Реферат на тему История болезни - Хирургия
Работа добавлена на сайт bukvasha.net: 2015-06-29Поможем написать учебную работу
Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Сердечно-сосудистая система . Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет . Пальпаторно . Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии . Сердечный толчок не определяется . Эпигастральной пульсации нет . Перкуторно . Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.
Ширина сосудистого пучка - 6 см . Поперечник сердца - 11 см . Конфигурация сердца не изменена . Аускультативно . Тоны сердца громкие , ритмичные . Частота сердечных сокращений 84 ударов в минуту , патологические шумы не выслушиваются . Пульс ритмичный , среднего наполнения и напряжения . АД - 160/90 мм.рт.ст. Пищеварительная система . ЖКТ Осмотр . Язык влажный , чистый . Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ , щёк , нёба , зев нормальной окраски . Миндалины не изменены . Запах изо рта обычный . Форма живота обычная . Живот симметричен , не вздут . Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует . Грыжевых выпячиваний нет . Равномерно участвует в акте дыхания . Венозные коллатерали отсутствуют . Пальпация . При поверхностной пальпации живот мягкий , зон повышенной кожной чувствительности нет , расхождения мышц брюшного пресса , феномен «мышечной защиты», грыжи , поверхностно расположенные опухоли не определяются ; симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный . При методической , топографической , глубокой , скользящей пальпации по Образцову - Стражеско :
Инфильтратов , опухолей нет . Перкуссия . Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук , более высокий над кишечником и более низкий над желудком . Аускультация . Выслушивается нормальная перистальтика кишечника . . Печень , селезёнка Печень пальпируется у края рёберной дуги : край острый , поверхность гладкая , безболезненна . Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см . Желчный пузырь не пальпируется . Селезёнка не пальпируется . Перкуторно : длинник - 7 см , поперечник - 5 см . Мочеполовые органы . При осмотре поясничной области покраснения , припухлости , болезненности не выявленно . Напряжения поясничных мышц нет . Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон . Почки , мочевой пузырь не пальпируются . Дизурических расстройств нет . Эндокринная система . Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту . Нарушения роста нет . Части тела пропорциональны . Щитовидная железа не видна и не пальпируется . Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств не выявленно . Место болезни . Тыл левой стопы до нижней 1/3 голени отёчен , кожные покровы шелушатся . Гиперемия , синюшность III и IV пальцев распространяется до средней 1/3 тыла стопы . На подошвенной поверхности левой стопы у основания III и IV пальцев трофический дефект овальной формы размерами 0,5 - 1 см с неровными «омозоленными» краями . Дно язвы выполнено чистыми , плотными грануляциями средней зернистости тёмно красного цвета . Отделяемое серозное , скудное . Периферическая пульсация снижена , конечность тёплая на ощупь . Вышеуказанные симптомы можно объединить в синдром ишемии конечности .
VI . Предварительный диагноз и его обоснование . На основании жалоб - на резкие , постоянные боли в левой стопе ; отёк последней после ходьбы ; отёк , гиперемию , парестезию в области II , III , IV пальца левой стопы ; слабость ; анамнеза данного заболевания - заболела 7 месяцев назад , когда на подошвенной поверхности левой стопы между III и IV пальцами срезала мозоль , в результате чего появилась трещина размером 0.5-1.0 см . Самостоятельное лечение не дало результатов . Дефект увеличивался . Последние 7 суток появились вышеуказанные жалобы ; анамнеза жизни - болеет сахарным диабетом около 10 лет ; выделенного синдрома ( синдром ишемии конечности ) можно поставить диагноз : Диабетическая ангиопатия . Трофический дефект подошвенной поверхности левой стопы . Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой стопы . VII . План обследования и его обоснование . 1. Лабораторно-клинические исследования :
2. Рентгенологические исследования рентгенография левой стопы на предмет костной патологии 3. Функционально-инструментальные методы : ЭКГ 4. Консультации специалистов : терапевта , эндокринолога , невропатолога VIII . Данные дополнительного исследования . 1. Лабораторно-клинические исследования .
6.02.98 г. ОАК
Микроскопия осадка .
К+ 4,55 ммоль/л Na+ 140 ммоль/л Cl- 104 ммоль/л
Протромбиновый индекс 0,88 Время рекальцификации плазмы 116// Количество фибриногена 9,54 % Фибриноген «В» /+++/ пол
Общий белок 77,2 г/л Альбумины 45,8 г/л - 59,3 % Глобулины 31,4 г/л - 40,7 % Ал/Гл 1,458599
СОЭ 6 мм/час
Общий билирубин 12,0 мкмоль/л прямой 0 непрямой 12,0 мкмоль/л АСТ 12 АЛТ 13 ( до 1,5 ) 42 мкмоль/л
АВ IV Rh +
Микроскопия осадка .
СОЭ 30 мм/час 2. Рентгенологические исследования
Заключение : Костно-деструктивных изменений не выявлено . 3. Функционально-инструментальные методы 6.02.98 г. ЭКГ Заключение : Синусовый ритм . ЧСС 100 в / . Горизонтальное положение электрической оси . Диффузные изменения миокарда .
Диабетом страдает 18 лет . Находится на инсулине : 700 - 10 ед. «Антратун» + 20 ед. «Протофан» 1800 - 10 ед. «Антратун» 2100 - 20 ед. «Протофан» У больной имеет место : сахарный диабет II тип , инсулинопотребный , тяжёлое течение в ст. субкомпенсации . Диабетическая микро- и макроангиопатии . Рекомендовано :
Жалобы на головные боли в висках . В анамнезе много лет сахарный диабет . Принимает около 10 лет инсулин продлённого действия и простой . Сахара поднимаются не более 10 ммоль/л . Отмечает подъёмы АД до 180/100 мм.рт.ст. Не лечится . Состоит на учёте у эндокринолога . Общее состояние относительно удовлетворительное . В лёгких - везикулярное дыхание . Хрипы не прослушиваются . Тоны сердца ритмичные. Акцент II тона на аорте . Повышенного питания . Язык сухой , малиновый . Живот увеличен в объёме за счёт ПЖК. Печень не изменена . Стул - запоры . Диурез в норме . Диагноз : Сахарный диабет . II тип . Тяжёлое течение , инсулинозависимый . Артериальная гипертензия . Хронический колит со спастическим компонентом в стадии нестойкой ремиссии . Осложнения : Диабетическая гангрена левой стопы . В лечение :
Диагноз : Пояснично-крестцовый остеохондроз с мышечно-тоническим синдромом . Рекомендовано :
IX . Дифференциальный диагноз . X . Клинический диагноз . На основании предварительного диагноза ( жалобы больной , анамнез данного заболевания , анамнез жизни , данные объективного исследования ) и данных дополнительного исследования , и проведённого дифференциального диагноза можно поставить окончательный клинический диагноз : Диабетическая ангиопатия . Трофический дефект подошвенной поверхности левой стопы . Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой стопы . |
XI . План лечения .
Димедрол 1 % - 2,0 при болях 4. Реополиглюкин 400 В/м Трентал 5,0 капельно
Новокаин 0,25 % - 80 капельно Гепарин 10.000 ед отменить 9.02.98 г.
sim. 10 ЕД П/К утром lent. 20 ЕД П/К sim. 10 ЕД П/К вечером lent. 20 ЕД П/К
XII . Дневник .
XIII . Температурный лист . XIV . Эпикриз . Больная Сахно С . П . , 43 года поступила в БСМП 6.02.98 г. с жалобами на резкие , постоянные боли в левой стопе ; отёк последней после ходьбы ; отёк , гиперемию , парестезию в области II , III , IV пальца левой стопы ; слабость . Учитывая жалобы ; анамнез данного заболевания - заболела 7 месяцев назад , когда на подошвенной поверхности левой стопы между III и IV пальцами срезала мозоль , в результате чего появилась трещина размером 0.5-1.0 см . Самостоятельное лечение не дало результатов . Дефект увеличивался . Последние 7 суток появились вышеуказанные жалобы ; анамнез жизни - болеет сахарным диабетом около 10 лет ; выделенный синдром ( синдром ишемии конечности ) , данные дополнительного исследования , и проведённый дифференциальный диагноз был поставлен окончательный клинический диагноз : Диабетическая ангиопатия . Трофический дефект подошвенной поверхности левой стопы . Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой стопы . Проводится следующее лечение :
Димедрол 1 % - 2,0 при болях 4. Реополиглюкин 400 В/м Трентал 5,0 капельно
Новокаин 0,25 % - 80 капельно Гепарин 10.000 ед отменить 9.02.98 г.
sim. 10 ЕД П/К утром lent. 20 ЕД П/К sim. 10 ЕД П/К вечером lent. 20 ЕД П/К
В результате проводимого лечения уменьшилась гиперемия на тыле стопы , прошёл отёк в нижней трети голени и на стопе , у основания III и IV пальцев синюшность с гиперемией стала умеренной . Трофический дефект на подошвенной поверхности левой стопы у основания III и IV пальцев без динамики , в размерах не увеличивается , отделяемое из дефекта прекратилось . С дна раны идёт активный рост грануляционной ткани . Наблюдение за больной прекращается в связи с окончанием курации . XV . Использованная литература . 1. Комаров Ф.И. ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ М. Медицина 1991 г. стр . 202 - 249
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ М. Медицина 1991 г.
ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ М. Медицина 1975 г.
БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ М. Медицина 1992 г. том 3 стр. 280 - 442
ДИАБЕТИЧЕСКИЕ АНГИОПАТИИ Киев « ЗДОРОВЬЕ » 1973 г. стр. 81 - 93
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ М. Медицина 1991 г.
АОЗТ М. АстраФармСервис 1998 г.
Материалы лекций |