больницы и Советом медицинских сестер, организует их выполнение.
8. Изучать, обобщать и организовать внедрение в практическую деятельность передовых форм и методов труда среднего и младшего медицинского персонала.
9. Вести необходимую учетно-отчетную документацию.
10. Совместно с заведующими отделениями стационара разбирать случаи нарушения средним и младшим медицинским персоналом правил внутреннего трудового распорядка и медицинской деонтологии.
11. Организовывать своевременное прохождение профилактических медицинских осмотров персонала отделения.
III.Права
Старшая медицинская сестра - координатор имеет право:
1. Получать информацию, необходимую для четкого выполнения своих должностных обязанностей.
2. Отдавать распоряжения и указания среднему и младшему медицинскому персоналу в соответствии с уровнем его компетенции и квалификации и контролировать их выполнение.
3. Проверять уровень знаний и профессионального мастерства медицинских сестер.
4. Вносить предложения главному врачу, его заместителям, главной медицинской сестре больницы по вопросам улучшения организации труда среднего и младшего медицинского персонала.
5. Вносить предложения главному врачу больницы о поощрении и наложении взысканий среднему и младшему медицинскому персоналу.
6. Вносить предложения главной медицинской сестре больницы по направлению среднего медицинского персонала на специализацию, курсы повышения квалификации.
7. Принимать участие в совещаниях, проводимых в больнице, на которых рассматриваются вопросы, относящиеся к её компетенции
8. Принимать решения в пределах своей компетенции.
IV.ОТВЕТСТВЕННОСТЬ
Старшая медсестра - координатор стационара несет ответственность за:
- неисполнение должностных обязанностей, предусмотренных настоящей Инструкцией и правилами внутреннего трудового распорядка больницы;
- бездействие и непринятие решений, входящих в сферу ее компетенции.
Ознакомлена:
Приложение 2
Карта динамического сестринского наблюдения
ФИО__________________________________
отделение ______________________________ № палаты _____________________________
| Дата | | | | | | | | |
| Сознание: ясное (++) спутанное (+) отсутствует (-) | | | | | | | | |
| Сон: нормальный (+) нарушен (-) | | | | | | | | |
| Настроение: приподнятое (++) нормальное (+) плохое (-) | | | | | | | | |
| Кож и слизистые (цвет, влажность, тургор, дефекты) | | | | | | | | |
| Отёки (локализация) | | | | | | | | |
| Количество выпитой жидкости | | | | | | | | |
| Количество введённой жидкости | | | | | | | | |
| Суточный диурез | | | | | | | | |
| Водный балнс | | | | | | | | |
| Масса тела | | | | | | | | |
| ЧДД | | | | | | | | |
| ЧСС / пульс Дефицит пульса | | | | | | | | |
| АД | | | | | | | | |
| Мочеиспускание: характер частота цвет мочи количество мочи прозрачность | | | | | | | | |
| Стул: характер частота | | | | | | | | |
| Аппетит | | | | | | | | |
| Сахар в крови в моче | | | | | | | | |
| Боль (в баллах) | | | | | | | | |
| Двигательная активность: самостоятельно (+) с помощью (-) | | | | | | | | |
| Личная гигиена: самостоятельно (+) с помощью (-) Душ, ванна, частично в постели | | | | | | | | |
| Полностью зависим, частично, независим | | | | | | | | |
