БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА»
МИНСК, 2008

Жировая дистрофия печени
Жировой гепатоз – хроническое поражение печении, характеризующееся накоплением жира в гепатоцитах
При патологических состояниях количество жира может доходить до 40-50% массы печени, преимущественно за счёт ТАГ.
Морфологический критерий гепатоза – содержание ТАГ свыше 10% влажной массы печени, при этом более чем в 50% гепатоцитов накапливаются жировые капли.
ЭТИОЛОГИЯ
1)               Токсическое влияние на печень (алкоголь, а/б, туберкулостатики, тетрациклины, ГКС, бактериальные токсины)
2)               Ожирение и эндокринные заболевания (СД, Иценко-Кушинга)
3)               Дисбаланс пищевых веществ (белковая недостаточность, дефицит витаминов)
4)               Гипоксия (хронические заболевания лёгких и печени)

ПАТОГЕНЕЗ

Жировая инфильтрация печение развивается вследствие повышения поступления липидов в печёночные клетки, нарушения их внутриклеточного метаболизма и затруднения выхода жира из печени
КЛИНИКА
1.                Тупые боли или ощущение тяжести в правом подреберье
2.                Диспепсический синдром (отрыжка, тошнота, рвота, вздутие живота, неустойчивый стул)
3.                Возможна иктеричность склер
4.                Умеренная гепатомегалия, при этом печень слегка уплотнена, с гладкой поверхностью и закруглённым краем
5.                Течение длительное, доброкачественное на протяжении многих лет
6.                ЖДП имеет обратное развитие при удалении этиологического фактора

ДИАГНОСТИКА

Лабораторная диагностика
У 20-40% больных незначительные изменения функциональных проб печени:
§    Повышение аминотрансфераз
§    Повышение ГГТП (чаще при алкогольном поражении)
§    Увеличение концентрации ХС и бета-ЛП

Инструментальная диагностика

1.                 УЗИ – увеличенная с закруглённым краем печень, гиперэхогенность ткани печени
2.                 Радионуклидная гепатосцинтиграфия – снижение поглотительной и выделительной функции печени

Морфологическая диагностика

Отложение нейтрального жира в гепатоцитах в виде капель разной величины

Дифференциальный диагноз

Ø    Проводится при гепатомегалии различного генеза и, прежде всего, при хроническом гепатите и циррозе печени
Ø    Отсутствие стабильных синдромов лабораторной диагностики (мезенхимальное воспаление, печночно-клеточная недостаточность, холестаз, цитолиз), маркёров вирусного гепатита, морфологических признаков активности воспалительных процессов в печени позволяют исключить хронический гепатит
Ø    Отсутствие спленомегалии, портальной гипертензии, печёночных стигм позволяет исключить цирроз печени
Главным дифференциально-диагностическим критерием является результат пункционной биопсии печени
ЛЕЧЕНИЕ
1.               Диета №5 с высоким содержание белка, витаминов, липотропных веществ (творог, овсяная и гречневая крупы, растительные масла)
2.               Исключение алкоголя, медикаментов и др. этиологических факторов
3.               Гепатотропные вещества:
Ø    Эссенциале в/в 10 мл в 250 мл 5%р-ра глюкозы или 2 капсулы 3 раза в день 2-3 месяца
Ø    Легалон или Карсил по 1-2 драже 3-4 раза в день 1-3 месяца
Ø    Липоевая кислота
Ø    0.025 3 раза в день 30-40 дней
Курсы лечения липотропными средствами проводятся 2-3 раза в год
Хронический гепатит
-- хроническое воспаление в печени, продолжающееся без тенденции к улучшению не менее 6 месяцев после первоначального выявления и/или возникновения болезни
-- хронический гепатит характеризуется расширением портальных трактов и воспалительной клеточной инфильтрацией портальных полей, гиперплазией звёздчатых ретикулоэндотелиоцитов, умеренным фиброзом в сочетании с дистрофией гепатоцитов и развитием НЕКРОЗА печночных клеток при сохранении архитектоники печени
ЭТИОЛОГИЯ
1.                Алкоголь
2.                Вирусы гепатита В, С, Д
3.                ЛП (а/б, сульфаниламиды, противотуберкулёзные, препараты железа, психотропные)
4.                Промышленные и природные токсины (хлорированные углеводороды и нафталин, бензол, мышъяк, фосфор, свинец, ртуть, золото, природные грибные яды)
5.                Паразитарные инфекции (описторхоз, шистосомоз)
6.                Хронические неспецифические инфекции (реактивный ХГ)
7.                Аутоиммунный или люпоидный вариант
КЛАССИФИКАЦИЯ
По этиологии:
Ø    Вирусный (вирусный гепатит B,C,DF)
Ø    Алкогольный
Ø    Лекарственный (токсическо-аллергический)
Ø    Токсический
Ø    Паразитарный (описторхоз, шистосомоз)
Ø    Реактивный (неспецифический)
Ø    Аутоиммунный (люпоидный)
По клинико-морфологической форме:
1. Хронический активный гепатит
·                    с преимущественно печёночными проявлениями
·                    с выраженными внепечёночными проявлениями (аутоиммунный, люпоидный0
·                    холестатический
2. Хронический персистирующий гепатит
КЛИНИКА
Персистирующий хронический гепатит
ü    Астеноневротический синдром
ü    Иктеричность склер (21%), желтуха (9%)
ü    Незначительная гепатомегалия у большинства больных (печень слегка уплотнена, в ровной поверхностью, закруглённым краем)
ü    Диспепсические признаки (тошнота, отрыжка, горечь во рту)
ü    Тяжесть или тупая боль в правом подреберье
Активный хронический гепатит
v    Тупая боль в правом подреберье
v    Иктеричность склер или желтуха различной интенсивности
v    Лихорадка
v    Значительная гепатомегалия (печень болезненая, плотная, край заострён)
v    Возможен кожный зуд
v    Признаки геморрагического диатеза
v    Возможны системные проявления (артралгия, перикардит, ГН, тиреоидит)
v    Возможна спленомегалия
v    Уровень АСТ, АЛТ увеличне в 3-5-7 раз и более
v    Повышен уровень ГГТП
v    Повышена тимоловая проба (норма 0 0-4) до 19

ДИАГНОСТИКА

Синдромы лабораторной диагностики
1)               Цитолитический синдром – характерно повышение в плазме крови
q     АСТ
q     АЛТ
q     ЛДГ
q     Сывороточное железо
q     Ферритин
q     ГГТП
Морфологическая основа – дистрофия и некроз гепатоцитов
2)               Синдром мезенхимального воспаления – повышение
q    Тимоловая проба
q    Гипергаммаглобулинемия
q    СОЭ
q    СРБ
q    Серомукоид
Морфологическая основа – воспалительная инфильтрация печёночной ткани и усиление фиброгенеза
3)               Синдром печёночно-клеточной недостаточности
q     Гипербилирубинемия за счёт неконъюгированной фракции
q     Снижение альбумина
q     Снижение протромбина
q     Снижение эфиров холестерина
Морфологическая основа – выраженные дистрофические изменения гепатоцитов и/или значительное уменьшение функционирующей паренхимы печени
4)               Синдром холестаза – повышение в сыворотке крови
q  Конъюгированный билирубин
q  ЩФ
q  Холестерин
q  Бета-ЛП
q  Жирные кислоты
Морфологичекая основа – накопление желчи в гепатоците, нередко сочетающееся с цитолизом печёночных клеток
Серологические маркёры вирусного гепатита в разные фазы

Вирусный гепатит	Фаза интеграции (носительство)	Фаза репликации
HAV	Анти-HAV IgG	Анти-HAV IgM, HAV РНК
HBV	HBsAg, анти-HBsAg , анти-HBe, анти-HBc IgG	HBeAg, анти-HBc IgM, HBV ДНК
HCV	Анти-HCV IgG	Анти-HCV IgM, HCV РНК
HDV	Анти-HDV IgG	Анти-HDV IgM, HDV РНК
HEV	Анти-HEV IgG	HEV IgM, HEV РНК

Лечение назначают в фазу рапликации; ВГС – «ласковый убийца», 50% - цирроз
Инструментальная диагностика хронического гепатита
1.               УЗИ: умеренная гепатомегалия, акустическая неоднородность органа
2.               Радионуклидное исследование: неравномерное накопление изотопа Те⁹⁹ тканью печени
3.               Лапароскопия с прицельной биопсией: увеличенная печень с заострённым краем
4.               Пункционная биопсия печени: инфильтрация портальных трактов, дистрофические изменения гепатоцитов, воспалительные инфильтраты в стенках внутридольковых протоков, различной степени некроз гепатоцитов
Задачи пункционной биопсии:
v    Установить диагноз(выявить вирус и морфологические маркёры вирусного гепатита)
v    Исключить группу заболеваний, имеющих сходную клиническую картину
v    Определить тяжесть некрозовоспалительного процесса (активность патологического процесса)
v    Установить выраженность фиброза(стадию заболевания)
v    Оценить эффективность лечения
Дифференциальный диагноз

Признак	Алкогольный гепатит	Вирусный гепатит
Анамнез	Злоупотребление алкоголем	Перенесённые хирургические манипуляции, инъекции, гемотрансфузии
Консистенция печени	Плотная	Мягкая или слегка повышенной плотности
Фиброзирующий панкреатит	До 30%	Отсутствует
Скорость обратного развития	Быстрое	Циклическое течение
Лейкоциты в периферической крови	Нейтрофильный лейкоцитоз	Лейкопения
СОЭ	Повышено	Не изменено
Белковые фракции крови	Не изменены или мало изменены	Диспротеинемия
Осадочные пробы	Не изменены	Изменены
Активность аминотрансфераз	Превышение уровня АСТ над АЛТ	Увеличены АЛТ и АСТ
Маркёры вирусного гепатита	Не определяются	Определяются
Лапароскопия	Печень бледно-коричневая, пёстрая, плотная	Красная печень, консистенция мягкая
Жировая дистрофия	Часто	Редко
Алкогольный гиалин	Часто	Редко, без нейтрофильной реакции
Состав воспалительного инфильтрата	Преобладание полинуклеаров	Преобладание лимфоидных элементов

Решающее значение для диф.диагностики – гистологическое исследование биоптатов печени
Дифференциальный диагноз с циррозом
1.     При циррозе печень плотнее, она увеличена, но может быть и уменьшена
2.     Спленомегалия и признаки портальной гипертензии, печёночные стигмы (телеангиэктазии, «печночный» язык, ладони)
3.     Решающее значение – гистологическое исследование печени
ЛЕЧЕНИЕ
1)               Лечебный режим
2)               Лечебное питание – стол№5 – ограничение животного жира, соли, жидкости
3)               Антивирусная терапия – при обнаружении вируса в фазе репликации: интрон, интерферон
4)               Иммунодепрессантная терапия: ГКС используют при высокой степени активности патологического процесса, начальная доза 30-40 мг/сутки с постепенным снижением дозы; но не ранее10 дня от начала терапии до поддерживающей дозы 10-15 мг/сутки, отмена в течение 4-6 недель, доза снижается ежемесячно на 2.5 мг
5)               Улучшение метаболизма гепатоцитов: витамины Ундевит, Декамевит, Дуовит, кокарбоксилаза, витамин В12; липолевая кислота; Эссенциале, Лив-52, Карсил
6)               Иммуномодулирующая терапия: для повышения активности Т-супрессорной популяции лимфоцитов, Левомизол(Декарис) 100-150 мг/сутки через день 7-10 раз, пд 50-100 мг/неделю 1 месяц до года
7)               Дезинтоксикационная терапия: в/в 200-400 мл 5-10% р-р глюкозы, 0.9% физ. р-ра 200-400 мл в/в
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ
Ø    При ХАГ каждые 2-3 месяца осмотр больног с определением в крови основных биохимических показателей (билирубин, АСТ,АЛТ, белковые фракции, протромбин0
Ø    При ХПГ обследование не реже 2 раз в год
Ø    Лечение поддерживающими дозами иммунодепрессантов требует ежемесячного осмотра, общих клинических и биохимических исследований крови
Ø    УЗИ органов брюшной полости, биопсия печени, и другие методы – по показаниям
Цирроз печени
Цирроз печени – хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся значительным уменьшением количества функционирующих гепатоцитов, нарастающим фиброзом, перестройкой нормальной структуры паренхимы и развитием в последующем печёночной недостаточности и портальной гипертензии.

Цирроз – «пёстрый»
КЛАССИФИКАЦИЯ
По этиологии:
Ø    Вирусный (вирусный гепатит B,C,DF)
Ø    Алкогольный (1ое место в РБ)
Ø    Аутоиммунный (люпоидный)
Ø    Лекарственный (токсический)
Ø    Первичный билиарный (холестатический)
Ø    Вторичный билиарный (при обструкции внепечёночных желчных ходов)
Ø    Застойный (при венозном застое в печени, раньше – кардиальный)
Ø    Метаболический – генетически обусловленный (при гемохроматозе, б.Вильсона-Коновалова), криптогенный (неизвестной этиологии)
По морфологическим признакам:
ü    Макронодулярный (крупноузловой) – чаще вирусный
ü    Микронодулярный (мелкоузловой) – чаще алкогольный
ü    Смешанный
По клиническим особенностям:
1.               Стадия:
·                  начальная
·                  выраженных клинических проявлений
·                  терминальная
2.               Фаза
·                  активная (минимальной, умеренной, высокой активности)
·                  неактивная
3.               Степень функциональных нарушений
·                  лёгкая
·                  средняя
·                  тяжёлая (гепатаргия)
4.               Выраженность и тип портальной гипертензии
·                  скрытая
·                  умеренная
·                  резко выраженная
·                  подпечёночная
·                  внутрипечёночная
·                  надпечёночная
5.               Гиперспленизм
·                  отсутствует
·                  выражен
Границы безопасного употребления алкоголя

Мужчины		Женщины
36-60 г/сутки	Франция	16-38 г/сутки
До 24 г/сутки	Великобритания	До 16 г/сутки
20-40 г/сутки	Копенгаген	До 20 г/сутки

Схема метаболизма этанола в печени
Р450-II-Е1
Этанол               Ацетальдегид               Ацетат
         АлкДГ                          АлдДГ
АлкДГ – цитоплазматическая алкогольдегидрогеназа
АлдДГ – митохондриальная альдегиддегидрогеназа
ПАТОГЕНЕЗ
Алкоголь в печени:
·                    формирует алкогольный гиалин
·                    стимулирует развитие фиброза
·                    в результате окислительно-восстановительных процессов образуется ацетальдегид;
это приводит к формированию алкогольной болезни печени
Алкогольная болезнь печени:
§    адаптивная алкогольная гепатомегалия
§    алкогольная жировая печень (жировой гепатоз)
§    хронический гепатит
§    алкогольный фиброз печени = трансформация хр.гепатита в цирроз
Морфология: тельца Мэллори (алкогольный гиалин), ложная долька в печени
КЛИНИКА
ü    Упорные диспептические явления, особенно после еды
ü    Вздутие живота и чувство переполненного желудка после приёма любой пищи
ü    Ощущение постоянно переполненного кишечника
ü    Прогрессирующее похудание и признаки полигиповитаминоза при достаточно полноценном питании
ü    Периодические поносы без болей и лихорадки, после чего самочувствие улучшается
ü    Спленомегалия
ü    Асцит
ü    Олигурия
ü    Caput medusae
ü    Варикозно расширенные вены пищевода и желудка выявляются при рентгеноскопии желудка и ФЭГДС
ü    Желудочные и геморроидальные кровотечения
ü    Повышение давления в селезёночной вене (распознаётся с помощью спленопортометрии). Характерно, что после кровотечения давление в селезёночной вене понижается, а селезёнка может сократиться
Клиническая триада цирроза:
1.                Наличие признаков портальной гипртензии
2.                Плотная «каменистая» печень при пальпации
3.                Печёночные стигмы:
§     «малиновый язык»
§     сосудистые звёздочки на теле
§     гинекомастия
§     нарушение менструального цикла и детородной функции
§     печёночные ладони (покраснение в области тенора)
§     нарушение роста волос в подмышечных областях
ДИАГНОСТИКА
1. ОАК, ОАМ, качественные реакции на содержание в моче билирубина и уробилина
2. БАК:
a)                Определение содержания билирубина и его фракций
b)               Общий белок и белковые фракции
c)                Мочевина
d)               Креатинин
e)                Активность АСТ и АЛТ, ЩФ, гамма-ГТП
f)                 Органоспецифичные ферменты печени (фруктозо-1-фосфатальдолаза, аргиназа, орнитинкарбамоилтрансфераза)
g)                Холестерин
h)               ТАГ
i)                  Фракции ЛП
j)                  Мочевая кислота
k)               Глюкоза
l)                  Фибрин
m)             Серомукоид
n)               Сиаловые кислоты
o)               Тимоловая проба
p)               Сулемовая проба
q)               Коагулограмма
3. Иммунограмма крови – содержание В- и Т-лимфоциты, субпопуляции Т-лимфоцитов, Ig, циркулирующие ИК, АТ к печёночным специфическим ЛП, маркёры гепатитов B, C, D
4. ФЭГДС
5. УЗИ печени, желчевыводящих путей, селезёнки
6. Радиоизотопное сканирование печени
7. Лапароскопия с прицельной биопсией печени
8. КТ
ЛЕЧЕНИЕ
1)               Лечебный режим
2)               Лечебное питание – стол№5 – ограничение животного жира, соли, жидкости
3)               Прекращение употребления алкоголя
4)               Антивирусная терапия – при обнаружении вируса в фазе репликации: интрон, интерферон
5)               Улучшение метаболизма гепатоцитов: витамины Ундевит, Декамевит, Дуовит, кокарбоксилаза, витамин В12; липолевая кислота; Эссенциале, Лив-52, Карсил
6)               Лечение отёчно-асцитического синдрома: Лазикс до 80 мг/сутки, Гипотиазид до 100 мг/сутки, Верошпирон до 200 мг/сутки; при неэффективности - парацентез
7)               Иммунодепрессантная терапия: ГКС используют при высокой степени активности патологического процесса, 40-60 мг/сутки с постепенным снижением дозы; курс до 6 месяцев
8)               Дезинтоксикационная терапия: в/в 200-300 мл 5-10% р-р глюкозы с добавлением 10-20 мл Эссенциале или 4 мл 0.5% р-ра липоевой кислоты; в/в гемодез 200 мл 2-3 инфузии
9)               Лечение осложнений
ОСЛОЖНЕНИЯ
1.                 Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, желудка
2.                 Печёночная энцефалопатия и кома (токсическое воздействие аммиака)
3.                 Эрозии и язвы желудка, двенадцатиперстной кишки
4.                 Тромбоз воротной вены
5.                 Цирроз-рак
6.                 Асцит-перитонит
7.                 Печёночная нефропатия (гепато-ренальный синдром)
Наиболее часто встречаются 1. и 2.
10)          Трансплантация печени
Показания для пересадки печени:
- терминальная стадия хронических диффузных заболеваний печени, в том числе алкогольный цирроз
 - нарушение метаболизма на фоне врождённых дефектов развития гепатоцитов
 - острая печёночная недостаточность
 - нерезектабельные очаговые заболевания печени
Пятилетняя выживаемость при алкогольном ЦП – 50%, лиц, прекративших приём алкоголя – 70%, лиц, продолжающих приём алкоголя – 30%.
Функциональные билиарные расстройства
Дисфункция желчного пузыря
ДЖП - характеризуется нарушением опорожнения Ж.П.
Диагностические критерии:
-Боль в верхней половине живота , в правом подреберье с иррадиацией в спину и правую лопатку .Боль после приёма пищи , чаще в ночное время.Эпизод боли длится около 30 минут и более, повторяется 1 и более раз на протяжении 12 месяцев.
-Тошнота, рвота.
!НО нет доказательств органической патологии обусловливающей эти симптомы!
Лабораторные и инструментальные исследования:
·                  Печёночные и панкреатические ферменты в пределах нормы.
·                  Ультросонография – исключает структурную патологию.
·                  Микроскопия желчи - исключает микролитиаз.
·                  Эндоскопия – исключает заболевания верхних отделов ЖКТ.
Лечение: Диета (специальной диеты нет) рекомендуется достаточное количество масел и клетчатки, ограничение животных жиров, рафинированных углеводов.
Фармакотерапия: препараты усиливающие моторику ЖП (ксилит, сорбит) прокинетики – цисаприт (координакс) 10 мг. 3-4 раза в сутки.
Профилактика ЖКБ – Уросан, Урзофальк.
Минеральные воды: Сож, Боржоми, Ессентуки №4,17,20, Витебская, Дарида.
Дисфункция сфинктера Одди
Связана с нарушением его моторики и характеризуется нарушением тока желчи и панкреатического сока на уровне соединения холедоха и панкреатического протока.
Преимущественно болеют женщины в возрасте 30-50 лет после холицистэктомии .
Выделяют типы: билиарный и панкреатический.
   Билиарный тип:
- проявляется приступообразными эпизодами болей в правом подреберье или эпигастрии , возникающими через 2-3 часа после приёма пищи.
Болевой синдром иногда сочетается с дисфункцией билиарного тракта (биохимические маркёры).
Различают три вида сочетаний:
1) Боль сочетается с увеличением АсТ, ЩФ – два и более раз при 2-х кратном исследовании.
Замедленное выведение контрастного вещества при ЭРХПГ(>45 минут).
Расширение общего желчного протока >12 мм.
2) Боль сочетается с одним или двумя критериями первого вида.
3) Только болевой приступ без лабораторных и инструментальных критериев.
‚   Панкреатический тип:
- проявляется эпигастральными болями с частой иррадиацией в спину.
- повышение уровня сывороточной амилазы или липазы.
- отсутствие традиционных причин развития панкреатита (ЖКБ, злоупотребление алкоголем).
Диагностика:
1).Достоверное повышение липазы и а-амилазы, связанное по времени с болями.
 2).Ультросонография (оценка диаметра общего желчного протока, в том числе после провокации жирной пищей).
 3).ЭРХПГ.
 4).Манометрия сфинктера Одди.
5).Провокационный тест с морфином (усиление боли, повышение уровня ферментов панкреас).
Лечение:
1) Диета, уменьшение жиров.
2) Купирование боли : блокаторы Са каналов (Кордафен, Коринфар, Адалат); нитраты- - Нитроглицерин.
3) Курсовое лечение Бускопан, Гастроцепин, Одестон, Мебеверин 0,2гр.- 2 раза в сутки 4-8 недель.
4) Хирургическое лечение: сфинктеротомия, сфинктеропластика.
Хронический холангит
Хронический холангит - это хроническое бактериальное воспалительное заболевание желчевыводящих путей (вне- и внутрипечёночных).
Этиология:
1).Бактериальная инфекция (E.Coli, Strept., Staf., Enter.,).
Путь поступления инфекции – восходящий, из кишечника или крови.
Способствующие факторы – застой желчи, наиболее часто холангитом осложняется калькулёзный холицестит.
Клинические формы:
1) Латентный
2) Рецидивирующий
3) Затяжной септический
4) Склерозирующий/стенозирующий
Клиника
1) Болевой с-м - выраженная боль и болезненность в правом подреберье
2) Выраженная интоксикация!!! - повышение температуры, озноб, учащение пульса, бледность, тошнота, горечь во рту, кожный зуд, гепатоспленомегалия, общая слабость, недомогание, иктеричность склер и кожи
Лабораторные данные
1. ОАК: лейкоцитоз, сдвиг влево, токсическая зернистость, ускорено СОЭ,анемия.
2. БАК: повышен билирубин (прямой), нарастание грубодисперстных белков, увеличение АсТ, АлТ, ЩФ, сиаловых кислот, серомукойда.
3. ОАМ: появление белка, цилиндров, билирубина.
Инструментальные методы:
v    Хроматическое фракционное дуоденальное зондирование(порция В – увеличен цилиндрический эпителий, С – появление фибрина, сиаловых кислот,трансаминаз, бактериальной флоры, лейкоцитов).
v    УЗИ – увеличение печени, расширение вне- и внутрипечёночных желчные протоки.
Лечение
1) Антибиотики (полусинтетические пенициллины, макролиды)
2) Спазмолитики.
3) Желчегонные.
4) Дезинтоксикационная терапия.
5) Витамины.

ЛИТЕРАТУРА
1.                Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с
2.                Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005
3.                Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.