Реферат на тему Семіотика урологічних хвороб Клініко лабораторні інструментально ендоскопічні рентгенологічні та
Работа добавлена на сайт bukvasha.net: 2014-12-22Поможем написать учебную работу
Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
от 25%
Подписываем
договор
ЛДМУ
Реферат
на тему: «Семіотика урологічних хвороб. Клініко-лабораторні, інструментально-ендоскопічні, рентгенологічні та ультразвукові методи обстеження в урології.»
Виконала:
студентка групи
медичного факультету
Львів-2008
СИМПТОМАТИКА УРОЛОГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ
Симптоми урологічних захворювань поділяють на місцеві та загальні. Саме місцеві симптоми визначають характерні особливості урологічних захворювань.
Симптоми урологічних захворювань поділяють на такі групи:
1) розлади сечовипускання;
2) біль у ділянці сечостатевих органів із характерною іррадіацією;
3) кількісні зміни сечі;
4) якісні зміни сечі;
5) патологічні зміни еякуляту;
6) патологічні виділення зі сечівника;
7) статеві розлади.
Більшість симптомів виявляється під час опитування пацієнта, інші – під час обстеження (огляд хворого, фізикальне обстеження, рентгенологічні, радіонуклідні, ультразвукові, лабораторні, інструментальні та інші методи дослідження).
Порушення акту сечовипускання (дизурія) часто спостерігається при урологічних захворюваннях. Добовий діурез є важливим показником водного балансу організму людини. Відношення кількості випитої рідини до виділеної сечі зазвичай дорівнює 1. У разі зміщення діурезу в той чи інший бік понад 25% його трактують як позитивний або негативний діурез. Переважно за добу людина споживає І виділяє близько 1,5л рідини. Рідина виділяється зі сечею, випорожненням, потом, із повітрям, що видихається.
Сечовипускання — це акт, який контролюється центральною нервовою системою. Перший позив до сечовипускання в нормі виникає при наповненні сечового міхура 150...200 мл. У нормі сечовипускання відбувається 4-6 разів на добу. Вночі здорова людина зазвичай не прокидається для сечовипускання. Людина здатна пригнічувати позив до сечовипускання тривалий час. Внутрішньоміхуровий тиск визначається тонусом детрузора та кількістю сечі в сечовому міхурі.
Добовий діурез поділяється на денний та нічний. Відношення денного діурезу до нічного у здорової людини зазвичай дорівнює 3:1 або 4:1. Зміна цього відношення на користь нічного діурезу називається ніктурією. Ніктурія є одним зі симптомів різних захворювань (серцево-судинна недостатність, хронічна ниркова недостатність, зміни нервової регуляції кровообігу в нирках і т.ін.), але часто спостерігається при доброякісній гіперплазії передміхурової залози і нецукровому діабеті. Ніктурію можна віднести також до кількісних змін сечі. Найчастіше причиною виникнення ніктурії є серцевосудинна недостатність.
Полакіурія (часте сечовипускання) може бути фізіологічним чи патологічним явищем. Фізіологічна полакіурія спостерігається при посиленому споживанні рідини та переохолодженні. Патологічна полакіурія може бути наслідком неурологічного або урологічного захворювання. Здебільшого полакіурія спричинена цукровим або пецукровим діабетом. В останньому випадку під час кожного сечовипускання виділяється нормальна або навіть більша за норму кількість сечі. Полакіурія в поєднанні з поліурією характерна також для хронічної ниркової недостатності. При урологічних захворюваннях полакіурія супроводжується виділенням менших порцій сечі. Це може бути наслідком захворювання сечового міхура (запалення, наявність каменів, пухлини) або сусідніх органів (передміхурова залоза, пряма кишка, матка з придатками). Інколи при патологічному процесі в сечовому міхурі (інтерстиційний цистит, туберкульоз, пухлина) його місткість настільки зменшується, що сечовипускання відбувається кожні 3...5 хв порціями по 5... 10 мл або навіть менше. Функціональні розлади сечовипускання, а саме — часті позиви та полакіурія, є проявами цисталгії у жінок. У деяких хворих можуть спостерігатись сильні позиви на сечовипускання, які неможливо стримати (імперативні позиви).
Олігокіурія — патологічно зменшена частота сечовипускання, яка спостерігається при порушенні спіналь-ної іннервації сечового міхура. При цьому поступово розвивається атонічний сечовий міхур.
Странгурія — утруднення сечовипускання в поєднанні з його почастішанням і болючістю, іноді акт сечовипускання є нестерпним. Странгурія буває симптомом багатьох захворювань, при яких порушується спорожнення сечового міхура — гострого простатиту, доброякісної гіперплазії та раку передміхурової залози, склерозу або пухлини шийки сечового міхура, стриктури сечівника, кили сечового міхура, конкременту або пухлини сечівника, нейрогенних розладів сечовипускання при захворюваннях або ушкодженнях спинного мозку. У разі прогресування захворювання досягнути повного спорожнення сечового міхура не вдається. Поступово зростає кількість залишкової сечі, тобто виникає хронічна затримка сечі. Залишкова сеча — сеча, яка залишається після акту сечовипускання в сечовому міхурі. У нормі її має бути не більш ніж 30...40 мл.
Гостра затримка сечовипускання, на відміну від хронічної затримки, виникає раптово, частіше у чоловіків похилого віку з доброякісною гіперплазією передміхурової залози (ДГПЗ) або раком простати. У молодшому віці гостра затримка сечі виникає при конкрементах у сечівнику, травмі сечівника, наявності стороннього тіла в сечівнику, гострому простатиті, і її проявом є цілковита неспроможність спорожнити сечовий міхур. Гостра затримка сечі завжди є повною і часто виникає на фоні хронічної. Інколи внаслідок різкого надмірного розтягнення сечового міхура рефлекторно розвивається парез кишок: симптоми подразнення очеревини, здуття живота, що зумовлює потребу відрізнити гостру затримку сечовипускання від кишкової непрохідності. Гостру затримку сечовипускання слід відрізняти також від анурії, при якій сечі в сечовому міхурі немає.
У жінок гостра затримка сечовипускання спостерігається зрідка: при пухлинах статевих органів або уретри. У дітей гостра затримка сечовипускання буває при парафімозі, фімозі. При гострому циститі дитина сама утримується від сечовипускання через його болючість. В акушерській практиці відомі випадки гострої затримки сечі внаслідок природженого зарощення (атрезії) сечівника. У разі гострої затримки сечовипускання потрібна невідкладна медична допомога.
Хронічна затримка сечі призводить до гіпертрофії детрузора. При прогресуванні процесу детрузор надмірно розтягується, внаслідок чого порушується його гемодинаміка і лімфодинаміка, мікроциркуляція, іннервація. Сеча виділяється самовільно по краплях без позиву до сечовипускання (парадоксальна ішурія).
Нетримання сечі — самовільне її виділення без позиву до сечовипускання. Воно може бути природженим і набутим. Нетримання сечі спостерігається також при тяжких аномаліях сечостатевих органів — екстрофії сечового міхура, тотальній епіспадії, ектопії вічок сечоводів при сечостатевих норицях, нейрогенній дисфункції сечового міхура. Набуті дефекти здебільшого зумовлені травмою. Таке нетримання сечі називають несправжнім.
При справжньому нетриманні сечі немає дефектів і аномалій сечових шляхів. Сеча не утримується через недостатність сфінктерів сечового міхура. Справжнє нетримання сечі може бути постійним або виникати внаслідок зміни положення тіла і фізічного навантаження. Зазвичай справжнє нетримання сечі спостерігається у жінок при опущенні піхви і послабленні тонусу сфінктерів сечового міхура та сечівника. Воно може бути ускладненням операцій на сечовому міхурі, передміхуровій залозі, сечівнику (простатектомія; аденомектомія; трансуретральні, ендоскопічні операції і т.ін.).
Невтримання сечі — це мимовільне виділення сечі внаслідок імперативного позиву до сечовипускання. Спостерігається при захворюваннях передміхурової залози-, гострому циститі, ураженнях шийки сечового міхура.
Енурез — нічне нетримання сечі. Виникає переважно у дітей.
В урологічних хворих важливим симптомом є біль. Больовий синдром залежить від локалізації і характеру ураження. Біль може бути тупим або гострим, слабким або сильним, постійним або періодичним, з іррадіацією чи без неї. Інтенсивність болю не завжди залежить від тяжкості патологічного процесу і завжди зумовлена особливостями і станом нервової системи пацієнта.
Нестерпно гострий біль при нирковій кольці виникає раптово, локалізується в ділянці попереку та підребер'я. Зазвичай ниркова колька є наслідком гострої оклюзії сечоводу (конкремент або декілька конкрементів, конгломерат солей, згусток крові або гною, фрагмент пухлини). Біль зумовлений розтягненням фіброзної капсули, миски нирки та її ішемією. Порушується відтікання крові венами і виникає спазм артерій. Біль переймоподібний, дуже сильний, нестерпний і поширюється вниз уздовж сечоводу та нижче, в ділянку пахвини і зовнішніх статевих органів. У патогенезі оклюзії сечоводу велику роль відіграє спазм його м'язового шару навколо каменя, внаслідок чого у стінці сечоводу виникає зона ішемії.
Для ниркової кольки типовою є неспокійна поведінка хворого — він безперервно змінює положення тіла. Окрім болю в животі переважно виникають нудота, блювання, метеоризм. За наявності каменя в нижньому відділі сечоводу спостерігаються розлади сечовипускання. Характерні зміни в сечі — гематурія або еритроцитурія. На висоті ниркової кольки змін у сечі може не бути, оскільки в разі цілковитого блокування нирки сеча в міхур не надходить і досліджується сеча лише із неблокованої нирки. При постукуванні в поперековій ділянці виникає болючість — симптом Пастернацького. Часто діти раннього віку при нирковій кольці скаржаться на біль у животі, що може бути причиною діагностичної помилки. Диференційну діагностику слід застосовувати при гострому панкреатиті, кишковій непрохідності, перфоративній виразці шлунка, гострому апендициті, гострому холециститі, печінковій кольці, тромбозі мезентеріальних судин, гострому запаленні придатків матки, перекруті кісти яєчника, гострому радикуліті.
Слід пам'ятати, що причинами ниркової кольки можуть бути порушення кровообігу в нирці: емболія ниркової артерії, венозний тромбоз, розшаровуюча аневризма аорти і т.ін.
Тривалий гострий біль у поперековій ділянці є характерним для гострих запальних процесів у нирці і паранефральній клітковині, для травматичних їх ушкоджень. Раптовий гострий біль зі шоком спостерігається при кровотечі.
Тупий ниючий біль у ділянці нирки виникає при багатьох захворюваннях цього органа — сечокам'яній хворобі, туберкульозі, сифілісі, при хронічному пієлонефриті, гідронефрозі і т.ін. При більшості цих захворювань біль посилюється у вертикальному положенні тіла, під час рухів. За цією ознакою можна відрізнити ниркові захворювання від неврологічних. Для нефроптозу особливо характерним є зв'язок болю із вертикальним положенням тіла та фізичним навантаженням.
Дослідження сечі полягає у вимірюванні кількості, визначенні фізичних властивостей, хімічного складу, а також у вивченні мікроскопічної картини осаду. Зміни сечі поділяються на кількісні та якісні.
Кількісні зміни сечі.
Добова кількість сечі у здорової дорослої людини становить 1500 мл. У різних фізіологічних та патологічних умовах добовий діурез може збільшуватись або зменшуватись.
Поліурія ( діурез понад2 л на добу) може бути фізіологічним явищем — збільшення діурезу внаслідок надмірного вживання рідини. Зазвичай поліурія поєднується з полідипсією (посилена спрага).
Патологічна поліурія спостерігається при розсмоктуванні набряків, трансудатів, ексудатів, при паренхіматозних ураженнях нирок. Особливо вираженою є поліурія (3...6 л і більше) при нецукровому діабеті, коли знижується концентрація антидіуретичного гормону, котрий стимулює канальцеву реабсорбцію, і при цукровому діабеті, при якому високий осмотичний тиск глюкози у провізорній сечі перешкоджає реабсорбції води у канальцях. При урологічних захворюваннях поліурія є ознакою ниркової недостатності, яка виникла внаслідок хронічного пієлонефриту, сечокам'яної хвороби, полікістозу нирок, гідронефрозу, інфравезикальної обструкції з порушенням пасажу сечі із верхніх сечових шляхів і т.ін. При гострій нирковій недостатності поліурія є позитивною прогностичною ознакою.
Олігурія (діурез менш ніж0,5 л на добу) може бути фізіологічним явищем — зменшення діурезу внаслідок обмеженого вживання рідини, посиленого потовиділення. Патологічна олігурія спостерігається при серцево-судинній недостатності, втраті великих кількостей рідини позанирковим шляхом, при вираженій пітливості в разі температурних реакцій, профузних проносах, опіках, блюванні, кровотечі, шоці, колапсі, гострому нефриті, нефротичному синдромі у набряковій фазі, при гострій нирковій недостатності.
В урологічній практиці поліурія та олігурія здебільшого є ознаками ниркової недостатності: олігурія — гострої, поліурія — хронічної.
Опсіурія — сповільнене (через добу і більше) виділення великої кількості сечі після вживання надмірної кількості рідини. Переважно таке порушення спостерігається при сердцево-судинній та нирковій недостатності, портальній гіпертензії.
Анурія — відсутність сечі в сечовому міхурі, яка спостерігається як симптом багатьох урологічних та нефрологічних захворювань, при яких припиняється надходження сечі в сечовий міхур. Такий стан виникає внаслідок: а) припинення вироблення сечі нирками; б) порушення прохідності верхніх сечових шляхів.
Розрізняють чотири форми анурії:
1) аренальна (ренопривна) — стан, що спостерігається в разі відсутності нирок;
2) преренальна — виникає внаслідок різких змін ниркового кровоплину ( двобічні емболії ниркових артерій, двобічний тромбоз ниркових вен, ураження магістральних судин, стани, що супроводжуються шоком і колапсом зі значним і тривалим зниженням артеріального тиску);
3) ренальна — виникає при ураженнях паренхіми нирок (гострий пієлонефрит, гострий гломерулонефрит, отруєння, алергічні реакції, крашсиндром, переливання несумісної крові, сепсис і т.ін.).
Преренальна та ренальна форми анурії об'єднуються поняттям "секреторна анурія".
4) постренальна (екскреторна) — виникає внаслідок захворювань, які призводять до порушення прохідності верхніх сечових шляхів на будь-якому їх відтинку, від миски до сечового міхура (двобічна оклюзія ниркових мисок і/або сечоводів, стиснення сечоводів пухлиною ззовні і т.ін.
Якісні зміни сечі.
Зібрану сечу досліджують якнайшвидше, тому що тривале її перебування на відкритому повітрі спричиняє аміачне шумування. Для попередження шумування сечі її зберігають на холоді, але без заморожування. Свіжовипущена сеча здорової людини має характерний запах, що нагадує м'ясний бульйон з різноманітними відтінками залежно від прийнятої їжі. Запах нормальної сечі, що постояла на відкритому повітрі, або свіжовипущеної сечі при запальному процесі в сечових шляхах стає аміачним внаслідок лужного шумування і бактеріального розкладання. При цистинурїї сеча має запах сірководню, при цукровому діабеті внаслідок ацетонурїї — гнилих яблук, каловий запах сечі свідчить про наявність сечокипікової нориці, неприємний запах меркаптану відчувається після вживання великої кількості часнику, хрону, спаржі.
Відносна щільність сечі (ВЩС) за нормальних умов коливається від 1,010 до 1,025 (при рН 6-7). ВЩС дещо більша за питому вагу води, оскільки крім води в сечі містяться продукти обміну, що виводяться з організму, та інші осмотично активні речовини, зокрема електроліти. При патологічних процесах співвідношення води та шлаків у сечі і відповідно її відносна щільність можуть змінюватись. Тимчасове підвищення або зниження ВЩС не є патологічною ознакою, якщо зумовлене порушенням питтєвого режиму або харчування. Стійке зростання ВЩС понад 1,030 (гіперстенурія) може бути симптомом цукрового діабету, при якому в сечі міститься значна кількість цукру, або наслідком патологічних домішок у сечі, а також деяких захворювань гіпофіза і паращитовидних залоз. Гіпостенурія — стійке зменшення ВЩС нижче 1,010 — характерне для захворювань нирок. Цей симптом свідчить про порушення концентраційної функції ниркових канальців, що найчастіше спостерігається при пієлонефриті та хронічній нирковій недостатності. У такому разі реєструється монотонність ВЩС, відсутність її коливань в достатньо широких межах — ізостенурія. Поєднання останньої з гіпостенурією називають гіпоізостенурією. Вона спостерігається при хронічній нирковій недостатності.
Реакція нормальної сечі слабокисла. Деякі урологічні захворювання, головним чином інфекційно-запальні, призводять до зміни реакції сечі: туберкульозна інфекція — до стійкого і різкого закислення, неспецифічна сечова інфекція, яка сприяє розкладанню сечовини з утворенням аміаку, — до залужнення.
Прозорість сечі. У нормі свіжовиділена сеча є цілком прозорою. При появі в сечі патологічних домішок сеча мутніє. Під час відстоювання вона незначно мутніє внаслідок випадання в осад солей, що складаються зі сечокислих сполук. Терміни випадання осаду мають діагностичне значення. Якщо помутніння сечі або випадання осаду відбувається поступово, речовини, що містяться у первинно прозорій сечі, у рідкому стані, випадають в осад унаслідок зміни температури або реакції сечі. Свіжовипущена каламутна сеча містить як розчинні, так і нерозчинні речовини (гній, кров, епітелій, бактерії тощо).
Причину помутніння сечі можна виявити за допомогою хімічних проб або мікроскопічного дослідження її осаду. Каламутність сечі, зумовлена наявністю в ній домішок гною, називається піурією. Помутніння сечі може бути спричинене підвищенням у ній вмісту солей. Фосфати надають сечі молочного забарвлення, оксалати — сіруватого відтінку, урати або сечова кислота — червоного, цеглястого відтінку. Зрідка причиною помутніння сечі є значний вміст у ній мікроорганізмів. Ще рідше сеча мутніє через наявність у ній лімфи (хілурія) при деяких паразитарних захворюваннях у країнах Африки. Так само рідко спостерігається ліпурія, яка зумовлена переломами трубчастих кісток. Нечастий симптом — пневматурія, яка виникає головним чином при сечостатевих і кишково-сечових но-рицях, при сечових інфекціях. Реферат
на тему: «Семіотика урологічних хвороб. Клініко-лабораторні, інструментально-ендоскопічні, рентгенологічні та ультразвукові методи обстеження в урології.»
Виконала:
студентка групи
медичного факультету
Львів-2008
СИМПТОМАТИКА УРОЛОГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ
Симптоми урологічних захворювань поділяють на місцеві та загальні. Саме місцеві симптоми визначають характерні особливості урологічних захворювань.
Симптоми урологічних захворювань поділяють на такі групи:
1) розлади сечовипускання;
2) біль у ділянці сечостатевих органів із характерною іррадіацією;
3) кількісні зміни сечі;
4) якісні зміни сечі;
5) патологічні зміни еякуляту;
6) патологічні виділення зі сечівника;
7) статеві розлади.
Більшість симптомів виявляється під час опитування пацієнта, інші – під час обстеження (огляд хворого, фізикальне обстеження, рентгенологічні, радіонуклідні, ультразвукові, лабораторні, інструментальні та інші методи дослідження).
Порушення акту сечовипускання (дизурія) часто спостерігається при урологічних захворюваннях. Добовий діурез є важливим показником водного балансу організму людини. Відношення кількості випитої рідини до виділеної сечі зазвичай дорівнює 1. У разі зміщення діурезу в той чи інший бік понад 25% його трактують як позитивний або негативний діурез. Переважно за добу людина споживає І виділяє близько 1,5л рідини. Рідина виділяється зі сечею, випорожненням, потом, із повітрям, що видихається.
Сечовипускання — це акт, який контролюється центральною нервовою системою. Перший позив до сечовипускання в нормі виникає при наповненні сечового міхура 150...200 мл. У нормі сечовипускання відбувається 4-6 разів на добу. Вночі здорова людина зазвичай не прокидається для сечовипускання. Людина здатна пригнічувати позив до сечовипускання тривалий час. Внутрішньоміхуровий тиск визначається тонусом детрузора та кількістю сечі в сечовому міхурі.
Добовий діурез поділяється на денний та нічний. Відношення денного діурезу до нічного у здорової людини зазвичай дорівнює 3:1 або 4:1. Зміна цього відношення на користь нічного діурезу називається ніктурією. Ніктурія є одним зі симптомів різних захворювань (серцево-судинна недостатність, хронічна ниркова недостатність, зміни нервової регуляції кровообігу в нирках і т.ін.), але часто спостерігається при доброякісній гіперплазії передміхурової залози і нецукровому діабеті. Ніктурію можна віднести також до кількісних змін сечі. Найчастіше причиною виникнення ніктурії є серцевосудинна недостатність.
Полакіурія (часте сечовипускання) може бути фізіологічним чи патологічним явищем. Фізіологічна полакіурія спостерігається при посиленому споживанні рідини та переохолодженні. Патологічна полакіурія може бути наслідком неурологічного або урологічного захворювання. Здебільшого полакіурія спричинена цукровим або пецукровим діабетом. В останньому випадку під час кожного сечовипускання виділяється нормальна або навіть більша за норму кількість сечі. Полакіурія в поєднанні з поліурією характерна також для хронічної ниркової недостатності. При урологічних захворюваннях полакіурія супроводжується виділенням менших порцій сечі. Це може бути наслідком захворювання сечового міхура (запалення, наявність каменів, пухлини) або сусідніх органів (передміхурова залоза, пряма кишка, матка з придатками). Інколи при патологічному процесі в сечовому міхурі (інтерстиційний цистит, туберкульоз, пухлина) його місткість настільки зменшується, що сечовипускання відбувається кожні 3...5 хв порціями по 5... 10 мл або навіть менше. Функціональні розлади сечовипускання, а саме — часті позиви та полакіурія, є проявами цисталгії у жінок. У деяких хворих можуть спостерігатись сильні позиви на сечовипускання, які неможливо стримати (імперативні позиви).
Олігокіурія — патологічно зменшена частота сечовипускання, яка спостерігається при порушенні спіналь-ної іннервації сечового міхура. При цьому поступово розвивається атонічний сечовий міхур.
Странгурія — утруднення сечовипускання в поєднанні з його почастішанням і болючістю, іноді акт сечовипускання є нестерпним. Странгурія буває симптомом багатьох захворювань, при яких порушується спорожнення сечового міхура — гострого простатиту, доброякісної гіперплазії та раку передміхурової залози, склерозу або пухлини шийки сечового міхура, стриктури сечівника, кили сечового міхура, конкременту або пухлини сечівника, нейрогенних розладів сечовипускання при захворюваннях або ушкодженнях спинного мозку. У разі прогресування захворювання досягнути повного спорожнення сечового міхура не вдається. Поступово зростає кількість залишкової сечі, тобто виникає хронічна затримка сечі. Залишкова сеча — сеча, яка залишається після акту сечовипускання в сечовому міхурі. У нормі її має бути не більш ніж 30...40 мл.
Гостра затримка сечовипускання, на відміну від хронічної затримки, виникає раптово, частіше у чоловіків похилого віку з доброякісною гіперплазією передміхурової залози (ДГПЗ) або раком простати. У молодшому віці гостра затримка сечі виникає при конкрементах у сечівнику, травмі сечівника, наявності стороннього тіла в сечівнику, гострому простатиті, і її проявом є цілковита неспроможність спорожнити сечовий міхур. Гостра затримка сечі завжди є повною і часто виникає на фоні хронічної. Інколи внаслідок різкого надмірного розтягнення сечового міхура рефлекторно розвивається парез кишок: симптоми подразнення очеревини, здуття живота, що зумовлює потребу відрізнити гостру затримку сечовипускання від кишкової непрохідності. Гостру затримку сечовипускання слід відрізняти також від анурії, при якій сечі в сечовому міхурі немає.
У жінок гостра затримка сечовипускання спостерігається зрідка: при пухлинах статевих органів або уретри. У дітей гостра затримка сечовипускання буває при парафімозі, фімозі. При гострому циститі дитина сама утримується від сечовипускання через його болючість. В акушерській практиці відомі випадки гострої затримки сечі внаслідок природженого зарощення (атрезії) сечівника. У разі гострої затримки сечовипускання потрібна невідкладна медична допомога.
Хронічна затримка сечі призводить до гіпертрофії детрузора. При прогресуванні процесу детрузор надмірно розтягується, внаслідок чого порушується його гемодинаміка і лімфодинаміка, мікроциркуляція, іннервація. Сеча виділяється самовільно по краплях без позиву до сечовипускання (парадоксальна ішурія).
Нетримання сечі — самовільне її виділення без позиву до сечовипускання. Воно може бути природженим і набутим. Нетримання сечі спостерігається також при тяжких аномаліях сечостатевих органів — екстрофії сечового міхура, тотальній епіспадії, ектопії вічок сечоводів при сечостатевих норицях, нейрогенній дисфункції сечового міхура. Набуті дефекти здебільшого зумовлені травмою. Таке нетримання сечі називають несправжнім.
При справжньому нетриманні сечі немає дефектів і аномалій сечових шляхів. Сеча не утримується через недостатність сфінктерів сечового міхура. Справжнє нетримання сечі може бути постійним або виникати внаслідок зміни положення тіла і фізічного навантаження. Зазвичай справжнє нетримання сечі спостерігається у жінок при опущенні піхви і послабленні тонусу сфінктерів сечового міхура та сечівника. Воно може бути ускладненням операцій на сечовому міхурі, передміхуровій залозі, сечівнику (простатектомія; аденомектомія; трансуретральні, ендоскопічні операції і т.ін.).
Невтримання сечі — це мимовільне виділення сечі внаслідок імперативного позиву до сечовипускання. Спостерігається при захворюваннях передміхурової залози-, гострому циститі, ураженнях шийки сечового міхура.
Енурез — нічне нетримання сечі. Виникає переважно у дітей.
В урологічних хворих важливим симптомом є біль. Больовий синдром залежить від локалізації і характеру ураження. Біль може бути тупим або гострим, слабким або сильним, постійним або періодичним, з іррадіацією чи без неї. Інтенсивність болю не завжди залежить від тяжкості патологічного процесу і завжди зумовлена особливостями і станом нервової системи пацієнта.
Нестерпно гострий біль при нирковій кольці виникає раптово, локалізується в ділянці попереку та підребер'я. Зазвичай ниркова колька є наслідком гострої оклюзії сечоводу (конкремент або декілька конкрементів, конгломерат солей, згусток крові або гною, фрагмент пухлини). Біль зумовлений розтягненням фіброзної капсули, миски нирки та її ішемією. Порушується відтікання крові венами і виникає спазм артерій. Біль переймоподібний, дуже сильний, нестерпний і поширюється вниз уздовж сечоводу та нижче, в ділянку пахвини і зовнішніх статевих органів. У патогенезі оклюзії сечоводу велику роль відіграє спазм його м'язового шару навколо каменя, внаслідок чого у стінці сечоводу виникає зона ішемії.
Для ниркової кольки типовою є неспокійна поведінка хворого — він безперервно змінює положення тіла. Окрім болю в животі переважно виникають нудота, блювання, метеоризм. За наявності каменя в нижньому відділі сечоводу спостерігаються розлади сечовипускання. Характерні зміни в сечі — гематурія або еритроцитурія. На висоті ниркової кольки змін у сечі може не бути, оскільки в разі цілковитого блокування нирки сеча в міхур не надходить і досліджується сеча лише із неблокованої нирки. При постукуванні в поперековій ділянці виникає болючість — симптом Пастернацького. Часто діти раннього віку при нирковій кольці скаржаться на біль у животі, що може бути причиною діагностичної помилки. Диференційну діагностику слід застосовувати при гострому панкреатиті, кишковій непрохідності, перфоративній виразці шлунка, гострому апендициті, гострому холециститі, печінковій кольці, тромбозі мезентеріальних судин, гострому запаленні придатків матки, перекруті кісти яєчника, гострому радикуліті.
Слід пам'ятати, що причинами ниркової кольки можуть бути порушення кровообігу в нирці: емболія ниркової артерії, венозний тромбоз, розшаровуюча аневризма аорти і т.ін.
Тривалий гострий біль у поперековій ділянці є характерним для гострих запальних процесів у нирці і паранефральній клітковині, для травматичних їх ушкоджень. Раптовий гострий біль зі шоком спостерігається при кровотечі.
Тупий ниючий біль у ділянці нирки виникає при багатьох захворюваннях цього органа — сечокам'яній хворобі, туберкульозі, сифілісі, при хронічному пієлонефриті, гідронефрозі і т.ін. При більшості цих захворювань біль посилюється у вертикальному положенні тіла, під час рухів. За цією ознакою можна відрізнити ниркові захворювання від неврологічних. Для нефроптозу особливо характерним є зв'язок болю із вертикальним положенням тіла та фізичним навантаженням.
Дослідження сечі полягає у вимірюванні кількості, визначенні фізичних властивостей, хімічного складу, а також у вивченні мікроскопічної картини осаду. Зміни сечі поділяються на кількісні та якісні.
Кількісні зміни сечі.
Добова кількість сечі у здорової дорослої людини становить 1500 мл. У різних фізіологічних та патологічних умовах добовий діурез може збільшуватись або зменшуватись.
Поліурія ( діурез понад
Патологічна поліурія спостерігається при розсмоктуванні набряків, трансудатів, ексудатів, при паренхіматозних ураженнях нирок. Особливо вираженою є поліурія (3...6 л і більше) при нецукровому діабеті, коли знижується концентрація антидіуретичного гормону, котрий стимулює канальцеву реабсорбцію, і при цукровому діабеті, при якому високий осмотичний тиск глюкози у провізорній сечі перешкоджає реабсорбції води у канальцях. При урологічних захворюваннях поліурія є ознакою ниркової недостатності, яка виникла внаслідок хронічного пієлонефриту, сечокам'яної хвороби, полікістозу нирок, гідронефрозу, інфравезикальної обструкції з порушенням пасажу сечі із верхніх сечових шляхів і т.ін. При гострій нирковій недостатності поліурія є позитивною прогностичною ознакою.
Олігурія (діурез менш ніж
В урологічній практиці поліурія та олігурія здебільшого є ознаками ниркової недостатності: олігурія — гострої, поліурія — хронічної.
Опсіурія — сповільнене (через добу і більше) виділення великої кількості сечі після вживання надмірної кількості рідини. Переважно таке порушення спостерігається при сердцево-судинній та нирковій недостатності, портальній гіпертензії.
Анурія — відсутність сечі в сечовому міхурі, яка спостерігається як симптом багатьох урологічних та нефрологічних захворювань, при яких припиняється надходження сечі в сечовий міхур. Такий стан виникає внаслідок: а) припинення вироблення сечі нирками; б) порушення прохідності верхніх сечових шляхів.
Розрізняють чотири форми анурії:
1) аренальна (ренопривна) — стан, що спостерігається в разі відсутності нирок;
2) преренальна — виникає внаслідок різких змін ниркового кровоплину ( двобічні емболії ниркових артерій, двобічний тромбоз ниркових вен, ураження магістральних судин, стани, що супроводжуються шоком і колапсом зі значним і тривалим зниженням артеріального тиску);
3) ренальна — виникає при ураженнях паренхіми нирок (гострий пієлонефрит, гострий гломерулонефрит, отруєння, алергічні реакції, крашсиндром, переливання несумісної крові, сепсис і т.ін.).
Преренальна та ренальна форми анурії об'єднуються поняттям "секреторна анурія".
4) постренальна (екскреторна) — виникає внаслідок захворювань, які призводять до порушення прохідності верхніх сечових шляхів на будь-якому їх відтинку, від миски до сечового міхура (двобічна оклюзія ниркових мисок і/або сечоводів, стиснення сечоводів пухлиною ззовні і т.ін.
Якісні зміни сечі.
Зібрану сечу досліджують якнайшвидше, тому що тривале її перебування на відкритому повітрі спричиняє аміачне шумування. Для попередження шумування сечі її зберігають на холоді, але без заморожування. Свіжовипущена сеча здорової людини має характерний запах, що нагадує м'ясний бульйон з різноманітними відтінками залежно від прийнятої їжі. Запах нормальної сечі, що постояла на відкритому повітрі, або свіжовипущеної сечі при запальному процесі в сечових шляхах стає аміачним внаслідок лужного шумування і бактеріального розкладання. При цистинурїї сеча має запах сірководню, при цукровому діабеті внаслідок ацетонурїї — гнилих яблук, каловий запах сечі свідчить про наявність сечокипікової нориці, неприємний запах меркаптану відчувається після вживання великої кількості часнику, хрону, спаржі.
Відносна щільність сечі (ВЩС) за нормальних умов коливається від 1,010 до 1,025 (при рН 6-7). ВЩС дещо більша за питому вагу води, оскільки крім води в сечі містяться продукти обміну, що виводяться з організму, та інші осмотично активні речовини, зокрема електроліти. При патологічних процесах співвідношення води та шлаків у сечі і відповідно її відносна щільність можуть змінюватись. Тимчасове підвищення або зниження ВЩС не є патологічною ознакою, якщо зумовлене порушенням питтєвого режиму або харчування. Стійке зростання ВЩС понад 1,030 (гіперстенурія) може бути симптомом цукрового діабету, при якому в сечі міститься значна кількість цукру, або наслідком патологічних домішок у сечі, а також деяких захворювань гіпофіза і паращитовидних залоз. Гіпостенурія — стійке зменшення ВЩС нижче 1,010 — характерне для захворювань нирок. Цей симптом свідчить про порушення концентраційної функції ниркових канальців, що найчастіше спостерігається при пієлонефриті та хронічній нирковій недостатності. У такому разі реєструється монотонність ВЩС, відсутність її коливань в достатньо широких межах — ізостенурія. Поєднання останньої з гіпостенурією називають гіпоізостенурією. Вона спостерігається при хронічній нирковій недостатності.
Реакція нормальної сечі слабокисла. Деякі урологічні захворювання, головним чином інфекційно-запальні, призводять до зміни реакції сечі: туберкульозна інфекція — до стійкого і різкого закислення, неспецифічна сечова інфекція, яка сприяє розкладанню сечовини з утворенням аміаку, — до залужнення.
Прозорість сечі. У нормі свіжовиділена сеча є цілком прозорою. При появі в сечі патологічних домішок сеча мутніє. Під час відстоювання вона незначно мутніє внаслідок випадання в осад солей, що складаються зі сечокислих сполук. Терміни випадання осаду мають діагностичне значення. Якщо помутніння сечі або випадання осаду відбувається поступово, речовини, що містяться у первинно прозорій сечі, у рідкому стані, випадають в осад унаслідок зміни температури або реакції сечі. Свіжовипущена каламутна сеча містить як розчинні, так і нерозчинні речовини (гній, кров, епітелій, бактерії тощо).
Зміна кольору сечі — також важливий симптом. Свіжовиділена сеча в нормі має солом'яно-жовтий колір. Нормальне забарвлення сечі зумовлене наявністю в сечі барвників. Головним чином це урохроми, а також уробілін, уроеритрин, гематопорфірин, уророзеїн і т. ін. Простежується залежність між забарвленням сечі та наявністю в ній тих чи інших речовин: чим інтенсивніше забарвлення сечі, тим вища її відносна щільність, і навпаки. Винятком є сеча при цукровому діабеті, що має світле забарвлення. Екзогенні й ендогенні речовини, виведені через нирки, можуть забарвлювати сечу в різний колір. Зокрема, при вживанні метиленового синього, ревеню, введенні індигокарміну, отруєнні карболовою кислотою або при жовтяниці з виділенням білівердину сеча забарвлена в зелений або синій колір. За наявності в сечі меланіну, індикану, білірубіну вона набуває темно-бурого або темно-коричневого кольору, при хілурїї — молочно-білого.
Забарвлення сечі в червоний колір може бути зумовлене не тільки домішками в ній крові — макрогематурією, а й наявністю кров'яного пігменту у вільному стані — гемоглобіну (гемоглобінурія), міоглобіну (міоглобінурія), порфірину (порфіринурія), а також вживання сантоніну, сульфоналу, антипірину, деяких харчових продуктів (буряк). Тому в разі забарвлення сечі в червоний колір потрібні спеціальні лабораторні дослідження.
Еритроцити в нормальній сечі при загальному аналізі не виявляються або трапляються у кількості не більш ніж 1 млн при аналізі за Каковським — Аддісом і не більш ніж 1 тис. при дослідженні за Нечипуренком. Збільшена кількість еритроцитів в сечі, тобто еритроцитурія, може бути симптомом різних захворювань. Мікрогематурія спостерігається набагато частіше, ніж макрогематурія.
Червоного кольору сеча набуває також при гемоглобінурії — появі в ній вільного кров'яного пігменту гемоглобіну при гемолізі внаслідок переливання несумісної крові, дії деяких отрут, захворювань крові, опіків. Про наявність гемоглобінурії свідчить відсутність еритроцитів в осаді сечі. Дещо інший колір сечі — червоно-бурий — спостерігається при міоглобінурії, тобто в разі потрапляння в сечу м'язового пігменту міоглобіну. Це відбувається при стисканні та розчавленні великої маси м'язів (краш-синдром). Міоглобінурія часто супроводжується гострою нирковою недостатністю внаслідок закупорення канальців нирки. Колір сечі може також змінюватися (ставати червонуватим, яскраво-жовтим) при вживанні деяких лікарських засобів: фенолфталеїну, амідопірину, фурагіну і т. ін.
Протеїнурія спостерігається при багатьох захворюваннях нирок і сечовивідних шляхів. У нормі вміст білка в сечі не перевищує 0,033 г/л. За добу в нормі зі сечею виділяється 50... 150 мг білка. Ниркова протеїнурія може бути справжньою (нирковою) та несправжньою (позанирковою). Справжня ниркова протеїнурія виникає при ураженні базальних мембран ниркових клубочків, внаслідок чого вони починають пропускати в сечу великі білкові молекули при гломерулонефриті, нефротичному синдромі, нефросклерозі або при порушенні реабсорбції дрібних білкових молекул, що пройшли через клубочки. У першому випадку протеїнурія може досягати високого рівня — декількох одиниць і навіть декількох десятків грамів на літр. Несправжня (позаниркова) протеїнурія виникає, коли з вогнища запалення або кровотечі в нирці в сечу потрапляють лейкоцити або еритроцити і внаслідок їх розпаду вивільняється білок. Таким самим є механізм позаниркової протеїнурії при ураженні сечових шляхів або передміхурової залози.
Справжня (ниркова) протеїнурія буває клубочковою і канальцевою, можливі змішані форми. Розрізняють клубочкову і канальцеву протеїнурію за допомогою сучасних імунологічних методів. При урологічних захворюваннях (пієлонефрит, туберкульоз нирки, пухлини нирки і сечовивідних шляхів) протеїнурія здебільшого буває справжньою канальцевою або несправжньою. При цьому вона рідко досягає високого рівня — зазвичай не перевищує 1 г/л. Лише при інтенсивних кровотечах наявність великої кількості зруйнованих еритроцитів зумовлює значну несправжню протеїнурію.
Особливим видом наявності білка в сечі є ортостатична протеїнурія, яка інколи реєструється у дітей і підлітків у вертикальному положенні тіла.
Лейкоцитурія — збільшена кількість лейкоцитів у сечі. Лейкоцитурія є практично постійним супутником запальних захворювань органів сечової системи і передміхурової залози. У нормі в сечі при загальному аналізі лейкоцити або відсутні, або становлять не більш ніж 5 у полі зору, а при дослідженні кількості лейкоцитів у сечі за добу (проба Каковського-Аддіса) або в 1 мл сечі (проба Нечипоренка) — відповідно не більш ніж 2 млн і 2 тис. Для активного запального процесу окрім звичайних лейкоцитів характерні особливі їх форми — клітини Штернгеймера-Мальбіна й активні лейкоцити. Активні лейкоцити — це живі лейкоцити, які зберегли біологічну активність мембран і спроможність до броунівського руху в нативному мазку. Клітини Штернгеймера-Мальбіна — це лейкоцити, які змінили властивості внаслідок зміни осмотичної густини сечі.
Локалізацію запального процесу визначають за допомогою трисклянкової проби. Відповідно розрізняють ініціальну, термінальну і тотальну лейкоцитурію. Якщо лейкоцитурія вища у першій склянці, імовірним є запалення сечівника, якщо вона вища у третій склянці — запалення передміхурової залози та сім'яних міхурців, якщо у всіх порціях — запалення може локалізуватись у нирках, сечових шляхах, сечовому міхурі. За ступенем лейкоцитурії можна - оцінювати інтенсивність запального процесу.
При мікроскопічному дослідженні сечі можна виявити також бактеріурію, тобто наявність бактерій у сечі.
Можна приблизно визначити їх кількість: велика, помірна, незначна. Точніше ступінь бактеріурії визначають за допомогою посіву сечі на живильні середовища. Слід пам'ятати, що сеча здорової людини є стерильною.
Посів сечі дає змогу не тільки виявити збудник, а й визначити його кількісний вміст. При мікробному числі 105 в 1 мл та більше є процес можна вважати інфекційно-запальним. Для точнішого визначення локалізації процесу можна використовувати три-склянкову пробу. Характер мікрофлори при запальних захворюваннях органів статевої системи визначають за допомогою бактеріологічного дослідження еякуляту, секрету передміхурової залози. Для виявлення деяких збудників потрібні спеціальні методи дослідження, зокрема імунологічні та електронно-мікроскопічні.
Циліндрурія більш характерна не для урологічних, а для нефрологічних захворювань (гломерулонефрит, нефротичний синдром і т.ін.). Розрізняють справжні циліндри (гіалінові, зернисті, воскоподібні) і несправжні (складаються з міоглобіну, солей сечової кислоти, бактерій). При урологічних захворюваннях у сечі іноді з'являються гіалінові циліндри в невеликій кількості: один-три в полі зору при загальному аналізі.
Гідатидурія — поява в сечі дрібних міхурців ехінокока, які потрапляють у сечові шляхи з ураженої ехінококом нирки. Мікроскопія сечі може виявити друзи актиноміцет, інші гриби. При шистосомозі в сечі наявні яйця шистосом.
ВИДІЛЕННЯ ЗІ СЕЧІВНИКА
У нормі зі сечівника крім сечі може виділятись лише незначна кількість прозорих слизистих виділень при статевому збудженні та сперма наприкінці статевого акту або під час полюцій. Усі інші виділення зі сечівника є патологічними. Патологічні виділення зі сечівника найчастіше бувають гнійними і є симптомом уретриту. У разі двосклянкової проби помутніння сечі спостерігається в першій порції.
Уретрорагія — виділення крові із зовнішнього отвору сечівника. Від гематурії вона відрізняється тим, що кров виділяється незалежно від акту сечовипускання. Уретрорагія є ознакою патологічного процесу, що локалізується дистально щодо зовнішого сфінктера уретри. Зазвичай вона спостерігається при травмах сечівника, рідше — при пухлинах, гострому запаленні сечівника.
Простаторея — виділення з простати через сечівник невеликої кількості білуватої рідини наприкінці акту сечовипускання, під час дефекації або натужуванні. Це симптоми простатиту. Простаторею слід відрізняти від виділення секрету залоз сечівника. Простаторея спостерігається також у стані спокою, а секрет виділяється під час ерекції. Наявність простатореї підтверджується при мікроскопії виділень.
Сперморея — виділення зі сечівника при натужуванні густої білувато-жовтої рідини (сперми) поза статевим актом без ерекції та еякуляційних поштовхів. Причиною цього рідкісного симптому можуть бути везикуліт, простатит, колікуліт, ушкодження або захворювання відділів спинного мозку, в яких розміщений центр еякуляції. При мікроскопічному дослідженні виділень у них виявляють сперматозоїди.
ЛАБОРАТОРНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
Лабораторні методи дослідження є основою діагностики багатьох урологічних захворювань. Вони широко використовуються у клінічній практиці. Загальний клінічний аналіз крові виявляє при гострих гнійно-запальних захворюваннях сечостатевих органів лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво, а при хронічних запальних захворюваннях і пухлинах — збільшення ШОЕ. Біохімічний аналіз крові з визначенням вмісту цукру, холестерину, білірубіну, загального білка і його фракцій, а також печінкові проби важливі в урологічній практиці тому, що при багатьох захворюваннях нирок порушена також функція печінки.
Особливе значення при обстеженні урологічного хворого мають результати аналізу крові, що характеризують стан функцій нирок — концентрація сечовини, креатиніну в сироватці крові, водно-електролітний баланс, кислотно-лужна рівновага. Використовують ті чи інші методи дослідження індивідуально на підставі даних попереднього обстеження.
ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
В урологічній практиці широко використовують різноманітні інструментальні дослідження. Для цього потрібен спеціальний інструментарій. Метод дослідження та його обсяг вибирають індивідуально. При цьому слід брати до уваги анамнез, загальний стан пацієнта, результати попереднього обстеження. Починають обстеження з найменш травматичних методів дослідження.
Інструментальні дослідження потрібно виконувати із дотриманням правил асептики і антисептики. Медичний персонал повинен працювати в стерильних рукавичках і масках. Статеві органи необхідно попередньо обробити антисептичними розчинами і накрити стерильними простирадлами. Стерилізують ендоскопічні інструменти в такому порядку. Спочатку інструменти розбирають, миють і сушать. Відтак їх стерилізують у дезінфікуючих розчинах (96% спирт, 4% розчин борної кислоти, "Карозолін" і т. ін.). Можна стерилізувати парами формаліну, методом газової стерилізації (пропілен, етилен). В останні роки широко використовуються інструменти, біопсійні голки, різноманітні катетери, які стерилізуються при виготовленні.
Уведення інструментів не повинно бути болючим, тому слід вдаватися до місцевої і загальної анестезії. В останні роки для місцевого знеболення широко використовують гелі з лідокаїном. Гель уводять в сечівник перед дослідженням.
Інструментальні дослідження протипоказані при гострих запальних процесах у сечових шляхах.
Катетеризація сечового міхура. Катетери для чоловіків є еластичними (ґумовими, пластиковими) або металевими. Усі катетери закінчуються сліпо, отвори розташовані на бічній стінці поблизу кінчика. Катетери мають номер за шкалою Шар'єра, який відображає довжину окружності та відповідно діаметр катетера. Катетер № 1 має окружність
У чоловіків катетеризацію сечового міхура здійснюють ґумовим катетером. Якщо його не вдається ввести у сечовидільний канал, застосовують еластичний катетер, і в останню чергу — металевий катетер. У разі наявності перешкоди в уретрі замість ґумового катетера Нелатона використовують ґумовий катетер Тіммана із загнутим і звуженим кінчиком.
Еластичний і металевий катетери чоловікові вводить лише лікар. Застосування сили при введенні катетера у чоловіків так і у жінок — недопустиме.
Катетеризація сечового міхура протипоказана при гострих запальних процесах у сечівнику, передміхуровій залозі, органах калитки; при гострій травмі сечівника.
Бужування сечівника. Для розширення сечовидільного каналу при його звуженні застосовують інструменти, які не мають просвіту (бужі). їх використовують також для діагностики, а саме для виявлення стриктур, сторонніх тіл, конкрементів. Бужі можуть бути еластичними і металевими. Частіше використовують металеві бужі.
Для бужування сечівника зазвичай користуються металевими головчастими бужами Розера і стандартними бужами Гюйона. Бужі Лефора з еластичними провідниками використовують для розширення важкопрохідних стриктур. Бужування починають бужами невеликих номерів (№ 12-14 за шкалою Шар'єра). Поступово збільшують діаметр інструментів (до № 22-26 за шкалою). Перешкоду проходять із легким натиском. У разі більшої перешкоди беруть буж меншого діаметра.
Діагностичне бужування здійснюють переважно товстими металевими бужами. При дотиканні бужа до конкременту виникає характерний звук.
Калібрування сечівника у жінок виконують за допомогою спеціальних бужів. Бужування вважається завершеним, якщо при виведенні бужа не відчувається опір.
Тривалий час використовувались уретеротоми для сліпого розтину стриктур сечівника. В останні роки оптична уретротомія значно підвищила ефективність лікування стриктур сечівника і значно знизила кількість ускладнень.
Ендоскопічні методи дослідження уможливлюють візуалізацію ураження всіх відділів сечових шляхів, завдяки чому підвищують точність діагностики. Дані ендоскопічних досліджень є високоінформативними і вірогідними.
Сучасні ендоскопи бувають ригідними і гнучкими. За їх допомогою виконують уретроскопію, цистоскопію, уретероскопію і нефроскопію.
Цистоскопія. Цистоскопи можна поділити на три групи: оглядові, катетеризаційні та операційні. Розміри тубуса ригідного цистоуретроскопа коливаються від № 17 до 25 за шкалою Шар'єра. Для уретроскопії використовують оптику з кутом зору 0-5°, для цистоскопії — 30-70°.
Методика цистоскопії. Дослідження виконують у положенні пацієнта на спині з дещо піднятим тулубом і зігнутими в колінах ногами. Після відповідної підготовки та обробки зовнішніх статевих органів вводять цистоскоп з мандреном у сечовий міхур. Мандрен виймають і вводять оптичну систему. Якщо потрібно, промивають сечовий міхур теплим стерильним, антисептичним розчином. Огляд починають з передньої стінки сечового міхура, орієнтуються за бульбашкою повітря, розташування якої відповідає 12год умовного циферблата. Далі цистоскоп поступово повертають на 90° і оглядають спочатку праву, а відтак ліву стінку сечового міхура, потім задню його стінку, шийку сечового міхура, вічка сечоводів, міжсечовідну складку. Завершивши маніпуляцію, оптичну систему виймають, випускають рідину зі сечового міхура, вставляють мандрен і обережно виймають цистоскоп.
Протипоказаннями до цистоскопії є гострі запальні захворювання нижніх сечових шляхів і статевих органів, виражені та довгі стриктури сечівника, розрив сечівника.
Катетеризаційний цистоскоп відрізняється від оглядового наявністю в його корпусі одного або двох додаткових каналів, через які в сечовий міхур вводять сечовідні катетери. На павільйоні цистоскопа розміщена кремальєра. При повертанні кремальєри піднімається "язичок" Альбаррана, який допомагає правильно скеровувати кінчик сечовідного катетера.
Катетеризацію проводять з використанням різноманітних сечовідних катетерів і катетерів-стентів. Найчастіше користуються катетерами № 5-7 (за шкалою Шар'єра).
Методика катетеризації сечоводів. Потрібно знайти вічко сечоводу і встановити біля нього цистоскоп. Катетер просовують по цистоскопу в сечовий міхур і наближують кінчик катетера до вічка сечоводу. За допомогою підйомника Альбаррана катетер вводять у вічко сечоводу. Катетер обережно та м'яко просувають по сечоводу на певну висоту (орієнтир — пікала на стінці катетера). Якщо потрібно, катетер залишають у сечоводі. Завершивши маніпуляцію, оптичну систему виймають, випускають рідину зі сечового міхура, вставляють мандрен і обережно виймають цистоскоп. Катетер фіксують лейкопластирем до стегна.
Операційний цистоскоп відрізняється від однобічного катетеризаційного тим, що додатковий канал у його корпусі більшого діаметра і дає змогу вводити в сечовий міхур невеликі інструменти.
Резектоскоп — інструмент для трансуретральної резекції при пухлинах сечового міхура, передміхурової залози, склерозі шийки сечового міхура і деяких інших захворюваннях. Це операційний цистоскоп, що має електрод у формі петлі, крізь який пропускають струм і за допомогою якого (під візуальним контролем) виконують електрорезекцію ділянок тканин у просвіті сечового міхура і ділянок тканин передміхурової залози.
Ригідний уретеропіелоскоп дає змогу оглянути сечовід, миску і чашечки нирки. За допомогою цього інструмента можна виконати біопсію, літотрипсію, видалити стороннє тіло і т.ін. Для огляду миски, сечоводу при перкутанному доступі використовують спеціальний черезшкірний ригідний нефроскоп, за допомогою якого можна проводити літотрипсію, літоекстракцію, розтинати стриктури мисково-сечовідного сегменту і т.ін.
Гнучкий цистоуретроскоп, уретероскоп, нефроскоп дають змогу виконувати практично всі дослідження і маніпуляції, які виконують ригідними ендоскопами. Гнучкість ендоскопа уможливлює огляд анатомічних об'єктів, які розташовані під кутом. Недостатнє інструментальне забезпечення є недоліком цих методів дослідження.
Хромоцистоскопія полягає у введенні в організм внутрішньовенно 2...4 мл 0,4% індигокарміну. Виділення індигокарміну з вічок сечоводів у сечовий міхур простежується за допомогою цистоскопа. Час та інтенсивність виділення фарби є показником функції нирок і верхніх сечових шляхів. При нормальній їх діяльності індигокармін виділяється з вічок сечоводів у сечовий міхур через 3...5 хв після внутрішньовенного його введення, причому сеча забарвлюється в інтенсивно-синій колір. Якщо індигокармін виділяється із запізненням, функція нирки знижена. Якщо ж індигокармін не виділяється протягом 15...20 хв, це свідчить про значне пригнічення функції нирок або перешкоду в верхніх сечових шляхах.
Уретроскопія — огляд сечовивідного каналу — виконують за допомогою спеціального оптичного інструмента — уретроскопа. В останні роки ця маніпуляція є частиною уретроцистоскопії.
РЕНТГЕНОЛОГІЧНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
У діагностуванні більшості урологічних захворювань інформативними є рентгенологічні методи дослідження. Вони дають змогу виявити різноманітні патологічні процеси та аномалії нирок, сечових шляхів і статевих органів. Дані рентгенологічних досліджень необхідно інтерпретувати в поєднанні з даними інших досліджень, що є гарантією своєчасної і точної діагностики.
Оглядова рентгенографія сечових органів (оглядова урографія) вперше була проведена 1896 р., через рік після відкриття рентгенівських променів. Це важливий та інформативний метод дослідження. Він завжди є обов'язковим початковим компонентом протоколу рентгенурологічного дослідження. Цей метод дає змогу оцінити стан ребер, хребців, крижової кістки, тазових кісток, контури поперекових м'язів; в більшості випадків — тіні обох нирок і, що найголовніше, — патологічні тіні в ділянці сечостатевих органів, які свідчать про наявність каменів і т. ін.
Найбільше значення оглядова рентгенографія має в розпізнаванні сечокам'яної хвороби, оскільки сечові камені переважно рентгенопозитивні. Слід пам'ятати, що за камені нирки можна помилково прийняти калові камені, камені жовчевого міхура, камені підшлункової залози, петрифіковані лімфатичні вузли брижі кишок та заочеревинного простору, звапнені туберкульозні каверни нирки, кістозні утвори, губчасту нирку, сторонні тіла. Камені сечоводу необхідно відрізняти від флеболітів, калових каменів, сторонніх тіл, петрифікатів у внутрішніх жіночих статевих органах та лімфатичних вузлах.
Екскреторна урографія є нескладним і високоінформативним методом дослідження, який ґрунтується на вибірковій здатності нирок виділяти введені в організм рентгенконтрастні речовини. Цей метод дає змогу визначити стан верхніх сечових шляхів. В організм внутрішньовенно вводять 20...70 мл 60...80 % розчину рентген-контрастної речовини, що виділяється нирками (для дорослої людини доза становить 0,5...1,0 мл на1 кг маси тіла). Розчин спочатку насичує паренхіму нирок, далі потрапляє в чашково-мискову систему , а відтак сечоводами — в сечовий міхур. Рентгенограми роблять через певні проміжки часу після введення контрасту, фіксуючи таким чином на знімках різні фази контрастування сечових органів. Через 1...3 хв відбувається насичення розчином паренхіми нирок, через 7...10 і 15...20 хв отримують зображення сечових шляхів, чашково-мискової системи нирок і сечоводів, через 25... 30 хв, якщо функція нирок задовільна і хворий не спорожнив сечовий міхур, — зображення сечового міхура.
У момент сечовипускання виконують мікційну цистоуретрографію і відразу після неї фіксують зображення сечовивідного каналу, виявляють наявність або відсутність міхурно-сечоводного рефлюксу, а також залишкову сечу. При зниженні функції нирок і сповільненому спорожненні верхніх відділів сечових шляхів для отримання їх зображення доводиться робити пізні знімки (через 1-2-3 год після введення контрасту). Інколи необхідним є проведення інфузійної уро-графії з метою посилення контрастності сечових шляхів на урограмі. Ступінь контрастності залежить від гемодинаміки нирки, стану та об'єму ЧМС, уродинаміки сечових шляхів, АТ, характеру контрастної речовини, стану і якості рентгенплівки та рентгенобладнання.
Протипоказаннями для проведення урографії є серцевосудинна і печінкова недостатність, термінальна стадія хронічної ниркової недостатності, нетолерантність до контрастних речовин, перша половина вагітності. Для попередження можливих побічних реакцій при екскреторній урографії проводять пробу на індивідуальну чутливість до рентгеноконтрастної речовини, яку використовують.
Ретроградна (висхідна) уретеропієлографія виконується шляхом заповнення верхніх відділів сечових шляхів контрастом проти течії сечі за допомогою катетеризації сечоводів і мисок через цистоскоп. Ретроградну уретеропієлографію застосовують при неінформативності екскреторної урографії або при протипоказаннях до неї. Спеціальної підготовки дане дослідження не потребує.
Рентгеноконтрастну речовину вводять у кількості 2...6 мл, інколи більше. Під час дослідження необхідно орієнтуватися на відчуття розпирання в поперековій ділянці. Для виявлення тіней рентгеноконтрастних каменів, яких не видно на оглядовій урограмі, в сечові шляхи вводять газ (6... 10 см3), який підвищує проникність середовища для рентгенівських променів навколо каменя у.вигляді тіні (пневмоуретеропієлографія ).
Антеградна пієлоуретерографія — метод безпосереднього наповнення верхніх відділів сечових шляхів контрастною речовиною за допомогою черезшкірної пункції чашково-мискової системи. Цей метод використовується в тих випадках, коли при екскреторній урографії не вдається отримати зображення верхніх відділів сечових шляхів через різке зниження функції нирок, а ретроградна уретеропієлографія протипоказана. У поєднанні з іншими методами дослідження антеградна пієлоуретерографія дає змогу виявити локалізацію і довжину ураженої ділянки сечоводу. Використання таких методів, як пневморен і пнев-моперитонеум, обмежене через впровадження у клінічну практику ультразвукової діагностики і комп'ютерної томографії.
Для рентгенологічного дослідження сечового міхура, якщо після оглядового знімка і низхідної цистографії не вдалося отримати достатньо виразного зображення, застосовують висхідну цистографію. Цистографія дає змогу оцінити форму, розміри, контури, дефекти наповнення і виконується в двох проекціях. У сечовий міхур вводять контраст у кількості 150...200 мл. Висхідну цистографію з рідким контрастом використовують головним чином для діагностики пухлин сечового міхура. Кисень застосовують, якщо потрібно отримати тінь каменя або простати.
Для діагностики пухлин сечового міхура зрідка застосовують осадову цистографію з барієм. У сечовий міхур за допомогою катетера вводять 150...200 мл 10...15 % зависі барію, відтак протягом ЗО...40 хв хворий змінює положення тіла, а потім самостійно спорожнює сечовий міхур. Далі знову вводять катетер, випускаючи залишки барію, промивають сечовий міхур до отримання чистих промивних вод і наповнюють його киснем (150...200 мл). При рентгенографії на фоні заповненого киснем сечового міхура видно чітке зображення пухлини за рахунок барію, якій осів на її ворсинчасту або звиразковану поверхню. На гладкій слизовій оболонці барієва суміш не затримується.
Інший спосіб подвійного контрастування сечового міхура — лакунарна цистографія. У сечовий міхур за допомогою катетера вводять спочатку 15...20 мл рідкої рентгеноконтрастної речовини, а відтак — кисень до появи легкого позиву до сечовипускання.
Дуже інформативною є мікційна цистографія. Вона дає змогу дослідити стан усіх сечових шляхів. Разом із цистографією мікційна цистографія є основним методом діагностики міхурово-сечовідного рефлюксу.
При уретрографії використовують 15...20% розчин рентгеноконтрастної речовини, який вводять або в сечовивідний канал ззовні (висхідна уретрографія), або в сечовий міхур (нисхідна уретрографія). Уретрографія протипоказана після проведення в той же день або напередодні інструментального втручання.
Кінематоурографія дає змогу чітко відобразити на плівці скоротливу діяльність сечових шляхів. За допомогою спеціального додаткового пристрою до рентгенівського апарата виконують зйомку на звичайну кіноплівку під час видільної урографії, цистографії в момент сечовипускання, ретроградної уретеропієлографії або антеградної пієлоуретерографії. Переглядаючи фільм, можна докладно дослідити моторну функцію сечових шляхів і виявити навіть початкові порушення уродинаміки, що не проявляються при інших методах дослідження.
З огляду на велике променеве навантаження цього методу частіше використовують рентгенотелевізійне дослідження. Воно дає змогу в десятки разів поліпшити якість зображення завдяки електронно-оптичному перетворювачу (ЕОП). Контроль за допомогою телеекрану значно полегшує виконання багатьох ангіографічних досліджень в урології, а деякі з них, що повязані з необхідністю селективної, тобто вибіркової, катетеризації гілок аорти і нижньої порожнистої вени, здухвинних артерій і вен, стали можливими лише після появи рентгенотелебачення. Важливу роль рентгенотелебачення відіграє також в операційній урологічній практиці, полегшуючи пошуки каменів та їх уламків у сечових шляхах і контроль за введенням різноманітних інструментів.
Комп'ютерна томографія — сучасний і високоінформативний метод дослідження. Цей метод дає змогу аналізувати зображення. Він уможливлює отримання точної інформації про щільність тканин. Комп'ютерна томографія є високоінформативним методом дослідження, особливо для діагностики об'ємних утворів нирок та сечових шляхів, передміхурової залози, статевих органів, аномалій розвитку нирок, СКХ і т.ін. За допомогою комп'ютерної томографії виявляють пухлини сечостатевих органів, локалізацію та поширення пухлин, метастази, оцінюють ступінь радикальності виконаної операції, виконують контрольні обстеження у післяопераційний період у хворих, які були прооперовані з приводу пухлин органів сечостатевої системи. Мінімальна роздільна здатність методу — 0,3...0,4 см, діагностична точність — 94...97 %
Простатографія — отримання зображення передміхурової залози на рентгенівській плівці за допомогою контрастування сусідніх органів і тканин. На фоні контрастної речовини візуалізується передміхурова залоза у вигляді тіні в ділянці шийки сечового міхура. Контрастування передміхурової залози можна доповнити введенням кисню в оточуючу клітковину (пресакрально). Інший спосіб простатографії, ще не дуже поширений, полягає в безпосередньому введенні контрасту в тканину простати шляхом пункції її через промежину.
Везикулографія — рентгенографія сім'яних міхурців, що заповнені контрастом. Метод виявляє їх зміни при туберкульозі статевих органів, при раку простати, сечового міхура, сім'яних міхурців.
Вазографія — отримання рентгенівського зображення сім'явиносної протоки, заповненої контрастом. Виконується як складова частина везикулографії і дає змогу оцінити прохідність сім'явиносної протоки.
Епідидимографія — рентгенологічне дослідження придатка яєчка, що заповнений контрастом так само, як і при вазографії та везикулографії, але в бік придатка яєчка. Застосовують для виявлення туберкульозу, пухлин яєчка та його придатка, кіст придатка і т.ін. Поєднання вазографії, везикулографії та епідидимографії введенням контрастної речовини в обидва боки сім'явиносної протоки називається генітографією.
Розрізняють чотири фази циркуляції рентгенконтрастної речовини в нирках:
1) артеріограма;
2) нефрограма;
3) венограма;
4) екскреторна (видільна) урограма.
У випадку отримання недостатньо чіткого зображення на аортограмі ниркових артерій вдаються до селективної ниркової артеріографії, при якій за допомогою того ж провідника вводять в аорту другий катетер із зігнутим дзьобиком і проводять його під контролем рентгенотелебачення безпосередньо в ту чи іншу ниркову артерію з потрібного боку. Увівши в ниркову артерію 10 мл контрасту, отримують чітку артеріограму.
Ниркова артеріограма найбільш інформативна при злоякісних пухлинах нирки і надниркової залози, нефроптозі, гідронефрозі, захворюваннях ниркових артерій, при гіпертонії нез'ясованої етіології, у разі детального обстеження перед органозберігаючими операціями на нирках.
Для діагностики пухлин нирки використовують селективну ниркову артеріофармакографію. Метод ґрунтується на тому, що судини пухлин не мають еластичних волокон та, відповідно, не звужуються після введення адреналіну.
Венокавографія — отримання рентгенівського зображення нижньої порожнистої вени, заповненої рентгенконтрастною речовиною (вперше проведена в 1935 р.). У даний час виконується також трансфеморально. Основне показання — необхідність виявити пухлинний тромбоз або переконатися у його відсутності, проростання або перетискання нижньої порожнистої вени при раку нирки та інших пухлинах. Ниркову венографію застосовують при раку нирки за тими ж показаннями, що й венокавографію, а також при підозрі на аномалії чи захворювання ниркової вени.
Використовують також фармаковенографію з метою отримати повне зображення венозної системи нирки. Для цього застосовують адреналін та інші препарати.
Тазова артеріо- і венографія використовуються в урології головним чином для діагностики пухлин органів таза, найчастіше раку сечового міхура. Деформація тазових судин свідчить про поширення пухлини за межі органа. У гінекології метод використовують для диференціальної діагностики доброякісних і злоякісних пухлин матки, яєчників і сусідніх органів. Заповнення контрастною речовиною артерій таза досягається шляхом катетеризації загальної клубової артерії трансфеморально, як при нирковій артеріографії, але з нижчим розташуванням кінця катетера. При тазовій венографії контраст уводять в тильну вену статевого члена або клітора чи внутрішньокістково (лонна, здухвинна та інші кістки).
Лімфангіоаденографія (лімфогра-фія) — рентгенологічний метод дослідження, якій ґрунтується на отриманні зображення лімфатичних судин, які дренують сечостатеві органи, і вузлів, у які вони впадають. Контраст (йодоліпол, ліпіодол) вводять у лімфатичні судини стопи. Через невеликі розміри і ламкість останніх виконання лімфографії технічно утруднене.
Дослідження застосовують при пухлинах сечостатевих органів, коли потрібно з'ясувати стан регіонарних лімфатичних вузлів при раку сечового міхура, яєчка, статевого члена. Однак на лімфоаденограмах нелегко буває відрізнити запальні зміни від метастазів. Внаслідок цього, а також появи методу непрямої радіоізотопної лімфографії, КТ, МРТ в останні роки лімфографію застосовують рідше.
Магнітно-резонансна томографія — сучасний метод дослідження, що ґрунтується на застосуванні магнітного поля високої, середньої та малої напруженості. Синтез та обробка даних про зміни характеристик цих магнітних полів дають змогу будувати надзвичайно інформативне і точне зображення органів і тканин. Особливо цінною є інформація про ділянки зі складною будовою (наприклад — малий таз). Метод дає змогу отримати інформацію про наявність, характер та прогресування пухлинного процесу, що є надзвичайно важливим при виборі тактики лікування різноманітних пухлин органів сечостатевої системи. Метод можна застосовувати при неінформативності комп'ютерної томографії та ультразвукового дослідження.
УЛЬТРАЗВУКОВІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
В останні роки ультразвукові методи дослідження широко застосовуються в урологічній практиці для виявлення структурних змін органів сечостатевої системи, оцінки стану цих органів у динаміці, оцінки стану судин і гемодинаміки, виконання різноманітних досліджень, маніпуляцій і операцій під ультразвуковим контролем.
Ультразвукові методи дослідження ґрунтуються на реєстрації за допомогою радіоелектронної апаратури ультразвукових хвиль, відбитих від границь середовищ з різною акустичною густиною.
Розрізняють такі різновиди ультразвукового дослідження (УЗД): одновимірну, двовимірну і тривимірну ехографію, УЗД в М-режимі і допплєрографію. Для дослідження органів сечостатевої системи застосовують головним чином метод ультразвукового сканування. Сучасні методи ультразвукового дослідження дають змогу отримати дані про характер патологічних змін у будь-якому органі і цим самим диференціювати різноманітні захворювання нирок і сечостатевих органів. Допплєрографія ґрунтується на ефекті Допплєра, а саме — реєструється зміна частоти ультразвукової хвилі, яка відбита від рухомих меж між середовищами. Завдяки цій методиці отримуємо інформацію про стан гемодинаміки органів і судин, що досліджуються.
Для діагностики застосовують ультразвук з частотою в межах 1...7 МГц. Чим вища частота ультразвуку, тим вища роздільна здатність, але його проникна здатність нижча. З огляду на це для дослідження близько розташованих об'єктів застосовують датчики з частотою 5...7 МГц, для глибоко розташованих об'єктів — датчики з частотою 2,5...3,5 МГц. Для того щоб у проміжок між зондом та шкірою пацієнта не проникало повітря, шкіру в ділянці дослідження слід вкрити імерсійним середовищем.
Важливою перевагою методу є відсутність потреби вводити в організм будь-які речовини, абсолютна безпечність дослідження, можливість його виконання в будь-якому стані хворого, швидке отримання результатів обстеження. В останні роки під ультразвуковим контролем виконують різноманітні черезшкірні пункційні процедури для діагностики і лікування урологічних захворювань:
• черезшкірна пункційна антеградна пієлографія;
• черезшкірна пункційна нефростомія;
• пункції кіст нирки для їх спорожнення і склерозування;
• пункційна біопсія нирок, передміхурової залози, органів калитки;
• черезшкірне дренування при гнійно-деструктивних процесах у сечостатевих органах;
• пункційна цистостомія;
• ультразвуковий контроль під час перкутанних та відкритих оперативних втручань.
У багатьох випадках такі інструментальні маніпуляції, що виконуються під ультразвуковим контролем, дають змогу замінити достатньо складні оперативні втручання.
Резектоскоп — інструмент для трансуретральної резекції при пухлинах сечового міхура, передміхурової залози, склерозі шийки сечового міхура і деяких інших захворюваннях. Це операційний цистоскоп, що має електрод у формі петлі, крізь який пропускають струм і за допомогою якого (під візуальним контролем) виконують електрорезекцію ділянок тканин у просвіті сечового міхура і ділянок тканин передміхурової залози.
Ригідний уретеропіелоскоп дає змогу оглянути сечовід, миску і чашечки нирки. За допомогою цього інструмента можна виконати біопсію, літотрипсію, видалити стороннє тіло і т.ін. Для огляду миски, сечоводу при перкутанному доступі використовують спеціальний черезшкірний ригідний нефроскоп, за допомогою якого можна проводити літотрипсію, літоекстракцію, розтинати стриктури мисково-сечовідного сегменту і т.ін.
Гнучкий цистоуретроскоп, уретероскоп, нефроскоп дають змогу виконувати практично всі дослідження і маніпуляції, які виконують ригідними ендоскопами. Гнучкість ендоскопа уможливлює огляд анатомічних об'єктів, які розташовані під кутом. Недостатнє інструментальне забезпечення є недоліком цих методів дослідження.
Хромоцистоскопія полягає у введенні в організм внутрішньовенно 2...4 мл 0,4% індигокарміну. Виділення індигокарміну з вічок сечоводів у сечовий міхур простежується за допомогою цистоскопа. Час та інтенсивність виділення фарби є показником функції нирок і верхніх сечових шляхів. При нормальній їх діяльності індигокармін виділяється з вічок сечоводів у сечовий міхур через 3...5 хв після внутрішньовенного його введення, причому сеча забарвлюється в інтенсивно-синій колір. Якщо індигокармін виділяється із запізненням, функція нирки знижена. Якщо ж індигокармін не виділяється протягом 15...20 хв, це свідчить про значне пригнічення функції нирок або перешкоду в верхніх сечових шляхах.
Уретроскопія — огляд сечовивідного каналу — виконують за допомогою спеціального оптичного інструмента — уретроскопа. В останні роки ця маніпуляція є частиною уретроцистоскопії.
РЕНТГЕНОЛОГІЧНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
У діагностуванні більшості урологічних захворювань інформативними є рентгенологічні методи дослідження. Вони дають змогу виявити різноманітні патологічні процеси та аномалії нирок, сечових шляхів і статевих органів. Дані рентгенологічних досліджень необхідно інтерпретувати в поєднанні з даними інших досліджень, що є гарантією своєчасної і точної діагностики.
Оглядова рентгенографія сечових органів (оглядова урографія) вперше була проведена 1896 р., через рік після відкриття рентгенівських променів. Це важливий та інформативний метод дослідження. Він завжди є обов'язковим початковим компонентом протоколу рентгенурологічного дослідження. Цей метод дає змогу оцінити стан ребер, хребців, крижової кістки, тазових кісток, контури поперекових м'язів; в більшості випадків — тіні обох нирок і, що найголовніше, — патологічні тіні в ділянці сечостатевих органів, які свідчать про наявність каменів і т. ін.
Найбільше значення оглядова рентгенографія має в розпізнаванні сечокам'яної хвороби, оскільки сечові камені переважно рентгенопозитивні. Слід пам'ятати, що за камені нирки можна помилково прийняти калові камені, камені жовчевого міхура, камені підшлункової залози, петрифіковані лімфатичні вузли брижі кишок та заочеревинного простору, звапнені туберкульозні каверни нирки, кістозні утвори, губчасту нирку, сторонні тіла. Камені сечоводу необхідно відрізняти від флеболітів, калових каменів, сторонніх тіл, петрифікатів у внутрішніх жіночих статевих органах та лімфатичних вузлах.
Екскреторна урографія є нескладним і високоінформативним методом дослідження, який ґрунтується на вибірковій здатності нирок виділяти введені в організм рентгенконтрастні речовини. Цей метод дає змогу визначити стан верхніх сечових шляхів. В організм внутрішньовенно вводять 20...70 мл 60...80 % розчину рентген-контрастної речовини, що виділяється нирками (для дорослої людини доза становить 0,5...1,0 мл на
У момент сечовипускання виконують мікційну цистоуретрографію і відразу після неї фіксують зображення сечовивідного каналу, виявляють наявність або відсутність міхурно-сечоводного рефлюксу, а також залишкову сечу. При зниженні функції нирок і сповільненому спорожненні верхніх відділів сечових шляхів для отримання їх зображення доводиться робити пізні знімки (через 1-2-3 год після введення контрасту). Інколи необхідним є проведення інфузійної уро-графії з метою посилення контрастності сечових шляхів на урограмі. Ступінь контрастності залежить від гемодинаміки нирки, стану та об'єму ЧМС, уродинаміки сечових шляхів, АТ, характеру контрастної речовини, стану і якості рентгенплівки та рентгенобладнання.
Протипоказаннями для проведення урографії є серцевосудинна і печінкова недостатність, термінальна стадія хронічної ниркової недостатності, нетолерантність до контрастних речовин, перша половина вагітності. Для попередження можливих побічних реакцій при екскреторній урографії проводять пробу на індивідуальну чутливість до рентгеноконтрастної речовини, яку використовують.
Ретроградна (висхідна) уретеропієлографія виконується шляхом заповнення верхніх відділів сечових шляхів контрастом проти течії сечі за допомогою катетеризації сечоводів і мисок через цистоскоп. Ретроградну уретеропієлографію застосовують при неінформативності екскреторної урографії або при протипоказаннях до неї. Спеціальної підготовки дане дослідження не потребує.
Рентгеноконтрастну речовину вводять у кількості 2...6 мл, інколи більше. Під час дослідження необхідно орієнтуватися на відчуття розпирання в поперековій ділянці. Для виявлення тіней рентгеноконтрастних каменів, яких не видно на оглядовій урограмі, в сечові шляхи вводять газ (6... 10 см3), який підвищує проникність середовища для рентгенівських променів навколо каменя у.вигляді тіні (пневмоуретеропієлографія ).
Антеградна пієлоуретерографія — метод безпосереднього наповнення верхніх відділів сечових шляхів контрастною речовиною за допомогою черезшкірної пункції чашково-мискової системи. Цей метод використовується в тих випадках, коли при екскреторній урографії не вдається отримати зображення верхніх відділів сечових шляхів через різке зниження функції нирок, а ретроградна уретеропієлографія протипоказана. У поєднанні з іншими методами дослідження антеградна пієлоуретерографія дає змогу виявити локалізацію і довжину ураженої ділянки сечоводу. Використання таких методів, як пневморен і пнев-моперитонеум, обмежене через впровадження у клінічну практику ультразвукової діагностики і комп'ютерної томографії.
Для рентгенологічного дослідження сечового міхура, якщо після оглядового знімка і низхідної цистографії не вдалося отримати достатньо виразного зображення, застосовують висхідну цистографію. Цистографія дає змогу оцінити форму, розміри, контури, дефекти наповнення і виконується в двох проекціях. У сечовий міхур вводять контраст у кількості 150...200 мл. Висхідну цистографію з рідким контрастом використовують головним чином для діагностики пухлин сечового міхура. Кисень застосовують, якщо потрібно отримати тінь каменя або простати.
Для діагностики пухлин сечового міхура зрідка застосовують осадову цистографію з барієм. У сечовий міхур за допомогою катетера вводять 150...200 мл 10...15 % зависі барію, відтак протягом ЗО...40 хв хворий змінює положення тіла, а потім самостійно спорожнює сечовий міхур. Далі знову вводять катетер, випускаючи залишки барію, промивають сечовий міхур до отримання чистих промивних вод і наповнюють його киснем (150...200 мл). При рентгенографії на фоні заповненого киснем сечового міхура видно чітке зображення пухлини за рахунок барію, якій осів на її ворсинчасту або звиразковану поверхню. На гладкій слизовій оболонці барієва суміш не затримується.
Інший спосіб подвійного контрастування сечового міхура — лакунарна цистографія. У сечовий міхур за допомогою катетера вводять спочатку 15...20 мл рідкої рентгеноконтрастної речовини, а відтак — кисень до появи легкого позиву до сечовипускання.
Дуже інформативною є мікційна цистографія. Вона дає змогу дослідити стан усіх сечових шляхів. Разом із цистографією мікційна цистографія є основним методом діагностики міхурово-сечовідного рефлюксу.
При уретрографії використовують 15...20% розчин рентгеноконтрастної речовини, який вводять або в сечовивідний канал ззовні (висхідна уретрографія), або в сечовий міхур (нисхідна уретрографія). Уретрографія протипоказана після проведення в той же день або напередодні інструментального втручання.
Кінематоурографія дає змогу чітко відобразити на плівці скоротливу діяльність сечових шляхів. За допомогою спеціального додаткового пристрою до рентгенівського апарата виконують зйомку на звичайну кіноплівку під час видільної урографії, цистографії в момент сечовипускання, ретроградної уретеропієлографії або антеградної пієлоуретерографії. Переглядаючи фільм, можна докладно дослідити моторну функцію сечових шляхів і виявити навіть початкові порушення уродинаміки, що не проявляються при інших методах дослідження.
З огляду на велике променеве навантаження цього методу частіше використовують рентгенотелевізійне дослідження. Воно дає змогу в десятки разів поліпшити якість зображення завдяки електронно-оптичному перетворювачу (ЕОП). Контроль за допомогою телеекрану значно полегшує виконання багатьох ангіографічних досліджень в урології, а деякі з них, що повязані з необхідністю селективної, тобто вибіркової, катетеризації гілок аорти і нижньої порожнистої вени, здухвинних артерій і вен, стали можливими лише після появи рентгенотелебачення. Важливу роль рентгенотелебачення відіграє також в операційній урологічній практиці, полегшуючи пошуки каменів та їх уламків у сечових шляхах і контроль за введенням різноманітних інструментів.
Комп'ютерна томографія — сучасний і високоінформативний метод дослідження. Цей метод дає змогу аналізувати зображення. Він уможливлює отримання точної інформації про щільність тканин. Комп'ютерна томографія є високоінформативним методом дослідження, особливо для діагностики об'ємних утворів нирок та сечових шляхів, передміхурової залози, статевих органів, аномалій розвитку нирок, СКХ і т.ін. За допомогою комп'ютерної томографії виявляють пухлини сечостатевих органів, локалізацію та поширення пухлин, метастази, оцінюють ступінь радикальності виконаної операції, виконують контрольні обстеження у післяопераційний період у хворих, які були прооперовані з приводу пухлин органів сечостатевої системи. Мінімальна роздільна здатність методу — 0,3...0,4 см, діагностична точність — 94...97 %
Простатографія — отримання зображення передміхурової залози на рентгенівській плівці за допомогою контрастування сусідніх органів і тканин. На фоні контрастної речовини візуалізується передміхурова залоза у вигляді тіні в ділянці шийки сечового міхура. Контрастування передміхурової залози можна доповнити введенням кисню в оточуючу клітковину (пресакрально). Інший спосіб простатографії, ще не дуже поширений, полягає в безпосередньому введенні контрасту в тканину простати шляхом пункції її через промежину.
Везикулографія — рентгенографія сім'яних міхурців, що заповнені контрастом. Метод виявляє їх зміни при туберкульозі статевих органів, при раку простати, сечового міхура, сім'яних міхурців.
Вазографія — отримання рентгенівського зображення сім'явиносної протоки, заповненої контрастом. Виконується як складова частина везикулографії і дає змогу оцінити прохідність сім'явиносної протоки.
Епідидимографія — рентгенологічне дослідження придатка яєчка, що заповнений контрастом так само, як і при вазографії та везикулографії, але в бік придатка яєчка. Застосовують для виявлення туберкульозу, пухлин яєчка та його придатка, кіст придатка і т.ін. Поєднання вазографії, везикулографії та епідидимографії введенням контрастної речовини в обидва боки сім'явиносної протоки називається генітографією.
Розрізняють чотири фази циркуляції рентгенконтрастної речовини в нирках:
1) артеріограма;
2) нефрограма;
3) венограма;
4) екскреторна (видільна) урограма.
У випадку отримання недостатньо чіткого зображення на аортограмі ниркових артерій вдаються до селективної ниркової артеріографії, при якій за допомогою того ж провідника вводять в аорту другий катетер із зігнутим дзьобиком і проводять його під контролем рентгенотелебачення безпосередньо в ту чи іншу ниркову артерію з потрібного боку. Увівши в ниркову артерію 10 мл контрасту, отримують чітку артеріограму.
Ниркова артеріограма найбільш інформативна при злоякісних пухлинах нирки і надниркової залози, нефроптозі, гідронефрозі, захворюваннях ниркових артерій, при гіпертонії нез'ясованої етіології, у разі детального обстеження перед органозберігаючими операціями на нирках.
Для діагностики пухлин нирки використовують селективну ниркову артеріофармакографію. Метод ґрунтується на тому, що судини пухлин не мають еластичних волокон та, відповідно, не звужуються після введення адреналіну.
Венокавографія — отримання рентгенівського зображення нижньої порожнистої вени, заповненої рентгенконтрастною речовиною (вперше проведена в 1935 р.). У даний час виконується також трансфеморально. Основне показання — необхідність виявити пухлинний тромбоз або переконатися у його відсутності, проростання або перетискання нижньої порожнистої вени при раку нирки та інших пухлинах. Ниркову венографію застосовують при раку нирки за тими ж показаннями, що й венокавографію, а також при підозрі на аномалії чи захворювання ниркової вени.
Використовують також фармаковенографію з метою отримати повне зображення венозної системи нирки. Для цього застосовують адреналін та інші препарати.
Тазова артеріо- і венографія використовуються в урології головним чином для діагностики пухлин органів таза, найчастіше раку сечового міхура. Деформація тазових судин свідчить про поширення пухлини за межі органа. У гінекології метод використовують для диференціальної діагностики доброякісних і злоякісних пухлин матки, яєчників і сусідніх органів. Заповнення контрастною речовиною артерій таза досягається шляхом катетеризації загальної клубової артерії трансфеморально, як при нирковій артеріографії, але з нижчим розташуванням кінця катетера. При тазовій венографії контраст уводять в тильну вену статевого члена або клітора чи внутрішньокістково (лонна, здухвинна та інші кістки).
Лімфангіоаденографія (лімфогра-фія) — рентгенологічний метод дослідження, якій ґрунтується на отриманні зображення лімфатичних судин, які дренують сечостатеві органи, і вузлів, у які вони впадають. Контраст (йодоліпол, ліпіодол) вводять у лімфатичні судини стопи. Через невеликі розміри і ламкість останніх виконання лімфографії технічно утруднене.
Дослідження застосовують при пухлинах сечостатевих органів, коли потрібно з'ясувати стан регіонарних лімфатичних вузлів при раку сечового міхура, яєчка, статевого члена. Однак на лімфоаденограмах нелегко буває відрізнити запальні зміни від метастазів. Внаслідок цього, а також появи методу непрямої радіоізотопної лімфографії, КТ, МРТ в останні роки лімфографію застосовують рідше.
Магнітно-резонансна томографія — сучасний метод дослідження, що ґрунтується на застосуванні магнітного поля високої, середньої та малої напруженості. Синтез та обробка даних про зміни характеристик цих магнітних полів дають змогу будувати надзвичайно інформативне і точне зображення органів і тканин. Особливо цінною є інформація про ділянки зі складною будовою (наприклад — малий таз). Метод дає змогу отримати інформацію про наявність, характер та прогресування пухлинного процесу, що є надзвичайно важливим при виборі тактики лікування різноманітних пухлин органів сечостатевої системи. Метод можна застосовувати при неінформативності комп'ютерної томографії та ультразвукового дослідження.
УЛЬТРАЗВУКОВІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
В останні роки ультразвукові методи дослідження широко застосовуються в урологічній практиці для виявлення структурних змін органів сечостатевої системи, оцінки стану цих органів у динаміці, оцінки стану судин і гемодинаміки, виконання різноманітних досліджень, маніпуляцій і операцій під ультразвуковим контролем.
Ультразвукові методи дослідження ґрунтуються на реєстрації за допомогою радіоелектронної апаратури ультразвукових хвиль, відбитих від границь середовищ з різною акустичною густиною.
Розрізняють такі різновиди ультразвукового дослідження (УЗД): одновимірну, двовимірну і тривимірну ехографію, УЗД в М-режимі і допплєрографію. Для дослідження органів сечостатевої системи застосовують головним чином метод ультразвукового сканування. Сучасні методи ультразвукового дослідження дають змогу отримати дані про характер патологічних змін у будь-якому органі і цим самим диференціювати різноманітні захворювання нирок і сечостатевих органів. Допплєрографія ґрунтується на ефекті Допплєра, а саме — реєструється зміна частоти ультразвукової хвилі, яка відбита від рухомих меж між середовищами. Завдяки цій методиці отримуємо інформацію про стан гемодинаміки органів і судин, що досліджуються.
Для діагностики застосовують ультразвук з частотою в межах 1...7 МГц. Чим вища частота ультразвуку, тим вища роздільна здатність, але його проникна здатність нижча. З огляду на це для дослідження близько розташованих об'єктів застосовують датчики з частотою 5...7 МГц, для глибоко розташованих об'єктів — датчики з частотою 2,5...3,5 МГц. Для того щоб у проміжок між зондом та шкірою пацієнта не проникало повітря, шкіру в ділянці дослідження слід вкрити імерсійним середовищем.
Важливою перевагою методу є відсутність потреби вводити в організм будь-які речовини, абсолютна безпечність дослідження, можливість його виконання в будь-якому стані хворого, швидке отримання результатів обстеження. В останні роки під ультразвуковим контролем виконують різноманітні черезшкірні пункційні процедури для діагностики і лікування урологічних захворювань:
• черезшкірна пункційна антеградна пієлографія;
• черезшкірна пункційна нефростомія;
• пункції кіст нирки для їх спорожнення і склерозування;
• пункційна біопсія нирок, передміхурової залози, органів калитки;
• черезшкірне дренування при гнійно-деструктивних процесах у сечостатевих органах;
• пункційна цистостомія;
• ультразвуковий контроль під час перкутанних та відкритих оперативних втручань.
У багатьох випадках такі інструментальні маніпуляції, що виконуються під ультразвуковим контролем, дають змогу замінити достатньо складні оперативні втручання.
