Контрольная работа Оригинальные программы добровольного медицинского страхования
Работа добавлена на сайт bukvasha.net: 2015-10-25Поможем написать учебную работу
Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
от 25%
Подписываем
договор
Содержание
Введение
Добровольное медицинское страхование (ДМС) демонстрирует в последнее время хорошие показатели развития. По сравнению с ОМС (обязательным медицинским страхованием), россияне, добровольно застраховавшие свое здоровье, имеют возможность получать врачебную помощь в большем объеме и лучшего качества. Добровольное медицинское страхование открывает перед гражданами новые возможности: бесплатный доступ к дорогостоящим видам обследования и лечения, богатый выбор физиотерапевтических процедур, консультации лучших специалистов, пребывание в стационарах повышенной комфортности.
Стать владельцем полиса ДМС можно, заключив соответствующий договор со страховой компанией. На основании этого соглашения страховщик выступает проводником интересов гражданина, и этот процесс не ограничивается лишь предоставлением качественной медицинской помощи. Добровольное медицинское страхование предусматривает также и защиту гражданина, оказание помощи при госпитализации, контроль стоимости медицинского сервиса.
Многие из нас не раз сталкивались с тем, что в районных поликлиниках нам навязывают ненужные порой обследования и процедуры. С владельцем полиса добровольного медицинского страхования такого не происходит. Компания-страховщик перечисляет деньги за каждую медицинскую манипуляцию, а потому ей невыгодно оплачивать лишние анализы и процедуры. Клиент получает только то, в чем реально нуждается, - и ничего лишнего. Владельцы полисов избавлены от необходимости выстаивать многочасовые очереди в медучреждениях или ломать голову над тем, к какому врачу обратиться. Добровольное медицинское страхование предусматривает подробную информацию в полисе обо всех условиях и объемах предоставления медицинских услуг, а также список лечебных учреждений, права и обязанности владельца полиса.
1. Особенности добровольного медицинского страхования в современных условиях
С принятием 28.06.1991 года Закона РФ № 1499-1 “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” вся система здравоохранения и медицинского страхования были разделены на обязательное и добровольное медицинское страхование. Добровольное медицинское страхование (ДМ ) было призвано в соответствии с вышеуказанным законом обеспечивать получение медицинских и иных услуг сверх программ обязательного медицинского страхования (ОМС) или в дополнение к нему. Добровольное медицинское страхование - это медицинское страхование, осуществляемое на принципе добровольного выбора страховой компании, индивидуальной страховой медицинской программы и оплаты ее стоимости в соответствии с договором страхования. Страхователями в ДМС могут быть дееспособные граждане РФ и иностранных государств, предприятия¸ организации, граждане, представляющие интересы граждан. Основой отношений в рамках ДМС между клиентом и страховой компанией является договор добровольного медицинского страхования. К договору ДМС приложением № 1 являются Правила ДМС, приложением № 2 – страховая медицинская программа. Страховая медицинская программа является индивидуально подобранной программой под конкретного клиента на основе страховой программы к договору между страховой компанией с лечебно-профилактическим учреждением (ЛПУ). Существует несколько стандартных программ ДМС. Наиболее популярным является амбулаторно-поликлиническое обслуживание, предусматривающее консультации, оперативное и консервативное лечение у специалистов узкого и широкого профиля, проведение диагностических процедур любой степени сложности, физиотерапевтические процедуры. Эта программа может включать и стоматологическое обслуживание: диагностику и лечение заболеваний зубов с применением импортных пломбировочных материалов и анестезии. Как правило, предусматривается возможность получать неотложную помощь в ночное время, праздничные и выходные дни. Достаточно часто программа стоматологического обслуживания приобретается клиентом в виде отдельной программы. Широта выбора гарантируется большим количеством современных учреждений данного профиля, включая частные клиники и кабинеты. Пакет услуг ДМС включает также стационарное обслуживание и скорую медицинскую помощь: экстренная и плановая госпитализация, консервативное, оперативное, симптоматическое или другое лечение. К услугам скорой медицинской помощи относятся специализированная кардиологическая, педиатрическая, неврологическая помощь, а также медико-транспортные услуги. В систему ДМС в отличие от обязательного медицинского страхования могут входить санаторно-курортное обслуживание по медицинским показаниям. Страховые компании предлагают оригинальные программы медицинского страхования. Например, пользуются спросом такие страховые продукты как “Аптечное обслуживание”, “Семейный врач, “Беременность и роды”, “Сахарный диабет”, “Доверенный врач” (специальная программа для юридических лиц – с выездом врача в офис для приема сотрудников ) и другие. Какие же нужно документы составить, чтобы фиксировать оказываемые медицинские услуги при обращении застрахованного за помощью в поликлинику? Ведь ЛПУ может оказывать и платные услуги пациентам. Следует отметить, что не за все медицинские услуги можно брать плату. Так, скорую помощь гражданам, чье состояние требует срочного медицинского вмешательства, любые медицинские организации должны оказывать бесплатно – за счет средств бюджета. Например, это касается несчастных случаев, травм, отравлений. Так определено ст. 39 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года № 5487-1. Когда больной обращается за помощью в поликлинику, чаще всего ему в регистратуре выписывают талон амбулаторного пациента (ф.№ 025-11/у-вр). После того как врач окажет больному услугу, то в поле 34 талона пациента он должен вписать номер полиса застрахованного. Все платежи по счетам в ДМС должны оформляться следующим образом: 1). Счета ЛПУ на оплату подписывает директор страховой организации. 2). К счетам ЛПУ должна прилагаться расшифровка счета, в которой указывается пофамильно каждый застрахованный, объем и виды полученных медицинских услуг и их стоимость. 3). В соответствии с договорами с ЛПУ ежеквартально или по окончании календарного года все платежи оформляются актом взаиморасчетов с указанием баланса платежей, выставленных счетов, количества застрахованных лиц ( с их фамилиями ) получивших медицинские услуги в рамках договора ДМС с приложением к акту в виде расшифровки полученных услуг каждым застрахованным со стоимостью услуг и соответствием цен, утвержденному в договоре прейскуранту. При наличии аванса в акте должна указываться сумма аванса, время его перечисления (на основании какого документа) и порядок погашения, возврата. 4). Денежные средства от агентов должны инкассироваться не позднее 7 дней от момента продажи полиса. 5). В договорах ДМС страховая сумма не может быть меньше страхового взноса. 6). Все договора ДМС должны иметь сроки поступления страхового взноса и порядок его перечисления в случае дробности взноса. 7). При указании взноса в долларах США, необходимо писать “в размере эквивалентном 100(сто) долларам США и обязательно указать что платежи осуществляются в рублях по курсу ЦБ РФ на день платежа. Желательно, чтобы все счета проходили медицинскую экспертизу на предмет необоснованного завышения медицинских услуг или их стоимости.
Финансовые взаимоотношения между страхователем и страховой организацией базируются на страховых взносах, которые устанавливаются по соглашению сторон и зависят от выбранной программы страхования (прейскурантов цен на оказание услуг лечебно-профилактических учреждений), состояния здоровья людей, принимаемых на страхование, их возраста, определяющих вероятность наступления заболевания в тот или иной период жизни.
При заключении договора добровольного медицинского страхования с юридическими лицами в пользу работников суммы платежей (взносов) работодателей относятся к расходам на оплату труда (НК РФ статья 255). При чем данные расходы принимаются для целей налогообложения по налогу на прибыль после фактической их оплаты и в пределах норматива, установленного п.16 ст.255 налогового кодекса.
Согласно Федерального закона № 202 – ФЗ от 29 декабря 2004 года изменился порядок выплаты больничных листов, что дает возможность страховым организациям расширить программы добровольного медицинского страхования. Платежи (взносы) работодателей по договорам добровольного личного страхования, заключенными со страховыми компаниями в пользу работников на случай их временной нетрудоспособности вследствие заболевания или травмы (за исключением несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний), за первые два дня нетрудоспособности позволяют работодателю уменьшить налогооблагаемую прибыль. Указанные платежи (взносы) включаются в состав расходов, если сумма страховой выплаты по таким договорам не превышает размера пособия по временной нетрудоспособности вследствие заболевания или травмы (за исключением несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний) за первые два дня нетрудоспособности работника, определяемого в соответствии с законодательством Российской Федерации (максимальный размер пособия равен 12480 рублей за полный календарный месяц (статья 8 Федерального закона №202 – ФЗ).
При этом совокупная сумма этих платежей (взносов) работодателей и взносов, указанных в абзаце 10 пункта 16 статьи 255 НК РФ, включаются в состав расходов в размере не превышающем 3-х процентов суммы расходов на оплату труда (подпункт 48.2 пункта 1 статьи 264 НК РФ).
2. Проблемы, возникающие реализации договора ДМС
Например, программа не предусматривает выполнение профессиональной чистки зубов, а клиент желает провести данную процедуру. Страховщик не возражает, но лечебное учреждение, в котором выполняется данная услуга, не готово вместо счета за профессиональную чистку зубов, выставить счет за другую услугу, которая входит в программу страхования. Поэтому даже при заключении «депозитного» договора, в котором по сути нет никаких ограничений по медицинским услугам, надо внимательно изучить программу страхования, которая эти ограничения фиксирует.
Добровольное медицинское страхование в «рисковом» варианте предусматривает наличие программы, как жесткого документа, регламентирующего доступ к медицинской помощи. При этом договоре страховщик стремится заплатить как можно меньше и любая двойственность в трактовке программы будет истолковываться не в пользу клиента. Особенно внимательным нужно быть в ситуациях, когда внимание отвлекают нереально высокой страховой суммой. В этой ситуации в программе могут быть заложены весьма серьезные ограничения по доступу к медицинской услуге. Опасной является и такая ситуация, когда особых ограничений в программе не предусмотрено, а страховая сумма большая. В этом случае может быть значительно завышен страховой взнос. По сути, вам предлагается купить не финансовую помощь в определенной ситуации, а абонемент на определенный перечень медицинских услуг, которые Вам предлагается оплатить авансом, независимо от того будете Вы ими пользоваться или нет.
3. Добровольное медицинское страхование в СК «Согласие для частных лиц и корпоративных клиентов
СК «Согласие» предлагает жителям России множество услуг в рамках договора добровольного медицинского страхования — только по Москве с компанией сотрудничают более 300 лечебных учреждений. Консультанты страховой компании помогут подобрать поликлиники и стационары по месту жительства. Компания предлагает обслуживание в лечебных учреждениях категории VIP и эконом-класса.
В «Согласии» есть 4 программы добровольного медицинского страхования:
«Амбулаторно-поликлиническое обслуживание» — программа для взрослых и детей, предполагает прикрепление к конкретному выбранному лечебному учреждению.
«Стационарная помощь» — стационарная медпомощь с плановой или экстренной госпитализацией.
«Комплексное медицинское обслуживание» — и стационарное, и поликлиническое обслуживание.
«Стоматологическая помощь» — полис оформляется только при коллективной форме страхования и включает любое стоматологическое обслуживание, кроме протезирования.
Заключая договор добровольного медицинского страхования в «Согласии», вы выбираете лечебные учреждения в качестве базовых. Если в них не смогут оказать необходимый вам вид медицинской помощи, страховая компания обязуется организовать его на высоком сервисном уровне в любом другом лечебном учреждении, которое сотрудничает с компанией.
Дополнительные услуги по полисам ДМС:
· если вы заболеете, достаточно обратиться к врачу-куратору, и он даст вам направление.
· к услугам клиентов круглосуточный консультационно-диспетчерский центр.
· лечение и уровень сервиса контролируется врачами-экспертами компании и независимыми экспертами.
· дополнительная программа страхования позволит вам получить медпомощь в командировке в любом городе России.
СК «Согласие» предлагает широкий спектр медицинских услуг по программам добровольного медицинского страхования как для частных лиц (индивидуальная форма), так и для трудовых коллективов, а также членов семей сотрудников, включая детей (коллективная форма).
Полис добровольного медицинского страхования СК "Согласие " гарантирует своевременное и качественное оказание медицинской помощи и в значительной степени экономит Ваше время, силы и деньги.
По программе "Амбулаторно-поликлиническое обслуживание" могут быть застрахованы как взрослые, так и дети. Программа предусматривает прикрепление Застрахованного к конкретному, выбранному им, лечебному учреждению.
Объем предоставляемой помощи:
· прием врачами терапевтами и специалистами (в том числе стоматологическая помощь);
· медицинская помощь на дому;
· диагностическое обследование по медицинским показаниям (клинико-диагностическая лаборатория, рентгенологическое, ультразвуковое и эндоскопическое исследования);
· восстановительное лечение на базе лечебного учреждения, указанного в договоре (физиотерапия, лечебная физкультура - по медицинским показаниям);
· оформление необходимой медицинской документации (больничных листов, рецептов на приобретение лекарственных препаратов, за исключением льготного лекарственного обеспечения).
Программа "Стационарная помощь" предусматривает организацию и оплату медицинской помощи в условиях стационара в плановом порядке (плановая госпитализация) и по экстренным показаниям (экстренная госпитализация) для взрослых и детей. Срок пребывания в стационаре определяется по медицинским показаниям.
Программа "Стоматологическая помощь" осуществляется только при коллективной форме страхования и включает полное (терапевтическое и хирургическое) стоматологическое лечение (без протезирования).
СК «Согласие» предоставляем своим клиентам дополнительно:
· услуги врача-куратора;
· контроль за лечением и уровнем сервиса со стороны врачей-экспертов компании и независимых экспертов;
· медицинское страхование граждан, выезжающих в краткосрочные и долгосрочные командировки по территории России.
При выборе лечебных учреждений в качестве базовых, Вам гарантируется, при отсутствии оказания какого-либо вида медицинской помощи в данных учреждениях, ее организация на высоком сервисном уровне в любом лечебном учреждении, которое сотрудничает с нашей компанией.
Почему лучше страховаться в СК «Согласие»? В СК «Согласие» страховаться не только удобно, но и выгодно:
· на страховой взнос нет отчислений в пенсионный фонд (28%);
· страховые выплаты не включаются в совокупный годовой доход;
· страховой взнос может быть отнесен на себестоимость в размере 3% от единого фонда оплаты труда;
· страховая сумма значительно превышает страховой взнос;
· страховой взнос может быть уплачен в рассрочку;
· страховые взносы не облагаются НДС;
· прикрепление к лечебному учреждению через нашу компанию дешевле, чем напрямую.
Стоимость добровольного медицинского страхования физических лиц
Годовая стоимость полиса добровольного медицинского страхования колеблется от 200 до 8200 $. При этом сумма добровольного медицинского страхования физических лиц намного превышает страховой взнос. Чтобы оформить договор добровольного медицинского страхования, вам необходимо предоставить медицинскую карту. Стоимость страховки при оценке рисков будет зависеть от истории болезни — если человек часто болеет, цена будет выше. Цена также зависит от программы страхования и категории выбранного лечебного учреждения.
Медицинское страхование в СК «Согласие» для корпоративных клиентов
Для крупных компаний, которые стремятся повысить лояльность своих сотрудников, добровольное медицинское страхование является обязательной и значимой составляющей социального пакета, который служит работнику гарантией достойных условий труда, ответственности компании перед ним.
Так как инициатива развертывания на предприятии программ, связанных с личным страхованием, исходит от собственников или топ-менеджеров компании, а также источником финансирования расходов на личное страхование являются средства предприятий, важно знать, что:
· взносы на медицинское страхование включаются в состав расходов, связанных с производством и реализацией, в размере, не превышающем 6 процентов от суммы расходов на оплату труда;
· при определении налоговой базы по налогу на доходы физических лиц не учитываются доходы, полученные налогоплательщиком в виде страховых выплат, полученных по договорам добровольного личного страхования, предусматривающим выплаты на случай причинения вреда здоровью и (или) возмещения медицинских расходов застрахованного лица (за исключением оплаты стоимости санаторно-курортных путевок);
· не подлежат налогообложению единым социальным налогом суммы платежей (взносов) налогоплательщика по договорам добровольного личного страхования работников, заключаемым на срок не менее одного года, предусматривающим оплату страховщиками медицинских расходов этих застрахованных лиц; суммы платежей (взносов) налогоплательщика по договорам добровольного личного страхования работников, заключаемым исключительно на случай наступления смерти застрахованного лица и (или) причинения вреда здоровью застрахованного лица.
Заключение
Добровольное медицинское страхование - один из наиболее противоречивых видов страховой деятельности. С одной стороны, оно относится к личному страхованию, и его зачастую сравнивают со страхованием жизни, где объем обязательств страховщика заранее определен в договоре страхования. С другой стороны, специалисты справедливо относят его к рисковым видам страхования и сравнивают со страхованием имущества. Даже в зарубежной практике медицинскому страхованию отводят промежуточное место между страхованием жизни и рисковым страхованием, точнее, «иным, чем страхование жизни». В российской практике на представление о сути добровольного медицинского страхования значительное влияние оказывает существующая система обязательного медицинского страхования.
Низкий уровень доходов населения сказывается на состоянии здоровья, а значит, требуется не только разработка четкой концепции социальной и медицинской защиты, но и обеспечение этой концепции финансовыми ресурсами.
Частично эти задачи и должна решить система медицинского страхования, концентрирующая в себе источники финансирования охраны здоровья посредством привлечения средств, формирования фондов страховых фирм, занимающихся ДМС.
В целом по России ДМС довольно перспективный вид страхования. Это показывает число составляемых договоров и число застрахованных по сравнению с другими видами страхования. Но из-за высоких страховых тарифов страховые суммы небольшие. Не имея опыта и медицинского образования оценить предлагаемую страховой компанией Программу добровольного медицинского страхования очень тяжело. Еще более сложной является оценка адекватности запрашиваемой цены.
Залогом успешного проведения ДМС является разработка страховых медицинских программ, позволяющих обеспечить сбалансированность между страховой стоимостью программы и перечнем предлагаемых медицинских услуг, а также разработка принципов расчета страховых взносов, обеспечивающих выполнение страховщиком своих обязательств по соответствующим договорам.
Список литературы
1. Федеральный закон от 31 декабря 1997 г. № 157-ФЗ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (ред. 29.11.2007)
Закон РФ от 28.06.1991 N 1499-1 (ред. от 24.07.2009) «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»
«Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" (утв. ВС РФ 22.07.1993 N 5487-1) (ред. от 28.09.2010)
2. Федеральный закон от 29.12.2004 N 202-ФЗ (ред. от 12.06.2006) «О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2005 год» (принят ГД ФС РФ 17.12.2004)
3. «Налоговый кодекс Российской Федерации (часть вторая)» от 05.08.2000 N 117-ФЗ (принят ГД ФС РФ 19.07.2000) (ред. от 28.12.2010) (с изм. и доп., вступающими в силу с 04.01.2011)
4. Брызгалова, Е. Кому выгодно ДМС/Вестник медицинских услуг. - номер 12. - 2008
5. http://www.medlinks.ru
6. http://www.soglasie.ru
