КРОВОТЕЧА. КРОВОВТРАТА, ГЕМОСТАЗ

Кровотеча — це одна з головних про­блем сучасної хірургії. Кожне відкрите пошкодження і більшість оперативних втручань супроводжуються нею.

Що ми розуміємо під поняттям "кро­вотеча"? Термін "кровотеча" (haemp-nhagia) походить від двох грецьких слів:

haema —кров і rhein — текти. Це вихід крові з кровоносних судин або порож­нин серця в тканини, порожнини (грудну, черевну, черепну, суглобову), порожнисті органи (шлунок, кишеч­ник, матку, сечовий міхур) чи зовнішнє середовище. Кровотеча зав­жди є наслідком впливу якогось чин­ника. Без причин кровотечі не буває.

Які ж причини можуть змусити кров вийти з кровоносного русла або порожнин серця? Їх кілька.

Кровотеча від розриву судинної стінки (haemorrhagia per rhexin). Ви­никає внаслідок будь-якої травми су­дини з повним або частковим відкрит­тям її просвіту. Причиною можуть бути поранення ножем, кулею, ту­пим предметом і ін. У такому разі ча­стіше виникає гостра крововтрата.

Кровотеча від роз'їдання судинної стінки (haemorrhagia per diabrosin corrosionem). Руйнування судини при цьому є наслідком патологічного про­цесу, який розвивається у сусідніх із стінкою тканинах. Це — пухлина, яка розпадається і проростає судину, запальний інфільтрат, виразка або склероз стінки судини. Іноді причи­ною порушення цілості стінки суди­ни є стороннє тіло (куля, осколок), яке постійно тисне на судину.

Кровотеча від просочування

(haemorrhagia per diapedesm). Це кро­вотеча, за якої немає макроскопіч­ного пошкодження судини, а кров виходить крізь, здавалось би, непо-шкоджену стінку через її підвищену проникність. Звичайно такі кровотечі не є значними. Кров ніби просочуєть­ся крізь нещільну, пошкоджену функ­ціонально, а не механічно, стінку судини і не вимагає негайного хірур­гічного втручання. Функціональна нещільність судин може бути зумов­лена різними хвороботворними чин­никами: бактерійними токсинами (скарлатина, віспа), септичними ста­нами, отруєннями миш'яком, фос­фором, змінами складу крові (холе-мія, білокрів'я, злоякісна анемія), авітамінозом тощо.

Таким чином, усі кровотечі за па­тогенезом можно об'єднати у дві ве­ликі групи: І — кровотечі механічні, що зумовлені прямим місцевим руй­нуванням стінки судин під дією трав­ми (розрив) чи патологічного процесу (запалення, пухлина, атеросклероз, виразка); II — кровотечі нейротрофічні (B.L Стручков), або дизметаболічні, які спричинюються системними пору­шеннями мікроструктури судин мік-роциркуляторного русла, що робить їх проникними для елементів крові (діа­педез), та системними змінами хімізму крові, її здатності до згортання.

КЛАСИФІКАЦІЯ КРОВОТЕЧ

Залежно від характеру пошкодже­ної судини кровотечі ділять на арте­ріальні, венозні, капілярні, парен­хіматозні.

Найнебезпечніші артеріальні кро­вотечі, бо кров у артеріях тече під високим тиском (120 мм рт. ст.). Вона з силою виштовхується із судини або порожнини серця, через що організм швидко знекровлюється. Кров із артерії звичайно витікає стру­менем, під тиском. Вона яскраво-червоного кольору, щоправда, іноді це не характерне для артеріальної кровотечі. По-перше, за низького артеріального тиску (шок, колапс) кров із артерії може витікати плавно;

по-друге, за деяких патологічних станів, коли в крові нагромаджується багато вуглекислоти (гіпоксія), вона може мати темне забарвлення. Струмінь крові, що витікає з артерії, синхронний з пульсовою хвилею. У разі повного перерізування чи розриву кровоточить не лише центральний, а й периферичний ії кінець. Витікання крові з артерії часто супроводжується шипінням. Самостійно зупинитися кровотеча може лише в артеріях дрібно­го калібру. Кровотеча із більших ар­терій та із серця сама зупиняється дуже рідко, бо кров'яний тиск значний, а звуження просвіту недостатнє.

У разі венозної кровотечі кров із су­дини витікає звичайно повільним струменем, вона темного кольору. У деяких випадках, коли тканини не­здатні захоплювати кисень (тканинна гіпоксія), останній у великій кількості переходить з артерій у вени, венозна кров за своїм забарвленням нагадує артеріальну.

За підвищення венозного тиску кров з вени може витікати струменем. Кровоточить частіше периферичний кінець судини, але у разі застою і до­статньої кількості колатералів кров може витікати і з центрального від­різка.

Кровотеча із вен, які розташовані близько до серця (безіменна, підклю­чична, внутрішня шийна), може відбуватися поштовхами внаслідок зниження тиску під час вдиху і підви­щення його під час видиху. Дуже кро­воточать вени, стінки яких не спада-ються внаслідок фіксації їх до сусідніх тканин (підключична, кісткові, пе­чінкові).

У разі підвищення тиску (кашель, блювання, крик, чхання) венозна кровотеча стає сильнішою. Притис­кання вени проксимальніше від місця кровотечі збільшує її, притискання дистальніше може сприяти ії припи­ненню.

Загалом венозні кровотечі менш небезпечні для життя, ніж артері­альні, але за поранення великих, що лежать найближче до серця, вен не­безпечною стає не лише крововтра­та, а й можливість проникнення в просвіт судини повітря (повітряна ем­болія).

Капілярна кровотеча — змішана. Вона не є небезпечною і спиняється сама під впливом тугої пов'язки. За цієї кровотечі не видно окремих кро­воточивих судин і кров сочиться з тка­нин, як з губки. Забарвлення крові темно-червоне. Усе, що посилює артеріальний приплив крові і затри­мує венозне відтікання, збільшує кровотечу. У здорових тканинах ка­пілярна кровотеча звичайно зупи­няється самостійно. У тканинах, у яких недостатня кількість еластичних елементів або у тих випадках, коли знижена здатність до згортання крові (гемофілія, холемія), й капілярна кровотеча може бути загрозливою.

Паренхіматозна кровотеча спосте­рігається у разі пошкодження парен­хіматозних органів. Вона іноді може бути досить значною. Небезпека по­лягає в тому, що її важко зупинити, бо судини паренхіматозних органів фіксовані до строми органа і не спа-даються. Має змішаний характер, бо виникає з малих артерій, вен і капі­лярів.

Особливо сильна і небезпечна кро­вотеча з печінки, селезінки, нирки, легень тощо. Небезпечні кровотечі, теж паренхіматозного характеру, з язика, губчастої речовини кісток і органів, що мають будову печеристих тканин (печеристі тіла статевого чле­на, клітор).

Залежно від напрямку кровотечі ділять на внутрішні, зовнішні і внут-рішньотканинні. У разі внутрішньої кровотечі кров виливається в природні порожнини організму (черевна, грудна, черепна, суглобова) або в порож­нисті органи (стравохід, шлунок, ки­шечник, сечовий міхур). Із порож­нистих органів кров зрештою вили­вається назовні, і все-таки ці крово­течі вважають внутрішніми.

Кровотечі в різні порожнини і по­рожнисті органи мають свої специфічні назви. У порожнини: черевну — haemoperitoneum, плевральну — haemothorax, суглобову — hae-morthrosis, серцеву сумку — haemoperi-cardium, порожнину черепа — haemo-cranion, з носа — epistaxis, легень — haemoptoe, сечових шляхів — haema-turia, жіночих статевих органів — met-rorrhagia, прямої кишки — haemorrhoe, шлунка — haematemesis.

Інтенсивність кровотечі в порож­нини і порожнисті органи залежить від калібру пошкодженої судини, розмі­ру наявного в ній отвору, тиску крові і тривалості кровотечі. Найбільше нагромаджується крові в черевній і плевральній порожнинах або в шлун­ку, кишечнику — до 2—3 л. Крово­течі ці бувають іноді настільки масив­ними, що вимагають негайного опе­ративного втручання.

У разі зовнішньої кровотечі кров виливається з рани на шкірі або сли­зових оболонках у навколишнє сере­довище.

Розпізнати внутрішні кровотечі складніше, ніж зовнішні. Якщо кро­вотеча відбувається у просвіт порож­нистих органів, то кров виливається назовні через природні отвори тіла. Але не завжди легко встановити при­роду навіть такої явної внутрішньої кровотечі. Так, кровотеча з рота може бути зв'язана з патологією у самій ротовій порожнині, змінами в легенях, стравоході, шлунку, дванад­цятипалій кишці, носоглотці. Кри­ваві випорожнення бувають унаслідок кровотечі із будь-якого відрізка трав­ного каналу, а також з легень у разі заковтування крові.

У разі внутрішньо-тканинної інтер-стиціальної кровотечі кров або скуп­

чується в тканинах (гематома — haematoma), або інфільтрує їх. За­лежно від величини і форми такого крововиливу розрізняють: петехії — petechiae (дрібні крововиливи); смуги — vibices (крововиливи у вигляді смуг);

екхімози — ecchymoses (більші крово­виливи); синці — suggilatio s. suffusio (масивні з нерівними краями кровови­ливи).

Кровотечі можуть бути виражені й приховані. У першому разі кров мож­на побачити неозброєним оком, у другому — для її виявлення потрібні спеціальні лабораторні дослідження.

Кровотечі бувають первинними й вторинними. Первинні кровотечі ви­никають у момент поранення, вико­нання операції. Це — безпосередній наслідок травми. Вторинні кровотечі діляться на ранні й пізні. Ранні вто­ринні кровотечі виникають протягом 2 діб з моменту пошкодження і є на­слідком виштовхування тромба із су­дини, зісковзування накладеної ліга­тури або припинення спазму судин (наприклад, припинення дії введено­го з анестетичним засобом адреналі­ну під час видалення зуба). Причи­нами зісковзування лігатури можуть бути такі: слабке затягування вузла на судині, захоплювання в лігатуру ра­зом із судинами сусідніх тканин, за­надто часте використання з метою зу­пинки кровотечі закручування суди­ни чи електрокоагуляції, недогляд або недооцінка дрібних кровотеч.

Причинами вторинних пізніх кро­вотеч можуть бути: виштовхування тромба у разі вторинної травми (пе­рев'язування, передчасне транспорту­вання), тиск на судину ззовні, який сприяє змертвінню її стінки і прори­ванню (такий тиск може бути зумов­лений гострими осколками кістки у разі перелому, сторонніми тілами, гумовими дренажними трубками, що розташовані близько до судини), гнійне розплавлення тромба або са­мої стінки судини у разі гноєтворної або гнильної інфекції рани.