Причины низкого выявления гонореи акушерами-гинекологами у женщин:

1. Дефекты в заборе материала для исследования.

2. Неправильная подготовка женщин для исследования (слабо ис­пользуется метод комбинированной провокации).

3. Частое назначение лечения по поводу хронических заболеваний матки и придатков без прдварительного комплексного обследования на гонорею.

4. Недостаточное использование культуральной диагностики и не­верная подготовка к проведению ее.

5. В ряде учреждений слабая подготовка лаборантов.

Диспансерное обслуживание больных гонореей.

Основным методом работы женского урологического кабинета яв­ляется диспансерный метод. В кабинете проводится письменный учет больных гонореей, трихомониазом, урогенитальным хламидиозом. уреаплазмозом, бактериальным вагинозом. На каждого больного с впервые в жизни установленным диагнозом заполняется экстренное извещение форма 089/У Обязательная регистрация и учет больных необходим для того, чтобы выяснить и изучить причины и условия распространения венерических заболеваний,а следовательно, разработать эффективные меры по пре­дупреждению их. Диспансерное обслуживание больных гонореей и ЗППП представлено в таблице

Большая часть гонореи в женском урологическом кабинете выяв­ляется активно,а именно:при обследовании источников заражения и половых контактов,при направлении на консультацию медицинскими ра­ботниками ЛПУ г.Курска и области ( акушерами-гинекологами, дермато-венерологами, судебно-медицинскими экспертами...). при обследовании лиц, доставленных органами милиции.

Другая часть больных гонореей являются на прием самостоятельно в связи с наличием у них клинических проявлений заболевания.

Все больные, у которых установлен диагноз гонореи,проходят обязательный курс специфического противогонорейного лечения в дис­пансере. Лечение проводится в соответствии с инструкцией по лечению и профилактике гонореи,утвержденной ИЗ РФ от 1993 года.Мужчинам и женщинам,предполагаемым источникам заражения или половым контактам, у которых гонококки не обнаружены,проводится профилактическое противогонорейное лечение.

При взятии на учет больные гонореей знакомятся и подписывают "Предупреждение лицу,заболевшему венерическим заболеванием".Лица, уклоняющиеся от лечения вызываются через патронажную службу и орга­ны милиции.Вызываются для проведения принудительного лечения.

К больным,злостно уклоняющимся от лечения,применяются законо­дательные меры:на них направляется ходатайство в органы милиции для привлечения к уголовной ответственности по статье 115 УК РФ.

Больные гонореей подлежат обязательному контрольному наблюдению после окончания лечения. Лица с острой и хронической гонореей, у кото­рых источники заражения выявлены,подлежат взятию на учет сроком 1-2 месяца. Больные с острой и хронической гонореей,у которых источники заражения не выявлены,подлежат наблюдению в течение 3-х месяцев. Контрольное наблюдение включает:бактериоскопическое исследование отделяемого из уретры ,цервикального канала шейки матки и других очагов поражения во время I-3-x менструальных циклов в течение 3-х дней,а также проведение 2-3 комбинированных провокаций с последую­щим исследованием отделяемого из указанных очагов через 24,48 и 72 часа;культуральная диагностика гонореи: осмотр, повторное исследова­ний крови на сифилис. При нормальной клинической картине и благоприятных разультатах контрольного обследования такие больные подлежат снятию с учета по окончании лечения и контрольного наблюдения.

В своей работе я придаю большое значение выявлению ЗППП. В последние годы наметилась положительная динамика роста заболеваемости «инфекциями нового поколения», так инфицированность трихомониазом женщин по Курской области возросла в 3 раза, урогенитальным хламидиозом в 1.2, уреаплазмозом в 3,4 раза, бактериальный вагиноз встречается в 4,1 раза чаще, чем в 1996 году. Расхождений с общероссийскими показателями по этим нозологиям практически нет. Рост ЗППП объясним, по-моему, улучшением диагностики, использованием в работе параллельно нескольких методов исследований, таких как ПЦР, цитологический, иммунофлуоресцентный, бактериоскопический, культуральный. Для анализа структуры заболеваемости ЗППП отобраны и исследованы 203 карты женщин, страдающих воспалительными заболеваниями урогенитального тракта, бесплодием. Больные были направлены на консультацию в ОКВД акушерами-гинекологами с диагнозами бесплодие, хронический аднексит, хронический эндометрит, эндоцервицит. У 44 больных (21,6%) не обнаружены ЗППП.

Данные исследования выявили:

• У 21,2% были обнаружены только уреаплазмы

• у 29,5% больных выявлены хламидии

• у 1,1% больных выявлены микоплазмы

• у 48,2% больных выявлены гарднереллы.

Хламидии, микоплазмы, гарднереллы в качестве единственных возбудителей встречаются редко, соответственно 2,5%, 0,9% и 4,9%.

В сочетании с гарднереллезом хламидии, микоплазмы и уреаплазмы встречаются соответственно в 88,3%, 83,3% и 57,3% всех обнаруженных случаев инфекций, а из 98 обнаруженных случаев гарднереллеза у 88 больных были микст-формы с одной, двумя и тремя указанными выше, инфекциями. При чем с двумя и выше составляют 61,3 % указанных микст-форм.

Таким образом, при бактериальном вагинозе количество смешанных инфекций резко возрастает, поэтому необходимо при обнаружении гарднереллеза в дальнейшем проводить углубленной клинико-лабораторное обследование на другие ЗППП.

На основании полученных данных можно сделать вывод о значительной роли ЗППП в патогенезе различных гинекологических заболеваний. В изученной группе среднее количество половых партнеров у женщин достигало 5-6. При этом только каждая 3-я использовала презерватив. Среди тех, кто использовали контрацептивы, в основном применяли их для предупреждения нежелательной беременности, а не ЗППП. Только каждая 10-я пациентка оральные контрацептивы и презерватив одновременно.

Это указывает на то, что сексуальное здоровье является существенным элементом сохранения здоровья женщины, ее репродуктивной способности, что для профилактики ЗППП и возникших эпидемий сифилиса и ВИЧ-инфекции следует создавать в России новую инфраструктуру – Службу сексуального здоровья, что будет способствовать сохранению здоровья нации.

ОКБ№1 является первой клинической больницей Курской области, где с января 1997 года в практику введен метод ДНК-диагностики. Я непосредственно участвовала в организации лаборатории, подготовки врачей к забору материала к ПЦР, интерпретации данных этого вида диагностики. Был прочитан целый ряд лекций для врачей ОКБ№1 по вопросам молекулярной диагностики, которая позволяет с высокой точностью и специфичностью выявить микроорганизмы и вирусы, инфицирующие инфицирующие человека, и имеющие клиническое значение. В настоящее время этот вид диагностики вошел в повседневную практику ряда специалистов: уролога, андролога, медгенетика, окулиста, гинеколога, ревматолога, нефролога, аллерголога, иммунолога.

Выявляя урогенитальную инфекцию, в ряде случаев устанавливается этиопатогенетическая причина заболевания.

Мною исследована группа больных с ревматоидным артритом на урогенитальную инфекцию методом ПЦР. В группу входило 60 человек, из них 41 женщина и 19 мужчин. Средний возраст больных составил 35.9 лет, длительность болезни – 6,2 года. Полиартрит с системными проявлениями диагностирован у 22 больных, суставная форма у 38. Серопозитивный артрит выявлен у 37 пациентов, серонегативный – у 23. Активность патологического процесса соответствовала 1 ст. у 15, 2 ст.-у 26, 3 ст. – у 19 человек, рентгенологически 1 ст установлена у 10, 2 – у 27, 3 – у 23 больных. Полученные результаты ДНК-диагностики свидетельствуют о наличии инфекции у 84% больных.

Хламидийная инфекция выявлена у 17 (28%) больных, гарднереллез – у 10 (16%), микоплазмы – у 8 (13%), уреаплазмоз – у 6 (10%). 3 больных имели комбинированную флору из двух возбудителей из двух возбудителей (уреаплазмы и гарднереллы). У 16% обследованных изучаемая флора не выявлена.

Таким образом, у больных с ревматоидным артритом в высоком проценте случаев выявлена урогенитальная инфекция, которая, вероятно была одной из причин, провоцирующих обострение болезни и недостаточной эффективности патогенетической терапии.

Была обследована группа мужчин (50 человек) с реактивными артритами. Пациенты в возрасте от 24 до 37 лет (средний возраст 29,4 года). Термином реактивные артриты (РА) принято обозначать негнойные воспалительные заболевания суставов возникающие в результате иммунных изменений после инфекционного процесса или одновременно с ним, хотя сам инфекционный агент, как правило, не обнаруживается.

Ранее, по моим данным в поликлинической практике проводилась недостаточное обследование больных по выявлению этиологического фактора или инфекционного очага, которые могли бы способствовать развитию суставных изменений.

Тщательное изучение анамнестиче­ских сведений у больных показало, что на предшествующих этапах обследова­ния и лечения перенесенным в прошлом или имеющимся в настоящее время за­болеваниям мочеполовой системы и особенно уретритам и простатитам так­же уделялось недостаточное внимание. Как следствие этого ранее проведен­ная терапия артрита не могла быть полноценной, поскольку основными пре­паратами являлись нестероидные про­тивовоспалительные средства, а иногда цитостатические и глюкокортикоидные препараты, тогда как этиологическая терапия урогенитальных очагов инфекции проводилась крайне редко.

87% больных указа­ли при опросе на перенесенные в прошлом заболе­вания мочеполовой системы: гонорею, трихомониаз, постгонорейный уретрит, бактериальный уретрит (уретропростатит). В большинстве случаев первая атака артрита следовала через 3— 5 нед после заражения. Иногда заболе­вание суставов возникало через не­сколько месяцев и даже лет после пере­несенного уретрита и было связано с сохранявшемся воспалительном процессом в предстательной железе и/или семенных пузырьках.

У всех больных был выявлен уретрит, нередко вялотекущий, который в 96% был осложнен простатитом. С помощью ПЦР у 71% больных РА в уретре, соке предстательной железы, сперме, найдены возбудители ЗППП, в 29% случаев обнаружить возбудителей не удалось. Результаты исследований показали: 56% больных инфицированы уреаплазмами, 19% - хламидиями, 20% - трихомонадами, 5% - микоплазмами.

Таким образом относительная частота РА при уреаплазменной инфекции оказалась значительно выше, чем при уретритах другой этиологии.

Диагноз урогенного реактивного артрита я обосновывала осо­бенностями клинической картины забо­левания, эпидемиологическим анамне­зом и обнаружением очага урогенитальной инфекции, благоприятными ре­зультатами комплексной терапии арт­рита и заболевании мочеполовых ор­ганов.

Характерным в клинике УА было по­ражение преимущественно крупных су­ставов нижних конечностей (94 %), при этом артрит был асимметричным (86 %). Даже при симметричных пора­жениях суставов степень выраженно­сти воспаления в них была неодинако­вой. К особенностям суставного синдро­ма следует отнести и мигрирующий fпреимущественно снизу вверх) харак­тер артрита типа «лестничного», а так­же довольно частое вовлечение в про­цесс крестцово-подвздошного или грудинно-ключичного сочленений (49%). Ахиллодиния и подпяточный бурсит вы­явлены у 60 % больных. Течение ахиллодинии было особенно упорным и дли­тельным. Наиболее часто у больных УА наблюдался олигоартрит (63%), реже—полиартрит (35%). Моноарт­рит отмечен лишь у 1 больного. Заболе­вание в большинстве случаев протекало торпидно со склонностью к рецидивам, но относительно полным восстановлением функции пораженных суставов. Таким образом в развитии артритов инфекция мочеполовых органов может выступать в роли адьюванта и стимулировать клеточные факторы иммунитета.

Учитывая роль нарушений иммунологического гомеостаза в патогенезе ЗППП я изучила ряд показателей иммунного статуса. Состояние гуморального звена иммунитета я оценивала по содержанию иммуноглобулинов А, М, G, D (метод радиальной диффу­зии), количеству циркулирующих им­мунных комплексов — ЦИК (метод се­лективной преципитации), общей гемолитической активности комплемента по 50 % гемолизу. Изменения содержания иммуноглобулинов касались в основном IgA и IgG, уровень которых был досто­верно повышен. Количество ЦИК было повышено у большинства больных, при этом мной была отмечена определенная корреляция с давностью заболевания и выраженностью воспалительных явлений. Уровень комплемента существенно не отличался от нормы.

Состояние клеточного иммунитета также претерпевало определенные изменения. Наблюдались выраженные сдвиги со стороны Т_х и Т_с. при этом имело место повышение процентное повышение супрессоров и снижение доли хелперов, снижение коэффициента Тх/Тс.

Анализируя значимость выявленного мною снижения коэффициента хелперы/cynpecоры у больных с ЗППП следует указать прежде всего на роль хелперов и супрессоров в обеспечении противоинфекционных клеточных механизмов защиты. Как известно, хелперы на фоне антигенной стимуляции обеспечивают не только включение в иммунный ответ соответствующих клонов В-лимфоцитов и интенсификацию антителообразования, но и пролиферацию, дифференцировку специфических клонов Т-лимфоцитов-эффекторов, в частности Т-киллеров. Последние осущест­вляют иммунологический надзор за внутренней сре­дой и элиминацию клеток, несущих чужеродную генетическую информацию. Вышеизложенное делает очевидным тот факт, что хронической урогенитальной инфекции, возникает вторичный иммунодефицит, обусловленный дефици­том Т-лимфоцитов-хелперов и избытком Т-лимфоцитов-супрессоров. При этом нарушается процесс распознавания чужеродного антигена на поверхности макрофага, снижается выработка интерлейкина-2 и, как следствие, не возникает пролиферация и дифференцировка Т-продуцентов-лимфокинов и Т-киллеров. В связи с этим не обеспечивается достаточная элиминация инфицированных клеток, которые и ока­зывают цитопатическое воздействие. В результате блокады клеточных механизмов защитного иммунитета возбудитель хламидийной инфекции продолжа­ет интенсивно размножаться в организме, что при­водит развитию хронического воспалительного про­цесса, длительной сенсибилизации организма, обра­зованию вторичных аутоантигенов и индукции аутоиммунных реакций

Таким образом, результаты проведенного клинико-лабораторного исследования позволили выявить закономерные сдвиги в иммунном статусе при ЗППП. При этом возникает иммунодефицитное состояние по системе Т-лимфоцитов при одновременной активи­зации системы В-лимфоцитов, продукции антихламидийных антител и интенсификации фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛИКОПИДА В ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ

Ликопид является единственным отечественным иммунотропным лекарственным средством (ИТЛС) мурамилпептидного ряда. Это новое поколение ИТЛС, которое обладает многогранным эффектом на иммунную систему человека. Показанием к использованию препарата в моей специальности являются:

• урогенитальные инфекции

• острые и хронические вирусные инфекции (особенно генитальный герпес)

• поражения гениталий, вызванное ВПЧ

• трофические язвы

• псориаз

препарат назначался больным после установления диагноза вторичный иммунодефицит. Результаты применения ликопида в рамках комплексной терапии различных урогенитальных инфекций.