Класифікація психічних хвороб

З початку розвитку наукової психіатрії пропонувалася безліч класифікацій психічних хвороб, що відбивають різні точки зору щодо природи розладів психічної діяльності. Принципи їхнього групування в основному йшли коріннями в класифікацію хвороб у загальній медицині, але зберігали при цьому свої особливості. Причиною неоднозначного підходу до нозологічної проблеми в загальній медицині й у психіатрії стало насамперед неоднакове співвідношення між порушеннями функції й морфологічних змін в органі або системі органів. Відомий вітчизняний патолог І. В. Давидовський, маючи на увазі соматичну медицину, затверджував, що хвороба - це комплекс патологічних процесів, що дають ті або інші досить характерні й у той же час динамічні клініко-анатомічні картини. На відміну від цього в більшості випадків психічних захворювань клініко-анатомічні паралелі відсутні, і діагностувати психічну хворобу на підставі дослідження неможливо. Таким чином, у психіатричному діагнозі випадає патологоанатомічний критерій, що має важливе значення для диференціації й діагностики хвороб у соматичній медицині.

Кожна психічна хвороба, подібно соматичної, несе в собі біологічний радикал: фактор спадковості, патофізіологічні механізми порушень вищої нервової діяльності, безпосередні впливи навколишнього природного середовища. Але психіатрія відрізняється від інших клінічних медичних дисциплін тим, що вона особливо акцентує соціальні відносини людини. Зв'язку людини з навколишнім середовищем, пише французький психіатр Анрі Ей (1900-1977), не обмежуються законами природи, але визначаються культурою, тобто цінностями, які утворять структуру мислячої істоти. Система відносин людини в суспільстві - це не тільки проблема його пасивної адаптації до навколишнього середовища, але і його здатність робити вільні вибори своїх учинків і поводження: я сам вирішую, і це відкриває дорогу до моєї волі. Суть психічної хвороби полягає в тім, що вона обмежує волю діяти за своїм вибором.

Пряма й безпосередня залежність психічної патології від культурних цінностей і традицій суспільства, соціальних відносин, етичних і моральних норм веде до того, що загально медичні, клініко-біологічні критерії психіатричного діагнозу часто уступають соціально-психологічним і психопатологічним. Центр ваги в розумінні етіології й патогенезу психічного захворювання зміщається від механізмів впливу зовнішніх природних факторів до індивідуальних властивостей особистості людини в системі суспільних відносин. Відповідно до цим традиційний для загальної медицини етіологічний принцип класифікації хвороб у психіатрії виявляється розмитим, і реалізувати його можливо лише у відношенні до кола типових екзогенних психозів: інфекційних, інтоксикаційних. При гострій і грубій поразці мозкової діяльності в психічній хворобі з усією виразністю виступає етіологічний фактор, установлюються клініко-анатомічні паралелі, і захворювання здобуває всі головні властивості, властивому поняттю хвороби в загальній медицині. Але ті ж екзогенні шкідливості у випадку менш грубого, хронічного впливу на організм людини викликають зміни в психічній діяльності, у яких складно переплітається роль різноманітних видових і індивідуальних його властивостей: спадкоємних, фізіологічних, психологічних, особистісних. В інших випадках ці видові й індивідуальні властивості виступають на перший план і самі стають - причиною психічного захворювання. Урахувати всі ці складні відносини необхідно при встановленні діагнозу. Але часто вони стають перешкодою на шляху діагностики.

Недосконалість класифікацій психічних хвороб протягом усього періоду розвитку психіатрії створювало серйозні труднощі відносно однотипної діагностики не тільки в різних країнах, але й у межах однієї країни. І хоча практика лікування, профілактики психічних розладів і організації психіатричної допомоги населенню настійно вимагає поділу різноманітних форм психічної патології по групах, зусилля багатьох поколінь психіатрів у цьому напрямку не привели до встановлення чітких границь психічних хвороб, що дозволяють діагностувати їх одноманітно. Між близькими по своїй природі психічними захворюваннями існують плавні переходи. Ця безперервність (континуум) дозволяла багатьом психіатрам говорити про існування єдиного психозу, у рамках якого можна розрізняти окремі його стадії й варіанти, що характеризуються перевагою тих або інших клінічних проявів.

Великий внесок у розробку деяких аспектів теорії психіатричного діагнозу був внесений А. В. Снежневським. На підставі встановлених у медицині загально-патологічних закономірностей він розрізняє в психічних хворобах стійкі психічні зміни, що визначають готовність до психічного захворювання (pathos) і властиво хворобливий процес, динамічне, поточне захворювання (nosos). Клінічним вираженням pathos служать негативні симптоми, що існують у хворого з моменту народження або утворюючий стійкий психічний дефект внаслідок самої хвороби. До них ставляться стійкі аномалії особистості, зниження інтелекту, погіршення якості всіх психічних процесів внаслідок органічної поразки головного мозку, зниження енергії поводження й апатія в результаті перенесеного психічного захворювання, стійка дисгармонія характеру й усього психічного складу хворого. Дефект може бути різко вираженим або незначним, що представляє собою лише із працею помітне тло основних психічних порушень. Але у всіх випадках він відрізняється загальними особливостями: бідністю клінічних проявів з малою кількістю симптомів і стабільністю, практичною необоротністю.

Поточний хворобливий процес - nosos - визначається розвитком позитивних (продуктивних) симптомів: невротичних, афективних, маревних, симптомів порушеної свідомості. На відміну від негативних їм властиве багатство й розмаїтість проявів, мінливість, оборотність. Позитивні симптоми визначають приналежність психічних розладів до того або іншого психопатологічного синдрому. Але специфічність віддають синдрому не позитивні, а негативні симптоми. Так, подавлене настрій з думками про самогубство може виникати як у зв'язку зі спадкоємною обтяженістю, так і в результаті склерозу мозкових посудин. Але специфіку депресивному синдрому надає не сам факт зниження настрою, а ті стійкі зміни особистості, на тлі яких воно виникає: в одному випадку шизоїдні особливості характеру із замкнутістю й емоційною холодністю, а в іншому - органічне зниження особистості внаслідок поразки мозкових посудин. У схоплюванні психіатром цілісної картини психічних розладів з їх особливостями позитивні симптоми відіграють роль фігури (гештальта), а негативні - тла, що накладає особливий відбиток на характер синдрому так само, як виконання однієї й тієї ж музичної мелодії оперною співачкою або ансамблем заварних інструментів визначає жанр художнього твору.

Нозологічна специфічність психопатологічних синдромів навіть із урахуванням формотворного впливу негативних симптомів є відносною. У точному значенні психопатологічний синдром специфічний не у відношенні до кожної хвороби окремо, а у відношенні до групи психічних захворювань "родинної" етіології. Так, можна говорити про специфічні особливості психопатологічних синдромів при психогенних, , ендогенних захворюваннях. Але спроби знайти диференційно-діагностичні розходження в психопатологічній картині інфекційних психозів малярійної й вірусної грипозної етіології не будуть успішні. Точно так само недостовірним буде диференціальний діагноз пухлини головного мозку й ревматичного енцефаліту на підставі даних одного лише психопатологічного аналізу. Поза загальним клінічним обстеженням, включаючи анамнез захворювання, вивчення розвитку хвороби, даних сомато-неврологічного, лабораторного дослідження, психопатологічний аналіз у більшості випадків не дозволяє переконливо діагностувати хвороба. Це висуває особливі вимоги до загальної клінічного, ерудиції психіатра. Можна сказати, що якщо психіатр - не лікар, то він і не психіатр.

В оптимальному варіанті діагноз психічної хвороби, як і будь-який інший діагноз, повинен бути об'єктивним і відтвореним у випадку обстеження того ж хворого іншим лікарем. На жаль, ця мета досягається не завжди. Причиною тому служать не тільки неоднозначні клінічні установки психіатрів різних шкіл і напрямків, але й недосконалість нозологічної системи, що не дозволяє дати відповідь на багато питань при встановленні діагнозу. Прикладом може служити звичайне спостереження в повсякденній клінічній практиці, коли у хворого із церебральним атеросклерозом виникає невротичний розлад. Психопатологічне дослідження виявляє при цьому виражені приблизно рівною мірою симптоми, характерні як для групи психогенних, так і для групи органічних захворювань. Критично настроєний стосовно самого себе психіатр, змушений ставити діагноз, робить це "з нечистою совістю", опираючись не стільки на дані клінічних і лабораторних досліджень, скільки на свої суб'єктивні переваги.

Виправдано розробку єдиної міжнародної класифікації, заснованої на конвенціональні (умовно прийнятих) критеріях розмежування психічних хвороб, що дозволила б психіатрам різних шкіл і напрямків діагностувати розладу психічних функцій, користуючись стандартизованими поняттями й термінами. Цим створюються умови для об'єднання психіатрів різних країн у пошуках шляхів подальшого вивчення психічних захворювань і психічного оздоровлення населення.

Прийнятна на сучасному етапі розвитку психіатрії угруповання психічних розладів представлена в Міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду (МКБ-10). діагностичні рубрики, що втримуються в ній (F) складаються в п'ять блоків, які можуть бути прирівняні до основних груп психічних захворювань у класичній європейській і вітчизняній психіатрії: органічні розлади - FO; розлади внаслідок уживання психоактивних речовин (наркологічні захворювання) - FI; шизофренія, маревні й афективні розлади (ендогенні захворювання) - F2, F3; невротичні, особистісні розлади й порушення поводження (психогенні захворювання) - F4, F5, F6; порушення психічного розвитку - F7, F8, F9. Відмова від ортодоксальних принципів системи в МКБ-10 усуває багато нерозв'язаних проблем діагностики, але надмірно спрощує уявлення про сутність психічної патології, створені європейською психіатрією за багато десятиліть її існування. Остання повинна доповнювати сугубо прагматичне угруповання психічних розладів, почату Міжнародним психіатричним співтовариством. Велике значення при роботі над нею надавалося досягненню високої відтворюваності в діагностичних оцінках різними клініцистами, але вона не повинна підмінювати собою концептуальних класифікацій, що зберігають своє значення для психіатричної науки й практики (С. Ю. Циркин).

Синдроми функціональних психогенних розладів психічної діяльності. Тривожні й фобічні розлади. Одержимість. Неврастенічний синдром. Афективні розлади. Суїцідальні реакції. Понад цінні ідеї.. Маревні розлади. Шизоафективні розлади. Органічні психопатологічні симптоми. Психопатологічні синдроми при мозковій патології, що гостро розвивається. Психопатологічні синдроми при хронічній мозковій патології. Посттравматичні стресові розлади. Синдроми ендогенних психічних захворювань. Афективні розлади, або розладу настрою

Психопатологія - це загальне вчення про закономірності психічних захворювань. Воно містить у собі семіологію - вивчення й опис окремих ознак психічних розладів (симптомів), тридцятилітніх у закономірному своєму сполученні психопатологічні синдроми. Крім того, психопатологія вивчає особливості динаміки синдромів у процесі хвороби, загальні питання етіології й патогенезу психічних захворювань.

Психічна патологія людини відрізняється більшою розмаїтістю клінічних проявів і механізмів розладів психічної діяльності. Тому виявлення й вивчення її закономірностей натрапляє на більші труднощі. У зв'язку із цим деякими авторами пропонувалося вивчати загальні закономірності в рамках окремих нозологічних форм або в окремих групах психічних захворювань. У такому виді загальне вчення про психічні хвороби прийнято позначати як клінічну психопатологію.

Синдроми функціональних психогенних розладів психічної діяльності

Поняття функціонального в психіатрії вживається у двоякому змісті. З давніх часів воно прирівнювалося до поняття психогенного, тобто викликаного психічними факторами, що безпосередньо міняють щиросердечний стан людини. У них довгий час бачилася основна й головна причина психічних захворювань. З іншого боку, до функціонального відносять психічні розлади, при яких відсутні морфологічні зміни в речовині головного мозку, його просторах, оболонках і посудинах, які можуть бути виявлені за допомогою застосовуваних у медичній практиці патологоанатомічних досліджень і з якими припустимо зв'язати порушення психічної діяльності.

Інформативність поняття підвищується, коли терміни "функціональне" і "психогенне" уживаються спільно. Вони характеризують собою порушення в сфері найбільш складних психічних функцій, що забезпечують вищий рівень відбиття людиною соціальних зв'язків і його адаптивне поводження. Французький психіатр П’єр Жані (1859 - 1947) писав: у кожній функції є нижчі й вищі частини. Є, крім того, частина особливо висока, що складається в пристосуванні до сукупності зовнішніх і внутрішніх умов. Так, функція харчування повинна відбутися в той момент, коли я повинен взяти їжу на тім столі, серед от цих нових осіб, у присутності яких я ще ніколи не був у такому положенні, надягти особливий костюм і пристосувати своє тіло й свій дух до зовсім особливих соціальних звичаїв. Це, по суті, усе та ж функція харчування, але акт обіду в гостях зовсім не те ж фізіологічне явище, що процес відділення підшлункової залози. Медицина не може ігнорувати цього, тому що хвороба нас не запитує й не завжди вражає ті функції, які нам краще відомі.

Психогенні захворювання виникають не тільки у зв'язку із приголомшливими, драматичними подіями в житті чоло - століття, смертю близьких людей, загрозою життю й т.п. Психічний конфлікт, що веде до розвитку захворювання, частіше проявляється в тім, що в людини виникають життєві труднощі, які він не має сил перебороти, але з якими не може й упокоритися. Виявити й розпізнати конфлікт, що послужив причиною психічних розладів, буває важко не тільки тому, що багато хворих свідомо приховують від лікаря події життя, які характеризують їх у невигідному для себе світлі або являють собою сімейну таємницю, складні відносини з іншими людьми, розголошення яких представляється хворому небажаним. Нерідко тяжкі спогади, пов'язані з переживанням своєї провини й сорому, витісняються зі свідомості хворого, і він виявляється не в змозі їх відтворити. Подібна ситуація складається, наприклад, у жінки з високими моральними установками, що через обставини, що склалися вийшла заміж за нелюбиму людину й не може перебороти внутрішньої ворожості до нього, відрази до його пещень і сексуальної близькості. Зберігаючись у сфері несвідомого, цей конфлікт проте викликає стан стійкої емоційної напруги - фрустрація. Вона не знаходить природного вираження в поводженні хворої, що диктується її моральністю й почуттям боргу. Така жінка при бесіді з лікарем щиро запевняє його, що сімейне життя в неї зложилася благополучно.

Оцінити ступінь конфлікту і його патогенне значення не - можливо без обліку особливостей особистості хворого. Так, звільнення у зв'язку із серйозними недоглядами на роботі для особистості з розвиненим честолюбством і почуттям власного достоїнства буде більшим потрясінням, що може повести до порушень психічної діяльності; та ж ситуація для особистості з вузьким колом соціальних інтересів і без самолюбних устремлінь буде переживатися лише як тимчасова неприємність. Зрив вищої нервової діяльності наступає лише тоді, коли психічний конфлікт торкати найбільш уразливі для даної особистості сфери життєвих інтересів. Наприклад, для людини себелюбної патогенним стає психічний конфлікт, пов'язаний з переживанням почуття образи, заздрості, з невизнанням навколишніми його дійсних або мнимих заслуг. Для людини, що не вміє іти на компроміс зі своєю совістю, патогенної стає ситуація, при якій обставини змусили зробити неварті з її погляду вчинки.

Індивідуальні особливості особистості людини оригінальні й неповторні. Але все-таки при уважному розгляді психологам і психіатрам удалося виділити деякі типові індивідуальні особливості, які характеризуються більшою тенденцією до переходу в патологічний стан. Німецький психіатр Карл Леонгард назвав їх акцентуаціями характеру. Вони не завжди впадають в око й не свідчать про патологічний стан вищої нервової діяльності. У них потенційно закладені як можливості соціально-позитивних досягнень, так і соціально-негативний заряд. Деякі особистості з'являються перед нами в негативному світлі лише тому, що життєві обставини їм не сприяли, але цілком можливо, що під впливом інших обставин вони стали б неабиякими людьми.

Акцентуації Леонгард бачить у демонстративних особистостей, яким властиві здатність до витиснення зі своєї пам'яті неприємних для себе фактів, необдуманість учинків, жвавість фантазії, уміння вселяти до себе почуття симпатії й любові, талант перевтілення. На відміну від цього педантичним особистостям мало властиві механізми витиснення. Їм властива розумність і обґрунтованість поводження, і працьовитість, акуратність. Ці якості високо оцінюються в суспільстві, хоча через надмірну ретельність такі люди можуть серйозно ускладнити собі життя, особливо, якщо їм властивий зайвий страх перед відповідальністю. Посилена турбота про своє здоров'я може послужити в них поштовхом до розвитку іпохондрії. Порівняно повільний темп психічної діяльності зближає педантичних з особистостями, що застряють. Але в останніх повільність стосується в основному зацикленість на емоційних переживаннях егоїстичного характеру, коли зачіпаються особисті інтереси й самолюбство даного суб'єкта. Такі люди чутливі, уразливі й мстиві, для них характерні також честолюбство, зарозумілість і самовпевненість, недовірливість і ревнивість. Ці риси, створюючи труднощі в спілкуванні з людьми, в інших умовах можуть стати рушійною силою на шляху до творчих досягнень, що дозволяють людині пишатися своїми реальними успіхами. Особливе місце займають збудливих особистостей, які керуються в житті не розсудливістю й логікою, а потягами, інстинктами, неконтрольованими спонуканнями. Їм далека терпимість, і вони не схильні шукати способи примирення у випадку конфлікту. Моральні підвалини в житті збудливих особистостей не грають помітної ролі, завдяки чому в них завжди зберігається підвищена схильність до здійснення грубого насильства й до розпущеного в сексуальному відношенні поводженню. Разом з тим в умовах, що вимагають від людини сміливості й божевільної рішучості, такі люди здатні виявити себе як неабиякі особистості.

Особистості як варіант норми зустрічаються серед населення, на думку Леонгарда, з такою ж частотою, як і "стандартний" тип людей. Але, крім них, спостерігаються патологічні або психопатичні особистості, до яких відносять людей, що відхиляються від стандарту. Аномалії їхнього характеру й поводження проявляються не тільки в критичних ситуаціях, але й тоді, коли зовнішні обставини не перешкоджають нормальному плину життя. Відомий вітчизняний психіатр Петро Борисович Ганнушкін (1875-1933) відносив до психопатичних особистостей людей, які з раннього віку виявляють ряд особливостей, що відрізняють їх від так званих нормальних людей і заважають їм безболісно для себе й для інших пристосовуватися до навколишнього середовища. Властиві ним патологічні властивості являють собою постійні, уроджені риси особистості, що не піддаються протягом життя різким змінам. Вони визначають весь психічний вигляд індивіда; існування в суб'єкта окремі елементарні невірності ще не дає підстав зачислити його до психопатів. Психогенні патологічні реакції в психопатичних особистостей виникають по механізмам, що й в "нормальному" психічному житті, але зі значно більшою легкістю.

При всьому різноманітті типів аномальних, психопатичних особистостей більшості з них властива загальна особливість - психічна незрілість, інфантилізм: у дорослої людини зберігаються риси характеру й поводження, властиві дитячому й підлітковому віку. До них ставляться непрактичність, невміння самостійно й по зрілому міркуванню вирішувати свої життєві проблеми. Замість цього в мотивах поводження переважають романтичні устремління, пристрасть до пригод, авантюр, екстравагантних знайомств, бажання бути формально вільним від існуючих у суспільстві неписаних законів і традицій, протиставляти себе ім. Характерні імпульсивні вчинки, тобто вчинки "з натхнення", без достатнього передбачення їхніх наслідків. У важких життєвих обставинах не проявляється властива гармонічної особистості гнучкість, обережність, уміння, де треба, поступитися, не домагатися негайного досягнення бажаного. Без достатніх підстав виникають розпач, паніка або, навпроти, непереможна впертість і реакції протесту. Мислення однобоке, надмірно емоційне, судження відрізняються максималізмом - крайностями в оцінці людей і подій. Спроби виховного впливу на психопатичну особистість натрапляють на більші труднощі у зв'язку з тим, що психопатичний суб'єкт неохоче засвоює чужий досвід і мало здатний учитися на своєму, рівень самосвідомості особистості, як правило, низький.

Представляє великий теоретичний і практичний інтерес питання про те, чи існує зв'язок між психічною незрілістю психопатичної особистості й біологічною незрілістю центральної нервової системи. На це питання поки не можна дати ясна відповідь. Але спостереження показують, що описаний вище синдром конституціональної аномалії зустрічається в психопатичних особистостей з більшою сталістю. Особливо характерно для більшості хворих наявність на ЕЕГ біполярно симетричних тета-хвиль, що свідчать про затримку дозрівання головного мозку.

Серед функціональних психогенних розладів найбільш велику групу становлять прикордонні стани, куди ставляться неврози й інші розповсюджені форми захворювань. Їхня особливість, як було відзначено вище, полягає в тім, що кількісні зміни психіки при них переважають над якісними. Іншими словами, усе, що характеризує психічну діяльність здорової людини в певних обставинах: реакції подразнення, коливання настрою, відчуття утоми, природна тривога за своє здоров'я - при прикордонних станах стає настільки вираженим і стійким, що приведе до дискомфорту й порушення адаптації людини в соціальному середовищі.

Близькість механізмів патологічних психогенних розладів до механізмів психічних реакцій здорової людини робить їхнє розмежування важким. У багатьох випадках однозначне рішення цієї проблеми виявляється неможливим. Складність її підсилюється тією обставиною, що психогенні психічні порушення функціональної природи звичайно являють собою форму психологічного захисту від нестерпно важкої для хворого життєвий ситуації, за допомогою якої хворому часто вдається досягти певної "вигоди".

Література

1.Личко О.Е. Психопатії й акцентуації характеру в підлітків. - К., 1983

2.Норакидзе В.Г. Методы исследования характера. – Тбилиси, 1989

3. Практикум по психиатрии: Учеб. пособие. //Под ред. проф. М.В. Коркиной. — М., 2009

4.Бухановський А.О., Кутявин Ю.О., Литвак М.Е. Загальна психопатологія. - К., 2003.