Публікації. За матеріалами дисертації опублікована 41 робота. З них 23 роботи в наукових фахових журналах, рекомендованих ВАК України, з яких 12 одноосібних, один науково-практичний посібник, 5 методичних рекомендацій, 10 тез доповідей в матеріалах конференцій, з’їздів та пленумів. Випущено інформаційний лист "Радонотерапия в реабилитации больных сахарным диабетом в санатории Хмельник", посібник "Комплексна програма реабілітації хворих на цукровий діабет", нововведення за № 227/19/03 “Сучасна методика оцінки ступеня втрати життєдіяльності у хворих на цукровий діабет у поєднанні з гіпертонічною та ішемічною хворобами серця”.
Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 280 сторінках тексту. Складається з вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 7 розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаної літератури, який містить 317 джерел, з них вітчизняних і російськомовних - 182, іноземних - 135. Робота ілюстрована 33 таблицями та 46 рисунками. Список використаних джерел та ілюстративний матеріал викладено на 46 сторінках.

Основний зміст роботи
Загальна характеристика обстежених та методи дослідження.
Комплексна оцінка клініко-біохімічних та інструментальних методів досліджень проведена у 493 хворих на ЦД 2 типу, які проходили курс реабілітаційного лікування у Вінницькому обласному клінічному ендокринологічному диспансері, діабетологічному відділенні санаторію „Хмільник” та медико-соціальну експертизу в Українському державному НДІ реабілітації інвалідів.
Більшість обстежених хворих – 354 (71,8%) чол. – страждали на ЦД середньої важкості, легка форма визначалась у 14 (2,8%), важка – у 125 (25,4%). У 30,2% хворих ЦД був у стані компенсації, у 65,5% – субкомпенсації, у 4,3% хворих – у стані декомпенсації.
Наявність супутніх захворювань встановлена у 65,5% хворих, в т.ч. гіпертонічна хвороба – у 29,3%, ішемічна хвороба серця – у 36,2%; не мали супутньої патології 34,5% хворих. Всі хворі консультовані суміжними спеціалістами: окулістом, хірургом, невропатологом.
Діабетична ретинопатія була виявлена у 64% хворих, ангіопатія нижніх кінцівок – у 74%, діабетична дистальна полінейропатія - у 84%, дисциркуляторна енцефалопатія – у 58,6%. У 80% хворих на ЦД 2 типу відзначалось ожиріння різного ступеня, серед яких у 28% встановлено абдомінальний тип ожиріння. Крім того, в останніх були виявлені гіперхолестеринемія, підвищення артеріального тиску, що свідчило про наявність у них метаболічного синдрому.
Всім хворим в умовах стаціонару проводилось комплексне лабораторне та інструментальне обстеження, в тому числі визначали глікемічний та глюкозуричний профіль, холестерин, тригліцериди, загальні ліпіди крові, сечовину, креатинін, калій, натрій крові.
Також була вивчена медико-експертна документація 6375 хворих на ЦД за даними протоколів засідань МСЕК Вінницької області за 5 років (1998-2002 рр.).
Проаналізовані чинники, які стосувались особливостей перебігу захворювання та лікування: давність захворювання, кількість разів стаціонарного лікування, група та динаміка інвалідності, чи продовжує працювати після встановлення групи інвалідності і на якій посаді, як часто контролює цукор крові та сечі.
Ехокардіографія та допплерехокардіографія проводились за стандартною методикою з використанням апарату SonoAce 6000 C, фірми Medison з частотою датчика 3,5 МГц. Стан систолічної функції серця оцінювали за такими показниками в М-режимі: кінцево-діастолічний (КДР) та кінцево-систолічний (КСР) розміри лівого шлуночка (ЛШ), товщина задньої стінки лівого шлуночка в діастолу (ТЗЛШ), товщина міжшлуночкової перетинки (ТМШП) в діастолу. Обчислювали кінцево-діастолічний (КДО) та кінцево-систолічний (КСО) об’єми, масу міокарда лівого шлуночка (ММЛШ) за формулою L. Teihholz та індекс маси міокарда лівого шлуночка (ІММЛШ), а також відносну товщину стінок лівого шлуночка (ВТС).
Для визначення вираженості ендотеліальної дисфункції проводили триплексне дослідження (В-режим, кольорове допплерівське картування, спектральний аналіз допплерівського зсуву частот) плечових артерій на апараті SonoAce 6000 фірми Medison з використанням лінійного датчика 7,5 МГц за методикою, яка розроблена D. Celermajer та співавт. [1992].
Стан церебральної гемодинаміки вивчався за даними реоенцефалографії (РЕГ) з допомогою реографа РГ4-02. Проводився візуальний та цифровий аналіз реографічних показників за методикою Л.З. Зенкова, М.А. Ронкіна, [1997] з використанням комп’ютерної програми, яка дозволяла обчислювати 14 показників і давати висновок про кровонаповнення мозку, тонус, еластичність судин та ін.
Дуплексне сканування (ДС) екстракраніальних судин мозку проводилось на апараті SonoAce-6000 С фірми Medison з використанням лінійного датчика з частотою 7,5 МГц в В-режимі, імпульсному і кольоровому допплерографічному, а також у режимі енергетичного допплера. Методом ДС вимірювали діаметр загальних сонних (ЗСА), внутрішніх сонних артерій (ВСА), яремних вен, товщину комплекса інтима-медіа (ТІМ). Оцінювали частоту і характер патологічних звивистих хребцевих і сонних артерій, локалізацію та протяжність бляшок, ступінь стенозування сонних артерій в екстракраніальному відділі.
Стан периферичного кровообігу досліджувався методом сегментарної реовазографії за методикою Ю.Т. Пушкаря та співавт., [1984] на реографі РПГ 4-02, ультразвукової допплерографії та ангіографії.
Артеріографію нижніх кінцівок проводили на апараті „Діагност-76 плюс” фірми Philips з ангіографічною приставкою за загальноприйнятим методом Сельдингера, що дозволяє найбільш інформативно судити про характер магістрального та колатерального кровотоку при облітеруючому атеросклерозі нижніх кінцівок у хворих на ЦД.
Дослідження стану мікроциркуляторного русла проводилось методом біомікроскопії кон’юнктиви очного яблука за допомогою фотощілинної лампи “Карл-Цейс”, при збільшенні в 64 рази з фотографуванням окремих ділянок мікроциркуляторного русла. Отримані результати дослідження оброблялись за оціночною шкалою (в балах), пропонованою Л.Т Малою із співавт., [1977] з вираховуванням парціальних кон’юнктивальних індексів.
Матеріалом патоморфологічного дослідження слугували поверхневі та внутрішньоорганні судини головного мозку, серця, легень, підшлункової залози, нижніх кінцівок 57 померлих хворих на ЦД 2 типу.
Матеріал брався для гістологічного дослідження за методикою Поспішіль Ю.А., Ердманіс Д.В., [1982]. Вибір гістологічних та гістохімічних методів дослідження визначався необхідністю дослідження структури м’язової оболонки та волокнистих компонентів судин - ретикулярних, колагенових, еластичних волокон.
Для вивчення ультраструкруних змін судинно-нервового пучка нижніх кінцівок матеріал забирався під час ампутації з приводу діабетичної гангрени. Зрізи вивчали за допомогою електронного мікроскопа ЕМ-100ЛМ.
Методики дослідження ліпідів включали: визначення загального холестерину (ХС), холестерину ліпопротеїнів високої щільності (ХС ЛПВЩ), триглицеридів (ТГ), ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ). Вираховувався індекс атерогенності. У роботі використані стандартні набори фірм “Філісіт-діагностика” (м. Дніпропетровськ) та “Lachema”(Чехія).
Активність перекисного окислення ліпідів оцінювали за показником перекисного гемолізу еритроцитів [Владимиров Ю.А., Арчаков А.И., 1972] та вмістом малонового діальдегіду, який визначали за реакцією з тіобарбітуровою кислотою. Антиоксидантну активність плазми крові визначали за реакцією з ліпопротеїнами жовтка [Клебанов Г.И. и соавт., 1988].
Вміст метаболітів оксиду азоту – нітратів та нітритів в сироватці крові визначався за реакцією Гріса після осадження білків ацетонітрилом. Нітрати попередньо відновлювали до нітритів сумішшю цинкового порошку та розчину аміаку.
Лазерна терапія здійснювалась такими способами: впливом на сегментарні зони Захар’їна-Геда; впливом на біологічно активні точки (БАТ); внутрішньовенним гелій-неоновим лазерним опроміненням. Внутрішньовенне лазерне опромінювання крові проводилось за допомогою апарату АЛОК-1.
Радонотерапія призначалася у вигляді 2-х або 4-х-камерних гальванічних ванн, напівсидячих та загальних радонових ванн з концентрацією радону 627 беккерель/л. Сеанс радонотерапії починався з 8 хвилин з наступним збільшенням тривалості процедури до 15 хвилин, t води – 36-37єС, курс лікування становив 10-12 ванн.
Статистичну обробку отриманих результатів проводили на персональному комп’ютері за допомогою стандартних статистичних програм “Microsoft Exel” для Windows-2000. Оцінювали середнє значення, стандартні помилки, достовірність відмінностей, проводили парний кореляційний аналіз. Вірогідність розходження значень середніх величин визначали за критерієм t-Стюдента і за t-критерієм Фішера для відносних величин. Відмінності між показниками вважали достовірними при Р < 0,05.
Результати досліджень та їх обговорення.
За допомогою ехокардіографії вивчали систолічну та діастолічну функцію лівого шлуночка у 109 хворих на ЦД 2 типу, серед яких було 66 осіб чоловічої та 43 – жіночої статі. Середній вік хворих становив 51,8±0,72 років, середня тривалість захворювання – 9,96±0,7 років.
Усі хворі були розподілені на 3 групи: 1 група - 39 хворих на ЦД 2 типу, 2 група – 32 особи на ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС, 3 група – 38 хворих на ЦД 2 типу в поєднанні з ГХ. Переважна більшість хворих 2-ої групи - 22 (79,4% від загальної кількості) мала стабільну стенокардію напруги ІІ-ІІІ ФК за Нью-Йоркською класифікацією. І ФК був діагностований у 10 (31,3%) хворих. Післяінфарктний кардіосклероз мали 8 хворих (25%). Серед пацієнтів 3-ї групи у 14 (36,8%) була ГХ І стадії, у 22 - (57,9%) ГХ ІІ ст., у 2 (5,3%) - ГХ ІІІ стадії. Діагностику функціонального класу ХСН проводили згідно з Нью-Йоркською класифікацією: у 49 (44,9%) хворих реєструвався І ФК СН, у 38 (34,9%) – ІІ ФК СН, у 22 (20,2%) – ІІІ ФК СН.
У дослідження не включалися хворі із ЦД 1 типу, фібриляцією передсердь, вродженими та набутими вадами серця, симптоматичною артеріальною гіпертензією, ІV ФК СН, “псевдонормальним” типом порушення діастолічної функції. До групи контролю ввійшло 28 практично здорових осіб віком 51,4±1,8 років, за статтю та віком подібних до групи хворих.
Результати дослідження систолічної та діастолічної функції ЛШ у хворих на ЦД 2 типу представлені в таблиці 1.
Як видно з наведених даних, суттєво змінювались показники внутрішньосерцевої гемодинаміки у всіх групах у порівнянні з контролем. Так, спостерігалось збільшення розмірів та об’ємів лівого шлуночка: КСР, КДР, КДО, КСО, лівого передсердя, більш суттєво в поєднанні ЦД з ІХС та ГХ, що сприяло погіршенню скоротливої здатності міокарда. Особливо слід зазначити суттєве зниження фракцій викиду у 2-й та 3-й групах, тоді як у першій групі спостерігалась тенденція до зниження ФВ.
Таблиця 1

Зміни показників систолічної та діастолічної функцій у хворих на ЦД 2 типу при поєднанні з ІХС чи ГХ (M±m)

Примітка: * - вірогідність показників між групами у порівнянні з контрольною групою р<0,05; ^{∆ -} вірогідність показників між 1 та 2 групами і 1 та 3 групами р<0,05; ^{° -} вірогідність показників між 2 та 3 групами р<0,05.
Відмічалось збільшення УО в 1-й та 3-й групах, що можна вважати як позитивний фактор для забезпечення виконання фізичних навантажень, оскільки при цьому знижується можливість надмірного серцебиття.
У той же час збільшення УО, яке відбувається паралельно із збільшенням розмірів ЛП, може негативно впливати на стан гемодинаміки внаслідок регургітації при розширенні лівого атріовентрикулярного отвору у хворих з дилатацією ЛШ, а також за наявності діастолічного варіанту серцевої недостатності і підвищення кінцево-діастолічного тиску в ЛШ. Гемодинамічні показники найбільш суттєво змінювалися у хворих на ЦД з ГХ, особливо за наявності діастолічної дисфункції. У хворих на ЦД виявлено достовірне потовщення стінок ЛШ як задньої, так і міжшлуночкової перетинки в порівнянні з контрольною групою. Але в групі з гіпертонічною хворобою ці показники були більш виражені, збільшувалася маса міокарда ЛШ та індекс маси міокарда. Тобто у хворих на ЦД з гіпертонічною хворобою патофізіологічною основою гіпертрофії міокарда може бути підвищена гемодинамічна напруга міокарда.
У залежності від ВТС та ІММ відзначались різні домінуючі типи ремоделювання ЛШ: в 1 групі виявлялась гіпертрофія міокарда ЛШ (68%), де потовщення стінок було незначним, ВТС дорівнював 0,44±0,02 у.о., в другій групі – гіпертрофія набуває ексцентричного типу ремоделювання у 80%, де ВТС становить 0,46±0,03 у.о., а ІММ достовірно збільшується (р<0,05), в 3 групі – концентричний тип ремоделювання (76%), де суттєво збільшується як ІММ, так і ВТС (р<0,01).
Аналіз трансмітрального потоку виявив зменшення максимальної швидкості (Е) у фазу раннього наповнення лівого шлуночка в 1-й та 3-й групах, яке було більш вираженим у хворих 3-ої групи. Співвідношення Е/А знижувалось вірогідно з контрольною групою в 1-й та 3-й групі, тоді як у 2-й групі цей показник суттєво збільшувався, що супроводжувалося скороченням часу ізоволюмічного розслаблення і прискоренням часу швидкості раннього діастолічного наповнення. У спостережуваних хворих визначали різні типи діастолічної дисфункції. Так, у хворих 1-ої групи відзначалось порушення розслаблення у 69%, у 31% діастолічна функція не змінювалась ; в 2-й групі – домінуючим було порушення за рестрективним типом – 62,5%, у 37,5% порушення релаксації; в 3-й групі переважно (84,2%) спостерігалось порушення діастолічної функції по типу розслаблення, тоді як рестрективний тип – у 15,8%.
Таким чином, отримані дані свідчать про те, що у хворих на ЦД спостерігалося порушення систолічної та діастолічної функції міокарда з різними типами ремоделювання ЛШ, які залежали від переваги супутньої ішемічної або гіпертонічної хвороби серця.
Отримані нами клінічні дані про зміни функціонального стану міокарда підтверджуються і патоморфологічними змінами. Так, нами спостерігалося потовщення стінки ЛШ (1,68±0,18 см., в контрольній групі 1,18±0,09; р<0,05). В паренхімі поряд з дистрофічними процесами у вигляді зернистої та дрібнокрапельної жирової дистрофії кардіоміоцитів, знаходили вакуолізацію перинуклеарної зони цитоплазми, дрібнозернистий та дрібноглибчастий розпад м’язових волокон з утворенням фуксинофільного детриту. Венули, артеріоли, капіляри були з потовщеними, гомогенизованими стінками. В просвітах їх виявлялися еритроцитарні агрегати, у периваскулярних відділах – набряк інтерстицію, набухання і втрата посмугованості оточуючих м’язових волокон. Крім цього, спостерігалося виражене дифузне розростання різного ступеню зрілості сполучної тканини, з вогнищами ожиріння та гіпертрофії кардіоміоцитів.
Таким чином, можна зробити висновок, що в основі розвитку діабетичної кардіоміопатії лежить, в першу чергу, ураження дрібних судин (діабетична мікроангіопатія), яка сприяє гіпоксії, а в подальшому порушенню усіх видів обміну речовин в кардіоміоцитах, зниження ефективності енергетичних, пластичних процесів та порушенні іонного метаболізму, що підтверджується літературними даними [Соколов Е.И., 2001; Jones D.V. et al., 2002].
Крім того, для ЦД 2 типу характерно також ураження коронарних судин, яке носить множинний характер, що підтверджується нашими дослідженнями. В коронарних артеріях при гістологічному дослідженні були виявлені різноманітні види атеросклеротичних змін: гіалінізовані, фіброзні, фіброзно-ліпідні та атероматозні бляшки. Серед останніх переважали гіалінізовані та фіброзно-ліпідні бляшки, які розповсюджувалися по довжині судини. Як правило, такі бляшки спостерігалися в артеріях з важким стенозом. Необхідно відмітити, що у хворих на ЦД 2 типу спостерігалося ураження трьох і більше коронарних артерій, що звичайно відіграє важливу роль у більш частому розвитку ІХС та інфаркту міокарда.
Слід зазначити, що патоморфологічні зміни, виявлені нами в міокарді, не були ізольованими, що підтверджується при дослідженні судин легень.
При гістологічному дослідженні судин легень найбільш поширені зміни спостерігалися в інтимі у вигляді її потовщення різної протяжності і ступеню. Потовщення характеризувались утворенням поодиноких та множинних бляшок. Внутрішня еластична мембрана в ділянці бляшок була розщеплена, з елементами фрагментації та лізису. Мукоїдний набряк і проліферація гладком’язових клітин інтими нерідко призводили до значного її потовщення, середня оболонка при цьому потоншується, товщина інтими більше товщини медії в 3-5 разів. Завершувалися ці процеси склерозом і організацією тромбів. Морфологічні зміни артерій еластом’язового типу подібні атеросклерозу, який спостерігається в легенях і без ЦД, але на фоні останнього підсилюється. В артеріях спостерігався як циркулярний склероз, так і вогнищевий, інколи з вираженим периваскулярним набряком.
У дрібних артеріях м’язового типу виникав розповсюджений гіаліноз інтими або всієї стінки судин та циркулярний склероз стінки. Найбільш частим та розповсюдженим проявом ураження артеріол при ЦД був їх гіаліноз.
Таким чином, результати дослідження показали, що при ЦД у стінках кровоносних судин легень розвиваються зміни як клітинних так і волокнистих структур. Привертає увагу накопичення ліпідів у всіх клітинах судинної стінки і клітинах гематогенного походження, а також у волокнистих структурах стінки судин. Такий генералізований ліпідоз, проявом якого стає макро- і мікроангіопатія, слід розглядати як специфічні діабето-атеросклеротичні прояви ЦД у легеневій тканині.
При аналізі даних реоенцефалографії у хворих на ЦД 2 типу виявлено, що кровопостачання півкуль головного мозку, особливо в вертебро-базилярному басейні, знижено, судинний тонус підвищений як за рахунок підвищення тонусу магістральних артерій, так і артеріол півкуль головного мозку. У вертебро-базилярному басейні спостерігається значне зниження кровонаповнення артерій, тому підвищення тонусу артеріол внаслідок компенсаторних процесів спостерігається в меншому ступені, і достовірне підвищення тонусу артеріол відмічено тільки у вертебро-базилярному басейні зліва, де спостерігалось також підвищення тонусу венозної системи. Зменшення венозного відтоку відмічено у вертебро-базилярному басейні з обох сторін, а також в обох басейнах внутрішніх сонних артерій. На підставі аналізу проведених досліджень виділено 3 основні типи РЕГ: гіпертонічний або гіпертонічно-склеротичний – у 84 (71,2%) хворих, дистонічний – у 21 (17,7%) і гіпотонічний – у 13 (11,1%) хворих.
Дуплексне сканування екстракраніальних судин мозку показало, що у більшості хворих на ЦД 2 типу (92%) відмічались потовщення комплексу інтима-медіа. У 25% випадків на внутрішній сонній та у 46,6% в ділянці біфуркації були виявлені різної будови атеросклеротичні бляшки: напівконцентричні, які стенозували судини на 25-30%, та концентричні, – на 50% і більше. За своєю структурою вони були гомогенні, тобто фіброзні на різних стадіях формування (частіше у хворих з тривалістю захворювання до 5 років), та гетерогенні – бляшки в стадії атероматоза і атерокальциноза з тривалістю захворювання більше 5 років. Разом з тим в контрольній групі в тій же віковій групі ці зміни зустрічалися набагато рідше (р<0,05), що підтверджує думку вітчизняних та зарубіжних авторів, що ЦД є самостійним фактором більш раннього розвитку атеросклерозу і носить генералізований характер [Соколов Е.И., 2002; Нетяженко В. та спвіавт., 2003; Liao D. et al., 2002]. При дослідженні внутрішніх яремних вен відмічалось збільшення їх діаметру, яке супроводжувалося у більшості хворих (69,5%) зниженням параметрів кровотоку в них та явищами ускладненого венозного відтоку з порожнини черепа, що як відомо має істотний вплив на перебіг ішемічної хвороби мозку.
Враховуючи виражені зміни церебральної гемодинаміки у хворих на ЦД 2 типу, нами були проведені патоморфологічні дослідження судин головного мозку для уточнення та виявлення характеру специфічних процесів в них. Необхідно відмітити, що навіть у віковому періоді від 20 до 40 років у хворих на ЦД судини артеріального кола характеризувалися появою в інтимі ліпідних плям, фіброзних бляшок з вогнищевим потовщенням стінок. Найбільш виражені зміни артеріальної системи головного мозку були у старшій віковій групі (41-60 років). У всіх відділах каротидного та вертебро-базилярного басейнів знайдені прояви атеросклеротичного процесу у вигляді ліпосклеротичних атероматозних бляшок, які значно перевищують по площі подібні зміни судин у контрольній групі та уражують переважно інтракраніальні судини головного мозку. При стенозуючому атеросклерозі екстракраніальних артерій в зонах редукованого мозкового кровообігу в стінках дрібних артерій переважали дистрофічні та склеротичні зміни у вигляді потоншення, сплощення, випрямлення та руйнування внутрішньої еластичної мембрани на фоні різкого фіброзу інтими та медії, що супроводжувалося порушенням адгезивних властивостей ендотелію та формуванням дрібних пристінкових тромбів та еритроцитарних агрегатів. Крім виражених атеросклеротичних змін екстракраніальних судин, нами виявлені своєрідні ураження артеріол, прекапілярів, капілярів і венул кори головного мозку, які можна розглядати як церебральну діабетичну мікроангіопатію.
Таким чином, у розвитку порушень мозкового кровообігу при ЦД основну роль відіграють атеросклероз екстракраніальних артерій та артеріогіаліноз інтракраніальних судин. Вони приєднуються до діабету дуже рано і мають найбільше відображення у клінічній картині порушень мозкового кровообігу при ЦД. Стеноз екстрамозкових артерій м’язово-еластичного типу сприяє прогресуванню вторинних змін дрібних артерій внутрішньомозкової локалізації. Поряд з цим мають місце зміни артеріол, прекапілярів, капілярів та венул мозку, переважно кори, які мають східні патогістологічні особливості, що виникають при дифузній формі діабетичної ангіопатії. Можливість раннього розвитку ангіопатії в мозку обумовлює їх участь у формуванні гострої і хронічної діабетичної енцефалопатії та різних клінічних варіантах порушень мозкового кровообігу, що має важливе практичне значення у профілактиці та лікуванні цих важких ускладнень.
У хворих на ЦД 2 типу відмічалось також значне порушення периферичного кровообігу. Так, за даними РВГ, у 75,6% хворих мало місце зниження кровонаповнення стегон, у 92,3% – гомілок, у 94,4% – ступнів. У 82,1% хворих було відмічено скорочення часу розповсюдження пульсової хвилі по судинах всіх відділів нижніх кінцівок, що свідчить про підвищення тонусу та щільність стінки крупних артерій (атеросклероз магістральних артерій – склероз Менкенберга). Виявлені відхилення показників периферичної гемодинаміки свідчать про те, що для хворих на ЦД 2 типу характерно не тільки ураження мілких судин, а також артерій середнього калібру і магістральних артерій (поєднання мікро- та макроангіопатій), яке проявлялось зниженням тонусу і еластичних властивостей судинної стінки і мало спочатку функціональний характер, а потім трансформувалось в органічні зміни. Це також підтверджувалось дослідженнями судин нижніх кінцівок за допомогою ультразвукової допплерографії, яка дозволяє визначити величину важливого перфузійного показника – регіонарного систолічного тиску в різних артеріальних судинах з наступним розрахунком індексу щиколотка-плече. За відсутності судинної патології індекс дорівнює одиниці і більше, при явищах облітерації – 0,7-0,8, при критичній ішемії – 0,5 і менше, що потребує проведення ангіографії для того, щоб визначити ділянку оклюзії і вирішити питання про необхідність проведення ангіопластики.
Разом з тим, наші дослідження показали, що у хворих на ЦД з вираженим кальцинозом стінок судин щиколотково-плечовий індекс може бути нормальним. Ось чому такі хворі повинні консультуватися із судинними хірургами, які виконують ангіографію та вирішують питання про подальшу тактику лікування. Така співдружність у роботі ендокринологів та судинних хірургів дасть можливість набагато зменшити кількість ампутацій, вихід хворих на первинну інвалідність та поліпшить якість життя хворих на ЦД.
Результати досліджень показали, що у всіх хворих при проведенні артеріографії були виявлені ураження магістральних судин різного ступеня, а саме субстенози, стенози та повні оклюзії. Найбільш часто виявляли ураження стегново-підколінного сегмента у 33,5%, поверхневої стегнової артерії у 20,0%, загальної клубової артерії у 13,3%, судин гомілки у 13,3% хворих, та дифузні атеросклеротичні зміни судин на всіх рівнях – у 20,0%, що підтверджується і літературними даними [Боднар П.М. та співавт., 2003; Zander E. et al., 2002].
Таким чином, дані ангіографії мають бути визначальними у виборі лікування. У тих випадках, коли має місце стеноз або субстеноз, хворому можна рекомендувати ендоваскулярне втручання. За умов оклюзії і множинних уражень судин необхідне проведення реконструктивних операцій.
Проведені патоморфологічні дослідження судин нижніх кінцівок підтверджують отримані нами клінічні дані. Так, просвіт передньої та задньої великогомілкових артерій був оклюзований на 50% і більше як атеросклеротичними бляшками в 67%, так і тромбами у 33%. Оклюзія підколінної та стегнової артерії в 50-75% була обумовлена атеросклеротичними бляшками. У великих і дрібних артеріях стопи та гомілки виявлено потовщення внутрішньої оболонки внаслідок накопичення ліпідів та склерозу. За нашими даними найбільш частим проявом діабетичної ангіопатії є медіакальциноз. Його частота та інтенсивність наростають у напрямку до дистальних відділів артерій кінцівки з ураженням дуже дрібних колатеральних та міжм’язових артерій.
Проведене ультраструктурне дослідження судинно-нервового пучка нижніх кінцівок показало, що при ЦД 2 типу відмічаються грубі деструктивні зміни в нервових волокнах, які лежать в основі діабетичної нейропатії. Спостерігається демієлінізація нервових волокон, порушення структури нервових синапсів, а також пошкодження гемокапілярів ендоневрію. Процес розпочинається з пошкодження ендотеліоцитів, що призводить до порушень судинної проникності, потовщення та редуплікації базальних мембран з наступним розвитком гіалінозу судинної стінки.
На нашу думку пусковим моментом діабетичної нейропатії є порушення структури гемокапілярів ендоневрію, що не відрізняється від таких, які виявляються при діабетичних мікроангіопатіях. Тобто процес носить генералізований характер.
Таким чином, у хворих на ЦД 2 типу відмічається виражене порушення кровообігу нижніх кінцівок, що пов’язано з розвитком діабетичної макроангіопатії, яка має свої морфологічні особливості у вигляді медіакальцинозу, частота та інтенсивність якого зростає у напрямку до дистальних відділів артерій кінцівок і носить дифузний характер. Важливим з практичної точки зору є те, що медіакальциноз безпосередньо не впливає на прохідність артерій. До приєднання тромбозу кровоток в судинах з обвапнуванням зберігається, тому навіть при розвитку гангрени інколи може визначатися пульсація на одній з артерій стопи і показники реовазограми не співпадають з морфологічними змінами в судинах. Це ще раз підтверджує, що діабетична макроангіопатія є найбільш раннім морфологічним проявом доклінічних порушень метаболізму, які не виявляють навіть біохімічними методами, і її необхідно розглядати не як ранній, різко виражений атеросклероз, а як самостійний патологічний процес, характерний для ЦД [Єфімов А.С., Сергієнко О.О., 1994].
Підтвердженням вищесказаного є проведені нами дослідження ендотеліальної дисфункції у хворих на ЦД 2 типу (табл. 2).
Так, початковий діаметр плечової артерії у хворих на ЦД 2 типу, становив 4,09±0,6 мм, після проби з реактивною гіперемією – 4,25±0,6 мм, тобто приріст склав усього 3,9% від початкового діаметру (в контрольній групі – 11,4±1,6%).
У фазу реактивної гіперемії як в контрольній групі, так і у хворих на ЦД, спостерігали достовірне підвищення швидкості кровотоку в плечовій артерії, однак у відповідь на підвищення швидкості кровотоку діаметр плечової артерії у хворих на ЦД був значно менший, ніж в контрольній групі.
Таблиця 2
Зміни діаметру плечової артерії та лінійної швидкості кровотоку у хворих на ЦД 2 типу (М±m)

Показник	Контрольна група n=22	ЦД 2 типу n=63	P
Діаметр ПА, мм	3,89±0,4	4,09±0,6	> 0,05
Лінійна швидкість кровотоку, см/с	0,79±0,3	0,81±0,5	> 0,05
Дилатація, викликана потоком, %	11,4±1,6	3,9±0,4	< 0,01
Реактивна гіперемія, % зміни швидкості кровотоку	132,6±14,2	149,7±13,6	> 0,05

Таким чином, при збільшенні швидкості кровотоку майже в 1,5 рази у хворих на ЦД 2 типу не відбувається потрібного зростання ендотелійзалежної вазодилатації. Ось чому вивчення ендотеліальної дисфункції дозволяє виявити ранні зміни судинної системи (функціональні чи органічні) у хворих на ЦД 2 типу, що має важливе практичне значення у профілактиці прогресування діабетичних ангіопатій і призначенні адекватної терапії. Крім того, порушення ендотелійзалежної вазодилятації плечової артерії при проведенні проби з реактивною гіперемією дозволяє із високим ступенем вірогідності судити про стан ендотеліальної дисфункції і в коронарних судинах. В дослідженнях ряда авторів показано, що важкість атеросклеротичних змін плечових артерій пов’язана з важкістю цих уражень в коронарних та сонних артеріях [Celermajer D.S. et al., 1992]. Тобто, вивчення ендотеліальної дисфункції у хворих на ЦД 2 типу може бути одним з опосередкованих методів діагностики ІХС та порушення церебральної гемодинаміки.
За сучасними уявленнями провідну роль у патогенезі судинних ускладнень при ЦД 2 типу відіграє розвиток оксидативного стресу, який виникає на тлі гіперглікемії та дисліпідемії й ініціює процеси перекисного окислення ліпідів, пошкодження білків, нуклеїнових кислот та інших сполук [Могильницька Л.А., Маньковський Б.М., 2001; Pricci F. et al., 2003; Appakkan A. et al., 2003; Santilli F., et al., 2004]. В зв’язку з чим нами було проведено дослідження метаболітів оксиду азоту у 63 хворих на ЦД 2 типу середньої важкості, серед них 40 жінок та 23 чоловіки, віком від 40 до 61 року, тривалістю захворювання від 3 до 10 років. Відповідно до завдань дослідження, хворі були поділені на три групи: ЦД 2 типу, ЦД в поєднанні з ІХС та ЦД в поєднанні з ГХ. За результатами наших досліджень рівень метаболітів оксиду азоту у хворих на ЦД був вищим, ніж у контрольній групі (табл. 3).
Таблиця 3
Вміст нітратів та нітритів у сироватці крові у хворих на ЦД 2 типу (M±m)

Показники	Контрольна група, n=17	ЦД 2типу, n=63
Нітрити, мкг/мл	0,094±0,010	0,119±0,007*
Нітрати, мкг/мл	0,261±0,016	0,409±0,023*
Сума нітритів та нітратів, мкг/мл	0,345±0,020	0,528±0,024*

Примітка: *- р < 0,05 порівняно з контрольною групою
Виявилося, що рівень нітритів у хворих на ЦД 2 типу з ІХС був нижчим, ніж у хворих на ЦД, у той час, як рівень нітратів зростав на 32,9%. У хворих на ЦД 2 типу з ГХ загальний рівень метаболітів оксиду азоту та вміст нітратів був дещо вищим, ніж у хворих на ЦД, але зміни ці були не достовірними (табл. 4).

Таблиця 4
Вміст нітратів та нітритів у сироватці крові у хворих на ЦД 2 типу з ІХС та ГХ (M±m)

Показники	ЦД 2типу, n=19	ЦД 2типу+ІХС, n=21	ЦД 2типу+ ГХ, n=23
Нітрити, мкг/мл	0,133±0,011	0,101±0,10*	0,125±0,014
Нітрати, мкг/мл	0,352±0,027	0,468±0,048*	0,412±0,044
Сума нітритів та нітратів, мкг/мл	0,486±0,031	0,558±0,049	0,537±0,039

Примітка: *- р < 0,05 порівняно з ЦД 2типу
Як свідчать результати досліджень, у обстежених хворих на ЦД 2 типу спостерігались значні порушення ліпідного обміну, які проявлялись гіперхолестеринемією та гіпертригліцеридемією. Спостерігалось значне підвищення індексу атерогеності – на 85,4% порівняно з таким у здорових осіб. Найбільш виразні зміни ліпідного обміну реєструвались у хворих на ЦД в поєднанні з гіпертонічною хворобою. Зростання індексу атерогенності в цій групі до 6,51±0,011 ум. од. відбувалось за рахунок зростання ХС бета-ліпопротеїнів.
У хворих на ЦД 2 типу спостерігалось зростання вмісту показників окислювального пошкодження білків та ліпідів в сироватці крові. У здорових осіб вміст карбонільних груп білків в сироватці крові коливався в межах 0,56–0,96 нмоль/мг білка, і в середньому склав 0,73±0,027 нмоль/мг білка (табл.5).
Вміст в сироватці крові малонового диальдегіду (МДА) у хворих на ЦД коливався від 4,5 до 9,4 мкмоль/л і в середньому становив 7,69±0,010 мкмоль/л, що в 1,8 рази перевищувало такий в контролі. Показник перекисного гемолізу еритроцитів в середньому склав 6,58±0,013 ум.од., що було більше, ніж в контролі на 13,4%. У хворих з ЦД спостерігалось зменшення антиоксидантної активності (АОА) порівняно з контролем на 22,7%.
Таблиця 5
Показники окислювального пошкодження білків та ліпідів у сироватці крові у хворих на ЦД 2 типу (M±m)

Показники ПОЛ	Контрольна група, n=17	Цукровий діабет, n=130
Карбонільні групи білків, нмоль/мг білку	0,73±0,027	1,28±0,007*
Малоновий діальдегід, мкмоль/л	4,17±0,18	7,69±0,010*
Перекисний гемоліз, ум.од	5,80±0,14	6,58±0,013*
Антиокислювальна активність плазми крові, %	50,1±1,24	40,8±0,012*

Примітка: * - р<0,05 порівняно з контролем
Виявилось, що у хворих на ЦД 2 типу з серцево-судинними захворюваннями показники окислювальної деструкції білків та ПОЛ зростали більш виразно, ніж у хворих на ЦД без ІХС та ГХ (табл.6).
Зокрема, рівень карбонільних сполук зростав на 46,0 та 31,3% у хворих на ЦД з ІХС та у хворих на ЦД з ГХ, відповідно, порівняно з хворими на ЦД. Вміст МДА, показник перекисного гемолізу еритроцитів в зазначених групах також були значно вищі, ніж в групі ЦД. На тлі посилення оксилювальних процесів у хворих на ЦД з ІХС та ГХ мало місце і виснаження системи антиоксидантного захисту.
Таблиця 6
Показники перекисного окислення у хворих на цукровий діабет 2 типу в залежності від наявності супутньої серцево-судинної патології (M±m)

Показники	Цукровий діабет, n=46	Цукровий діабет + ІХС, n=45	Цукровий діабет + ГХ, n=39
Карбонільні групи білків, нмоль/мг білку	1,02±0,024	1,49±0,015*	1,34±0,017*
Малоновий діальдегід, мкмоль/л	6,15±0,035	7,34±0,037*	7,86±0,058*
Перекисний гемоліз, ум.од	6,16±0,018	6,45±0,029	6,68±0,013*
Антиокислювальна активність плазми крові, %	45,3±0,082	41,3±0,056*	40,6±0,072*

Примітка: * - р<0,05 порівняно з ЦД без ІХС та ГХ
Так, АОА плазми крові у хворих з ураженням серцево-судинної системи в середньому становила 40-41%, в той час, як у хворих на ЦД – 44-46%.
Таким чином, можна констатувати, що виражені метаболічні зміни у хворих на ЦД (порушення ліпідного обміну, активація процесів ПОЛ, внаслідок чого йде накопичення атерогенних ліпопротеїнів, окислювальне пошкодження білків) призводять до більш раннього розвитку атеросклерозу, в тому числі, і судин головного мозку, та обумовлюють більш частий розвиток ішемічного інсульту. Ці дані підтверджуються прямим кореляційним зв’язком між вмістом метаболітів оксиду азоту та атеросклеротичними змінами в коронарних артеріях (r= 0,58±0,12, р<0,01) та церебральних судинах (r= 0,67±0,13, р<0,01), що має велике практичне значення в плані диференційованого підбору медикаментозної терапії для профілактики та лікування порушень церебральної гемодинаміки у хворих на ЦД.
Враховуючи те, що в основі патогенезу ЦД 2 типу лежать два основні фактори – інсулінорезистентність та порушення секреції інсуліну бета-клітинами, а також те, що механізм, відповідальний за прогресування зниження функції бета-клітин остаточно не розкритий нами проведено патоморфологічні дослідження підшлункової залози.
Як показали наші дослідження, кількість острівців Лангерганса значно зменшена, вони овальної або неправильної форми, оточені ніжною сполучнотканинною капсулою, яка зливається з проміжною сполучною тканиною. Окремі острівці компенсаторно гіпертрофовані. Співвідношення між альфа- та бета-клітинами було порушено у бік альфа-клітин. В бета-клітинах знаходили дегрануляцію цитоплазми, а у випадках з важким перебігом ЦД гідропічну дегенерацію. Такі клітини мали світлу - “пусту” цитоплазму, в якій гранули заміщені вакуолями. В 39% випадків відмічали гіаліноз острівців з субендотеліальним відкладанням гомогенного ацидофільного гіаліну. Одночасно з гіалінозом спостерігалася і жирова інфільтрація бета-клітин. З боку судинного русла відмічається виражена перебудова як артеріальних, так і венозних судин у вигляді перекалібровки їх просвіту за рахунок плазматичного просякнення стінки, гіалінозу, склерозу внутрішньої оболонки. Так, по ходу судин дрібного калібру спостерігалися однорідні склоподібні тяжи, гіаліноз їх стінок. В панкреатодуоденальних артеріях відмічали наявність ліпідно-фіброзних та гіалінізованих бляшок, подібних до тих, що знаходили в коронарних артеріях, які звужували просвіт судин на 1/3-1/4.
Таким чином, результати проведеного морфологічного дослідження показали, що при ЦД 2 типу поряд з ліпоматозом, склерозом та атрофією підшлункової залози, які знаходили у всіх вікових групах, в стінках кровоносних судин розвиваються зміни як клітинних, так і волокнистих структур. Привертає увагу плазморагія та накопичення гіаліну у стінках судин мікроциркуляторного русла. Такий генералізований гіаліноз, проявом якого стає макро- і мікроангіопатія, слід розглядати як специфічні діабетичні прояви у тканині підшлункової залози. Патоморфологічні зміни судин підшлункової залози, на нашу думку, призводять до порушення кровопостачання бета-клітин, розвитку в них дистрофічних та дегенеративних процесів і, як наслідок цього, зменшення секреції інсуліну, що веде до прогресування інсулінової недостатності та погіршує перебіг ЦД 2 типу.
Результати біомікроскопічного дослідження судин кон’юнктиви показали, що у хворих на ЦД 2 типу спостерігались виражені зміни мікроциркуляторно русла. Периваскулярні розлади в мікроциркуляторній системі проявлялись мікрозастоєм, геморагіями, периваскулярним набряком і були виявлені у 40,7% хворих; судинний характер порушень мікроциркуляції у 85,0% хворих. Часто відмічались нерівномірність калібру венул, артеріол, звивистість вен, капілярів, артеріол. Уповільнення кровотоку в мікросудинах кон’юнктиви мало місце у 60,0% хворих, сладж-феномен – у 46,0%.
Враховуючи широкий спектр біологічної дії лазерного випромінювання, нами була проведена лазеротерапія у 177 хворих на ЦД. Спостереження показали, що загальна ефективність лазеротерапії близька до 82% усіх лікованих хворих на ЦД. Після курсу ВЛОК хворі відмічали зменшення больового синдрому, що підтверджувалось функціональними методами дослідження. Так, на фоні лазеротерапії зникла інверсія зубців та їх гострокінечність, зменшувалась депресія сегменту S-T. ЕКГ-дані свідчили про покращення метаболізму міокарда. Відмічалось покращення кровотоку в нижніх кінцівках, особливо при функціональних стадіях незалежно від змін тонусу судин. Вищезазначені позитивні зміни супроводжувалися покращенням мікроциркуляції за даними біомікроскопії кон’юнктиви і реовазографії нижніх кінцівок. Під впливом лазеротерапії значно покращувалась скоротлива здатність міокарда, яка виявлялася у збільшенні ударного об’єму серця та фракції викиду при зменшенні кінцево-систолічного та кінцево-діастолічного розміру лівого шлуночка і об’ємів лівого шлуночка в систолу і діастолу.
Усвідомлюючи важливість санаторно-курортного етапу в реабілітації хворих на ЦД 2 типу, нами проведено дослідження деяких показників серцево-судинної та церебральної гемодинаміки під впливом радонотерапії. Проведені нами дослідження показали, що найбільш значущий вплив радонотерапія виявляла на загальну гемодинаміку і, в першу чергу, це стосується показників артеріального тиску. Нами виявлений чіткий гіпотензивний ефект радонових вод у хворих на ЦД з ГХ, який зумовлений змінами нейрогуморальної і вегетативної регуляції гемодинаміки. Позитивний ефект радонотерапія виявляла і у хворих на ЦД з ІХС, який підтверджувався не тільки клінічно, але і за допомогою ЕКГ: відмічено позитивний вплив радонових вод на стан коронарного кровообігу і метаболізм міокарда. Крім цього, нами вперше отримані дані, які свідчать про позитивний вплив радонових вод на церебральну гемодинаміку у хворих на ЦД, що проявлялось покращенням пульсового кровонаповнення в системі сонних артерій, вертебро-базілярному басейні та полегшенням венозного відтоку.
Позитивний вплив радонових вод на загальний стан хворих на ЦД, на наш погляд, обумовлений стимулюючим впливом б-терапії на адаптивно-пристосувальні процеси організму хворого. Крім того, радонові води надають антихолестеринемічну, ліполітичну дію, викликають гіпоглікемізуючий ефект, коригують інсуліно-продукуючу функцію підшлункової залози, покращують периферичний кровообіг, що узгоджується з іншими літературними даними [Давыдова О.Б., 1998; Турова Е.А. и соавт., 1999].
Наші результати свідчать про те, що радоно- та лазеротерапія – ефективні, доступні і економічно виправдані методи лікування, які можна широко застосовувати не тільки в стаціонарних умовах, а і в реабілітації хворих на амбулаторно-поліклінічному та санаторно-курортному етапах.
З метою удосконалення медико-соціальної експертизи і створення сучасної науково-обгрунтованої програми реабілітаційних заходів нами було проведено вивчення інвалідності внаслідок цукрового діабету суцільним методом на території Вінницької області. Дослідження проводились на базах районних та міських медико-експертних комісій.
Проаналізовано медико-експертну документацію 6375 інвалідів за період з 1998 по 2002 роки в міській і сільській місцевостях.
Нами вивчені розповсюдженість, особливості динаміки і структури первинної і загальної інвалідності внаслідок ЦД.
Із загальної кількості інвалідів 1183 особи (18,6 %) вперше вирішували питання про групу інвалідності внаслідок ЦД, а 5192 (81,4%) – повторно. Більшу частину інвалідів (56,7 %) становили чоловіки, 43,3 % – жінки. Слід зазначити, що за останні 5 років спостерігається "омолодження" інвалідності внаслідок ЦД 2 типу. Так, якщо в 1998 р. питома вага інвалідів до 50 років становила 39,8 %, то в 2002 р. – вже 46,9%.
Вивчено динаміку рівнів первинної і набутої інвалідності в залежності від типу ЦД. Розрахунки проведені на 10 000 працездатного населення Вінницької області. Виявлено, що рівень загальної інвалідності за останні 5 років зріс у цілому по області в 1,5 рази (з 10,3 у 1998 р. до 15,9 у 2002 р.), в тому числі в міській місцевості – в 1,5 рази (з 11,7 до 17,4), у сільській – в 1,6 рази (з 9,0 до 14,4 ). Негативна динаміка інвалідності внаслідок ЦД посилюється з року в рік, переважно за рахунок значного збільшення рівня первинних інвалідів – в 1,7 рази (з 1,9 в 1998 р. до 3,2 в 2002 р.).
Як показали наші дослідження, у хворих на ЦД 2 типу ураження серцево-судинної системи займає основне місце і є головною причиною інвалідності. Переважно це хворі з гіпертонічною та ішемічною хворобою серця.
Нами проведено поглиблене вивчення стану первинної інвалідності внаслідок серцево-судинних захворювань в поєднанні з ЦД 2 типу за період з 1998 по 2002 рр. Було виділено 2 групи хворих: інваліди внаслідок ГХ в поєднанні з ЦД 2 типу (1 група) та інваліди внаслідок ІХС в поєднанні з ЦД 2 типу (2 група).
Вивчено динаміку рівня первинної інвалідності в залежності від виділених груп. Розрахунки проведені на 10 000 працездатного населення (табл. 7).
Таблиця 7
Первинна інвалідність працездатного населення Вінницької області (на 10 000 працездатного населення)

Групи обстежених	К-ть інвалідів	Роки
		1998		1999		2000		2001		2002
		Абс Ч.	Інт. пок	Абсч.	Інт. пок	Абс ч.	Інт. пок	Абс ч.	Інт пок	Абс ч.	Інт. пок
Інваліди ГХ і ЦД 2 тип	133	17	0,66	20	0,78	29	1,14	30	1,2	37	1,6
Інваліди ІХС і ЦД 2 тип	131	8	0,3	19	0,77	30	1,15	34	1,4	40	1,7
Всього	264	25	0,97	39	1,5	59	2,3	64	2,5	77	3,3

Аналіз первинної інвалідності проведено за статю, віком, важкістю інвалідності, наявністю серцево-судинної патології та ЦД.
Серед 264 первинних інвалідів 69,8% осіб становили чоловіки, 30,2% - жінки. За віком більшість інвалідів (56,2%) складали особи працездатного віку – 45-55 років. За даними 2002 р., серед первинно визнаних інвалідами продовжували працювати 33,9% осіб, а загалом за останні 5 років кількість працюючих зменшилась у 2,3 рази.
Суттєве значення при первинному освідченні має важкість основного захворювання, а також супутні та сполучені хвороби, що вносять додаткові складності при винесенні експертних рішень під час огляду хворих на МСЕК. Серед первинних інвалідів особи із середнім ступенем важкості ЦД становили 84,0%, важким – 11,8%, легким – 4,2%. У переважної більшості хворих (96,2%) ЦД був у стані субкомпенсації. Загалом, кількість первинних інвалідів у 2002 р. зросла порівняно з 1998 р. в 3,1 рази (з 0,97 у 1998 р. до 3,3 на 10 000 населення у 2002 р.). При цьому зростання спостерігалось як в 1-й (в 2,3 рази, з 0,66 у 1998 р. до 1,6 у 2002 р.), так і в 2-й групі хворих (в 5 разів, з 0,3 до 1,7 на 10000 населення відповідно).
Аналіз показників, представлених на рис. 1, свідчить, що у 2002 р., як і в 1998 р., основну масу складали інваліди третьої групи.
Питома вага інвалідів першої та другої груп на протязі 1998-2000 рр. була високою і коливалася від 32% до 52,8%. Слід зазначити, що зростання важкості інвалідності обумовлене збільшенням в 2,6 рази кількості первинних інвалідів з ГХ, внаслідок перенесеного гострого порушення мозкового кровообігу. Протягом останніх 2-х років спостерігається стабілізація даного показника та зменшення частки інвалідів першої та другої груп на 15,1%.
Намітилась тенденція до збільшення питомої ваги інвалідів третьої групи (з 68% в 1998 р. до 83,1% в 2002 р.), особливо, в групі з ІХС та ЦД 2 типу, переважно за рахунок кількості хворих, що перенесли інфаркт міокарда. Це свідчить, насамперед, не про зменшення важкості інвалідизуючої патології, а про підвищення якості медико-соціальної експертизи та проведення ефективних реабілітаційних заходів, переважно серед хворих з ІХС, що перенесли інфаркт міокарда.
Особливе занепокоєння викликає значне збільшення за останні 5 років кількості хворих з важкими ускладненнями з боку серцево-судинної системи у вигляді інфарктів міокарда та гострих порушень мозкового кровообігу. Так, якщо на протязі 1998-1999 рр. спостерігались поодинокі випадки інфаркту міокарда, то в 2002 р. їх кількість зросла до 32, що становить 97,4% від загальної кількості інвалідів внаслідок ІХС в поєднанні з ЦД 2 типу. Переважна частина хворих (82,6%) – це чоловіки у віці 45-60 років, що страждали на ЦД середньої та важкої форм.
За період спостереження відмічалось зростання у 2,4 рази кількості інвалідів з ГПМК. У 39,2% випадків це важке ускладнення розвивалося у хворих на ГХ. У 76,8% випадків це були чоловіки у віці 50-60 років, що хворіли на ЦД 2 типу середньої та важкої форм. У переважній більшості випадків вони визнавалися інвалідами першої та другої груп. Саме наявність цього ускладнення сприяє зростанню важкості як первинної, так і загальної інвалідності.
Таким чином, поширеність ЦД, рання інвалідизація працездатного населення обумовлюють наукову і практичну значущість розробки індивідуальної програми реабілітації цих хворих. Реабілітаційні заходи повинні починатися на ранніх стадіях захворювання і включати медичну, соціальну і психологічну реабілітацію. Важливим моментом в реабілітації хворих на ЦД являється чіткість виділення ознак важкості захворювання та визначення функціональних класів порушень. При проведенні медико-соціальної реабілітації важливо також визначити реабілітаційний потенціал (РП) конкретного хворого чи інваліда, який може бути: високим, середнім чи низьким.
Високий РП - дозволяє цілком відновити здатність до участі в трудовому процесі. Сюди відносяться особи з порушеним тестом толерантності до глюкози, легка форма ЦД, що відповідає ФК І. У професійній і повсякденній діяльності обмежена участь у виконанні важкої фізичної праці.
Середній РП - дозволяє відновити чи зберегти зі значними обмеженнями працездатність при наявності порушень, що відповідає ФК-ІІ, тобто ЦД середньої важкості. Професійна реабілітація передбачає підбір і раціональне працевлаштування в професіях, пов'язаних з незначними фізичними навантаженнями.
Низький РП - дозволяє використовувати залишкову працездатність при наявності порушень, що відповідають ФК-ІІІ, і продовжити трудову діяльність у спеціально створених умовах при високій мотивації на видужання і працю, можливість компенсації порушень до ФК-ІІ. Це хворі важкою формою ЦД, ускладненим вираженими діабетичними ангіопатіями.
Перспективи медичної реабілітації, які мають хворі трьох функціональних класів порушень, неоднакові. Для підготовлених до реабілітації осіб необхідно виділити, відповідно реабілітаційних функціональних класів, контингент хворих, які мають позитивний реабілітаційний прогноз. Функціональний клас є основою для складання індивідуальної програми реабілітації, який відповідає як ступеню важкості ЦД, так і реабілітаційному потенціалу кожного хворого, в залежності від стану реабілітації (стаціонар, поліклініка, санаторій).
Важливим показником якості реабілітації є реінтеграція, реадаптація хворого до побуту, праці, тобто повернення його до активного життя. Для цього повинен бути розроблений статус профільного реабілітаційного відділення, науково обгрунтований його штат, обладнання і медичне забезпечення, наявність обов’язкових допоміжних методів лікування.
Таким чином, реабілітаційні заходи у хворих на ЦД повинні розпочинатися з моменту встановлення діагнозу, проводитися комплексно, поетапно. На кожному із етапів повинні визначатися свої цілі і задачі, з розробленням ІПР на кожного хворого, що буде сприяти зменшенню тяжкості інвалідності і зниженню рівня первинного виходу на інвалідність.

висновки
У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми, що виявляється в нових підходах до вивчення клініко-морфологічних особливостей змін серцево-судинної системи у хворих на цукровий діабет 2 типу та в розробці комплексу заходів з підвищення ефективності медико-соціальної реабілітації на стаціонарному, амбулаторному та санаторно-курортному етапах.
1.       Цукровий діабет 2 типу сприяє комплексній структурно-функціональній перебудові серця з виникненням у переважній більшості випадків гіпертрофії міокарда (у 68% хворих) та порушення розслаблення (у 69%) з тенденцією до зменшення скоротливої здатності міокарда.
2.                 У хворих на ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС спостерігаються діастолічна дисфункція за рестрективним типом (у 62,5% хворих) та порушення систолічної функції; зміни геометрії серця формуються переважно у вигляді ексцентричної гіпертрофії (у 80% випадків). Зміни кардіогемодинаміки при ЦД 2 типу в поєднанні з гіпертонічною хворобою характеризуються порушенням систолічної та діастолічної функції за типом розслаблення (у 84,2%) і концентричним типом ремоделювання лівого шлуночка (у 76% хворих). Виявлені зміни є негативним наслідком поєднання атеросклеротичного та діабетичного ураження коронарних судин.
3.                 Дуплексне сканування судин головного мозку дозволило виявити в сонних артеріях потовщення комплексу інтима-медіа та різні типи атеросклеротичних бляшок (локальні, пролонговані, напівконцентричні та концентричні) на різних стадіях розвитку (атероматоз, атерокальциноз), які стенозують судини на 30-50% і мають двобічний характер. Відзначалось збільшення діаметра яремних вен і утруднення венозного відтоку.
4.                  За даними реоенцефалографії, у хворих на ЦД 2 типу відзначається порушення тонусу судин за різним типом: гіпертонічний (71,2%), дистонічний (17,7%) і гіпотонічний (11,1% хворих), яке супроводжується змінами кровопостачання головного мозку та венозного відтоку, особливо у вертебро-базилярному басейні.
5.                 У більшості хворих на ЦД 2 типу виявлено значне порушення периферичного кровообігу (у 92% випадків) за рахунок розвитку раннього медіакальцинозу артерій стоп та гомілок. Для вирішення подальшої тактики лікування необхідне комплексне обстеження хворих з обов’язковим залученням допплерографії та ангіографії.
6.                 За даними допплерографії плечової артерії виявлено порушення функції ендотелію у 92% хворих на ЦД 2 типу. При збільшенні швидкості кровотоку в 1,5 рази після проби з реактивною гіперемією не відбувалось потрібного зростання ендотелійзалежної вазодилатації.
7.                 Рівень метаболітів оксиду азоту у хворих на ЦД 2 типу був вищим, ніж в контрольній групі, в 1,5 рази. Підвищення рівня нітратів та нітритів свідчить про органічний характер ураження судин та порушення функції ендотелію у хворих на ЦД 2 типу. Встановлено кореляційний зв’язок між вмістом метаболітів оксиду азоту у сироватці крові та змінами в судинній стінці.
8.                 У хворих на ЦД 2 типу виявлені значні зміни ліпідного обміну у вигляді гіперхолестеринемії, гіпертригліцеридемії, зниження антиатерогенних ЛПВЩ, активації процесів перекисного окислення ліпідів. Спостерігалось збільшення продуктів окислення білків сироватки крові в 1,7 рази, малонового діальдегіду в 1,8 рази у порівнянні з контрольною групою. Більш значні порушення ліпідного обміну було виявлено у хворих на ЦД 2 типу в поєднанні з гіпертонічною та ІХС.
9.                 Патоморфологічні зміни судин у хворих на ЦД 2 типу мають генералізований характер та характеризуються більш раннім розвитком атеросклерозу, медіакальцинозу в артеріях еластичного типу та ураженням дрібних судин головного мозку, серця, легень, підшлункової залози з перевагою гіалінозу.
10.            Патоморфологічні зміни в судинах підшлункової залози у вигляді плазморагічного просякнення та гіалінозу стінок призводять до порушення кровопостачання та гіпоксії бета-клітин, розвитку в них дистрофічних та дегенеративних процесів, що веде до прогресування інсулінової недостатності, неефективності пероральних цукрознижуючих препаратів та погіршує перебіг ЦД 2 типу.
11.            Радоно- та лазеротерапія поліпшують показники церебральної, периферичної гемодинаміки та мікроциркуляції, які проявляються збільшенням пульсового кровонаповнення в судинах нижніх кінцівок, в системі сонних артерій, вертебро-базилярному басейні та полегшенням венозного відтоку, що дає можливість рекомендувати дані методи лікування в реабілітації хворих на цукровий діабет 2 типу на стаціонарному, амбулаторно-поліклінічному та санаторно-курортному етапах.
12.            Рівень первинної інвалідності при ЦД 2 типу по Вінницькій області за останні 5 років зріс в цілому в 3,1 рази, причому як в групі хворих на ЦД в поєднанні з ІХС – в 5 разів, так і в групі з гіпертонічною хворобою - в 2,3 рази.
13.            Впровадження індивідуальної програми реабілітації позитивно вплинуло на рівень первинної інвалідності за останні 2 роки (2002-2003 р.р.). Спостерігається стабілізація даного показника та зменшення частки інвалідів першої (з 15,3% до 13,8%) та другої груп (з 32,6 до 22,6%), намітилася тенденція до збільшення інвалідів третьої групи (з 52,1% до 59,9%), що свідчить про необхідність подальшого впровадження розробленої комплексної програми реабілітації хворих на ЦД 2 типу в широку клінічну практику.

Практичні рекомендації
1.                 З метою ранньої діагностики функціонального стану міокарда та установлення типів ремоделювання міокарда у хворих на ЦД 2 типу рекомендовано використовувати метод допплерехокардіографії з визначенням діастолічної функції лівого шлуночка, як раннього чинника розвитку серцевої недостатності. Виділення типів ремоделювання міокарда дозволить лікарям-ендокринологам своєчасно призначати адекватну терапію для профілактики серцевої недостатності.
2.                 Для корекції цереброваскулярної недостатності у хворих на ЦД 2 типу доцільно проводити дослідження церебральної гемодинаміки за допомогою РЕГ та дуплексного сканування судин мозку. Виявлені нами типи РЕГ (гіпертонічний, дистонічний і гіпотонічний) та явищ ускладненого венозного відтоку з порожнини черепа свідчать про доцільність використання як артеріальних вазоактивних препаратів, так венотонізуючих.
3.                 Запропоновано практичним лікарям морфологічні критерії діагностики субклінічного атеросклерозу у хворих на ЦД 2 типу за допомогою дуплексного сканування судин головного мозку. Раннім маркером субклінічного атеросклерозу є потовщення комплексу інтима-медіа > 0,9 мм.
4.                 З метою ранньої діагностики функціональних чи органічних змін у судинах у хворих на ЦД запропоновано досліджувати функцію ендотелію за допомогою допплерографії до і після проби з реактивною гіперемією. Якщо не відбувається потрібного зростання ендотелійзалежної вазодилатації (менше 10%), це свідчить про структурні зміни в судинах.
5.                 Для диференційної діагностики характеру судинного ураження нижніх кінцівок, визначення ступеня і рівня оклюзії запропоновано алгоритм діагностики, який включає реовазографію, допплерографію з розрахунком щиколотково-плечового індекса (за відсутності судинної патології він дорівнює 1, при явищах облітерації – 0,7-0,8, при критичній ішемії – 0,5 і менше) та ангіографію для вирішення питання про необхідність реконструктивних оперативних втручань у хворих на ЦД 2 типу.
6.                 Розроблені та запропоновані методи радоно- та лазеротерапії хворих на ЦД 2 типу дають можливість лікарям-курортологам та фізіотерапевтам застосовувати дані методи в реабілітації хворих. У хворих з розвитком діабетичної стопи більш раціонально використовувати комбіновану лазерну терапію: внутрішньовенне та зовнішне опромінення. У хворих на ЦД 2 типу в поєднанні з ІХС І та ІІ ФК, з гіпертонічною хворобою І-ІІ ст. перевага надається радонотерапії в комбінації з лазерним опроміненням.
7.                 Для визначення клініко-трудового прогнозу та можливостей трудової діяльності у своїй професії рекомендовано використовувати критерії визначення реабілітаційного потенціалу та ступеня обмеження життєдіяльності у хворих на ЦД 2 типу.
Враховуючи ускладнення та ступінь важкості ЦД, нами розроблені наступні РП: високий РП дозволяє цілком відновити здатність до участі в трудовому процесі; середній РП дозволяє відновити чи зберегти зі значними обмеженнями працездатність; низький РП дозволяє використовувати залишкову працездатність і продовжити трудову діяльність у спеціально створених умовах; реабілітаційний потенціал відсутній при неможливості адаптувати хворого до праці.

Список опублікованих праць за темою дисертації
1.            Вернигородский В.С. Влияние лазерного излучения на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом // Советская медицина.- 1990.- № 3.- С.62-64.
2.       Вернигородський В.С., Біктіміров В.В., Вернигородський С.В. Морфологічні зміни серцево-судинної системи при цукровому діабеті // Вісник морфології.- 2000.– № 2.- С. 348-349. (Дисертантом виконаний набір матеріалу, обробка та інтерпритація результатів, Біктіміров В.В.– консультативна допомога).
3.       Вернигородський В.С. Мікроциркуляторні зміни у хворих на цукровий діабет II типу під впливом лазерної терапії // Вісник морфології. – 2001. – №1. – С. 27-28.
4.       Вернигородський В.С. Стан церебральної гемодинаміки у хворих на цукровий діабет II типу // Вісник Вінницького державного медичного університету.- 2001.- № 2.- С. 389-390.
5.       Вернигородський В.С. Клініко-морфологічні особливості малого кола кровообігу у хворих на цукровий діабет // Буковинський медичний вісник. 2002.– № 4. – С. 57-59.
6.       Вернигородський В.С. Клініко-морфологічна характеристика судин нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет // Вісник морфології. – 2002. – Т. 8, № 2.– С. 222-223.
7.       Шевчук В.И., Вернигородская М.В., Вернигородский В.С., Думин П.В., Яворовенко О.Б., Алєксєєнко Н.Я. Основные этапы реабилитации больных сахарным диабетом // Медико-социальная экспертиза и реабилитация: Сборник научных статей НИИ медико-социальной экспертизы и реабилитации республики Беларусь.- Минск.- 2002.- Вып. 4.– С. 148-151. (Автором самостійно здійснювався аналіз літератури, проведення досліджень, статистична обробка та узагальнення отриманих результатів, написання статті).
8.       Вернигородський В.С., Вернигородська М.В., Яворовенко О.Б., Сівак Л.А., Латанюк С.О., Алєксєєнко Н.Я., Дрозденко Е.М. Інформативність методів оцінки периферичної гемодинаміки у хворих на цукровий діабет 2-го типу та їх значення в практиці МСЕ // Вісник Вінницького державного медичного університету.- 2003.- № 1.- С. 227-230. (Автором самостійно здійснювався аналіз літератури, проведення досліджень, статистична обробка та узагальнення отриманих результатів, написання статті).
9.       Вернигородський В.С. Патоморфологічні особливості судин легень у хворих на цукровий діабет 2 типу // Вісник проблем біології і медицини. – 2003. - № 4. - С. 70-71.
10.       Маньковський Б.М., Вернигородський В.С., Вернигородська М.В. Цукровий діабет 2 типу та серцево-судинна система: питання медико-соціальної експертизи // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. - 2003.- № 4 (5). – С. 34-41. (Автором самостійно здійснювався аналіз літератури, проведення досліджень, статистична обробка та узагальнення отриманих результатів, написання статті).
11.       Вернигородский В.С., Думін П.В., Вернигородська М.В. Використання радонотерапії в медичній реабілітації хворих на цукровий діабет 2 типу // Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия. - 2003.- № 4.- С. 10-12. (Ідея і зміст належить здобувачу).
12.       Вернигородський В.С., Сидорова Н.Ю., Вернигородська М.В. Рання діагностика серцевої недостатності у хворих на цукровий діабет 2 типу // Запорожский медицинский журнал.- 2003.- Т. 1, № 6.- С. 58-60. (Дисертантом виконаний набір матеріалу, обробка та інтерпритація результатів).