Оперативное пособие в родах

Таблица 4

Стабилизация показателя ручного отделения плаценты и выделения последов в течении отчетного периода в следствии грамотной профилактики кровотечения в родах, своевременного применения утеротоников. Увеличение количества операций ручного обследования стенок полости матки связано с нарушениями сократительной функции матки после родов и значительным ростом консервативного родоразрешения беременных с рубцом на матке.

В отделении довольно широко используется метод разрешения путем операции кесарево сечение.

Показания к операциям кесарево сечение

Таблица 5

В отчетный период появилась выраженная тенденция к значительному снижению числа некоторых показаний для оперативного родоразрешения.

Возрастная первородящая с 15,7%, 8,5% до 3,5% за счет дифференцированного подхода к выбору метода подготовки к родам и выбору метода родоразрешения.

Преждевременная отслойка плаценты и предлежание плаценты с 13,8%, 9,2% до 7,1% за счет своевременной и качественной диагностики, увеличения удельного веса обследованных на УЗИ беременных и своевременного и качественного лечения поздних гестозов и другой патологии.

Поздних гестозов с 12%, 9,2% до 6,2% за счет своевременной диагностики и адекватного лечения.

Увеличился удельный вес оперативного родоразрешения у беременных с миопией высокой степени с 2,2% до 8,9%, сопутствующей экстрагенитальной патологии с 4,5% до 9,2% за счет отказа от операции наложения акушерских щипцов. Высокий удельный вес операций кесарева сечения (9,1%) в общем количестве родов продолжает удерживаться за счет значительного количества беременных с рубцом на матке с никорегируемой сопутствующей патологией и большого количества тяжелых форм позднего гестоза поступающих в стационар.

Существует возможность снижения уровня кесаревых сечений за счет:

 Улучшения работы по планированию семьи

 Улучшения работы амбулаторной службы по раннему выявлению и адекватному обследованию и лечению ранних форм гестоза и своевременной дородовой госпитализации в стационар

 Улучшение преемственности разных звеньев амбулаторных служб и стационара

 Повышение уровня квалификации медицинского персонала с постоянным анализом работы по разделам службы и учетом результатов анализа

 Применение наиболее эффективных методов лечения и родоразрешения.

За отчетный период имели место 9 случаев детской смертности после операции кесарева сечения. Эти случаи связаны с рождением недоношенных детей путем операции кесарева сечения по поводу кровотечения (отслойка или предлежание плаценты) и тяжелых форм позднего гестоза. Во всех случаях операция проводилась в интересах жизни матери.

Совместно с акушерами трудятся сотрудники отделения новорожденных. Первая помощь оказывается новорожденным в родильном зале, где есть условия для оказания реанимационной помощи в полном объеме. Врачи неонатологи работают в круглосуточном режиме, что дает возможность адекватного наблюдения за новорожденным.

Новорожденные дети

Таблица б

Заболеваемость новорожденных на 1000 родившихся

Таблица 7

Заболеваемость по нозологическим формам

Таблица 8

Структура смертности новорожденных

Таблица 9

Здоровье матери и новорожденного

Основы здоровья населения любой страны закладываются в наиболее ранние периоды жизни каждого нового поколения, поэтому охрана здоровья матери и ребенка занимает одно из первых мест в законодательствах и политике любого правительства.

К началу 1997 г. население РФ составило 147,6 млн. человек, из них 74,4 млн. (53%) женщины. В различных областях народного хозяйства занято 36,2 млн. женщин.

В последние годы экономической и политической перестройки нашего общества наметились негативные изменения в показателях здоровья населения на фоне снижения рождаемости.

В 1996 г. уровень рождаемости был на 1/3 ниже необходимого для простого численного замещения поколений родителей их детьми - около 1,3 рождения на 1 женщину в течение жизни.

Большое число бесплодных супружеских пар, относительно высокая материнская и младенческая смертность, неоправданно большое число абортов (2 480 тыс. в 1997 г.) - вот неполный перечень проблем, требующих решения. В этих условиях особое значение наряду с организационными и социальными мерами приобретает использование в клинической практике новых технологий, разработанных на основе достижений фундаментальных исследований в различных областях науки.

Это относится к применению в акушерстве и перинатологии электронной и ультразвуковой аппаратуры, методов молекулярной биологии, иммуноферментных методов определения большого спектра биологически активных веществ, компьютерной обработки данных, эндоскопии, лазерной технологии, эфферентных методов лечения и др. Их применение открыло широкие возможности для изучения процессов, происходящих в организме женщины и ее ребенка, ранее недоступных для исследования.

Прежде всего это относится к пренатальной диагностике наследственных и врожденных заболеваний плода. Их частота в популяции равна 2-3%, в том числе пороки развития центральной нервной системы встречаются с частотой 1:1000, синдром Дауна - 1:700-1000, фенилкетонурия - 1:3000, врожденный адреногенитальный синдром - 1:3000. В настоящее время разработаны комплексные технологии диагностики многих заболеваний, включающие в себя ультразвуковое исследование, биохимическое и гормональное исследование крови матери, околоплодных вод и крови плода, биопсию хориона, кордоцентез, ДНК-диагностику с использованием полимеразной цепной реакции. С их помощью уже в 7-8 нед. беременности можно диагностировать синдром Дауна, в более поздние сроки - врожденную гиперплазию коры надпочечников и врожденный гипотиреоз.

Во II триместре беременности наряду с уже широко вошедшей в практику эхографией по данным исследования амниотической жидкости и клеток плода осуществляется диагностика широкого спектра хромосомных и генных заболеваний, различных аномалий развития плода. В эти сроки возможно получение кожи и крови плода с последующей диагностикой генодерматозов, болезней крови, наследственных иммунодефицитных состояний. Использование полимеразной цепной реакции позволяет выявлять инфицирование плода различными вирусами и др. Исследование ДНК в предимплантационном периоде дает возможность выявить наследственно обусловленные патологические состояния у лиц с высоким риском их возникновения, а также у женщин, длительно лечившихся по поводу бесплодия, при гормональных нарушениях и других состояниях, значительно повышающих частоту генетических мутаций в потомстве.

Таким образом, новые технологии позволяют диагностировать заболевания и аномалии развития плода в ранние сроки беременности, при необходимости прервать ее или решить вопрос об акушерской тактике при малых аномалиях развития.

Здоровье женщин, матерей и детей является объективным показателем уровня здоровья населения и индикатором оценки социальных и экологических проблем.

Среди ряда факторов, влияющих на уровень рождаемости, наиболее важными являются нарастающие социально-экономические трудности.

Основными факторами, определяющими относительно высоки уровень материнской смертности, являются:

1. Недостаточная эффективность государство ной службы планирования семьи.

Неудовлетворительно поставлена система информации по всем аспектам проблемы планирования семьи, низок уровень сексуальной культур населения, не осознано отношение людей к своему репродуктивному поведению, не создана эффективная организационная структура службы планирования семьи, недостаточен выбор контрацептивов. На протяжении десятков лет в стране было налажено производство гормональных контрацептивных средств.

2. Недостаточный уровень оказания акушерской помощи.

Состояние материально-технической базы акушерских учреждений, неудовлетворительное оснащение медицинской техникой, инструментарием медикаментами, недостаточная квалификация врачей акушеров-гинекологов, анестезиологов, терапевтов, акушерок все еще не позволяют оказывать адекватную современным требованиям помощь в период беременности и родов.

Данные экспертной оценки причин смерти женщин во время беременности, родов и в послеродовом периоде свидетельствуют о том, что половина из них погибает от предотвратимых причин, основу которых составляют случаи смерти, прямо связанные с беременностью и родами.

По заключению ВОЗ 63-80% случаев смерти прямо связаны с беременностью и родами; 88-98% из них могли бы быть предотвращены с помощью соответствующих и своевременно принятых мер и новой акушерской технологии.

Разработана и утверждена Федеральная программа «Планирование семьи». Реализация это программы должна изменить отношение общества, правительственных и общественных организаций к вопросам планирования семьи. Перед медицинскими и научными учреждениями стоит задача сделать аборт безопасным.

Невынашивание беременности и проблема детей, родившихся недоношенными, - важный раздел охраны материнства и детства. Невынашиванием завершается примерно 20% всех наступивших беременностей, а дети, родившиеся недоношенными, имеют показатели смертности в 25 - 30 раз выше по сравнению с доношенными. На долю недоношенных детей приходится от 55 до 65% младенческой смертности. Эти дети, особенно маловесные, в значительной мере пополняют контингент инвалидов с детства.

Научными исследованиями ведущих коллективов страны определены скрининг-программы диагностики невынашивания беременности, коррекции выявленных нарушений, выполнение которых позволяет у 60-90% пациенток сохранить беременность.

Организация специализированных отделений для выхаживания недоношенных новорожденных позволяет снизить их летальность и уменьшит число детей с поражениями центральной нервной системы. Вместе с тем получение хороших результатов по профилактике невынашивания и выхаживания недоношенных требуют больших материальных затрат для обеспечения обследования, лечения, реабилитации женщин и детей.

В Российской Федерации число детей, у которых выявляются пороки развития, в последние годы увеличивается. Основной причиной, вызывающей рождение детей с пороками, является влияние социальных и внешнесредовых факторов: алкоголизма, наркомании, воздействия химических, физических, биологических и других вредных производственных факторов, экологических факторов. Помимо внешнесредовых факторов увеличению рождаемости детей с пороками способствуют и достижения медицины - сохранение и вынашивание беременности у больных матерей.

Однако развивающаяся в нашей стране пренатальная диагностика пока неспособна, предотвратить рождение детей с пороками, обусловленными внешнесредовыми факторами, так как сеть медико-генетических и пренатальных лабораторий отстает от потребности.

Важное место должны занять меры по профилактике наследственной патологии. Что касается коррекции генетических дефектов, то эта дорогостоящая служба не получила должного развития. Большие задачи в этой области должна решить и наука. Эти задачи состоят в дальнейшем совершенствовании имеющихся и разработке новых методов, которые позволили бы увеличить число пренатально диагностируемых заболеваний. В этом плане прогрессом явилось использование в последние годы достижений молекулярной биологии. На основе анализа ДНК, выделяемой из клеток хориона, амниотической жидкости, крови плода, и использования так называемых ДНК-зондов в настоящее время возможна пренатальная и даже предимплантационная диагностика более широкого спектра наследственных заболеваний. Вызывает тревогу состояние репродуктивного здоровья женщин.

Еще одной важной проблемой гинекологии является проблема бесплодия в браке. В активном детородном возрасте женщины частота бесплодия колеблется в пределах от 10 до 15%, что составляет 4-5 млн женщин. У большинства из них бесплодие обусловлено непроходимостью или отсутствием маточных труб. Нередко диагностируется абсолютное трубное бесплодие. Для его лечения предложен новый способ, заключающийся в оплодотворении яйцеклетки в пробирке с последующим переносом эмбриона предимплантационного развития в полость матки, где он имплантируется. Этот метод получил название экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона.

Этот метод наиболее эффективен и экономичен в лечении как женского, так и мужского бесплодия, которое наблюдается примерно у 2 млн. мужчин. Эффективность экстракорпорального оплодотворения составляет около 20-30% на 1 попытку, но усовершенствование технологии может повысить ее до 50%.

Для повышения эффективности метода в настоящее время используется предварительное эндокринологическое обследование и обследование на наличие инфекции (токсоплазмоз, краснуха, цитомегалия, герпес, хламидиоз, сифилис, гепатит, гонококковая инфекция, листериоз). При нормальных данных обследования либо после лечения выявленных нарушений проводят стимуляцию суперовуляции для получения большого числа зрелых жизнеспособных ооцитов. В последние годы в схему стимуляции суперовуляции включают агонисты рилизинг-гормона гонадотропинов, что значительно увеличивает частоту наступления беременности.

В последние годы при мужском бесплодии, особенно при абсолютном, стали применять так называемую интрацитоплазматическую инъекцию сперматозоида (ИКСИ). т. е. оплодотворение одной яйцеклетки одним сперматозоидом. Метод пока не нашел широкого применения из-за дороговизны. Многие специалисты считают, что экстра-корпоральное оплодотворение и ИКСИ, несмотря на сложность, являются методами будущего в лечении большинства форм бесплодия.

Таким образом, новые технологии во многих областях акушерства и гинекологии способны существенно повлиять на состояние здоровья женщины, матери, плода и новорожденного.

Важными задачами являются:

1. Государственная социальная защита материнства и детства, законодательные гарантии государственной медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и детям. Государство должно гарантировать доступность и бесплатность перинатального наблюдения для всех беременных женщин с применением современных обоснованных перинатальных технологий.

2. Разработка специальных законодательных актов по охране здоровья семьи, материнства, а также по вопросам планирования семьи. Следует изменить условия выплаты пособия женщинам за раннюю явку в женскую консультацию и срок предоставления дородового отпуска при многоплодной беременности.

3. Целесообразно разрешить использовать возможности установления дополнительного отпуска по беременности и родам (сверх установленного государством срока), особенно в тех случаях, когда невозможно обеспечить оптимальные условия труда на производстве.

4. Финансирование отдельных целевых республиканских научно-практических программ «Планирование семьи», «Безопасное материнство».

5. Создание специальных служб планирования семьи и медико-социальной службы.

6. Организация на каждой административной территории Российской Федерации перинатальных центров с реорганизацией акушерской и перинатальной помощи.

7. Техническое переоснащение акушерской и неонатологической служб.

8. Обеспечение родовспомогательных учреждение современными медикаментами.

Я работаю врачом-ординатором в физиологическом отделении родильного дома. Во время дежурств оказываю экстренную и плановую помощь больным в родильных отделениях, отделении патологии беременных, гинекологических отделениях, оказываю консультативную помощь больным хирургического профиля городских лечебных учреждений.

За время работы овладела современными методами профилактики, диагностики и лечения в акушерстве и гинекологии.

За отчетный период мною проведены роды различной степени сложности.

В плановом и экстренном порядке участвовала в качестве хирурга и ассистента в операциях различной степени сложности.

За отчетный период мною проведено родов - 140

Роды физиологические - 140

Роды в тазовом предлежании - 4

Роды с многоплодной беременностью - 2

Роды преждевременные - 36

Роды домашние - 4

Роды осложненные - 100

Поздний гестоз - 61

Рубец на матке после Кесарева сечения - 1

Миома матки - 4

Роды с экстрагенитальной патологией - 32

Проведено операций:

• Ручное обследование стенок полости матки - 40

• ручное отделение плаценты и выделение последа - 8

• Инструментальный контроль стенок полости матки - 4

• Ушивание разрывов шейки матки - 12

• Рассечение промежности - 61

• Пособие по Цовьянову при тазовых предлежаниях - 2

• Пудоэндальная анестезия - 50

• Гемотрансфузия - 58

• Определение группы крови и резус фактора - 60

• Кесарево сечение - 1/48

• Операции на придатках - 3/20

• Надвлагалищная ампутация матки - 0/8

• Экстирпация матки - 0/4

• Выскабливание при беременности - 68

• Раздельное диагностическое выскабливание - 70

• Пункция брюшной полости через задний свод - 8/18

Диапазон гинекологических операций: зондирование полости матки; диатермокоагуляция шейки матки; вскрытие абсцесса бартолиниевой железы; удаление кист влагалища и бартолиниевой железы; трансвагинальные и трансцервикальные амниоцентез; выскабливание полости матки; введение ВМС.

Случаев материнского и детского травматизма не было.

Участие в повышении квалификации

1. Повышаю свой уровень знаний путем самообразования: работаю с периодической литературой, монографиями;

2. Регулярно посещаю заседания городского общества акушеров-гинекологов, где разбираются методики лечения, проводится анализ работы службы;

3. Посещаю конференции по анализу перинатальной смертности, регулярно рецензирую истории родов, провожу тематические занятия;

4. Участвую в патологоанатомических, клинических конференциях;

5. Систематически сдаю зачеты по ОСТУ и другим регламентным документам;

6. Повышаю уровень оперативной техники при участии в плановых и экстренных операциях.

Отделение, как функциональное подразделение родильного дома, принимает активное участие в подготовке к работе по организации оказания медицинской помощи населению при возникновении чрезвычайных ситуаций как мирного, так и военного времени.

Заключение

За последние годы, вследствие социально-экономического кризиса в нашей стране показатель здоровья населения резко снизился, уровень смертности превысил показатели рождаемости. Из-за ослабления здоровья матерей растут показатели младенческой смертности, причем в структуре ее преобладает смертность детей первого месяца жизни. Особую тревогу вызывает нарастание специфических внутриутробных инфекций. Сложившаяся ситуация ставит новые задачи перед практическими врачами. В условиях сложностей финансирования медицины на первый план выходит уровень клинической подготовки, умение оценить изменившиеся в последние годы симптомокомплексы заболеваний. Необходима разработка стратегических мероприятии, направленных на снижение детской и материнской смертности. Необходимо совершенствовать службу планирования семьи, разрабатывать и широко внедрять новые лечебные и диагностические методики, новые технологии ведения беременности и родов. Особое внимание необходимо уделить повышению санитарной грамотности населения. Все поставленные задачи невозможно решить без адекватного государственного финансирования. Вопрос финансирования решается сугубо через представительства страховых компаний путем оплаты счетов за оказанные медицинские услуги. На современном этапе все больше внимания уделяется повышению качества медицинской помощи. Актуальность этой проблемы в настоящее время определяется все больше материальными затратами в связи с усложнением технологий и насыщением кадрами при недостаточной эффективности медицинской помощи и удовлетворенностью ею населения. Для целенаправленного влияния на качество и эффективность медицинской помощи, следует иметь такие методики, которые позволяли бы объективно оценивать результаты медицинской деятельности.

На сегодняшний день при оценке адекватности технологии используются профессиональные стандарты: список нозологических форм и групп с соответствующими перечнями диагностических и лечебных процедур, проведение которых должно быть гарантировано больным и обеспечить возможно достижимый результат лечения. Объем и качество профессиональных стандартов, как и величины тарифов на медицинские услуги в системе ОМС оставляют желать лучшего. Давно назрела необходимость разработать и утвердить на федеральном уровне медицинские стандарты, а также разработать для наиболее часто встречающихся патологий - алгоритмы. В сложившихся условиях каждая медицинская служба должна провести серьезную работу по обеспечению улучшения качества медицинской помощи населению, по на практике это требует внедрения новых лечебно-диагностических технологий, применения дополнительного оборудования, реконструкции и улучшения оснащенности, что напрямую зависит от финансирования. Таким образом, в сложившихся условиях, успех практического осуществления программ улучшения качества медицинской помощи населению напрямую зависит только от объемов финансирования.

Выводы

I. Результаты исследование, проводимых гинекологической клинике, свидетельствуют о благотворном влиянии радоновых вод на течение генитального эндометриоза у больных. У всех больных данного контингента эффект радонотерапии заключается в аналгезирующем, противоаллергическом действии, улучшении или нормализации гормональной функции гипоталамо-гипоизарной системы, а также и непосредственно менструальной функции, уменьшение воспалительно-эндометриоизных образований в малом тазу, рубцов и спаек. Данные УЗИ свидетельствуют о том, что при второй степени распространенности эндометриоза значительно чаще улучшается структура пораженных органов и тканей, чем при более высоких степенях распространенности эндометриоза.

Таким образом, видимо, необходимо более ранне применение радонотерапии в чистом виде или в сочетания с различными видами физиотерапии, иглорефлексотерапии в случае выявления у женщин эндометриоза I, II степени или при подозрении на него. Даже при относительно плохой оснащенности аппаратурой учреждений здравоохранения существует множество возможностей раннего выявления эндометриоза (УЗИ, кольпоскопия, лапароскопия, бимануальные осмотры, клинический осмотр и опрос жалоб больной). Необходимо помнить, что с усугублением тяжести процесса усугубляется к трудность лечения.

II. Данные, полученные в гинекологическом отделении нашей клиники, свидетельствуют также и о положительном воздействий разработанного нами лечебного комплекса на больных, страдающих краурозом и лейкоплакией вульвы.

Отмечалось как клиническое улучшение (уменьшение зуда и жжения вульвы), так и улучшение при вульвоскопии - уменьшение атрофических и дегенеративных процессов в пораженных областях.

Данные, полученные нами, позволяет надеяться, что сочетанное воздействие радонотерапии и фонофореза лекарственных веществ (биокартана, гидрокортизона и т.п.) при краурозе и лейкоплакии вульвы займет свое место в комплексном лечении данного контингента больных.

III. Анализируя данные работы нашего отделения напрашивается вывод о необходимости применения коррегирующего действия радонотерапии при некоторых гормональных нарушениях, альгодисменорее, некоторых нейроэндокринных синдромов даже в случае отсутствия при клиническом и объективном обследовании глобальных органических поражений гениталий.

Список литературы:

1. Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза. - Ленинград, 1990.

2. Бохман Я.В. и Костина .Л.И. Вопр. онкол., 1965, XI, 2,3-10.

3. Бунакова Г.В., Коган М.С., Кудлаенко Л.Н. Минеральные воды и лечебная грязь Пятигорска.//В сб.: Основные принципы и методы лечения больных на Пятигорском курорте, Пятигорск. 1976.

4. Железнов Б. И., Стрижаков А.М, Генитальный эндометриоз, 1985.

5. Луговая Л.П. Баскаков В.П. Гурьев А.В. и др. Применение радоновых вод в комплексном лечении больных генитальным эндометриозом. - | Пятигорск, 1987.

6. Луговая Л.П. Лечение больных генитальным эндометриозом радоновыми водами.//В сб.; Профилактическая и реабилитационная бальнеофизиотерапия, - Пермь, 1985.

7. Старцева Н.В. Клиническая и иммунологическая диагностика генитального эндометриоза: дис. канд. мед. наук.- Л. 1982.

8. Супрун Л.Я. Уровень иммунных комплексов у больных эндометриозом. //Здравоохр. Белоруссии. 2982, №4, б4-65

9. Штемберг М.И. Крауроз и лейкоплакия вульвы. Кишинев, 1980.

10. Штемберг М.И., Стовбун Ф.И., Ягина В. С. Микрофлора мочеполовой сферы у больных краурозом и лейкоплакией вульвы. //Материалы совместной конференции кафедр акуш. и гин. Кишиневского мед. института и I Московского мед. института им. И.М. Сеченова, Кишинев, 1972.

11. Штемберг М.И., Казарновская М.Л. Возрастная морфология вульвы. //Материалы совместной конференции кафедр акуш. и гин. Кишиневского мед. института и I Московского мед. института им. И.М. Сеченова, Кишинев, 1972.