Реферат

Реферат Ускладнення ран та процесу їх загоєння

Работа добавлена на сайт bukvasha.net: 2015-10-28

Поможем написать учебную работу

Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.

Предоплата всего

от 25%

Подписываем

договор

Выберите тип работы:

Скидка 25% при заказе до 23.4.2025


УСКЛАДНЕННЯ РАН ТА ПРОЦЕСУ ЇХ ЗАГОЄННЯ

Ускладнення ран численні і зуст­річаються на різних етапах перебігу їх. Вони бувають місцевими та загальни­

ми. Найчастіше спостерігаються ускладнення інфекційного характеру. Нерідко також бувають ускладнення рубцево-дистрофічного походження в зоні розташування рани — гіпер­трофічні та келоїдні рубці, рубцеві об­меження (контрактури) рухів, рубцеві грижі та діастази на грунті атрофії м'язів, трофічні виразки та рідко — пухлини. Інфекція переважно має характер місцевої гнійної, рідше — гнильної (гнійне та гнильне запален­ня) і набагато рідше — анаеробної, спо-ротворчої (газова гангрена та флегмо­на) та специфічної (правець, дифте­рія). Збудниками перших двох форм — гнійної та гнильної — є стафілококи та стрептококи, кишкова паличка, протей, синьогнійна паличка та ана­еробні неспоротворчі клостридії — бактероїди тощо.

Загальна ранова інфекція має пе­ребіг головним чином гострої специ­фічної токсикоінфекції (правець, сказ) та неспецифічної гнійної — сеп­сис (гострий та хронічний з рановим виснаженням).

Як місцеві, так і загальні інфек­ційні ускладнення ран (сепсис) мо­жуть призводити як до зовнішньої кро­вотечі з них унаслідок арозії судин, так і до внутрішньої (у порожнину травного каналу та внутрішньотка-нинні крововиливи), а також тром-боемболічних захворювань. Гемо­рагічні та тромбоемболічні синдроми виникають головним чином унаслідок порушення коагуляції крові під впли­вом інфекції. Інфекційні ускладнен­ня звичайно виникають у ранах випад­кових. Але вони часто (у 10 %) спо­стерігаються і в операційних ранах — як чистих (рідко), так і забруднених.

Для розвитку в тканинах здорової людини місцевої гнійної інфекції мікробна маса повинна складати не менше ніж Ю'на 1 г тканини. Але в більшості випадків інфекції рани мікробна контамінація менша, а роз­витку інфекції сприяли якісь до­поміжні чинники або умови. Такими місцевими умовами є насамперед по­рушення кровообігу тканин у зоні рани, яке спостерігається при багатьох ранах і особливо при ранах з великою зоною пошкодження (нанесені тупими предметами тощо). Кровообіг у рані порушується внаслідок як пошкоджен­ня судин, так і їх тромбозу та стискан­ня при запальному набряці. Порушен­ня кровообігу буває й при чистих опе­раційних ранах і може бути наслідком або травматичного доступу (недостатній розріз і надмірне розтягування рани металевими гачками, що зумовлює пошкодження тканин і тромбоз судин), або розчавлювання тканин затискача­ми, які грубо накладаються із захоплен­ням великої маси тканин, або дуже щільного зашивання рани і накладання густо швів дуже близько від краю рани. В експериментах на тваринах доведено, що у разі щільного ушивання рани для розвитку інфекції в ній замість 10'6 мікробних тіл за нормального крово­обігу в тканинах достатньо 102 на 1 г тканини. Сильне порушення кровообі­гу спричинює також зашивання рани з великим натягом та зловживання електрокоагуляцією з метою гемостазу. Розвитку інфекції сприяють також за­гальна анемія, гіпопротеїнемія (зни­ження імунологічного захисту тканин і організму в цілому, який пов'яза­ний з білковими сполуками), гіпові­таміноз, особливо дефіцит вітаміну С, хвороби обміну речовин (цукровий діа­бет), імунодефіцитні стани, деякі ен­докринні хвороби (синдром та хворо­ба Іценка—Кушінга), штучний гіпер-кортицизм (при лікуванні брон­хіальної астми та колагенозів). Дуже велику роль у розвитку місцевої (як гнійної, так і анаеробної) інфекції відіграє, крім порушення крово­обігу в рані, також наявність у ній великої кількості мертвих тканин та закритих, погано вентильованих ки­шень і каналів, що перешкоджає досту­пу туди кисню. Мікробні асоціації аеробів з анаеробами в таких умовах взає­мно підсилюють один одного, зокрема аероби, поглинаючи кисень, роблять середовище ще більш анаеробним, спри­яючи таким чином розвитку анаеробної інфекції.

Велика схильність до розвитку інфекції в рані спостерігається у лю­дей старечого віку внаслідок атеро­склерозу та втрати рухливості (і зреш­тою зниження кровопостачання тка­нин), а також дистрофічних змін у тка­нинах, зниження опірності організму.

Інфекційні ускладнення ран, за інших однакових умов, розвивають­ся частіше в тих анатомічних ділян­ках, у яких бідніша васкуляризація тканин та більша мікробна забруд­неність шкіри і, навпаки, рідше — в місцях з кращою васкуляризацією та меншою забрудненістю. Так, рани на ногах набагато частіше нагноюються, ніж рани на обличчі, шиї, голові та руках. Рани, які проникають глибо­ко в підшкірну основу, котра відзна­чається малою опірністю щодо інфек­ції, ускладнюються частіше, ніж по­верхневі, шкірні рани. Вузький ра­новий канал, що утруднює виділен­ня з рани крові та ексудату, також сприяє розвитку інфекції в рані. Цим пояснюється більша частота нагноєн­ня та виникнення інших видів інфекції при невеликих колотих ранах (порівня­но з різаними).

Особливо негативну роль відіграють нестерильний шовний матеріал, який є причиною виникнення імпланта-ційної інфекції, та низка інших при­чин. Поряд із порушенням асептики та ятрогенними причинами розвитку ранової інфекції сприяє також не­обережне поводження з тканинами під час операції.

З розвитком місцевої інфекції в рані тісно пов'язані й інші місцеві усклад­нення рани та рубця. Надзвичайно вірулентна інфекція може зумовити розплавлення тромбів у судинах або (рідше) неураженої стінки судини на дні рани і призвести до вторинної аро-зивної кровотечі.

Деформовані та гіпертрофічні рубці також часто є наслідком ранової інфекції. Гіпертрофічні рубці підніма­ються над рівнем шкіри, напружені, червоні, болючі, сверблячі. Часто вони утворюються у разі сильного стя­гування країв рани, механічного подразнення (численні лігатури в ній, тертя одягом тощо) та за несприят­ливої локалізації рани, наприклад у зоні груднини (тверда основа і мало­рухома шкіра). Гіпертрофічні рубці (мал. 55) зменшуються, атрофують­ся та бліднішають. Великі за площею рубці, що вкриті одношаровим епі­телієм, нестабільні, дуже легко ура­жуються, виразкуються. Це може призвести до утворення лускатої карциноми.

Від гіпертрофічних рубців треба відрізняти келоідні рубці. На відміну від перших вони поширюються на не-пошкоджену шкіру. Безпосередньою причиною як гіпертрофічних, так і колоїдних рубців є гіперпродукція колагену в рані фібробластами.

Келоідні рубці пов'язані головним чином з індивідуальними особливостями людини, її генетично обумовленою реактивністю. До них схильні люди з темним кольором шкіри. Келоідні рубці частіше бува­ють у разі опікових ран.

Великі, широкі рубці на передній черевній стінці, що звичайно вини­кають внаслідок інфікування рани і черевної порожнини (перитоніту),

стають місцем утворення черевних (вентральних) гриж. На процес за­гоювання рани відчутно впливають,. крім інфекції, також інші чинники. Його гальмують дефіцит кисню в рані, що створюється головним чином че­рез порушення кровопостачання тка­нин ії внаслідок або великого натягу країв рани під час її закриття швами та густого накладання останніх, або набряку в рані чи стискання рани по­в'язкою (турнікетний ефект пов'язки) тощо. Навпаки, підвищенням парці­ального тиску кисню в повітрі сприяє її загоюванню завдяки підвищенню синтезу колагену. При цьому просте підведення кисню до рани діє краще, ніж гіпербарична оксигенація, яка зумовлює вазоконстрикцію. Загаль­не та місцеве радіаційне опромінення рани затримує ії загоювання. Так само впливають і великі дози корти­костероїдних гормонів. Лідокаїн, прокаїн (новокаїн), циклопропан гальмують процес загоювання ран, ос­кільки перешкоджають перетворенню проліну на оксипролін. Дефіцит віта­міну С, цинку різко порушує утво­рення колагену та силу натягу ран (спротив рубця на розрив). У людей, що хворіли на цингу, рани відкрива­лися навіть через кілька років після їх загоювання.

У експериментах на тваринах (морських свинках, щурах) встановле­но (R. Niedner, 1995), що серед ан­тисептиків та антибіотиків, які засто­совуються для лікування гнійних ран (топічно) є багато таких, що різною мірою пригнічують розвиток грану­ляцій у рані (токсично діючи на фіб­робласти, синтез ДНК, оксипроліну та ін.).

Серед антибіотиків найбільшою мірою негативно впливає на грану­ляції тетрациклін, меншою мірою — аміноглікозиди (гентаміцин) та лево­міцетин. Практично не гальмують розвиток грануляцій неоміцин і, особ­ливо, бацитрацин.

Серед антисептиків незначною мі­рою пригнічують розвиток грануляцій йодопірон та срібла нітрат — відповід­но на 18 і 25 %. Найбільш негативно впливає на репаративні процеси в рані хлоргексидин: навіть у концентрації 0,05 % він гальмує ріст грануляцій на 57 %, порушуючи синтез ДНК та ок­сипроліну. Крім того, він токсичний.

Сторонні тіла в рані, в тому числі шви з матеріалу, що не розсмок­тується (шовк, лляні, синтетичні нит­ки — капрон, нейлон, дакрон тощо), часто призводять до затримки загоєн­ня рани через утворення в ній гнійних нориць унаслідок контамінації сто­ронніх тіл мікрофлорою (імпланта-ційна інфекція). Інфікуванню швів сприяє їх капілярність (або ж фітиль-ний ефект), яка особливо притаман­на швам органічного походження (шовк, бавовняні та лляні нитки). Ре­акція тканин (асептичне запалення — набряк та проліферація грануляцій­ної тканини) на ці шви також досить значна. Синтетичні нитки, особливо монофільні, мають малу капілярність, і тканинна реакція на них мінімальна. Нитки тваринного походження (кетгут) розсмоктуються, зумовлюючи тканин­ну реакцію, переважно ексудативну. Безпосередньо підшкірне та шкірне їх накладання сприяє розвитку гіпер­трофічних рубців (синтезу колагену). Синтетичні тканини, що резорбуються (з пропіленгліколю), не мають такого впливу на тканини, як кетгут. На особ­ливості шовного матеріалу треба зважа­ти у разі його застосування при ліку­ванні ран. Для зшивання підшкірних тканин у мікробно котамінованій, особ­ливо інфікованій та гнійній рані, на­кладають шви, що розсмоктуються, зумовлюючи мінімальну реакцію на них тканин.

Загоювання ран, як великою мірою ферментативний процес, може пору­шуватись унаслідок стимуляції (рідко) чи інгібіції (переважно) ферментів, що контролюють синтез колагену, зокрема утворення поперечних зв'язків між його волокнами (Д.Мецлер, 1980). Такими інгібіторами, зокрема, є бетаціаналанін, що міститься в зер­нах солодкого гороху (Lathyris odora-tus). Недостатність проколагенпептида-зи, гальмуючи утворення оксилізину, що потрібний для утворення попе­речних зв'язків між волокнами колагену, також пригнічує синтез ос­таннього і затримує загоювання рани. Пригнічення ферментативного синте­зу колагену лежить в основі синдромів Елерса—Дан та остеолатиризму, що проявляються деформацією хребта, суглобів та розривом аорти. Як недо­статнє утворення колагену, так і його гіперпродукція, потребують контролю під час лікування ран. Пригнічення цього процесу дуже важливе, особли­во у разі лікування опікових ран сли­зової оболонки стравоходу — для за­побігання звуженню, стриктурі його. До інгібіторів синтезу колагену нале­жить пеніциламін (Д. Мецлер, 1980). Розвиток у рані значної кількості гра­нуляційної тканини, тобто колагену, призводить до утворення масивних широких, майже безсудинних рубців, укритих одношаровим плоским епі­телієм. Останній є нестійкий, під впливом навіть невеликих травм часто некротизується з утворенням вира­зок, які погано загоюються, а іноді взагалі не загоюються і навіть маліг-нізуються, перероджуючись на злоя­кісну пухлину. Це вимагає під час лікування ран, що загоюються вто­ринним натягом, своєчасного актив­ного хірургічного втручання (накла­дання вторинних ранніх або пізніх, з видаленням грануляцій, швів), яке запобігає утворенню значних мас ко­лагену (великих рубців), оскільки кон­сервативні заходи (УФО, УВЧ, аплі­кації кортизолу, азотнокислого срібла та інших препаратів) малоефективні.

Головними рисами сучасної хірур­гії є органозберігання та фізіологіч­ний характер операцій. Для досягнен­ня максимального фізіологічного та ес­тетичного (косметичного) наслідку опе­рації дуже важливе значення мають пра­вильне, анатомічне розташування опе­раційних ран, а також проведення хірургічної обробки випадкових ран. Розрізи під час операції (а також у міру можливості під час хірургічної обробки ран) мають іти паралельно до ліній на­тягу шкіри, тобто впродовж (чи під го­стрим кутом) еластичних елементів шкіри та м'язових волокон. Це так звані нормальні, або фізіологічні, розрізи, які мають переважно поперечний чи косо-поперечний напрямок стосовно довгої осі тулуба. Ці розрізи треба на­магатися проводити по природних складках шкіри, в яких вони ховають­ся (камуфляж), або на межі з волося­ним покривом тощо.

Визначенню ліній натягу шкіри (ліній Лангера) допомагає напрямок складок, зморшок шкіри при грима­сах (обличчя), згинанні шиї, кінцівок тулуба. З цією метою беруть шкіру з підшкірною основою пальцями (мак­симальна за величиною і найбільш легко утворювана складка, її вісь відповідає лінії шкіри цієї ділянки).

Завдання хірургії в лікуванні ран полягає у відведенні чи зменшенні загрози, яку складає рана для орга­нізму. Передусім намагаються змен­шити біль, зупинити кровотечу, за­побігти системним розладам (шок та ін.) та можливим подальшим інфек­ційним ускладненням, а також усу­нути наслідки поранення, тобто до­могтися загоєння рани. Загоєння рани відбувається завдяки здатності живо­го організму до регенерації деяких тка­нин, насамперед сполучної та епіте­лію, внаслідок чого або відновлюєть­ся попередня структура тканини, або (частіше) ранові дефекти в тканинах заповнюються сполучнотканинними "латками", які органічно зливаються з краями навколо дефекту (репарація).

Оскільки штучно ми поки що не можемо зумовити регенерацію та ке­рувати цим процесом, лікування рани полягає в санації та запобіганні її ускладненням, створенні оптималь­них умов для прояву власних сил організму (природи), спрямованих на гоєння рани.

Головними умовами загоювання рани є забезпечення нормального кровообігу в організмі, зокрема в зоні рани, тобто достатнє постачання крові та кисню тканинам, а також нормалізація обміну речовин. Адже поранення дуже часто супроводжуєть­ся значним порушенням загального і місцевого кровообігу та обміну.


1. Контрольная работа на тему Вещественные доказательства в гражданском процессе
2. Курсовая Рынок монополистической конкуренции
3. Курсовая на тему Государственный бюджет источники формирования расходы дефицит
4. Реферат на тему Tidal Power In The Bay Of Fundy
5. Реферат на тему Концепция математического моделирования и структурирование информации в задачах принятия решений
6. Диплом Организация и совершенствование работы коммерческого предприятия
7. Реферат Устройство и назначение тормозной системы
8. Реферат Задачи, внешние и внутренние факторы, учитываемые при проведении маркетинговой деятельности в об
9. Реферат на тему Characterisation Of Teddy In The Homecoming Essay
10. Реферат на тему The Art Of Running Essay Research Paper