Особливості збирання анамнезу у батьків хворої дитини

План:

1. План збирання анамнезу………………………………………..

2. Об’єктивне обстеження………………………………………….

3. Соматоскопія……………………………………………………...

4. Антропометрія…………………………………………………….

5. Використана література…………………………………………

ЗАГАЛЬНА МЕТОДИКА ОБСТЕЖЕННЯ ДИТИНИ

Методика обстеження дитини має свої особливості, вона вимагає від лікаря або фельдшера не тільки міцних знань, а й уміння знайти підхід до дитини і викликати у неї та її батьків довір'я до себе. Розмову з матір'ю маленького пацієнта та з самим пацієнтом не мож­на замінити ніякою найдосконалішою технікою, ніякими лабора­торними обстеженнями. Саме з розмови повинно починатися обсте­ження дитини. Воно складається з анамнезу (розпитування матері або рідних, а також самої дитини) і об'єктивного обстеження.

План збирання анамнезу. Спочатку доцільно зібрати анамнез у матері або батька, а потім доповнити його розмовою з хворою дитиною, у разі потреби — віч-на-віч. Бажано, щоб у кабінеті, в якому ведеться прийом дітей, були іграшки для дітей різного віку. З'ясувавши ім'я, прізвище і вік дитини, найкраще починати зби­рання анамнезу з розпитування матері, терпляче вислухати все, що вона вважає за потрібне розповісти лікарю про хворобу своєї дитини. Після цього слід додатково розпитати, коли і як почалося захворювання, як воно проявлялося і розвивалося, яке проводило­ся лікування і якою була його ефективність. Дуже важливо зібрати функціональний анамнез: уточнити можливі порушення функції центральної нервової системи, ендокринної системи, органів дихан­ня і серцево-судинної системи, органів травлення та інших органів і систем, що розвинулися через захворювання дитини до моменту її обстеження.

Зібравши анамнез (історію) захворювання (anamnesis morbi), з приводу якого дитина та її батьки звертаються за допомогою, лікар або фельдшер, починає збирання анамнезу життя (anamnesis vitae). При цьому уточнюють такі моменти: кількість попередніх вагітностей та пологів у матері, число викиднів, а також причини - передчасного переривання вагітності, яким був перебіг цієї вагітності.

Якщо мати хворіла під час вагітності, то чим і яким був перебіг захворювання; яку вона виконувала роботу на виробництві, чи стикалася з шкідливими речовинами та факторами (наприклад, радіацією, рентгенівським випромінюванням, електромагнітними коливаннями ультрависокої частоти), чи закінчилася вагітність в строк, якими були пологи.

Особливої уваги заслуговує перебіг періоду новонародженості стан дитини після народження, антропометричні показники маси тіла і зросту, наявність родової травми, асфіксії, перенесені захво­рювання періоду новонародженості, стан пупкової ранки, ви­годовування. Розпитують, як вигодовували дитину — по годинах чи безладно, з нічною перервою чи без неї, коли введено прикорм . та догодовування, який прикорм мала дитина, коли її відлучено від грудей, з якого часу немовля одержувало соки, вітаміни, зокрема вітамін D, якою була дієта протягом першого року життя і в на­ступні роки, як годували дитину перед початком захворювання ї під час нього.

Далі розпитують про фізичний і психічний розвиток дитинні коли почала тримати голову, самостійно сидіти, стояти, ходити, як розвивалася мова, а також збирають відомості про різні навички і вміння. З'ясовують, які захворювання перенесла дитина, який їхній перебіг і як вони піддавалися лікуванню; чи немає венерич­них захворювань у сім'ї, які матеріально-побутові умови сім'ї, де росте дитина. Необхідно вивчити культурні та гігієнічні навички в сім'ї, умови виховання, поведінку дитини в сім'ї та в дитячому колективі.

Дуже важливо зібрати епідеміологічний, імунулогічний та алер­гологічний анамнез: перенесені інфекційні захворювання і контак­ти з інфекційними хворими протягом останніх двадцяти одного дня, які профілактичні щеплення було зроблено дитині, чи вводи­лися імунні сироватки, чи не було у неї проявів алергії, реакції на харчові продукти, лікарські засоби тощо.

Генетичний анамнез включає відомості про спадкові хвороби у дитини і родичів, стан здоров'я батьків. Зібравши анамнез жит­тя, приступають до об'єктивного обстеження.

Об'єктивне обстеження дитини завжди починають з оцінки її загального стану і положення тіла. Далі вимірюють масу тіла, зріст, окружність голови, грудної клітки, живота. Оглядають шкі­ру, слизові оболонки, грудну клітку, живіт, кінцівки. Огляд ди­тини починається з того моменту, як вона з'являється в полі зору медичного працівника. Для огляду дитину краще покласти на спо­вивальний столик або на канапу. Рекомендується повністю роздя­гати пацієнта для огляду.

Медичний працівник повинен дбати про те, щоб не злякати дитину. Не потрібно негайно роздягати її, спочатку слід провести попередній загальний огляд і завоювати довір'я дитини, після чого роздягти її і провести детальний огляд усього тіла. Всі фізичні дослідження, які можуть спричинити біль або зумовити неприємні відчуття, краще проводити наприкінці огляду (визначення симпто­мів Ортнера, Пастернацького, огляд порожнини рота і глотки за допомогою шпателя).

Далі здійснюється обмацування (пальпація) шкіри, підшкірної основи, м'язів, лімфатичних вузлів. Досліджують органи дихання, серцево-судинної системи, органи травлення, сечовиділення, нерво­ву та ендокринну системи, органи чуттів (огляд, пальпація, перку­сія, аускультація), проводять функціональні і додаткові обсте­ження.

Потрібні велика майстерність і уміння, щоб зацікавити маля, викликати його довір'я і успішно провести об'єктивне обстежен­ня. Це вдається тільки тим, хто любить і розуміє дітей, серйозно ставиться до будь-яких проявів їхньої поведінки (протестів, страхів, плачу), враховує особливості дитячої психіки, у кого лагідні і теп­лі руки. Необхідно враховувати дитячі капризи, навчитися поді­ляти їхню зацікавленість, увійти в чарівний світ дитини і дати їй можливість відчути, що ви друг, повірити, що ви добра, своя людина. Дуже важливо вміти подолати протест дитини, заспокоїти її, зігріти теплом любові в хвилини відчаю і зробити менш болісною розлуку з батьками, з домівкою тоді, коли її кладуть у лікарню.

СОМАТОСКОПІЯ, АНТРОПОМЕТРІЯ

Соматоскопія означає огляд тіла дитини, антропометрія — вимі­рювання тіла, тобто зважування, вимірювання зросту, окружностей, розмірів тім'ячок.

Перед обстеженням необхідно увійти в контакт з дитиною. По­чинаючи огляд дитини раннього та дошкільного віку, рекоменду­ється показати їй іграшку, добитися встановлення у неї доброго настрою. Руки того, хто обстежує, та його інструменти повинні бути теплими, треба намагатися своїми діями не злякати дитину. З дітьми дошкільного та шкільного віку слід встановити дружні стосунки ще під час збирання анамнезу. Страх, неспокій, плач, крик, прояви опору значно утруднюють обстеження. Проте, маючи певний досвід, можна досить повно обстежити дитину, що плаче.

Насамперед звертають увагу на положення тіла. Здорове не­мовля спить звичайно на спині з дещо зігнутими в ліктях руками, затисненими в кулачки. В старшому віці діти набувають уві сні різноманітного положення. При ексудативному плевриті дитина переважно лежить на хворому боці, якщо перекласти її на другий бік, часто посилюється задишка. При явищах недостатності серця діти віддають перевагу напівсидячому положенню. Під час присту­пів бронхіальної астми старші діти намагаються сидіти. Під час сильного болю в животі, пов'язаного з подразненням очеревини, діти лежать на спині з підтягнутими до живота колінами. Коли біль менш інтенсивний, немовлята часто сукають ногами. Положен­ня на боці із зведеними до живота стегнами і закинутою назад головою характерне для менінгіту (анталгічна поза). При менінгі­ті, а також при захворюванні правцем може спостерігатися о п і с т о т о н у с: дитина вигинається дугою так, що в яскраво вира­жених випадках (при захворюванні на правець) торкається під­стилки тільки потилицею і п'ятками.

Слід звернути увагу на вираз обличчя дитини. При багатьох тяж­ких захворюваннях з'являється страждальницький вираз обличчя. У стані токсикозу буває маскоподібне, байдуже обличчя, нерухомий погляд, спрямований удалечінь. При правці може з'являтися вимушена сардонічна усмішка.

Діагностичне значення можуть мати також риси обличчя. Добро­душний вираз обличчя, скісний монголоїдний розріз очей, великий язик, що не вміщується в порожнині рота, характерні для хвороби Дауна. Грубі риси, тупий вираз обличчя, великий язик — симпто­ми гіпотиреозу (зниження функції щитовидної залози). Слід звер­нути увагу на наявність стигм — аномалій розвитку. Це гіпертелоризм — збільшена відстань між очними яблуками, зміна форми вушної раковини, синдактилія, полідактилія, тобто зрощення пальців або збільшення їхньої кількості.

Закінчивши загальний огляд, треба повністю роздягти дитину і почати системне обстеження тіла. Передусім оглядають шкіру, найкраще при природному розсіяному освітленні. Відзна­чають вираженість волосяного покриву, колір шкіри. Звичайно він блідо-рожевий, але при різних захворюваннях може змінюватися. Шкіра стає блідою, наприклад, при анемії або спазмі периферичних судин, жовтуватою, яскраво-червоною, може набувати синюватого відтінку. Синюватий відтінок (ціаноз) є наслідком кисневого голо­дування або недостатності серця чи змішування венозної та артері­альної крові при вроджених пороках серця. Рідше ціаноз виникає в результаті переохолодження. Жовте забарвлення найчастіше пов'язане а підвищенням рівня білірубіну в крові.

Слід звернути увагу на наявність висипань на шкірі, висипання можуть складатися з різних елементів: плями, підвищення різної будови (папули, вузлики, горбики), пухирі, гнійники (пустули), кірочки, виразки. Оцінюють характер і локалізацію шкірних виси­пань. Висипання на шкірі часто бувають однією з ознак інфекційного захворювання, тому, коли виявляють його, дитину ізолюють від інших дітей до остаточного з'ясування характеру висипання і ви­ключення інфекційного процесу. Крім інфекційних захворювань, причиною висипань можуть бути алергічні захворювання, перегрі­вання (пітниця). При багатьох захворюваннях, а також при пору­шенні правил догляду за дітьми у них можуть з'являтися попрі­лості в ділянці шкірних складок. Слід звернути увагу на наявність крововиливів, рубців, подряпин на шкірі. Поверхневі шкірні вени, ледь помітні у здорових дітей, можуть розширюватися і впа­дати у вічі при деяких захворюваннях. В ділянці голови вони розши­рюються при водянці головного мозку та інших станах, які супро­воджуються підвищенням внутрішньочерепного тиску; при запален­ні пупкової ранки розширюється венозна сітка передньої черевної стінки. Розширення цих вен особливо виражене при портальній гіпертензії («голова медузи»).

Оглянувши шкіру, треба дослідити її на дотик. Звертають увагу на гладкість або шорсткість, вологість або сухість шкіри, її тем­пературу. Зміна кольору шкіри, її температури, поява висипань може мати як загальний, так і місцевий характер, тобто проявлятися тільки на обмежених ділянках шкіри. Еластичність шкіри досліджують, збираючи її в складку. При зневодненні і виснаженні шкіра втрачає свою еластичність і залишається якийсь час зібра­ною в складку після того, як відпускають пальці.

Дослідивши шкіру, оглядають видимі слизові оболонки порож­нини рота, кон'юнктиви очей, зовнішніх статевих органів. Зверта­ють увагу на колір, вологість, вираженість судинної сітки, наяв­ність нальотів, виділень, висипань і крововиливів. Виділення мо­жуть бути серозного, слизистого або гнійного характеру. Огляда­ють нігті, звертаючи увагу на їхню форму, ламкість. При хроніч­ному кисневому голодуванні, при вроджених пороках серця нігті можуть набувати форми годинникових скелець, а кінчики паль­ців — барабанних паличок.

Уявлення про розвиток підшкірної основи можна дістати вже під час загального огляду дитини, оцінивши її вгодованість, її по­діляють на нормальну, знижену або надмірну (еутрофія, гіпотрофія або паратрофія). Товщину підшкірної основи можна визначити, зібравши шкіру пальцями в складку разом з основою. Вимірювати товщину складки потрібно на різних ділянках тіла, оскільки під­шкірна основа може розподілятися нерівномірно. У разі порушення вгодованості вона щезає спочатку на тулубі (гіпотрофія І ступеня), потім на кінцівках (гіпотрофія II ступеня) і, нарешті, на обличчі (гіпотрофія III ступеня, атрофія). Останніми зникають жирові тіла щік. При надмірному відкладенні жиру підшкірна основа іноді розподіляється нерівномірно.

З різних причин можуть виникати набряки підшкірної основи. При натискуванні на м'які тканини пальцем утворюється заглиблення, яке зникає, тільки-но припиняють натискування. Як­що заглиблення залишається ще на деякий час, це свідчить про наявність набряків. Набряки можуть бути: ледь помітними (їх виявляють описаним вище прийомом), настільки вираженими, що спотворюють тіло хворого, загальними або обмеженими. Заглиблення при натискуванні не утворюється при слизистому набряку, який виникає через зниження функції щитовидної залози.

Далі необхідно визначити тургор м'яких тканин, який оціню­ється відчуттям опору при стисканні пальцями шкіри і підшкірної основи. При нормальному тургорі тканини на дотик пружні, елас­тичні, при зниженому — дряблі, мляві. Тургор знижується при зневодненні, гіпотрофії, паратрофії.

За допомогою огляду і пальпації досліджують також перифе­ричні лімфатичні вузли. Для дослідження у дітей досяжні потилич­ні, шийні, піднижньощелепні, підпідборідні, надключичні, плечові, пахвові, ліктьові, міжреберні та надчеревні лімфатичні вузли. Пе­риферичні лімфатичні вузли підкішкірної основи досліджують вка­зівним і середнім пальцями обох рук, симетрично обмацуючи їх. Для найзручнішого обмацування підщелепних і підпідборідних лімфатичних вузлів голову дитини потрібно дещо нахилити впе­ред. При обмацуванні пахвових вузлів пальці слід ввести в глиб пахвової ямки, де на грудній стінці промацуються лімфатичні вуз­ли. Щоб краще виявити міжреберні вузли, руки дитини піднімають догори; залози відшукують на грудній стінці, найчастіше по перед­ній пахвовій лінії.

Під час пальпації лімфатичних вузлів визначають; 1) кількість;

2) величину; 3) консистенцію; 4) рухомість; 5) відношення до сусід­ніх вузлів і до оточуючих тканин, шкіри і підшкірної основи; 6) болісність. Оцінюючи результати обстеження, особливо у новона­роджених і грудних дітей, необхідно пам'ятати, що і у здорових ді­тей є невелика кількість м'яких середньої величини вузлів на шиї, в пахвових ямках і в надчеревних ділянках. Збільшення лімфатич­них вузлів може бути множинним або мати місцевий характер. Воно спостерігається у дітей при різних інфекційних захворюваннях (грип, скарлатина, дифтерія, краснуха, інфекційний мононуклеоз, туберкульоз, ангіна та ін.), захворюваннях крові (гострий і хроніч­ний лейкоз, лімфогранулематоз, лімфосаркома, ретикулосаркома), при гострому лімфаденіті. Для діагностики використовується пунк­ція лімфатичного вузла з наступним дослідженням пунктату. Най­більш доступні для пункції шийні, пахвові і пахвинні лімфатичні вузли. Для пункції застосовують шприц місткістю 10 мл і голку 3-4 см завдовжки. Прокол виконують голкою з приєднаним шпри­цом, зафіксувавши перед цим вузол вільною рукою. Насмоктують невелику кількість вмісту лімфатичного вузла, видувають його на предметне скельце і роблять тонкі мазки для цитологічного дослі­дження.

У здорових дітей основна маса пунктату лімфатичного вузла — це лімфоїдні клітини: лімфобласти (0-5 %), пролімфоцити (50-70 %) і лімфоцити (25-30 %).

М'язову систему досліджують після обстеження лімфатичних вузлів. Оцінюють ступінь розвитку м'язів, пальпацією визначають пружність або в'ялість м'язів, наявність атрофії або гіпотрофії окремих м'язових груп. Атрофія м'язів, тобто їхнє нерозвинення і переродження, найчастіше спостерігається внаслідок периферичних паралічів. Надмірний розвиток м'язів, або гіпертрофія, розвиваєть­ся внаслідок тренованості, фізичної роботи (у дітей буває рідко). Псевдогіпертрофія литкових м'язів спостерігається при прогресив­ній м'язовій дистрофії. Оцінюють м'язову силу та об'єм рухів у суг­лобах (див. «Дослідження нервової системи», с. 89).

Кісткову систему досліджують за допомогою огляду, пальпації, антропометрії. Дослідження починають з визначення форми черепа, ступеня вираженості лобових, тім'яних, потиличних горбів. В ре­зультаті дії родових сил або передчасного закриття швів череп може набувати незвичайних форм (наприклад, вежоподібний че­реп). Форма його може змінюватися через розм'якшення кісток склепіння і надмірний розвиток лобових, тім'яних горбів при ра­хіті (квадратна або сідницеподібна голова). Обмацуванням визнача­ють щільність кісток черепа, стан швів і тім'ячок. При водянці головного мозку (гідроцефалії) шви можуть значно розходитися. У доношених дітей після народження відкрите звичайно тільки переднє тім'ячко. Вибухання його, напруження і пульсація спостеріга­ються при підвищеному внутрішньочерепному тиску, при менінгі­ті. Запале тім'ячко буває при зневодненні. Вибухання переднього тім'ячка можливе також у здорової дитини під час голосного крику. Краї переднього тім'ячка у здорового немовляти щільні, при рахіті іноді розм'якшуються. Може спостерігатися і більш поширене роз­м'якшення плоских кісток черепа — к р а н і о т а б е с, найчас­тіше в лусці потиличної та тім'яної кісток. Виявляють його таким чином: голову дитини охоплюють двома руками так, що пальці до­сліджуючого знаходяться на потилиці, і натискують ними на скле­піння черепа. При краніотабесі кістки при натискуванні легко прогинаються, а потім повертаються в попереднє положення.

Звертають увагу на наявність деформацій грудної клітки і дов­гих трубчастих кісток, а також хребта і суглобів. Найчастіше зу­стрічається дзвоноподібна грудна клітка при рахіті: вона розширю­ється донизу, реберні дуги потовщуються. В тому місці, де грудна клітка починає розширюватися, утворюється гаррісонова бороз­на — деформація грудної клітки у вигляді поперечного заглиблен­ня, розміщеного відповідно до лінії прикріплення діафрагми. На межі переходу кісткової частини ребер у хрящову з'являються потовщення — реберні чотки. Дещо рідше зустрічаються інші де­формації грудної клітки: «курячі» груди, ніби стиснені з боків, із збільшеним передньозаднім розміром, «грудна клітка шевця», що характеризується заглибленням у ділянці мечовидного відростка грудини. При гіпертрофії серця, особливо при вроджених пороках, спостерігається випинання грудної клітки в ділянці грудини або парастернально — так званий серцевий горб.

Можуть виникати викривлення хребта. Якщо він викривлю­ється у вигляді дуги, опуклої наперед, то такий вигин називають лордозом, якщо дуга повернена опуклістю назад — кіфо­зом, викривлення хребта вбік — сколіозом.

Викривлення кінцівок найчастіше спостерігаються при рахіті! деформуються переважно нижні кінцівки, внаслідок чого вони стають О-подібними або Х-подібними. При запу­щеному, нелікованому рахіті викривлення ніг можуть набирати потворних форм. Викривлення великогомілкових кісток може бути також при природженому сифілісі: шаблеподібні го­мілки. Під час огляду слід звернути увагу на можливі потовщен­ня кісток. В окремих випадках у новонароджених дітей спостеріга­ється природжена клишоногість. Ця та інші кісткові аномалії іноді є результатом внутрішньоутробної деформації.

При обстеженні кісткової системи необхідно перевірити, чи немає у дитини переломів кісток і вивихів суглобів. Переломи за типом зеленої гілки, без порушення цілості окістя, виникають у дітей раннього віку, які хворі на рахіт, з недосконалим остеогенезом і де­якими іншими захворюваннями. Велике значення має своєчасна діагностика вродженого вивиху або дисплазії тазових суглобів. У немовляти в положенні на спині, якщо немає вивихів, нижні кінцівки, зігнуті в колінних і тазових суглобах, повинні повністю розводитися з утворенням кута між стегнами, близького до 180°. Якщо є вивих або дисплазія, розведення стегон обмежене, під час розведення їх можна відчути клацання. При однобічному вивиху спостерігаються асиметрія шкірних складок на стегнах, вкорочення ноги на боці вивиху. У старших дітей з'являється качинп хода (як при одно-, так і при двобічному вивихові). Треба уважно оглянути всі суглоби, звертаючи увагу на можливі зміни їхньої форми, рухо­мості, наявність припухлості, болючості. Над суглобами на дотик визначають температуру шкіри.

Далі оцінюють пропорції окремих частин тіла. При деяких захворюваннях пропорції скелета можуть змінюватися. При гіпо­тиреозі, хондродистрофії кінцівки відносно коротші, при арахнодактилії спостерігаються видовжені пальці рук та ніг.

Антропометрія. Зважують дітей на медичних вагах, дітей пер­ших двох років життя — на спеціальній дитячій вазі, на якій ди­тина лежить або сидить. Для зважування дитину роздягають. Якщо вона роздягнена не повністю або лежить на пелюшках, масу одягу або пелюшок віднімають від загальної маси. При контрольному зва­жуванні, щоб визначити кількість висмоктуваного з грудей молока, немає потреби роздягати дитину, її зважують до і після годування в тому самому одязі.

Зріст визначають за ростоміром стоячи і сидячи. Довжину тіла немовлят вимірюють за допомогою спеціального ростоміру в лежа­чому положенні. Окружність голови, грудей і живота вимірюють сантиметровою стрічкою. При вимірюванні окружності голови сантиметрова стрічка повинна проходити через брівні дуги і потиличний горб. Окружність грудей вимірюють на рівні сосків, живота— на рівні пупка. Стрічка має щільно прилягати до тіла, проте її не тре­ба натягати. Розміри відкритих тім'ячок, найчастіше переднього, вимірюють сантиметровою стрічкою в двох взаємно перпендикуляр­них напрямах по лініях швів.

Використана література:

1. „Дитячі хвороби” - за ред. С.К. Ткаченко; Київ 1991