4)    Алкоголь-средство повышения самооценки и самоуважения, достижения самоутверждения. Основные черты психологического портрета больных этой группы: робость, неуверенность зависимость, чувствительность, склонность к формированию чувства вины, сочетающееся с гиперкомпенсаторной тенденцией самоутвердиться за счет высокомерия и бравады в поведений.
5)      Алкоголь-средство компенсации. При этом подразумевается использование этанола для замещения каких-то, недостающих человеку форм и способов удовлетворения потребностей, и коррекции дизгармонической структуры характера, личности в целом.
6) Алкоголь-средство общения и коммуникации. В основе этого типа мотивации лежат неудовлетворенные потребности в общении, в выходе из одиночества. Эти больные обычно чрезвычайно замкнутые, тревожные, конформные, зависимые, чувствующие себя в обществе неуверенно.
7) Алкоголь-результат научения или подражания, средство поддержания приятного ритуала. Психологическую основу этого типа мотивации составляют неуравновешенность личности, высокая внушаемость, некритичность. Особенно часто он наблюдается у подростков.
8) Алкоголь-манипуляция, средство межличностной защиты. Основной мотив манипулятивного поведения-сохранитъ присущий больному алкогольный стиль поведения и добиться односторонних преимуществ в межличностных отношениях.
Каждый из восьми видов мотивации может играть ведущую роль на всем протяжении алкогольной болезни или на каком-то одном ее этапе. Мотивационные типы могут наблюдаться совместно или переходить друг в друга.
В формировании «алкогольной личности» основное значение имеют следующие факторы: а) преморбидные изменения; б) неспособность человека адаптироваться к требованиям общества и неумение использовать приемлемые формы и способы снятия напряжения; в) отрицательные факторы социальной среды. Структура межличностно-психологических особенностей больных зависит от типа мотивации, предопределяющей со­ответствующий тип алкоголика.

1.3.         Типы личности больных алкоголизмом

Изменения личности характерные для больных алкоголизмом выражается либо в относительно «гармоничном» внедрении влечения к алкоголю уже дисгармоничную личностную структуру, способствуя временному ослаблению негативных переживаний, внутренних конфликтов и характерологической акцентуированности, или «ломает» эту структуру и формирует совершенно новую личность или новый патологический характер. Исходя из вышесказанного, выделяются три варианта возможных изменений личности и характера.
В первом варианте доминирующее положение в мотивационной сфере занимает влечение к алкоголю, тогда как личностные характеристики не претерпевают существенных изменений. Выработанный способ алкоголизации способ удовлетворения потребностей переносится с влечением к алкоголю на другие побуждения и человек теряет способность продуктивно решать даже привычные для него проблемы.
Во втором случае на личность оказывается большее влияние, чем на характер. Формируется патологическая мотивационная система, в которой большая часть индивидуально значимых потребностей удовлетворяется путем обращения к алкоголю, а относительно сохранная система средств достижений целей эффективно обслуживает патологическую личность.
В третьем варианте нарушения проявляются и в личности, и в характере. Глубокая психическая декомпенсация выражается в том, что субъект не в состоянии определить цель деятельности, которая могла бы реально удовлетворить его потребности, и лишен средств, которыми пользовался ранее. Ведущую роль в деятельности человека играет влечение к алкоголю, поведение характеризуется выраженными нарушениями, неспособностью к опосредованию удовлетворения даже самого влечения к алкоголю. Так как отмечается глубокая социальная дезодаптация проявляющаяся в снижении профессионализма, охлаждении к родным и близким и нарастающем эгоизме больного алкоголизмом, то алкоголизм этого типа называется социопатическим.
Для характеристики психического дефекта при алкоголизме важную роль играет определение степени выраженности и типа личностных изменений. Информативный материал дают экспериментальные методики: личностный опросник Айзенка, исследование самооценки по Дембо-Рубинштейн, а также изучение присущего этому типу уровня притязаний.
В. М. Блейхер и И. В. Крук (1986) по патопсихологическим показателям выделяют четыре основных типа личности больных алкоголизмом:
I - интровертированно-нейротический (неврозоподобный) тип. Этим лицам присуще значительное увеличение показателя по шкале нейротизма, выраженная интровертированность, ситуационно-депрессивная самооценка со склонностью к самообвинению, нестойкость, хрупкость уровня притязаний. Возникновение неврозоподобных проявлений связано как с интоксикацией и ее астенизирующим влиянием, так и с реакцией больного на изменение его социального статуса и присущей ему системы отношений при известной сохранности критичности к своему состоянию;
II - экстравертированно-нейротический (психопатоподобный) тип характеризуется выраженной экстравертированностью, высоким показателем нейротизма. Здесь также часты неадекватные ситуации, личностные реакции. Личностные изменения более стабильны и носят характер стойких аномальных поведенческих реакций. При этом типе личностных изменений в процессе исследования самооценки обнаруживаются своеобразные проявления механизма психологической защиты, сводящиеся к клише типа "все пьют" и "я не такой уж пьяница". Экстравертированность таких больных необычна, она не только чрезмерна, как об этом пишет Т. К. Чернаенко (1970), но и изменена качественно, носит патологический характер в связи с присущими этим больным изменениями системы потребностей и мотивов;
III - экстравертированно-анозогнозический тип. Здесь на первый план выступает беспечное отношение к своему настоящему состоянию и будущему (алкогольная анозогнозия). Самооценка становится грубо неадекватной. Особенно выражены механизмы психологической защиты, приобретающие явно патологический характер и заключающиеся в безоговорочной тенденции к самооправданию. "Непьющих я не встречал", "Были ссоры дома, у кого не бывает, но вообще, и на работе, и дома все нормально".
IV - апатически-интровертированный тип является выражением грубой алкогольной деградации личности и характеризуется аспонтанностью в сочетании с "пустой" интровертированностью, свидетельствующей об утрате социальных контактов, об уходе от реальной действительности, о совершенном отсутствии интереса к происходящему.
Предлагаемая В. М. Блейхер и И. В. Крук (1986) систематика типов личностных изменений отражает картину алкогольной психической деградации в диике. Выделение этих типов личностных изменений может способствовать определению стадии заболевания, степени и характера психического дефекта.
Следует особо выделить такие черты алкоголиков, как подозрительность, недоверчивость, повышенная мнительность, необоснованная ревность, готовность к болезненной фиксации ошибочных утверждений. В мотивационной сфере изменяется содержание потребностей и перестраивается иерархия мотивов. Как отмечает В. С. Братусь, алкоголь становится мерилом для оценки успешности действий ради удовлетворения потребности в нем, для того или иного отношения ко все большей части окружающей действительности. Со временем оценка того, что окружает больного, начинает более или менее зависеть от того, помогает или нет данный предмет, действие, человек удовлетворению потребности в алкоголе. Алкоголь становится ведущим мотивом поведения.
Перестройка системы мотивов сопровождается возрастанием психической зависимости от алкоголя и нарушением структуры деятельности, которая все больше подчиняется необходимости приобретать спиртные напитки. Потребность в алкоголе становится доминирующей в мотивационной сфере. Исчезают дальние мотивы, а поведение регулируется ближними, среди которых основной и смыслообразующий - алкоголь. Развиваются нарушения опосредования потребности в алкоголе, в связи с чем становится необходимой немедленная выпивка. Это толкает алкоголика на получение нужных материальных средств всеми доступными ему способами, в том числе противоправными.
Необходимо сказать, что изменения личности на поздних этапах алкоголизма, по мнению Ю. М. Антоняна, носят отпечаток конституциональных особенностей, хотя и в меньшей степени, чем на ранних. В частности, психопатоподобный вариант алкогольной деградации чаще развивается у лиц, имевших в преморбидном периоде возбудимые и истерические особенности, вариант с эйфорической установкой - у синтонных (общительных, коммуникабельных) личностей, а вариант с преобладанием аспонтанности (случайности, импульсивности) - у неустойчивых, астенических и шизоидных личностей.
Барнес обобщил многочисленные исследования личности алкоголика и сгруппировал их следующим образом: 1) нарушения сексуальной идентификации; 2) негативная самоконцепция; 3) психопатические черты; 4) враждебность; 5) незрелость в целом; 6) импульсивность; 7) низкая толерантность к фрустрациям; 8) преимущественная ориентация на настоящее время; 9) повышенная чувствительность; 10) ипохондричность (сенсорная); 11) страх смерти; 12) пассивность; 13) зависимость; 14) недифференцированность ощущений; 15) тревожность; 16) склонность к депрессиям; 17) истероидностъ; 18) ипохондричность.
Таким образом, основные характеристиками больного алкоголизмом являются: слабый уровень развития внутреннего самоконтроля, чувствительность к любой внутренней и внешней стимуляции, низкие адаптационные способности, перемены настроения в течении дня без видимых причин, неадекватная самооценка, завышенный уровень притязаний, неумение перестроить свою деятельность в соответствии с изменившимися обстоятельствами, согласовать притязания с возможностями.

1.4.         Алкогольная деградация личности

Одной из главных черт алкоголика авторы называют моральную деградацию. В ходе своих действий по удовлетворению потребности в алкоголе больной решает жизненную задачу, переступить или не переступить свои моральные нормы. Постепенно эти поступки перестают быть случайными. Они становятся неизбежным, закономерным следствием логики развития жизни этих пациентов.
Алкогольная деградация, развивающаяся на отдаленных этапах алкоголизма, включает в себя аффективные расстройства, психопатоподобные симптомы, этическое снижение, утрату критического отношения к злоупотреблению алкоголем и своему состоянию в целом, стойкие изменения памяти и интеллекта.
Аффективные расстройства при развитии алкогольной деградации становятся неотъемлемым свойством личности больных, отличаются чрезвычайной стойкостью, обнаруживаются не только в связи с алкогольными эксцессами, но и при длительном воздержании от алкоголя. Аффективные нарушения проявляются особой эмоциональной лабильностью, неустойчивостью настроения, подверженностью ситуационным влияниям, обидчивостью, пессимизмом с экспрессивным выражением своих чувств. Эмоциональная неустойчивость всегда сочетается с возбудимостью, поэтому аффективные вспышки сопровождаются бурными проявлениями раздражения и гнева. В большинстве случаев аффективные колебания поверхностны.
У небольшой части больных аффективные нарушения выражены отчетливее. На отдаленных этапах алкоголизма развиваются клинически очерченные расстройства, выходящие за рамки абстинентных состояний, которые можно квалифицировать как алкогольное слабодушие, алкогольные дисфории или даже кратковременные депрессии с эндогенными компонентами. В пролонгированной психотравмирующей ситуации депрессивные нарушения возникают значительно раньше и занимают особо важное место в клинической картине алкоголизма. Обычно выравнивается при уменьшении психотравмирующей ситуации. Из-за эмоционального огрубения и снижения критики нет глубокого переживания неприятных событий, не появляется истинного чувства вины, понимания своих поступков. У больных отмечается (несмотря на изменения настроения) эйфорическая установка — наклонность к эйфории, беспечности, недооценке жизненных трудностей, плоскому юмору. Эти особенности настолько свойственны многим больным алкоголизмом на отдаленных этапах, что обычно выделяют тип алкогольной деградации с эйфорической установкой.
Психопатоподобные симптомы в структуре алкогольной деградации на данном этапе уже не укладываются в какой-либо из вариантов, поэтому часто выделяют недифференцированный психопатоподобные вариант алкогольной деградации. Для этих состояний характерны мозаичность, полиморфизм проявлений. Поведенчески это выражается в неадекватности, непредсказуемости поступков больных. Одна и та же ситуация может то вызывать бурную реакцию, то оставлять больных совершенно спокойными. Несмотря на полиморфность картины, чаще всего отмечаются эксплозивные, эпилептоидные, истерические психопатоподобные проявления. В наиболее грубой форме, с бурными аффективными и двигательными разрядами, эти расстройства могут возникать в состоянии опьянения. После больших периодов трезвости (например, в ремиссии) психопатоподобные симптомы смягчаются, но не исчезают.
Этическое снижение тесно связано с указанными выше аффективными и психопатоподобными симптомами, поэтому некоторые стороны поведения больных алкоголизмом пытаются объяснить не моральными изъянами, а эмоциональными изменениями. В частности, быстрые переходы больных от грубого тона к заискивающему связывают не с исчезновением моральных принципов, а с огрубением и лабильностью эмоций. Готовность больных ко лжи или заведомо невыполнимым обещаниям объясняют эйфорической установкой. Тем не менее, при описании алкогольной деградации используют моральные категории. Этическое снижение по-разному проявляется в поведении больного алкоголизмом в кругу родственников, партнеров по выпивкам, среди товарищей по работе, медицинских работников и просто нейтральных лиц. Обращают на себя внимание особая грубость, неспособность сдерживать эмоции в домашней обстановке, стремление унизить и оскорбить близких, вплоть до прямой агрессии или изощренного мучительства. Однако больные могут быстро перестраиваться (особенно при необходимости что-то получить от близких) и любыми путями добиваться прощения, даже если им приходится унижаться, лгать, демонстрировать крайнее раскаяние.
В кругу партнеров по выпивкам такие больные беззаботны, бахвалятся сексуальными связями, способностью выпить много спиртного. Типично стремление приукрасить положение вещей, лживость. Часто наблюдаются цинизм, алкогольный юмор: плоские однообразные шутки на серьезные темы. В другое время больные могут докучать окружающим сентиментальными излияниями, назойливой откровенностью. Эти лица в кругу партнеров по выпивке склонны к взаимному восхвалению, подчеркиванию бескорыстности, преданности друг другу; в то же время в неприязненном тоне обсуждаются общие знакомые, особенно игнорирующие их компанию. На производстве больных отличают недостаточное чувство долга, поверхностность, стремление при случае уклоняться от обязанностей, но получать материальные выгоды от производства, даже если это противоречит существующим нормам. Иногда преобладает формальное отношение к делу, иногда — попытки замаскировать свою бездеятельность демагогией, «круговой порукой».
Подчеркивая узко корыстные интересы таких лиц, еще в 1920 г. известный психиатр Е. Блейлер отмечал, что среди больных алкоголизмом очень много типичных филистеров. В достаточно тяжелых случаях он считал таких лиц настолько социально индифферентными, что у них «нельзя возбудить ни гордость, ни самолюбие, ни чувство достоинства».
Утрата критического отношения к злоупотреблению алкоголем и своему состоянию в целом служит очень важным феноменом для разработки методов лечения больных алкоголизмом, в первую очередь, психотерапевтических. Эти нарушения выделяются при описании динамики психического состояния больных в процессе психотерапии. Ряд авторов пытаются объяснить некритичность больных к заболеванию психологической защитой. Полное понимание больным своего заболевания и его последствий слишком «эмоционально насыщено». Больной вольно или невольно преуменьшает значение этого факта и создает систему «алкогольных алиби». Концепция психологической защиты позволяет объяснить снижение критики к заболеванию не только простой ложью или нарушением понимания событий из-за органического снижения, но и воздействием промежуточных функциональных механизмов.
Главным элементом утраты критики при алкоголизме является неспособность больных оценить тяжесть злоупотребления алкоголем. В беседе с врачом отсутствие критики не обязательно имеет вид активного несогласия. Иногда (особенно, если больные поступили на лечение повторно) они внешне охотно признаются в пьянстве, но в душе остаются при своем мнении. Утрату критики можно определить обычно не в прямой беседе, а в иной обстановке, например, на сеансах групповой «недирективной» психотерапии. Отрицая у себя алкоголизм, больные прибегают к определенной шаблонной аргументации. Как подчеркнул Е. Блейлер, она используется всеми пациентами одинаково, независимо от их образования и культуры. Сравнивая свое состояние с состоянием других больных, больной не находит у себя тех тяжелых проявлений алкоголизма, которые есть у других, либо объясняет свои выпивки особыми обстоятельствами: «нельзя было не выпить». Снижение критики редко становится тотальным; обычно к каким-то обсуждаемым вопросам больные более критичны, а к другим — менее. В частности, больные достаточно хорошо осознают ущерб, наносимый алкоголем их физическому и психическому здоровью или материальному благосостоянию. Однако они гораздо хуже понимают отрицательные последствия выпивок для семьи или продвижения по работе.
Ответственность за семейные и служебные неприятности больные перекладывают с себя на окружающих или объясняют их случайными обстоятельствами. Еще великий отечественный психиатр С. С. Корсаков отметил, что «алкоголик винит всех: жену, детей, службу, но только не самого себя». Хотя некритичность к злоупотреблению алкоголем и накладывает определенный отпечаток на понимание больными всего происходящего, общее резкое снижение критики при непсихотических вариантах алкоголизма наблюдается редко. Снижение критики тесно связано с интеллектуально-мнестическим снижением, которое на отдаленных этапах алкоголизма может принимать клинически очерченные формы, хотя обычно, и не достигает степени слабоумия. В качестве наиболее ранних признаков интеллектуально-нестического снижения отмечаются неспособность осваивать новое и шаблонность в профессиональной деятельности.
В быту обращают на себя внимание утрата всех интересов, исключая утилитарные, появление косности в привычках; сужается круг представлений, мышление становится рутинным. В более тяжелых случаях больные не могут отделять главное от второстепенного, обстоятельны. Характерны резкая истощаемость и неспособность к концентрации внимания. У некоторых больных общая вялость и пассивность выражены настолько значительно, что изменения личности у них относят к аспонтанному или апатическому типу алкогольной деградации. Утрачивается способность понимать тонкий смысл складывающихся ситуаций. Оценка больными своего состояния, положения, перспектив все более расходится с действительным положением вещей. Из-за этого их поведение становится все более бестактным, вызывающим недоумение и насмешки. Снижение памяти подчиняется общим закономерностям: в первую очередь страдает память на вновь приобретаемые сведения. Тем не менее при «чистом» алкоголизме интеллектуально-мнестическое снижение не становится настолько выраженным, чтобы помешать больным выполнять простую работу или, тем более, обслуживать себя в быту.
Социальное снижение больных алкоголизмом очень тесно связано с алкогольной деградацией и иногда рассматривается как ее составной элемент. Касаясь диагностического значения изменений личности при алкоголизме, необходимо отметить, что они играют важную роль при клинической оценке заболевания на средних и отдаленных этапах. В частности, наиболее тяжелая форма изменения личности — алкогольная деградация — служит неоспоримым признаком перехода заболевания в III стадию. Особенно важно учитывать изменения личности при подборе наиболее рациональной тактики психотерапии и социальной реабилитации, больных алкоголизмом, что позволяет индивидуализировать лечебные мероприятия и заметно повышает их эффективность.
Изменения личности при алкоголизме нельзя клинически охарактеризовать без учета терапевтического патоморфоза, изученного рядом авторов. Оказалось, что алкогольные изменения личности более динамичны, чем это предполагали. Чем больше то или иное проявление связано с социальными, психореактивными факторами, тем больше оно подвергается обратной динамике. В частности, в течение длительных ремиссий весьма обратимы морально-этические дефекты и эйфорическая установка. Более устойчивы психопатоподобные симптомы, которые заметно уменьшаются в ремиссиях, за исключением тех случаев, когда личностные отклонения соответствуют конституциональному фону. Еще менее обратимы интеллектуально-мнестические изъяны, но и они, как показывают исследования, могут частично сглаживаться. В длительных ремиссиях часто наблюдается полное социальное восстановление статуса больных, как в семейной, так и в профессиональной сфере. Исходя из изложенных выше соображений по клинической оценке изменений личности при алкоголизме, можно предложить следующую клиническую классификацию.
Заострение личности. На начальных и, как правило, средних этапах алкоголизма изменения личности ограничиваются заострением изначальных личностных особенностей. Ниже приведены наиболее распространенные типы заострения личности.
- Синтонный тип. Преобладает несколько повышенное настроение с оптимизмом, жизнерадостностью, довольством окружающими и самим собой. Больные общительны, в отношениях с окружающими грубоваты, в знакомствах неразборчивы. Легко говорят о себе, излишне откровенны после непродолжительного общения.
- Неустойчивый тип. Главной особенностью является подверженность внешним влияниям, зависимость от окружающих. Характерны нестойкость интересов и целей, стремление уклониться от любых трудностей, неспособность к активному систематическому труду, жажда развлечений и в силу этого стремление к асоциальным группам.
- Астенический тип. Раздражительная слабость, типичная для астении вообще, проявляется преобладанием возбудимости над истощаемостью. После вспышек раздражения быстро наступает успокоение, часто с чувством сожаления о происшедшем. Больные ранимы, впечатлительны.
Эксплозивный тип. Наиболее часто возникают аффекты неприязни, придирок, недовольства, обиды, раздражения, сменяющиеся при дальнейшем усилении аффектами злобы, гнева, а в ряде случаев и агрессивными поступками. При вязкости аффекта больные напоминают эпилептоидных психопатических личностей.
- Прочие типы. В отдельных случаях заострение личности можно квалифицировать как дистимическое, истерическое, шизоидное и др. Они встречаются реже, чем упомянутые выше.
Алкогольная деградация. Наиболее отчетлива на отдаленных этапах алкоголизма. Определяется эмоциональным огрубением, психопатоподобными симптомами, этическим снижением, утратой критики, ухудшением памяти и интеллекта. Различные привходящие моменты накладывают отпечаток на основные симптомы деградации, что позволяет выделить несколько ее типов.
- Алкогольная деградация с псцхопатоподобными симптомами. Психопатоподобные расстройства не удается соотнести с конкретным типом психопатии, что позволяет говорить об их мозаичности. Из психопатоподобные нарушений наиболее часто наблюдаются возбудимость, истерические реакции, депрессивные эпизоды.
- Алкогольная де градация с хронической эйфорией. Преобладает беспечное, благодушное настроение с резким снижением критики к собственному положению и окружающему. Характерны излишняя откровенность (вплоть до обнаженности) в общении с окружающими, шутливый тон и изобилие шаблонных оборотов речи.
- Алкогольная деградация с аспонтанностью. Отмечаются вялость, пассивность, снижение побуждений, утрата интересов и инициативы. Больные становятся активными только тогда, когда речь идет о покупке спиртного.

2. Психологическая защита больных алкоголизмом

2.1.         Отношение к болезни при алкоголизме

Понятие отношения к болезни, которое понимается как комплекс переживаний и ощущений больного, его интеллектуальных, эмоциональных и поведенческих реакций на болезнь, лечение и взаимодействие с окружающими, у больных алкоголизмом чаще всего связывается с выраженностью алкогольной анозогнозии (отрицанием болезни). Влияние, которое алкогольная анозогнозия оказывает на течение болезни, и те трудности, с которыми приходится сталкиваться во время ее преодоления в процессе противоалкогольного лечения, привели к тому, что большинство авторов рассматривают анозогнозию как основной клинико-психологический феномен, отражающий отношение к болезни при алкоголизме.
Однако, несмотря на признание клиницистами ведущей роли анозогнозии в формировании отношения к болезни при алкоголизме, в экспериментальных исследованиях с помощью опросника «Тип отношения к болезни» было выявлено, что у этих пациентов анозогнозический тип отношения к болезни не является ведущим. По результатам этих исследований анозогнозический тип представлен наравне с такими типами, как эргопатический и гармоничный, при этом в ряде случаев гармоничный тип отношения к болезни может преобладать над другими.
Эти результаты подчеркивают неоднозначность и многомерность понятия «анозогнозия», которая только в той или иной степени присуща больным алкоголизмом и не исчерпывает всех возможных содержаний отношения больного к своей болезни, а связана с другими подсистемами отношений личности и занимает в структуре личности определенную роль.
К этим личностным структурам, непосредственно влияющим на отношение к болезни и по-разному «оформляющих» отношение к ней в целом, в первую очередь относятся преморбидные личностные особенности. М. М. Меерзон выявил 6 вариантов отношения к болезни при алкоголизме в зависимости от выраженности у этих больных разных типов акцентуаций характера:
1.                 тревожно-сенситивный,
2.                 эргопатический,
3.                 апатический,
4.                 ипохондрический,
5.                 эгоцентрический,
6.                 анозогнозический.
Описываются и другие варианты взаимосвязи анозогнозии и преморбидных черт личности у больных алкоголизмом. При этом исследование анозогнозии как определенной формы отношения к болезни при алкоголизме, разумеется, не ограничивается только изучением ее связей с преморбидными личностными особенностями, поскольку содержательно весьма неопределенной является структура самой «алкогольной» анозогнозии, которая, несмотря на пристальное внимание многих исследователей, до сих пор осталась недостаточно разработанной с клинико-психологических позиций.

2.2.         Механизмы психологической защиты

В механизмах психологической защиты больных алкоголизмом Ю. Е. Рахальский (1977) выделяет две стороны: "внутренняя" объясняется первичными изменениями критичности, эмоциональности, воли; "внешняя" связана с влиянием группы - компания алкоголиков, с принятой в ней аргументацией, оценочными стереотипами.
Б. С. Братусь (1974) видит в объяснениях больных алкоголизмом не только проявление защитных личностных механизмов. Основную причину их он усматривает в присущих этим больным изменениях мотивационной сферы. Алкоголь в глазах больного воспринимается уже не только как средство, удовлетворяющее его личные потребности, но и как средство, необходимое для удовлетворения определенных потребностей всех людей. Поэтому к оправданиям больной алкоголизмом прибегает обычно при особых обстоятельствах после эксцессов или в связи с госпитализацией, а в остальном его позиция относительно употребления спиртных напитков носит скорее наступательный характер. Это является проявлением характерных для больных алкоголизмом нарушений иерархии мотивов и потребностей.
С механизмами патологической психологической защиты, несомненно, связан своеобразный алкогольный юмор - плоский, грубый, циничный. Явления алкогольного юмора, характерной для этих больных бравады обнаруживаются в целенаправленной беседе с ними, но еще легче они выявляются при исследовании самооценки по Дембо-Рубинштейн.
В юморе алкоголиков часто виден элемент агрессивности, направленной против окружающих. Этому явлению придается большое значение, в частности, при различении благодушия больных алкоголизмом и лиц с органической патологией лобных отделов головного мозга (Б. С. Братусь, 1974). Именно компонент агрессивности, по Б. С. Братусю, придает алкогольному юмору мрачный характер. Высмеиваются близкие, сослуживцы, друзья, нередко перед случайным слушателем беззастенчиво обнажаются интимные моменты семейной жизни больного. Более того, Б. С. Братусь отмечает, что больные алкоголизмом вовсе не обладают развитым чувством юмора. С углублением алкогольной деградации личности они испытывают все большие затруднения, при необходимости понять смысл юмористического рисунка, шутку. Смешным в их глазах становится то, что не представляется смешным здоровому, и высмеивание этого "смешного" носит все более злой характер.
При исследовании алкогольного психического дефекта большое значение приобретает оценка сохранности у больного критичности. Критичность, которая С. Л. Рубинштейном (1946) рассматривалась как вершинное образование личности, в патопсихологии расценивается как важный критерий оценки психической деятельности (Б. В. Зейгарник, 1962, 1969). По Б. В. Зейгарник (1968), критичность является фактором, свидетельствующим о личностной сохранности больных. Различают (И. И. Кожуховская, 1972) три аспекта критичности: к своим суждениям, действиям и высказываниям; к себе, к оценке своей личности; к своим психопатологическим переживаниям. Признавая взаимосвязанность перечисленных видов критичности, в условиях исследования и при подготовке заключения патопсихолог использует эти категории для уточнения характера преимущественного нарушения критичности.
В. А. Худиком (1982) было установлено, что в течении заболевания нарушения самооценки выявляются раньше, чем расстройства критичности в познавательной деятельности, еще до сформирования выраженного алкогольного слабоумия. Нарушения критичности - важный объективный критерий алкогольной деградации.
Неадекватная самооценка и как итог отсутствие критики к своему состоянию связаны с феноменом психологических защитных механизмов при алкоголизме. Выделяют два механизма психологической защиты (Немчин Т. А., Цыцарев С. В.). Первый из них отрицание-неприятие себя и собственной реальной жизни, т.е. больные игнорируют негативные стороны и проблемы собственной жизни, связанные со злоупотреблением алкоголем. Отрицание играет существенную роль в формировании анозгнозии, которая выражается в полном или частичном отрицании больными алкоголизмом самого факта наличия у них этой болезни и связанных с ней нарушений здоровья, психологической деятельности и социального статуса. Второй психологический механизм защиты проекция, при которой существующие психологические проблемы и жизненные трудности проецируются на представителей ближайшего окружения. Поскольку мотивационная сфера больного алкоголизмом претерпевает изменения, то алкоголь воспринимается такими больными как средство не только как средство, удовлетворяющее их личные потребности, но и как средство необходимое для удовлетворения определенных потребностей всех людей.

2.3.         Алкогольная анозогнозия

Анозогнозия рассматривается по-разному и как проявление психоорганического синдрома, и как проявление алкогольных изменений личности. Рядом авторов анозогнозия рассматривается как система психологической защиты, причем считается, что защитная функция анозогнозии связана, с одной стороны, с биологической зависимостью от алкоголя, а с другой — с необходимостью социально-психологической адаптации и вытекающей отсюда попытки избежать «клейма» больного алкоголизмом. Следует отметить, что в западной литературе, посвященной проблеме алкоголизма, понятие анозогнозия практически не употребляется, наиболее распространен термин «алкогольное отрицание». При этом, несмотря на разницу терминов, и отечественные, и зарубежные авторы сходны в определении содержания этого понятия, которое рассматривается как некритическая: оценка своего состояния, заключающаяся в отрицании как заболевания в целом, так и его отдельных симптомов. Семантическое же сходство терминов «алкогольное отрицание» и «отрицание» как название механизмов защиты свидетельствует о том, что в западной литературе алкогольное отрицание изначально рассматривалось как защитное личностное образование. Рассмотрение алкогольной анозогнозии как проявление своеобразия системы психологической защиты представляется наиболее адекватным и позволяет развести понятия отношение к болезни у больного алкоголизмом и анозогнозии. Действительно, понятие «отношение к болезни», как частное наиболее общей системы отношений личности, по В. Н. Мясищеву является комплексным и предполагает собой наличие как сознательных, так и бессознательных механизмов адаптации к болезни и роли больного, тогда как анозогнозия, возможно, является той ее частью, которая включает в себя преимущественно бессознательные процессы, представленные механизмами психологической защиты.
Исходя из этого, возникает необходимость подробнее рассмотреть именно действие механизмов психологической защиты в процессе формирования отношения к болезни, так как участие бессознательных процессов в формировании отношения к болезни является наименее изученной проблемой. Ее рассмотрение связано со значительными трудностями, ввиду того, что существует значительное расхождение относительно классификаций механизмов психологической защиты, которое связано как с нечеткостью самих определений механизмов защиты, так и иерархических связей между ними. Однако, следует отметить положения, общие для большинства авторов; защитные механизмы- это бессознательно действующие приемы и способы переработки чувств и мыслей, связанных с интрапсихическим конфликтом в движущих силах поведения, которые обеспечивают регуляцию, направленность этого поведения и редуцируют тревогу и эмоциональное напряжение. В этом участвуют все психические функции, но каждый раз в качестве защитного механизма может выступать одна из них и брать на себя основную часть работы переживания.. Это могут быть эмоции (отвращение), восприятие (перцептивная защита), мышление (интеллектуализация), внимание (переключение), а также самые разнообразные виды поведения — от художественного творчества и трудовой деятельности до воровства. К защитным механизмам могут также относиться юмор, сарказм, ирония, юродство.
Помимо этого, каждый механизм применим и к конкретному случаю и к широкому классу явлений. Обычно в переживании участвует не один какой-нибудь механизм, а создается целая система таких механизмов. По мнению Д. Рапопорта, клинический опыт показывает, что защитные механизмы сами становятся предметом защитных образований, так что для того, чтобы объяснить самые обычные клинические явления, приходится постулировать целые иерархии таких защит и производных мотиваций, надстраивающихся одна над другой.
Последнее представляется наиболее важным, так как помогает уяснить смысл анозогнозии или алкогольного отрицания, которое также представляет собой систему, состоящую из различных защитных механизмов, играющих различную роль на каждом этапе разрешения конфликта, связанного со злоупотреблением алкоголем.
На первом этапе этого конфликта в качестве средства защиты выступает сам алкоголь, который, по мнению Де Вита и соавторов, может выступать как средство:
а) защиты от сильных и несущих угрозу субъекту аффективных состояний: гнева, страха, беспомощности;
б) защиты против чувства отчаяния у некоторых лиц с признаками депрессии;
в) защиты от первичной тревоги у лиц, имеющих признаки дезинтегрированного «Я»;
г) ослабления симптомов невротических, психотических и сексуальных нарушений.
О том, что алкоголь выступает с защитной функцией, заменяющей действие целого ряда защитных механизмов, свидетельствуют и работы тех исследователей, которые показали, что трезвенники отличаются преобладанием выраженной защитной структуры с более ригидным «сверх-Я», по сравнению с больными алкоголизмом, у которых этого феномена не наблюдается.
По мере роста алкогольной зависимости возникает конфликт иного уровня — между возросшей потребностью в алкоголе и давлением окружающей среды и представлениями о моральных и этических нормах в определенной культуре. На этом этапе возникает иная система защиты, позволяющая справляться с этим конфликтом.
Защитные механизмы, функционирующие на этом этапе, подробно рассмотрены Э. Е. Бехтелем, который описывает систему защитного поведения больных алкоголизмом, куда относит: расширение диапазона приемлемости; частичное удовлетворение потребности; перцептивную защиту, которая может проявляться в нескольких видах (игнорирование пьянства, перцептивная оценочная деформация, сдвиг акцентов, парциальная перцепция); формирование противоположной реакции; рационализация.
Аналогично описаны механизмы защиты у больных алкоголизмом в западной литературе. Их называют предпочтительной защитной структурой, состоящей из различных защитных механизмов, и считают, что они используются каждым больным алкоголизмом в различных комбинациях. В предпочтительную защитную структуру входят такие механизмы, как отрицание, проекция, мышление типа «все или ничего», минимизация и избегание конфликта, рационализация, склонность к неаналитическим формам мышления и восприятия, пассивность и самоутверждение, навязчивое фокусирование.
Попутно следует отметить, что зарубежные исследователи в большинстве своем при описании механизмов защиты, действующих при алкоголизме, пользуются классическими понятиями, что объясняется традициями психотерапевтической школы, в значительной степени, ассимилировавшей эти понятия из психоанализа. В отечественной литературе, несмотря на довольно широкое употребление самого термина «механизм защиты», не существует его однозначного толкования. Отсутствие единой теоретико-методологической базы приводит к тому, что большинство отечественных исследователей, давая высокую оценку влиянию механизмов защиты на болезнь, наряду с классическими их определениями, предлагают свои собственные варианты характеристик механизмов защиты и способы их функционирования, что делает их системы описаний довольно эклектичными и трудными для восприятия.
На следующем этапе развития алкогольного конфликта, когда возникает противоречие между возникающими симптомами заболевания и невозможностью для личности признать себя больным алкоголизмом, возникает иная защита, выражающаяся в собственно алкогольной анозогнозии. При этом переживания, связанные с болезнью, блокируются или искажаются с целью ликвидации конфликта между Я-концепцией и непосредственным опытом.
Рядом отечественных авторов делались попытки классификаций видов или вариантов анозогнозии, однако конкретное содержание психологической защиты, действующей на этапе формирования анозогнозии, осталось мало разработанным. Чаще всего рассматривались искаженные или неполные представления больных о болезни, которые являются одним из мощных факторов формирования анозогнозии, так как участвуют в проводимой больным оценке своей личности и негативных фактов, связанных со злоупотреблением алкоголем. При этом индивидуальное представление о болезни складывается из обыденных (мнения, традиции) и научных (современные знания об алкоголизме) представлений, а также личного опыта. Подавляющая часть обыденных и недостаток научных знаний у больного приводит к тому, что содержание представлений об алкоголизме усиливается, утрируется, принимает подчас гротескный характер, а факты и последствия собственного злоупотребления алкоголем позволяют преуменьшать или игнорировать.
Непосредственно связанным с механизмами защиты оказывается также типология отношения к болезни, так как, несмотря на то, что личность в принципе обладает довольно широким ассортиментом защитных механизмов, существуют индивидуально-типологические различия в защитном реагировании. Например, можно говорить о «репрессорах», людях истероидного склада с «вытеснением» в качестве преимущественного типа защиты. Иной тип поведения отличает людей, склонных к изоляции или рационализации. В конфликтных ситуациях они не уклоняются от встречи с угрозой, а нейтрализуют ее, интерпретируя безболезненным для себя образом.
Келлерман считает, что для пассивных личностей характерно вытеснение, для параноидных личностей — проекция, а истерикам свойственно использовать отрицание.
Таким образом, на этапе формирования отношения к болезни следует рассматривать не только алкогольное отрицание в чистом виде, но и преморбидную личностную структуру, непосредственно связанную с определенными видами защитных механизмов.
В дальнейшем, по мере ухудшения состояния больного и снижения степени удовлетворенности жизнью, связанной с ростом негативных последствий злоупотребления алкоголем, действие защиты начинает снижаться, что вызывает неконтролируемый рост тревоги. Часто, именно в этот момент, больной попадает в поле зрения врача, и наступает следующий этап развития алкогольного конфликта, связанный с функционированием защитной системы. На этом этапе, в процессе психотерапевтического воздействия, возникает ряд трудностей, связанных как с необходимостью учета избранного больным алкоголизмом механизма психологической защиты, так и с преодолением возникающего сопротивления. Последнее возникает в результате того, что конфликт между противоречивыми представлениями о себе под влиянием врачебного воздействия резко обостряется, и врач начинает восприниматься как новый носитель угрозы.
В свете исследуемых вопросов представляется важным обратить особое внимание на феномен сопротивления, так как в процессе преодоления анозогнозии большинство врачей сталкиваются с сопротивлением, но понимают это явление однозначно—как проявление анозогнозии. представляется, что эти понятия следует отграничить одно от другого, поскольку сопротивление в данном случае выступает не как синоним анозогнозии, а является результатом сочетания действия механизмов защиты и степени напряженности внутреннего конфликта. Оно проявляется по-разному и часто выражается в том, что простое информирование с целью «переучивания» оказывается неэффективным. При этом оказывается, что реально изменить систему установок больного директивными указаниями практически невозможно, часть советов врача понимается просто превратно, а чрезмерное запугивание возможными последствиями алкоголизма не вызывает у больного желания лечиться. Конфронтация с защитной системой, выражающаяся в сопротивлении, считается не только безрезультатной, но и терапевтически губительной.
Проявляется сопротивление по-разному, часто в откровенной пассивности с уходом и отказом от лечения. В процессе групповой психотерапии действие сопротивления рассматривается тогда, когда член группы не выполняет те упражнения, которые рекомендуются ему руководителем. Оно включает нежелание или ощущение неспособности делать или переживать что-то, избегание осознания, воплощение ролей. В психотерапевтических группах, в которых не оговаривается строгость посещения, оно выражается в значительном отсеве больных на начальных стадиях.
Сопротивление является общим понятием для многих психотерапевтических школ. Первоначально вопросы, связанные с сопротивлением, как непосредственно выражающие действие механизмов защиты, разрабатывались в рамках психоаналитических и близких к ним: теорий. При этом, несмотря на то, что ряд концепций психоаналитической теории подвергался критике, содержание основных положений, касающихся самого действия сопротивления, почти не изменилось. К этим основным положениям относятся следующие: защита, выдвигаемая «Я» против вытесненного представления, принимает форму прямой оппозиции самому психотерапевту; в действии сопротивления можно увидеть индивидуальную структуру механизмов защиты, свойственную данной личности, которая связана с ее преморбидными чертами; в процессе лечения сопротивление постоянно меняет свою интенсивность (оно всегда растет, когда приближаются к новой теме, достигает наибольшей силы на высоте ее разработки и снова снижается, когда тема исчерпана).
Очень важно не рассматривать сопротивление в качестве преграды, которую надо «повалить и разрушить», что часто встречается в практике преодоления алкогольной анозогнозии. Целью психотерапии должно являться преобразование позиции сопротивления в осознание самого себя, которое может быть достигнуто за счет осознания самого сопротивления. По мере его осознания формируется способность принимать ответственность за свое нежелание видеть, слышать и переживать особенно болезненные чувства.
Следует отметить, что в практике лечения алкоголизма наибольшего успеха в преодолении сопротивления добились группы «анонимных алкоголиков» (АА). Необходимым условием анонимности они обезличивают больного алкоголизмом, обходя тем самым основной конфликт, связанный с его самооценкой. В этих условиях основное требование признания «Я — алкоголик» не является столь травматичным для личности. Однако метод, предлагаемый группами АА, несмотря на свою эффективность, нельзя признать безоговорочно успешным, так как он предлагает все ту же защиту, без ее перестройки. Только в этом случае отрицается не сам факт болезни, а соотнесенность ее с данной личностью.
На следующем этапе — этапе ремиссии, действие защиты в сочетании с механизмами совладания способствует адаптации пациента к трезвой жизни. Те же самые механизмы, которые служили для оправдания пьянства, могут эффективно применяться для достижения устойчивого воздержания. Следует отметить, что действующая в этот момент защитная система, не подвергающаяся необходимой коррекции, может негативно влиять на личность и приводить к нарушениям ее функционирования, в ряде случаев приводящим даже к вторичному невротическому развитию. С другой стороны, выздоравливающий пациент на начальных стадиях трезвости сталкивается с таким количеством серьезных жизненных проблем, что система защиты ему просто необходима. Исходя из этого, центральная проблема в психотерапии алкоголизма состоит не в разоблачении и преодолении «алкогольной защиты», а в определении путей обращения ее на службу достижения и сохранения трезвости. При этом ее адекватная перестройка осуществляется лишь через 2—5 лет воздержания.
Таким образом, несмотря на то, что проблема анозогнозии, как одного из наиболее очевидных проявлений отношения к болезни при алкоголизме, наиболее часто рассматривается в исследованиях, посвященных алкоголизму, и преодолению ее придается наибольшее значение в формировании адекватного представления о болезни, только анозогнозией отношение больного к своему заболеванию исчерпываться не может. представляется целесообразным при изучении отношения к болезни рассмотрение и таких вопросов, как преморбидные личностные черты, влияющие как на сознательные, так и бессознательные компоненты этого отношения. Помимо этого, само рассмотрение анозогнозии у конкретного больного должно включать как ее структурную оценку, так и стадию алкогольного конфликта.
При этом предполагается решение следующих вопросов:
а) определение удельного веса алкогольного отрицания (анозогнозии), т. е. соотношение сознательного и бессознательного компонентов, в структуре отношения к болезни;
б) рассмотрение содержания этого отрицания в концептуальной модели механизмов защиты;
в) выявление преморбидных личностных черт, определяющих выбор защитных механизмов и придающих данному конкретному больному тот индивидуальный рисунок отношения к болезни, который отличает его от других больных;
г) разработка подходов по преодолению «сопротивления» данного больного с учетом избираемого им стиля защитного реагирования;
д) модификация и укрепление системы защиты для успешного функционирования личности больного на этапе ремиссии.
Решение этих вопросов имеет первостепенное значение для повышения эффективности психотерапии алкоголизма, прежде всего, ее личностно-ориентированных форм.

Заключение

По результатам проведенного исследования можно сделать следующие выводы.
В современной патопсихологии алкоголизм определяется как экзогенное психическое заболевание, которое при постоянном или рецидивирующем течении приводит к формированию прогредиентного органического психосиндрома и алкогольной деградации личности. Это заболевание характеризуется наличием синдрома зависимости (абстинентного синдрома), изменением толерантности к алкоголю, появлением соматических и психических нарушений, социальной деградации личности.
Защитные механизмы - это бессознательно действующие приемы и способы переработки чувств и мыслей, связанных с интрапсихическим конфликтом в движущих силах поведения, которые обеспечивают регуляцию, направленность этого поведения и редуцируют тревогу и эмоциональное напряжение. В этом участвуют все психические функции, но каждый раз в качестве защитного механизма может выступать одна из них и брать на себя основную часть работы переживания.
Неадекватная самооценка и как итог отсутствие критики к своему состоянию связаны с феноменом психологических защитных механизмов при алкоголизме. Выделяют два механизма психологической защиты: отрицание-неприятие себя и собственной реальной жизни, т.е. больные игнорируют негативные стороны и проблемы собственной жизни, связанные со злоупотреблением алкоголем; и второй психологический механизм защиты - проекция, при которой существующие психологические проблемы и жизненные трудности проецируются на представителей ближайшего окружения. Поскольку мотивационная сфера больного алкоголизмом претерпевает изменения, то алкоголь воспринимается такими больными как средство не только как средство, удовлетворяющее их личные потребности, но и как средство необходимое для удовлетворения потребностей всех людей.
По мере роста алкогольной зависимости возникает конфликт между возросшей потребностью в алкоголе и давлением окружающей среды и представлениями о моральных и этических нормах в определенной культуре. На этом этапе возникает система защиты, позволяющая справляться с этим конфликтом: расширение диапазона приемлемости; частичное удовлетворение потребности; перцептивную защиту, которая может проявляться в нескольких видах (игнорирование пьянства, перцептивная оценочная деформация, сдвиг акцентов, парциальная перцепция); формирование противоположной реакции; рационализация.
На следующем этапе развития алкогольного конфликта, когда возникает противоречие между возникающими симптомами заболевания и невозможностью для личности признать себя больным алкоголизмом, возникает иная защита, выражающаяся в собственно алкогольной анозогнозии. При этом переживания, связанные с болезнью, блокируются или искажаются с целью ликвидации конфликта между Я-концепцией и непосредственным опытом.
Влияние, которое алкогольная анозогнозия оказывает на течение болезни, и те трудности, с которыми приходится сталкиваться во время ее преодоления в процессе противоалкогольного лечения, привели к тому, что большинство авторов рассматривают анозогнозию как основной клинико-психологический феномен, отражающий отношение к болезни при алкоголизме.