Геморой як проблема сучасної колопроктології

Геморой виявляють у 10-15% дорослого населення, а його питома вага серед захворювань прямої кишки становить 42%. Широке розповсюдження цього захворювання набуває в індустріально розвинених країнах характеру епідемії, що призводить до ураження великої кількості людей працездатного віку, тривалої тимчасової непрацездатності тощо. У зв’язку з цим, геморой відносять до числа актуальних медичних та соціально-економічних проблем. За даними провідних колопроктологічних центрів, хірургічному лікуванню підлягають біля 30% хворих на хронічний геморой. Такі операції посідають перше місце в структурі хірургічних втручань будь-якого колопроктологічного відділення чи центру.

Історія лікування геморою нараховує понад 4 тисячі років. Термін «геморой» зустрічається у працях Гіпократа і у перекладі з грецької означає кровотечу, відображаючи лише найбільш яскравий прояв хвороби. Сучасній медицині відомо, що при геморої має місце гіперплазія кавернозної тканини анального каналу, яка виникає внаслідок порушення кровотоку в кавернозних тільцях. Порушення мікроциркуляції обумовлене, в основному, посиленим напливом артеріальної крові у кавернозні тільця та ускладненим венозним відтоком.

На підставі клінічних даних, а також результатів патоморфологічних і фізіологічних досліджень встановлено, що провідними у патогенезі геморою є гемодинамічний та м’язово-дистрофічний фактори. В основі першого лежить дисфункція судин, яка призводить до посиленого притоку артеріальної крові та зменшення відтоку по кавернозним венам, що спричиняє збільшення кавернозних тілець та формування гемороїдальних вузлів. Другим фактором є розвиток дистрофічних процесів у повздовжньому м’язовому шарі стінки прямої кишки та зв’язці Паркса, яка розташована у міжсфінктерному просторі. Ці структури утворюють фіброзно-м’язовий каркас внутрішніх гемороїдальних вузлів та утримують їх в анальному каналі.

Під дією несприятливих факторів (фізичні навантаження, гіпертонічна хвороба, вагітність та інші) відбувається збільшення гемороїдальних вузлів, їх зміщення у дистальному напрямку, і в кінцевому результаті, випадіння з анального каналу.

Таким чином, геморой — це переважно судинна патологія анального каналу, зокрема нормальних кавернозних утворень підслизового шару його слизової оболонки. Дуже важливим для розуміння патогенезу та методів лікування геморою є те, що у функціональному відношенні кавернозні структури термінального відділу прямої кишки є своєрідним гідравлічним механізмом: заповнюючись кров’ю і збільшуючись у розмірах, вони стискають складки слизової оболонки та герметизують анальний отвір. Фактично, кавернозні структури, збільшуючись у розмірах за рахунок кровонаповнення, забезпечують «дозакриття» отвору прямої кишки, крім тонічного скорочення внутрішнього сфінктера. Враховуючи те, що скупчення найбільш функціонально активної кавернозної тканини локалізуються в проекції 3, 7 та 11 годин за циферблатом, саме в цих ділянках відбувається її гіперплазія та утворення гемороїдальних вузлів.

Для правильного вибору методу лікування необхідно дотримуватися прийнятої класифікації геморою. Відповідно до сучасної класифікації, геморой має чотири ступеня важкості в залежності від вираженості характерних симптомів:

• гемороїдальні вузли залишаються в межах відхідника, клінічні прояви — кровотеча;

• випадіння вузлів при дефекації і самостійне їх вправлення, клінічні ознаки — кровотеча, випадіння вузлів, патологічні виділення, свербіж, дискомфорт;

• випадіння вузлів при дефекації з необхідністю вправлення їх руками, клінічні ознаки — такі ж плюс випадіння з відхідника вузлів при фізичному навантаженні;

• випадіння і укривання виразками вузлів, клінічні ознаки — кровотеча, болі, виразки, патологічні виділення, свербіж, порушення замикальної функції ануса, що проявляється нетриманням калу і газів.

Окремо виділяють ускладнення геморою у вигляді тромбозу гемороїдальних вузлів, яке нерідко називають гострим гемороєм. Кровотеча є швидше не ускладненням, а основним і нерідко єдиним симптомом хронічного геморою та має місце на всіх стадіях його розвитку. Однак, тривалі кровотечі при геморої швидко призводять до анемізації хворого, і тому анемія, що виникла внаслідок гемороїдальних кровотеч, повинна розглядатись як ускладнення геморою. Діагноз геморой може бути поставлений на основі характерних скарг хворого та після обов’язкового проктологічного огляду.

Проктологічний огляд включає чотири послідовних етапи дослідження:

• огляд перианальної області з пальпацією;

• пальцеве дослідження анального каналу та ампули прямої кишки;

• аноскопія чи огляд у дзеркалах;

• ректороманоскопія.

Через нехтування окремими етапами дослідження при проведенні проктологічного огляду хворого можуть виникати численні діагностичні помилки.

Диференційна діагностика має важливе значення, оскільки під маскою геморою може приховуватися низка серйозних захворювань, в тому числі пухлини анального каналу та прямої кишки, які внаслідок несвоєчасної діагностики часто розпізнаються в занедбаних стадіях з подальшим несприятливим онкологічним прогнозом.

Окрім пухлин, диференційну діагностику найчастіше доводиться проводити з гострим парапроктитом, поліпами анального каналу, кондиломатозом анального каналу та перианальної області, хронічною анальною тріщиною, а також з випадінням слизової оболонки прямої кишки.

Вибір методу лікування залежить від ступеня важкості хронічного геморою, наявності ускладнень — кровотечі, тромбозу, некрозу, запалення, виразкування гемороїдальних вузлів.

Консервативна терапія геморою дозволяє остаточно позбутися недуги на ранніх стадіях. Її основна мета — це зниження частоти загострень, їх важкості й тривалості. Показанням до консервативного лікування є I та II стадії хронічного геморою та гострий перебіг хвороби (аноректальний тромбоз), особливо при наявності відносних протипоказань до оперативного втручання (вагітність, тяжка супутня патологія, похилий і старечій вік та інші).

В консервативному лікуванні важливе місце посідає профілактика загострення захворювання, його прогресування, що є обов’язковою складовою успіху. Особливо слід відзначити, що безперечною умовою успішного лікування геморою є нормалізація роботи органів травлення, в першу чергу має значення консистенція кишкового вмісту і його пасаж по товстій кишці.

В консервативній терапії необхідно поєднувати загальне та місцеве лікування. Враховуючи те, що геморой є судинною патологією, процес локалізується в кавернозній тканині термінального відділу прямої кишки, зрозумілі необхідність і доречність лікувальних засобів, які мають вазопротекторну дію, підвищують венозний тонус та поліпшують мікроциркуляцію. Основою загального лікування, насамперед, є застосування флеботропних препаратів. Найбільш ефективним у цій групі ліків є Детралекс (синонім: Дафлон-500). Цей препарат містить мікронізовану очищену флавоїдну фракцію діосміну та гесперидину. Детралекс має різнобічний механізм дії: підвищує тонус вен, покращує мікроциркуляцію в кавернозних тільцях та нормалізує в них кровоток. Значною перевагою Детралексу є його мікронізована форма, котра забезпечує значне підвищення інтестинальної абсорбції та клінічної ефективності. Доцільно використовувати дві таблетки щоденно протягом 1-2 місяців, відповідно до ступеня важкості захворювання.

Для місцевого лікування слід використовувати мікроклізми (до 30-50 мл) з розчином (кімнатної температури!) ромашки, звіробою, кори дуба, свічки або мазі з обліпиховою олією, препарати постеризан, ультрапрокт, апілак, анузол та інші.

Колопроктологічний центр України має досвід з проведення комплексної консервативної терапії з використанням Детралексу у 37 хворих на хронічний геморой. У всіх хворих відзначено достовірне зменшення вираженості основних симптомів геморою.

При консервативній терапії гострого геморою (аноректальний тромбоз) також має сенс поєднання загального та місцевого лікування. Місцеве лікування спрямовано на ліквідацію больового синдрому, тромбозу та запалення гемороїдальних вузлів, а також кровотеч із вузлів. Для зняття больового синдрому слід використовувати ненаркотичні аналгетики та місцеві комбіновані знеболюючі препарати. Для місцевої терапії застосовують також препарати постеризан-форте, ультрапрокт та інші.

Тромбоз гемороїдальних вузлів є показанням до застосування антикоагулянтів місцевої дії. До цієї групи препаратів належать гепаринова мазь, гепатромбін Г та інші.

В 70-80% випадків тромбоз гемороїдальних вузлів ускладнюється переходом запалення на підшкірну жирову клітковину, періанальну ділянку. При цьому вказані препарати застосовуються разом з водорозчинними мазями, які мають виражену протизапальну дію (левоміколь, левосин, мафідінта тощо).

Кровотеча з гемороїдальних вузлів, що не припиняється протягом години, є ознакою гострого процесу. Для його усунення можна застосовувати свічки, що містять адреналін. Також використовують місцеві гемостатики: андоксон, спогостан, Тахікомб, берипласт, що містять фібриноген і тромбін. При введенні в анальний канал вони розсмоктуються, утворюючи плівку фібрину.

Для загального лікування тромбозу гемороїдальних вузлів найбільш ефективним є застосування Детралексу, який доцільно використовувати протягом перших 3-4 діб по 2 таблетки тричі на добу, а в подальшому — протягом 2-3 діб по 2 таблетки двічі на добу і далі, відповідно до стадії тромбозу та ефективності лікування, — протягом 2-4 діб по 1 таблетці двічі на добу.

Колопроктологічний центр України має досвід з використання при лікуванні гострого геморою комбінованої терапії (загальної та місцевої) із застосуванням Детралексу у 46 хворих. При цьому відзначено регресування тромбозу на 3-ю-4-у добу лікування у всіх хворих (на відміну від 83,3% ефективності загальної монотерапії Детралексом та 85% ефективності місцевої монотерапії).

В останні роки в клінічній практиці більш широкого застосування у лікуванні геморою набувають коагуляція гемороїдальних вузлів інфрачервоним випромінюванням, лікування латексними кільцями, кріотерапія, склеротерапія, монополярна та біполярна коагуляції, а також лазерна коагуляція (так звані малоінвазивні методи лікування). Наразі типову ектомію гемороїдальних вузлів у США та більшості країн Європи в цей час виконують лише у 17-21% пацієнтів. В той же час в Україні найбільш поширеним методом лікування геморою є гемороїдектомія, що виконується у 75% пацієнтів, а вказані вище методи застосовують лише у 3% хворих. Це пояснюється недостатньою оснащеністю колопроктологічних кабінетів та стаціонарів відповідною апаратурою.

Слід пам’ятати, що протипоказаннями до застосування цих методів лікування є тромбоз гемороїдальних вузлів, гострий та хронічний парапроктит та інші запальні захворювання анального каналу та промежини.

Також зазначимо, що вони не є гарантовано радикальними і вимагають обов’язкового динамічного спостереження за хворими з визначенням подальшої лікувальної тактики. Якщо консервативна терапія геморою не дала очікуваного результату, а хвороба прогресує і супроводжується різким зниженням працездатності, при кожній дефекації з’являється випадіння внутрішніх вузлів, кровотечі, тромбози, необхідно рекомендувати хірургічне втручання.

Гемороїдектомія — «Золотий стандарт» хірургічного лікування хронічного геморою III-IV ступенів, тромбозу гемороїдальних вузлів. Не дивлячись на те, що на сьогодні відомо понад 300 методів хірургічного лікування геморою, найпоширенішою та патогенетично обгрунтованою є гемороїдектомія за методом Мілліган-Моргана, яка доповнюється методикою відновлення слизової оболонки та анодерми анального каналу. Це радикальна операція, і якщо вона проводиться відповідно до всіх правил та вимог, то пацієнт цілком виліковується, досягаються добрі функціональні результати.

Слід зауважити, що вказані вище «малоінвазивні методи» лікування, а також оперативні втручання здійснюються у спеціалізованих колопроктологічних відділеннях і центрах.

Лікування геморою та науково-дослідні роботи проводяться у колопроктологічному центрі України, який розташований на базі кафедри факультетської хірургії # 1 НМУ в клінічній лікарні №18 міста Києва. Центр є лікувальною базою з могутнім науково-практичним потенціалом. У центрі працюють висококваліфіковані колопроктологи з великим досвідом роботи, 3 доктори і 6 кандидатів медичних наук. Провідними напрямками роботи центру є діагностика та лікування неспецифічних запальних та функціональних захворювань товстої кишки, реконструктивно-відновна хірургія товстої кишки. Центр має досвід лікування 5744 хворих на геморой, з них на гострий геморой — 45%, на хронічний — 55%. При цьому мешканці Києва складають — 68%, з інших регіонів України — 32%.

Шляхи вирішення проблеми геморою, на наш погляд, полягають, перш за все, в удосконаленні організації системи контролю за станом здоров’я населення, реорганізації колопроктологічної допомоги, чіткій системі підготовки кадрів, фахівців-колопроктологів, підвищенні рівня сучасного консультативного обстеження хворих з відповідними скаргами. Провідна роль у вирішенні проблеми профілактики, діагностики та лікування геморою належить Асоціації колопроктологів України.