РТУТНЫЕ НЕЙРОТОКСИКОЗЫ

 

 

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ НЕЙРОТОКСИКОЗЫ
ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ИНТОКСИКАЦИИ ПАРАМИ МЕТАЛЛИЧЕСКОЙ РТУТИ
И ЕЕ НЕОРГАНИЧЕСКИМИ СОЕДИНЕНИЯМИ
 (Пункт 1.1 Приложения № 5 Приказа МЗиМП РФ № 90 от 14 марта 1996 г.)
Определение понятия.
Под нейротоксикозами понимают профессиональные, бытовые или лекарственные интоксикации, при которых клиническая картина ха­рактеризуется нарушением функции центральной, вегетативной и пе­риферической нервной системы.
Классическими профессиональными нервными ядами являются: ртуть, марганец, соединения мышьяка, сероуглерод, тетраэтилсвинец, ароматические углеводороды.
Неклассические нервные яды, это вещества, поражающие нервную систему наряду с поражением других органов и систем. К ним отно­сятся: свинец, бензол и его гомологи, окись углерода, фториды, акрилаты, хлорпрен, десятки и сотни других.
Общими свойствами нейротоксических веществ являются:
1) хорошая растворимость в жирах и липоидах, основных составлявших нервной ткани,
2) повышенное сродство (тропность) к нервной ткани,
3) способность проникать через гисто-гематические барьеры, в том числе через гемато-энцефалический, гемато-ликворный, ликворо-энцефалический,
4) способность проникать через плацентарный барьер и накапливаться в организме плода, оказывать эмбриотоксическое и тератогенное дей­ствие,
5) способность к кумуляции,
б) избирательная и преимущественная тропность к определенным
структурам мозга (например, марганец тропен к стриапаллидарной системе).
Потенциально опасные производства.
Развитие профессиональных нейротоксикозов возможно на предприятиях химической, перерабатывающей, добывающей промышленности, в строительстве и др.
Потенциально опасные профессии.
Профессиональным нейротоксикозам подвержены лица, занятые в получении, хранении, транспортировке, отпуске и применении нейротропных ядов в производстве и лабораториях.
Патогенез нейротоксикозов.
Объясняется рядом теорий:
1) липоидная теория: так как ряд нервных ядов хорошо растворяется, рас­пределяется и  накапливается в жирах и липоидах,
2) теория парабиоза: так как нейротропные вещества адсорбируются  внутриклеточными структурами нервной ткани,
3) сосудистая теория: так как нервные яды нарушают тонус мозговых  сосудов, вызывают гипотонию, гипоксию, ацидоз в нервной ткани  и нарушение функции нервной системы,
4) феpментативнaя теория: так как многие нервные яды угнетают активность ферментов, блокируя сульфгадрильные группы в активных и алостерических центрах белковых молекул ферментов (так называемые, тиоловые яды).
Благодаря всем этим и другим свойствам нервные яды нарушают гомеостатическое регулирование, рассогласовывают и делают неустой­чивыми психовегетативные, нейрогуморальные, физиологические и био­химические реакции в целостном организме.
Классификация нейротоксикозов.
Строится на различных принципах:
1) по названию химического, элемента, вещества (марганцевая, ртут­ная и другие).
2) по пути поступления яда в организм:
- ингаляционная,
- пероральная,
- транскутанная,
- смешанная нейроинтоксикации.
3) по течению:
а) острые,
б) подострые,
в) хронические,
г) остаточные явления и
д) отдаленные последствия острых, подострых и хронических интоксикаций.
4) по степени тяжести:
легкая,
средней тяжести,
тяжелая нейроинтоксикация.
5) по стадиям развития патологического процесса:
1-я стадия – функциональных, обменных, обратимых изменений;
2-я стадия - органических, структурных, малообратимых или необратимых изменений.
Примерный диагноз нейротоксикозов с учетом классификаций формулируется следующим образом:
"Острая смешанная (транскутанная и ингаляционная) интоксикация парами металлической ртути. Легкая степень, стадия функциональных изменений, астено-вегетативный синдром (интоксикация профессиональная)
или "Хроническая профессиональная ингаляционная интоксикация парами металлической ртути средней степени, стадия органических изменений, токсическая энцефалопатия, астено-невротический и мозжечково-вестибулярный синдромы".
Интоксикация парами металлической ртути
и ее неорганическими соединениями.
 Является одним их профессиональных нейротоксикозов. Ртуть, жидкий металл, благодаря особым свойствам: высокой электро-, термопроводности, значительной химической стойкости, высокой плотности, способности извлекать благородные металлы из сплавов и руд и образовывать амальгамы используется в медицине, стоматологии, производстве косметических средств, в сельском хозяйстве в виде ядохимикатов, в промышленности при изготовлении, ремонте и использовании ртутно-наливных измерительных приборов, взрывчатых веществ, красок, изготовлении ламп дневного света, кварцевых ламп, полярографов, каломельных электродов, выпрямителей переменного тока, рентгеновских трубок, радиоламп, электрических ламп накаливания, в качестве катализатора в химическом производстве, при получении едкого натра и хлора, для отделения золота от неметаллических примесей, горном деле и др. В природе существует в основном в виде минерала - киновари. Природная ртуть – это смесь 7 стабильных изотопов. Известно также 11 радиоактивных изотопов ртути. Плотность ртути – 13,5, температура кипения - +357,25^оС.
Ядовиты пары металлической ртути и ее растворимые соединения: сулема, нитрат ртути, каломель, гремучая ртуть. По степени действия на орга­низм металлическая ртуть относится к промышленным ядам 1-го класса опасности. В воздухе рабочей зоны металлическая ртуть находится в виде паров, а ее соединения - в виде паров и аэрозолей.
ПДК ртути: максимальная разовая - 0,01 мг/м³, среднесменная –0,005 мг/м³, среднесуточная - 0,0003 мг/м³. Для соединений ртути существуют свои ПДК. Содержание ртути в моче у работающих со ртутью -0,02-0,06 мг/л, в крови - 0,001 мг/100 мл.
Пути поступления ртути в организм:
а) через органы дыхания,
б) частично через кожу,
в) через рот (металлическая ртуть при этом не оказывает токсического 
    действия).
Пути выделения ртути из организма: с мочой, калом, потом, слюной, молоком кормящей матери.
Количество ртути в моче не соответствует тяжести интоксикации. Возможно "носительство ртути" без развития интоксикации.
Источники загрязнения воздуха ртутью:
а) первичные - продукты технологической переработки,
б) вторичные - сорбированная ртуть или ее соединения на строительных конструкциях, производственном оборудо­вании, лабораторной и рабочей мебели, спецодежде.
Кумуляция ртути.
Ртуть кумулируется в паренхиматозных органах, легких, мозге, костях, но прежде всего в почках. Депо ртути сохраняется годами.
Опасность работы с ртутью заключается в том, что:
1) ртуть испаряется при комнатной и даже минусовой температуре,
2) пары ртути не обладают органолептическими свойствами и не могут  быть определены органами чувств;
3) пары ртути тяжелее воздуха, проникают и долго сохраняются в пористых  материалах, бумаге, ткани, штукатурке;
4) ртуть обладает текучестью и с трудом удаляется из трещин, ще­лей в полу, оседает на стенах.
Патогенез ртутной интоксикации.
Ртуть это тиоловый яд, соединяется с белками и циркулирует в крови в виде альбуминатов, воздействует на интеро-рецепторы сосудов и внутренних органов, блокирует сульфгидрильные группы белковых сое­динений, в том числе, ферментов, нарушает ферментативные процессы во всех органах и тканях, гормональную и иммунную активность, синтез белков плазмы крови и печени. Нарушает регуляторную функцию нейроэндокринной системы, корково-подкорковые взаимоотношения, функцию ве­гетативной нервной системы. Частично оказывает прямое повреждающее действие на нервную ткань, паренхиму почек, печени.
I. Острые отравления.
А. Клиника острого отравления парами металлической ртути.
В производственных условиях возникает при аварийных состояниях, разливах ртути, грубых нарушениях технологического процесса и несчастных случаях, когда большое количество ртути поступает в организм одномоментно или в течение одной рабочей смены.
Возможны также бытовые интоксикации ртутью, в том числе, умышленное применение металлической ртути.
При этом ртуть оказывает: местное раздражающее, энтеротоксическое, нефротоксическое и нейротоксическое действие.
Проявляется насморком, трахеобронхитом, тяжелой токсической пнев­монией, иногда токсическим отеком легких. Сопровождается металлическим привкусом во рту, головной болью, общим недомоганием, частым, жидким стулом, сонливостью с периодами возбуждения. К концу 1-2-х сут появляются типичные симптомы - язвенный стоматит, гингивит, отсутствие аппетита, лихорадочные состояния, рвота, понос.
На 3-4-е сут появляются симптомы токсической нефропатии: вначале полиурия, затем олигурия и анурия, гиперазотемия. Разви­вается общая слабость, головная боль, боли по ходу кишечника, рвота с кровью, кровавые поносы, затрудняется глотание. С мочой выделяется ртуть (норма – 0,01 мг/л), появляются признаки раздражения почек – белок и цилиндры в моче. В тяжелых случаях смерть от почечной недостаточности может наступить уже в первые сутки после отравления, возможны молниеносные формы - смерть через 30-60 мин. При средней степени тяжести острого отравления больные чаще погибают на 10-30-e сутки.
Б. Клиника острого отравления неорганическими соединениями ртути.
При попадании внутрь, например, раствора сулемы беспокоят резкие боли по ходу пищевода и в животе, рвота, понос с кровью через несколько часов, наблюдается медно-красная окраска слизистой рта и глотки. Увеличиваются лимфоузлы, металлический привкус во рту, слю­нотечение, кровоточивость десен, позже темная кайма на деснах. Со 2-3-го дня - развиваются явления острой почечной недостаточности (т.н. "сулемо­вая почка"), повышенное АД, повышенная возбудимость, гипохромная анемия.
Исходы острой интоксикации ртутью и ее соединениями.
При легких отравлениях возможно полное выздоровление. В тяжелых случаях, если не наступила смерть, в качестве отдаленных последствий может быть хроническое поражение почек, хронический колит, поражение пе­чени, стойкая астения.
Лечение острой ртутной интоксикации.
1. Уложить пострадавшего не носилки, вынести на свежий воздух.
2. При попадании соединений ртути внутрь - искусственная рвота,
               промывание желудка водой с серой, яичным белком или активированным 
               углем.
3. В стационаре при легкой и средней степени острого ртутного от­равления:
               антидоты:
- унитиол внутривенно 5%-й р-р, 5-150 мл, 10 дн.,
- или тетацин Са 10%-й р-р 10 мл в 300 мл 5% р-ра глюкозы,
- или тиосульфат натрия (30%-й р-р 100 мл капельно),
а также внутривенно глюкоза с витамином С, витамин В₁, В₆, В₁₂ (до 1000 мкг/сут).
Диатермия на область печени, искусственные сероводородные ванны, УФО, пищевой пектин, молочная диета.
При тяжелой степени интоксикации:
- ранний гемодиализ,
- унитиол внутривенно, ингаляции аэрозоля унитиола,
- внутрь или внутримышечно сукцимер (по 0,5 через 6 ч 3 дня, затем 4 дня по 0,5 3 раза в день через 8 ч). Всего на курс 12,0 препарата: в/м в I-й день - 0,3 в 6 мл 5%-го р-ра натрия гидрокарбоната 4 раза в день, на 2-е сут – 3 инъекция в день, в последующие 5 сут – 2-1 инъекция в день.
Кроме этого:
-       двусторонняя паранефральная блокада,
-       атропин 0,1% - I мл подкожно,
-       лечение острой почечной недостаточности,
-       антибиотики внутрь и внутримышечно.
 Для лечения психоневрологических нарушений:
-       ноотропил,
-       витамины группы В,
по показаниям:
-       транквилизаторы,
-       противосудорожные препараты по показаниям.
Применяются лекарственные средства, улучшающие метаболизм и кровоснабжение головного мозга: пирацетам, церебролизин, винпоцетин, аминалон.
Профилактика острой ртутной интоксикации.
Если ртуть пролилась - посыпать порошком серы или обработать 20%-м раствором хлорного железа. Для сбора ртути используют гидро­смыв, вакуум, амальгированные пластинки, увлажненные опилки, затем обработка места полисульфидом натрия, подкисленной азотной ки­слотой или перманганатом калия.
Профилактике служит также термическая обработка спецодежды, специальная стирка спецодежды, передвижные терморефлекторы со встроенной вытяжкой для ускорения испарения пролитой ртути.
II. Хроническая интоксикация.
 Возникает в условиях длительного контакта с ртутью в относительно невысоких, но превышающих ПДК концентрациях.
Развивается постепенно, отличается преимущественным поражением нервной системы.
Протекает в 2 стадии:
I стадия - функциональных, метаболических, обратимых изменений проявляется:
  а) астеническим,
 б) астено-вегетативным,
 в) астено-невротическим
синдромами с развитием страхов, застенчивости, смущаемости, пугливости, кон­фузливости, что объединяется в понятие «ртутного эритизма». Возможны аффекты тревоги с потливостью, дрожью, побледнением лица, приступы дереалиаации, катаплексии, нарколепсии.
Увеличиваются размеры и повышается функция щитовидной железы; со стороны сердечно-сосудистой системы - миокардиодистрофия, со стороны желудочно-кишечного тракта - боли в эпигастрии, тошнота, иногда рвота с кровью, водянистые, иногда с кровью и слизью испражнения.
Наиболее типичным признаком хронической ртутной интоксикации является мелкий интенсивный тремор пальцев рук, приподнятых ног, век, языка, а затем всего тела. Почерк изменен, походка шаткая, речь дизартрична. В тяжелых случаях формируется слабоумие, реже делириозный синдром, Эти изменениям могут быть стойкими или стать по­стоянными.
Больные жалуются на металлический привкус во рту, усиленное слю­нотечение, парадонтоз, кровоточивость десен, гингивит.
В крови - лимфоцитоз, моноцитоз, реже анемия, лейкопения.
В моче - следы белка, единичные эритроциты.
II - я стадия – органических, структурных, деструктивных мало- или необратимых изменений или ртутной энцефаломиелополинейропатии, для которой кроме ртутного тремора, ртутного эритизма, ртутного стоматита, гингивита и ртутной кахексии характерны:
- ртут­ный крупно-размашистый гиперкинез,
- нарушение психики,
- выраженная астенизация,
- гломерулонефрит,
- снижение мышечной силы, чувствительности,
- зябкость, похолодание конечностей,
- субатрофии и атрофии мышц и кожи.
Частота выявления отдельных синдромов следующая:
- невротический синдром – в 52 %-ах случаев;
- синдром нейроциркуляторной дистонии – в 22 %;
- парадонтопатии – в 59 %;
- желудочно-кишечный синдром – в 31 %.

Диагностика хронической ртутной интоксикации.

Включает учет:
1. Субъективных данных (характерных жалоб),
2. Данных объективного исследования (в т. ч. исследования неврологического статуса),
3. Данных лабораторных, инструментальных и функциональных исследований:
а) общих:
- общий анализ крови,
- общий анализ мочи,
- кровь на RW,
- ЭКГ,
- кал на яйца глистов,
- рентгенография органов грудной полости;
б) специальных:
- определения ртути в моче,
- ЭЭГ,
- ЭМГ,
- хронорефлексометрия,
- топографическая альгезиометрия,
- динамометрия,
- электронистагмометрия,
- вестибуловегетативные реакции,
- адаптометрия темновая и световая,
- периметрия,
- функциональные пробы печени,
- хлориды,
- фосфор,
- бета-липопротеиды,
- фракции и суточная экскреция катехоламинов и др.
4. Данных консультаций узких специалистов:
- невролога,
- психиатра,
- эндокринолога и др.).
5. Данных документов (для юридически обоснованной связи интоксикации с профессией):
-       копии трудовой книжки,
-       санитарно-гигиенической характеристики условий труда,
-       данных первичной карты амбулаторного больного,
-       при остром отравлении - данных „Акта об аварийной ситуации„ или «Акта о несчастном случае на производстве».
Дифференциальная диагностика хронической ртутной интоксикации.
В стадию функциональных нарушений проводится:
- с неврозами и неврозоподобными состояниями,
-       с полиневропатиями:
-       диабетического,
-        постинфекционного,
-       алкогольного,
-       поствакцинального и другого происхождения,
В стадию органических нарушений (токсическая энцефалопатия)
-       с опухолями головного мозга,
-       острыми нарушениями мозгового кровообращения,
-       постинфекционными и посттрав­матическими энцефалопатиями,
-       сосудистыми мальформациями,
-       паразитар­ным поражением головного мозга.
Лечение хронической ртутной интоксикации.
Лечение должно быть:
I - индивидуальным, с учетом формы, степени тяжести, стадии интоксикации, стажа работы, сопутствующих заболеваний, возраста, пола и др.;
II – комплексным, то есть включать
1 - этиологическое,
2 - патогенетическое и
3 - симптоматическое лечение.
1. Этиологическое лечение: временное или постоянное прекращение контак­та со ртутью и выведение ртути из организма с помощью комплексонов:
унитиола (5 %-й р-р 5-10 мл в/м 2-4 раза в сут, затем 7 сут по 5-10 мл 1 раз в день),
или тиосульфата натрия (30 %-й р-р 5-10 мл в/в 1 раз в день 5-7 дней).
2. Патогенетическое лечение.
а) средства, избирательно улучшающие церебральный кровоток (кавинтон, циннаризин, стугерон, теоникол, компламин и др.);
б) метаболиты нервной ткани (аминалон, гамалон, липоцеребрин,  церебролизин, ноотропил, пирацетам, глюкоза, АТФ, кокарбоксилаза, К+, Mg, Са, Na, Cl-содержащие препараты);
в) витамины группы В, витамин С, Р;
г) ацаптогены (элеутерококк, китайский лимонник, пантокрин, апилак, женьшень и др.);
д) биогенные стимуляторы (экстракт плаценты, стекловидное тело, пелоидодистиллят и др.);
е) физиотерапия: УФО, ЛФК, гидро-, бальнеотерапия (сероводородные, хвойные, морские ванны);
ж) санация полости рта (полоскание танином, КMnO4);
з) курортное лечение (Пятигорск, Серноводск, Мацеста).
3. Симптоматическое лечение:
По показаниям:
- снотворные (фенобарбитал, барбамил),
- седативные,
- транквилизаторы (триоксазин, мепротан),
- противосудорожные и др.
Профилактика хронической ртутной интоксикации.
Включает:
1. Совершенствование технологических процессов с использованием ртути (герметизация, автоматизация, непроницаемые для ртути по­лы и стена, гладкие столы, шкафы, уклон для стока ртути, залив­ка полов в рабочих помещениях раствором хлорного железа или перманганатом калия).
2. Качественное проведение предварительного при поступлении на ра­боту в контакте с ртутью медицинского осмотра с целью определе­ния профпригодности нанимающегося согласно Приказа МЗиМП РФ № 90 от 14 марта 1996 года, Приложения 1, пункта 1.24.
Дополнительными медицинскими противопоказаниями (Приложение № 1, графа 7) к приему на работу в контакте с ртутью являются:
 а) хронические заболевания периферической нервной системы,
 б) неврозы,
 в) выраженная вегетативная дисфункция,
 г) болезни зубов, челюстей.
3. Регулярное использование индивидуальных средств защиты.
4. Регулярное использование коллективных средств защиты.
5. Качественное и регулярное проведение периодических медицинских осмотров согласно Приказа  МЗиМП РФ № 90 от 14 марта 1996 года, Приложения № 1, пункта 1.24 для выявления ран­них признаков ртутной интоксикации и начальных признаков общих заболеваний, не позволяющих продолжать работу в контакте с ртутью.
Частота периодических медицинских осмотров (Приложение № 1, графа3, 4):
1 раз в год - в ЛПУ, 1 раз в 5 лет – в Центре профпатологии.
Обязательный состав врачебной комиссии (Приложение № 1, графа 5):
a) невропатолог,
б) терапевт,
в) по показаниям –  стоматолог.
Обязательное исследование на профосмотре (Приложение № 1, графа 6):
определение ртути в моче.
6. Оздоровление контактнрующего с ртутью в домах отдыха, профилакториях, пансионатах, группах здоровья.
7. Регулярное использование дополнительного питания: пектинсодержащие сырые овощи, фрукты и соки, так как пектины - это природные комплексоны, выводящие из орга­низма тяжелые металлы и другие токсичные вещества.
8. Защита временем: исключение сверхурочных работ и чрезмерно дли­тельного стажа работы в контакте с ртутью.
Медико-социальная экспертиза при ртутной интоксикации.
При острой интоксикации на все время лечения больной признается временно полно утратившим трудоспособность, что оформляется профессиональным больничным листом. После лечения - в зависимости от ис­хода, остаточных явлений и отдаленных последствий.
При хронической интоксикации:
-         в стадию функциональных наруше­ний:
временное рациональное трудоустройство с одновременным амбу­латорным лечением. При регрессе симптоматики - больной возвращается на прежнее место работы с ужесточением мер профилактики, а при прогрессировании - постоянное рациона­льное трудоустройство;
- в стадию органических нарушений:
– больной признается стойко частично нетрудоспособным в своей профессии, нуждающимся в постоянном рациональном трудоустройстве, определении III-й группы инвалидности на период переквалификации (примерно на 1 год) и процента утраты трудоспособности (общей и профессиональной), если трудоустройство связано со снижением квалификации и заработной платы,
- или стойко полно нетрудоспосбным и вне своей профессии, нуждающимся в определении II-й или реже I-й группы инвалидности профессионального характера и/или процента утраты общей и профессиональной трудоспособности.
Токсическая энцефалопатия является прямым противопоказанием к продолжению работы в контакте с нервными и другими ядами.
Рациональное трудоустройство больных нейротоксикозами, в том числе с ртутной интоксикацией, затруднено, так как такие больные особо чувствительны к инфекции, вибрации, шуму, неблагоприятным ме­теофакторам.
Трудовые рекомендации при ртутной интоксикации.
Больным противопоказан труд с воздействием:
-       ртути и других токсических веществ,
-       психо-эмоционального перенапряжения,
-       физического перенапряжения,
-       ночных смен.
Диспансеризация больных при ртутной интоксикации.
Осуществляется согласно Приказа МЗ СССР № 555, Приложения 7, схемы № 9.
Больные ртутной интоксикацией (в том числе с начальными формами) пожизненно находятся на диспан­серном учете в ЛПУ, обслуживающем работодателя, с обязательным ежегодным лечением в профпатологических стационарах (Центрах профпатологии) для профилактики обострения, прогрессирования и осложнения заболевания.