БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Инфекционный эндокардит»
МИНСК, 2008

Инфекционный эндокардит (ИЭ) – это воспалительное заболевание инфекционной природы, при котором на клапанах, пристеночном эндокарде или на эндотелии крупных сосудов формируется патологический процесс в виде вегетаций, представляющих собой конгломерат из фибрина, тромбоцитов и микробных тел.
Классификация ИЭ:
­                     по этиологии:
­                     стрептококковый;
­                     стафилококковый;
­                     грибковый и др.;
­                     по клиническому течению:
­                     острый (более выражены симптомы, плохой прогноз);
­                     подострый (затяжной) (менее вирулентные м/о, прогноз лучше);
­                     по наличию предрасполагающего морфологического субстрата:
­                     первичный (30-40%) – на неизмененных клапанах сердца или пристеночном эндокарде;
­                     вторичный (на эндокарде, измененном вследствие врожденных или приобретенных нарушений, в т.ч. при кардиохирургических вмешательствах – протезировании клапанов):
­   ранний ИЭ протезированного клапана (1-2 месяца после операции);
­   поздний ИЭ протезированного клапана.
Эпидемиология ИЭ:
­                     заболеваемость – от 1 до 6 случаев на 100 000 населения;
­                     мужчины болеют в 2-3 раза чаще женщин;
­                     отмечается тенденция к «постарению» ИЭ (средний возраст больных достигает 50 лет);
ЭТИОЛОГИЯ
Частота выявления отдельных возбудителей:
­                     Streptococcus – 65%:
­                     viridans – 35% (широко представлен в полости рта и глотки, клеточные белки их стенки способны связываться с эндокардом, длительно персистируют),
­                     bovis – 15%,
­                     faecalis – 10% (слизистая ЖКТ и мочеполовой системы);
­                     Staphylococcus – 25%:
­                     aureus – 23% (кожа, слизистая носа; высоковирулентны, плохой прогноз, вызывают ранний ИЭ протезированных клапанов, а также у наркоманов),
­                     epidermidis – < 5%;
­                     Грам– бактерии (Pseudomonas aeruginosae, Klebsiella, Escherichia coli, Proteus) < 5%;
­                     Грибы (чаще при иммунодефицитных состояниях: прием цитостатиков, ГКС, злокачественные опухоли, в/в наркотики, протезы, длительно стоящий в/в катетер) < 5% (Candida, Aspergillus, Hystoplasma);
­                     Полимикробная флора < 1%.
ПАТОГЕНЕЗ
Основные звенья:
­                     повреждение эндокарда или эндотелия сосудов (при этом обнажается соединительная ткань, выделяются БАВ, стимулируется адгезия, образование тромбов; лейкоциты с фибрином образуют небактериальные вегетации, свойственные эндокардиту Либмана-Сакса);
­                     проникновение возбудителя в кровь при нарушении целостности кожных покровов или слизистых оболочек (в организме часто бывает транзиторная бактеремия – при удалении зуба, повреждении десны при чистке зубов и т.д.; м/о чаще грамотрицательные, но они редко закрепляются в вегетациях; механизм прилипания м/о к вегетациям связан с фибринонектином и коллагеном 4-го типа,  которые способствуют адгезии);
­                     нарушение естественных защитных сил организма (м/о, попавшие в вегетации, не доступны для клеток иммунитета, т.к. покрыты фибрином и тромбоцитами; они находятся в неактивном состоянии; по мере роста вегетаций происходит разрушение клапана, развиваются пороки сердца, проявляющиеся недостаточностью клапана).
Причины вторичного ИЭ (предшествуют повреждению эндотелия):
­                     врожденные или приобретенные аномалии сердца, наиболее часто:
­                     ДМЖП (дефект межжелудочковой перегородки);
­                     ОАП (открытый артериальный проток);
­                     тетрада Фалло («синие» пороки);
­                     даже корригированный ВПС является фактором риска для ИЭ (!);
­                     ревматический порок сердца вследствие ОРЛ;
­                     дегенеративные поражения сердца (в первую очередь атеросклеротическое, чаще поражается аортальный клапан; возможно развитие ИЭ на измененном эндокарде в месте крупноочагового инфаркта миокарда или аневризмы);
­                     имплантация инородных тел (искусственные клапаны).
Процесс чаще поражает митральный и аортальный клапаны (пороки чаще по типу недостаточности), что вызывает перегрузку миокарда и приводит к сердечной (чаще левожелудочковой) недостаточности. Инфекция может распространяться на кольцо клапана и на миокард, вызывая его абсцессы. Вегетации могут разрушаться, тогда их фрагменты попадают в кровоток, вызывая эмболию как большого, так и малого круга кровообращения. Вследствие длительного персистирования инфекции и воспалительного процесса истончаются стенки сосудов, а также начинаются аутоиммунные воспалительные процессы из-за избыточного ответа организма. При повреждении эндокарда обнажаются молекулы, к которым образуются аутоантитела – ревматоидные факторы (к Fc-фрагменту IgG), антинуклеарные антитела, криоглобулины. Они соединяются с антигенами, образуя иммунные комплексы, которые откладываются с субэндотелиальном слое сосудов, туда же стремится и комплемент, что приводит к аутоиммунному васкулиту. Чаще поражаются почки (гломерулонефриты), может быть миокардит, перикардит, артрит. При пристеночном расположении эмбола возможна  микотическая аневризма сосуда – истончение и выбухание его стенки.
КЛИНИКА
Основные синдромы:
1. Общеинфекционный синдром (самый частый):
­                     повышение температуры (персистирующий характер, чаще субфебрильная, реже лихорадка с ознобом и потоотделением);
­                     симптомы интоксикации: слабость, утомляемость, снижение работоспособности, потеря массы тела, ухудшение аппетита, головная боль;
­                     артралгии и миалгии (40-50%);
­                     спленомегалия;
­                     лимфаденопатия (генерализованная, л/у незначительно увеличены, безболезненны).
2. Синдром поражения сердца:
Включает прямые и косвенные признаки формирующегося порока сердца.
Прямые – в первую очередь, шумы:
­                     аускультацию необходимо производить внимательно, несколько раз в сутки, в течение несколько дней;
­                     играет роль не столько изменение старого шума, сколько появление новых шумов;
­                     шум лабильный;
­                     при митральной недостаточности – систолический шум, максимальный на верхушке;
­                     при аортальной недостаточности – диастолический, по левому краю грудины;
­                     может наблюдаться не только недостаточность, но и относительный стеноз вследствие слипания стенок клапана при воспалении;
­                     будут также симптомы сердечной недостаточности (обычно левожелудочковой, т.к. чаще поражаются аортальный и митральный клапаны (75% и 50% соответственно) в то время как трикуспидальный – только в 25% случаев;
­                     в течение первого месяца ИЭ при отсутствии вегетаций на ЭхоКГ доверяем только аускультации.
Косвенные:
­                     дилятация различных камер сердца вследствие перегрузки;
­                     расширение левых границ сердца;
­                     приглушение I тона;
­                     снижение диастолического давления при артериальной недостаточности;
­                     «пляска каротид», симптом Мюссе (ритмическое толчкообразное подергивание головы, синхронное с пульсом – при недостаточности аортального клапана).
3. Синдром поражения кожи и слизистых оболочек (10-20%):
­                     петехии – вследствие микроэмболии сосудов (чаще на конъюнктиве (пятна Лукина-Либмана), слизистой щеки, мягкого неба, коже дистальных отделов конечностей), группами, бледнеют в течение 2-3 дней и исчезают.
­                     линейные геморрагии – также вследствие микроэмболии сосудов (под ногтевой пластинкой, не доходя до ее конца, длиной 1-2 мм, группами, исчезают через 2-3 дня).
­                     узелки Ослера – продуктивное воспаление мягких тканей вокруг эмбола в сосуде (подкожные болезненные узелки в области подушечек пальцев, реже – thenar, hypothenar, длиной 2-3 мм, исчезают через неделю).
­                     пятна Дженуэя – на подушечках пальцев в виде макулярной сыпи, безболезненны, быстро проходят.
­                     из-за применения антибиотиков симптомы этой группы встречаются редко.
4. Тромбоэмболический синдром (35-40% и более):
Эмболии сосудов головного мозга (50%), что приводит к инфарктам мозга (это может быть первым симптомом ИЭ, особенно у пожилых, у 4-14% ИЭ начинается с инфаркта мозга), почек (может быть транзиторная гематурия), селезенки, печени, брыжейки, сетчатки. Болевой синдром не выражен.
5. Синдром аутоиммунной патологии:
­                     гломерулонефрит (как правило, с изолированным мочевым синдромом, протеинурия не очень высокая, эритроцитурия, цилиндрурия, транзиторные нарушения выделительной функции почек);
­                     миокардит;
­                     перикардит (экссудативный);
­                     артрит с синовиитами крупных суставов.
ДИАГНОСТИКА
Лабораторные методы исследования:
Общий анализ крови:
­                     лейкоцитоз с нейтрофилией, гиперлейкоцитоз характерны для высоковирулентных штаммов, при внесердечных и внутрисердечных абсцессах;
­                     токсическая зернистость нейтрофилов;
­                     анемия токсического генеза, нормоцитарная, нормо- или гипохромная;
­                     повышение СОЭ – может длительно сохраняться после эрадикации инфекции.
Биохимический анализ крови – повышены острофазовые белки – СРБ, серомукоид, церулоплазмин, гаптоглобин; диспротеинемия, общий белок не изменен.

Общий анализ мочи – изменен при ГН, ТЭ, токсическом действии ЛС (интерстициальный нефрит).
Иммунологический анализ крови – повышены ЦИК, IgG, IgM, снижена общая гемолитическая активность комплемента, положительный ревматоидный фактор (у 60-70%), невысокие титры.
Посев крови – (не менее 3 исследований, max – 6), для каждого анализа – отдельная венепункция Забор крови производить либо до назначения антибиотиков (если позволяет состояние пациента), либо после временной их отмены на сутки (лучше на 2-3), чтобы не было заведомо отрицательного результата. Если отменить антибиотики сложно, то сделать это хотя бы на 3-4 часа с забором крови 1 раз в час (3 гемокультуры). За 1 раз нужно брать не менее 5 мл крови, а лучше – 10-15 мл. При каждом заборе посев необходимо производить на 2 среды – для аэробов и анаэробов. Ложноотрицательный результат может быть связан с 1) предшествующей антибактериальной терапией, 2) интермиттирующей бактериемией (редко), тогда кровь нужно брать многократно в разное время суток, 3) микроорганизмом, который растет на особых средах либо длительно культивируется (7-20 суток), в то время как посевы мы обычно оцениваем через 4-5 суток.

Инструментальные методы:
­                     ЭКГ – в диагностике ИЭ не имеет большого значения. В основном, помогает выявить аритмии, блокады, перегрузку различных отделов сердца.
­                     рентгенография органов грудной клетки в диагностике ИЭ также не имеет большого значения. Позволяет выявить, в основном, признаки сердечной недостаточности, застойные явления в легких, но можем диагностировать ТЭЛА (правые отделы сердца), инфильтраты в легких (иногда они распадаются).
­                     катетеризация сердца – утеряла свое значение, можно применять для оценки объема предстоящей операции.
­                     ЭХО-КГ (трансторакальная) – во всех 3 режимах (М, Б, Доплер). Помогает обнаруживать вегетации – внутрисердечные образования, которые на ножке прикрепляются, как правило, к верхушке клапана, имеющие различные размеры, производящие самостоятельные вращательные движения (помимо совместных движений со створками). Наименьший размер вегетаций, который можно обнаружить этим методом – 2 мм. Еще лучше – чреспищеводная ЭХО-КГ. На ней также лучше видны протезы и правые отделы сердца. ЭХО-КГ позволяет увидеть параклапанную недостаточность (при протезах), внутрисердечные абсцессы. Непрямые признаки: очаговые утолщения и уплотнения створок клапанов, пролабирование клапанов, внутрисердечные тромбы. Мешает кальциноз клапанов. Отсутствие вегетаций не исключает ИЭ (особенно в первые 4-6 недель)! И наоборот – могут быть вегетации при абактериальном эндокардите Либмана-Сакса, а папиллярная фибробластома также напоминает вегетации.
­                     ангиография.
Диагностические критерии DUKE UNIVERSITY:
I. Патоморфологические критерии:
А. Обнаружение микроорганизмов при бактериальном или гистологическом исследовании вегетаций, их фрагментов в материале, полученном при эмболэктомии, или содержимого внутрисердечного абсцесса. Л и б о
Б. Характерные патологоанатомические данные: наличие вегетаций или внутрисердечных абсцессов с гистологическими признаками активного эндокардита.
II. Клинические критерии:
А. 2 больших критерия  л и б о
Б. 1 большой и 3 малых  л и б о
В. 5 малых критериев
Большие критерии:
­                     положительные результаты посева крови (с характерными микроорганизмами);
­                     характерные ЭХО-КГ признаки ИЭ:
­                     признаки вегетаций  л и б о
­                     признаки внутрисердечного абсцесса  л и б о
­                     появление потока регургитации крови через клапан (т.е. его недостаточность)
Малые критерии:
­                     предрасположенность к ИЭ (ВПС, наличие чужеродного материала и др.);
­                     лихорадка (> 38С);
­                     характерное поражение сосудов: эмболии, септические инфаркты легких, микотические аневризмы, внутричерепные кровотечения и т.д.;
­                     иммунные феномены: ГН, обнаружение ревматоидного фактора в сыворотке крови, ложноположительная RW (синтез антикардиолипиновых антител);
­                     ЭХО-КГ признаки «вероятного» ИЭ;
­                     данные микробиологического исследования: положительный результат посева крови с выделением возбудителя, способного вызвать ИЭ.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
С чем проводится:
­                     симптом лихорадки неясного генеза;
­                     сепсис, ОРЛ;
­                     системные болезни соединительной ткани (например, СКВ);
­                     системные васкулиты;
­                     лимфогранулематоз;
­                     миксома левого предсердия (необходима ЭХО-КГ);
­                     различные инфекции и т.д.
ЛЕЧЕНИЕ
I. Медикаментозная терапия:
­                     антибиотикотерапия;
­                     противовоспалительная терапия;
­                     симптоматическая терапия;
II. Хирургическое лечение.
Медикаментозная терапия:
основополагающее направление – антибактериальная терапия.
Основные принципы антибактериальной терапии:
­                     применение антибиотиков с бактерицидным действием;
­                     парентеральное введение (лучше всего в/в) препаратов с соблюдением рекомендуемых интервалов между инъекциями с целью поддержания оптимальной концентрации препарата в крови;
­                     использование комбинаций препаратов, обладающих аддитивным эффектом;
­                     достаточная длительность лечения (зависит от возбудителя, но не менее 4 недель);
­                     назначение антибиотиков с учетом чувствительности к ним возбудителей.
Эмпирическая терапия:
Схема №1:
­                     наиболее вероятный возбудитель – Streptococcus (например, после стоматологических манипуляций):
­                     бензилпенициллин 16-18 млн. ЕД/сут в/в (или ампициллин 2 г в/в через 4 часа) + гентамицина сульфат 1 мг/кг (max 80 мг) в/в через 8 часов.
Схема №2:
­                     если предполагаем, что возбудитель – Staphylococcus:
­                     оксациллина натриевая соль (или ампициллин) 2 г в/в через 4 часа + гентамицина сульфат 1 мг/кг (max 80 мг) в/в через 8 часов.
Схема резерва (№3):
­                     ванкомицин 15 мг/кг (но не более 1 г) в/в каждые 12 часов + гентамицина сульфат 1 мг/кг (max 80 мг) в/в через 8 часов.
Терапия ИЭ стрептококковой этиологии:
­                     либо схема №1, либо №3, либо:
­                     цефалоспорин III поколения (цефтриаксон 2 г в/в 1 раз в сутки) + гентамицина сульфат 1 мг/кг (max 80 мг) в/в через 8 часов.
Применяемая схема должна дать клинический эффект в течении 3-5 суток, в противном случае препараты необходимо заменить.
Терапия ИЭ стафилококковой этиологии:
Эндокардит собственных клапанов
­                     оксациллина натриевая соль (или ампициллин) 2 г в/в через 4 часа (цефазолин 2 г в/в через 8 часов или цефтриаксон 2 г в/в 1 раз в сутки);
­                     ванкомицин 15 мг/кг (но не более 1 г) в/в каждые 12 часов + гентамицина сульфат 1 мг/кг (max 80 мг) в/в через 8 часов;
Эндокардит протезированных клапанов
­                     оксациллина натриевая соль 2 г в/в через 4 часа (цефазолин 2 г в/в через 8 часов или цефтриаксон 2 г в/в 1 раз в сутки) или ванкомицин 15 мг/кг (но не более 1 г) в/в каждые 12 часов + гентамицина сульфат 1 мг/кг (max 80 мг) в/в через 8 часов + рифампицин 300 мг внутрь 3 раза в сутки.
Противовоспалительная терапия
В начальной стадии ИЭ ГКС не применяются, а позже, когда уже включаются иммунные механизмы (не инфекционные), например, при артрите, экссудативном васкулите, – по 1 мг/кг/сут. Назначение НПВС многие считают нецелесообразным.
Применение гепарина дискутабельно: в основном используют как антикомплементный препарат, а также при ГН.
Симптоматическая терапия: лечение сердечной недостаточности (ИАПФ, диуретики и др.), антиаритмики.
Хирургическое лечение:
Показания:
Абсолютные:
­                     выраженная сердечная недостаточность;
­                     неконтролируемая инфекция (безуспешное лечение в течение 10-14 дней);
­                     наличие внутрисердечного абсцесса и/или фистулы;
Относительные:
­                     рецидивирующие эмболии (из-за крупных вегетаций);
­                     наличие гнойного перикардита (необходимо дренировать);
При эндокардите протезированных клапанов:
­                     нарушение функции и/или фиксации протеза.
Профилактика:
­                     все стоматологические манипуляции, способные вызвать травматизацию слизистой;
­                     тонзиллэктомия и аденоидэктомия;
­                     хирургические операции связанные с травматизацией слизистой пищеварительной трубки, мочеполового тракта;
­                     вскрытие и дренирование любых инфицированных тканей;
­                     роды в случае наличия инфекции.
Кому проводить:
­                     больным с протезами клапанов;
­                     больным с ревматическими и неревматическими поражениями сердца;
­                     при ПМК с регургитацией;
­                     при гипертрофический кардиомиопатии с обструкцией.
Рекомендуются:
­                     амоксициллин 2 г внутрь за 1 час до манипуляции и затем через 6 часов после нее;
­                     ампициллин в/м или в/в в дозе 2 г за 30 мин до манипуляции и 1 г через 6 часов после нее;
­                     клиндамицин 600 мг за 1 час до манипуляции;
­                     азитромицин 500 мг за 1 час до манипуляции;
­                     и др.

ЛИТЕРАТУРА
1.    Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с
2.    Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005
3.    Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.