| | | | | | | | | | | | | Эпидемиология.
Колоректальный
рак составляет
15% от всех впервые
диагностированных
злокачественных
опухолей все
локализаций,
и 30% из этого числа
составляет
рак прямой
кишки. Каждый
год в США отмечается
около 150 тысяч
новых случаев
колоректального
рака.
Большинство
пациентов с
раком прямой
кишки старше
50 лет. У лиц с
семейным полипозом
толстой кишки
и неспецифическим
язвенным колитом
рак прямой
кишки может
развиваться
раньше. Средний
возраст возникновения
рака прямой
кишки - 60 лет.
Некоторые
авторы указывали,
что рак правых
отделов толстой
кишки встречается
чаще, однако
по данным Рh.Rubin
это связано
с тем, что 50% диагнозов
колоректального
рака ставится
на основании
ректороманоскопии.
24% колоректального
рака приходится
на восходящую
ободочную
кишку, 16% - поперечно
ободочную
кишку, 7% - на нисходящую
кишку, 38% - на
сигмовидную,
15% - прямую кишку.
Факторы
риска возникновения
колоректального
рака:
Диета
Высокое
содержание
в рационе мяса
(росту случаев
колоректальных
карцином в
развитых странах
способствуют
увеличение
в пищевом рационе
содержания
мяса, особенно
говядины и
свинины, и
уменьшение
клетчатки) и
животного жира
ускоряет рост
кишечных бактерий,
вырабатывающих
канцерогены.
Это процесс
способны
стимулировать
соли желчных
кислот. Природные
витамины А, С
и Е инактивируют
канцерогены,
а турнепс и
цветная капуста
индуцируют
экспрессию
бензпирен
гидроксилазы,
способной
инактивировать
поглощенный
канцерогены.
Отмечено
резкое снижение
случаев заболевания
среди вегетарианцев.
Высока
частота колоректальных
карцином среди
работников
абсестных
производств,
лесопилок.
Генетические
факторы:
Возможность
наследственной
передачи доказывает
наличие семейных
полипозных
синдромом и
возрастание
(в 3-5 раз) риска
развития
колоректальной
карциномы среди
родственников
первой степени
родства больных
с карциномой
или полипами.
Прочие
факторы риска.
Язвенный
колит, особенно
панколит и
заболевание
давностью
более 10 лет (10%
риск).
Болезнь
Крона
Рак, аденома
толстой кишки
в анамнезе
Синдром
полипоза: диффузный
семейный полипоз,
одиночные и
множественные
полипы, ворсинчатые
опухоли.
Рак женских
гениталий или
молочной железы
в анамнезе.
Синдромы
семейного
рака.
Иммунодефициты.
Классификация.
Слизистая
Подслизистая
Мышечный
слой
Сероза
Лимфатические
узлы
ТNM
классификация.
Т
|
Первичная
опухоль
|
ТХ
|
Недостаточно
данных для
оценки первичной
опухоли
|
Тis
|
Преинвазивная
опухоль не
определяется
|
Т1
|
Опухоль
инфильтрирует
стенку кишки
до подслизистой
|
Т2
|
Опухоль
инфильтрирует
мышечный слой
стенки кишки
|
Т3
|
Опухоль
инфильтрирует
субсерозу
или ткань
неперитонизированных
участков ободочной
и прямой кишок
|
Т4
|
Опухоль
прорастает
висцеральную
брюшину или
непосредственно
распространяется
на соседние
органы и структуры
|
Примечание:
прямое распространение
при Т4 включает
распространение
на другие сегменты
ободочной и
прямой кишок
путем прорастания
серозы, например,
врастание
опухоли слепой
кишки в сигмовидную.
N Регионарные
лимфатические
узлы.
NХ
|
Недостаточно
данных для
оценки регионарных
лимфатических
узлов
|
N0
|
Нет
признаков
метастатического
поражения
регионарных
лимфоузлов
|
N1
|
Метастазы
в 1-3 -х периколических
или периректальных
лимфатических
узлах
|
N2
|
Метастазы
в 4 и более
периколических
или периректальных
лимфатических
узлах
|
N3
|
Метастазы
в лимфатических
узлах, расположенных
вдоль любого
из указанных
сосудов
|
М
отдаленные
метастазы
Группировка
по стадиям.
|
|
|
|
По
Dukes
|
Стадия
0
|
Тis
|
N0
|
М0
|
|
Стадия
1
|
Т1
|
N0
|
М0
|
А
|
|
Т2
|
N0
|
М0
|
|
Стадия
2
|
Т3
|
N0
|
М0
|
В1
|
|
Т4
|
N0
|
М0
|
|
Стадия
3
|
Любая
Т
|
N1
|
М0
|
С1
|
|
Любая
Т
|
N2,
N3
|
М0
|
|
Стадия
4
|
Любая
Т
|
Любая
N
|
М1
|
|
Примечание:
стадия В по
Dukes больше
коррелирует
с Т3 N0М0 и меньше
с Т4 N0М0, так же как
стадия С по
Dukes (любая Т
N1М0 и любая Т N2М0)
Анальный
канал.
Т
|
Первичная
опухоль
|
|
ТХ
|
Недостаточно
данных для
оценки первичной
опухоли
|
|
Т0
|
Первичная
опухоль не
определяется
|
|
Тis
|
Преинвазивная
карцинома
|
|
Т1
|
Опухоль
до 2-х см в наибольшем
измерении
|
|
Т2
|
Опухоль
до 5 см в наибольшем
измерении
|
-
|
Т3
|
Опухоль
более 5 см в
наибольшем
измерении
|
|
Т4
|
Опухоль
любого размера,
прорастающая
соседние органы:
влагалище,
мочеиспускательный
канал, мочевой
пузырь (вовлечение
одного мышечного
сфинктера не
классифицируется
как Т4)
|
|
N Регионарные
лимфатические
узлы.
NХ
|
Недостаточно
данных для
оценки регионарных
лимфатических
узлов
|
|
N0
|
Нет
признаков
метастатического
поражения
регионарных
лимфатических
узлов
|
|
N1
|
Метастазы
в периректальных
лимфатических
узлах
|
|
N2
|
Метастазы
в подвздошных
или паховых
лимфатических
узлах с одной
стороны
|
|
N3
|
Метастазы
в периректальных
и паховых
лимфатических
узлах и (или)
в подвздошных
и (или) паховых
с обеих сторон.
|
|
М
- отдаленные
метастазы
Группировка
по стадиям
Стадия
0
|
Тis
|
N0
|
М0
|
Стадия
1
|
Т1
|
N0
|
М0
|
Стадия
2
|
Т2
|
N0
|
М0
|
|
Т3
|
N0
|
М0
|
Стадия
3 А
|
Т4
|
N0
|
М0
|
|
Т1
|
N1
|
М0
|
|
Т2
|
N1
|
М0
|
|
Т3
|
N1
|
М0
|
Стадия
3Б
|
Т4
|
N1
|
М0
|
|
Любая
Т
|
N2
N3
|
М0
|
Стадия
4
|
Любая
Т
|
Любая
N
|
М1
|
Макроскопические
формы рака
ободочной и
прямой кишки.
Экзофитная
- опухоли, растущие
в просвет кишки
Блюдцеобразная
- опухоли овальной
формы с приподнятыми
краями и плоским
дном.
Эндофитная
- опухоли, инфильтрирующие
стенку кишки,
не имеющие
четких границ.
Гистологическая
классификация.
Злокачественные
опухоли
|
Встречаемость
|
Аденокарцинома
|
90-95%
|
Муцинозная
аденокарцинома
|
10%
|
Перстневидно-клеточная
карцинома
|
4%
|
Сквамозно-клеточная
карцинома
|
Менее
1%
|
Аденосквамозная
карцинома
|
Менее
1%
|
Недифференцированная
карцинома
|
Менее
1 %
|
Неклассифицируемая
карцинома
|
Менее
1%
|
Метастазирование.
Поражение
лимфатических
узлов стенки
кишки
Поражение
внутритазовых
лимфатических
узлов
Гематогенное
метастазирование:
чаще в печень
и легкие.
Симптоматика
ректального
рака.
Кровотечение
- 65-90%. Кровотечение
проявляется
примесью крови
и слизи в стуле.
При геморрое
кровотечение,
как правило,
в конце акта
дефекации,
"струйкой".
Боль -
10-25%
Кишечный
дискомфорт
45-80% и нарушение
функции кишки
- запор.
Изменение
стула и тенезмы.
Диагностика.
Ректальное
исследование
помогает установить
диагноз ректального
рака в 65-80% случаев.
Пальцевое
исследование
позволяет
определить
наличие опухоли,
характер ее
роста, связь
со смежными
органами.
Ирригоскопия
(контрастное
исследование
толстой кишки
с барием) позволяет
установить
локализацию,
протяженность
опухоли и ее
размеры.
Эндоскопия
с биопсией:
Эндоректальное
УЗИ (при раке
прямой кишки)
позволяет
определить
прорастание
опухоли в смежные
органы (влагалище,
предстательную
железу).
КТ и УЗИ,
сцинтиграфия
печени. Проводят
для исключения
часто встречающихся
метастазов
в этот орган.
При подозрении
на острую кишечную
непроходимость
необходима
обзорная
рентгенография
органов брюшной
полости.
Лапароскопия
показана для
исключения
генерализации
злокачественного
процесса.
Проба
на скрытую
кровь. У больных
с высоким риском
следует часто
проводить
двойную пробу
на скрытую
крови в кале
и тщательно
обследовать
при необъяснимой
кровопотере.
Определение
Кэаг не применяют
для скрининга,
но метод может
быть использован
при динамическом
наблюдении
больных с карциномой
толстой кишки
в анамнезе;
повышенный
титр указывает
на рецидив или
метастазирование.
Скрининговые
тесты.
Среди
всего населения:
ректальное
исследование,
клинический
анализ крови,
после 40 лет
ректороманоскопия
каждые 3-5 лет.
Среди
населения с
колоректальным
раком у родственников:
ректороманоскопия
каждые 3-5 лет
начиная с 35 лет,
контрастное
исследование
толстой кишки
каждые 3-5 лет.
Пациенты
с язвенным
колитом более
10 лет нуждаются
в резекции
толстой кишки,
и ежегодной
колоноскопии
с биопсией.
Пациенты
с семейным
полипозом -
резекция толстой
кишки, исследование
кишки через
каждые 6 месяцев.
Лечение.
Хирургическое
вмешательство
при раке толстой
кишки - метод
выбора. Выбор
характера
хирургического
вмешательства
зависит от
локализации
опухоли, наличия
осложнений
или метастазов,
общего состояния
больного. При
отсутствии
осложнений
(перфорация
или непроходимость)
и отдаленных
метастазов
выполняют
радикальную
операцию - удаление
пораженных
отделов вместе
с брыжейкой
и регионарным
лимфатическим
аппаратом.
Виды
операций при
раке прямой
кишки.
При
расположении
опухоли в дистальной
части прямой
кишки и на
расстоянии
менее 7 см от
края заднего
прохода в любой
стадии заболевания
(вне зависимости
от анатомического
типа и гистологического
строения опухоли)
- брюшно-промежностная
экстирпация
прямой кишки
(операция Майлса).
Сфинктеросохраняющие
операции можно
выполнить при
локализации
нижнего края
опухоли на
расстоянии
7 см от края заднего
прохода и выше.
Брюшно-анальная
резекция прямой
кишки с низведением
дистальных
отделов ободочной
кишки возможна
при опухоли,
расположенной
на расстоянии
7-12 см от края
заднего прохода.
Передняя
резекция прямой
кишки производится
при опухолях
верхнеампуллярного
и ректосигмоидного
отделов, нижний
полюс которых
располагается
на расстоянии
10-12 см от края
заднего прохода.
При
малигнизированных
полипах и
ворсинчатых
опухолях прямой
кишки выполняют
экономные
операции:
трансанальное
иссечение или
электрокоагуляцию
опухоли через
ректоскоп,
иссечение
стенки кишки
с опухолью с
помощью колотомии.
Комбинированное
лечение.
Прогноз.
Общая
10-летняя выживаемость
составляет
45% и за последние
годы существенно
изменилась.
При раке, ограниченном
слизистой
оболочкой
(часто выявляют
при проведении
пробы на скрытую
кровь или при
колоноскопии),
выживаемость
составляет
80-90%; при опухолях,
ограниченных
региональными
лимфатическим
узлами, - 50-60%. Основные
факторы, влияющие
на прогноз
хирургического
лечения рака
толстой кишки:
распространенность
опухоли по
окружности
кишечной стенки,
глубина прорастания,
анатомическое
и гистологическое
строение опухоли,
регионарное
и отдаленное
метастазирование.
После
резекции печени
по поводу
изолированных
метастазов
5-летняя выживаемость
составляет
25%. После резекции
легких по поводу
изолированных
метастазов
5-летняя выживаемость
составляет
20%. |