УДК 618.15 – 002

Використання гематоксиліну для діагностики бактеріального вагінозу

Струк В.Ф.

Івано-Франківська державна медична академія

Ключові слова: гематоксилін, бактеріальний вагіноз.

Вступ. Бактеріальний вагіноз є одним із найбільш поширених видів інфекційної патології статевих органів жінок переважно репродуктивного віку. За даними різних авторів, на його долю припадає від 1/3 до 1/2 всіх вульвовагінальних інфекцій нижнього відділу статевих органів. За даними Наукового центру АгіП РАМН бактеріальний вагіноз виявлений у 24% практично здорових жінок і у 61% пацієнток з клінічними проявами неспецифічного кольпіту переважно у ранньому репродуктивному віці. Бактеріальний вагіноз є джерелом висхідної анаеробної інфекції, ускладнень вагітності (перериванням вагітності, передчасний розрив навколоплідних оболонок, внутрішньоутробне інфікування плода та новонародженого), післяпологових та післяопераційних ускладнень [3, 4]. Широке поширення бактеріального вагінозу та його ускладнення потребують швидких та не дорогих методів діагностики цієї патології.

Однією з найбільш ранніх ланок в етіопатогенезі бактеріального вагінозу є зниження під дією різноманітних факторів кількості лактобактерій та збільшення кількості анаеробних бактерій і гарднерел, що приводить до підвищення рН піхвового вмісту. Це є однією з ранніх ознак розвитку бактеріального вагінозу. У нормі рівень рН вмісту піхви складає 3,8-4,2, що забезпечується високою концентрацією молочної кислоти (2-3%). Молочна кислота утворюється в результаті метаболізму глікогену лактобактеріями. При бактеріальному вагінозі рН вмісту піхви більше 4,5, а в більшості випадків знаходиться в межах 5,0-6,0. Такий же діапазон переходу має 0,5% спиртовий розчин гематоксиліну, який ми вирішили використати як індикатор рН вмісту піхви [2, 4]. Для виконання рН-метрії звичайно використовують універсальні індикаторні папірці з еталонною шкалою або різні модифікації рН-метрів. Дані методи потребують спеціального обладнання і реактивів, які не завжди доступні практичному лікарю.

Гематоксилін – речовина з групи основних фарб. Добувається з ефірного екстракту кампешевого дерева; представляє собою безколірні кристали, розчинні у воді, спирті і гліцерині. Введений у практику німецьким анатомом В.Вальдейєром у 1882 році для фарбування гістологічних препаратів [5]. Гематоксилін можна знайти в кожній патогістологічній лабораторії, що робить його доступним практичному лікарю.

Метою нашого дослідження було визначення чутливості і специфічності тесту з 0,5% спиртовим розчином гематоксиліну для діагностики бактеріального вагінозу. Дослідження носило характер проспективного.

Матеріали і методи. Ми провели тест з гематоксиліном у 146 жінок репродуктивного віку, де діагноз бактеріального вагінозу був підтверджений мікробіологічно, і у 136 жінок із нормоценозом піхви.

Розчин гематоксиліну готували наступним чином: 0,5 г гематоксиліну розчиняли в 100 г 90% етилового спирту. Таким чином, ми отримували 0,5% спиртовий розчин гематоксиліну, який і використовували, як індикатор рН вмісту піхви. Забарвлення індикатора в кислому середовищі жовте, а в лужному – фіолетове. Отже, якщо рН менше 5,0, то індикатор дає жовте забарвлення, а якщо рН більше 6,0, то індикатор дає фіолетове забарвлення. При бактеріальному вагінозі, де рН в межах 5,0-6,0, відбувається зміна кольору індикатора в спектрі від жовтого до фіолетового.

Методика проведення тесту з гематоксиліном була наступною. Піхвові виділення одержували при огляді піхви і шийки матки в дзеркалі Сімса з заднього склепіння. На виділення, які залишилися на дзеркалі, наносили 3-6 крапель 0,5% спиртового розчину гематоксиліну і оцінювали зміну забарвлення індикатора. Якщо колір індикатора змінювався в спектрі від жовтого до фіолетового, значить рН виділень становить у межах від 5,0 до 6,0. У такому випадку тест з гематоксиліному вважали позитивним. Якщо колір індикатора був жовтий або фіолетовий, значить рН виділень, відповідно менше 5,0 і більше 6,0. У такому випадку тест з гематоксиліном вважали негативним.

Результати збережень та їх обговорення. Чутливість кожного методу швидкої діагностики бактеріального вагінозу показує на скільки часто у хворих з підтвердженим мікробіологічно діагнозом бактеріального вагінозу даний тест є позитивним (тобто виявляє відхилення від норми). Оцінка специфічності тесту базується на частоті негативних (відповідаючи нормі) результатів у групі жінок, де мікробіологічним методом виключений діагноз бактеріального вагінозу. У вигляді математичної формули обидва параметри можна уявити наступним чином:

Чутливість = число пацієнток з позитивним результатом тесту х 100

число пацієнток з підтвердженим мікробіологічно

діагнозом бактеріального вагінозу

Специфічність = число пацієнток з негативним результатом тесту х 100

число пацієнток з виключеним мікробіологічно

діагнозом бактеріального вагінозу

Чутливість і специфічність є основними параметрами, які характеризують ефективність методу діагностики [1].

Серед 146 жінок хворих бактеріальним вагінозом у 128 тест з гематоксиліном був позитивний, а у групі з 136 жінок з нормо ценозом піхви у 115 тест з гематоксиліном був негативним. Таким чином, використовуючи вищезгадані формули ми визначили чутливість і специфічність тесту з гематоксиліном для діагностики бактеріального вагінозу. Для даного тесту вони були наступними: чутливість методу склала 87,7%, а специфічність – 84,6%. Дані критерії відповідають літературним даним [1, 3, 4]. У доступній нам літературі ми не знайшли даних про використання 0,5% розчину гематоксиліну для визначення рН вмісту піхви з метою діагностики бактеріального вагінозу.

рН піхви є однією з ознак, які використовують для діагностики бактеріального вагінозу. Загальнопринято, що для діагностики необхідно не менше 3 із 4 ознак: 1) рясні гомогенні молочної консистенції, адизовані на стінках піхви виділення; 2) рН вагінального вмісту > 4,5 (найчастіше 5,0-6,0); 3) позитивний амінний тест; 4) наявність “ключових” клітин у вагінальних мазках.

Таким чином, по нашим даним тест з гематоксиліном є ефективним методом для швидкого скринінгового визначення рН вмісту піхви у жінок, як критерій діагностики бактеріального вагінозу. Цей метод не потребує використання дорогої і спеціальної апаратури (рН-метрів), доступний практичному лікарю для використання під час амбулаторного прийому хворих і може бути рекомендований для широкого використання.

Висновки. 1. Тест з гематоксиліном є ефективним методом діагностики бактеріального вагінозу і може бути рекомендований для широкого використання в практиці. 2. Чутливість методу для діагностики бактеріального вагінозу складає 87,7%, а специфічність – 84,6%.

Ключові слова: гематоксилін, бактеріальний вагіноз.

Література

1. Анкирская А.С., Муравьева В.В., Акопян Т.Э., Байрамова Г.Р. // Клиническая лабораторная диагностика. – 1997. - №7. – С.41-45.

2. Гороновский И.Т., Назаренко Ю.П., Некряч Е.Ф. Краткий справочник по химии. – К.: «Наукова думка», 1987. – 828с.

3. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы /клинические лекции/ Под ред. проф. В.Н.Прилепской. – М.: МЕДпресс, 1999. – 432с.

4. Патология влагалища и шейки матки / Под ред. В.И.Краснопольского. – М.: Медицина, 1997. – 272с.

5. Хрущев Н.Г. Гематоксимин // БМЭ. – 3-е изд. – М., 1997. – Т.5. – С.122-123.

Summary

The use of haematoxylin for the diagnostics of bacterial vaginosis

This work offers a test for the diagnostics of bacterial vaginosis, using 0,5% alcohol solution of haematoxylin. The sensitivity of the test forms 87,7%, the specific – 84,6%. The test is the effective method of the diagnostics of bacterial vaginosis.

Key words: haematoxylin, bacterial vaginosis.

Аспірант кафедри

акушерства та гінекології

Івано-Франківської

державної медичної

академії / В. Ф. Струк /

“___”______________ 2000 р.

Адреса автора

Струк Володимир Федорович, 78200, вул. Січових Стрільців, 25/8, м.Коломия, Івано-Франківська обл., тел. 3-40-80.

СПОСІБ ЛІКУВАННЯ БАКТЕРІАЛЬНОГО ВАГІНОЗУ У ВАГІТНИХ З НЕ ВИНОШУВАННЯМ ВАГІТНОСТІ.

Струк В.Ф.

м.Івано-Франківськ

Зменшення кількості передчасних пологів та самовільних викидів залишається проблемою номер один у сучасному акушерстві. Дана проблема особливо актуальна для нашої країни, де демографічна ситуація є катастрофічною. Приблизно 70% перинатальних втрат припадає на дітей, що народилися в результаті передчасних пологів. Крім того, більшість із них страждають від неврологічних захворювань. Так як наші знання про етіологію невиношування, як і раніше обмежені, то вивчення цієї проблеми має важливе практичне значення.

Нові результати досліджень у даній галузі вказують на те, що урогенітальні інфекції під час вагітності приводять до самовільних викидів, передчасних пологів, передчасного розриву навколоплідних оболонок, внутрішньоутробного інфікування плода і тощо [1, 4].

Однією з найбільш частих вагінальних інфекцій у жінок репродуктивного віку є бактеріальний вагіноз. Його частота в акушерських клініках складає 23-26%. Деякі бактерії, що викликають бактеріальних вагіноз здатні продукувати протеази, які сприяють втраті еластичності навколоплідних оболонок та їх передчасному розриву. Інші мікроорганізми спроможні синтезувати фосфоліпазу А₂ та ініціювати синтез простагландинів [2, 3].

Доведено, що наявність високих концентрацій облігатно-анаеробної мікрофлори у піхві при бактеріальному вагінозі досить часто призводить до інтранатального інфікування плода [1].

На сьогодні спільність думок дослідників полягає в доцільності перед вагітністю проводити лікування урогенітальної інфекції, в тому числі асимптомних форм.

Однак, дуже часто лікар стоїть перед фактом, коли наявність урогенітальної інфекції, зокрема бактеріального вагінозу, виявляється під час вагітності у ранньому терміні гестації. У даному випадку використати ефективні антибактеріальні препарати неможливо. Тому нашу увагу привернула ідея комбінованого використання індигенної лактофлори та рекомбінантного пробіотика п’ятого покоління у вигляді препарату Хілак форте-краплі. Препарат Хілка форте-краплі не має проти показів до використання під час вагітності на відміну від антибактеріальних препаратів, які можливо використати тільки з другого триместру вагітності.

Мета нашого дослідження – вивчити ефективність лікування бактеріального вагінозу у вагітних з не виношуванням вагітності, використовуючи індигенну лактофлору та препарат Хілак форте-краплі. Методологія – дослідження було відкритим, проспективним.

Матеріал та методи дослідження.

Обстежено 46 вагітних із бактеріальним вагінозом і ознаками переривання вагітності. Пацієнткам детально пояснювали мету дослідження і вони давали згоду на свою участь у ньому.

Критерії включення в дослідження були наступними: вік жінок від 16 до 36 років, вагітність у терміні гестації від 4 до 34 тижнів, діагноз бактеріальноговагнозу, наявність лактобактерій у піхвових виділеннях у концентрації 10⁴ і менше КУО/мл, наявність ознак загрози переривання вагітності.

Критерії виключення з дослідження: системне або місцеве використання антибактеріальних препаратів на протязі останніх двох тижнів, вагінальний кандідоз, тріхоманіаз, хламідіоз, наявність активної цитомегаловірусної і герпес вірусної інфекції, відсутність діагнозу бактеріального вагінозу згідно міжнародним критеріям, повна відсутність лактобактерій у піхвових виділеннях, нормальний перебіг вагітності.

Для виявлення бактеріального вагінозу проводили мікроскопію вагінальних мазків, фарбованих по Граму, визначали рН піхвового вмісту за допомогою рН-метра ОР-204 (Угорщина), амінний тест, культуральні дослідження, включаючи виділення чистих культур лактобацил на агарі МРС.

Клініко-бактеріологічне обстеження вагітних проводили тричі: перед початком лікування, через 7-10 днів і 1 місяць після лікування. Під час кожного обстеження збирали анамнез, візуально оцінювали стан слизової піхви і характер виділень, визначали рН вмісту піхви, проводили амінний тест, культуральне обстеження, а з метою виявлення ознак загрози переривання вагітності – ультрасенографію.

Курс лікування полягав у інтравагінальному введенні на протязі 7 днів двічі на день 1 мл препарату Хілак форте-краплі і 1 мл живильного середовища з індигенними лактобактеріями.

Ефективність лікування оцінювали на основі клініко-бактеріологічного обстеження до і після лікування.

Результати дослідження та їх обговорення

Проблеми лікування бактеріального вагінозу у вагітних, особливо у першому триместрі вагітності, в сучасному акушерстві розроблена недостатньо. Це пов’язано з неможливістю використати ефективні анти анаеробні препарати у зв’язку з їх токсичною дією на ембріон. Перенести лікування на другий триместр вагітності у жінок із загрожуючись самовільним викиднем не завжди можливо. Тому, зважаючи на етіопатогенез бактеріального вагінозу, який полягає у зникненні або різкому зменшенні концентрації лактобацил, підвищенні рН вмісту піхви і абсолютному домінуванні облігатно-анаеробних та мікроаерофільних мікроорганізмів у піхвовому мікро біоценозі, було вирішено використати для лікування бактеріального вагінозу індигенні лактобацили і пробіотик – препарат Хілак-форте-краплі, який дозволений фірмою-виробником для використання під час вагітності.

Індигенні лактобацили одержували наступним чином. Піхвовим вмістом засівали агар МРС і інкубували при 37^оС у мікроаерофільних умовах на протязі 48 годин. Ідентифікацію факультативно-анаеробних лактобацил проводили за допомогою “Систем індикаторних папірців для ідентифікації лактобацил” (СІП-Л), розроблених Нижегородським науково-дослідним інститутом епідеміології і мікробіології. Окрім того, у виділених штамів лактобактерій перевіряли здатність продукувати перекис водню. Виділені штами лактобактерій, які продукують перекис водню, для накопичення культури пересівали на живильний бульйон для культивування мікроорганізмів (НВО “Живильні середовища”, м.Махачкала) і інкубували на протязі 48 годин при температурі 37^оС. У середньому концентрація лактобактерій складала 10⁸-10⁹ КУО/мл середовища.

Препарат Хілак форте-краплі є рекомбінантним пробіотиком п’ятого покоління. Пробітотики перших поколінь на відміну від препарату Хілак форте-краплі містять екзогенні бактерії, які, як правило, не можуть стати складовою частиною індигенної флори, а лише сприяють її відновленню. У цьому випадку нормалізація мікро біоценозу піхви може носити лише тимчасовий характер, у зв’язку з поганим приживанням у піхві екзогенних лактобактерій, які містяться у пробіотику. На відміну від інших пробіотиків Хілак форте-краплі містить стерильний концентрат продуктів обміну бактерій, біологічну молочну кислоту, молочні буферні солі, лактозу, амінокислоти і таке інше. Він сприяє відновленню індигенної лактофлори.

Ідея використання індигенної лактофлори полягає в тому, що виділені з піхви лактобактерії є імунологічно сумісними і викликають аутотолерантність зі сторони імунокомпетентних клітин плоского багатошарового епітелію піхви і у високій концентрації витісняти неспороутворюючу анаеробну мікрофлору. Виділяючи факультативно-анаеробні лактобактерії, які продукують перекис водню, ми створюємо несприятливі умови для життєдіяльності анаеробної мікрофлори. Таким чином реалізується принцип колонізаційної резистентності вагінального локуса.

Серед обстежених 46 вагітних у першому триместрі вагітності були 22 (47,8%), у другому триместрі – 10 (21,7%), а в третьому – 14 (30,5%) жінок. Проаналізовані результати спостереження. Основними скаргами у вагітних з бактеріальним вагінозом і загрозою переривання вагітності були скарги на значні з неприємним запахом виділення з піхви і ниючі болі в низу живота і попереку. Після проведеного лікування скарги були відсутні у всіх пацієнток. Ультрасонографія ні у однієї пацієнтки після лікування не виявила ознак загрози переривання вагітності. При візуальному огляді піхви у дзеркалах виділення носили характер круто звареного крохмалю і знаходилися, в основному, в області заднього склепіння без патологічного запаху.

До лікування у всіх пацієнток у мазках, фарбованих по Граму, виявлено “ключові клітини”, а після лікування через 7 днів “ключові клітини” виявлені у однієї жінки. Проведений повторний курс лікування дозволив досягнути успіху і у даної пацієнтки. Через 1 місяць після лікування рецидиву бактеріального вагінозу не виявлено у жодної пацієнтки.

До лікування рН вмісту піхви в середньому становив 5,7±0,27, аміно тест був позитивний у 40 (86,9%) пацієнток. Через 7-10 днів після лікування рН вмісту піхви був у середньому 4,2±0,26, аміно тест негативний у всіх пацієнток. рН 4,8 був у жінки, де виявлені “ключові клітини”. Через 1 місяць після лікування у всіх жінок амінний тест був негативний, рН піхвового вмісту в середньому 4,2±0,28.

Видовий склад і концентрація лактобацил, виділених із піхви у жінок до і після лікування наведені у таблиці 1.

Таблиця 1.

Видовий склад і концентрація лактобацил, виділених із піхви у жінок до і після лікування

Види лактобацил	До лікування			Після лікування
	Число видів		Концентрація, КУО/мл	Число видів		Концентрація, КУО/мл
	абс.	%		абс.	%
L. acidophylus	18	39,1	10³-104	18	39,1	108-109*
L. fermentum	14	30,5	<10³	14	30,5	108-109*
L. paracasei	7	15,2	<10³	7	15,2	108-109*
L. plantarum	4	8,7	<10³	4	8,7	107-108*
L. coryneformis	3	6,5	<10³	3	6,5	107-108*

Примітка: *р<0,05 вірогідність відмінностей у порівняні з показником до лікування.

Аналізуючи результати дослідження наведені у таблиці 1, можливо зробити висновок, що імплантовані лактобацили прижилися і їх концентрація досягла нормальних значень. У всіх випадках був виділений тільки один вид лактобактерій.

Характер облігатно-анаеробної мікрофлори піхви у жінок з групи дослідження наведений у таблиці 2.

Таблиця 2.

Видовий склад і концентрація облігатно-анаеробних бактерій, виділених із піхви у жінок до і після лікування.

Види мікроорганізмів	До лікування		Після лікування
	Частота виявлення, %	Концентрація, КУО/мл	Частота виявлення, %	Концентрація, КУО/мл
Peptostreptococcus sp.	30,4	106-107	7,4*	<103 *
Pertococcus sp.	21,7	106-107	5,2*	<103 *
Bacteriodes sp.	19,6	106-107

	4,8*	<103 *
Veillonella sp.	2,2	<103	-	-
Eubacteritm sp.	6,5	105-106	1,0*	<103 *
Gardnerella vaginalis	60,9	106-107	4,2*	<103 *

Примітка: *р<0,05 вірогідність відмінностей у порівняні з показником до лікування.

Як бачимо з даних таблиці 2 у пацієнток після лікування зменшилася частота виявлення і концентрація облігатно-анаеробної мікрофлори. У групі дослідження не було жодного випадку самовільного викидня, передчасних пологів чи передчасного розриву навколоплідних оболонок.

Таким чином, проведені дослідження свідчать про високу клінічну і лабораторну ефективність лікування бактеріального вагінозу у вагітних із загрозою переривання вагітності по запропонованій методиці. Загальна ефективність лікування складає 97,8%. При цьому запропонований метод терапії може бути використаний з першого триместру вагітності і не можливість використання при повній відсутності індигенної лактофлори.

На нашу думку при діагностиці бактеріального вагінозу необхідно виділяти дві стадії: 1 – бактеріальний вагіноз із частково збереженою індигенною лактофлорою і 2 – бактеріальний вагіноз із відсутньою індигенною лактофлорою. Раннє виявлення бактеріального вагінозу на першій стадії розвитку дає можливість ефективніше провести лікування і відновити мікро біоценоз піхви за допомогою біологічних препаратів.

Висновки.

1. Лікування бактеріального вагінозу у вагітних з не виношуванням вагітності за допомогою індигенної лактофлори і препарату Хілак форте-краплі є високоефективним і патогенетично обґрунтованим методом терапії. Його клінічна і лабораторна ефективність складає 97,8%.

2. Рання діагностика і лікування бактеріального вагінозу у вагітних з не виношуванням вагітності дозволяє запобігти таким ускладненням як самовільні викидні, передчасні пологи та передчасний розрив навколоплідних оболонок.

3. Виходячи з практичних міркувань при лікуванні бактеріального вагінозу необхідно виділяти дві стадії у розвитку захворювання: бактеріальний вагіноз із частково збереженою індигенною лактофлорою і баткріальний вагіноз із відсутньою індигенною лактофлорою.

ЛІТЕРАТУРА

1. Акопян Т.Э. // Акушерство и гинекология. – 1996. - №6. – С.3-5.

2. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы /Клинические лекции/ /Под ред. проф.В.Н.Прилепской. – М.: МЕДпресс, 1999. – 432с.

3. Патология влагалища и шейки матки / Под ред. В.И.Краснопольского. – М.:Медицина, 1997. – 272с.

4. Цвелев Ю.В., Кочеровец В.И., Кира В.Ф. Анаэробная инфекция в акушерско-гинекологической практике. – СПб.: Питер Пресс, 1995. – 320 с.

Аспірант кафедри

акушерства та гінекології

Івано-Франківської

державної медичної

академії /Струк В.Ф./

“___”_____________ 2000 р.

Адреса автора

Струк Володимир Федорович, 78200, вул.Січових Стрільців, 25/8, м.Коломия, Івано-Франківська обл., тел. (03433) 3-40-80.