БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Хроническая сердечная недостаточность»
МИНСК, 2000

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – это синдром различных заболеваний ССС, приводящих к снижению насосной функции сердца (нарушению сокращения и, в меньшей степени, расслабления), хронической гиперактивации нейрогормональных систем и проявляющийся одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме (формуляр по лечению ХСН, Россия).
Основные причины ХСН:
•    ИБС (→ кардиосклероз);
•    АГ (каждый 3-ий житель Земли);
•    заболевания миокарда, не связанные с ИБС (миокардиты, миокардиодистрофия);
•    пороки сердца;
•    кардиомиопатии;
•    другие причины.
ХСН – актуальность:
•    снижение качества жизни на 80%;
•    повышение риска внезапной смерти в 5 раз;
•    пятилетняя выживаемость: менее половины больных;
•    в случае тяжелой ХСН половина пациентов умирают в течение первого года;
•    самая частая причина госпитализаций пожилых больных;
•    количество госпитализаций за последние 15 лет возросло втрое, а за 40 лет – в 6 раз.
Эволюция взглядов на патогенез ХСН:

Годы	Сущность ХСН	Основной патогенетический механизм
До 50-х гг.	Кардиальное расстройство. Терапия: СГ.	Снижение насосной функции сердца.
50-60-е гг.	Кардиоренальное расстройство. Терапия: СГ + диуретики.	Задержка натрия и жидкости в организме на фоне ослабленной сердечной функции.
70-80-е гг.	Недостаточность кровообращения (появление РВГ). Терапия: в-АБ + периферические вазодилататоры + СГ + диуретики	Снижение сократительной функции и нарушение периферического кровообращения.
80-90-е гг.	Нейрогормональное расстройство (появление радиоиммунных методов исследования). Появление ИАПФ (снижают образование нейрогормонов).	Активация эндогенных нейрогуморальных механизмов.
Нач. ХХI в.	Миокардиальное и нейрогуморальное расстройство + цитокиновая гипотеза (основное вещество – ФНОб, другие – ИЛ-1, ИЛ-6 и др.)	Гиперпродукция некоторых цитокинов способствует прогрессированию ХСН.

 SHAPE  \* MERGEFORMAT

↑эндогенных NО

↑апоптоза

ингибирование ПВК-дегидрогеназы

дефицит АТФ

нарушение транспорта ионов кальция внутрь клеток

гибель кардиомиоцитов

активация iNPs

↑ФНОб

Диагноз ХСН возможен лишь при наличии 2-х ключевых критериев:
•    1: симптомы ХСН (одышка или утомляемость при физической нагрузке или в покое, отеки лодыжек);
•    2: объективные доказательства дисфункции сердца в покое (например, ЭХО-КГ, определение ФВ);
•    к сожалению, нет ни одного объективного теста, чтобы можно было объективно доказать степень ХСН (в цифрах).
Классификация ХСН по Стражеско-Василенко:
•    I стадия (начальная) – скрытая сердечная недостаточность, проявляющаяся только при физической нагрузке (одышкой, тахикардией, быстрой утомляемостью);
•    II стадия (выраженная) – длительная недостаточность кровообращения, нарушения гемодинамики (застой в большом и малом круге кровообращения), нарушение функций органов и обмена веществ выражены и в покое:
­     период А – начало длительной стадии, характеризуется слабовыраженными нарушениями гемодинамики, нарушениями функций сердца или только их части;
­     период Б – конец длительной стадии, характеризуется глубокими нарушениями гемодинамики, в процесс вовлекается вся сердечно-сосудистая система;
•    III стадия (конечная, дистрофическая) – тяжёлые нарушения гемодинамики, стойкие изменения обмена веществ и функций всех органов, необратимые изменения структуры тканей и органов.
Недостаток: не дает возможности оценить функцию больного.
Классификация ХСН по NYHA:
•    I класс – ограничения отсутствуют: обычная (привычная) физическая нагрузка не вызывает выраженной утомляемости, одышки или сердцебиения (но есть заболевание сердца!);
•    II класс – легкое (незначительное) ограничение физической активности: удовлетворительное самочувствие в покое, но привычная физическая нагрузка вызывает утомление, сердцебиение, одышку или боли;
•    III класс – выраженное (заметное) ограничение физической активности: удовлетворительное самочувствие в покое, но нагрузка менее обычной приводит к появлению симптоматики;
•    IV класс – невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без ухудшения самочувствия (появления дискомфорта): симптомы сердечной недостаточности имеются даже в покое и усиливаются при любой физической нагрузке.
Тест с шестиминутной ходьбой максимально быстрым шагом:
•    ФК I: 525-550 м;
•    ФК II: 425-300 м;
•    ФК III: 300-150 м;
•    ФК IV: менее 150 м.

К ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ХСН
Цели лечения больных ХСН:
•    устранение симптомов заболевания (одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости, задержки жидкости в организме);
•    замедление прогрессирования болезни путем защиты органов-мишеней (сердца, почек, мозга, сосудов, мускулатуры);
•    улучшение качества жизни;
•    снижение числа госпитализаций;
•    продление жизни больного (улучшение прогноза).
Общие мероприятия при лечении больных ХСН:
•    резкое ограничение (при возможности – исключение) употребления алкоголя (1 его молекула удерживает 5 молекул воды; это мощный индуктор апоптоза кардиомиоцитов);
•    снижение массы тела у тучных пациентов;
•    коррекция гипертензии, гиперлипидемии и СД;
•    ограничение потребления соли и жидкости (до 1-1,5 л/сут);
•    ежедневное взвешивание для выявления скрытых отеков;
•    регулярные умеренные физические нагрузки (лучше всего ходьба);
•    избегать приема антиаритмических средств (обладают кардиодепрессивным эффектом), большинства антагонистов кальция (верапамил: кардиодепрессивный эффект, ДГП: активируют симпатическую нервную систему), НПВП (большинство их задерживает жидкость в организме, повышает АД, снижает активность ИАПФ и в-АБ).
Лекарственная терапия ХСН
«Негативные» нейрогуморальные изменения при ХСН:
•    повышение симпатической активности (повышение концентрации адреналина и норадреналина);
•    повышение активности ренина и ангиотензина II;
•    повышение активности альдостерона;
•    повышение уровня ФНОб;
•    повышение уровня эндотелина, вазопрессина, вазоконстрикторных простагландинов;
•    и ряд других эффектов.
Три группы препаратов:
•    основные;
•    дополнительные;
•    вспомогательные.
Основные препараты: 5 групп. Степень доказанности А.
Препараты №1 в лечении ХСН – ингибиторы АПФ.
Основные эффекты АТ_II:
•    потенцирует активность других нейрогормональных систем (симпатоадреналовой, АДГ, эндотелина, альдостерона);
•    ишемия почек, задержка натрия и воды;
•    коронарная и системная вазоконстрикция;
•    токсическое повреждение самих кардиомиоцитов, стимуляция их апоптоза;
•    гиперплазия и дифференциация фибробластов и др.
Роль циркулирующей и тканевой РААС:
РААС плазмы (10%) – кратковременные эффекты:
•    сердце: положительный хронотропный и аритмогенный эффект;
•    почки: задержка натрия и воды;
•    сосуды: вазоконстрикция.
Тканевая РААС (90%) – долговременные эффекты:
•    сердце: гипертрофия миокарда;
•    почки: клубочковая гипертензия;
•    сосуды: гипертрофия гладкомышечных клеток.
Доказано:
•    включение в комплекс терапии ИАПФ не только улучшает клиническое течение заболевания, но и снижает риск смерти;
•    применение ИАПФ даже при начальной дисфункции ЛЖ позволяет замедлить прогрессирование ХСН и наступление декомпенсации.
Обычно используются при ХСН:
•    каптоприл 50-85 мг;
•    эналаприл 10-20 мг/сут;
Побочные эффекты: кашель, слабость.
Мифы:
•    больше доза – больше осложнения;
•    частый кашель (реально – 4-8%).
 SHAPE  \* MERGEFORMAT

кининоген

кинины (в т.ч. брадикинин)

неактивные пептиды

PG

выделяются через слизистую бронхов → сухой кашель

кининаза II (АПФ)

калликреин

Возможно ускользание эффекта за счет образования АТ_II из ангиотензиногена в обход АПФ.
Правила назначения ИАПФ:
•    не назначать при исходном АД менее 90 мм рт. ст.;
•    при исходной гипотонии необходима стабилизация АД перед назначением ИАПФ (полупостельный режим, небольшие дозы ГКС, дигоксин 0,25 мг внутрь или в/в и/или допамин 2-5 мкг/кг/мин, альбумин в/в);
•    избегать одновременного назначения в-АБ и вазодилататоров);
•    перед применением ИАПФ избегать большого диуреза и чрезмерного обезвоживания больного);
•    дозирование ИАПФ начинать с очень малых доз и очень медленными титрами;
•    первую дозу – на ночь.
Дозы ИАПФ для ХСН (в мг):

Препарат	Стартовая доза	Оптимальная	Максимальная
Каптоприл	6,25 Ч 2-3 раза/сут	25 Ч 2-3 раза/сут	150
Эналаприл	2,5 Ч 1 раз/сут	10 Ч 2 раза/сут	40

Сравнительная эффективность:
•    ренитек – 12 мг = 1;
•    энап – 15,0 мг = 1,25;
•    эднит – 15,6 мг = 1,3;
•    энам – 33,6 мг = 2,8.
Вывод:
•    не назначение ИАПФ при ХСН не может считаться оправданным и сознательно ведет к повышению риска смерти больных.
Препараты №2 – в-адреноблокаторы (?!!!)
(? – т.к. противопоказаны при снижении сократительной функции сердца)
Негативное влияние повышенного содержания адреналина и норадреналина:
•    увеличение пейсмейкерной активности клеток миокарда (рост ЧСС, проаритмогенный эффект);
•    перегрузка кардиомиоцитов кальцием (их гибель путем НЕКРОЗА);
•    рост гипертрофии миокарда;
•    провокация ишемии миокарда;
•    и др.
САС: активация при ХСН
 SHAPE  \* MERGEFORMAT

Патология сердца

Симпатическая активация

Сердце

Сосуды

Сосуды и др.

в1

в2

б1

Прогрессирование ХСН

Метопролол Бисопролол

Буциндолол (сектраль)

Карведилол

Эффект

Нет эффекта

Эффект

Различные исследования показали:
•    длительное лечение в-АБ снижает риск обострения декомпенсации и продляет жизнь пациентов;
•    длительное применение в-АБ при ХСН приводит к росту ФВ и насосной функции сердца.
Двухфазность влияния в-АБ на миокард больных ХСН:
•    в первые 2 недели лечения СВ может снижаться и течение ХСН даже несколько ухудшается;
•    затем в результате уменьшения тахикардии и потребления миокардом кислорода гибернированные (спящие) кардиомиоциты восстанавливают свою активность и СВ начинает расти.
Длительная терапия в-АБ:
•    тормозит и вызывает регресс патологического ремоделирования;
•    улучшает функцию миокарда (снижение тахикардии, торможение анаболизма);
•    снижает электрическую нестабильность;
•    косвенно уменьшает активность другим нейрогормональных систем (РААС).
N.B. У больных в сердце меньше в-адренорецепторов.
БАБ снижают смертность на 29% (показатель больше, чем у ИАПФ).
Лучше всего для лечения ХСН подходят:
•    метопролол-SR – начинаем с 5-12,5 – до 100 мг/сут;
•    карведилол – 3,125 – до 50 мг/сут;
•    бисопролол – 1,25 – до 10 мг/сут.
Титровать суточные дозы!
Требования к терапии в-АБ:
•    нельзя начинать, если у больного нестабильное состояние (если требуется введение диуретиков, средств с инотропным действием);
•    стартовый период терапии БАБ должен занимать от 2 до 6 недель (15-30% пациентов отмечают в этот период значимые побочные эффекты);
•    начинать с малых доз (1/8 лечебной дозы);
•    пожизненно;
•    лучше назначать дополнительно к ИАПФ.
Препараты №3 – диуретики
•    самые неисследованные;
•    показаны лишь при клинических признаках и симптомах задержки жидкости в организме (т.е. при застойной СН);
•    преимущественно вместе с ИАПФ;
•    критерий достаточной дозы – уменьшение массы тела на 0,5-1 кг/сут;
•    петлевые: повышают экскрецию натрия на 20-25%, повышают выведение свободной воды;
•    тиазидные: повышают экскрецию натрия на 5-10%, не увеличивают клиренс свободной воды.
Препараты №4 – сердечные гликозиды
При ХСН применяют только ДИГОКСИН.
Эффекты:
•    кардиальные («+»: ино- и батмотропный, «–»: хроно- и дромотропный);
•    экстракардиальные (снижение активности РААС, уровня катехоламинов, ПНФ);
•    небольшие дозы СГ в основном влияют на экстракардиальные механизмы.
Нецелесообразно назначать СГ при следующих состояниях:
•    нарушение диастолического наполнения ЛЖ (митральный стеноз, рестриктивные поражения сердца, гипертрофия ЛЖ без признаков дилатации);
•    СН с высоким выбросом (тиреотоксикоз, анемии);
•    легочное сердце.
Основные эффекты (1996):
•    общая смертность: + 1%;
•    смертность от СС заболеваний: +3%;
•    смертность от ХСН: –10%;
•    желудочковые аритмии: +12%;
•    госпитализация (ХСН): –28%.
Выводы:
•    острожное применение невысоких доз у больных с минусовым ритмом, особенно при низкой ФВ, оправдано с клинической точки зрения: это не улучшает прогноз и не замедляет прогрессирования, но улучшает качество жизни;
•    при мерцательной аритмии может применяться в качестве средства первой линии;
•    при минусовом ритме дигоксин – IV препарат после ИАПФ, БАБ и мочегонных.
Препарат №5 – спиронолактон
•    снижает риск общей смертности на 29%;
•    в т.ч. по сердечным причинам – 31%;
•    средняя доза – 27 мг/кг.
Дополнительные препараты: эффективность и безопасность требуют уточнения. Степень доказанности В:
•    антагонисты АТ_II – используют при непереносимости ИАПФ (лозартан, ирбесартан);
•    кардиопротекторы (милдронат, триметазидин и др.) – короткими курсами для усиления сократительной способности сердца:
­     милдронат ограничивает транспорт через мембраны митохондрий длинноцепочечных жирных кислот, в то время как короткоцепочечные могут свободно проникать и окисляться;
­     предуктал (триметазидин) тормозит в митохондриях в-окисление всех жирных кислот, это не мешает накоплению активированных жирных кислот в митохондриях.
Вспомогательные средства: эффекты не известны. Степень доказанности С:
•    периферические вазодилататоры (нитраты) – только при сопутствующей стенокардии и отеке легких;
•    блокаторы кальциевых каналов (только амлодипин) – «сверху» на ИАПФ при выраженной клапанной регургитации, высокой артериальной и/или легочной гипертензии;
•    антиаритмики (только III группы) – только при жизнеопасных аритмиях;
•    ГКС (преднизолон, метилпреднизолон) – при упорной гипотонии и в качестве «терапии отчаяния» при неэффективности других препаратов;
•    негликозидные инотропные стимуляторы (допамин, добутамин) – короткими курсами при обострении и ХСН с упорной гипотонией;
•    ацетилсалициловая кислота (? – НПВП) – применяют больным после перенесенного инфаркта миокарда;
•    непрямые антикоагулянты (только варфарин) – при дилатации сердца, внутрисердечном тромбе, мерцательной аритмии, после операций на клапанах сердца.

ЛИТЕРАТУРА
1.    Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с
2.    Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005
3.    Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.