Реферат на тему Стандарты протоколы диагностики и лечения болезней органов пищеварения
Работа добавлена на сайт bukvasha.net: 2015-06-29Поможем написать учебную работу
Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Утверждены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 125 от 17.04.98г.
СТАНДАРТЫ
(ПРОТОКОЛЫ) диагностики и лечения органов пищеварения
Москва, 1998 г.
Авторы:
3. д. и. РФ Академик МАН, проф. П . Я. Григорьев - зав. кафедрой гастроэнтерологии РГМУ, руководитель федерального гастроэнтерологического центра. Главный гастроэнтеролог Минздрава России
Академик РАМН, проф. В. Т. Ивашкин, президент Российской гастро-энтерологической Ассоциации
Академик РАМН, проф. Ф. И. Комаров, председатель правления межрегиональной Ассоциации гастроэнтерологов
Проф. В. Д. Водолагин — зав. кафедрой гастроэнтерологии РМА постдипломного образования
Проф. А. Р. 3 л а т кип а — главный гастроэнтеролог Московской области
Проф. Е. И. Ткаченко - начальник кафедры гастроэнтерологии ВМА, главный гастроэнтеролог С.-Петербурга
Проф. О. Н. Ми пушки и — зав. кафедрой гастроэнтерологии, главный гастроэнтеролог медицинского центра управления делами Президента
Ст. научный сотрудник ЦНИИГ П. П. Еращенко — главный гастроэнтеролог г. Москвы
Проф. В. А. Максимов- главный терапевт и гастроэнтеролог медотдела МНТО «Гранит»
Проф. И. С. Клемашев— главный терапевт Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при Минздраве России
К.м.н. А. В. Яковснко - РГМУ
Рецензенты:
Академик РАМН, проф. А. С. Логинов— директор ЦНИИГ, председатель научного общества гастроэнтерологов России
Проф. А. С. Мелентьев - главный терапевт Минздрава России, зав. кафедрой терапии РГМУ
Проф. П . Х . Д ж а и а ш и я - зав. кафедрой терапии РГМУ
Главные гастроэнтерологи Омской, Свердловской, Воронежской областей и других регионов (всего 11 специалистов)
Оглавление
Введение .................................................................................................................... 5
Гастроэзофагальный рефлюкс с эзофагитом (рефлюкс-эзофагит)..................... 8
Язва желудка (язвенная болезнь желудка), включая пептическую язву
пилорического и других отделов желудка...................................................... 10
Язва двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь двенадцатиперстной
кишки), включая пептическую язву всех отделов двенадцатиперстной
кишки ................................................................................................................ 10
Гастроеюнальная язва, включая пептическую язву анастомоза желудка,
приводящей и отводящей петель тонкой кишки, соустья с
исключением первичной язвы тонкой кишки .............................................. 10
Хронический гастрит антральный, фундальный ................................................ 14
Целиакия (глютенчувствительная энтеропатия, идиопатическая стеаторея,
нетропическая спру)......................................................................................... 16
Язвенный колит (неспецифический) ................................................................... 18
Дивертикулярная болезнь толстой кишки без прободения и абсцесса ............ 21
Дивертикулярная болезнь толстой и тонкой кишки без прободения
и абсцесса .......................................................................................................... 21
Дивертикулярная болезнь кишечника неуточненной локализации
(Дивертикулярная болезнь кишечника)......................................................... 21
Синдром раздраженного кишечника (СРК)........................................................ 22
Хронический активный гепатит (люпоидный гепатит),
не классифицированный в других рубриках ................................................. 24
Хронический вирусный гепатит............................................................................ 24
Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом (вирусом)........................ 24
Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента (вируса) ........................... 24
Хронический вирусный гепатит С........................................................................ 24
Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС).................................................... 27
Хронический панкреатит алкогольной этиологии .............................................. 28
Другие хронические панкреатиты (хронический панкреатит
неуточненной этиологии, инфекционный, рецидивирующий) ................. 28
Алкогольная жировая дистрофия печени (жирная печень)............................... 30
Алкогольный гепатит (острый, хронический) .................................................... 30
Алкогольный фиброз и склероз печени (исход предшествующих
жировой дистрофии и гепатита) ..................................................................... 30
Алкогольный цирроз печени ................................................................................. 30
Желчнокаменная болезнь (холелитиаз)................................................................ 33
Камни желчного пузыря с острым холециститом .............................................. 33
Камни желчного пузыря без холецистита (холецистолитиаз) ........................... 33
Камни желчного протока (холедохолитиаз) с холангитом (не первичный
склерозирующий) ............................................................................................. 33
Камни желчного протока с холециститом (любые варианты) (холедохо-
и холецистолитиаз)........................................................................................... 33
Холецистит (без холелитиаза) ............................................................................... 36
Острый холецистит (эмфизематозный, гангренозный, гнойный, абсцесс,
эмпиема, гангрена желчного пузыря)............................................................ 36
Хронический холецистит....................................................................................... 36
Фиброз и цирроз печени ....................................................................................... 38
Первичный билиарный цирроз печени неуточненный .......................................... 38
Портальная гипертензия (с осложнениями)............................................................ 38
Хроническая печеночная недостаточность .......................................................... 38
Синдромы оперированного желудка (демпинг и др.), т. е. последствия
желудочной хирургии....................................................................................... 41
Список сокращений:
АлАТ — аланинаминотрансфераза
АсАТ — аспартатаминотрансфераза
ГГТП — гамма-глутамилтранспептидаза
К.Т — компьютерная томография
ПХЭС - постхолецистэктомический синдром
СО - слизистая оболочка
СОЖ - слизистая оболочка желудка
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЩФ - щелочная фосфатаза
ЭХДЗ - этапное хроматическое дуоденальное зондирование
ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
Я Б — язвенная болезнь
ЯБЖ — язвенная болезнь желудка
ЯБДК — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
Введение
В России каждый десятый взрослый житель страдает, по данным регистрации заболеваемости, тем или иным заболеванием органов пищеварения. В некоторых регионах она существенно превышает средние показатели по стране (республики Марий Эл, Удмуртия, Омская, Томская области, Приморский край и некоторые другие регионы).
Среди болезней пищевода чаще других диагностируется рефлюкс-эзофагит. Судя по частоте диагностирования хронического гастрита в амбулаторно-поли-клинических условиях, очевидно, это заболевание имеет не менее половины взрослого населения России. Анализ поступивших в Минздрав отчетов свидетельствует, что по-прежнему диагноз хронического гастрита не подтверждается результатами гистологического исследования биопсийного материала и поэтому не принимается во внимание этиология, эндоскопическая и гистологическая картина.
Язвенная болезнь, по отчетным данным, является едва ли не самым распространенным заболеванием среди взрослого населения. На учете находится около 3 млн больных, из них каждый 10-й был прооперирован (в 10% случаев). Частые осложнения, особенно язвенное кровотечение, свидетельствуют о том, что большинство больных язвенной болезнью не получают адекватную медикаментозную терапию, являющуюся единственным методом, обеспечивающим безрецидивное течение болезни.
Болезни желчного пузыря и желчных протоков чаще всего ассоциируются с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и теми осложнениями, которые в связи с этим возникают. Диагностика этих заболеваний основывается не только на клинике, но и на результатах УЗИ и эндоскопической холангиографии (ЭРХ). Во многих регионах функционируют десятки кабинетов УЗИ. Во всех республиканских, краевых и областных больницах проводятся ЭРХ, наряду с полостными операциями на желчном пузыре в большинстве многопрофильных больниц производятся лапароскопические холецистэктомии.
Среди диффузных болезней печени преобладают хронические вирусные гепатиты и циррозы печени. Количество таких больных также довольно значительное, но вирусологический диагноз с помощью серологических исследований подтверждается редко, особенно если учесть, что при этом необходимо диагностировать гепатит В, С и Д по набору соответствующих сывороточных маркеров, определять биологический цикл вируса и проводить соответствующую адекватную терапию. В стране имеются квалифицированные кадры инфекционистов и гастроэнтерологов, которые, объединившись, смогут решать эту проблему на международном уровне.
Проанализировать распространенность заболеваний кишечника, качество их диагностики и лечения по отчетным данным не представляется возможным. Например, даже не удается выяснить, как часто среди взрослого населения встречается язвенный колит: так, при равном количестве взрослого населения в некоторых регионах было зарегистрировано единичное количество таких больных, а в других — их количество достигало нескольких тысяч, так как не унифицированы методы диагностики и лечения этой категории больных.
Предварительный диагноз заболевания обычно основывается на данных анамнеза и физикального обследования больного, а окончательный — на результатах лабораторного и инструментального исследований, объем которых обычно определяется лечащим врачом. Правильный выбор и проведение их является одной из трудных для врача задач. В предлагаемых медицинских стандартах авторы стремились дать ответы на некоторые вопросы, возникающие у врача в его практической деятельности. Наряду с этим в стандартах представлены рекомендации по лечению с использованием жизненно важных лекарственных средств, которые целесообразно применять в терапии того или иного больного с учетом диагносцированного заболевания. Обследование и лечение могут проводиться как и амбулаторно-поликлинических, так и в стационарных условиях;
важно диагностический и лечебный комплексы использовать в оптимальном режиме и обеспечить наилучший исход заболевания.
Одним из важнейших направлений в организации реабилитации больных с патологией органов пищеварения является создание наиболее оптимальных режимов диагностики и лечения, которые должны прийти на смену множеству разработанных в отдельных учреждениях и на различных территориях стандартов объема и качества обследования и лечения гастроэнтероло-гических больных.
Стандарты предназначены для обеспечения современного уровня диагностики и лечения рассматриваемых заболеваний, они сделают сопоставимыми результаты ведения больных в разных лечебных учреждениях страны. Медицинские Стандарты — существенный гарант необходимости и достаточности объемов медицинской помощи в условиях финансирования, лимитированного обязательным медицинским страхованием граждан России.
В Стандартах использована Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10), которая вводится в нашей стране с 1999 г.
Стандарты обязательны для применения во всех медицинских учреждениях России. Руководители органов и учреждений здравоохранения всех ведомств обязаны ознакомить с ними исполнителей. Незнание медицинских Стандартов не является оправданием недостаточных лечебных действий или
бездействия врача.
Однако, для обеспечения точной диагностики и адекватной терапии следует провести консилиум специалистов и обосновать целесообразность использования тех или иных методов диагностики и лечения для обеспечения лечебно-диагностического процесса на современном уровне.
Стандарты определяют гарантированный перечень диагностических, лечебных и профилактических назначений, подлежащих выполнению в стационаре, амбулаторно-поликлинических условиях и на дому. Стандарты вводятся с целью унификации требований лечебно-диагностической помощи и стандартизации ее объемов, но они не являются пособиями оказания медицинской помощи при тех или иных заболеваниях и не заменяют соответствующих руководств.
Медицинские Стандарты включают: наименование заболевания, шифр по МКБ-10, определение, перечень и кратность диагностических исследований, лечебные мероприятия, сроки лечения в стационаре и в амбулаторно-поликлинических условиях и требования к результатам лечения.
СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
I. Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Гастроэзофагальный рефлюкс с эзофагитом (рефлюкс- Шифр К 21.0
эзофагит)
Определение
Рефлюкс-эзофагит — воспалительный процесс в дистальной части пищевода, вызванный действием на СО органа желудочного сока, желчи, а также ферментов панкреатического и кишечного секретов при гастроэзо-фагалыюм рефлюксе. В зависимости от выраженности и распространенности воспаления выделяют пять степеней РЭ, но они дифференцируются только на основании результатов эндоскопического исследования.
Обследование Обязательные лабораторные исследования
• Общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней)
Однократно
• Группа крови
• Резус-фактор
• Анализ кала на скрытую кровь
• Общий анализ мочи
• Железо сыворотки крови
Обязательные инструментальные исследования
Однократно
• Электрокардиография Двукратно
• Эзофагогастродуоденоскопия (до и после лечения)
Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от сопутствующих заболеваний и тяжести основного заболевания.
Консультации специалистов по показаниям. Характеристика лечебных мероприятий Рекомендации по изменению стиля жизни:
• спать с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом кровати;
• снизить массу тела, если имеется ожирение;
• не лежать после еды в течение 1,5 ч;
• не принимать пищу перед сном;
• ограничить прием жиров;
• прекратить курение;
• избегать тесной одежды, тугих поясов;
• не принимать лекарственных средств, оказывающих отрицательный эффект на моторику пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера (пролонгированные нитраты, антагонисты кальция, тео-филлин), повреждающих слизистую оболочку пищевода (аспирин и другие НПВС) и др.
При гастраэзофагальном рефлюксе без эзофагита (есть симптомы рефлюксной болезни, но отсутствуют эндоскопические признаки эзофагита) на 7-10 дней назначить:
домперидон (мотилиум и др. аналоги) или цизаприд (координакс и др. аналоги) по 10 мг 3 раза в день в сочетании с антацидом (маалокс или аналоги) по 1-й дозе через 1 час после еды, обычно 3 раза в день и 4-й раз непосредственно перед сном.
При рефлюкс-эзофагите I и II степени тяжести на 6 нед. внутрь назначить:
ранитидин (зантак и др. аналоги) 150-300 мг 2 раза в день или фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид и др. аналоги) — 20-40 мг 2 раза в день, для каждого препарата прием утром и вечером с обязательным интервалом в 12 часов);
маалокс (ремагель и др. аналоги) — 15 мл через 1 ч после еды и перед сном, т. е. 4 раза в день на период симптомов.
Через 6 нед. лекарственное лечение прекращается, если наступила ремиссия. При рефлюкс-эзофагите III и IV степени тяжести назначить:
омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день утром и вечером, с обязательным интервалом в 12 часов в течение 3 недель (всего в течение 8 нед.);
одновременно назначают внутрь сукральфат (вентер, сукрат гель и др. аналоги) по 1 г за 30 мин до еды 3 раза в день в течение 4 нед. и цизаприд (координакс) или домперидон (мотилиум) 10 мг 4 раза в день за 15 мин до еды в течение 4 нед.
Через 8 нед. перейти на однократный прием вечером ранитидина 150 мг или фамотидина 20 мг и на периодический прием (при изжоге, чувстве тяжести в эпигастральной области) маалокса в виде геля (15 мл) или 2 таблеток.
При рефлюкс-эзофагите V степени тяжести — операция. Продолжительность стационарного лечения
При 1-11 степени тяжести - 8-10 дней, при 111-IV степени тяжести - 2-4 нед. Требования к результатам лечения
В основном лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.
Купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни (полная ремиссия). При частичной ремиссии рекомендуется проанализировать дисциплинированность пациента и продолжить лекарственное лечение еще в течение 4 нед. в объеме, предусмотренном для 1I1-1V степени
тяжести рефлюкс-эзофагита, если при этом исключается сопутствующая отягощающая течение основного заболевания патология.
Больные с рефлюке-эзофагитом подлежат диспансерному наблюдению с проведением комплекса инструментально-лабораторного обследования при каждом обострении.
II. Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Язва желудка (язвенная болезнь желудка), включая пепти- Шифр К 25 ческую язву пилорического и других отделов желудка
2. Язва двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь двенад- Шифр К 26 цатиперстной кишки), включая пептическую язву всех отделов двенадцатиперстной кишки
3. Гастроеюнальная язва, включая пептическую язву анастомоза Шифр К 28 желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки, соустья с исключением первичной язвы тонкой кишки
При обострении Я Б обычно обнаруживается рецидивирующая язва, хронический активный гастрит, чаще — активный гастродуоденит, ассоциированные с пилорическим геликобактериозом.
Обследование Обязательные лабораторные исследования
• Общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней)
Однократно
• Группа крови
• Резус-фактор
• Анализ кала на скрытую кровь
• Общий анализ мочи
• Железо сыворотки крови
• Ретикулоциты
• Сахар крови
• Гистологическое исследование биоптата
• Цитологическое исследование биоптата
• Уреазный тест (CLO-тест и др.)
Обязательные инструментальные исследования
Однократно
• УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы Двукратно
• Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием
Дополнительные исследования проводятся при подозрении на злокачественную язву, при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний.
Консультации специалистов по показаниям.
Характеристика лечебных мероприятий
Рекомендации больному в отношении режима питания и образа жизни с учетом диагностированного заболевания.
Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, ассоциированных с Helicobacter pylori (HP)
Обследование и лечение больных ЯБ может проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях.
Цель лечения: эрадикация HP, заживление язв, профилактика обострений и осложнений Я Б.
Лекарственные комбинации и схемы для эрадикации HP (используется одна из них)
Семидневные схемы:
Омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день (утром и вечером, не позже 20 часов, с обязательным интервалом в 12 часов) + кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол и др. аналоги) 500 мг 2 раза в день в конце еды. |
|
VI. Международная классификация болезней (МКБ 10)
1. Дивсртикулярная болезнь толстой кишки без прободения и Шифр К 57.3 абсцесса
2. Дивертикулярпая болезнь толстой и тонкой кишки без Шифр К 57.5 прободения и абсцесса
3. Дивсртикулярная болезнь кишечника неуточненной Шифр К 57.9 локализации (дивертикулярная болезнь кишечника)
Определение
Дивертикулы кишечника — выпячивание стенок кишечника различной формы и величины. Бывают единичные и множественные (дивертикулез), истинные, состоящие из слизистой, мышечной и серозной оболочек, и ложные, проявляющиеся выпячиванием слизистой через дефекты мышечной оболочки.
В клинике диагностируются дивертикулез и дивертикулит с синдромными проявлениями.
Обследование Обязательные лабораторные исследования
Однократно
• Общий анализ крови
• Общий анализ мочи
• С-реактивный белок
• Фибриноген
• Общий белок и фракции
• Копрограмма
• Бактериологическое исследование кала
• Гистологическое исследование биоптата
• Цитологическое исследование биоптата
Обязательные инструментальные исследования
Однократно
• Ректороманоскопия с прицельной биопсией
• Ирригоскопия (с бариевой клизмой) Дополнительные инструментальные исследования Однократно
• Колоноскопия с прицельной биопсией Консультации специалистов обязательные: колопроктолога, гинеколога, уролога.
Характеристика лечебных мероприятий
Диета с содержанием пищевых волокон. Симптоматическая лекарственная терапия
При болях — внутрь дебридат 100-200 мг (по 1-2 таблетки) или метеоспазмил по 1 капсуле 3-4 раза в день.
При склонности к запорам - внутрь лактулозу (сироп «Нормазе» и др. аналоги) по 30-60 мл в день.
При дчвертикулитах без абсцедировачия — антибактериальные средства (тетрациклин, интетрикс, сульгин, септрин, бисептол и др.), курс лечения
пс менее 7 дней.
Больные подлежат диспансерному наблюдению с ежегодным осмотром врача и плановым обследованием.
Продолжительность стационарного лечения
Определяется вариантом болезни и в среднем составляет 10-12 дней. Требования к результатам лечения
Клннико-лабораторная ремиссия с нормализацией картины крови. Улучшение клинических проявлений болезни без осложнений (дивертикулит, абсцеднровапие, прободение).
VII. Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Синдром раздраженного кишечника (СРК) Шифр К 58
Определение
СРК - расстройства моторной и секреторной функции кишечника, преимущественно толстой кишки, без структурных изменений органов. Сюда включаются: СРК с диареей (шифр К 58.0), СРК без диареи (шифр К 58.9) ч СРК с запором (шифр К 59.0).
В эту рубрику включены болезни, обусловленные функциональными расстройствами кишечника продолжительностью свыше 3 месяцев.
Обследование Обязательные лабораторные исследования
Однократно
• Общий анализ крови
• Общий анализ мочи
• Общий билирубин крови
• АсАТ, АлАТ
• ЩФ, ГГТП
• Копрограмма
• Кал на дисбактериоз
• Анализ кала на скрытую кровь
Обязательные инструментальные исследования
Однократно
• Ректороманоскопия
• Ирригоскопия
• УЗИ органов брюшной полости и малого таза
• Электрокардиография
• Эзофагогастродуоденоскопия
• Колоноскопия с биопсией
Обязательная консультация колопроктолога.
Консультация специалистов по показаниям: гинеколога, уролога, физиотерапевта,
невропатолога.
Характеристика лечебных мероприятий
Психотерапия и диета с исключением непереносимых продуктов и напитков.
Лекарственное лечение при избыточном бактериальном росте (микробная контаминация, дисбактериоз) состоит в назначении трех 5-7 дневных курсов кишечных антисептиков широкого спектра действия:
интетрикс 2 капсулы 3 раза в день,
фуразолидон 0,1 г 3 раза в день,
нифураксазид (эрсефурил) 0,2 г 3 раза в день (капс., сироп)
сульгин 0,5 г 4 раза в день,
энтерол 1-2 капсулы или пакетик 2 раза в день.
При спастической дискинезии толстой кишки назначаются препараты со спазмолитическим и анальгетическим эффектом:
метеоспазмил 1 капсула 3 раза в день в течение 2 нед. или дебридат 100-200 мг 3 раза в день в течение 2 нед., реже — но-шпа или папаверин 0,04 г, или бускопан 10 мг 3-4 раза в день в течение 2 нед.
При преобладании запора наряду с диетой, содержащей пищевые волокна и достаточное количество жидкости, дополнительно назначается слабительное средство:
лактулоза 30-60 мл в сутки или
бисакодил 1-3 драже (0,005 — 0,015 г) однократно перед сном, или
гутталакс 10-12 капель перед сном, или
калифиг (комбинированный препарат) 1-2 столовые ложки перед сном, или
кафиол (комбинированный препарат) 1 брикет и др.
При гипомоторной дискинезии оправдана курсовая терапия цизапридом (коор-динакс и др. синонимы) внутрь 20 мг 2 раза в день в сочетании с ламинаридом — 4 чайные ложки гранул в сутки.
При диарее назначают цитомукопротектор смекту 1 пакет 3 раза в день после еды, буферные алюминийсодержащие антациды (маалокс, гастал, протаб и др.) по 1 дозе 3-4 раза в день через I ч после еды и антидиарейные препараты, замедляющие перистальтику кишки, — лоперамид (имодиум) от 2 мг до 4 мг па прием (16 мг в сутки) до прекращения поноса.
Продолжительность стационарного лечения
- 14-21 день.
Ежегодный диспансерный осмотр и обследование в амбулаторно-поликли-
пичсских условиях.
Требования к результатам лечения
Купирование болевого и диспептического синдромов, нормализация стула и лабораторных показателей (ремиссия).
Улучшение самочувствия без существенной положительной динамики объективных данных (частичная ремиссия).
При отсутствии эффекта лечения продолжить терапию и наблюдение в амбулаторно-поликлинических условиях.
VIII. Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Хронический активный гепатит (люпоидный гепатит), не Шифр К 73.2 классифицированный в других рубриках
2. Хронический вирусный гепатит Шифр В 18
3. Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом (вирусом) Шифр В 18.0 или хронический вирусный гепатит В без дельта-агента Шифр В 18.1
(вируса)
4. Хронический вирусный гепатит С Шифр В 18.2 Определение
Хронический гепатит (ХГ) — воспалительное заболевание печени продолжительностью более 6 месяцев.
Болезни, сгруппированные в этом разделе, имеют этиологические, патогенетические и клинические различия, специфические подходы к лечению, но все они дифференцируются только в результате углубленного обследования. Современные классификации исходят прежде всего из этиологических критериев, они широко используются во всем мире, в том числе и в России.
Обследование Обязательные лабораторные исследования
Однократно
• Холестерин крови
• Амилаза крови
• Группа крови
• Резус-фактор
• Копрограмма
• Анализ кала на скрытую кровь
• Гистологическое исследование биоптата
• Цитологическое исследование биоптата
• Вирусные маркеры (HBsAg, HBeAg, антитела к вирусу гепатита В, С, А)
Двукратно
• Общий анализ крови
• Ретикулоциты
• Тромбоциты
• Общий белок и белковые фракции
• АсАТ, АлАТ
• ЩФ, ГГТП
• Общий анализ мочи
• Иммуноглобулины крови
Обязательные инструментальные исследования
Однократно
• УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки
Дополнительные исследования проводятся по показаниям в зависимости от предполагаемого заболевания
• Мочевая кислота
• Медь крови, калий и натрий крови
• Антигладкомышечные, антимитохондриальные и антинуклеарные антитела (если исследования на вирусные маркеры отрицательные и имеется подозрение на аутоиммунный гепатит и первичный билиарный цирроз печени)
• Ферритин крови
• Церулоплазмин
• Медь мочи (24-часовая экскрекция меди при подозрении на болезнь Вильсона-Коновалова)
• а-фетопротеин крови (при подозрении на гепатому)
• Парацетамол и другие токсические вещества в крови по показаниям
• Коагулограмма
• Эзофагогастродуоденоскопия
• Чрескожная биопсия печени
• ЭРХПГ
• Компьютерная томография
Консультации специалистов по показаниям: окулиста, уролога, гинеколога, хирурга
Характеристика лечебных мероприятий Аутоиммунный гепатит
1. Преднизолон 30 мг в сутки в течение месяца, далее ежемесячно суточную дозу уменьшают на 5 мг до уровня поддерживающей дозы (10 мг в сутки), которая остается на несколько лет.
2. Азатиоприн - первоначально 50 мг в сутки, поддерживающая доза (в течение нескольких лет) 25 мг в сутки
3. Симптоматическое лечение — в основном включает полиферментные препараты поджелудочной железы — креон или панцитрат по 1 капсуле перед сдои 3 раза в день в течение 2 недель ежеквартально.
Другие виды терапии назначаются с учетом вариантов течения болезни. Хронический вирусный гепатит В (вирус в фазе репликации)
1. а-Интсрферонотерапия. Оптимальная схема — а-интерферон (интрон-А, веллфсрон, рофероп и др. аналоги) внутримышечно 5 000 000 ME 3 раза в педелю в течение 6 мес. или 10 000 000 ME 3 раза в неделю в течение 3 мес.
2. Базисная терапия на 7-10 дней: внутривенно капельно гемодез 200-300 мл и течение 3 дней, внутрь лактулозу 30-40 мл в сутки в течение месяца.
Дозы и схемы лечения зависят от активности процесса, уровня сывороточной ДНК HBV, препарата и многих других факторов. При отсутствии эффекта после перерыва можно продолжить лечение а-интерфероном в вышеуказанных дозах после предварительного лечения преднизолоном в течение 4 педель (см. специальную литературу).
Хронический вирусный гепатит С
1. Внутримышечно а-интерферон (интрон-А, веллферон, роферон и др. аналоги) по 3 000 000 ME 3 раза в неделю на протяжении 2 мес., далее в зависимости от э4)фсктивности терапии: при нормализации или снижении уровня аминотрансфераз продолжить введение интерферона в первоначальной или более высокой дозе еще в течение 6 мес.; при отсутствии положительной динамики введение а-интерферона прекратить. Возможно комбинированное применение а-интерферона (по 3 000 000 ME 3 раза в неделю) и эссенциале (по 6 капсул в день) в течение 6 месяцев; терапию продолжить приемом эссенциале 6 капсул в день в течение последующих 6 месяцев.
2. В случаях наличия в сыворотке крови анти-HCV и PHK-HCV, в возрасте до 50 лет — базисная терапия на 7-10 дней:
внутривспно капелыю гемодез 200-300 мл в течение 3 дней, внутрь лактулозу 30-40 мл в сутки в течение месяца.
Хронический вирусный гепатит дельта (D)
(наличие в сыворотке крови HbsAg и/или HbsAb и РНК HDV)
1. Внутримышечно а-интерферон (интрон-А, веллферон, роферон и другие аналоги) по 5 000 000 ME 3 раза в неделю, при отсутствии эффекта доза увеличивается до 10 000 000 ME 3 раза в неделю продолжительностью до 12 мес.
2. Базисная терапия на 7-10 дней: внутривенно капельно гемодез 200-300 мл в течение 3 дней; внутрь лактулозу 30-40 мл в сутки в течение месяца.
Продолжительность стационарного лечения
— от 3-х до 4-х недель. В условиях стационара в основном проводится первичное обследование и интенсивное лечение, а все остальные виды терапии и контрольные исследования осуществляются в амбулаторно-поли-клинических условиях.
Требования к результатам лечения
Обеспечить ремиссию болезни.
Первичная ремиссия — нормализация АсАТ и АлАТ в ходе лечения, подтвержденная повторными исследованиями с интервалом в 1 месяц.
Стабильная ремиссия — нормальный уровень АсАТ и АлАТ удерживается в течение 6 месяцев после лечения.
Длительная ремиссия — нормальный уровень АсАТ и АлАТ удерживается в течение 2 лет после лечения.
Отсутствие ремиссии — случаи, при которых положительная динамика в отношении АсАТ и АлАТ отсутствует в ходе 3-месячного лечения.
Рецидив — повторное повышение уровня АсАТ и АлАТ после наступления ремиссии.
IX. Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) Шифр К 91.5 Определение
ПХЭС — условное обозначение различных нарушений, рецидивирующих болей и диспептических проявлений, возникающих у больных после холе-цистэктомии.
Спазм сфинктера Одди, дискинезия внепеченочных желчных протоков, желудка и двенадцатиперстной кишки, микробная контаминация, гастро-дуоденит, длинный пузырный проток после холецистэктомии могут быть причиной некоторых симптомов, входящих в ПХЭС, который следует расшифровать по результатам обследования.
Обследование Обязательные лабораторные исследования
Однократно
• Общий анализ крови
• Общий анализ мочи
• АсАТ, АлАТ
• ЩФ, ГГТП
• Исследование порций А и С дуоденального содержимого, включая бактериологический
• Копрограмма, кал на дисбактериоз и гельминты
Обязательные инструментальные исследования
Однократно
• Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки
• ЭРХПГ
• Дуоденальное зондирование с получением порций А и С
• УЗИ органон брюшной полости (комплексное)
• Рсктороманоскопня
Консультации специалистов обязательные: хирурга, колопроктолога. Характеристика лечебных мероприятий
Диетотерапия дифференцируется в зависимости от сроков послеоперационного периода, клинических проявлений ПХЭС, массы тела, литогенно-сти желчи - пожизненно.
Лекарственное лечение
Цизаприд или домпсридон 10 мг 3-4 раза в день, или дебридат 100-200 мг
3-4 раза в день в течение 2 нед.
+
Эритромнцин 0,25 г 4 раза в день в течение 7 дней
+
Маалокс или ремагсль, или гастерин-гель, или фосфалюгель по 15 мл
4 раза в день через 1,5—2 часа после еды в течение 4 нед.
При наличии показаний антибактериальная терапия может быть продолжена и усилена; возможно применение полиферментных препаратов (кре-он, паншпрат, фестал, дигестал и др.)
Продолжительность стационарного лечения
• 10 дней. Больные подлежат диспансеризации в зависимости от диагностированного заболевания, но не по ПХЭС.
Требования к результатам лечения
Исчезновение болевого и диспептического синдромов, отсутствие изменении лабораторных показателей (ремиссия), уменьшение клинических проявлений болезни, восстановление трудоспособности.
X. Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Хронический панкреатит алкогольной этиологии Шифр К 86.0
2. Другие хронические панкреатиты (хронический панкреатит Шифр К 86.1 нсуточнсннон этнологии, и1|4.>скционный, рецидиви-
рующпн)
Определение
Хроннчсскнн панкреатит (ХП) — прогрессирующее заболевание нолжелу/ючноп жслечы, характеризующееся появлением во время обострения пршнако» острого воспалительного процесса, постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности -jk!o- и эндокринной функции железы.
Хронический панкреатит в клинике подразделяется на обструктивный, кальцифицирующий, паренхиматозный. В его патоморфологической основе лежит сочетание деструкции ацинарного аппарата с прогрессирующим воспалительным процессом, приводящим к атрофии, фиброзу (циррозу) и нарушениям в протоковой системе поджелудочной железы, преимущественно за счет развития микро- и макролитиаза.
Обследование Обязательные лабораторные исследования
Однократно
• Общий анализ крови
• Общий анализ мочи
• Общий билирубин и фракции
• АсАТ, АлАТ
• ЩФ, ГГТП
• Амилаза крови
• Липаза крови
• Копрограмма
• Сахар крови
• Кальций крови
• Общий белок и фракции
Обязательные инструментальные исследования
Однократно
• Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости
• УЗИ органов брюшной полости (комплексно)
• ЭРХПГ
Двукратно
• УЗИ поджелудочной железы Дополнительные исследования по показаниям
Двукратно
• Лапароскопия с прицельной биопсией поджелудочной железы
• КТ поджелудочной железы
• Коагулограмма
• Сахар крови после приема глюкозы (сахарная кривая)
Консультации специалистов обязательные: хирурга, эндокринолога. Характеристика лечебных мероприятий
Первые три дня при выраженном обострении — голод и по показаниям парентеральное питание.
При дуоденостазе — непрерывная аспирация кислого желудочного содержимого с помощью тонкого зонда, в/венно через каждые 8 ч ранитидин (150 мг) или фамотидин (20 мг);
внутрь — буферные антациды в виде геля (маалокс, ремагель, фосфалю-гель, гастерин-гель) через каждые 2-3 часа; внутривенно - полиглюкин
400 мл и сутки, гемодез 300 мл в сутки, 10% раствор альбумина 100 мл и сутки, 5-10 % раствор глюкозы 500 мл в сутки.
При некупирующсмся болевом синдроме — парентерально 2 мл 50% р-ра анальгина с 2 мл 2% раствора папаверина или 5 мл баралгина или синтетический аналог соматостатина — сандостатин (50-100 мкг 2 раза в день подкожно, или внутривенно капелыю лидокаин (в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия 400 мг препарата).
После купирпиинии выраженного болевого синдрома обычно с 4-го дня от начала
лечения:
— дробное питание с ограничением животного жира;
— перед каждым приемом пищи полиферментный препарат креон (1-2 капсулы) или панцитрат (1-2 капсулы);
— постепенная отмена анальгетиков, инфузионной терапии и парентерального введения препаратов, некоторые из них назначают внутрь:
ранитидин 150 мг или фамотидин 20 мг 2 раза в день,
домперидон или цизаприд 10 мг 4 раза в день за 15 мин. до еды, или
дебрндат 100-200 мг 3 раза вдень за 15 мин. до еды.
Продолжительность стационарного лечения
— 28-30 дней (при отсутствии осложнений). Требования к результатам лечения
Возможно наступление полной клинической ремиссии или ремиссии с дефектом (наличие псевдокист, не полностью устраненной панкреатической стсаторси с некомпенсированным дуоденостазом).
Больные с хроническим панкреатитом подлежат диспансерному наблюдению (повторный осмотр и обследование в амбулаторно-поликлинических
условиях дважды в год).
XI. Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Алкогольная жировая дистрофия печени (жирная печень) Шифр К 70.0
2. Алкогольный гепатит (острый, хронический) Шифр К 70.1
3. Алкогольный фиброз и склероз печени (исход пред- Шифр К 70.2 шествующих жировой дистрофии и гепатита)
4. Алкогольный цирроз печени Шифр К 70.3
Несмотря на разнообразие диагнозов, все они объединены едиными этиологическими и патогенетическими связями с алкогольной интоксикацией. Формирование болезней определяется продолжительностью анамнеза и токсичностью алкогольного напитка. По существу, выделено 3 типа алкогольных поражений печени:
а) жировая дистрофия печени;
б) острый и хронический гепатит (жировая дистрофия с некрозами гепа-тоцитов и мезенхимальной реакцией);
в) цирроз печени. Обследование Обязательные лабораторные исследования
Однократно
• Общий анализ крови
• Общий анализ мочи
• Ретикулоциты
• Общий билирубин и фракции
• Холестерин крови
• АсАТ, АлАТ, ГГТП
• Мочевая кислота в крови
• Креатинин
• Сахар крови
• Кальций крови
• Амилаза крови
• Копрограмма
• Группа крови
• Резус-фактор
Обязательные инструментальные исследования
• УЗИ органов брюшной полости (комплексное)
• Эзофагогастродуоденоскопия
Дополнительные исследования
Однократно
• Чрескожная биопсия печени
• Гистологическое исследование биоптата печени
• Электрокардиография
• Лапароскопия
• Иммуноглобулины крови
• Серологические маркеры вируса гепатита А, В, С, D
Консультации специалистов обязательные: нарколога, невропатолога, инфекциониста.
Характеристика лечебных мероприятий
1. Воздержание от приема алкоголя.
2. 10-дневный курс интенсивной терапии:
а) внутривенное введение 300 мл 10% раствора глюкозы с добавлением в него 10-20 мл эссенциале (1 ампула содержит 1000 мг эссенциальных фосфолнпидов), 4 мл 5% раствора пиридоксина или пиридоксальфосфата, 5-10 мл хофнтола, 4 мл 5% раствора тиамина (или 100-200 мг кокарбоксила-зы), 5 мл 20% раствора пирацетама (ноотропила).
Курс лечения — 5 дней;
б) внутрниснно гемодсз 200 мл (или гемодез-Н, или глюконеодез). Три
влипання на курс;
в) витамин В^ (цианокобаламин, оксикобаламин) 1000 мкг внутримышечно ежедневно в течение 6 дней;
г) креон или панцитрат внутрь (капсулы) или другой полиферментный
препарат е сдой;
д) фолиецая кислота 5 мг в сутки и аскорбиновая кислота 500 мг в сутки
внутрь.
2-месячнын курс (проводится после окончания курса интенсивной терапии) включает:
эссепцналс (2 капсулы 3 раза вдень после еды) или хофитол (1 табл. 3 раза
в день)
креон или панцитрат (1 капсула 3 раза в день с едой) пнкамилон (2 таблетки 3 раза в день).
На фоне такой терапии проводится симптоматическое лечение, в том числе по поноду возможных осложнений (портальная гипертензия, асцит, кровотечение, энцефалопатия и др.).
Продолжительность стационарного лечения
Алкогольная дистрофия печени — 5-10 дней. Алкогольный острый гепатит — 21-28 дней.
Алкогольный хронический гепатит с минимальной активностью - 8-10
дней.
Алкогольный хронический гепатит с выраженной активностью — 21-28 дней.
Алкогольный цирроз печени в зависимости от шкалы тяжести — от 28 до
56 дней.
Все больные независимо от диагноза подлежат диспансерному наблюдению в амбулаторцо-поликлинических условиях.
Требования к результатам лечения
Обеспечит!, ремиссию заболевания в условиях воздержания от приема алкоголя. Ремиссия включает устранение активности гепатита с нормализацией лабораторных показателей.
|
2. Контрольная работа на тему Облік фактору інфляції при прийнятті фінансових рішень
3. Реферат Психические состояния. Реактивные и устойчивые состояния
4. Реферат на тему Piaget Theory Of Speech Development Essay Research
5. Контрольная работа на тему Анализ прибыли и рентабельности 4
6. Реферат Краткая история становления православного поста
7. Реферат на тему The Tragedy Of An Unintentional Pregnancy Essay
8. Курсовая на тему Российская Федерация демократическое государство 2
9. Реферат Загальне вчення про право як науку
10. Реферат на тему La Symphonie Pastorale Essay Research Paper AuteurAndr