VIII. Лечение.

1) 4.04.03 наложено скелетное вытяжение на правое бедро за большеберцовую кость грузом 10 кг для устранения смещения отломков.

2) Стол 15

3) 23.04.03 Цефазолин 1,0х2 раза в день в/в,

Гепарин 2,5х1 раз в день,

Промедол 2%-1,0, в/в.

4)23.04.03 операция: Металлоостеосинтез правого бедра.

5)После операции – гипсовая иммобилизация правой нижней конечности.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ДИАФИЗА БЕДРА

Лечение постоянным вытяжением.

После введения 20 мл 2% раствора новокаина в место перелома ногу кладут на стандартную шину с блоками. При переломах бедра почти всегда проводится спица через бугристость большеберцовой кости. Больного переносят на кровать со щитом. Груз нужно применять такой, чтобы постепенно преодолеть силу сопротивления мышц и устранить смещение отломков по длине. Обычно для этого достаточно 9 -- 12 кг. Величина груза должна составлять 15% массы тела больного. Однако эта величина требует поправки, так как надо учитывать степень развития мышц, возраст, характер смещения отломков и вид перелома. В ряде случаев, особенно при поперечных переломах, целесообразно попытаться репонировать отломки форсированно ручным способом. Если вправление удалось, груз тут же уменьшают до 6 -- 8 кг.

Надмыщелковые переломы и переломы нижней трети диафиза бедра характеризуются смещением отломков по длине, в то время как центральный отломок расположен кпереди и смещен несколько внутрь, а нижний отломок, как правило, повернут кзади. Чем ниже перелом, тем больше степень смещения нижнего отломка кзади. Выведение дистального отломка вперед иногда представляет большие трудности. Для этой цели мы пользуемся следующим приемом: под нижний отломок подкладываем плотный валик (мешочек с песком) толщиной 5 -- 6 см; ширина его равна поперечнику шины, а длина меньше длины нижнего отломка. Шнур для тяги должен проходить немного ниже оси бедра. Подкладыванием валика достигается давление на нижний отломок снизу, образование на месте перелома некоторого изгиба бедра кпереди, увеличение сгибания колена, что еще больше расслабляет икроножные мышцы, которые удерживают нижний отломок в этом положении. Все эти условия способствуют выведению отломка. Если укорочение по длине не устранено, то никакая сила, давящая снизу, не выведет отломок. Вот почему вначале следует применять значительный груз. При переломах в нижней половине диафиза бедра не следует устанавливать шину с вытяжением в положение отведения, а, наоборот, надо вести вытяжение в направлении расположения центрального отломка, т.е. к середине, иначе отломки отклоняются от нормальной оси и устанавливаются под углом, открытым кнаружи (вальгусное положение бедра).

В результате сращения перелома в порочном положении может нарушиться нормальная статика конечности и при резкой степени такой деформации потребуется исправлять ее оперативно. Положение приведения проксимального отломка можно устранить с помощью укрепленного в рамке специального металлического пелота на винте. Пелот присоединяют к шине с внутренней стороны, и он оттесняет проксимальный отломок бедра кнаружи. Чтобы предупредить образование пролежня, между внутренней поверхностью бедра и пелотом подкладывают ватно-марлевую подушечку. При таком способе вытяжение проводится по прямой линии вдоль кровати. Через 1 -- 2 дня после наложения вытяжения необходимо сделать контрольную рентгенограмму; снимать груз и менять положение больного при этом нельзя. Для снимка лучше всего пользоваться передвижным или переносным рентгеновским аппаратом. Положение отломков определяется также ощупыванием и измерением длины конечности.

На основании рентгенологического и клинического исследования решают, нужно ли изменить направление вытяжения, увеличить груз и т. п. Под рентгенологическим контролем при продолжающемся вытяжении можно также производить ручное одномоментное вправление отломков. Если в вытяжение было внесено изменение, то спустя 1 -- 2 дня производят повторное рентгенологическое исследование. Убедившись, что отломки вправлены, постепенно уменьшают груз с таким расчетом, чтобы к 15-му дню он был не больше 7 -- 9 кг. При уменьшении груза следует учитывать вид перелома, мощность мышц, возможность смещения и перерастяжения.

В процессе лечения переломов бедра необходимо систематически следить за положением больного в кровати, направлением тяги, проверять нет ли воспалительных явлений вокруг спицы, измерять длину конечности, определять положение отломков. С первых дней назначают общую гимнастику, лечебную физкультуру (движения стопой, напряжение мышц бедра, ритмические движения коленной чашки). Через месяц после травмы делают контрольную рентгенограмму. Если положение отломков не изменилось, в большинстве случаев можно оставить скелетное вытяжение до полного сращения. Однако при осуществлении вытяжения за спицу, проведенную через бугристости большеберцовой кости, движения в коленном суставе затруднены. В ряде случаев, если нет опасности смещения, можно через 6 недель скелетное вытяжение заменить накожным. Это дает возможность шире начать движения в коленном суставе. Клеевое вытяжение накладывают на бедро (4 кг) и голень (3 кг).

Для того чтобы больной мог производить движения в коленном суставе, груз с голени и стандартный гамачок или бинт на шине соответственно ложу голени временно снимают. Это позволяет больному касаться постели пяткой и полностью выпрямлять конечность в коленном суставе. В дальнейшем для увеличения объема движений под колено подставляют лесенку со снимающейся перекладиной. Упражнения в коленном суставе больной делает в течение дня несколько раз. После упражнений шину забинтовывают и к голени подвешивают груз. Если стояние отломков хорошее и процесс образования мозоли протекает нормально, больной не испытывает никаких болей. Больные, лежащие на вытяжении, особенно нуждаются в хорошем уходе.

Через 1—2 1/2 мес после перелома необходимо сделать контрольную рентгенограмму для того, чтобы выяснить, образуется ли мозоль. Если имеется костное сращение перелома, вытяжение снимают. Через 2 1/2— 3 мес после перелома больному разрешают ходить с помощью двух костылей, вначале без нагрузки на ногу, а через 3 мес—с нагрузкой. Кроме лечебной гимнастики, назначают массаж и другие физиотерапевтические процедуры. Если мозоль мягкая, то после снятия вытяжения накладывают полную или короткую тазобедренную гипсовую повязку на 1—3 мес, а иногда и на более длительный срок. В зависимости от профессии срок нетрудоспособности при переломах диафиза бедра колеблется от 3 1/2 до 6 мес.

Оперативное лечение показано, если описанным способом установить отломки в правильном положении в ближайшие 2—5 дней после наложения скелетного вытяжения не удается или заподозрена интерпозиция мягких тканей, препятствующая сращению перелома. Операция должна производиться в. ранние сроки (2—5-й день). Поэтому важно своевременно распознать интерпозицию мышц, что нередко представляет большие трудности. Основным признаком интерпозиции мышц является отсутствие крепитации при попытке ручным способом вправить отломки. Иногда в области перелома отмечается небольшая втянутость кожи. На рентгенограммах в ряде случаев видно, что между отломками имеется широкая щель и они не соприкасаются даже боковыми поверхностями. Уже тот факт, что смещение отломков не удается устранить обычными приемами, должен заставить врача заподозрить ущемление мягких тканей между отломками.

Тазобедренная гипсовая повязка при лечении свежих закрытых переломов диафиза бедра применяется редко. Такую повязку накладывают после вправления отломков, которое лучше осуществляется под общим обезболиванием. Однако следует учесть, что даже хорошо вправленные отломки часто смещаются внутри повязки, поэтому на 7—10-й день необходимо произвести контрольное рентгенологическое исследование. У некоторых больных возникает необходимость .замены скелетного вытяжения тазобедренной гипсовой повязкой, например при воспалительных явлениях в области введения спицы, замедленном сращении и др.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМА ДИАФИЗА БЕДРА

Опыт показывает, что подвертельные переломы, переломы диафиза и надмыщелковые переломы бедра нередко не удается хорошо вправить скелетным вытяжением. Часто наблюдается интерпозиция мышц, которая задерживает сращение или препятствует ему. Кроме того, часто больные плохо переносят связанное с вытяжением длительное лежание на спине, поэтому в настоящее время взрослых с переломами бедра при отсутствии противопоказаний лечат оперативным путем. Операция должна производиться в ранние сроки (2—5-й день), под общим обезболиванием. Положение - на здоровом боку или в некоторых случаях на спине.

Внутрикостная фиксация перелома диафиза бедра металлическим стержнем с обнажением места перелома (открытый способ). Больной лежит на боку с согнутыми в тазобедренных суставах ногами. Разрез делают на уровне перелома по наружной поверхности бедра.

После освобождения концов отломков в костномозговой канал проксимального отломка через дистальный конец его вводят ретроградно гвоздь Кюнчера, четырехгранный титановый гвоздь или гвоздь Дуброва с навинчивающимся съемным конусообразным наконечником. Гвоздь вколачивают в костномозговой канал проксимального отломка до тех пор, пока конец гвоздя не выступит над верхушкой большого вертела и не будет прощупываться под кожей. Над выпячивающимся концом гвоздя делают разрез длиной 3 -- 4 см. Далее продолжают ретроградно вбивать гвоздь в проксимальный отломок до тех пор, пока он почти полностью не углубится в него. Из костномозгового канала проксимального отломка по мере продвижения стержня вытекает костный мозг, благодаря чему в костномозговом канале бедренной кости не создается повышенного давления. Затем один из помощников производит вытяжение за ногу, а хирург с помощью однозубого крючка или костодержателя “нанизывает” дистальный отломок на конец гвоздя, выступающего из проксимального отломка.

Придав правильное положение дистальной части конечности, не очень сильными ударами молотка стержень вбивают в костномозго­вой канал периферического отломка. При этом следует принять меры, чтобы отломки были хорошо сопоставлены и ось периферического от­ломка точно совпадала с осью центрального. При наличии костных отломков их укладывают и фиксируют при помощи циркулярно обведенных вокруг бедренной кости проволочных швов. На операционном столе необходимо сделать контрольную рентгенограмму, чтобы исключить возможность проникновения конца стержня в коленный сустав. Поверхности излома отломков должны плотно соприкасаться, между ними не должно быть щели и диастаза, ибо это также является причиной замедленного сращения и образования ложного сустава. После зашивания раны наглухо мягкие ткани инфильтрируют антибиотиками. В послеоперационном периоде также проходится антибиотикотерапия.

Внутрикостное введение металлического стержня открытым путем, т. е. обнажением места перелома, более доступно и легче, чем закрытым способом. При этом нет необходимости в специальном оборудовании; операцию можно производить в любом хирургическом отделении. “Закрытый способ” обычно требует многократных рентгенологических исследований. Если при этом не пользоваться телерентгеновским aппаратом, не исключена опасность облучения больного и персонала. Некоторое значение имеет и тот факт, что введение стержня при открытом способе в отличие от “закрытого” не сопровождается повышением внутрикостного давления, так как костный мозг по мере продвижения стержня вытекает в рану; это создает в известной степени меньшие условия для возникновения жировой эмболии.

Внутрикостная фиксация переломов диафиза бедра заслуживает исключительного внимания, так как хорошо удерживает вправленные отломки и дает возможность рано начать ходить. Лучше всего этим методом фиксируются отломки при поперечных переломах. Однако его можно успешно применять и при косых, винтообразных, оскольчатых и двойных переломах. L. Bohler (1951, 1957) рекомендует при таких переломах производить после операции вытяжение в течение 3 нед. Во избежание соскальзывания отломков под влиянием ранней нагрузки и сокращения мышц можно дополнить внутрикостную фиксацию косого и винтообразного переломов наложением одного или двух проволочных или ленточных колец, скрепляющих отломки на месте перелома.

При неустойчивом остеосинтезе вследствие введения слишком тонкого гвоздя для предупреждения осложнений необходимо сразу наложить глухую тазобедренную гипсовую по;вязку на 6 -- 10 нед.

При правильных показаниях к операции и внутрикостном введении металлического гвоздя соответствующей толщины, длины, формы и качества никакой дополнительной иммобилизации не требуется и возможна ранняя нагрузка на поврежденную конечность.

Оперировать следует рано. Однако было бы грубой ошибкой подвергать хирургическому вмешательству больных в состоянии шока. Считается подходящим сроком операции 2 -- 5-й день после травмы, так как в более поздние сроки операция более трудна и травматична. Кроме того отмечают, что при оперативном вмешательстве после 2 -- 3 нед отмечается замедленное сращение отломков. В таких случаях, чтобы предупредить замедленное сращение, в последние годы при внутрикостном остеосинтезе длинным металлическим стержнем дополнительно поднадкостнично на месте перелома укладываем ауто-трансплантат, взятый из крыла подвздошной кости, или замороженный гомотрансплантат.

До операции поврежденная нога должна находиться на вытяжении. К этому времени точнее определяются показания и противопоказания к внутрикостному введению металлического стержня. Необходимо учитывать общее состояние больного, функции сердечно-сосудистой и нервной систем, степень повреждения мягких тканей. Нельзя оперировать больных при наличии высокой температуры, инфекционного заболевания, гнойных воспалительных процессов кожи и т. д.

В послеоперационном периоде больные обычно лишь первые 3 -- 10 дней жалуются на боль в ноге; в некоторых случаях снижается содержание гемоглобина, повышается количество лейкоцитов и увеличивается СОЭ. Температура на протяжении нескольких дней повышена. Обычно с 10—12-го дня больные начинают ходить, сначала с помощью двух костылей без нагрузки, а затем постоянно усиливая нагрузку на конечность. К 8—10-й неделе больные ходят с помощью одного костыля и палки или с одной палкой. Швы снимают на 8—10-й день. Если стержень недостаточно фиксирует отломки, нагружать ногу следует через 4—5 нед после операции. Лечебную гимнастику надо начинать с первых дней после вмешательства. Каждые 4—6 нед необходимо проводить рентгенологический контроль, следить за положением гвоздя и процессом сращения. Стержень извлекают после костного сращения перелома, однако не раньше чем через 6 мес после операции.

Другие виды остеосинтеза свежих переломов диафиза бедра в настоящее время применяются значительно реже, чем внутрикостный остеосинтез металлическим стержнем. Для остеосинтеза используются пластинки Лена с шестью длинными винтами, пластинки, обеспечивающие полное сближение отломков, например компрессионно-деторсионная пластинка Каплана -- Антонова, обеспечивающая сближение отломков и предупреждающая ротационные движения, балка Климова и др. Эти виды фиксаторов особенно целесообразно применять при низких переломах бедра в тех случаях, когда внутрикостный остеосинтез длинным металлическим стержнем не дает достаточной фиксации.

Остеосинтез несколькими циркулярными проволоками и тонкими металлическими кольцами. Иногда применяется при косых и винтообразных переломах. Эти способы фиксации недостаточны и значительно уступают внутрикостному остеосинтезу. При всех этих способах фиксации после операции накладывают глухую бесподстилочную гипсовую повязку до костного сращения отломков. Оперативное (открытое) вправление перелома диафиза бедра без фиксации отломков, а также соединение отломков (При помощи кетгутовых и шелковых ниток не должно применяться, ибо отломки, как правило, таким путем не удержива­ются и вновь смещаются. Отломки без дополнительной фиксации лучше удерживаются лишь при низких надмыщелковых переломах бедра, однако и в этих случаях смещение отломков возможно.

Оперативное лечение (надмыщелковых и низких переломов диафиза бедренной кости). Вследствие труд­ности выведения повернутого кзади дистального отломка применяется часто. Разрез длиной 12—15 см делают по передненаружной поверхности дистальной трети бедра соответственно проекции промежутка между m. rectus femoris и m. vastus lateralis. На уровне верхнего (полюса надколенника разрез отклоняют кнаружи и продолжают до уровня суставной щели. Рассекают продольно широкую фасцию и апоневроз и вскрывают суставную капсулу, если перелом низкий, обнажая таким образом внутрисуставную часть бедренной кости. Выше, расслаивая и частично рассекая ткани, проникают между m. rectus femoris и m. vas­tus lateralis и обнажают m. vastus intermedius, который рассекают продольно. После удаления гематомы поднадкостнично выделяют концы отломков.

Помощник производит вытяжение за голень, согнутую в коленном суставе, а хирург (при помощи однозубого крючка выводит дистальный отломок и устанавливает в нормальном положении. Фиксация может быть осуществлена при помощи двух тонких, не очень длинных металлических стержней (типа стержня Богданова), (введенных через оба надмыщелка бедра и плоскость перелома в костномозговой канал центрального отломка бедра кости. Для этого после введения стержня с наружной стороны в области внутреннего надмыщелка делают дополнительный небольшой разрез и через внутренний мыщелок таким же путем вводят второй стержень. Для остеосинтеза надмыщелковых переломов бедра с успехом применяется специальная изогнутая под углом пластинка. Острый конец ее вводят в наружный мыщелок, а боковую пластинку фиксируют к диафизу винтами. Для этой же цели применяют и другие виды пластинок. Рану послойно зашивают. После операции может быть наложена гипсовая повязка на 6 -- 8 нед или ногу укладывают на шину с легким вытяжением.

Остеосинтез при помощи компрессионно-дистракционного аппарата Илизарова.

При переломах диафиза репозиция и фиксация отломков осуществляются при помощи 3 -- 4 пар спиц, фиксированных в кольцах. В ряде случаев репозиция отломков выполняется при помощи специальных приставок с корригирующими спицами. Лечение переломов бедра с помощью аппарата Илизарова требует большого внимания. При проведении спиц нужно избегать повреждения сосудов и нервов. На бедре чаще, чем на голени, наблюдается нагноение вокруг спиц.

Остеосинтез при помощи шарнирно-дистракционного аппарата Волкова -- Оганесяна надмыщелковых и мыщелковых переломов, а также при ложных суставах бедра. При лечении этих переломов, помимо жесткой фиксации суставных кондов бедренной кости, верхняя скоба аппарата должна одновременно скреплять костные фрагменты и обеспечивать взаимную компрессию отломков. Для этого после проведения осевой спицы проводят еще две спицы, которые натягивают в скобе. Фиксацию суставного конца большеберцовой кости производят в нижней скобе между натяжными спицами. С помощью дистракции в аппарате одновременно осуществляются статическая и динамическая разгрузка коленного сустава, а также на первом этапе постепенно увеличивающиеся пассивные, а затем активные движения в коленном суставе. Аппарат снимают после сращения перелома и достаточного восстановления активных движений в коленном суставе.

Осложнения лечения переломов бедра.

Замедленное сращение может наблюдаться как после лечения скелетным вытяжением, так и оперативного вмешательства, в частности после открытого внутрикостного остеосинтеза длинным металлическим стержнем.

Основные причины замедленного сращения при лечении переломов бедра скелетным вытяжением заключаются в интерпозиции мягких тканей, плохом сопоставлении отломков, слишком раннем снятии вытяжения (до костного сращения) и, наконец, нередко в перерастяжении, образовавшемся в результате применения больших грузов; чаще всего это наблюдается при поперечных и косых переломах бедра.

Замедленное сращение отломков при оперативном лечении переломов бедра, в том числе при внутрикостном остеосинтезе металлическим стержнем, наблюдается главным образом в тех случаях, когда фиксатор не обеспечивает достаточно устойчивую неподвижность отломков. При внутрикостном остеосинтезе это случается, когда гвоздь, введенный в костномозговой канал, слишком тонок или короток. Сращение замедляется, если операция производилась травматично, не щадилась надкостница и концы отломков деваскуляризовались вследствие отслоения надкостницы и мягких тканей на значительном протяжении. Замедленное сращение отломков часто наблюдается, если операция была осуществлена не в первые дни после травмы, а спустя 2 -- 3 нед и более и если при этом дополнительно не применялась экстрамедуллярная трансплантация кости.

Если после снятия вытяжения в обычные сроки костная мозоль не образовалась, тут же накладывают короткую тазобедренную гипсовую повязку на 1 -- 3 мес, а иногда и на более длительный срок. В гипсовой повязке больной должен ходить с полной нагрузкой на ногу, что будет способствовать костному сращению перелома. Иногда при замедленном сращении до наложения гипсовой повязки просверливают бедренную кость через оба отломка таким образом, чтобы образовалось несколько каналов, проходящих через плоскость перелома в разных направлениях. Более эффективна поднадкостная пересадка губчатого аутотрансплантата или губчатой костной щебенки, взятой из крыла подвздошной кости, или замороженного при низкой температуре костного гомотрансплантата. Эта операция также весьма целесообразна при замедленном сращении после внутрикостного остеосинтеза. Гвоздь при этом мы обычно не удаляем до наступления костного сращения отломков.

После костной трансплантации, произведенной по поводу замедленного сращения, во всех случаях должна быть наложена кокситная гипсовая повязка. Наряду с этим должны применяться общие меры, повышающие регенеративные способности организма: переливание крови малыми дозами, рациональное питание, назначение витамина В12 и др. При замедленном сращении после как консервативного, так и оперативного лечения также успешно применяется компрессионный остеосинтез, в особенности при наличии диастаза между отломками.

IX. Эпикриз.

Больная Чеснокова Надежда Павловна, 46 лет, безработная, доставлена в травматологическое отделение обл. больницы г. Архангельска дла оперативного лечения из больницы с. Емецк, где она находилась на скелетном вытяжении, после автомобильной аварии с 4.04.03 по 16.04.03. После рентгенографии, ему был поставлен диагноз: открытый фрагментированный перелом правой бедренной кости в средней трети со смещением отломков под углом, открытым кнутри и по ширине на поперечник. После устранения смещения назначена операция – металлоостеосинтез правого бедра. После операции ему наложена гипсовую повязку.

Состояние больного удовлетворительное.

Прогноз: при соблюдении достаточного покоя для конечности в совокупности с занятиями лечебной гимнастикой, - благоприятный как для жизни, так и для функции конечности.

X. Список литературы.

1. В.О. Маркс «Методика обследования травматологического и ортопедического больного», - Минск, 1996 г.

2. Г.С. Юмашев «Травматология и ортопедия», - Москва, 1990 г.

3. А.П. Скоблин «Руководство к практическим занятиям по травматологии и ортопедии», - Москва, 1975 г.