Этот файл
взят из коллекции
Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected]
or [email protected]
or [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
В Medinfo для вас
самая большая
русская коллекция
медицинских
рефератов,
историй болезни,
литературы,
обучающих
программ, тестов.
Заходите
на http://www.doktor.ru - Русский
медицинский
сервер для
всех!
санкт-петербургская
государственная
медицинская
академия
Клиника
дерматологии
Руководитель
группы
Лалаева
А.М.
Историяболезни
Больной:
x
Диагноз:
Диффузный
нейродермит.
Куратор
Матвеева
О. С.
Ст.
IV курса 446
гр.
леч.
факультета.
День
курации
“ 3
” 02
199 7
г.
I. паспортная
часть
Фамилия
x
Имя
x
Отчество
x
Возраст
22
года
Профессия
переплётчик
( КБСМ ).
Дом. адрес
СПб., ул.
Ольги Форш
Дата поступления
27.01.1997
г.
Диагноз______________диффузный
нейродермит.
II. жалобы
На момент
поступления:
высыпания в
области головы,
лица
и шеи, локтевой
области,
предплечья
и кисти, подколенной
области,
сопровождающиеся
сильным
зудом.
III. anamnesis
morbi
Впервые
был поставлен
диагноз экссудативного
диатеза
в 6 лет, когда
появились
высыпания в
области головы,
лица и шеи,
локтевой области,
кисти сопровождвющиеся
сильным
зудом. Заболевание
сопровождалось
обостре-ниями
в осенне - зимний
период.
В 14 лет впервые
был поставлен
диагноз диффузного
нейродермита.
Были назначены
мази: “Преднизолоновая”
и “Спермацетовая”,
после применения
которых появлялось
временное
улучшение, а
затем вновь
возникали
рецидивы.
Начало
настоящего
рецидива 5 января,
когда появились
высыпания
в области головы,
лица и шеи,
локтевой
области,
предплечья
и кисти, подколенной
области, сопро-
вождающиеся
сильным зудом.
По сравнению
с предыдущими
рецидивами,
состояние
резко ухудшилось,
в связи с чем
обратился в
КВД № 122,
где были
произведены:
УФО, лазеротерапия,
иглотерапия.
Наступило
кратковременное
улучшение.
После чего
вновь наступило
обострение,
которое связывает
с переохлаж-дением
после приёма
алкоголя, в
связи с чем
обратился
в больницу
им. Петра Великого
в клинику
дерматологии,
где был помещён
на дневной
стационар.
Имеет больничный
лист с 27 января.
IV.
anamnesis
vitae
В детстве
развивался
соответственно
возрасту. В 10
лет перенёс
краснуху.
У отца бронхиальная
астма. Другие
заболевания
в семье отрицает.
Семейное
положение:
холост.
Условия
труда и быта
нормальные.
Психо-эмоциональных
нагрузок не
испытывает.
Профессиональные
вредности:
бумажная пыль,
загрязнения.
Вредные
привычки:
курит с 14 лет,
злоупотребляет
алкоголем.
Употребление
наркотиков
отрицает.
Аллергологический
анамнез :
аллергические
высы-пания
по- типу крапивницы
на употребление
шоколада,
цитрусовых,
пыльцу мать-и-мачехи
и сирени.
Гемотрансфузионный
анамнез :
гемотрансфузии,
инъекции(
до поступления
в стационар
) за последние
6 месяцев не
производились.
Контакт с
инфекционными
больными отрицает.
Эпид.
анамнез:
болезнь Боткина,
туберкулёз,
малярию, ти-
фы, дифтерию,
холеру, венерические
заболевания
отрицает.
V.
status praesens objectivus
1. Общий
осмотр
кожи.
Кожные покровы:
телесного
цвета, тургор
сохранён, кожа
сухая и
уплотнённая,
характер
дермографизма
белый,
стойкий;
гиперпигментация;
подчёркнутый
кожный
рисунок,
наличие изолированных
папул. На поверх-
ности поражённых
участков тонкие
отрубевидные
чешуйки
и местами -
экскориации
с серозными
и
гемморагическими
корочками. В
области складок
на
фоне выраженной
лихенизации
имеются линейные
трещины.
Волосяной
покров : равномерный,
симметричный,
соответствует
полу.
Ногти : овальной
формы, сухие.
Видимые
слизистые
оболочки: чистые,
влажные, розовые.
Подкожная
клетчатка:
выражена умеренно,
распределена
равномерно.
Толщина складки
на уровне пупка
- 1 см.
Лимфатическая
система : подчелюстные
и шейные узлы
размером
0.5 х 0.5 см, безболезненны;
надключичные,
подключичные,
подмышечные,
паховые
узлы не пальпируются,
безболезненны.
Мышечно-суставная
система : деформаций
скелета нет,
мышечная
система развита
хорошо;
сила
мышц сохранена
в полном объёме.
2. Сердечно-сосудистая
система.
Осмотр: грудная
клетка в области
сердца без
изменений.
Пальпация:
верхний толчок
не пальпируется;
пульс
- 80 ударов в минуту;
ритмичный,
удовлетворительного
наполнения;
не
напряжён;
симметричен
на обеих руках;
АД - 110 / 70 мм
рт. ст.
Перкуссия
:
Границы
сердца
|
Относительная
сердечная
тупость
|
Абсолютная
сердечная
тупость
|
Правая:
IV м/р.
III м/р.
|
на
1.5 см от правого
края грудины
у
правого края
грудины
|
у
правого края
грудины
у
левого края
грудины
|
Верхняя
|
соответствует
нижнему краю
III
ребра по l.
parasternalis
|
верхний
край
IV
ребра
между
l.sternalis и l.parasternalis
|
Левая
:
V м/р.
IV
м/р.
III м/р.
|
1.5
см кнутри от
l.medieclavicularis
sinistra
1.5
см кнутри от
l.medieclavicularis sinistra
на
1 см от левого
края грудины
|
на
2см кнутри от
гра-ницы
относительной
сердечной
тупости
на
2см кнутри от
гра-ницы относительной
сердечной
тупости
на
2см кнутри от
гра-ницы относительной
сердечной
тупости
|
Сосудистый
пучок во II м/р.
не выходит за
края грудины.
Аускультация:
тоны сердца
ясные, соотношение
тонов
на верхушке
и на основании
не изменено.
3. Дыхательная
система
.
Осмотр: частота
дыхания - 18 в
минуту; Дыхание
средней
глубины,
ритмичное.
Тип дыхания
- брюшной,
грудная
клетка конусообразной
формы.
Обе половины
активно участвуют
в акте дыхания.
Пальпация:
грудная клетка
безболезненна,
эластична,
голосовое
дрожание хорошо
проводиться
и одинаково
в симметричных
участках грудной
клетки.
Топографическая
перкуссия
лёгких:
Нижние
границы лёгких:
|
правое
лёгкое
|
левое
лёгкое
|
l.parasternalis
|
верхний
край VI
ребра
|
|
l.medioclavicularis
|
нижний край
VI
ребра
|
|
l.axillaris ant.
|
VII ребро |
VII ребро |
l.axillaris med.
|
VIII ребро |
IX ребро |
l.axillaris
post.
|
IX ребро |
IX ребро |
l.scapularis
|
X ребро |
X ребро |
l.paravertebralis
|
на
уровне остистого
отростка
XI
грудного позвонка
|
Высота
стояния верхушек:
|
справа
|
слева
|
спереди
|
3.5 см
выше ключицы |
сзади
|
на
уровне остистого
отростка
VI
шейного позвонка
|
Подвижность
лёгочных краёв
: по l.axillaris ant.
справа
- 5 см, слева - 5 см.
При сравнительной
перкуссии
- коробочный
звук.
Аускультация
: дыхание везикулярное.
4. Пищеварительная
система.
Полость рта:
слизистые
чистые, розовые,
полость рта
са-нирована.
Миндалины
удалены.
Поверхностная
пальпация: при
поверхностной
пальпации
живот мягкий,
безболезненный.
Глубокая
пальпация:
сигмовидная
кишка в левой
под-
вздошной
области пальпируется,
диаметром 1 см,
поверх-
ность гладкая,
эластичная,
не урчит; слепая
кишка в правой
подвздошной
области не
пальпируется;
восходящая
кишка-
не пальпируется;
поперечно-ободочная
кишка пальпирует-ся,
диаметром 1.5
см, поверхность
гладкая, эластичная,
не урчит; нисходящая
кишка не пальпируется.
Печень: при
пальпации не
выходит за край
рёберной дуги,
размеры печени
по Курлову 9 х
7 х 6 см.
Селезёнка:
не пальпируется;
при перкуссии
верхний полюс-IX
ребро, нижний
полюс-XII ребро
по l.axillaris
ant.
5. Мочеполовая
система.
Осмотр
поясничной
области: поясничная
область сим-
метрична, без
видимых деформаций.
Почки не
пальпируются.
Осмотр наружных
половых органов:
при осмотре
дефор- маций
и каких-либо
изменений не
выявлено. По
развитию
соответствуют
возрасту.
Пальпация
наружных половых
органов: грубых
измене-ний не
выявлено.
6.Нервная
ситема.
Повышенная
возбудимость.Память
сохранена. Сон
хороший. Сухожильные
рефлексы сохранены.
Зрачковый
рефлекс
сохранен.Патологических
рефлексов нет.
7.Органы
чувств.
Зрение: миопия
visus OS = -5,0 ; visus OD = -7,0.
Слух, обоняние,
осязание в
полном объёме.
8.Дерматологический
статус.
Процесс
локализуется
в области головы,
лица и шеи, локтевой
области, предплечья
и кисти, подколенной
области.
Первичные
элементы: плоские
и мелкие узелки
со склонностью
к группировке.
Вторичные
элементы:
лихинефикаты,
экскориации.
VI. окончательный
диагноз и
его
обоснование
На основании
жалоб больного,
данных анамнеза
и дан- ных объективного
осмотра ( 1. первичные
элементы - мелкие
папуллёзные
элементы со
склонностью
к группи-ровке;
2. вторичные
элементы -
лихенификаты;
3. типичная
локализация
процесса в
области головы,
лица и шеи, лок-тевой
области, предплечья
и кисти, подколенной
области;
4. стойкий
белый дермографизм;
5. предшествующее
забо-левание
- экссудативный
диатез; 6. сильный
зуд; 7. реци-дивы
заболевания
в осенне - зимний
период и ремиссии
в
летний период;
) был поставлен
диагноз диффузного
нейродермита.
VII. дифференциальный
диагноз
Пока-затели.
|
Нейродермит.
|
Экзема.
|
Токсикодермия.
|
Клини-
ка.
|
Элементы
сыпи локализуются
на:
задней
и боковой
поверхности
шеи, кубитальных
и подколенных
ям-ках. Отмечается
общий ксероз
ко-жи и лихенифика-ция.
Кожные про-явления
сочета-ются
с другими
аллергическими
состояниями-
ри-
нитом
и астмой.
|
Элементы
сы-пи локализу-ются
симмет-рично,
на раз-гибательных
поверхностях
конечностей.
Имеются
аллергиды-
экзе-матиды,
очаги лихенизации.Процесс
может
быть в состоянии
эритродермии.
|
Элементы
сы-пи локализу-ются
на любых участках
тела вплоть
до то-тальной
эри-тродермии.
Сыпи бывают:
пятнистые,
папулезные,
уртикарные,
везикулезные,
буллезные,
эритематоз-ные.
|
Эле-менты
сыпи.
|
Эритема,папулы,уртикарные
элементы. |
Пятна,папулы,
везикулы,
эро-зии, ”
экзема-тозные
колод-цы”,
чешуйки, корочки
. |
Пятна,
папу-лы, уртикар-
ные элементы
везикулы,
буллы,
эритема.
|
При-чина
заболе-вания.
|
Врождённые
аномалии
образования
ферментов и
белков. |
Нервно-аллергическое
заболевание. |
Приём
пищи и лекарствен-ных
веществ, обладающих
аллергическими
и токсико-аллергически-ми
свойствами |
Субьек-тивные
ощуще-ния.
|
Периодические
приступы зуда,
сухость кожи. |
Зуд,
жжение, напряжение
и стянутость
кожи, общие
явления, лихо-радка,
повы-шение
темпе-ратуры. |
Сильный
зуд, ряд общих
расстройств:
головная боль,
потеря аппетита,
общая слабость. |
Тече-
ние.
|
Хроническое,
чередование
рецидивов и
ремиссий.
|
Длительное,
рецидивирую-
щее, волно-образное.
|
Острое,
про-ходящее
после прерывания
действия
эти-ологического
фактора. |
VIII. этиология
и патогенез
основного
заболевания.
Важную роль
в развитии
нейродермита
играют нару-шения
функционального
состояния
различных
отделов
нервной
системы. Об
этом свидетельствуют,
в частности,
стойкий белый
дермографизм,
выраженный
пиломоторный
рефлекс, понижение
проницаемости
сосудов кожи,
наруше-
ние терморегуляционных
рефлексов и
выработки
условных
рефлексов,
эффективность
гипнотерапии.
Причинами
данного заболевания
могут быть
врождён-
ные аномалии:
нарушение
образования
различных
фермен-
тов; нарушение
образования
белков ( агистидинизация
приводит
к общей сенсибилизации
); эктодермальная
ангидротическая
дисплазия;
фенилкетонурия;
агаммаглобу-
линемия,
связанная с
полом и т.д.;
нарушение
сахарного
обмена - снижение
толерантности
к глюкозе;
аномалия
эозинофильных
клеток; гипертиреодизм;
дисфункции
кле-
точного и
гуморального
иммунитета
( уменьшение
цирку-
лирующих
Т-лимфоцитов,
снижение уровня
IgA и IgM при
увеличении
IgG и IgE ). Данная
диспропорция
обусловли-вает
постоянноеподдержание
на коже инфекционного
про-
цесса и
аллергического
состояния кожи;
вазомоторные
рас-
стройства
( повышение
парасимпатического
тонуса ); неадекватную
чувствительность
сосудистой
стенки к ацетил-
холину и
катехоламинам;
нечувствительность
к гистамину,
брадикинину,
серотонину
( вазодилататорам
).
IX. лечение
1. Диета с
понижением
белков, к которым
повышена
чувствительность
и включение
их в рацион
кисло-
молочных
продуктов.
2. Витаминотерапия
( витамины
и его производные,
,
A и
E ).
3. Рекомендуются
десенсибилизирующие
препараты
( препараты
кальция ).
X. список
используемой
литературы
1. С.
Т. Павлов “Кожные
и венерические
болезни “
Москва
- “ Медицина “
- 1985 г.
2. В.
В. Владимиров
“ Кожные и
венерические
болезни “
Москва
- Медицина - 1980 г.
3. Л.
Д. Тищенко “
Практикум по
дерматовенерологии
“
Москва
- Университет
дружбы народов
- 1990 г. |