Основой создания профилактической модели здравоохранения регионального уровня является разработка и совершенствование медико-социальных технологий достижения здоровья через разработку индивидуальных и групповых моделей здорового поведения, совершенствование технологий оценки эффективности профилактических и реабилитационных программ, обучение и повышение квалификации медицинских кадров.
Во второй главе описаны организация, программа, материал и методы исследования. Программа исследования состояла из подготовительного (организационного) этапа, сбора медико-социальной информации, статистической разработки материала, анализа полученных результатов, формирования перспективной модели профилактики социально-значимых заболеваний и реабилитации инвалидов, внедрения ее в практику и оценки эффективности. План исследования включал постановку и обоснование цели и задач, определение объёма, объекта и единицы наблюдения, выбор и описание методов исследования, а также порядок его проведения (рис.1).
Источниками сбора медико-социальной информации являлись официальные учетно-отчетные документы лечебно-профилактических учреждений, в том числе центров медицинской профилактики, органов медико-социальной экспертизы, центра гигиены и эпидемиологии в Кемеровской области.
В процессе изучения общественного здоровья и выявления факторов риска развития социально-значимых заболеваний в качестве объекта исследования рассматривалось население Кемеровской области, а единицы наблюдения - каждый ее житель. Пилотными объектами служили амбулаторно-поликлинические учреждения г. Кемерово с числом посещений в смену от 300 до 1300, такие как МУЗ "Клиническая поликлиника № 5", МУЗ "Поликлиника
№ 12", МУЗ "Поликлиника №7", МУЗ "Поликлиника № 16". Единицей наблюдения являлись пациенты, обращающиеся за медицинской и консультативной помощью, а также медицинские работники указанных ЛПУ.
Организация существующей лечебно-профилактической помощи и реабилитация инвалидов изучалась на примере системы здравоохранения Кемеровской области. Единицами наблюдения являлись лечебно-профилактические учреждения, центры и кабинеты медицинской профилактики, органы управления здравоохранением, территориальный фонд ОМС, страховые компании, региональный фонд социального страхования, федеральное учреждение медико-социальной экспертизы, учреждения, в которых проводится медицинская реабилитация пациентов, медицинский совет области, органы социальной защиты населения, центр гигиены и эпидемиологии.
Углубленное комплексное исследование общественного здоровья населения Кемеровской области, а также динамика происходящих закономерностей его изменения осуществлялось на основании официальных статистических данных за период с 1992 по 2004 годы.

Программа и план исследования

Подготовительный этап

Анализ результатов

Сбор медико-социальной информации

Обработка материала

Цель и задачи исследования; Формирование рабочей гипотезы; Определение объема, единицы наблюдения; Выбор и описание методов исследования; Определение порядка проведения исследования; Разработка «Анкеты пациента АПУ», «Анкеты врача», «Анкеты оценки факторов риска»; Создание макетов таблиц

Сбор информации, характеризующей общественное здоровье, организацию профилактической помощи, основные направления профилактической деятельности, использование ресурсов здравоохранения; Источники информации: официальные учетно-отчетные документы ЛПУ, органов МСЭ, ЦГиЭ

Оценка общественного здоровья населения Кемеровской области; Анализ деятельности структур, занимающихся профилактикой заболеваний и реабилитацией инвалидов; Определение эффективности организации профилактической помощи, реабилитации инвалидов и использования ресурсов здравоохранения

Определение тенденции: показателей общественного здоровья; в динамике 1992-2004 г.г.; организации профилактической помощи и медицинской реабилитации инвалидов; эффективности использования ресурсов здравоохранения

Разработка рекомендаций; Внедрение в практику; Оценка медицинской, социальной и экономической эффективности

Разработка перспективной модели организации профилактики социально-значимых заболеваний и реабилитации инвалидов

Рис. 1. Характеристика программы и плана исследования

При анализе статистического материала использовались общепринятые критерии оценки в виде медико-демографических коэффициентов, показателей заболеваемости, инвалидности и физического развития.
Особая роль в процессе исследования отводилась изучению организации профилактической помощи населению. В Кемеровской области существует 68 подразделений службы медицинской профилактики, в том числе 5 центров, 45 кабинетов медицинской профилактики, открытых в ЛПУ. Кроме того, функционирует 352 школы здоровья, организованных на базе взрослых и детских поликлиник, женских консультаций. Укомплектованность кадрами в центрах медицинской профилактики составляет 77,3%, в том числе врачами 80,6%. Укомплектованность врачебными кадрами кабинетов медицинской профилактики, организованных в ЛПУ, составляет 65,3%.
Возглавляет профилактическую службу Кемеровский областной центр медицинской профилактики. Кроме того, профилактической деятельностью в областном центре занимается МУЗ "Центр медицинской профилактики г. Кемерово". Помимо этого, в Кемеровской области функционирует 7 врачебно-физкультурных диспансеров и 2 кабинета врачебного контроля.
Важным звеном в предупреждении социально-значимых заболеваний и организации профилактической помощи населению являются амбулаторно-поликлинические учреждения. Первичную медико-санитарную помощь населению Кузбасса оказывают 305 амбулаторно-поликлинических учреждений, как самостоятельных, так и входящих в структуру больниц, 41 диспансер, 31 общая врачебная практика, 5 центров амбулаторной хирургии, 131 дневной стационар при амбулаторно-поликлинических учреждениях и 71 стационар на дому.
Штатная укомплектованность врачами амбулаторно-поликлинических учреждений соответствовала 98,8%, укомплектованность физическими лицами - 69,6%. Общее число посещений в поликлинику составило в 2001 году 29827,7 тыс., при среднем числе посещений на 1 жителя в год 9,8, удельный вес профилактических посещений - 30,8%.
Численность населения на 1 терапевтическом участке составляла 1880 человек, педиатрическом - 637 человек. Охват диспансерным наблюдением от числа заболевших соответствовал 24,2%, показатели диспансеризации взрослого населения 217,7 на 1000 населения, на диспансерном учете у педиатров состояло 30,4% детей.
В Кузбассе активно развиваются стационарозамещающие технологии, внедрена многоуровневая (многоэтапная) система организации медицинской помощи. Данная система предусматривает формирование стационаров (коек) на различных уровнях медицинского обслуживания и включает амбулаторно-поликлинический этап (поликлиники, общие врачебные практики, дневные стационары поликлиник, стационары на дому), больничный этап (стационары краткосрочного пребывания пациентов или коррекции неотложных состояний, интенсивного лечения, долечивания с круглосуточным пребыванием пациентов), а также стационары медико-социальной помощи. Организация названных этапов осуществляется на базе областных, городских и центральных районных больниц.
Структура органов медико-социальной экспертизы представлена ФГУ "Главное бюро медико-социальной экспертизы по Кемеровской области". Кроме того, на территории Кузбасса функционирует 26 бюро МСЭ, из них 12 специализированных.
Медико-социальная реабилитация инвалидов проводится в больнице восстановительного лечения на 60 коек в г. Кемерово, ФГУ "Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов", ФГУ "Центр санаторной реабилитации Фонда социального страхования РФ "Топаз".
Данные о состоянии общественного здоровья, существующей системы организации лечебно-профилактической помощи и реабилитации лиц с ограниченными возможностями легли в основу разработки инновационной модели организации лечебно-профилактической помощи и реабилитации инвалидов. Важное место при создании указанной модели отводилось развитию корпоративной системы управления. С целью разработки стратегии в сфере охраны здоровья и определения путей ее реализации был создан медицинский совет Кемеровской области, в структуре которого функционирует комитет по медицинской профилактике.
Одним из важных направлений совершенствования качества профилактической помощи населению и реабилитации лиц с ограниченными возможностями являлась разработка модели конечного результата деятельности с последующим расчетом коэффициента достижения результата. Большую роль в обеспечении качества указанных видов деятельности играли стандарты первичной, вторичной, третичной профилактики социально-значимых заболеваний, а также реабилитации инвалидов
Оценка эффективности реализации инновационной модели организации лечебно-профилактической помощи и реабилитации инвалидов проводилась путем расчета медицинской, социальной и экономической эффективности.
В качестве критериев медицинской эффективности использовался мониторинг показателей смертности населения, а также динамика уровня социально-значимых заболеваний. Для оценки социальной эффективности рассчитывался потенциал, индекс, уровень и резерв здоровья населения Кузбасса. Мерой указанной эффективности являлось число дополнительных лет здоровой жизни, которое пришлось на одного жителя области. Экономическая эффективность определялась методом "затраты-эффективность".
Распространенность основных факторов риска развития социально-значимых заболеваний выявлялась путем проведения социологического исследования населения Кузбасса в 2000-2001 году. Общий объем выборки составил 1864 анкеты. Репрезентативность выборки определялась по общепринятой методике (Мерков А. М, Поляков Л.Е., 1974). Ошибка выборки по базовым вопросам анкеты не превышала 5% при доверительном коэффициенте 0,95. Вопросы анкеты были направлены на выявление таких факторов риска у жителей области, как наличие вредных привычек, низкой двигательной активности, повреждающих психосоциальных факторов, нерациональное питание, а также соблюдение мер личной и общественной профилактики.
С целью выяснения знания врачами основ здорового образа жизни и оценки качества профилактической работы, проводимой в ЛПУ г. Кемерово, было опрошено 540 врачей различных специальностей. Вопросы анкеты были представлены несколькими блоками: социально-гигиеническая характеристика специалиста, оценка знаний основных разделов медицинской профилактики и качества профилактической работы. Профессиональный состав анкетируемых был представлен участковыми терапевтами (22,7%), участковыми педиатрами (31,8%), врачами узких специальностей (45,5%).
Уровень удовлетворенности пациентов качеством и доступностью профилактической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях г. Кемерово изучался путем проведения анкетного опроса 937 посетителей поликлиник. Вопросы анкеты были сгруппированы в блоки, отражающие социально-гигиеническую характеристику пациентов, отношение респондентов к своему здоровью, знание основ здорового образа жизни, оценку доступности и качества профилактической помощи, оказанной в поликлинике.
Статистическая обработка результатов исследования заключалась в расчете интенсивных и экстенсивных относительных показателей, средних величин, проведении анализа динамического ряда с использованием выравнивания по способу наименьших квадратов. Статистическая обработка проводилась с помощью пакетов прикладных программ Microsoft Excel, “Statistica", версия 6.0. Достоверность результатов исследования оценивалась с использованием параметрических критериев достоверности.
Третья глава работы посвящена оценке основных тенденций показателей, характеризующих общественное здоровье населения Кемеровской области и факторов, его определяющих. Согласно проведенному исследованию за период с 1992 по 2001 годы в Кузбассе произошло ухудшение медико-демографической ситуации. Численность постоянного населения области уменьшилась на 6,8% с 3176,8 тыс. человек в 1992 году до 2962, 1 тыс. человек в 2001 году. Темпы сокращения численности населения в городах области были выше в 3,1 раза аналогичных показателей в сельской местности. К 2001 году сформировалась регрессивная возрастная структура населения, а также снизился показатель демографической нагрузки с 690,5±0,3‰ в 1992 году до 550,5±0,3 на 1000 трудоспособного населения в 2001 году.
Уменьшение численности населения Кемеровской области связано, в основном, с естественным движением. Так, рождаемость в Кузбассе снизилась на 8%, с 10,0‰ в 1992 году до 9,2‰ в 2001 году, причем темпы снижения выше в сельской местности, чем в городах. Смертность населения за этот же период времени возросла на 29,9% с 12,7‰ в 1992 году до 16,5 на 1000 населения в 2001 году, превышая аналогичные российские показатели. Основными причинами смертности жителей области (рис.2) на протяжении ряда лет являлись болезни системы кровообращения (49,0±0,9% в 1992 году - 52,9±0,9% в 2001 году, среднегодовой показатель 49,6±0,9%), травмы и отравления (20,8±0,7% в 1992 году и 25,1±0,8% в 2001 году, усредненный показатель 20,0±0,7%), злокачественные новообразования (15,5±0,6% в 1992 году и 12,9±0,6% в 2001 году, при среднегодовом уровне 13,1±0,6%). Отмечен рост смертности от инфекционных и паразитарных заболеваний в 2,1 раза, с 1,4±0,2% в 1992 году до 2,96±0,3% в 2001 году, среднегодовой показатель составил 2,3±0,9%. Наряду с этим к 2001 году отмечено снижение младенческой смертности ниже общероссийских показателей с 19,1‰ в 1992 году до 15,2 на 1000 детей, родившихся живыми, в 2001 году. Естественный прирост населения за исследуемый период времени сохранял отрицательную тенденцию от - 2,7‰ в 1992 году до - 7,3‰ в 2001 году.
С начала 90-х годов в Кемеровской области выросла общая и первичная заболеваемость по обращаемости в ЛПУ среди всех возрастных групп населения - детей, подростков и взрослых. Уровень общей заболеваемости населения увеличился на 7,1% с 1136,3±18,9‰ в 1992 году до 1217,1±20,3 на 1000 населения в 2001 году, при среднегодовом показателе, равном1187,9 ± 19,8‰. Рост указанной заболеваемости в 1,3 раза отмечен у детского населения с 1344,3±12,4‰ в 1992 году до 1702,5±15,9 на 1000 детского населения в2001 году, при усредненном показателе 1463,4±15,2‰.

Рис.2. Структура причин смертности населения Кемеровской области
Уровень общей заболеваемости подростков также вырос на 88,8% с 821,8±16,5‰ в 1992 году до 1550,0±22,7 на 1000 подростков в 2001 году, при среднегодовом показателе, равном 1180,4±19,8‰. В структуре названной заболеваемости ведущие позиции занимали болезни органов дыхания (23,5±1,2% - 30,1±1,3%, при усредненном показателе 27,6±1,3%). На втором месте находились болезни нервной системы (3,9±0,5% - 14,2±1,0%), средняя величина которых составила 11,3±0,6%. Третье ранговое место принадлежало травмам и отравлениям (8,5±0,8% -11,5±0,9%), при среднегодовой величине, равной 10,4±0,9%. На четвертом месте находились болезни костно-мышечной системы - 7,3±0,7% - 9,6±0,8%, при усредненном показателе - 7,95±0,8%. Пятое место занимали болезни системы кровообращения - 6,9±0,7% - 8,9±0,8%, при среднегодовой их величине 7,8±0,8%.
Обращает внимание рост среди населения Кузбасса стрессогенно обусловленной патологии. Количество зарегистрированных случаев гипертонической болезни увеличилось в 1,5 раза, стенокардии - в 1,8 раза, цереброваскулярных заболеваний - в 1,6 раза. Среди детского населения области в 2,2 раза чаще стали регистрироваться впервые выявленные эндокринные расстройства, в 2,4 раза - болезни органов пищеварения, в 2,6 раза - врожденные аномалии развития. Среди подростков отмечен рост в 6 раз лиц, страдающих психическими расстройствами.
За исследуемый период времени наблюдалось увеличение в 1,4 раза первичного выхода на инвалидность с 49,2 ±5,7 в 1992 году до 68,8±5,8 на 10000 населения в 2001 году, при усредненном показателе 61,0 ±5,8 на 10000 населения, в основном за счет инвалидов вследствие общего заболевания. Кроме того, вырос на 27,9% удельный вес инвалидов среди трудоспособного населения области, а также увеличилась доля лиц, имеющих первую группу инвалидности, с 12,4±0,3% в 1992 году до 14,4±0,3% в 2001 году (Р<0,01), и третью группу инвалидности с 16,2±0,3% в 1992 году до 23,5±0,3% в 2001 году (Р<0,001).
С начала 90-х годов ухудшились показатели комплексной оценки здоровья детского населения. Отмечен рост числа детей с пониженной остротой зрения с 3,8±0,06% в 1992 году до 4,6±0,06% в 2001 году, усредненный показатель данной патологии составил 4,06±0,07%. Число часто и длительно болеющих детей возросло с 7,5±0,07% в 1992 году до 11,3±0,1% в 2001 году, при среднегодовом удельном весе, равном 8,6±0,1%. Количество часто и длительно болеющих детей в 1,9 раза чаще регистрировалось в сельской местности, чем в городе. Наблюдалось снижение в 1,4 раза числа детей, имеющих I группу здоровья, при одновременном росте количества детского населения, имеющего различные функциональные нарушения.
В четвертой главе работы представлены организационные технологии формирования профилактики наиболее важных социально-значимых заболеваний. Состояние здоровья населения на современном этапе развития общества определяется, главным образом, такими факторами, как образ жизни, профессиональный, трудовой и социальный статус, социально-экономическое положение, экологические условия.
Анализ распространенности основных факторов риска развития социально-значимых заболеваний среди населения области показал, что 55,7±1,6% респондентов выразили неудовлетворенность состоянием своего здоровья. Высокий уровень физической активности отмечен у 54,4±1,6% мужчин и женщин, а низкий ее уровень характерен для 18,2±1,5% опрошенных.
4,6±0,8% анкетируемых мужчин и 21,8±1,6% женщин питаются нерегулярно, 1-2 раза в сутки.3-4 раза в день принимают пищу 12,3±1,3% мужчин и 55,3±2,0% женщин. В ежедневном пищевом рационе большинства опрошенных основной акцент делается на мучные продукты (15,2±1,4% мужчин и 63,3±1,9% женщин), а также овощи, главным образом картофель (12,9±1,3% мужчин и 63,0±1,9% женщин). Ежедневно употребляют мясо и рыбу 38,9±1,8% респондентов, молочные продукты 8,1±1,1% мужчин и 38,1±1,9% женщин.
Регулярно курит 66,0±1,9% мужчин и 26,0±1,7% женщин. Наибольшее количество курящих приходится на молодой возраст до 20 лет.71,1±1,8% анкетируемых употребляют алкогольные напитки, предпочитая пиво (41,0±1,9%) и легкие спиртные напитки (42,2±1,9%).
79,3±1,9% респондентов отметили наличие конфликтных ситуаций в трудовом коллективе, 89,9±1,9% конфликты в семье.72,4±1,8% анкетируемых устраивает тот образ жизни, который они ведут, хотя 11,3±1,3% мужчин и 56,9±1,9% женщин хотели бы изменить некоторые стороны своего образа жизни, а 27,6±1,5% опрошенных не хотят его менять.
Оценка знания врачами поликлиник основ здорового образа жизни и качества профилактической работы, проводимой в ЛПУ г. Кемерово, показала, что большинство специалистов знают о роли здорового образа жизни и его составляющих в профилактике наиболее важной социально-значимой патологии.67,0±2,9% респондентов дают рекомендации по отказу от курения каждому пациенту, 49,3±3,0% - по отказу от приема алкоголя, 54,1±3,0% объясняют родителям детей и подростков первые признаки наркотизации.
Врачи рекомендуют пациентам в качестве средств защиты от экологической опасности очистку и кипячение воды (53,7±3,0%), прием витаминов (61,2±2,9%), антиоксидантов (37,0±2,9%), выезд на природу (44,8±3,0%), использование экологически чистых продуктов питания (49,6±3,0%), прием иммуностимуляторов (18,1±2,3%).61,0±2,9% специалистов разъясняют каждому пациенту вред, наносимый самолечением.
Оценивая свое отношение к профилактической работе с населением, 88,0±2,0% врачей считают, что медицинским работникам поликлиники необходимо заниматься профилактической работой. Наиболее часто из существующих методов гигиенического воспитания населения они используют индивидуальные беседы (71,8±2,7%), реже групповые лекции и беседы (17,1±2,3%). Очень редко врачебный персонал участвует в днях здоровья (11,9±2,0%), выступает в средствах массовой информации (1,9±0,8%).45,5±3,0% респондентов отмечают ежемесячное проведение врачебных конференций, посвященных профилактике различных заболеваний.65,9±2,9% врачей знакомы с основными законодательными документами, регламентирующими профилактическую деятельность.
Значительная часть специалистов отметила недостатки в организации профилактической работы в поликлинике. Так, 42,9±3,0% респондентов указали на недостаток времени для проведения профилактической работы, 25,1±2,6% - на отсутствие методической литературы и наглядных материалов, 8,1±1,7% - на недостаточный уровень знаний по отдельным проблемам профилактики.63,0±2,9% врачей хотели бы потратить профилактические часы на индивидуальную беседу с пациентами, раздачу памяток. Менее популярной формой пропаганды медицинских знаний являются групповые беседы с пациентами, лекции на предприятиях и в учреждениях (17,7±2,3%), выпуск санбюллетеней (9,6±1,8%), выступления в средствах массовой информации (5,9±1,4%).
Анкетирование пациентов, проводившееся с целью определения уровня их информированности по вопросам сохранения здоровья, возможности получения совета и консультативной профилактической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях г. Кемерово, показало, что 79,6±1,3% респондентов посещают поликлинику редко (1-2 раза в год). Причинами обращения являются наличие заболевания (68,6±1,5%), прохождение медосмотра (20,2±1,5%), оформление медицинских документов (7,6±1,1%), другие причины (0,4±0,2%). Только 3,2±0,6% посетителей поликлиники обращаются за получением совета и рекомендациями врача по оздоровлению.40,0±1,6% пациентов при ухудшении здоровья стараются не обращаться в амбулаторно-поликлиническое учреждение, а 42,2±1,6% приходят только при сильном ухудшении самочувствия.
54,1±1,6% респондентов указали, что врач во время приема давал гигиенические рекомендации по отдельным проблемам здорового образа жизни, в основном по здоровому питанию, соблюдению режима труда и отдыха. В то же время 45,9±1,6% посетителей поликлиник отметили, что медицинские работники не консультировали по вопросам здорового образа жизни.
74,0±1,4% опрошенных пациентов не получали от врача во время приема памятки, брошюры, буклеты, листовки. Среди респондентов, посещающих "школы здоровья" при амбулаторно-поликлинических учреждениях, 62,9±1,5% отметили улучшение состояния здоровья, 25,6±1,2% его не заметили, а 11,5±1,1% - затруднились ответить.
Анализ существующей в Кемеровской области системы организации профилактики социально-значимых заболеваний показал сохранение используемых в советский период развития государства основных направлений, форм и методов профилактической работы, но с резким сокращением объемов профилактических осмотров и численности диспансеризуемых, снижением качества диспансеризации, отсутствием массового физического воспитания и доступности рекреационных служб. Следует отметить также недостаточное внимание к профилактике в реализуемых целевых территориальных программах. Основные усилия направлены на обеспечение качества лечения пациентов, в то время как профилактические мероприятия ограничены и затрагивают чаще всего лишь некоторые социально-значимые болезни.
Низкая эффективность профилактической работы определяется недостаточным взаимодействием центров медицинской профилактики с врачами первичного здравоохранения, низким бюджетным финансированием профилактических программ, отсутствием финансирования профилактических медицинских услуг, недостаточной подготовкой врачей первичного звена в области профилактики.
Учитывая вышесказанное, возникла необходимость изменения стратегии профилактики. Наиболее действенным стратегическим направлением является реформирование организационного обеспечения профилактической деятельности, предусматривающее создание единой структуры, позволяющей обеспечивать взаимодействие и преемственность органов практического здравоохранения, центров гигиены и эпидемиологии, негосударственных профилактических организаций, а также различных ведомств.
С 2001 года в Кемеровской области началась реализация целевой региональной программы "Здоровье кузбассовцев", состоящей из нескольких подпрограмм. Основные усилия были направлены на предупреждение распространения ВИЧ-инфекции на территории Кузбасса, борьбу с наиболее важными социально-значимыми заболеваниями, такими как туберкулез, заболевания, передающиеся половым путем, онкологическую патологию, сахарный диабет, артериальную гипертонию, а также на борьбу с инфекционными заболеваниями методами управляемой профилактики. Одним из важных разделов указанной целевой программы являлась профилактика заболеваемости детей и подростков. Особое место отводилось консолидации усилий медицинских работников, заинтересованных ведомств, общественных организаций в противодействии злоупотреблению наркотиков и их незаконному обороту. Кроме того, с 2001 года началась реализация региональной губернаторской программы "К здоровью - через питание", основной целью которой являлось улучшение питания и состояния здоровья населения Кузбасса.
Улучшению качества профилактической помощи населению способствовали стандарты первичной, вторичной и третичной профилактики наиболее важных социально-значимых заболеваний, разработанные для различных целевых групп населения (дети, подростки, трудоспособный и пенсионный возраст). В структуре стандарта отражены шифр и название заболевания в соответствии с МКБ-10 пересмотра, перечень факторов риска (предрасположенность к возникновению заболевания, оценка факторов риска), по поводу которых проводится профилактическое вмешательство. Кроме того, в структуре стандарта дан перечень диагностических манипуляций и процедур, рекомендуемых для оценки статуса обследуемого, частота их проведения, а также указаны профилактические мероприятия, технология их проведения (индивидуальная работа, групповое консультирование, обучение в школах и кружках для больных с различными формами заболеваний, консультации по типу "горячей линии" и т.п.), определены ожидаемые результаты профилактического вмешательства (отказ от вредных привычек, рациональное трудоустройство, стабилизация контролируемых показателей, взятие на учет в группу риска, перевод в другую группу диспансерного наблюдения и т.п.).
Согласно разработанному "Положению о системе управления обеспечением качества медицинской и лекарственной помощи населению Кемеровской области", управление указанной системой осуществляется на основе субъективных и объективных оценок с использованием скрининговых социологических исследований, а также углубленных объективных методик оценки качества медицинской помощи, в том числе диспансеризации. В последующем на основании полученной интегральной оценки определяется рейтинг ЛПУ и разрабатывается перечень мероприятий, способствующих улучшению качества медицинской помощи, в том числе диспансеризации населения. Сведения о рейтинге медицинского учреждения сообщаются органам представительной и исполнительной власти, всем заинтересованным организациям и населению.
Оценка достижения результата профилактики социально-значимых заболеваний проводится с использованием модели конечных результатов. Профилактическое вмешательство характеризуется показателями деятельности и результативности, для которых разработаны оценочные шкалы со стандартными значениями. Коэффициент достижения результата профилактики социально-значимых заболеваний определяется соотношением реально достигнутой суммы баллов к сумме нормативных значений показателей. Кроме того, улучшению качества оказанных профилактических услуг способствует система добровольной сертификации в сфере общественного здоровья, здравоохранения, фармации и социального развития.
Пятая глава диссертации раскрывает организационные технологии формирования стандартов медицинской реабилитации инвалидов. Основным направлением государственной социальной политики в отношении лиц с ограниченными возможностями на современном этапе развития общества является комплексная реабилитация, включающая медицинские, профессиональные и социальные аспекты. Разработанные в Кузбассе организационные технологии формирования реабилитационных мероприятий способствуют решению главной задачи - восстановлению или компенсации нарушенных функций человека до социально значимого уровня, возвращению инвалида к полноценной нормальной жизни, обеспечению его материального благополучия, восстановлению социального статуса.
Механизм организации реабилитации лиц с ограниченными возможностями строится на основе анализа причин и структуры инвалидности населения, а также определения потребности указанных лиц в реабилитационных мероприятиях. Реализация организационных технологий реабилитации инвалидов строится на основе оценки существующей организации реабилитационной деятельности, анализа системы ее управления и финансирования, определения стратегических целей, задач и приоритетов в организации реабилитации названных лиц, и реальной потребности инвалидов в реабилитационных мероприятиях. Заключительным этапом является совершенствование системы организации реабилитации лиц с ограниченными возможностями. Реализация организационных технологий реабилитации лиц со стойкими нарушениями функции зависит от согласованного взаимодействия различных систем и служб - образования, здравоохранения, социальной защиты, занятости населения, культуры, физкультуры и спорта, и других. В реализации указанной системы важная роль отводится общественным организациям инвалидов, которые принимают участие в рамках своей компетенции в разработке государственных программ по реабилитации названных лиц, реализации индивидуальных программ своих членов, проведении экспертизы технических изделий и услуг.
Для улучшения реабилитации инвалидов в Кемеровской области в 2002 году на базе ФГУ "Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов" создано региональное отделение амбулаторного консультирования. Данное отделение оказывает методическую и консультативную помощь по проблемам комплексной медико-технической и социально-профессиональной реабилитации инвалидам и их родственникам, а также структурам, занимающимся медико-техническим и социальным восстановлением указанной группы лиц. Помимо этого оказывается консультативная помощь лечебно-профилактическим учреждениям по медицинским аспектам протезирования, методам консервативной и оперативной подготовки к протезированию, реабилитации больных с тяжелой формой патологии, органам МСЭ по различным аспектам протезирования, улучшения реабилитационного потенциала инвалидов. Кроме того, методическая помощь оказывается службе занятости по вопросам профориентации и возможного трудоустройства лиц с нарушением функции опоры и движения. Индивидуальные консультации инвалидам и лицам с прогнозируемой инвалидностью, а также их родственникам, проводятся ведущими специалистами Центра. Указанное консультирование проводится по поводу восстановительного лечения, медико-социальной экспертизы и комплексной реабилитации, обеспечения техническими средствами, средствами передвижения, льгот для различных категорий инвалидов и порядку их предоставления, различных правовых вопросов.
Улучшению качества реабилитации лиц с ограниченными возможностями способствуют разработанные стандарты реабилитации инвалидов. В структуру указанного стандарта включены шифр и наименование заболевания по МКБ-10 пересмотра, степень нарушения функции, наличие осложнений, проводимая восстановительная терапия, в том числе профилактические мероприятия. Кроме того, в нем предусмотрены рекомендации по лечению основного заболевания и его осложнений с указанием курсов, симптоматическая терапия, реабилитационные мероприятия социально-медицинского характера, а также индикаторы качества реабилитации. Важное место в стандарте медицинской реабилитации отводится потребности лиц со стойкими нарушениями функции в изделиях медицинского назначения, средствах ухода, технических средствах, медицинском патронаже.
Стандарты реабилитации инвалидов с конкретными заболеваниями позволяют установить результат реабилитационной деятельности, рассчитать ее медицинскую, социальную и экономическую эффективность. Оценка деятельности учреждения медико-социальной экспертизы, оформляющего индивидуальную программу реабилитации инвалидов, проводится по модели конечных результатов. Коэффициент достижения результата определяется в виде суммы баллов по каждому заболеванию, деленной на число случаев, подвергнутых оценке, что позволяет установить результат реабилитационной деятельности, а при сравнении с установленным нормативом - эффективность реабилитации.
Эффективность реабилитации лиц с ограниченными возможностями рассматривалась на процессуально-технологическом уровне. В качестве критериев медицинского эффекта использовалась оценка динамики показателей реабилитации инвалидов. В период с 2002 по 2004 годы увеличилось количество индивидуальных программ реабилитации, оформленных инвалидам, с 6,8±0,1% в 2002 году до 13,0±0,1% в 2004 году. Наблюдается рост показателя медицинской реабилитации инвалидов с 65,7±0,9% в 2002 году до 73,4±0,5% в 2004 году (Р<0,001). Динамика оформленных в указанный период времени индивидуальных программ реабилитации по группам инвалидности показала, что удельный вес рекомендаций по медицинской реабилитации, выданных инвалидам I, II и III группы, увеличился на 10,5%, 1,2% и 7,5% соответственно. Показатель стабильности инвалидов I группы инвалидности уменьшился на 2,9% с 89,1±0,2% в 2002 году до 86,2±0,2% в 2004 году (Р<0,001). Отмечено снижение данного показателя на 0,5% у лиц, имеющих III группу инвалидности, с 83,2±0,2% в 2002 году до 82,7±0,2% в 2004 году (Р>0,05).
Для оценки социального эффекта применялись показатели, характеризующие удовлетворенность инвалидов в социальной и профессиональной реабилитации (профессиональное обучение и переобучение в техникумах-интернатах системы органов социальной защиты, технические средства реабилитации и т.п.). За период с 2002 по 2004 годы произошло увеличение числа инвалидов, обученных в техникумах-интернатах системы органов социальной защиты на 48,9% с 30,9±0,6% до 46,0±0,5%, а также в ВУЗах. За трехлетний период наблюдения отмечена положительная динамика увеличения числа лиц с ограниченными возможностями, получивших технические средства реабилитации (вело-кресло-коляски, мотоколяски, автомобили, с 13,9±0,3% в 2002 году до 20,4±0,4% в 2004 году (Р<0,001).
В рамках единого информационного пространства здравоохранения области функционирует подсистема учета и мониторинга медицинской помощи контингентам особого внимания, в том числе инвалидам. Служба здравоохранения успешно сотрудничает со специалистами социальной защиты населения. В амбулаторно-поликлинических учреждениях были открыты отделения медико-социальной помощи, социальные работники закреплены за участковыми врачами, что позволяет оперативно решать вопросы, связанные с оказанием помощи лицам, нуждающимся в уходе и наблюдении. Всего организовано 278 таких приемов, функционируют школы "Уход за инвалидами", "Пожилой человек".
С экономической точки зрения эффективность медико-социальной помощи и реабилитации инвалидов представляет собой отношение полезного результата к затратам на эти цели. Снижение показателя стабильности инвалидов I и II группы на 3,4% привело к уменьшению бюджетных расходов на реабилитацию в расчете на 10000 инвалидов данной группы на 223,7 тыс. рублей. Рост показателя стабильности инвалидов II группы на 1% привел к увеличению расходов на реабилитацию лиц данной группы в расчете на 10000 инвалидов на 65,8 тыс. рублей. Следовательно, экономический эффект реабилитации в расчете на 10000 инвалидов составил 157,9 тыс. рублей.
Шестая глава диссертации посвящена перспективным направлениям реализации организационных технологий формирования здорового образа жизни и оценке их эффективности. Реализация организационных технологий формирования здорового образа жизни осуществляется путем создания у населения мотивации к укреплению здоровья, адекватного отношения к курению, питанию, употреблению алкоголя, физической активности путем консультирования и обучения населения технологиям, препятствующим воздействию факторов риска, мониторинга показателей общественного здоровья и факторов риска, его определяющих, создания единого информационного пространства.
Разработанная в Кемеровской области инновационная модель организации медицинской помощи включает определение потребности населения в указанной помощи на основе оценки показателей общественного здоровья, данных о распространенности риск-факторов среди конкретных категорий населения, показателей, характеризующих состояние окружающей среды. Оценка и прогноз потребности населения в лечебно-профилактической помощи проводится с участием главных специалистов муниципальных органов управления здравоохранением, центров гигиены и эпидемиологии, социальной защиты населения и других заинтересованных структур. При этом выявляются наиболее угрожаемые тенденции, а также муниципальные образования с неблагоприятной динамикой данных показателей.
Следующим этапом реализации модели является оценка существующей организации профилактики социально-значимых заболеваний, которая также проводится главными специалистами органов управления здравоохранением с участием представителей всех заинтересованных структур. Целью данной оценки является определение соответствия сложившейся системы организации профилактической помощи потребностям населения, эффективности деятельности существующей структуры организации, выявление неэффективных секторов и разработка предложений по ее совершенствованию. Особое внимание обращается на доступность профилактической помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью, качество профилактической и реабилитационной деятельности, эффективность использования ресурсов здравоохранения. В результате разрабатываются предложения по коррекции программы государственных гарантий и заказов-заданий медицинским организациям. Формированием стратегического направления развития лечебно-профилактической помощи населению области занимается областной медицинский совет, возглавляемый заместителем губернатора по здравоохранению, в структуре которого создан комитет и рабочие группы по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни (схема 1). Координатором профилактической деятельности является Кемеровский областной центр медицинской профилактики (схема 2).
Выбор технологии профилактического вмешательства зависит от конкретной возрастно-половой группы населения, распространенности риск-факторов, медицинской, социальной и экономической целесообразности. На основании полученных данных проводится экспертная оценка реальной потребности в данном виде деятельности. При проведении указанной экспертизы используются разработанные стандарты первичной, вторичной и третичной профилактики социально-значимых заболеваний.
Заключительным этапом реализации инновационной модели организации медицинской помощи является определение медицинской, социальной и экономической эффективности с последующей разработкой технологий дальнейшего ее совершенствования. Оценка медицинской эффективности реализации профилактики, диагностики, лечения социально-значимой патологии проводилась за период с 2002 по 2004 годы на основании динамики общей заболеваемости, распространенности социально-значимых заболеваний и уровня показателей смертности населения Кузбасса.
 SHAPE  \* MERGEFORMAT

Медицинский совет Кемеровской области Заместитель губернатора области

Президиум медицинского совета Начальник ДОЗН

Комитеты

По медицинской профилактике

По охране здоровья старшего поколения

По областным ЛПУ

По промышленной медицине

По социальной защите мед. работников

По подготовке кадров

По ПМСП

По охране здоровья детей

По сельскому здравоохранению

По финансам и экономике

Научный центр

Единое информационное пространство

Схема 1. Структура областного медицинского совета Кемеровской области

Администрация Кемеровской области

Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области

Кемеровский областной Центр медицинской профилактики

Центр гигиены и эпидемиологии в Кемеровской области

Кемеровский городской центр медицинской профилактики

Областные и муниципальные ЛПУ

Отделения и кабинеты профилактики ЛПУ

КОМИАЦ

Средства массовой информации

Общественные организации

Другие департаменты

Медицинский совет Кемеровской области

Схема 2. Межсекторальное взаимодействие Кемеровского областного центра медицинской профилактики

В результате реализации данной модели показатели общей заболеваемости населения снизились с 1408‰ до 1349‰, младенческой смертности уменьшились на 22,0%, материнская смертность также снизилась в 2,2 раза. Использование стандартов профилактики социально - значимых заболеваний в деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений свидетельствует об их эффективности. Так, использование стандартов профилактики для группы риска по гипертонической болезни способствовало снижению веса у пациентов до 11 кг (31,0±2,5%), уровня холестерина крови у 68,0 ±2,6%, отказу от курения у 7,0±1,4% обследуемых, возникновению мотивации к здоровому образу жизни у 100% пациентов данной группы.
Оценивая динамику распространения социально-значимых заболеваний, необходимо отметить, что за период с 2002 по 2004 годы в целом уменьшилась общая заболеваемость населения активным туберкулезом на 22,8%, сифилисом на 65,5%, ВИЧ-инфекцией - на 53,1%, наметилась тенденция к снижению онкологической патологии.
В оценке социальной эффективности реализации профилактики, диагностики, лечения важнейших социально-значимых заболеваний использовались показатели, характеризующие потенциал общественного здоровья, его реальное состояние, достигнутый уровень и резервы улучшения здоровья населения. Мерой указанной эффективности является число дополнительных лет здоровой жизни в расчете на одного человека в популяции в целом. Потенциал здоровья населения Кузбасса увеличился с 57,0 до 60,8 лет, индекс здоровья вырос на 2,8%. Положительная динамика уровня здоровья населения Кемеровской области с 50,7% в 2002 году до 52,1% в 2004 году свидетельствует о росте сохраненной части потенциала здоровья на 1,4%. Резервы здоровья также выросли на 1,9%. Изменилась структура первичного выхода на инвалидность. Удельный вес первичного выхода на инвалидность по сахарному диабету уменьшился на 0,7% (4,2±0,1% - 3,5±0,1%, Р<0,01), болезням системы кровообращения на 1,9% (39,5±0,3% - 37,6±0,3%, P<0,01), болезням органов дыхания на 1,1% (4,8±0,1% - 3,7±0,1%, P<0,001).
Оценка экономической эффективности реализации профилактики, диагностики и лечения социально-значимых заболеваний проводилась с использованием метода "затраты-эффективность". Анализ динамики ассигнований бюджета здравоохранения на реализацию названной модели в расчете на 1 год здоровой жизни населения Кемеровской области показал, что с увеличением затрат на профилактику заболеваний в 1,6 раза прямо пропорционально увеличивается количество лет здоровой жизни, проживаемой членом популяции, на 0,8 года.
В заключении представлены основные итоги проведенного исследования в сравнении с мировыми и отечественными данными. Важное место отведено результатам реализации программы и плана научно-исследовательской работы.

ВЫВОДЫ

Изучение общественного здоровья населения Кузбасса (1992-2001г. г) свидетельствует о снижении рождаемости с 10,0‰ до 9,2‰, увеличении смертности с 12,7‰ до 16,5‰, общей заболеваемости населения с 1136,3±18,9‰ до 1217±20,3‰, в том числе детей с 1344,3±12,4‰ до 1702,5±15,9‰, первичной инвалидности трудоспособного населения с 49,2±5,7 до 68,7±5,8 на 10000 населения. Отмечен рост социально-значимых заболеваний, таких как активный туберкулез в 4 раза, заболеваний, передающиеся половым путем в 10,3 раза, онкологических заболеваний на 46%, гипертонической болезни в 1,5 раза. Динамика показателей, характеризующих общественное здоровье населения Кемеровской области, свидетельствует о целесообразности разработки перспективных технологий его охраны и укрепления, в том числе социально- значимых видов патологии.
Анализ системы организации медицинской помощи (1992-2001г. г), включая профилактику и реабилитацию, показал, что основные усилия направлены на обеспечение качества лечения пациентов, в то время как профилактические мероприятия ограничены и затрагивают чаще всего лишь некоторые социально-значимые болезни, отсутствует единая система профилактики и реабилитации, слабо развивается межсекторальное сотрудничество, не разработана единая система оценки деятельности учреждений и специалистов в области профилактики социально-значимых заболеваний и реабилитации инвалидов, недостаточно используются основные направления, формы и методы профилактической работы. Анкетирование врачей амбулаторно-поликлинических учреждений выявило, что из существующих методов гигиенического воспитания населения специалисты используют чаще всего индивидуальные беседы (71,8±2,7%), реже групповые беседы и лекции (17,1±2,3%), принимают участие в "днях здоровья" 9,2±1,2% респондентов, используют средства массовой информации 1,9±0,8% врачей.
Результаты изучения общественного здоровья населения Кемеровской области, распространенности факторов риска наиболее важных социально-значимых видов патологии, организации медицинской помощи позволили сформировать основные направления и механизмы функционирования инновационной модели организации медицинской помощи и реабилитации инвалидов в условиях многоуровневой многоэтапной системы медицинского обслуживания. Указанная модель включает изучение общественного здоровья, распространенности факторов риска социально-значимых видов патологии, анализ организации медицинского обслуживания населения и реабилитации инвалидов, определение потребности населения в медицинской помощи, в том числе мероприятиях профилактического и реабилитационного характера, анализ системы управления и финансирования лечебно-профилактической и реабилитационной деятельностью, формирование стратегических целей, задач и приоритетов в организации лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий, определение реальной потребности населения в названных мероприятиях, оценку их эффективности.
Инновационная модель организации медицинской помощи и реабилитации инвалидов строится на основе межведомственного сотрудничества между органами управления здравоохранением, территориальным фондом ОМС, страховыми компаниями, региональным отделением фонда социального страхования, федеральным учреждением медико-социальной экспертизы, учреждениями реабилитации инвалидов, органами социальной защиты населения, центром гигиены и эпидемиологии.