БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Хронический пиелонефрит. Тубулоинтерстициальный нефрит»
МИНСК, 2008

Хронический пиелонефрит. Тубулоинтерстициальный нефрит
ЭТИОЛОГИЯ
­                     (!) Escherichia coli;
­                     Enterococcus spp.;
­                     Chlamydia;
­                     Staphylococcus;
­                     Streptococcus;
­                     Proteus;
­                     Pseudomonas aeruginosae;
­                     смешанная флора.
В целом, грам– флора преобладает над грам+ (80% пиелонефрита).
Пути инфицирования почек:
­                     основной – восходящая инфекция;
­                     гематогенный – исключительно на фоне сепсиса или эпизодов бактериемии.
У женщин и девочек:
­                     анатомические особенности мочеполовой системы (болеют в 8 раз чаще);
­                     интенсивная половая жизнь (у монашек в 12 раз реже);
­                     изменение в период менопаузы вагинальной флоры с уменьшением числа лактобактерий и их заменой Escherichia coli, обусловленной снижением продукции эстрогенов.
У мужчин пиелонефрит чаще развивается в пожилом возрасте при нарушении уродинамики, связанной с ДГПЖ и др.
Чаще болеют:
1. Дети до 7 лет (анатомические особенности развития).
2. Девушки и женщины 18-30 лет с началом половой жизни, беременностью или родами.
3. Женщины в период менопаузы (снижение уровня эстрогенов).
4. Мужчины в пожилом возрасте (ДГПЖ).
5. При МКБ – в любом возрасте, как мужчины, так и женщины.
Способствующие факторы:
­                     МКБ;
­                     аномалии развития мочевыделительной системы, нефроптоз;
­                     ДГПЖ;
­                     заболевания в близлежащих органах (колит, аднексит, аппендицит, простатит);
­                     общие заболевания (СД, ожирение);
­                     беременность;
­                     (!) функциональные нарушения мочевых путей (пузырно-мочеточниковый рефлюкс), особенно при переполненном мочевом пузыре.
Наиболее важные причины перехода острого инфекционного воспалительного процесса в хронический:
­                     имеющиеся причины нарушения оттока мочи;
­                     неправильное или недостаточное по длительности лечение острого пиелонефрита;
­                     образование L-форм бактерий;
­                     хронические сопутствующие заболевания (СД, ожирение, болезни ЖКТ, тонзиллит и др.);
­                     иммунодефицитные состояния.
ПАТОГЕНЕЗ
Основные факторы:
­                     нарушения уродинамики (органические и функциональные) – рефлюксы;
­                     иммунологические нарушения;
­                     интерстициальный нефрит.
Фазы хронического пиелонефрита:
­                     обострение (активный воспалительный процесс);
­                     латентное течение;
­                     ремиссия или клиническое выздоровление.
Каждое очередное обострение пиелонефрита сопровождается вовлечением в воспалительный процесс все новых участков функционирующей почечной паренхимы, которые затем замещаются рубцовой соединительной тканью. Это, в конечном итоге, приводит к вторично сморщенной почке, а при двустороннем процессе – к ХПН.
 
Стадии развития воспалительного процесса:
Первая стадия: лейкоцитарная инфильтрация интерстиция, атрофия канальцев (преимущественное поражение канальцев).
Вторая стадия: рубцово-склеротический процесс, гиалинизация и запустевание клубочков; гибель дистальных отделов нефронов, облитерация сосудов.
Третья стадия: почти полное замещение почечной ткани рубцовой соединительной тканью (пиелонефритически сморщенная почка).
КЛИНИКА
Синдромы:
­                     интоксикационный (лихорадка, ломота, познабливание, слабость, снижение работоспособности, могут быть свечки температуры, особенно при МКБ, но чаще субфебрильная);
­                     болевой (постоянная тупая боль в поясничной области, чаще односторонняя);
­                     нарушенного диуреза (дизурические расстройства – учащенное и болезненное мочеиспускание, – умеренная полиурия, т.к. поражаются канальцы);
­                     мочевой (протеинурия до 1 г/л, лейкоцитурия, гематурия);
­                     артериальной гипертензии (повышение АД, головные боли, головокружения); на ранних стадиях АГ у 10-15%, на поздних – у 40-50% больных; мозговой слой почек синтезирует депрессорные простагландины, а при его воспалении их продукция снижается;
­                     ХПН на фоне вторично сморщенной почки.
В поздних стадиях пиелонефрит может проявляться общей слабостью, быстрой утомляемостью, снижением трудоспособности, отсутствием аппетита (связано как с инфекцией, так и с накоплением шлаков при ХПН).
Больные отмечают:
­                     неприятный вкус во рту, особенно по утрам;
­                     давящие боли в эпигастральной области;
­                     неустойчивость стула, метеоризм
­                     тупые ноющие боли в поясничной области.
­                     снижение функции почек → жажда, сухость во рту, никтурия, полиурия;
­                     кожные покровы суховаты, бледны, с желто-серым оттенком;
­                     нередко анемия (из-за хронической интоксикации нарушается синтез гемоглобина, а также из-за поражения почек там снижается выработка эритропоэтина, а у женщин может еще быть дефицит железа) и артериальная гипертензия;
­                     одышка (гипертензия + анемия).
ДИАГНОСТИКА
Обязательные лабораторные исследования:
­                     ОАМ – лейкоцитурия, умеренная протеинурия, эритроцитурия;
­                     анализ мочи по Нечипоренко, Аддис-Каковскому – преобладает лейкоцитурия, а не эритроцитурия;
­                     посев мочи – бактериурия (бактериальное число 10⁵ и больше в 1 мл (мм³) мочи);
­                     функциональная проба по Зимницкому (раннее появление гипостенурии (максимум плотности не более 1016), изостенурии (суточные колебания плотности не более 7) вследствие поражения канальцев;
­                     повышение креатинина и мочевины в крови при развитии ХПН.
Инструментальные исследования:

секреторный сегмент

экскреторный сегмент

норма

пиелонефрит

1) Радиоизотопная ренография: асимметрия в поражении почек, нарушение экскреторного сегмента.
2) Рентгенологическое исследование – экскреторная урография: признаки поражения ЧЛС. Если нет нарушений уродинамики, то это – первичный пиелонефрит и лечится терапевтами, если есть нарушения уродинамики, то он вторичный и лечится урологами.
3) УЗИ – выявляет аномалии развития почек, конкременты.
4) Биопсия почек – выявление прямых признаков пиелонефрита (лимфоидные и гистиоцитарные инфильтраты в интерстиции, участки расширения канальцев).
ЛЕЧЕНИЕ
Основные задачи при лечении пиелонефрита:
­                     устранение причин, вызвавших нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения;
­                     назначение антибактериальных или химиопрепаратов с учетом данных антибиотикограммы;
­                     повышение иммунной реактивности организма.
Составляющие лечения:
­                     диета: обильное питье (количество мочи не менее 2 л/сут), жидкость ограничивать только при затруднениях к оттоку мочи.
­                     санация очагов хронической инфекции (тонзиллит, кариес, холецистит, аднексит и т.п.);
­                     этиотропная терапия;
­                     фитотерапия;
­                     симптоматическое лечение (гипотензивные препараты и др.).
Этиотропная терапия:
­                     антибиотики (пенициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II и III поколений), исключая нефротоксичные;
­                     макролиды (азитромицин, кларитромицин, спирамицин, макропен, эритромицин);
­                     фторхинолоны (норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин, левофлоксацин);
­                     доксициклин;
­                     левомицетин;
­                     производные пипемидиновой кислоты (палин, пимидель);
­                     сульфаниламиды: ко-тримоксазол (бактрим, бисептол-480);
­                     нитрофураны (фурагин, фурадонин);
­                     аминогликозиды (нефротоксичны, применяются в стационаре).
Лечение тяжелого пиелонефрита:
­                     в/в или в/м цефалоспорины II и III поколений, аминогликозиды, фторхинолоны (пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин), аминопенициллины с ингибиторами β-лактамаз;
­                     при септических состояниях, сопутствующих пиелонефриту, – карбапенемы (тиенам или меропенем по 500 мг 3 раза в сутки);
­                     но: нет единства взглядов: применять 1) схемы длительной терапии со сменой препаратов («роторные схемы») через 10-14 дней или 2) схемы с относительно коротким сроком терапии.
Нерационально:
­                     ампициллин, амоксициллин, ампиокс – высокая устойчивость к ним уропатогенных штаммов Escherichia coli;
­                     цефалоспорины I поколения – слабо активны в отношении Escherichia coli;
­                     нитроксолин – эффективность не доказана;
­                     хлорамфеникол – высокотоксичен;
­                     отмечается рост резистентности к сульфаниламидам (в частности, к ко-тримоксазолу: его назначать только в случае чувствительности выделенных штаммов);
­                     аминогликозиды – нефро- и ототоксичны: назначать только в условиях стационара.
Но: антибактериальные препараты способны вызвать тяжелые побочные эффекты, в т.ч. интерстициальный нефрит, тубулярный (потенциально обратим) и кортикальный (необратим) некроз почек.
Лечение хронического пиелонефрита вне обострения:
­                     терапию проводят до исчезновения бактерий, а затем в течение 3-6 месяцев прерывистая антибактериальная терапия (по 10 дней каждого месяца), в интервалах между циклами (оставшиеся 20 дней) – лекарственные травы;
­                     в период ремиссии показано санаторно-курортное лечение у питьевых источников (Моршень, Украина)
Фитотерапия хронического пиелонефрита:
Мочегонный эффект:
­                     толокнянка,
­                     лист брусничника,
­                     полевой хвощ,
­                     земляничник,
­                     ягоды можжевельника,
­                     ромашка аптечная,
­                     трава и корень петрушки.
Противовоспалительный эффект (можно и при ГН):
­                     зверобой,
­                     лист и почки березы,
­                     подорожник,
­                     календула,
­                     эвкалипт,
­                     ягоды клюквы,
­                     брусника,
­                     ромашка аптечная.
ТИН бывает острым и хроническим, а по патогенезу – иммунным (чаще) и неиммунным.
ЭТИОЛОГИЯ
­                     воздействие лекарственных средств (антибиотики, сульфаниламиды, НПВП, барбитураты, каптоприл, циметидин, диуретики, аллопуринол, лечебные сыворотки, вакцины (иммунный ТИН));
­                     блокада канальцев мочевой кислотой или введение в кровь рентгеноконтрастных веществ (неиммунный ТИН).
ПАТОГЕНЕЗ
Развивается своеобразная реакции на лекарственные средства в виде отека, гранулематозной инфильтрации интерстиция почек, сдавливаются канальцы и сосуды, появляются дистрофические изменения в канальцах вплоть до очаговых некрозов.
КЛИНИКА
­                     на фоне приема лекарственного средства (95%) у больного внезапно могут появиться:
­                     отеки,
­                     гипертензия,
­                     протеинурия, гематурия;
­                     диурез не снижается, а наоборот – возникает полиурия и на ее фоне – ОПН с повышением уровня креатинина, мочевины;
­                     признаков уремии обычно нет;
­                     очень характерны электролитные сдвиги – ГИПОкалиемия и гипонатриемия;
­                     из-за полиурии удельный вес мочи всегда снижен.
Самый частый вариант – анальгетическая нефропатия:
­                     важная причина почечной недостаточности и результат длительного потребления комбинации анальгетиков, обычно фенацетина и ацетилсалициловой кислоты;
­                     болеют обычно женщины с головной болью, анемией и симптомами нарушения функций ЖКТ;
­                     функция почек стабилизируется с полным прекращением приема медикаментов.
ДИАГНОСТИКА
Лабораторные данные:
­                     эозинофилия – типичный признак (6-8%);
­                     в анализе мочи – преобладают эритроциты, возможна пиурия, может быть очень малая протеинурия;
­                     функция почек обычно восстанавливается после отмены повреждающего лекарственного средства, и большинство больных выздоравливают; при повторном применении данного ЛС не исключена хронизация.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
­                     обратить внимание на рост креатинина при полиурии, отсутствие обычных рутинных причин ОПН;
­                     решающим методом диагностики является БИОПСИЯ ПОЧЕК (отек и инфильтрация интерстиция, изменения канальцев и интактные клубочки).
ЛЕЧЕНИЕ ТИН
­                     отмена лекарственного средства, вызвавшего заболевание;
­                     максимальное исключение других лекарственных средств;
­                     назначение антигистаминных препаратов;
­                     ГКС – при остром ТИН (20-30 мг преднизолона на несколько недель с постепенным снижением дозы);
­                     при ХПН лучше всего трансплантация почки.
ЛИТЕРАТУРА
Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с
Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005
Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.