Психічні розлади у зв'язку із загальними соматичними й інфекційними захворюваннями

Соматичні й інфекційні психічні захворювання являють собою різнорідну по етіології, патогенезу, клінічній картині й плину групу хвороб. Об'єднання її в єдиний комплекс хворобливих розладів обумовлено не стільки теоретичними й у точному значенні науковими підставами, скільки практичною потребою. Саме при цих формах психічної патології діяльність психіатра тісно переплітається з роботою лікарів: терапевтів, хірургів, педіатрів, інфекціоністів і фахівців в інших областях медицини. У більшості випадків психіатр бере участь у лікуванні хворих цього профілю як консультант у стаціонарі або поліклініці. Практична необхідність спільного обстеження й лікування хворих із соматичними й інфекційними психічними захворюваннями лікарями різних спеціальностей передбачає неминуче взаємопроникнення знань, властивим різним медичним дисциплінам. Для успішного лікування хворих психіатр повинен володіти основами соматичної медицини, а лікарю необхідні знання з області психопатології й психіатрії.

Не всі соматичні захворювання супроводжуються порушеннями психічної діяльності, що бідують у психіатричній допомозі. Але психіка людини так чи інакше бере участь у формуванні клінічної картини будь-який хвороби. Мова йде про внутрішню картину хвороби, що включає, поряд з переживанням тяжких тілесних відчуттів, також і відношення до них хворого. Гостро виникаюче й важко, що протікає захворювання, ставить перед хворим проблему виживання; втрата кінцівки в результаті травми або хірургічного втручання веде за собою неминучу перебудову всього життєвого укладу людини, міняє його соціальні відносини; венеричне захворювання збуджує проблеми морально-етичного характеру, до яких хворий не може залишитися байдужим.

Весь цей комплекс уявлень про хворобу й емоційне відношення до неї становить основу реакції особистості на хворобу. Здебільшого ця реакція не є патологічною і являє собою один із численних варіантів відносини різних людей до свого здоров'я. Тому вона повинна розглядатися не в аспекті психіатрії, а в аспекті медичної психології, що ставиться до компетенції лікаря будь-якої спеціальності. Так, якщо страх перед хірургічною операцією є вираження природного відношення здорової, незміненої особистості до загрозливої ситуації, то право й обов'язок підтримати хворого морально повинні бути надані хірургові, що добре знає предмет і розуміючу суть виникаючих у його межах проблем. Помічником його в складних випадках може стати медичний психолог. Роль психіатра в цих випадках полягає лише в наданні допомоги в диференціації нормальної, природної реакції на хворобу й проведене лікування й психічної патології. Надмірне розширення компетенції психіатра в подібних випадках нераціонально. У психологічному, соціально-психологічному відношенні психіатричне обстеження й лікування було й залишається небезпечною зброєю. Щирий гуманізм психіатра полягає не в тім, щоб проявляти активність в обстеженні й лікуванні хворих з так називаними «до клінічними» й «субклінічними» психічними реакціями, а в тім, щоб у кожному випадку тверезо оцінити, чи буде допомога, надавана їм хворому, більше вагомої, чим моральний збиток. Але там, де психічний стан хворого явно виходить за межі норми й утворить психопатологічний синдром (прикордонний або психотичний), психіатр зобов'язаний ухвалити рішення щодо діагнозу й дати рекомендації із приводу лікування й мер профілактики.

Соматичні психічні захворювання можуть бути розділені на кілька груп залежно від співвідношення психічного й соматичного факторів.

Соматичне обумовлені прикордонні психічні розлади

Універсальною реакцією психіки на серйозне або тривале соматичні захворювання є астенічний синдром. Астенія супроводжує захворювання й може зберігатися після його завершення, погіршуючи самопочуття людини, знижуючи його активність і працездатність. Хворі, у яких астенічні розлади виступають на перший план, часто не знаходять розуміння в навколишніх, включаючи медичних працівників, які чекають, що суб'єктивні переживання й скарги пацієнта будуть перебувати в повній відповідності з даними об'єктивного дослідження його соматичної сфери й що із вгасанням симптомів тілесної хвороби повинне відновитися й відчуття фізичного благополуччя. Самі хворі нерідко випробовують дискомфорт, пов'язаний з астенією, але утрудняються диференційовано відбити свої відчуття в самозвіті, переконати навколишніх у своєму нездужанні. У зв'язку з невідповідністю внутрішніх відчуттів власним очікуванням й очікуванням навколишніх вони випробовують тривожне почуття провини й незадоволеності собою.

Особистість реагує на внутрішнє напруження (фрустрацію) за допомогою захисних механізмів, що приводять до розвитку невротичних симптомів: істеричних, нав'язливих,

Психічні розлади при серцево-судинних захворюваннях виділяються в окрему главу як у силу їхнього особливого значення в психіатрії, так й у силу існуючих традицій.

Астенія являє собою біологічну основу цієї реакції, але механізм відбиття невротичної тривоги в самосвідомості хворого є психологічним. Розмежувати й оцінити роздільно внесок соматичних і психогенних факторів у структурі виникаючих прикордонних психічних розладів надзвичайно важко; тут існує більша небезпека суб'єктивних рішень, які можуть несприятливо відбитися на долі хворого.

Представляє теоретичний і практичний інтерес розуміння захисних реакцій з позицій психоаналізу 3. Фрейда і його послідовників. Невротичні реакції розглядаються ними як несвідома спроба індивіда захистити себе від стану тривоги. Механізми захисту не дозволяють імпульсам, викликаним неприйнятними бажаннями, проникнути у свідомість, що було б для нього деструктивним, викликало б страх, приниження. Важливо відзначити, що де б не використався механізм захисту, завжди має місце те або інше перекручування реальності. Так, наприклад, у згаданому вище випадку астенії при виникненні іпохондричної захисної реакції скарги хворого перестають відповідати дійсному стану внутрішніх органів, обміну речовин; вони перебільшують хворобу, спотворюючи щирий стан здоров'я пацієнта.

Добре інтегрована гармонічна особистість має більший набір захистів і користується ними ефективно, з меншим перекручуванням реальності, чим менш адаптована особистість, що володіє лише малим запасом примітивних захисних механізмів, що проявляють себе, наприклад, у вигляді істеричного припадку. Сучасна динамічна психіатрія зв'язує той або інший механізм захисту з пережитими суб'єктом у ранні періоди його життя деструктивними конфліктами, що формують особистість пацієнта. Виявлення цих конфліктів входить до завдання психотерапевта.

У якості несвідомого психологічного захисту від емоційної напруги часто виступає регресія - повернення до інфантильних реакцій раннього періоду життя. Найбільше демонстративно вона проявляється в дітей з астенією, обумовленою ланцюжком перенесених соматичних й інфекційних захворювань. У молодших школярів астенія проявляється зниженням успішності, на уроках діти швидко стомлюються, стають неуважними, можуть заснути, сидячи за партою. Настрій у них коливається, діти скаржаться на нудьгу, неохоче виходять на прогулянку. На тлі слабості й підвищеної стомлюваності легко виникають реакції подразнення із зухвалими вчинками, які відразу зменшуються каяттям і слізьми. Почуття своєї провини, страх втратити любов батьків, бути залишеним ними служать причиною фрустрації. Несвідома захисна реакція у вигляді невротичних розладів при цьому проявляється в тім, що дитина починає поводитися подібно дошкільникові, стає примхливим, надмірно наївним, перестає проявляти самостійність у вчинках. Якщо мова йде про маленьку дитину, вона втрачає вже придбані навички охайності, фразової мови, перестає проситися на горщик, плазує рачки, ссе палець.

Іншим частим несвідомим захисним механізмом є проекція - перенос зовні власних бажань, установок, почуттів, які тепер приписуються іншим. Прикладом може служити людина, що не почуває себе в безпеці, що переживає почуття ворожості до інших людей, образу. У нього виникає відчуття, що його самого ніхто не любить, ніхто не хоче зрозуміти його важкого хворобливого стану, допомогти й поспівчувати йому. Пасивним способом, що дозволяє особистості впоратися з неприйнятними для Я думками й почуттям своєї провини, є раціоналізація. Вона дозволяє виправдати за допомогою пригожих способів власне ірраціональне або неприйнятне поводження, знайти їм зрозуміле пояснення. Раціоналізація, наприклад, дозволяє виправдати власну неспроможність у роботі або навчанні поганим станом здоров'я. Це веде до іпохондричного відношення до своєї хвороби, «втечі у хворобу», що значно знижує ефективність лікувально-відбудовних заходів. Воно може сполучатися із субституцією - підміною колишніх своїх планів більше легкими й досяжними цілями; такий пацієнт береже себе, перевагу активної діяльності віддає пасивному відпочинку, продуктивність його в праці падає. У дитинстві й у підлітковому віці субституція приводить до того, що хворий залишає свої колишні захоплення, скорочує коло знайомств, слабко вчиться, задовольняючись самими скромними досягненнями.

Описані також й інші механізми психологічного захисту. Одна з них одержала назву копинг-поводження. На відміну від несвідомих способів захисту 3. Фрейда воно здійснюється індивідом свідомо й спрямовано на активну адаптацію в умовах стресової ситуації - на співробітництво з навколишніми й пошук підтримки. Це може бути подолання виникаючих труднощів і конфліктів шляхом спроб відволіктися від них, перемкнутися на іншу діяльність, на турботу про інші, досягнення давньої мети. Така вольова спрямованість на активне подолання своєї хвороби, прагнення будь-якими способами повернутися до повноцінного життя служить важливим фактором відновлення здоров'я й ефективності реабілітаційних заходів.

Значне місце в структурі астенічних і невротичних розладів при соматичних й інфекційних психічних захворюваннях із затяжним плином займає депресія. У випадках важкого, небезпечного для життя захворювання (променева хвороба, злоякісний новотвір, СНІД й ін.) вона є прямим наслідком тривожного, песимістичного відношення до хвороби і її результату. Деякі хворі описують цей стан, порівнюючи його з почуттям, що повинен випробувати людина, відділений невидимим бар'єром від миру людей з їх далекими для нього долями й інтересами. Це почуття самітності й приреченості може виникати також у хворих з важким косметичним дефектом, що виникає в результаті поразки опорно-рухового апарата, при ушкодженнях, що спотворюють, особи. Пов'язані з ними психогенні фактори найбільше гостро переживаються в підлітковому і юнацькому віці.

Депресивне фарбування переживань при соматичних захворюваннях характерні також для літнього й старечого віку. При ньому ще більше стираються й без того нечіткі границі між прикордонними психічними розладами й властивими літньому віку змінами особистості. Останні бувають обумовлені переживанням своєї фізичної немічності, почуттям непевності й незахищеності, обмеженням своїх соціальних контактів і погіршенням матеріальних умов життя. Цьому сприяє розпад родини внаслідок відходу з її дорослих дітей. Наявність депресивних симптомів при соматичних захворюваннях завжди створює ситуацію підвищеного ризику відносно можливого здійснення хворими суїцидних спроб.

Соматичне обумовлені психоорганічні розлади

При деяких соматичних захворюваннях у результаті порушення метаболізму головного мозку можуть виникати грубі зміни, що приводять до психоорганічних розладів. Відомі, наприклад, органічні поразки головного мозку на ґрунті гострих і хронічних захворювань печінки, таких як токсична дистрофія, цироз печінки, рак, гепатохолецистит. Неврологічні їхні прояви зводяться до явищ м'язової ригідності й акинеза, пірамідним симптомам, епілептичним припадкам. У психічному статусі спостерігаються прогресуючі астенічні й іпохондричні розлади, депресія із тривогою. У випадку асциту переважають млявість, апатія, сонливість, іноді легке оглушення свідомості. На цьому тлі можуть виникати психосенсорні порушення по типі розладу «схеми тіла», що свідчить про розвиток енцефалопатичного синдрому. Особливої уваги заслуговують психічні розлади у випадку накладення портоканального анастомозу. У віддаленому періоді після хірургічного втручання хворі стають замкнутими, підозрілими, з'являються буркотливість, схильність до конфліктів, часто виникають вибухи гніву, істеричні симптоми, що переміняються ейфорійним настроєм; спостерігався також розвиток органічної деменції (М. В. Коркина й М. А. Цивилько).

Енцефалопатичний синдром може виникати при хронічній нирковій недостатності з явищами уремії. В періоді термінальної уремії виникають психози з порушенням свідомості по типі делириозного або делириозно-онейроїдного синдрому. Іноді вони безпосередньо виникають слідом за епілептичним припадком під час проведення першого гемодіалізу. Хворі бувають порушені, погано розуміють зміст подій, що відбуваються навколо них, випробовують зорові галюцинації, чинять опір медичному персоналу при проведенні лікувальних процедур. Подібний стан може тривати до 1-2 сут. і чергується зі сном. При наростанні уремії порушення переміняється глибоким оглушенням свідомості й потім комою.

Різноманітні прикордонні й психоорганичні розлади спостерігаються при ендокринних захворюваннях і хворобах обміну речовин. Серед них найпоширенішими є психічні порушення, зв'язані про патологію цукрового обміну. Енцефалопатичний синдром може виникати при цукровому діабеті. Підставою до нього в основному служить атеросклероз, пособником якого є цукровий діабет. Поряд з нервово-психічними порушеннями, подібними з головного мозку, при ньому можуть виникати гострі психотичні епізоди, пов'язані з інсуліновою терапією й станами, що відбуваються при передозуванні інсуліну. Послідовність виникаючих при цьому симптомів така: з'являється почуття утоми, голоду, нудоти, запаморочення. Виникають блідість шкірних покривів, гипергидроз. Потім наступає оглушення свідомості, що супроводжується хаотичним порушенням з нескладною мовою, що переходить у нечленороздільні вигуки. Характерними бувають також судороги, а іноді спостерігається судорожний епілептичний припадок. Артеріальний тиск різко знижений. Може наступити спонтанний вихід з стану, але частіше воно завершується комою.

Подібні стани з порушеннями свідомості можуть спостерігатися при спонтанної гіпоглікемії внаслідок аденоми підшлункової залози або інсуломи. Велике значення їхньої своєчасної діагностики полягає в тому, що помилка в розпізнаванні гіпоглікемії нерідко спричиняє летальний результат.

До соматичне обумовлених психічних розладів, пов'язаним із впливом на організм людини факторів, що ушкоджують, зовнішнього середовища, можуть бути віднесені порушення нервово-психічної діяльності, що виникають під впливом промислових шкідників. Науковий напрямок, що вивчає патогенна дія на психіку людини хімічних і фізичних агентів сучасного виробництва (промислові отрути, що іонізує випромінювання, електромагнітні коливання й ін.), одержало назву екологічна психіатрія (Ю. О. Олександровський). Величезна кількість екологічних факторів, які за певних умов можуть стати патогенними у відношенні вищої нервової діяльності, виключає можливість розпізнавання специфічних для кожного виду шкідливості психічних розладів. Організм і психіка реагують на них типовими порушеннями нервово-психічної сфери, виробленими в процесі еволюції людини. Їхній характер, ступінь виразності й перебіг хвороби залежать від інтенсивності й тривалості впливу, що ушкоджує, від реактивності організму, додаткових патогенних впливів, включаючи умови побуту, психогенію, що супроводжують соматичні захворювання, алкоголізацію, а також від структури особистості захворілого. В окремих випадках під впливом промислових шкідників великій інтенсивності й тривалості можуть спостерігатися гострі маревні розлади, що виникають на тлі важкої астенії або органічного зниження особистості. Прикладом можуть служити гострі маревні психози внаслідок тривалого впливу Свч- випромінювання (радіохвильової хвороби) в умовах виробництва. До розладів, обумовленим соматичними й інфекційними захворюваннями, можна з відомою часткою умовності віднести також психічні розлади у зв'язку з дитячим церебральним паралічем (ДЦП). Причинами його служать шкідливі фактори, що діють на центральну нервову систему плода в період вагітності матері, включаючи інфекційні захворювання: краснуху, грип, листериоз, токсоплазмоз й ін. Гостра фаза захворювання, таким чином, доводиться на самий ранній період онтогенезу, ще до початку розвитку в дитини складної психічної діяльності.

Основу дитячого церебрального паралічу становлять неврологічні порушення, характер і вагу яких залежать від ваги й переважної локалізації поразки головного мозку. Психічні розлади спостерігаються в 30-40 % випадків захворювання. До них відносять, зокрема, затримку психічного розвитку. У легких випадках вона проявляється психічним інфантилізмом з реакціями гіперкомпенсації у вигляді патологічного фантазування («На мене десять чоловік напали, я їх усіх розкидав!»). У важких випадках наступає слабоумство різного ступеня виразності. Важливо при цьому відзначити, що зовні хворі ДЦП роблять враження людей з більше глибоким ступенем розумової відсталості, чим це є на самому справу. Таке враження створюється завдяки супутнім неврологічним симптомам: судорогам лицьових м'язів з характерними для них «гримасами», явищами моторної алалії, гіперсалівації. Це потрібно враховувати при діагностиці ступеня розумової відсталості й виборі реабілітаційних медико-педагогічних заходів.

У деяких хворих спостерігається енцефалопатичний синдром із властивими йому ригідністю мислення, психомоторними й психосенсорними пароксизмами, судорожними припадками. Спостерігається також патологічне формування характеру по типі «органічної» психопатії. Всі ці зміни в тій або іншій формі зберігаються у хворих у дозрілих літах.

Соматичне обумовлений екзогенний тип реакції (ЕТР)

Цей тип реакції спостерігається при гострих соматичних й інфекційних захворюваннях, при опіковій хворобі, при травматичних ушкодженнях тулуба й кінцівок, при різної соматичної патології, що супроводжується важкою інтоксикацією організму. До цієї ж групи психічних захворювань варто віднести також гострі психози, що виникають у зв'язку із серйозним хірургічним втручанням по виходу хворого зі стану наркозу. Незважаючи на більші розходження патогенних факторів, що викликають гострі психотичні розлади при цих формах захворювань, загальним для них є інтоксикація організму. Розрізняють специфічну інтоксикацію, викликувану дією токсинів, які виділяються збудником інфекційного захворювання, і неспецифічну, котра пов'язана з дією токсичних продуктів, утворених у тканинах організму при некротичних і запальних процесах поза залежністю від виду патогенної шкідливості. У випадку проникнення через бар'єр вони викликають порушення функції головного мозку, серед яких на перший план виступають розладу свідомості із психотичними симптомами.

За роки свого розвитку психіатрія «перехворіла» марними спробами знайти характерні для кожного виду соматичної шкідливості психічні розлади. Якщо й вдавалося встановити тип найбільше що часто зустрічаються ЕТР при вірусному грипі, ревматизмі, кліщовому енцефаліті й інших хворобах, то це, як правило, залежало не від специфічних властивостей патогенної шкідливості, а від гостроти, ваги й темпу розвитку соматичного захворювання, наявності або відсутності ефективних методів його лікування. Істотну роль грають також особливості реактивності організму й вік хворого.

У дитячому віці гострі психотичні стани при соматичних й інфекційних захворюваннях зустрічаються особливо часто. Короткочасні розлади свідомості на висоті гарячкового стану, при травмах й опіках у повсякденній медичній практиці навіть не розглядаються як психічні порушення й тому не враховуються в медичній статистиці. У побуті про їх говорять: «Дитина марить». Тим часом мова все-таки йде про психічні розлади різної психопатологічної структури, багато в чому обумовленої віком хворого, характером основного захворювання й супутніх патогенних факторів, такими як невропатія в раннім дитинстві, органічні зміни головного мозку; і ін.

У дітей молодшого віку, від 0 до 3 років, типовою реакцією на гостре екзогенне захворювання й гарячковий стани служить астенічний синдром, що проявляється вже в періоді хвороби. Астенія непомітно переходить у стан оглушення свідомості. Діти виглядають загальмованими, млявими, байдужими до навколишнього, на питання не відповідають або відповідають із великою затримкою. У важких випадках оглушення легко переростає в сопор або кому.

У дошкільному й молодшому шкільному віці на тлі зниження рівня пильнування в дітей з великою легкістю виникають деліріозні й онейроїдні стани. Найчастіше епізоди порушення свідомості проявляються ввечері й уночі й бувають короткочасними. З'являються рухове занепокоєння, страх, дитина кричить, відштовхує від себе батьків, закриває особу руками. В інших випадках він у страху забивається в кут, щось шепотить, шукає в складках ковдри. Все поводження відбиває в нього наявність ілюзій і галюцинацій, переважно зорових. Як з'ясовується потім, йому здавалося, що «страшний старий забрал у мішок маму», «голова відірвалася й летить у повітря» і т.п. Ці патологічні переживання звичайно зникають, коли дитина засинає, або до ранку. Порівняно рідко порушення свідомості зі переживаннями затягуються до 1-2 тиж., підсилюючись у нічний час і послабляючись удень; вони можуть тривати навіть якийсь час після припинення гарячкового стану. У завершенні наступає астенія, що іноді затягується на тривалий час.

Література

1.Еникеева Д.Д. Основи популярної психіатрії. - К., 1997

2.Селецкий А.И. Психопатологія дитячого віку. - К., 1987

3.Бухановський А.О., Кутявин Ю.О., Литвак М.Е. Загальна психопатологія. - К., 2003

4.Коркина М. В., Лакосина Н.Д., Личко О.Є. Психіатрія: Підручник. - К., 1995

5.Руководство по психиатрии. //Под ред. Г.В. Морозова. В 2-х томах. — М., 1988.