БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
"Основные типы операций на желудке и двенадцатиперстной кишке при хронической язве и раке желудка. Рецидивная язва желудка и его культи"
МИНСК, 2008

У 5-20% больных, подвергшихся операции по поводу хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, в отдаленные сроки могут возникнуть различные болезненные проявления, которые принято обозначать терминами «синдромы оперированного желудка», «болезни оперированного желудка», «постгастрэктомические синдромы», «постваготомические синдромы» и др. Эти термины не совсем точны, так как иногда симптомы в отдаленные сроки являются проявлением основного заболевания, не излеченного произведенной операцией. По всей вероятности, болезни оперированного желудка чаще развиваются преимущественно у предрасположенных к ним больных, страдающих нейровегетативными и нейропсихическими расстройствами. Главными причинами болезней оперированного желудка являются ошибки в показаниях к применению того или иного вида хирургического пособия, недостаточный объем операции и те или иные дефекты оперативной техники при ее выполнении. Принимая решение о необходимости операции и выполняя ее, врач всегда должен помнить о возможности поздних послеоперационных осложнений.
Пострезекционные (постгастрэктомические) синдромы могут возникать у больных, перенесших операции и по поводу рака желудка, но они реже привлекают внимание, так как у таких больных главным считается излечение от смертельного заболевания, а те из оперированных, которые выживают, зачастую не придают значения умеренно выраженным функциональным расстройствам.

Основные типы операций на желудке и двенадцатиперстной кишке при хронической язве и раке желудка
Показания к операции при хронической язве желудка следующие: 1) подозрение на злокачественную опухоль; 2) неэффективность консервативной терапии в течение 12-15 нед; 3) частые рецидивы и кратковременные ремиссии в условиях адекватной консервативной терапии при длительности заболевания язвой желудка не менее одного года; 4) осложнения язвы (перфорация, пенетрация и рубцовый стеноз, выраженное однократное или рецидивирующее кровотечение).
При язве желудка выполняются следующие операции: 1) резекция дистальной части желудка (не менее ²/₃) вместе с язвой и наложением гастродуоденоанастомоза по Бильрот-I, при редко встречающейся невозможности избежать натяжения по линии анастомоза операция завершается по Бильрот-II, как правило, в модификации Гофмейстера-Финстерера. При наличии сопутствующего дуоденостаза следует наложить гастроеюноанастомоз с петлей, выключенной по Ру.
При высоких язвах малой кривизны желудка выполняют дистальную «лестничную» резекцию. Лишь в редких случаях, в том числе при не исключенном подозрении на рак, субкардиальная язва малой кривизны является показанием к проксимальной резекции желудка.
При сочетании язвы желудка с дуоденальной язвой (II тип язвы желудка), а также при язве в зоне пилорического канала (Ш тип) и высокой секреции свободной соляной кислоты допустимо выполнение стволовой ваготомии и антрумэктомии, поскольку в этих случаях патогенез язвы желудка мало отличается от патогенеза язвы дуоденальной.
Показания к операции при дуоденальной язве: 1) неэффективность комплексной консервативной терапии, в результате которой язва не заживает, либо часто рецидивирует, причем наблюдаются кратковременные ремиссии при длительности заболевания не менее 3-5 лет. Решение о необходимости операции принимается врачом и больным после детального анализа клинической ситуации с учетом степени страдания больного и определения пользы и возможного риска хирургического вмешательства; 2)осложнения язвы (пилородуоденальный стеноз, пенетрация, повторные профузные кровотечения, перфорация).
При язве двенадцатиперстной кишки выполняются следующие операции.
1. Дистальная резекция не менее ²/₃ желудка вместе с луковицей двенадцатиперстной кишки и дуоденальной язвой. При этом проксимальная часть желудка, как правило, анастомозируется с проксимальной петлей тощей кишки по способу Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера. Некоторые хирурги при анатомических возможностях и отсутствии дуоденостаза считают функционально более выгодным и в данном случае заканчивать резекцию гастродуоденоанастомозом по способу Бильрот-I. При дистальной резекции желудка удаляются антральный отдел (основной источник гастрина) и примерно половина тела желудка, слизистая оболочка которого содержит основную часть кислотопродуцирующих, т. е. париетальных (обкладонных) клеток. В большинстве случаев изъязвленная часть луковицы двенадцатиперстной кишки удалима или же при формировании культи Двенадцатиперстной кишки оставляемое in situ дно язвы удается вывести за пределы просвета последней. Однако в ряде случаев попытка удаления этой части двенадцатиперстной кишки может быть неблагоразумной из-за опасности повреждения элементов гепатодуоденальной связки, поджелудочной железы, фатерова сосочка и трудностями закрытия слишком короткой кн. В таких ситуациях показана, прежде всего, ваготомия с дренирующей операцией, а также допустимо выполнение операции, которая называется «резекция на выключение» по Финстереру, При этом язву оставляют в культе двенадцатиперстной кишки, желудок пересекают на уровне антрума, иссекают слизистую оболочку антралъного отдела до привратника и ушивают культю. Иссечение слизистой обязательно, так как удаляется источник продукции гастрина и потенциальная причина язвообразования в культе желудка и зоне анастомоза. Резекция на выключение обычно завершается по способу Гофмейстера-Финстерера. Язва, оставленная на месте, обычно быстро заживает. При кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки «резекция па выключение» крайне нежелательна и, во всяком случае, должна сопровождаться ушиванием язвенного дефекта.
2. Органосохраняющие операции:
а) стволовая (поддиафрагмальная) ваготомия с дренирующей желудок операцией состоит в пересечении или резекции 1-2 см каждого из блуждающих нервов выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей. При стволовой ваготомии пересекаются все желудочные ветви блуждающих нервов, в том числе волокна нервов Латарже, что приводит к уменьшению секреторной и инкреторной функции желудка, стойкому пилороспазму, снижению моторной функции желудка и возникновению функциональных нарушений проходимости последнего, что требует обязательного сочетания ваготомии с дренирующей операцией. Кроме того, при стволовой ваготомии происходит нежелательная парасимпатическая денервация печени, желчных путей, поджелудочной железы и других брюшных органов. Поэтому стволовая ваготомия с дренирующей желудок операцией применяется преимущественно в неотложной хирургии (перфоративная язва или кровотечение);
б) селективная ваготомия заключается в пересечении каждого блуждающего нерва дистальнее отхождения печеночной и чревной ветвей. Теоретически эта операция имеет преимущества перед стволовой ваготомией, так как наступает парасимпатическая денервация только желудка и сохраняется иннервация других внутренних органов, однако клинически ее преимущества не доказаны;
в) селективная проксимальная ваготомия состоит в пересечении проксимальных ветвей блуждающих нервов, иннервирующих тело и свод желудка непосредственно у их вхождения в стенку последнего. Она обеспечивает денервацию всех кислото- B пепсинопродуцирующих полей желудка при сохранении иннервации пилорического жома и его функции за счет нервов Датарже. В связи с этим дренирующая желудок операция, как правило, не требуется;
г) стволовая ваготомия с антрумэктомией (экономная резекция) состоит в резекции дистальной части желудка (антрума), являющегося источником гастрина, и денервации оставшейся части желудка. Эта операция может быть выполнена по способу Бпльрот-I, Бильрот-II или путем наложения гастроеюноанастомоза по Ру.
Как уже упоминалось, во избежание послеоперационного гастростаза стволовая и селективная ваготомия дополняются дренирующей желудок операцией. При пилородуоденальном стенозе селективная проксимальная ваготомия сочетается с дренирующими операциями. Наибольшее распространение получили: пилоропластика по Гейнеке-Микуличу, пилоропластика по Финнею, гастродуоденоанастомоз по Жабуле и гастроэнтероанастомоз.
При пилоропластике по Гейнеке-Микуличу производится продольный разрез передней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки с пересечением пилорического жома длиной около 8 см и последующим сшиванием краев разреза в поперечном направлении. Этот метод показан при отсутствии грубых морфологических изменений в области двенадцатиперстной кишки.
При пилоропластике по Финнею переднюю стенку желудка и двенадцатиперстной кишки рассекают непрерывным дугообразным разрезом. Затем накладывается анастомоз по способу «бок в бок» между препидорической частью желудка и начальным сегментом двенадцатиперстной кишки.
При гастродуоденоанастомозе по Жабуле производятся продольные разрезы на желудке и двенадцатиперстной кишке без рассечения пилоруса и между ними формируется боковой анастомоз. Пилоропластика по Финнею или Жабуле показана преимущественно при рубцовоязвенном пилородуоденальном стенозе двенадцатиперстной кишки.
При гастроэнтероанастомозе накладывается соустье между Желудком и тощей кишкой позади ободочной кишки. Эта дренирующая операция показана при выраженной деформации, воспалительной инфильтрации двенадцатиперстной кишки и при низко расположенной язве.
Все типы ваготомий приводят к исключению прямой парасимпатической стимуляции обкладочных клеток и снижению их чувствительности к гастрину.
3. Гастрэктомия в лечении хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки не применяется. Однако эта операция является основным методом лечения больных с так называемым синдромом Цоллингера-Эллисона. При этом удаляются все обкладочные клетки-мишени гастрина, обычно продуцируемого гормонально активной опухолью поджелудочной железы — гастриномой, обнаружить и удалить которую в большинстве случаев не удается из-за малых размеров. Такую операцию иногда приходится выполнять при тотальном эрозивном гастрите любого генеза, осложнившемся неконтролируемым кровотечением.
Показания к операции при раке желудка являются абсолютными в случае операбельности и отсутствия абсолютных противопоказаний. В зависимости от локализации, распространенности и характера опухоли выполняются: 1) субтотальная дистальная резекция желудка при раке антрального отдела; 2) субтотальная проксимальная резекция желудка при поражении его кардиального отдела и дна; 3) гастрэктомия при поражении тела желудка или при инфильтрирующем росте опухолей любой локализации; 4) комбинированная гастрэктомия при прорастании технически удалимой опухоли в соседние органы.
При субтотальной дистальной резекции желудка операцию завершают формированием гастроеюнального анастомоза по способу Бильрот-II с энтероэнтероанастомозом между приводящей и отводящей петлями по Брауну для профилактики рефлюкс-гастрита. С этой же целью в последнее время многие хирурги отдают предпочтение гастроеюнальному анастомозу на выключенной по Ру петле тощей кишки. Завершение резекции по методу Бильрот-I многие хирурги считают менее выгодным из-за быстрого нарушения проходимости анастомоза в случае рецидива опухолевого процесса.
При субтотальной проксимальной резекции анастомоз накладывают между пищеводом и оставшейся частью желудка. В связи со стволовой ваготомией и возможным пилороспазмом рекомендуется дополнительно производить пилоропластику по Гейнеке-Микуличу. После гастрэктомии восстановление пассажа пищи достигается путем формирования: 1) эзофагоеюноанастомоза с энтероэнтероанастомозом по Брауну; 2) эзофагоеюноанастомоза с выключенной по Ру петлей, что уменьшает вероятность развития рефлюкс-эзофагита; 3) эзофагодуодено-еюнопластики с помощью вставки из сегмента тощей кишки между нитеводом и двенадцатиперстной кишкой по типу операции Захарова. Эта операция обеспечивает пассаж пищи по двенадцатиперстной кишке, но технически более сложна.
При благоприятных анатомических условиях и соблюдении принципов абластики гастрэктомия может быть завершена и наложением прямого анастомоза по тину конец в конец между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой.
Наиболее «физиологичными» операциями на желудке считаются резекция желудка по способу Бильрот-I и селективная проксимальная ваготомия без дренирующей операции, так как они позволяют предотвратить или уменьшить выраженность различных расстройств, входящих в понятие болезней оперированного желудка, обусловленных особенностями резекции и стволовой ваготомий как метода лечения. Однако реальность выполнения резекции желудка по Бильрот-I или селективной проксимальной ваготомий во многом зависит от клинической ситуации и технических возможностей, которые не всегда оказываются подходящими для таких операций.
Факторы, которые могут привести к развитию постгастрорезекционных (постгастроэктомических) и постваготомических синдромов.
1. Удаление, рассечение или выключение нилорического жома может явиться причиной быстрого неконтролируемого опорожнения желудка и высокой осмотической нагрузки на проксимальную часть тощей кишки, а также заброса кишечного содержимого в желудок. 2. Удаление части или всего желудка имеет следствием утрату резервуарной и нарушение или выключение пищеварительной его функции. 3. Выключение пассажа пищи через двенадцатиперстную кишку и нарушение ее участия в нейрогуморальной регуляции процессов пищеварения и всасывания.
4. Нарушение парасимпатической иннервации органов пищеварения, в частности желудка и кишечника.
5. Удаление дистальной части пищевода вместе с нижним пищеводным сфинктером или нарушение замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера в связи с вмешательством, изменяющим топографо-анатомические взаимоотношения в области пищеводно-желудочного перехода.
6. Неполное предоперационное обследование больных и недостаточное обоснование показаний к избранной операции.
7. Погрешности оперативной техники, недостаточная по объему резекция желудка или антрумэктомия, неадекватная ваготомия, неточный выбор необходимой операции в зависимости от патологических изменений в желудке и двенадцатиперстной кишке.
8.      Различные экстрагастральные причины.
9.Нарушение процессов адаптации и компенсации после операции.
В зависимости от типа операции выделяют: 1) постгастрорезекционные (эктомические) синдромы и 2) постваготомические синдромы.
Некоторые синдромы характерны лишь для определенного типа операции. Однако многие из них могут наблюдаться как после резекции (в том числе гастрэктомии, антрумэктомии), так и после ваготомии. В клинической практике независимо от типа выполняемой операции выделяют следующие синдромы:
1) незажившая или же рецидивная язва двенадцатиперстной кишки; рецидивная, или новообразованная язва желудка или его культи;
2) пептическая язва анастомоза или анастомозированной тощей кишки;
3) свищ (фистула) желудочнотонкотолстокишечный;
4)  демпинг-синдром;
5)  гастростаз или дуоденостаз;
6)  рефлюкс-гастрит;
7)  рак желудка или его культи;
8) безоары желудка или его культи;
9) синдром приводящей или отводящей петли, острая еюногастральная инвагинация;
10)рефлюкс-эзофагит;
11)постваготомическая диарея;
12)нарушения всасывания и потеря массы тела;
13)пострезекционная анемия;
14)остеодистрофия;
15)хронический панкреатит;
16)    холелитиаз.
Более чем у 90% больных, оперированных по поводу хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, наблюдаются благоприятные результаты лечения в отдаленные сроки наблюдения. Однако не всегда операция на желудке достигает поставленной цели: 1) либо оставленная язва в двенадцатиперстной кишке не заживает, 2) либо в течение двух и более лет после операции образуется новая язва на прежнем месте.
После резекции желудка при язвенном его поражении отмечаются обнадеживающие результаты — рецидивы язвы встречаются крайне редко (около 2%). При язве двенадцатиперстной кишки более благоприятными в отношении рецидивных язв и пептических язв анастомоза (1-3%) оказываются классическая резекция желудка или антрумэктомия с ваготомией, так как выработка соляной кислоты снижается после этих операцией в большей степени, чем после других вмешательств, примерно на 80% от исходного уровня. После ваготомии частота рецидивных язв, включая язвы желудка и его культи, колеблются от 5 до 12%.
Незажившая язва двенадцатиперстной кишки. После адекватной ваготомии оставленная язва в двенадцатиперстной кишке должна зажить в сроки от двух недель до 45 дней. Однако у некоторых больных по истечении этого срока может быть обнаружена на том же месте незажившая язва.
Рецидивная язва двенадцатиперстной кишки. После различных типов ваготомии и иногда после резекции желудка по Бильрот-I в области двенадцатиперстной кишки или гастродуоденального анастомоза может образоваться новая язва, которую принято считать истинной рецидивной язвой.
Причины незажившей или рецидивной язвы двенадцатиперстной кишки: 1) неполная ваготомия с сохранением иннервации большого числа обкладочных клеток; 2) недостаточная по объему резекция желудка по Бильрот-I с неадекватным снижением желудочной секреции.
Рецидивная язва желудка и его культи
После резекции желудка, антрумэктомии с ваготомией или ваготомии может возникнуть новая язва в желудке и его культе. Некоторые авторы такие новообразованные язвы относят к рецидивным, другие считают их вторичными язвами. Среди рецидивных язв они составляют примерно 25%.
Причины рецидивной язвы желудка и его культи:
1) пилородуоденальный стеноз и рубцовая деформация желудка, возникающие в результате заживления язвы путем рубцевания, вследствие рубцовых сращений после дренирующих желудок операций или при проксимальной и селективной ваготомии без дренирующей операции. В этих случаях вследствие нарушения эвакуации желудочного содержимого, застоя пищевых масс в нем пролонгируется II фаза желудочной секреции, а возникновение новой язвы в желудке наступает при относительно невысоких показателях кислотности желудочного сока;
2) дуодено-гастральный рефлюкс, возникающий из-за ранее нераспознанного и затем не корригированного нарушения дуоденальной проходимости, а также вследствие дуоденостаза, развившегося после ваготомии и пилоропластики;
3) трофические и ишемические нарушения слизистой тела Желудка после селективной проксимальной ваготомии могут привести к образованию гигантской язвы (более 3 см в диаметре) вследствие денервации и деваскуляризации его стенки.
Сочетание незажившей и рецидивной язвы встречается крайне редко.

ЛИТЕРАТУРА
1.                 Кузин М.И., Чистова М.А. Желудок и двенадцатиперстная кишка, М: Медицина, 2001 г.
2.                 Литман И. Оперативная хирургия, Будапешт, 1992 г.
3.                 Шалимов А.А., Полупан В.Н., Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке, М.: Медицина, 2002 г.