БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Дифференциальная диагностика заболеваний кишечника»
МИНСК, 2008

I.                  ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНТЕРИТ
Хронический энтерит – полиэтиологическое заболевание тонкого кишечника, характеризующееся развитием воспалительно-дистрофическими процессами, дисрегенераторными изменениями, атрофией слизистой оболочки тонкой кишки различной степени, нарушением всех функций тонкого кишечника, в первую очередь всасывательной и пищеваительной.
Программа обследования:
1)                Клиническое обследование и анамнестические данные
2)                ОАК, ОАМ
3)                Копрологический анамнез
4)                Бактериологический анамнез
5)                БАК: общий белок, белковые фракции, кальций, калий, натрий, глюкоза, билирубин, аминотрансферазы, мочевина, креатинин, ХС, ТАГ
6)                Исследование всасывательной способности кишечника (проба с Д-ксилозой, тест с меченными липидами, альбумином, водородный тест) выполняется в специализированных гастроэнтерологических отделениях
7)                Исследование в дуоденальном содержимом энтерокиназы, ЩФ, трипсина, альфа-амилазы
8)                Рентгеноскопия желудка и кишечника
9)                УЗИ органов брюшной полости
10)           Биопсия тощей кишки
11)           Определение в крови титра АТ к иерсиниям
Энтеральный копрологический синдром
Ø  Диарея до 6-8 раз в сутки
Ø  Испражнения обильные, водянистые
Ø  Количество кала увеличено (полифекалия)
Ø  Кал светло-жёлтого цвета
Ø  В кале непереваренная пища, мышечные волокна, жир
Ø  Кал мазевидный, блестящий
Ø  Нередко зловонный запах кала
Ø  Нет примесей крови, гноя, слизи
Дифференциальная диагностика хронического энтерита и хронического колита

Признак	Хронический энтерит	Хронический колит
Частота стула	6-8 раз в сутки	10-15 раз в сутки
Частота запоров (обстипация)	У 20% больных	У 50%
Объём каловых масс	Полифекалия (больше 300 г/сутки)	Не увеличен
Стеаторея	Характерно	Отсутствует
Непереваренная пища в кале	Характерно	Отсутствует
Слизь в кале	Небольшое количество	Большое количество
Кровь в кале	Отсутствует	Часто
Локализация боли	Околопупочная область	Подвздошная область
Тенезмы	Отсутствуют	Характерны
Чувство неполного опорожнения кишечника	Не характерно	Характерно
Похудание	Характерно	Незначительное
Трофические нарушения	Характерно	Отсутствуют
Спазм, урчание, переливание	Характерно	Отсутствует
Анемия	Характерно	Отсутствует
Гипопротеинемия	Характерна	Отсутствует
Пальпаторная болезненность толстой кишки	Не характерна	Характерна
Копрограмма	Непереваренная клетчатка, крахмал, мышечные волокна, нейтральный жир	Слизь, лейкоциты, эритроциты, клетки кишечного эпителия
Колоноскопия	Нет изменений	Воспалительные изменения

Дифференциальная диагностика хронического энтерита и туберкулёза кишечника
Для туберкулёза характерно:
§     Наличие в анамнезе указаний на туберкулёзный процесс
§     Преимущественное поражение илеоцекального отдела (илеотифлит)
§     Характерные изменения терминального отрезка подвздошной и слепой кишок, болезненность, уплотнение
§     Длительное повышение температуры тела, сопровождающееся потливостью, особенно ночью
§     Увеличение мезентериальных лимфоузлов, определяемых слева выше пупка и в правой подвздошной области
§     Положительные туберкулиновые пробы
§     Положительная реакция на скрытую кровь в кале и определение микобактерий туберкулёза в кале
§     Обнаружение при рентгенологическом исследовании обызвествлённых мезентериальных лимфоузлов
§     Обнаружение в области заднего прохода туберкулёзных язв, не имеющих тенденции к заживлению
§     Выявление при рентгенологическом исследовании кишечника изъязвлений слизистой оболочки, рубцовых стенозов, иногда дефектов наполнения слепой кишки, узкого изъязвлённого терминального отдела подвздошной кишки, патологическое укорочение в области восходящей кишки
§     Обнаружение при колоноскопии язв овальной или округлой формы, псевдополипов
§     Выявление в биоптатах слизистой оболочки кишечника микобактерий и эпителиоидных гранулём с гигантскими клетками Пирогова-Лангханса
§     Обнаружение при УЗИ увеличенных мезентериальных лимфоузлов

Дифференциальная диагностика хронического энтерита и амилоидоза кишечника
Для амилоидоза характерно:
ü    Наличие симптомов основного заболевания, вызывающего развитие амилоидоза (туберкулз, бронхоэктатическая болезнь, ревматоидный артрит)
ü    Упорные, нередко профузные поносы, не поддающиеся активному лечению диетой, антибиотиками, адсорбционными средствами
ü    Вовлечение в патологический процесс других органов – печени, селезёнки, почек, сердца, поджелудочной железы
ü    Повышенное содержание в крови альфа-2 и гамма-глобулинов
ü    Значительное повышение СОЭ
ü    Выявление амилоида в биоптатах десны, тощей, двенадцатиперстной и прямой кишки
Дифференциальная диагностика хронического энтерита и хронического панкреатита

Признак	Хронический энтерит	Хронический панкреатит
Сильные боли в животе	Не характерны	Очень часто в периоде обострения
Локализация боли	Околопупочная и правая подвздошная область	Верхняя половина живота
Опоясывающий характер боли	Не бывает	Часто
Рвота	Не часто	Часто
Данные пальпации	Урчание при пальпации терминального отрезка подвздошной кишки	Болезненность в проекции поджелудочной железы, прощупываемость поджелудочной железы
Желтуха	Не бывает	Развивается при псевдотуморозной форме, увеличении головки поджелудочной железы
Сахарный диабет	Нет	Часто
Поджелудочная железа при УЗИ	Не изменена	Диффузные изменения , м. б. увеличение, расширение Вирсунгова протока
Гипопротеинемия	Часто	Не часто
Гипокальциемия	Часто	Не часто
Анемия	Характерна	Не характерна

II.               БОЛЕЗНЬ КРОНА
Болезнь Крона – неспецифический воспалительный гранулематозный процесс, поражающий различные отделы ЖКТ, но преимущественно тонкий и толстый кишечник, характеризуется сегментарностью, рецидивирующим течением с образованием воспалительных инфильтратов, глубоких продольных язв, наружных и внутренних свищей, стриктур, перианальных абсцессов
Дифференциальная диагностика хронического энтерита и болезни Крона
Илеит при болезни Крона:
-                     системные проявления (узловатая эритема, поражение глаз, крупных суставов, почек)
-                     афтозные язвы слизистой полости рта и языка
-                     коликообразные боли в правой половине живота, локальная пальпаторная блезненность
-                     кашицеобразный, жидкий или водянистый стул
-                     отсутствие полифекалии и стеатореи
-                     при рентгенологическом исследовании: стриктуры, свищи, язвы слизистой оболочки, сужение, укорочение, изменение отрезков
-                     при лапароскопии терминальный отрезок подвздошной кишки гиперемирован, разрыхлён

III.           ХРОНИЧЕСКИЙ НЕЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
Хронический неязвенный колит – хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся развитием воспалительно-атрофических изменений слизистой оболочки, а также нарушением функции толстого кишечника
         Программа обследования:
1)                ОАК, ОАМ
2)                Копрологический анализ, включая исследование на простейшие и гельминты
3)                Исследование кала на дисбактериоз
4)                УЗИ органов брюшной полости
5)                Ирригоскопия
6)                Ректороманоскопия (при проктосигмоидите)
7)                Колоноскопия
8)                Биопсия слизистой оболочки толстой кишки и гистологическое исследование биоптатов
9)                Пальцевое исследование прямой кишки
Колитический копрологический синдром
Ø    Диарея 10-15 раз в сутки
Ø    В 50% - запоры
Ø    Кал неоформленный, кашицеобразный
Ø    Примесь слизи, крови и гноя в кале
Ø    Эритроциты, лейкоциты, пищевые волокна при микроскопии кала

IV.СИНДРОМ РАЗДРАЖЁННОГО ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА
Синдром раздражённого толстого кишечника – комплекс функциональных (не связанных с органическим поражением) расстройств толстой кишки, продолжающееся свыше 3 месяцев в год.
Встречается у 20-30% взрослого населения
Критерии диагностики
Непрерывное сохранение или рецидивирование следующих симптомов на протяжение, по крайней мере, 3 месяцев:
-        боль или дискомфорт в животе, который уменьшается после дефекации или сопровождается изменением частоты стула, или консистенции стула в сочетании, по крайней мере, с двумя из следующих признаков:
-                     изменение частоты стула (более 3 раз в день или менее 3 раз в неделю)
-                     изменение формы стула
-                     нарушение пассажа стула (напряжение, императивные позывы, ощущение неполного опорожнения кишечника)
-                     выделение слизи
-                     вздутие живота
Признаки
= отсутствие болей и диареи в ночное время
= отсутствие так называемых «симптомов тревоги» (примесь крови в кале, лихорадка, необъяснимое похудание, анемия, повышение СОЭ)
= длительный анамнез заболевания, изменчивый характер жалоб, несоответствие между обилием и «красочночтью» жалоб и хорошим общим состоянием больного
= связь ухудшения самочувствия с психоэмоциональными факторами и стрессовыми ситуациями
= отсутствие патологических изменений сос стороны лабораторно-инструментальных методов диагностики
Дифференциальная диагностика синдрома раздражённой кишки и хронического колита

Признак	Синдром раздражённой кишки	Хронический колит
Этиологические факторы	Психоэмоциональные травмы, перенесённые операции, заболевания других органов, алиментарные нарушения	Инфекции, особенно дизентерия, дисбактериоз, сенсибилизация к аутофлоре
Связь обострений с психоэмоциональными факторами	Отчётливая	Может отсутствовать
Симптомы вегетососудистой лабильности	Чаще выражены	Могут отсутствовать
Пальпация живота	Отсутствие выраженной болезненности кишки	Выраженная болезненность кишки, иногда ограничение подвижности
Характер стула	Понос или запор с кратковременным поносом, кал обычно со слизью, отсутствуют непереваренные остатки пищи	Чаще встречается понос или чередование его с запорами, м.б. примеси крови, слизи, остатков пищи, нередко ложные императивные позывы
Копрологические данные	Отсутствуют воспалительные элементы, иногда признаки ускорения или замедления моторики толстой кишки	Воспалительный синдром (лейкоциты, слизь, белок), частые признаки нарушения пищеварения, увеличение содержания кишечных ферментов
Эндоскопия	Нормальная слизистая оболочка, иногда незначительная гиперемия	Атрофия, гиперемия, язвы, явления криптита, усиление слизеобразования
Биопсия толстой кишки	Без патологии	Воспалительно-дистрофические изменения слизистой
Иммуногистологическое состояние	Без изменений	Снижение неспецифической резистентности, сенсибилизация к аутомикрофлоре
Рентгенологическое исследование	Без патологии или спастическая гаустрация	Изменение рельефа слизистой оболочки кишки, утолщение стенок, иногда язвы, перипроцесс

Дифференциальная диагностика хронического колита и рака толстой кишки
Для рака правой половины толстой кишки характерно:
Ø    кишечные кровотечения (клинически выраженные или скрытые) и гипохромная анемия
Ø    боли в правой половине живота постоянного характера
Ø    пальпируемая бугристая плотная опухоль в области слепой кишки или восходящего отдела поперечно-ободочной кишки
Ø    отсутствие симптомов кишечной непроходимости
Для рака левой половины толстой кишки характерно:
Ø    схваткообразные боли в животе, чередование поносов и запоров
Ø    ограниченное вздутие левой половины живота, видимая на глаз перистальтика кишечника
Ø    картина кишечной непроходимости
Ø    пальпируемая бугристая опухоль в левой половине толстой кишки
Ø    рак прямой кишки легко определяется при пальцевом исследовании
Ø    выделение крови с калом, слизи, гноя
Ø    боль в области заднего прохода и затруднение дефекации
Ø    постоянно положительная реакция на скрытую кровь в кале
Дифференциальная диагностика хронического колита и туберкулёза кишечника
Для туберкулёза характерно:
§     Наличие в анамнезе указаний на туберкулёзный процесс
§     Постоянные боли в животе, чаще в правой подвздошной и околопупочной области
§     Плотные, болезненные, утолщённые стенки слепой кишки, определяемые при пальпации
§     области
§     Положительные туберкулиновые пробы
§     Положительная реакция на скрытую кровь в кале и определение микобактерий туберкулёза в кале
§     Тенезмы и ложные позывы к дефекации

V. ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
Язвенный колит – заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием некротизирующего воспалительного процесса слизистой оболочки толстого кишечника с образованием язв, геморрагий, гноя.
Дифференциальная диагностика болезни Крона и язвенного колита

Признак	Болезнь Крона в толстой кишке	Язвенный колит
Глубина поражения	Трансмуральное	Воспалительный процесс в слизистой оболочке и подслизистом слое
Кровавый стул	Редко	Типичный признак
Поражение прямой кишки	Редко (20%)	Часто
Патологические изменения вокруг анального отверстия	Характерны	Не характерны
Наружные и внутренние свищи	Характерны	Не характерны
Поражение илеоцекальной области	Очень характерно	Не характерно
Определение при пальпации живота опухолевидного образования	Характерно	Не характерно
Рецидив после хирургического лечения	Часто	Не бывает
Эндоскопические проявления: n   афты n   продольные язвы n   непрерывное поражение	Типичны Типичны Редко	Нет Нет Характерно
Микроскопия биоптатов – наличие эпителиоидной гранулёмы	Типичный признак	Не характерно

ЛИТЕРАТУРА
1. Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с
2. Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005
3. Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.
4. Непочелович А.П. Диагностика и лечение внутренних болезней, Мн: БГМУ, 2007г.