ВИРАЗКИ

Виразка — дефект шкіри чи слизо­вої оболонки, а інколи й підлеглих тканин, який виникає внаслідок їх локального некрозу. Характеризуєть­ся хронічним перебігом і погано гоїть­ся. Етіологія виразок така ж сама, як і етіологія інших видів некрозу. Це може бути механічна, термічна, хімічна, радіаційна травма та ін. При механічній, хімічній та термічній травмах виразці передує рана, яка з різних місцевих та загальних причин, іноді ятрогенних, не гоїться у звичні строки.

За радіаційної травми тканини ги­нуть не безпосередньо в момент дії променів, а через деякий час, оскіль­ки вона зумовлює дистрофічні та не-кробіотичні зміни в функціональних структурах клітин, внаслідок яких вони гинуть.

Багато виразок мають інфекційне походження. Такі специфічні інфек­ції, як туберкульоз, сифіліс, акти­номікоз тощо супроводжується утво­ренням так званої нестійкої грану­льоми, що некротизується, призводячи до виникнення виразок.

Виразки можуть утворюватись також внаслідок розпаду поверхневих злоякі­сних пухлин або порушення кровообі­гу в доброякісній пухлині, наприклад, на вершині ліпоми, що звисає.

Виразки нерідко мають нейротрофічне походження, тобто спричинені грубим порушенням функції нервової системи — як центральної, особливо спинного мозку (мал. 95), так і пе­риферичної (соматичні та вегетативні нерви). Так, у разі пошкодження (пе­реривання) сідничного нерва дуже ча­сто виникають виразки на ступні — перфоративні виразки ступні (таї perforans pedis). У разі травматичного переривання спинного мозку у хворих з'являються виразки як на нижніх кінцівках, так і на нижніх частинах тулуба (крижі тощо), які формуються швидко і вже в перші дні після пора­нення мають вигляд пролежнів.

Проте найбільша кількість виразок виникає внаслідок порушення як ар­теріального, так і венозного крово­обігу (атеросклероз, ендартеріїт, тромбоз, емболія, стискання чи пере­ривання артерій). Про некроз, що

Серед виразок, зумовлених розла­дом венозного кровообігу, найпоши­ренішими є так звані варикозні, або трофічні, які виникають у хворих з варикозним розширенням вен

і хронічною венозною недостатністю нижніх кінцівок. Ці виразки є на­слідком різкого порушення венозно­го відтоку крові та підвищення тиску в поверхневих варикозне розширених венах гомілки з системи великої та малої прихованих вен (v. saphena magna та v. saphena parva). Це при­зводить до набряку тканин, різкої гіпоксії їх, впливу на тканини про­дуктів порушеного метаболізму та аци­дозу. Внаслідок гіпоксії тканин та просочування в них через застійні ве-нули й капіляри рідини і білка та клітин крові (лейкоцитів, еритро­цитів) у шкірі та підшкірній основі гомілки розростається сполучна тка­нина. Це зумовлює дермоліпоскле-роз, який найбільшою мірою вираже­ний у нижній третині гомілки на її медіальному боці, переважно позаду та трохи вище за кісточки. В ділянці дермоліпосклерозу виникають трофіч­ні порушення — стончення шкіри, її бура пігментація (внаслідок розкладу гемоглобіну та його перетворення в гемосидерин). Часто трофічні пору­шення поглиблюються та прискорю­ються через ускладнення варикозно­го розширення вен запальним проце­сом у них — тромбофлебітом або навіть невеликою травмою (розчухуванням, оскільки варикоз супроводжується свербінням шкіри) з подальшим при­єднанням інфекції (інфільтрат, дер­матит, лімфангіт, бешиха тощо). Ланцюг трофічних порушень унаслі­док зазначених причин завершується утворенням у центрі осередка дермоліпосклерозу виразки кулястої форми різних розмірів, переважно 2—3 см у діаметрі. Її локалізація позаду меді­альної кісточки пояснюється тим, що тут спостерігається найвищий веноз­ний тиск. Останнє зумовлено фор­муванням тут великої підшкірної вени (початком її через злиття підошвових вен) та розташуванням перфорантних вен, які сполучають поверхневі венозні системи з глибокими і в яких через не­достатність їх стулок (клапанів) унас­лідок варикозного розширення кров рухається в патологічному напрямку під час скорочення м'язів гомілки — з глибоких вен у поверхневі.

Виразка та інфекція, що в ній роз­вивається (з виділенням запального ексудату, продуктів некрозу на повер­хню шкіри), призводять до мацерації шкіри, контактного дерматиту та по­ширення некротичного процесу. Такі виразки ускладнюються бешиховим запаленням, яке, блокуючи лімфа­тичні судини, ще більшою мірою по­рушує відтік тканинної рідини з ниж­ніх відділів (ступнів) нижньої кінців­ки, спричинює набряк тканин та по­гіршує живлення і оксигенацію тка­нин. Виразки з часом збільшуються, іноді займають майже весь периметр нижньої третини гомілки (циркулярні виразки). Вони вкриті брудно-сіри­ми відмерлими вологими клітинами, блідими грануляціями (іноді вони відсутні) і нерідко значно заглиблені у склсрозовані тканини.

Переважно виразки локалізуються на шкірі, але чимало їх утворюється і на слизових оболонках як травного каналу, починаючи з зовнішньої сли­зової оболонки губ, так і статевих та сечовивідних шляхів.

Серед виразок слизової оболонки травного каналу найчастіше бувають хронічні виразки шлунка та дванад­цятипалої кишки (рідше — так звані гострі виразки, стресові, що свідчить про їх нейротрофічне походження), а також товстої та прямої кишок, а серед виразок статевих та сечовивід­них шляхів — виразки (ерозії) шийки матки і піхви та сечового міхура.

Виразки слизових оболонок внут­рішніх органів мають переважно за­пальний та нейротрофічний генез, рідше — пухлинний. Виразки стравохода виникають головним чином при рефлюксезофагиті — патологіч­ному синдромі, патофізіологічну ос­нову якого складає закидання шлун­кового кислого вмісту в стравохід че­рез недостатність кардіального сфінк­тера. Це буває внаслідок як функці­ональних, так і морфологічних змін у самому стравоході або сусідніх орга­нах (кардіоспазм, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, діафрагмальні грижі стравохідного от­вору тощо). Проте будь-яку хронічну виразку стравоходу слід розцінювати не тільки як можливе джерело раку внас­лідок її малігнізації (передрак), але й диференціювати з раковими пухлина­ми, які в стравоході та інших органах травного каналу можуть мати морфо­логічну форму виразки.

Хронічна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки є мор­фологічним субстратом виразкової хвороби. Остання — одна з найпоши­реніших і тяжких захворювань люди­ни, етіологія якої хоч остаточно не з'ясована, але відомо, що в патоге­незі важливу роль відіграють як місцеві агресивні чинники (гіперсекреція кис­лого соку, потрапляння жовчі в шлу­нок, збільшена кількість клітин шлун­ка, що виробляють соляну кислоту, інфекція та ін.), так і загальні нервові та ендокринні розлади.

У тонкій кишці виразки бувають рідко і мають переважно інфекцій­ний генез.

У товстій кишці бувають як пооди­нокі виразки (рідко), так і численні (переважно), що складають морфоло­гічну основу деяких тяжких загальних захворювань, зокрема неспецифічно­го виразкового коліту, в походженні якого відіграють роль імунопато-логічні, судинні та інфекційні меха­нізми. Поодинокі виразки товстої кишки (зокрема, прямої) можуть ви­никати внаслідок запальних, переваж­но інфекційних, процесів, у тому числі й специфічної інфекції (тубер­кульоз, актиномікоз, сифіліс).

Виразки зовнішньої слизової обо­лонки губ можуть мати як судинне (ар­теріосклероз), так і запально-інфек­ційне, дистрофічне та пухлинне по­ходження. Утворенню виразок спри­яють як місцеві анатомо-фізіологічні особливості ділянок їх локалізації, так і низка загальних порушень та захво­рювань (анемія, атеросклероз, гіпопротеїнемія, порушення білкового, вуглеводного, вітамінного обміну, ендокринні розлади тощо).

Локалізація, зовнішній вигляд ви­разок, їх форма, дно, характер країв, перебіг залежать від багатьох чин­ників, насамперед етіології виразок. Для визначення лікувальної тактики спираються на дані анамнезу, резуль­тати фізичного, мікробіологічного, ендоскопічного, судинного та інших досліджень.

Найпоширеніші варикозні виразки на нижніх кінцівках помітно відрізня­ються своїм зовнішнім виглядом та локалізацією від виразок ішемічного походження. Варикозні виразки пере­важно неглибокі, округлі і виникають спочатку позаду та вище від медіаль­ної кісточки. Вони мають брудно-сірий вигляд, невиразні грануляції, які лег­ко травмуються і кровоточать, їх ото­чують склерозовані пігментовані тка­нини (шкіра та підшкірна основа). Виразки на ступні звичайно мають ар­теріальне (ішемічне) походження. У більшості випадків виразки, пов'язані з недостатністю артеріального крово­постачання, з'являються на пальцях, передусім на першому, мають непра­вильну форму, темно-бурий або тем­но-сірий колір і не містять грануляцій, шкіра навколо них рожево-синюшна чи блідо-синюшна, холодна, пульсація на артеріях ступнів відсутня. Такі вираз­ки не кровоточать.

Виразки туберкульозного характе­ру (вони бувають на шиї, грудях, зок­рема на молочній залозі, обличчі тощо) звичайно мають неправильну форму, плоскі або з папілярними роз­ростаннями, рожево-сіроватого кольо­ру. Тканини, що оточують їх, нерідко зморщені внаслідок реактивного скле­розу. Виразки рожевого вовчака ма­ють типову локалізацію (у формі ме­телика на кінчику носа та щоках си­метрично навколо нього).

Сифілітичні виразки у первинній стадії мають гострий перебіг, кулясту форму, чіткі контури і краї, сальне дно і локалізуються на статевих орга­нах, у прямій кишці, іноді на губах та в порожнині рота.

Виразки третинного сифілісу (гу­мозні) локалізуються переважно на обличчі, черепі, гомілках (передній поверхні), мають неправильну форму, глибокі, нерідко проникають у кіст­ки, з нерівними щільними краями, сіро-рожевого чи буруватого кольору.

Виразки як форма злоякісного пух­линного росту мають неправильну форму, щільні краї, підняті над по­верхнею шкіри, їх дно виповнене сіро-блідо-рожевими розростаннями пух­линної тканини, що нагадують цвітну капусту. Локалізація їх різна, проте частіше вони бувають на обличчі, ру­ках (базальноклітинний рак). Багато злоякісних виразок виникає на тлі ран, що довго не гояться, та простих виразок або невусів, особливо піг­ментних, унаслідок малігнізації ос­танніх (рак в рубцях на ногах, малігнізація варикозних виразок, виразок шлунка та прямої кишки, папілом та невусів унаслідок їх травми тощо).

Мікотичні виразки локалізуються переважно в міжпальцьових проміжках (на ступнях), у промежині, рідко — на стегнах. Вони поверхневі, займа­ють значну площу, їм передує утво­рення водянистих пухирів. Супровод­жуються свербінням.

Лікування виразок залежить від їх походження. Специфічні виразки лікують специфічними консерватив­ними засобами, хірургічне втручання застосовують для закриття дефекту, утвореного внаслідок розпаду тканин. Нейротрофічні виразки внаслідок ушкодження або захворювання спин­ного мозку та нервів дуже погано піддаються лікуванню, і тому в цьо­му разі важливо запобігти поширен­ню інфекції, зокрема сепсису, який часто стає причиною смерті хворих. Складну проблему для лікування ста­новлять і варикозні виразки. Оскіль­ки вони завжди виникають на тлі хро­нічної венозної недостатності нижніх кінцівок та ускладнені інфекцією, першочерговими заходами є поліп­шення венозного кровообігу в кін­цівках та призначення місцевих анти­септиків, сорбентів та заходів, що посилюють регенерацію тканин (солкосерил-желе та ін.). Обов'язковим є лікування супутнього дерматиту. В ліжку хворі повинні утримувати ноги в підвищеному положенні, а під час ходіння — надягати компресійну пан­чоху чи бинтувати її еластичним бин­том. Варикозні вени, що ускладни­лись виразкою, видаляють хірургічним шляхом. Такі заходи поліпшують ве­нозний та капілярний кровообіг і ча­сто сприяють гоєнню виразки, якщо її розміри невеликі, а сусідні ткани­ни не дуже склерозовані. У рідкісних випадках добре очищену регенеруючу виразку можна навіть закрити клаптем розщепленої шкіри. Але в більшості випадків закриття виразки простою пересадкою на неї шкірного клаптя не досягає мети. Передусім треба вида­лити всі некротичні тканини та де­блокувати кровоносні й лімфатичні капіляри в дні та сусідніх тканинах шляхом вакуумної обробки їх за мето­дом А.А. Сафонова. На таку виразку після її обробки (із здоровим дном та покритим капілярною кров'ю, нена­че росою) можна пересадити розщеп­лений шкірний клапоть, хоча в деяких випадках не завжди вдається досягти постійного ефекту.

Виразки, що утворилися внаслідок порушення артеріального кровообігу, лікують переважно хірургічним шля­хом (некректомія, ампутація пальців чи стопи) в поєднанні з заходами, спрямованими на поліпшення артері­ального кровопостачання за рахунок розвитку колатералей.

Доброякісні виразки слизової обо­лонки травного каналу та інших шляхів лікують консервативними засобами, а у разі неефективності їх та усклад­нення виразки — хірургічним втручан­ням різного характеру, переважно резекцією органа.

Ускладненнями виразки можуть бути кровотеча, яка особливо небез­печна при виразках слизових оболо­нок кишок (виразки шлунка та два­надцятипалої кишки, товстої кишки тощо), інфекційні захворювання, у тому числі сепсис, малігнізація вираз­ки, звуження порожнистого органа (наприклад, стеноз виходу із шлунка при виразці, стеноз тонкої кишки при туберкульозній виразці), а також роз­виток тяжких інфекційних захворювань при перфорації виразки травного ка­налу (перитоніту при перфорації ви­разки шлунка чи кишечнику, медіастиніту при перфорації виразки стра­воходу та ін.).

Для ефективного лікування вира­зок потрібні своєчасна їх діагностика, застосування консервативних та хірур­гічних засобів, висока кваліфікація лікарів, велике терпіння та належний догляд за хворими.

Пролежні — це некроз шкіри та підлеглих м'яких тканин у місцях стис­кання їх між твердою основою ліжка чи пов'язкою та кістковими виступа­ми тіла хворого. Патогенез пролежнів пов'язаний з порушенням кровообігу в тканинах внаслідок стискання ос­танніх та їх судин. Найчастіше про­лежні виникають у місцях поверхне­вого розташування скелетних утворень тіла — крижі (мал. 98), лопатки, п'я­ти, гребені клубових кісток, остисті відростки хребців та інші кісткові ви­ступи, не вкриті м'язами, у хворих, які самостійно не можуть змінювати положення в ліжку, перевертатись і за якими не здійснюють належного са­нітарно-гігієнічного догляду. Їх ви­никненню сприяють недостатній роз­виток підшкірної основи, анемія, гіпопротеїнемія, набряк тканин, сер­цево-судинна недостатність, різні за­гальні хвороби (цукровий діабет, ате­росклероз, сепсис, порушення функ­ції нервової системи). Так, швидко розвиваються пролежні у хворих з по­шкодженням спинного мозку (зі спи-нальним шоком), у яких уже через добу утворюються пролежини на кри­жах, остистих відростках хребетного стовпа, великих вертлюгах та навіть на п'ятах. У хворих без порушення нер­вової трофіки головною причиною розвитку пролежнів є недостатній дог­ляд за ними взагалі та за шкірою зок­рема. Пролежні починаються з реак­тивної гіперемії, запалення шкіри в зоні її стискання, за яким настає во­логий некроз унаслідок приєднання інфекції або (рідше) сухий некроз унаслідок ішемії. Здебільшого некроз обмежується шкірою та підшкірною основою, але нерідко поширюється на всю товщину її та фасцію, аж до кістки.

Лікування пролежнів складається насамперед з усунення причин появи та прогресування некрозу: належний догляд за хворими, підкладання під хворого в зоні некрозу (переважно крижі) м'якого, наповненого повіт­рям гумового круга (вкритого білиз­ною), протирання шкіри спиртом та утримання її чистою; недопущення промокання під хворим білизни та часта зміна останньої тощо. При про­лежнях, спричинених тиском на тка­нини твердої пов'язки, останню на­самперед знімають та замінюють іншою.

Некротичну тканину (шкіра та підшкірна основа) в зоні пролежнів видаляють, дефект тканин лікують за правилами санації гнійної рани. При сухому некрозі струп видаляють лише після повного відокремлення його від сусідніх тканин (якщо під ним немає гною), до цього він слугує біологіч­ною "пов'язкою", яка захищає рану від подразнення та інфекції.

Профілактика пролежнів полягає у дбайливому догляді за хворими. Їх треба своєчасно перевертати на бік та протирати шкіру спиртом чи одеко­лоном, білизну добре розрівнювати. Хворим з тяжкою патологією, особ­ливо літнім, треба з першого дня підкладати під крижі гумові надувні чи поролонові подушки, робити лег­кий масаж спини та вдаватись до інших заходів, що поліпшують кро­вообіг у шкірі. В останні роки кори­стуються спеціальними ліжками, що запобігають утворенню пролежнів.

У разі застосування твердих пов'я­зок, особливо гіпсових, кісткові виступи треба прикривати шаром вати та робити своєчасну ревізію стану шкіри органа під пов'язкою, уважно прислухатись до скарг хворого на не­приємні відчуття в зоні пов'язки. Зви­чайно, не можна обмежуватись лише місцевими заходами. Ліквідація чи зменшення загальних розладів (серце­вої недостатності, гіпертензії, ане­мії, порушень вуглеводного обміну) як до операції, так і після неї, бо­ротьба з інфекцією тощо мають важ­ливе значення для запобігання про­лежням, пов'язаним з дефектами на­кладання твердих пов'язок. Велику роль відіграє також кваліфікація як лікарів, так і середніх медичних пра­цівників, що накладають пов'язки.