Основні напрямки в розвитку психіатрії

Виклад будь-якої медичної дисципліни прийнято починати з історичного огляду. У цьому є певний зміст, тому що не можна зрозуміти сучасний стан науки, не виводячи його з минулого. Ставши науковою медичною дисципліною, психіатрія продовжує зберігати й деякі риси натурфілософії - вчення про розвиток природи кінця XVI - початку XIX сторіччя, що заміняло досвідчене наукове дослідження реальних зв'язків і законів природи здогадами й довільними логічними побудовами. Причина полягає в тім, що психіатрія - це не надбудова над суспільством, а частина самого суспільства, у якому продовжують зберігатися суперечливі погляди на співвідношення психічного й біологічного в людині. Якщо, відповідно до одним подань, психічне здоров'я цілком залежить від стану тілесних функцій («У здоровому тілі здоровий дух»), то інші в основі чи ледве не всіх соматичних хвороб людини бачать дисгармонію психіки й вірять у зцілення словом або магічною волею чудодія, що володіє нею».

Виникнення психіатрії, як і будь-якої іншої медичної науки, починалося з нагромадження емпіричних і випадкових знань, не зв'язаних єдиною теорією. Поштовхом до їхнього наукового осмислення послужив прогрес у розвитку суспільства й гуманістичних ідей в епоху Великої французької революції кінця XVIII століття. Під впливом цих ідей французький лікар Пилип Пинель (1745-1826) у дорученої його турботам паризькій психіатричній лікарні здійснив гуманний акт - звільнив душевнохворих від ланцюгів, якими вони були прикуті до кам'яних стін, і постарався, наскільки це було можливо, поліпшити умови їхнього змісту. Із цього часу стало можливим спостерігати й вивчати прояви й плин психічних розладів, менш перекручених несприятливими умовами в колишніх будинках божевільних.

Не тільки гуманістичні настрої в суспільстві послужили поштовхом до створення нової медичної дисципліни. Будь-який рух у науці від незнання до знання припускає поява наукового відкриття. Відкриття, зроблене Пинелєм і його послідовниками, полягає в тому, що психічні розлади являють собою хворобу, тобто нова й особлива якість психічної діяльності, відмінне від стану здорової людини. Ця ідея, здавалося б очевидною, ознаменувала собою відмову від століттями сформованого уявлення про «божевільного» як про людину, що явно відрізняється від інших співгромадян, але в той же час одержима «злою волею», що не бажає добровільно відректися від оман, прагнення робити безглузді й небезпечні вчинки й тому зневажувана й всіма відкидається. Цей погляд настільки вкоренився в суспільстві, що незважаючи на прогрес цивілізації, він не покинув повністю свідомість людей, що завзято пручаються аналогіям між психічною й тілесною хворобою. Навіть сучасний лікар буває невільний від спокуси дати психічно хворому рада «викинути з голови» неправильні, з його погляду, думки або «взяти себе в руки», хоча він ніколи не дасть подібної ради хворому з нападом бронхіальної астми або дизентерією. Тим більше велика заслуга Пинеля, про яку говорять, що він звів божевільного в ранг хворого. З появою наукових психіатричних знань менше стало приділятися уваги щиросердечним переживанням як головній або навіть єдиній причині психічних захворювань і з'явилися дослідження ролі соматичних і спадкоємних факторів.

Ідея спадкоємного походження порушень психічної діяльності була підхоплена італійським психіатром Цезарем Ломброзо (1836-1909) і винесена їм за межі клінічної психіатрії в область юриспруденції. Ломброзо знаходив риси виродження в особистості злочинців, повій, що відрізнялися від інших людей біологічно обумовленими аномальними рисами характеру, але також і особливостями статури. При великому нахилі ці дегенеративні риси проявляються як би мимовільно; чим менше виражена дегенерація, тим більше зростає роль зовнішніх, соціальних факторів, що штовхають людини на злочинні діяння.

У клінічній психіатрії теорію спадкоємного походження захворювань розвивав французький психіатр Опост Бенедикт Морель (1809-1873). Він так визначав поняття дегенерації: «Це є хворобливе відхилення від первісного типу. Як би не було елементарно це відхилення, воно має властивість передаватися в спадщину, усе більше й більше збільшуючись». На основі цієї концепції у Франції Валентин Маньян (1835-1909) створив вчення про дегенеративні психози - складних за формою психічних захворюваннях, що включають різноманітні маячні ідеї й галюцинації, іпохондрію, слабоумство й багато інших симптомів. Особливий інтерес представляє опис їм хронічного маревного психозу, у розвиток якого включені чотири етапи: період інкубації із тривогою, підозрілістю; період персекуторний - з маренням переслідування й слуховими галюцинаціями неприємного змісту; період розвиненого марення величі з різноманітними галюцинаціями й підвищеним настроєм; наступаючий через багато років від початку хвороби період слабоумства. Важливість відкриття Маньяна складається у встановленні їм факту закономірного розвитку психічного захворювання, що відбиває властиві йому внутрішні біологічні механізми. Цей принцип надалі ліг в основу клінічного напрямку в психіатрії, що получили найбільший розвиток у Німеччині й у нашій країні. Воно привело до створення класифікації психічних хвороб. Після великої підготовчої роботи зі збору фактичного матеріалу в працях багатьох учених її завершив німецький психіатр Еміль Крепелин (1856-1926).

Розроблена Крепелином класифікація ґрунтувалася на висловленому їм принципі: «Психічна хвороба являє собою закономірний біологічний процес, що розділяється на кілька видів, кожний з яких має певну етіологію, характерні фізичні й психічні ознаки, типовий плин, патологоанатомічну основу й тісно пов'язаний із самою сутністю процесу визначений результат». На підставі цього принципу були описані багато психічних захворювань із певною етіологією, об'єктивно встановленої або гіпотетичної: шизофренія, маніакально-депресивний психоз, інфекційні, судинні, старечі психози й ін. Більшість із них збереглися в національних і міжнародних класифікаціях психічних хвороб. Накопичений у рамках клінічного напрямку практичний досвід дав багато коштовного для психіатрії. Знання основ цього досвіду визначає рівень ерудиції сучасного психіатра. Популярність кліничне-нозологичних ідей багато в чому пов'язана з тим, що вони зближають психіатрію із загальною медициною.

Природно, що найбільш тісні контакти були встановлені між психіатрією й неврологією. Висловлена в середині минулого сторіччя німецьким психіатром Вільгельмом Гризингером (1817-1868) думка про те, що психічні хвороби - це хвороби головного мозку, надовго визначила дух і напрямок розвитку світової психіатрії. Вітчизняний психоневролог і дослідник нервової системи академік Володимир Михайлович Бехтерев (1857-1927) писав: «Не може бути сумніву, що психічні й загальні нервові хвороби в патолого-біологічному змісті являють собою якщо не єдине ціле, те відокремлювати важко друг від друга в області патології».

Неврологічні дослідження психічно хворих дали початок психоморфологічному напрямку в психіатрії. Зміст його полягає в пошуках локалізації психічних порушень у головному мозку. Розвитку його сприяли успіхи нейрохірургії, що створили умови для вивчення патофізіологічних механізмів психічних порушень. Але, незважаючи на більші зусилля, локалізувати психічні розлади в певних структурах головного мозку не вдалося. Був підтверджений той факт, що більша частина психічних порушень є функціональними й не має чіткої анатомічної основи. Навіть якщо вдається встановити органічна поразка мозку, з яким можна зв'язати психічне захворювання, відносини між його локалізацією й характером психічних порушень набагато менш певні й постійні, чим відносини між локалізацією органічного процесу й порушеннями функції органа при соматичних захворюваннях.

Відповідно до сучасних подань, фізіологічна основа нормальних і патологічних психічних явищ не зводиться до діяльності якогось певного й чітко локалізованої ділянки нервової тканини, а являє собою функціональну систему. Ця система містить у собі численні нервові елементи в різних відділах мозку, між якими встановлюється функціональний зв'язок. Об'єднання нервових елементів у єдину систему, на думку академіка П. К. Анохіна, підкоряється лише одному принципу - загальній їхній участі в здійсненні даного виду діяльності. Кожному з ланок функціональної системи відповідає певний анатомічний субстрат. Але для нас важливо не те, де локалізується психічний розлад, а те, як вогнище поразки порушує всю мозкову діяльність, приводячи до даної картини симптомів.

Біологічна концепція в психіатрії, затверджуючи пріоритет матеріальних основ психічних захворювань, у той же час привела її прихильників до розуміння того факту, що аналогії між психічними й соматичними хворобами не можуть простиратися далі певної межі; поза цими межами вони стають умоглядними, недостатньо враховуючу специфіку психічних розладів. Невдалими виявилися спроби побудови системи психічних хвороб, що повністю відповідає принципам нозології в загальній медицині. Етіологія й патогенез багатьох психічних захворювань залишаються нез'ясованими, границі між ними - нечіткими, а психопатологічна картина, плин і результат кожної з нозологічних форм хвороб відрізняються такою розмаїтістю, що потрібне поділ їх на безліч підтипів, що часто мають між собою мало загального. До цьому потрібно додати, що, як показала практика біологічної терапії, вибір її в більшості випадків орієнтується не на природу хвороби, а на особливості психопатологічного синдрому. Все це змушує сучасну психіатрію зробити крок назад, до відступу від ортодоксального нозологічного вчення про психічні хвороби з її клініко-біологічною спрямованістю.

Разом з ослабленням позицій біологічної психіатрії стала зростати роль соціального напрямку, що ставить у главу кута не хвороба як таку, а особистість психічно хворої людини, створення умов для його адаптації в соціальному середовищі. Ці завдання виявилися трудно відокремити лише із природних, фізіологічних властивостей організму людини, включаючи будову й функцію його центральної нервової системи. Нагромадження знань штовхало дослідників до визнання того, що в людині потрібно бачити щось більше, ніж просте сполучення складних фізіологічних функцій. У психіатрії це переконання постійно націлювало увагу лікарів убік психології - науки про закономірності специфічно людських процесів психічної діяльності. Необхідність використання психологічних знань визначається вже тим обставиною, що опис психічних розладів можливо лише за допомогою психологічних понять і термінів - іншою мовою психіатр не володіє. Але, користуючись психологічною термінологією, психіатр одночасно засвоює й стиль психологічного проникнення в переживання хворого.

Психологія як наука відокремилася від філософії й теології в середині минулого сторіччя, але продовжувала нести на собі вантаж подань про унікальність психічного, його непорівнянності з фізичними явищами. Саме по собі право психології на самостійність обумовлювалося глибоким розмежуванням свідомості і його матеріального субстрату: якщо останній може бути пізнаний об'єктивно шляхом наукового спостереження, піддадуть математичному виміру, то свідомість недоступно об'єктивному аналізу, і немає іншого інструмента його пізнання, крім уміння глянути усередину себе - інтроспекції.

Уміння людини стежити за ходом своїх думок і переживань, робити їхнім предметом аналізу зовсім не є фікцією. Але психічні явища сприймаються суб'єктивно, і зрозуміти їх може тільки той, хто сам їх пережив. Так, фізика визначає довжину хвилі електромагнітних хвиль, що відповідають відчуттю червоного кольору. Фізіологія з'ясовує, які нервові елементи й процеси беруть участь у його сприйнятті. Але ніякі фізичні й фізіологічні знання не дадуть людині, сліпому від народження, тієї інформації, що з'єднують зі словом «червоний» нормально, що бачать люди.

Наукова психологія, починаючи з періоду свого становлення, намагалася перебороти суб'єктивізм пізнаваних психічних явищ за допомогою лабораторного експерименту, що дозволяє вимірювати психічні дії подібно тому, як фізіолог вимірює частоту подиху або величину артеріального тиску. Для цього треба було розчленувати єдиний психічний акт на його тридцятилітні, кожне з яких несе в собі певну функцію й служить пристосуванню людини до навколишнього середовища. Так були проведені дослідження функцій сприйняття, пам'яті, уваги, мислення, волі. Незважаючи на експериментальний спосіб вивчення, ці функції продовжували мислитися як приналежній свідомості, пізнаваному винятково шляхом інтроспекції. Як писав засновник експериментальної психології німецький психолог Вільгельм Вундт (1832-1920), якщо хтось хоче знати, що таке мислення, він спостерігає за людьми й просить їх описати, як вони мислять.

Клінічна психіатрія, слідом за функціональною психологією, в описі психічних розладів виходила з їхнього відношення до порушення психічних функцій, кожна з яких може вивчатися окремо. Так відбулося розчленовування симптомів і синдромів психічних порушень по групах залежно від їхнього зв'язку зі зміною тієї або іншої психічної функції; були виділені розлади сприйняття, мислення, пам'яті, інтелекту й т.д., і такий поділ дотепер зберігається в посібниках по психіатрії. Він став звичним для багатьох вітчизняних психіатрів.

Уявлення про інтроспекцію як основний спосіб пізнання психічних явищ у людини в нормі й у патології було серйозно похитнуте теорією психоаналізу, творцем якої став австрійський психіатр Зиґмунд Фрейд (1856-1939). Зміст психоаналізу або глибинної психології полягає в тім, що свідомі процеси, про які людина може судити за допомогою інтроспекції, займають лише невелике й підлегле положення в психіці людини. Свідомість чинить опір неусвідомлюваному, у результаті чого виникають симптоми хвороби.

Теорія Фрейда, що користується як інструмент дослідження психологічним методом, є по суті своєї біологічної. На думку її засновника, людина народжується із запасом енергії, що зберігається в несвідомій сфері («Воно», «Ід»), що складається із сексуальних і агресивних інстинктів. Вивести ці процеси з фізіологічних законів організму Фрейдові не вдалося, і він звернувся до аналізу гіпнотичного вселяння, сновидінь і патологічних переживань хворих людей. Спостерігаючи за однією з пацієнток, Фрейд помітив, що та стала виражати стосовно лікаря почуття, які раніше випробовувала до батька. У нього виникла думка, що несвідомі дитячі потяги можуть переноситися на інших осіб, що дозволяє догадуватися про зміст несвідомих думок і почуттів. Слідом за переносом (трансфером) способом проникнення в сферу несвідомого став метод вільних асоціацій: якщо суб'єктові запропонувати говорити все, що приходить йому в голову, то він висловлює дивні думки або раптом випробовує замішання, скаржиться, що не знає, про що говорити. Фрейд думав, що пацієнт у такий спосіб пручається внутрішньому «цензорові», про яке йому самому нічого не відомо. Надалі ці дослідження були доповнені проективними тестами, за допомогою яких можна виявити проекцію несвідомих почуттів випробуваного на його відповіді.

У всіх проявах психічного життя Фрейд бачив конфлікт між свідомістю й несвідомим, а також механізми захисту від нього. Наше життя, писав він, повна конфліктів, але свідомість накладає вето на все, що може зробити життя нестерпної. Так, зі свідомості усуваються спогади про перші роки життя, наповнені ганебними для дорослої людини сексуальними бажаннями дитини і страхом піддатися за це покаранню (комплекс Едипа) або агресивними спонуканнями стосовно народження молодшої дитини в родині. Більша частина витиснутих бажань не може одержати прямого задоволення, через що виникає конфлікт, що проявляється тривогою, нерозв'язним напругою - фрустрацією. Внаслідок цього з'являються психічні порушення. Так, хворою шизофренією, випробовуючи почуття ворожості стосовно інших людей, несвідомо переносить це почуття на навколишнім і переконаний, начебто його самого хочуть знищити, мир повний небезпеки. Якщо відбувається перенос тривоги на внутрішні органи, то виникають тілесні порушення: головний біль, тик, напади бронхіальної астми й інші симптоми, у яких знаходять вираження сховані й незадоволені бажання й конфлікти.

Рушійною силою в людині Фрейд уважав інстинкти життя й смерті, що проявляються відповідно до сексуального і агресивного поводження. Але оскільки життя завжди закінчується смертю, інстинкт смерті сильніше, він проявляється в людини руйнівними діями у відношенні до навколишніх (садизм) або до самого себе (мазохізм). При неврозах це може виявитися насильницьким повторенням колишнього поводження, навіть якщо воно є саморуйнуючим, наприклад пияцтвом. Спогад про пережиті в дитинстві психічній травмі придушуються свідомістю («Суперего»). Але, будучи забутої, ця травма зберігається в несвідомому й робить невротичні симптоми пізніше протягом життя. Ціль психоаналітичної терапії - розкрити дитячу травму й повернути її у свідомість, де вона може піддатися раціональній обробці. Це можна зробити, впливаючи на Я («Его») - субстанцію, що займає проміжне положення між «Воно» і «Суперего» і, яка служить задоволенню несвідомих інстинктів соціально прийнятним способом. Невротик цього досягає, використовуючи лікаря-психоаналітика як образ одного з батьків, на який він і переносить свої інфантильні сексуальні потяги. Лікар при цьому повинен залишатися байдужим, надаючи пацієнтові повну волю проектувати свої бажання, фантазії й образи батьків, направляти їхню патологічну енергію в інше русло.

Послідовники Фрейда приділяли менше увагу інстинктивним імпульсам несвідомого й більше - функціям свідомого «Его». Так, американський психіатр Гарри Салливен (1892-1949) уважав, що розвиток особистості відбувається шляхом міжособистісних відносин суб'єкта з реальними або уявлюваними людьми, починаючи з дитячого й кінчаючи підлітковим віком. Задовольняючого суб'єкта відносини створюють у нього почуття безпеки, а зухвалу тривогу - почуття непевності. Психічна хвороба є результат помилкової концепції себе й інших людей, а спосіб лікування полягає в тому, щоб виявити, що було неправильним у ранньому періоді розвитку, і обговорити ці знахідки з пацієнтом. Карен Хорні (1885-1952) більш широко, у порівнянні із Фрейдом, обрисовувала зв'язки між дитиною і матір'ю, не зводячи їх до комплексу Едипа. На її думку, переживання дитинства не є єдиним чинником невротичного конфлікту; не менше значення мають поточні переживання, страхи й конфлікти. На думку Еріха Фрома (1900-1980), сутність будь-якого неврозу становить боротьба за волю й незалежність. Їй протистоять почуття самітності, розгубленості й страху людини в сучасному світі, від яких він звільняється, підкоряючись іншим людям або суспільному режиму.

Як психоаналіз Фрейда, так і неофрейдизм виросли з системи поглядів у широке навчання, що претендує на універсальне розуміння особистості людини в нормі й у патології. «Безліч проблем, писав Е. Фром, на перший погляд нерозв'язних, зникає, як тільки ми вирішуємося відмовитися від уявлення, нібито люди завжди усвідомлюють мотиви своїх дій, думок, почуттів; насправді їхні щирі мотиви не обов'язково такі, як їм здається». Фрейд прагнув створити строго наукову методологію психоаналізу, очікуючи зустріти в механізмах несвідомого щире мотивування дій здорової й хворої людини. Але в дійсності йому не вдалося вийти за межі геніальної гіпотези, за допомогою якої він намагався проникнути в мир неусвідомлюваних речей і символів, що містять у собі сховані від очей думки й почуття. Тлумачення цих символів залишається значною мірою суб'єктивним. Можна, звичайно, припускати, що якщо хлопчик у сні біжить назустріч матері, це символізує його сховані інцестні (кровозмісні) бажання. Можна припустити, що застрашливі галюцинації при білій гарячці є спосіб, яким алкоголік карає себе за ці бажання, сховані в несвідомому. Але довести це настільки ж важко, як і спростувати.

Не було внесено додаткової ясності в проблему несвідомого й за допомогою масового анкетування хворих, що одержав особливо велике поширення в США. За допомогою цього методу було, наприклад, показано, що багато хворих бронхіальною астмою бачать у сні воду: потоки води, дощ і т.п. Цей факт варто взяти до уваги. Але психоаналітична його інтерпретація як вираження раннього дитячого конфлікту - асфіксії плода при проходженні через родові шляхи матері з одночасним відходженням вод при пологах - не може претендувати на істинно наукове пояснення фактів. Що ж стосується практичного значення психоаналітичної терапії, то результати її оцінюються по-різному. Лікування триває довго, роками, і в цих умовах завжди важко сказати, чи є видужання або поліпшення стану пацієнта результатом терапевтичного впливу або воно виникає саме по собі. У класичному варіанті психоаналітична терапія в цей час використовується рідко, але елементи психоаналізу включаються в структуру багатьох різновидів психотерапії при психічних захворюваннях. «Живучість» ідей фрейдизму в медицині показує, що в основі цього навчання лежать реальні життєві спостереження, які чекають ще переконливого наукового тлумачення за допомогою адекватних методів дослідження.

Думка Фрейда про підпорядкування свідомої волі людини несвідомим інстинктивним бажанням і потягам зустріла, однак, протидія як з боку багатьох психологів і психіатрів, так і з боку інтелектуальної громадськості. У Європі, а потім і в Америці сформувався гуманістичний напрямок у філософії й психології, що зробила великий вплив на розвиток психіатрії. Представники його, не заперечуючи факт біологічної сутності людини, переконані, що не можна пізнати людський розум тільки лише на цій основі. Своєрідність природи людини, писав французький письменник і філософ Жан-Поль Сартр (1905-1980), складається в його силі творити себе. Немає такої речі для людини, як правда або реальність, якщо тільки він сам не бере участь у ній, не усвідомлює її, не має з нею яких-небудь зв'язків. Тільки така «живаючи правда» здатна впливати на рівні буття, включаючи те, що називають несвідомим або підсвідомим, але завжди утримуючим у собі елементи свідомості. Один із засновників теорії екзистенціалізму датський філософ Серен Кьеркегор (1813-1855) писав, що сенс життя полягає в пізнанні Я, що перетворює життя у вищий її прояв - екзистенцію, дух, здатний до вільного вибору людиною моралі, етики й релігії, свого поводження. Сприйнявши ідеї християнської релігії, гуманістична психологія затверджує первинність і неповторність властивостей кожної індивідуальності, проникнути в які можна лише шляхом «вживання».. Потрібно навчитися інтуїтивно уявляти собі, що відбувається в душі людини, щось неусвідомлюване й недовідне. Загальним для всіх напрямків гуманістичної психології є заперечення традиційного наукового пізнання функцій людського організму. Останні як об'єктивно існуючі процеси взагалі не повинні зачіпати інтереси психолога-екзистенціаліста, що перебуває «по іншу сторону пізнання» і повинен лише шляхом суб'єктивного аналізу проясняти власні припущення.

Література

1.Каннабих Ю.В.Історія психіатрії. - К., 2002

2.Руководство по психиатрии. //Под ред. А.В. Снежневского. В 2-х томах. — М., 1983.

3.Коркина М. В., Лакосина Н. Д., Личко О.Є. Психіатрія: Підручник. – К., 1995

4.Руководство по психиатрии. //Под ред. Г.В. Морозова. В 2-х томах. — М., 1988.