Пошукова робота

на тему

ПCИХОАНАЛІЗ:

історія, методи, особливості

Загальне розуміння психоаналізу Фройдом вкладається в його коротке визначення, а саме – “наука позасвідомих душевних процесів” (1926, с. 300). Він (Фройд) розглядав психоаналіз і як частину психології (“глибинна психологія”), і як частину наукового пізнання. За освітою Фройд був фізіологом, неврологом і психіатром, а тому в його способі мислення можна знайти впливи Herbart’a, Helmholz’a, Bruche та інших. Головні джерела його теорії моделей зводяться перш за все до психології, хоча частково тут мають місце витоки з біології, фізіології і фізики. Розвиток теоретичних концепцій (окрім самого З.Фройда) можна знайти в роботах Drenner’a, Waclder’a, Bally, а також в колективній монографії під ред. Humberto Nagera.

Історія. Задовго до створення свого імені в психології Фройд був відомим в науковому світі завдяки роботам з області дитячого церебрального паралічу та афлезій. Його професура у Відні була “затримана” на декілька десятиліть не тільки з расових причин, але й із-за його характерологічних особливостей. До лікарської практики він звернувся швидше вимушено – за браком грошей, займаючись масажем, гідротерапією, електростимуляцією і т.п. В 1887 році під впливом Шарко Фройд сконцентрував свої терапевтичні зацікавлення на гіпнозі, але вже з 1889 року змінив його на “метод катарсису”. Цей метод Фройд почав розвивати разом з довголітнім соратником і другом J.Brener’om, відштовхуючись від відомого клінічного випадку “Анни О.” (Бернт фон Панненгайм). В гіпнотичному стані ця пацієнтка виражала свої думки у вигляді вільних асоціацій і Бройєру залишалось лиш уважно слухати та реєструвати почуте. Анна О., будучи в стані виразної істеричної регресії, розмовляла тільки англійською мовою і сама називала процедуру лікування “Talking Gure “ або “Chimneu Sweeping”. Бройєр же зумів своєчасно зорієнтуватись в ситуації, прийшовши до висновку, що подібна продукція пацієнтки може мати для перебігу її захворювання важливе значення. Спільно з Фройдом була запропонована теорія “катарсису” – лікування як звільнення “загубленого” в глибинах психіки афекту і повернення його у нормальну колію “відреагування”.

Фройд також зрозумів, що для цього методу гіпноз є свого роду перешкодою; поглиблюючою суперечливість між “ викриваючою” (anfdeckende) і “прикриваючою” (rudeckende) техніками. З 1892 року він застосовує “техніку концентрації” з накладанням руки на чоло пацієнта з метою вивільнення “витіснених” переживань (це поняття появляється вперше в 1895 році). На цей час для Фройда стало ясним, що причини наявної симптоматики полягають у “витіснених”, більш ранніх переживаннях. Звідси, спроби видозмінювати техніку так, щоб якомога ефективніше видобувати “забутий” психічний матеріал – причому видобувати не будь-як, а добиваючись “афективного відреагування”. Отже, вже на початку психоаналізу в основу його розвитку було покладено визнання того факту, що для розпізнавання хвороби малоцінним виявляється тільки лиш викривання прихованого змісту переживань пацієнта, якщо це викривання не супроводжується емоційним відреагуванням. З визнанням цього факту у психотерапію входить пасивна постава терапевта, яку Фройд обмежує до уважного вислуховування пацієнта і інтерпретаціїї його переживань. В центр психотерапевтичної процедури відтепер ставляться поняття “перенесення” і “опору” (спротиву-прим. перекл. О.Ф.).

Сучасний стан. Сучасний стан психоаналізу тісно пов’язаний з модерними концепціями неврозу. Хоча сьогодні існують концепції неврозу, які виходять далеко за рамки класичного психоаналізу (H.Kohut) , однак в загальному обидві теорії мають багато взаємних перетинів . Тому слід спочатку коротко розглянути ці перетини. В своїх основах психоаналіз розглядає неврози як компромісні утворення, спроби вирішення наслідків ре-активованих позасвідомих інфантильних конфліктів. Під цим слід розуміти насамперед спосіб обробки індивідом неуникних конфліктів, які дитина в процесі розвитку (конфлікти, пов’язані з залежністю, автономізацією, самооцінкою, агресією, сексуальністю) “фіксує” на певних конфліктних темах і в певних “місцях” свого розвитку. Спочатку психоаналіз надавав переважаючого значення розвитку сексуальності чи точніше – розвитку сексуального потягу “лібідо” . Фройд, схиляючись до розширеного розуміння концепції сексуальності, будував свою теорію в дуалістичному ключі, протиставляючи лібідо агресивні потяги. Сьогодні цей погляд зазнав значних змін: фіксація впродовж останніх десятиліть розглядається швидше як результат коливань між надмірним піклуванням (розбещеністю) і відмові в піклуванні (недоглядом), що призводить врешті-решт до фрустрації (Фройд: “Людина захворює неврозом з причини недо-опіки [1916 d., c.370] ). Для неврозу, отже, найважливішим є конфлікт у його “увнутрішненій” формі. Мається на увазі певний, соціального типу конфлікт, що виникає спочатку завдяки протидії норм зовнішнього світу автономних запотребувань і бажань дитини, і який надалі зазнає інтерналізації (вбудовування у внутрішню психічну структуру-прим. перекл. О.Ф.) за допомогою процесів ідентифікації (утотожнення з кимось чи чимось –прим.перекл.О.Ф.). Іншими словами, конфлікти дитини з важливими для неї соціальними особами трансформуються в конфлікти між окремими психічними структурами. Наприклад, суперечливості між вимогами і заборонами матері переростає в конфлікт між “Я” і “Над-Я”, тобто в конфлікт між частинами психіки, що відповідають за самостановлення (ідентичність) і тими, які інтерналізують нормативи і цінності зовнішнього світу. Так формується совість і її суперечливості. Такий процес перетворення соціальних конфліктів у інтрапсихічні має для психоаналітичного розуміння неврозу важливе значення, хоча б тому, що таке розуміння привело Фройда до створення моделі психічних інстанцій особистості ( 1923 в.). В доповненя до “Я” і “Над-Я” додається область основних потягів і емоційних запотребувань, або “Воно”. Іноді ця структура доповнюється областю ціннісних та оціночних уявлень індивіда, яка розглядається у якості нижньої інстанції “Над-Я” і називається “Я-Ідеалом”* “Я”, таким чином, визначає біжучий (щоденний) образ способу життя людини, а відтак структурує і обмежує те, що ми окреслюємо як характер або особистість (Hoffmann, 1979). Роботами Hartmanna’a (1950), Jucobson’a (1964) і перш за все Kohut’a (1973) модель психічних інстанцій доповнена ще однією частиною – “Власним Я” (нім.-Selbst, англ. – Self), - якому приписуються феномени “відчуття ідентичності” (самототожності і почуття самовартості). “Ідеал-Я” складають домінуючі в системі виховання індивіда сімейні, родинні, середовищні традиції, символи, цінності та ін. (прим. перекл. О.Ф.).

“Власне-Я” пропонує інші інстанції психіки і є частиною особистості, яка розпізнається індивідом на основі самосприймання і рефлексії (самозаглиблення, самоаналізу і т.п.-прим. перекл.). Саме в цьому місці вчення про неврози претерпіло правдивого перевороту згідно розуміння більшості сучасних авторів головною метою людини є не стільки досягнення компромісу поміж вимогами різних потягів, а швидше збереження збалансованого почуття самовартості.

Аналогічно до психоаналітичної теорії особистості виразних змін зазнала і концепція причин, виникнення, розвитку і самого невротичного конфлікту. Класична психоаналітична психологія виходила з позицій, що в основі онтогенезу (персональної еволюції) лежать стадії “психосексуального” розвитку потягів - “оральна”, “анальна”, “фалічна фази”, латентний (скритий) та пуберитарний (підлітковий) періоди. Під впливом поглядів E.Erikson’a (1950) сьогодні все більше впроваджуються такі поняття “я-психології” як розвиток базальної довіри, автономії, ідентичності і ін. Анна Фройд (1968) зуміла показати, що окрім вирішення конфлікту у вигляді тривалого неврозу існують і інші можливості, а саме – у вигляді своєрідних “випадінь” окремих психологічних функцій та процесів, тобто у вигляді “дефектів”. Дехто, однак, надає перевагу більш обережному поняттю, запропонованому von Fursteran (1977) як “структурні розлади Я”. Певного роду відхиленням є і концепція M.Mahler (1978) в рамках якої першочерговими для розвитку індивіда є процеси подолання “симбіозу” (співіснування і співжиття-прим.) з матір’ю через стадію “сепарації” (відокремлення-прим.) і досягнення “індивідуації”. Інновацією тут є впровадження нового розділу в теорію психоаналізу- розділу “об’єктних відносин” (objectberiehung – нім., object relations – англ.), за яким важку патологію “Я” можуть зумовлювати як наслідки порушень розвитку потягів і інстинктів, так у рівній мірі і розлади у стосунках з соціально значними особами (Kernberg, 1978). Вказані інновації формують і нові завдання терапії: у лікуванні слід звертати увагу не тільки на наслідки конфліктного розвитку “Я”, але й на структурні ушкодження чи зсуви у системі самовартості і самооцінок (“нарцистичний невроз”).

Нові підходи зумовили зміну у поглядах на симптомоутворення при неврозах. Симптом розглядається сьогодні швидше у якості “останньої спроби” на шляху збереження суб’єктивно переносимого самосприймання. Іншими словами, самозахист і невроз все частіше розцінюються не в аспекті патології (хвороби), а лише в розрізі тих чи інших можливостей реалізації “Я”. Невроз, отже, психодинамічно визначається швидше як особливий варіант поведінки, скерованої на вирішення внутрішнього конфлікту.

Теорія. Згадування і повторювання.

Клінічний метод, згодом окреслений як психоаналіз, ставив перед собою єдину мету, досягнути яку можна було за допомогою окремих кроків на шляху відновлення афективно (емоційно) пережитих взаємозв’язків між актуальною проблемою (симптомом( і інфантильним (похідним з дитинства) конфліктом. У 1914 році Фройд уточнив, що такий процес навряд чи відповідає “згадуванню”; швидше його можна описати за допомогою поняття “повторення”. Це означає, що в психоаналітичній процедурі пацієнт повторює заново конфліктні переживання, не усвідомлюючи однак цього повторення. Якщо вдається перетворити таке повторення у осмислюване пригадування, тобто перевести позасвідоме у область усвідомленого, саме тоді терапевтичний процес скеровується у бажаному напрямку усвідомлення, проникнення (у суть конфлікту-прим.) і врешті-решт, до змін у поведінці. Вказана тенденція пацієнта (як і всякої людини) каналізувати конфлікт за допомогою дії (тобто повторювання), а не завдяки зусиль, пов’язаних із згадуванням, відображає одну з основних проблем терапії і її технічних аспектів – проблем опору і перенесення. Фройд вважав зокрема, що ґрунтовні зміни конфліктогенного потенціалу є можливими лиш тоді, коли вдається усунути прояви опору. Тому вирішальною зброєю терапевта є інтерпретація, скерована саме на подолання опору – але так, що зміст витіснених у позасвідоме переживань спливає у свідомості спонтанно.

Концепція опору. Наведена вище тенденція переборювати конфліктні переживання у вигляді повторних дій і уникати істинного їх відновлення у пам’яті є одним із класичних проявів опору. Фройд пише: “Чим більший опір, тим явніше пригадування про конфліктну ситуацію заміщається звичною дією” (1914 д., с.130). Цей феномен настільки вразив Фройда, що він почав говорити про специфічний феномен настирливого повторювання. (Як бачимо, цей термін є одночасно і описовим, і пояснюючим, що характерно майже для всіх психоаналітичних понять). В практиці цей феномен займає своє чітке місце і спрощено означає те, що для будь-якої людини простішим є реагувати аніж вербалізувати, краще пережити неприємність, аніж її усвідомити, легше залишати позасвідомому його неусвідомлені аспекти, аніж завдавати собі труднощів на шляху усвідомлення і розуміння проблеми. Мотивом такої поведінки є певний психологічний фасад, за яким неважко розпізнати тривогу чи страх, тісно спаяні з небажанням згадувати неприємні чи болючі переживання. Тривога чи страх і є тим пусковим чинником, який змушує індивіда витісняти неприємні переживання, активно робити їх неусвідомленими. В терапії це знаходить своє втілення у такій технічній проблемі як “опір”. Аналіз опору означає не що інше, як постійне нагадування (чи показування) пацієнту, як різні частини його особистості намагаються протидіяти, ба навіть саботувати будь-які позитивні зрушення у лікуванні.

Тому головним завданням аналітичної праці з пацієнтом є необхідність довести йому (що, як правило, сприймається пацієнтом з явним невдоволенням), що його втома під час терапевтичної години або його мовчазність, його “пуста голова” або навпаки його мовний напір без крапок і ком, словом, що всі ці та багато інших феноменів можуть враз виявитись позбавленими своєї доцільності, якщо їх розглядати у вищезгаданому ракурсі, а саме – як наслідок роботи тих внутрішніх сил пацієнта, які за всяку ціну хочуть стати на заваді терапевтичного успіху.

В психоаналітичній роботі приходиться регулярно зустрічатись із певними формами опору, які вже Фройду вдалось частково систематизувати опір витісненням, опір перенесення, опір у вигляді вторинної вигоди від хвороби, опір потягів і інстинктів, опір “Над-Я” і ін., (1926). На сьогодні психоаналітики єдині в думці про те, що для лікування найважливішою формою є опір перенесення.

Існує безліч класифікацій опору; тому зупинимось лиш на характеристиці окремих його, найважливіших форм H.Dentsch (1939) описала опір по типу інтелектуалізації, суть якої полягає у спробах пацієнта замінити переживання його поясненням чи інтелектуальним описуванням. Схильність до інтелектуалізації та раціоналізації відіграє важливу роль при так званих неврозах характеру. S.Lorand характеризує ці випадки наступним чином (1946): “Ці пацієнти замість того, щоб піддатись терапії, намагаються вчитись у аналітика” . До класичних форм подібного опору під час терапії належать активні дискусії на теми психоаналітичної теорії.

Вже Фройд ї його послідовники уникали під час аналітичної процедури будь-яких термінів і намагались застосовувати в інтерпретаціях тільки лиш вирази із загальномовного обігу. (Сьогодні вживання термінів психоаналітиком розглядається як доволі груба помилка, як ось: “О, у вас же комплекс Едипа!” чи т. ін.). Короткий приклад: один із пацієнтів з подібним типом інтелектуального опору, висловлювався під час терапії у надмірно абстрактній манері. Завжди, як тільки терапевт підводив його до емоційно значимого змісту переживань. Пацієнт впадав тут же в психоаналітичний стиль бесіди, ніби маючи для найнебезпечніших ситуацій в запасі особливий вид захисту: “Отож , висловлюючись психоаналітично, ви хочете встановити якийсь взаємозв’язок?!, а саме…” І доповнював далі свої здогадки якоюсь із теоретичних гіпотез. Насправді ж цей пацієнт виявився не здатним безпосередньо переживати власні емоції та відповідні приховані конфлікти.

У тісному взаємопов’язані з поняттям “опір” використовується інше важливе поняття – “захист” (Abwchr-нім.). Слід, однак, відмітити, що Фройд, розвиваючи свою теорію не строго розділяв ці два поняття. Вірніше спочатку він застосовував термін “захист” синонімно до “витіснення”. Лише пізніше витіснення було причислене до розряду інших форм захисту, як окремий його варіант. Захист відтак став розглядатись як специфічний психічний механізм. Ось декілька прикладів, виділених Фройдом: заміна на протилежний (зміст), поворот на себе, витіснення, сублімування. (Сублімація в стислому значенні до мех. захисту не належить). Інтелектуалізація та раціоналізація являють собою наступні механізми захисту .

Теорія психологічного захисту була опрацьована і систематизована Анною Фройд (1936). В загальному можна сказати, що до захисту відносяться будь - які психічні процеси, які використовуються індивідом з метою заощадити (убезпечити) “Я” від надмірних проявів тривоги, страху чи невдоволення.

Очевидно концепції опору і захисту в значній мірі взаємно перетинаються. Різниця між ними полягає в тому, що захист є загальною функцією будь-якої особистості (як при неврозі, так і поза його межами, тобто у щоденному житті), тоді як опір виникає лише у спеціальному контексті психоаналітичної процедури. Згідно Greenson’a (1967), опір стоїть на службі утримування неврозу в незмінному вигляді під час терапії. Або, іншими словами, опір є тим феноменом, який виявляє себе у формі захисту від поступів у психотерапії .

Аналіз опору (поставлений W. Reich’oм (1933) в центр аналітичної процедури), втратив сьогодні своє першорядне значення. Сьогодні ми знаємо, що інтенсифікація аналізу опору може призводити не тільки до позитивних, але й негативних наслідків. Сучасний аналітичний процес проводиться обережніше, чутливіше і емпатичніше, аніж 50 років тому. Те, що З.Фройд не зрозумів в повній мірі, проводячи короткотривалі аналізи, нині є самоочевидним: деякі види опору краще “залишити в спокою”; краще обминути човном річкову бистрину і не загубитись в ній; краще іноді поспостерігати за бурхливою бистриною і терпеливо дочекатись, що вона “покаже”. Можливо, гострота втратиться з часом сама по собі, не розірвавши тендітну тканину терапевтичного процесу і не розрушивши його.

Концепція перенесення. Одним із найсильніших різновидів опору супроти лікування Фройд вважав так зване “перенесення” (1912 в., с.366). Більш того, незрозумілим видавалось те, що поза межами психоаналітичної процедури перенесення виступає, як правило, у якості зцілюючого фактору, тобто як умова позитивного терапевтичного результату. В практиці аналіз перенесення і аналіз опору важко розділимі речі, нерідко нероздільно взаємо переплетені.

Вже в дев’яності роки минулого століття Фройд помітив, що під час лікування пацієнти скеровують на його особу сильні емоції (закоханість, подив, агресію і ін.), які, однак, не випливають із терапевтичної ситуації. Він висунув гіпотезу (на основі аналізу одного із випадків), … “що вся емоційна готовність заприхована деінде, є давно сформованою пацієнтом і протягом аналітичного лікування лиш при нагідно виплескується на особу лікаря, тобто переноситься на нього” (1916-1917, с.459). Цей феномен Фройд назвав перенесенням, підкреслюючи, що в залежності від симпатії чи антипатії до лікаря слід розрізняти “позитивне” або “негативне” перенесення. Для ілюстрації перенесення у вигляді опору можна вказати приклад пацієнта, який переносив на терапевта свою виразну недовіру до брата. Під час аналізу цей пацієнт постійно відчував загрозу зі сторони терапевта, не був в стані висловлювати вільні асоціації, оскільки вважав, що його щирість може бути зловмисне використаною (як це робив неодноразово брат пацієнта – прим. перекл.). Мистецтво психотерапевта полягає у вмінні зрозуміти причини перенесення, відінтерпретувати його для пацієнта, за допомогою постійного “пропрацьовування” перебудувати його (перенесення) так, щоб подолати перешкоди на шляху недовіри до лікування – які є важливим опором супроти останнього – і врешті-решт добитись поступу у стані пацієнта.

Нове визначення перенесення дає R.R.Greenson: “Перенесення є оновлення переживань минулого, недорозуміння (помилка) сучасного в термінах минулого”. Або, іншими словами, перенесення є повторенням минулого, накладеного невідповідним чином на сьогодні. Очевидно, що перенесення при такому розумінні є свого роду анахронізмом, помилкою в часі. Зовсім інші акценти кладе у своєму визначенні З.Фройд: “Перенесенням ми називаємо всі ті абрухи пацієнта супроти терапевта, які виникають в актуальній психоаналітичній ситуації не наново, а кореняться в давніх і ранніх стосунках з важливими об’єктами (батьки, опікуни, близькі, рідні і т.п.- прим. перекл.) і виявляють себе у вигляді настирливого повторення колись пережитого” (1936. С.17).

В сучасному психоаналізі виділяють три основні форми прояву перенесення: а) у якості загального, розповсюдженого феномену; б) у вигляді емоційної реакції пацієнта на терапевта в рамках психоаналітичної процедури, або в) ще вужче, як емоційні прояви взаємопов’язані з неврозом і внутрішніми конфліктами пацієнта. Перенесення при цьому слід розцінювати як особливу форму “повторювання” і не розширювати сферу його впливу на психоаналітичний процес. (Не все, що ми бачимо в аналізі є перенесення – прим. перекл.).

Важливість і значимість перенесення для психоаналізу полягає в тому, що правильне опрацювання проявів перенесення дає пацієнту шанс пережити “на прикладі терапевта” найважливіші і не усвідомлювані ситуації і стосунки із свого минулого. В цьому сенсі перенесення відрізняється від феномену опору, оскільки являється засобом терапії і виздоровлення. Всі вирішальні зміни в процесі лікування переживаються і усвідомлюються пацієнтом на шляху процесів перенесення. В свою чергу всі важливі прояви опору мусять бути проаналізовані тоді, як вони носять характер опору перенесення. Позитивне перенесення слід відмежовувати від так званого “еротизованого перенесення”. Останнє і є типовим прикладом опору перенесення. Енергія пацієнта скеровується на вдоволення його потягів (що, згідно З.Фройда, і є повторенням), а не на їх розуміння і усвідомлення (згадування). В такій ситуації “небажання” терапевта піддаватись забаганням пацієнта розцінюється останнім як відмова йти йому назустріч, що в свою чергу загострює прояви інфантильних конфліктних ситуацій пацієнта. Архаїчні почуття ненависті, недовіри або опасання пацієнта бути об’єктом маніпуляції належать до так званого негативного перенесення, яке здатне в значній мірі зашкодити терапевтичному процесові.

Невід’ємним доповненням перенесення є відповідні почуття терапевта, які визначаються як “протиперенесення”. Деякі аналітики схильні приписувати протиперенесенню всі почуття терапевта, скеровані на пацієнта; інші – лиш ті почуття терапевта, які виникають у відповідь на прояви перенесення пацієнта, на його позасвідомі невротичні реакції під час аналізу.

Протиперенесення рідко вербалізується (виражається в словесних формах) , хоча його значення для психоаналітичної процедури є достатньо важливим. Тому перенесення і протиперенесення розглядається сьогодні у якості функціонального цілого. Однак звернемось до З.Фройда (1910 с.108): “Ми звертаємо особливу увагу на протиперенесення … і змушені будемо визнати, що кожен лікар повинен вміти це протиперенесення в собі розпізнати і перебороти. Ми помітили також, що кожен психоаналітик здатен йти так далеко, наскільки його пускають його власні комплекси та внутрішні опори. Тому ми вимагаємо, щоб кожен аналітик розпочинав свою діяльність через власний психоаналіз, поглиблюючи його в процесі роботи з пацієнтами. Ті, хто не піддаватиме себе власному психоаналізу повинен відмовити собі у терапевтичній роботі з пацієнтами”. В цих словах Фройда закладено необхідність для кожного аналітика пройти “навчальний аналіз”. Дещо пізніше Фройд говорив про “згладження особливостей особистості аналітика, подібно до того, як в астрономії кожен дослідник для того щоб співставити свої дані з іншими вченими повинен знати свої похибки зору при роботі з телескопом. Аналогічно і в психоаналізі: кожен аналітик має стриміти до повного усвідомлення свого неврозу для того, щоб уникати будь-якої можливості взаємного накладання з неврозом пацієнта.

Однак і у психотерапевта, що має ґрунтовну аналітичну освіту, будь-який пацієнт може викликати широкий спектр почуттів та фантазій. Особливо це стосується так званих нарцистичних порушень, центральним конфліктом для яких є почуття власної гідності. Пацієнти з такими порушеннями можуть індукувати у терапевта специфічний афективний стан, який вони сприймають як “просвітлений” і якого вони одночасно і бояться і позасвідомо бажають. Обсяг робочого (терапевтичного) союзу (альянсу) в таких випадках за звичай не є надто широким. Правда, при цьому терапевт вчиться з якими пацієнтами він може і з якими не може працювати. Очевидно, що коли терапія з пацієнтом “зупиняється” з причин неефективного протиперенесення, її не слід зупиняти і можна продовжити з іншим психоаналітиком. Отож для протиперенесення справедливими будуть ті ж слова, що і для перенесення: обидва феномени можуть виступати у якості важливого чинника для досягнення терапевтичного ефекту, рівно ж як і стати лікуванню на перешкоді чи взагалі унеможливити його.

Останнім поняттям, що заслуговує розгляду, є поняття “неврозу протиперенесення”. Цим терміном Фройд визначав два часто змішувані поняття:

1. Психоневрозу, як захворювання, що може “продукувати” протиперенесення (і перенесення)

2. Реінсценізації інфантильного неврозу, які розігрується на сцені “перенесення-протиперенесення”.

При цьому необхідно пам’ятати, що невроз перенесення є свого роду “штучним захворюванням” (F.1914, с.135), “артефактом аналітичної ситуації”. Такий невроз виникає тільки завдяки аналітичному процесові і може бути усунений на шляху аналітичної роботи. Він (невроз перенесення) є свого роду перехідним феноменом між здоров’ям та хворобою, одночасно часткою реальних переживань, викликаних за допомогою спеціальних вигідних для пацієнта невротичних “обставин”. “Відома для нас (аналітиків) дорога провадить від повторних реакцій (звичок), які виявляють себе у перенесенні, до збудження згадок переборюючих опір пацієнта”. Звідси випливає головне правило психоаналізу – не інтерпретувати патогенних обставин, а лиш давати можливість пацієнту їх від-переживати.

З описаної динаміки перенесення та протиперенесення виводиться, отже, дві основні вимоги щодо терапевта:

1.необхідність персонального аналізу ;

2.стриманість супроти всіх бажань, пропозицій, провокацій, спокус, агресії з боку пацієнта. Така поведінка називається терапевтичною “абстиненцією”.

(В другому номеру – публікуватимуться розділи: “методи”, “варіанти терапії”, “області застосування” (покази), “клінічний приклад”.

 

ПСИХОАНАЛІЗ

Методи

Під загальним поняттям “психоаналітична ситуація” називається ряд концепцій, при яких сильно перетинаються різні теоретичні і методичні аспекти. Психоаналітична терапевтична ситуація характеризується виразною асиметрією терапевта і пацієнта: пацієнт лежить на кушетці, терапевт сидить або обабіч, або за спиною пацієнта. Активна позиція в терапії належить пацієнту; він слідує вимозі вільно асоціювати. Поведінка терапевта в основному пасивна і відповідає стану “вільно плаваючою уваги”, що означає слідування всім проявам пацієнта. Такий загальний хід терапії час від часу перебивається активними висловлюваннями терапевта, які носять назву “пропрацювання”. Висловлювання терапевта не є випадковими у часовому відношенні; вони відповідають тільки тим моментам, які є необхідні пацієнту. В цілому ж позиція терапевта є мовчазною. Л.Стоун (1973) називає такий перебіг терапії “вакуумом”, в якому більшість часу і знаходиться пацієнт. Всі аспекти позиції терапевта перераховуються Л.Стоуном наступним чином: повна, або принаймні часткова непомітність аналітика під час аналітичного сеансу; відносна обмеженість його реакцій із спрямуванням на “нейтральні” інтерпретації; стереотипність плану терапевтичних сесій і гонорару; відносне “нереагування” терапевта на емоційні реакції та особистість чи професію пацієнта; невтручання у щоденне життя пацієнта чи то за допомогою поради або обговорювання його проблем, чи то шляхом свідомого позааналітичного контакту; “невикривання” особистості аналітика – як активне, так і пасивне. – окрім випадків, які вимагають необхідності такого викриття.

Як вказує досвід аналітичної терапії, подібна асиметрія пацієнта і терапевта призводить до формування відчутної регресії останнього на інфантильний рівень переживань і, тим самим, до бажаного формування так званого неврозу перенесення. Оскільки, за умовою терапії, пацієнт в його свідомій частині переживань (терапевтичний зв’язок) визнає такий хід терапії і, відповідно до цього поводить себе, він формально попадає начебто у дитячу роль. Слід додати, що таку роль він приймає лиш на п’ятдесят хвилин (тривалість однієї сесії), а опісля знову повертається до своєї звичної ролі дорослого. Ідеальним було б як вказує Фройд, “…якщо б він (пацієнт) поводився за межами терапії максимально нормально, а свої аномальні реакції виказував тільки у ситуації перенесення”. Відносне розщеплення “Я”, яке пацієнт переживає від сесії до сесії, вимагає від нього цілого ряду інтактних здатностей “Я”. Вже виходячи із сказаного, класичний психоаналіз показаний тільки для відносно зрілих психоневрозів. Останнім часом, однак, покази до психоаналітичної терапії і проблеми, пов’язані з розширенням контингенту пацієнтів, вказують на те, що можливості аналітичної роботи із клієнтами можуть виявитися значно ширшими.

До асиметрії терапевтичних стосунків належать також поняття “абстиненції” і об’єктивності або нейтральності терапевта. Під правилом абстиненції слід розуміти вилучення із стосунків з пацієнтом будь-яких контактів з ним поза аналітичною ситуацією. Поняття абстиненції, отже, включає в себе відмову з боку терапевта всіх тілесних, емоційних чи комунікативних стосунків з пацієнтом, які могли б мимоволі посилити фантазії перенесення пацієнта по відношенню до терапевта або створити такі умови, щоб ці фантазії пацієнта могли бути задоволеними будь-яким позатерапевтичним чином. Натомість будь-які експресивні ознаки з боку пацієнта (мова, жести, міміка і т.п.) під час терапії прийнято називати “матеріалом”. Ці ознаки обговорюються (опрацьовуються) з пацієнтом, однак, з боку терапевта таке обговорювання не є активним. Правило абстиненції терапевта має для пацієнта важливу захисну функцію, оскільки останній може бути спокійним під час терапії, що будь-які його патологічні переживання, які він може виявити в час сесії, не будуть піддані небезпеці зловживання з боку терапевта. Найчастіше абстинентність терапевта сприймається на початку терапії пацієнтом як жорстокість, холодність, нелюдяність або подібним іншим чином. Однак після того, як пацієнт починає розуміти сенс абстиненції, він відчуває цю позицію терапевта, як правило, як відпружуючу. У тісному взаємозв’язку з абстиненцією знаходиться “символічна анонімність” аналітика (Л.Стоун). Під цим слід розуміти стриманість терапевта у наданні інформації про самого себе, про свою сім’ю, свої інтерзацікавлення, світоглядну позицію і т.п. Передусім однак символічна анонімність терапевта означає стриманість аналітика у своїх оцінках по відношенню до пацієнта. Необхідно відмітити, що в теорії і практиці психоаналізу давно відомо, що така позиція або точніше, спроби до такої позиції терапевта є лиш устремлінням осягнути певну “чисту” мету, яка, очевидно, ніколи не буде у своїй повноті осягнута, а лиш може залишатись як важлива ціль. З іншого боку необхідно відмітити, що в психоаналізі не підлягає дискусії питання, що успішна терапія є можливою лиш тільки за умов, коли терапевт та пацієнт можуть сприймати себе навзаєм афективно і емоційно. Терапія, в якій терапевт не може відчувати себе по відношенню до пацієнта емоційно співпереживаюче, а відноситься до нього лише з позицій співчуття, заздалегідь приречений на невдачу. Позицію жалю чи співчуття пацієнти відчувають з самого початку терапії; і ця позиція терапевта означає для пацієнта не що інше як зневагу.

В дійсності ж “аналітична позиція” по відношенню до пацієнта є не що інше ніж діалектичне поєднання принципового емоційного скерування терапевта і одночасно технічно зумовленого емоційного його стримування. Встановлення під час терапії клімату, в якому пацієнт може відчувати обидві вказані діалектичні лінії (виміри) – зацікавлення терапевта як основне правило роботи і одночасно необхідну дистанцію його як технічний засіб – має чи не найважливіше значення в аналізі. Бо встановлення емоційно теплого і розуміючого клімату само по собі не є достатнім для аналітичної роботи. В такому кліматі пацієнт може реактивувати лише позитивні відношення перенесення, однак при цьому виявлення негативних почуттів буде затрудненим. І оскільки опрацювання агресії при виникненні більшості неврозів відіграє вирішальну роль, необхідно в терапії так формувати клімат, щоб пацієнт мав змову виявляти як позитивні, так і негативні афекти. Так наприклад, пацієнт, який протягом двох років висловлював би лише докори чи ознаки злості супроти свого терапевта, лиш опрацьовуючого та толеруючого ці прояви пацієнта, - цей пацієнт отримує емоційний шанс проаналізувати корені своєї злості та разом з нею неврозу у повній безпеці для себе. Отож така головна чи базисна позиція аналітика супроти пацієнта сьогодні також називається доброзичлива нейтральність або симпатична нейтральність (Грінсон).

Як і кожен прояв у терапевтичному процесі, може виявитись і нейтральність особи аналітика проявом опору. Наприклад, обсесивні або шизоїдні пацієнти, що працюють в основному з симптоматикою ізолювання афекту, знайдуть у особі такого – надто нейтрального терапевта добре середовище для екзистенціювання свого неврозу. Тому такі пацієнти нерідко настоюють на енергічній поставі аналітика . Вони схильні сильно критикувати його , якщо аналітик, їхньою думкою, поводить себе “неаналітично”, тобто виявляє надто багато афектів, емоцій, або зрозуміння до клієнта. Деякі ж пацієнти, які постійно скаржаться на “холодність” і “незацікавленість” аналітика виявляють раптово неспокій, якщо терапевт починає поводити себе незвично. З терапевтично-технічного огляду як по бажанні слід розглядати флюктуацію (коливання) між деякою близькістю та деякою дистанцією, що послаблює прояви захисту пацієнта. Слід нагадати, що історично дистанційована психоаналітична позиція під час сеттінгу постала у праці з істеричними пацієнтами. Робота з такими пацієнтами робить дистанціювання і близькість від них краще зрозумілими (Кремеліус).

Оскільки сьогодні в теорії та практиці аналізу поняття абстиненції та нейтральності часто наштовхуються на суперечливе їх розуміння, спробуємо ще раз підсумувати сказане. Абстиненція: 1)знімає перешкоди на шляху формування неврозу перенесення, 2) захищає пацієнта від “пошкоджень”, що їх несе з собою реалізація інфантильних фантазій, 3) захищає також особу терапевта перед неконтрольованим прониканням в невроз пацієнта, 4) гарантує, врешті-решт, дотримування умов проведення терапії, тобто терапевтичної угоди. Ще ніхто не зумів довести що нерефлектоване бажання бути по відношенню до іншої людини милим та ввічливим та хотіти допомогти іншому (за чим може стояти задоволення своїх власних невротичних потреб), має насправді терапевтичну дію.

Аналітичний сеттінг,

Асоціативний процес і “матеріал”

Всі технічні правила та вказівки служать врешті-решт двом цілям: уможливленню асоціативних уявлень пацієнта (вільні асоціації) і виникненню та опрацюванню неврозу перенесення. Стоун (1973) у якості головної техніки аналізу формулює правило: вслуховуватись у вільні асоціації та формулювати інтерпретації.

Опрацювання опорів (аналіз опору) має лиш на меті запобігти блокуванню вільних асоціацій і дати змогу проявитись краще неврозу перенесення. Вказані завдання, однак, сильно перетинаються, оскільки перенесення може змішуватися з опором. Вся сукупність інтеракцій (взаємодій) між аналітиком та аналізантом (пацієнтом, клієнтом) описується під назвою “терапевтичний процес”.

Умови проведення аналітичної години – зовнішній сеттінг, - коли пацієнт лежить на кушетці, а терапевт сидить абстинентно поза його полем зору, а також наслідки, які виникають із цієї асиметричної констеляції, гостро дискутуються у сучасній літературі. Фройд працював із своїми пацієнтами 6 раз у тиждень. Позицію пацієнта на кушетці він перейняв безпосередньо з практики гіпнозу. Фройд вважав, що така позиція пацієнта та терапевта полегшує саму працю. Сеттінги починалися спочатку як годинні і у подальшому тривали п’ятдесят хвилин. Між терапевтичними годинами Фройд робив перерву у десять хвилин, у час чого він занотовував замітки з попереднього сеттінгу. Сьогодні мало з аналітиків використовують таку практику. Сьогодні багатьма аналітиками робота з пацієнтами редукується до п’яти, чотирьох або і трьох сеттінгів у тиждень, причому скорочується нерідко і тривалість самого сеттінгу – до сорока п’яти або ж і до сорока хвилин. Наслідки такого скорочення терапії і, можливо, не зовсім серйозного відношення деяких аналітиків до сеттінгу можуть говорити самі за себе. Критику такого скорочення ми можемо почерпнути у Грінсона (1974).

В загальному технічний аналітичний досвід свідчить про наступне: чим більшою є частота сеттінгів на тиждень, чим менш активною настановою користується терапевт і чим менш структурована зовнішня ситуація (мається на увазі позиція пацієнта на кушетці, невидимість терапевта для пацієнта, і т.д.), тим сильнішою є схильність пацієнта до регресії і до розвитку неврозу перенесення. Сьогодні відомо також, що при невірній індикації (показах) до терапії, а також при невірному підборі пацієнта, в останнього може розвинутись надто виразна регресія, яка актуалізуватиме латентний психоз.

Асоціативні процеси

Під асоціативними процесами слід розуміти теоретичну тезу, згідно якої всі психічні процеси мають ближчий або дальший асоціативний взаємозв’язок між собою. Так звана “детермінативність” або “каузальність”, яка проголошує те, що в психічній сфері ніщо не відбувається випадково, говорить про те, що тут є лиш розпізнані або нерозпізнані взаємопов’язання. Психоаналіз, отже, намагається осягнути щораз то більшу область розпізнаних взаємозв’язків. У зв’язку з тим можна сказати, що психоаналіз стоїть у загальному потоці просвітницької діяльності і може розглядатись як “розкриваюча” форма психотерапії. Для практики це означає, що терапевт зобов’язаний структурувати терапевтичний процес таким чином, щоб створити оптимальні умови для прослідкування за позасвідомими (нерозпізнаними) пов’язаннями психічних процесів.

Аналіз сновидінь, названий Фройдом “королівською дорогою до позасвідомого”, сьогодні частково втратив своє значення. У сучасному психоаналізі сновидіння розглядаються на рівні з іншими психічними процесами у якості матеріалу, хоча і особливо цікавого. У своїй більшості дилетантські уявлення про інтерпретацію сновидінь центруються навколо тлумачення символів (наприклад, собака – сексуальність). Однак у сучасній психоаналітичній практиці таке тлумачення символів відіграє лиш незначну роль, що найбільше вони служать терапевту для побудови гіпотези. Сьогодні, мабуть, втратили своє значення і так звані каталоги символів сновидінь, початок яких покладено ще Фройдом. Більшого значення, а отже і ширше досліджуваними залишаються помилкові дії, передусім в області поведінки і мови. Використовуються в практиці також і невербальні прояви (жести, пантоміміка). Сюди відносяться так звані закриті пози, суперечливі мімічні прояви, невідповідність тональності голосу до змісту висказуваного і т.п.

Форми втручання (інтервенції)

Інтерпретація (тлумачення) є втручанням психоаналітика. У поясненні цього терміну серед психоаналітиків також немає єдності. В той час, коли одні аналітики причислюють до тлумачення (інтерпретації) всі вербальні (словесні) втручання терапевта, то більшість сьогодні, - мабуть під впливом Грінсона – схиляється до того, щоб терміном “інтерпретація” означати лиш певні форми інтервенції. Фройд (1926) розрізняв інтерпретацію як процес розуміння терапевтом пацієнта і як висловлювання терапевтом свого розуміння пацієнту. Всі інтервенції слід проводити мовою, близькою до побутової. У будь-якому випадку слід уникати професійної термінології. З іншого боку, однак, необхідно знаходити для кожного пацієнта ті мовні форми, які йому підходять найкраще.

Серед вербальних інтервенцій терапевта розрізняють наступні:

1.Інструкція, яка пояснює правила психоаналітичного процесу і визначає для пацієнта “рамки” сеттінгу. Наприклад: “Спробуйте висловлювати якомога простіше те, що безпосередньо Вам приходить до голови, навіть якщо це Вам видаватиметься незвичайним. Намагайтеся по можливості, не відхилятись від цього правила, якщо навіть Вам це буде важко із-за сором'язливості, незручності або із-за мотивів висловитись неввічливо. Я знаю, що це є доволі незвичною формою розмови, але Ви переконаєтесь у тому, що такий спосіб має свої переваги в терапії”.

2.Конфронтація. Для того, щоб зробити той чи інший феномен для пацієнта видимим, цей феномен мусить бути доведений до свідомості його. Для того, скажімо, щоб мати достатні підстави для інтерпретації пацієнту, чому він уникає певної теми під час терапевтичної години, необхідно йому спочатку зрозуміти, що він (пацієнт) взагалі уникає цієї теми. Приклад: “Ви тільки що розповіли сон, в якому йдеться про втрачену перемогу у автогонках. Я хотів Вам щось на те сказати, але Ви мене майже перебили і сказали дуже швидко, що Ви хотіли б розповісти про вчорашні переживання з Вашою подругою. У мене склалось враження, що Ви, мабуть, не хотіли слухати те, що я хотів сказати відносно вашого сну”.

3. Уточнення. За своєю суттю близькі до конфронтації скеровані в першу чергу не те, щоб “взяти під мікроскоп” той чи інший фенолізований феномен (Грінсон). Уточнення відносять до різновиду опрацювання теми. Серед Уточнень слід насамперед назвати уточнюючі питання, хоча в психоаналізі питання використовуються доволі обережно. Приклад: “Повернемося ще раз до Вашої ситуації. Ваші останні слова були наступні… Чи Ви можете згадати, як почували Ви себе при сказаних Вами словах?”.

4. Інтерпретація. У вузькому значенні інтерпретація відноситься до специфічних видів інтервенції, скерованих на те, щоб перевести позасвідомий феномен у свідомий. Дослівно: інтерпретація у психоаналізі означає усвідомлення значення джерела, передісторії, способу і причин того чи іншого психічного процесу. Для досягнення такої мети, як правило, однієї інтерпретації не вистачає. Частіше інтерпретації “стоять” в ряду різних інтервенцій. Інтерпретація, як правило, виходить поза рамки сприйманого пацієнтом в даний момент, (Інтерпретація скеровується, як правило, на позасвідомі фантазії пацієнта – примітка перекладача, О.Фільц). Інтерпретація є сукупністю розуміння терапевтом пацієнта на основі емпатії, інтуїції, досвіду і теоретичних знань. Про правильність інтерпретації свідчить реакція пацієнта; оцінка такої реакції, однак, також вимогах від аналітика знань. Словесна згода пацієнта може означати позасвідоме заперечення, в той час як виразно емоційне заперечення – позасвідому згоду.

Інтерпретації діляться на інтерпретації змісту (прямий “переклад” змісту в свідомий зміст), інтерпретації символів (як вже згадувалось, сьогодні мало використовуються), інтерпретації захисту (в рамках аналізу опору; останні розглядаються як доповнення інтерпретацій змісту), інтерпретації перенесення (особливо ті, що стосуються відношення перенесення).

Приклад: “Коли Ви після розповіді Вашого сну змінили тему, Ви боялись, що я міг би сказати Вам щось неприємне на цю тему. (Див. приклад п.2 – Конфронтація). Ваші побоювання спричинили до того, що Ваш сон здався Вам неважливим, в той час, як історія з Вашою подругою – надто важливою” (інтерпретація захисту).

“Ви змінили одразу ж тему вашого сну, бо Ви, очевидно, боялись, що Ваша злість по відношенню до Ваших більш успішних суперників стане надто тут очевидною” (інтерпретація змісту).