Реферат на тему Вплив постійної форми фібриляції передсердь на перебіг хронічної серцевої недостатності ішемічного
Работа добавлена на сайт bukvasha.net: 2014-12-28Поможем написать учебную работу
Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
от 25%
Подписываем
договор
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
САПОЖНИЧЕНКО ЛЮДМИЛА ВОЛОДИМИРІВНА
УДК: 616.12-008.313.2: 02: 616.12-
008.64-036.12-02: 616-005.4] -07
ВПЛИВ ПОСТІЙНОЇ ФОРМИ ФІБРИЛЯЦІЇ ПЕРЕДСЕРДЬ НА ПЕРЕБІГ ХРОНІЧНОЇ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ІШЕМІЧНОГО ГЕНЕЗУ
14.01.11. – кардіологія
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Запоріжжя - 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.
Науковий керівник: академік АМН України, доктор медичних наук, професор Дзяк Георгій Вікторович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної терапії № 2.
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Сиволап Віктор Денисович, Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри внутрішніх хвороб № 1;
доктор медичних наук, Ягенський Андрій Володимирович, керівник Волинського обласного центру кардіоваскулярної патології та тромболізису, Луцька міська клінічна лікарня.
Захист відбудеться “12” березня 2008 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 17.600.02 при Запорізькому державному медичному університеті МОЗ України, за адресою: 69035, м. Запоріжжя, пр. Маяковського, 26.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Запорізького державного медичного університету МОЗ України, за адресою: 69035, м. Запоріжжя, пр. Маяковського, 26.
Автореферат розісланий “ 7 ” лютого 2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук, професор М.А. Волошин
Дослідженнями останніх років показана спільність ряду механізмів розвитку ФП та ХСН (активація нейрогуморальних систем: ренін-ангіотинзинової, симпато-адреналової, натрійуретичні пептиди, рівень запалення, наявність ендотеліальної дисфункції та інші), яка, певно, і визначає несприятливий прогноз у даної категорії хворих (Vanderheyden M. et al., 2004). Визначено, що мозковий натрійуретичний пептид (МНП) має найбільшу специфічність та інформативність по відношенню до функції міокарда (Dao Q. et al., 2001; McCullough P. еt al., 2002). МНП синтезується як прогормон, який в подальшому розщеплюється на біологічно активний С-термінальний власно МНП та N-кінцевий неактивний фрагмент (N-проМНП). При наростанні дисфункції лівого шлуночка (ЛШ) рівні N-проМНП починають перевищувати МНП в 2-10 разів (Бугримова М.А. та соав., 2006). Існує значна кількість робіт, в яких обґрунтовуються переваги використання у клінічній практиці для діагностики серцево-судинних захворювань визначення плазмової концентрації МНП - саме як маркера ХСН, незалежно від її етіології (Bay M. et al., 2003; Cowie M. et al., 1997; McCullogh A. C. et al., 2002). Встановлені зв’язки між рівнем МНП у плазмі крові та показниками стану систолічної (McDonagh T. A. et al., 1998) і діастолічної функції ЛШ (McCullogh A. C. et al., 2002; Morita E. et al. 1993). Відомо про статеві та вікові відмінності рівня МНП у плазмі крові (Morita E. et al., 1993). Дані про рівень N-проМНП у пацієнтів на постійну ФП суперечливі.
На теперішній час стало очевидно, що наряду з класичними теоріями ураження серця при ФП вагоме значення має гіперекспресія факторів запалення, у тому числі і С-реактивного білку (СРБ) (Dernellis J. et al., 2001; Engelman M. L. et al., 2005; Mina K. et al., 2001). Аналіз даних проспективних досліджень показав зв’язок між рівнем СРБ і рядом класичних факторів ризику серцево-судинних захворювань (Насонов Е.Л. та соав., 2002; Peason T. A. et al., 2003), базовий рівень СРБ має прогностичне значення (Ridker P. M. et al., 1998). Визначення рівня СРБ у хворих на ХСН та постійну форму ФП і оцінка діагностичної значимості базового рівня потребує подальшого вивчення.
Розвиток ФП тісно пов’язаний із структурно-функціональними змінами серцевого м’яза і СН. З одного боку, поширеність ФП збільшується з погіршенням функціонального класу (ФК) ХСН (Benjamin E. et al., 1994; Camm A. et al., 2003). З другого боку, сама ФП може сприяти формуванню „тахікардіоміопатії” та прогресуванню СН (Кушаковський М.С., 1999; Бойцов С.А., 2001; Ліфантьєва Н.О., 2005). Проте ехокардіографічна оцінка систолічної та діастолічної функцій міокарду у хворих на ФП пов’язана з певними обмеженнями та методологічними проблемами і потребує вдосконалення даного методу та адаптування до особливостей хронічного порушення ритму.
Велику увагу дослідники призначають вивченню функціональних особливостей лівого передсердя, зважаючи на його важливі функції, зокрема значенні об’єму передсердя у діастолічному наповненні ЛШ (Dernellis J. et al., 2000). Однак, в більшості досліджень, які присвячені вивченню змін лівого передсердя при ФП, представлені лише його розміри та проводилась кореляція між розмірами передсердя та ризиком виникнення ФП (Кушаковский М.С., 1999; Нolt B. D. et al., 2000), залишаючи зміни функції лівого передсердя за рамками дослідження.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну роботу виконано в межах науково-дослідної роботи кафедри госпітальної терапії №2 Дніпропетровської державної медичної академії. Вона входить до тематичного плану кафедри як фрагмент комплексної науково-дослідної роботи: “Розробка нових методів діагностики прогресування атеросклерозу та прогнозування розвитку ускладнень у хворих з гострими коронарними синдромами на основі поглибленого вивчення процесів протеолізу у сполучній тканині”, затвердженої МОЗ України (номер державної реєстрації – 0105U001703). Автором вивчені зміни систолічної та діастолічної функції лівого шлуночка, структурно-функціональна перебудова лівого передсердя, визначено тип порушення тиску наповнення лівого шлуночка, рівні СРБ та N-проМНП у хворих на постійну форму ФП та їх взаємозв’язок із ехокардіографічними показниками.
Мета і задачі дослідження. Мета роботи - встановити особливості і оптимізувати діагностику структурно-функціональної і геометричної перебудови міокарда лівих відділів серця у хворих на хронічну серцеву недостатність та постійну форму фібриляції передсердь ішемічного генезу.
Задачі дослідження:
Вивчити стан систолічної та діастолічної функції лівого шлуночка у пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю та постійною формою фібриляції передсердь ішемічного генезу.
Визначити взаємозв’язок особливостей структурно-функціональної перебудови лівого передсердя та лівого шлуночка при постійній формі фібриляції передсердь у хворих на хронічну серцеву недостатність.
Провести аналіз взаємозв’язків рівня С-реактивого білку у сироватці крові з клінічним станом, факторами ризику серцево-судинних ускладнень, ехокардіографічними показниками у хворих на фібриляцію передсердь.
Визначити рівень N-кінцевого промозкового натрійуретичного пептиду у сироватці крові хворих на постійну форму фібриляції передсердь і серцеву недостатність та співставити його з клінічним станом, ехокардіографічними показниками структури та функції лівих відділів серця.
Об’єкт дослідження – хворі на хронічну серцеву недостатність з постійною формою фібриляції передсердь ішемічного генезу.
Предмет дослідження – структурно-функціональні та геометричні зміни стану міокарда лівого шлуночка, лівого передсердя, рівень С-реактивного білку та N-проМНП у сироватці крові у хворих на хронічну серцеву недостатність та постійну форму фібриляції передсердь.
Методи дослідження. Загально-клінічні, лабораторні, інструментальні та статистичні методи дослідження: ферментний метод для визначення ліпідного спектру крові (загальний холестерин, тригліцериди, ліпопротеіди високої та низької щильності); імуноферментний метод для визначення СРБ; електрохемолюмінісцентний імуноаналіз для визначення рівня N–проМНП у плазмі крові; 12-канальна електрокардіографія; комплексне ехо–, доплеркардіографічне дослідження серця з визначенням лінійних, об’ємних показників, систолічної та діастолічної функції лівого шлуночка, площі, об’ємів лівого передсердя та їх функціональних похідних; імпульсна тканинна доплерографія з визначенням глобальної поздовжньої та сегментарної систолічної, діастолічної функції лівого шлуночка, обчислення комбінованого показника Em/Ea, який характеризує тип порушення тиску наповнення лівого шлуночка; тест з 6-хвилинною ходьбою.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на основі результатів комплексного ехокардіографічного дослідження, що включав імпульсне тканинне доплерівське дослідження встановлено структурно-функціональні особливості перебудови лівого шлуночка і лівого передсердя у хворих на ХСН ішемічного генезу з постійною формою ФП. Наявність постійної форми ФП у хворих на ХСН призводить до дилатації лівого шлуночка, зниження глобальної та сегментарної систолічної функції. Зміни лівого передсердя у хворих на постійну форму ФП характеризуються збільшенням розмірів і об’ємів, зниженням його скоротливої здатності та систолічного індексу випорожнення. Наявність ФП призводить до дилатації лівого передсердя, найбільш чутливими показниками якої є індексовані показники об’ємів.
Вперше досліджено діастолічну функцію ЛШ у хворих на постійну форму фібриляції передсердь за допомогою розрахунку комбінованого показника Еm/Ea, який характеризує тиск наповнення лівого шлуночка.
Визначено рівень N-проМНП і СРБ у крові хворих на ХСН та постійну форму ФП: із зниженою та збереженою фракцією викиду (ФВ) ЛШ та відповідно до ФК ХСН. Встановлені взаємозв’язки між N-проМНП, СРБ і клінічним станом хворих, біохімічними показниками, даними ехокардіографії. Доведена можливість використання рівня N-проМНП для діагностики порушення діастолічної функції.
Практичне значення отриманих результатів. Обґрунтована необхідність визначення площі, об’ємів лівого передсердя, а також їх висока діагностична цінність, що дає можливість застосування їх в клінічній кардіології для оцінки функції та вивчення вкладу лівого передсердя в діастолічне наповнення ЛШ під час пізньої діастоли у хворих на ХСН з постійною формою ФП. Запропоновано у даної категорії хворих вичислення комбінованого показника Еm/Еа, отриманого при проведенні доплер - та імпульсного тканинного доплерографічного дослідження, для оцінки ТНЛШ, як одного із параметрів діастолічної функції. Виявлено зростання рівня С-реактивного білка у хворих на постійну форму ФП відповідно до збільшення функціонального класу ХСН. Доведена необхідність визначення концентрації N-проМНП у крові хворих на постійну форму ФП для діагностики СН. Проведене співставлення результатів даних лабораторних показників з клініко-інструментальними даними. Запропонований метод діагностики впроваджений у практичну роботу Комунального закладу Обласний клінічний діагностичний центр м. Дніпропетровська, лікувальних закладів м. Дніпропетровська (обласної клінічної лікарні ім. Мечнікова, лікарні Придніпровської залізниці, міської лікарні швидкої медичної допомоги, міської лікарні №10, міської лікарні №6). Результати досліджень використовуються в навчальному процесі кафедри факультетської терапії та ендокринології, госпітальної терапії №1, госпітальної терапії №2 Дніпропетровської державної медичної академії.
Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провела інформаційно-патентний пошук і аналіз наукової літератури за темою дисертації. Здобувачем самостійно обґрунтовані актуальність і необхідність проведеного дослідження, його мета і задачі, розроблена схема обстеження, протоколи дослідження та виконано клінічний етап дослідження, включаючи обстеження вибраного контингенту. Автором проведений аналіз даних клінічних та інструментальних досліджень: електрокардіограми, ехо – та доплеркардіограми, розроблена база даних, виконане статистичне опрацювання, аналіз, узагальнення отриманих результатів та сформульовані висновки.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались та обговорювались на VII Міжнародному слов’янському конгресі по електростимуляції і клінічній фізіології серця “Кардіостим” (Санкт-Петербург, 2006), Міжнародній науковій конференції студентів та молодих вчених „Актуальні питання в сучасній медицині” (м. Харків, 2007), VIII Національному конгресі кардіологів України (м. Київ, 2007), підсумковій науково-практичній конференції „Здобутки клінічної і експериментальної медицини” (м. Тернопіль, 2007). Апробація дисертаційної роботи відбулася на засіданні кафедри госпітальної терапії №2 (протокол № 2 від 22 жовтня 2007 року).
Публікації. Основний зміст дисертаційної роботи відображений у 11 наукових працях, з яких 7 статей надруковано у фахових виданнях затверджених ВАК України та 4 – без співавторів.
Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота обсягом 155 сторінок складається з вступу, огляду літератури, матеріалів і методів досліджень, результатів власних спостережень, обговорення отриманих даних, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що включає 158 назв, з них 99 написано кирилицею і 59 латиницею. Дисертація ілюстрована 21 рисунком і документована 49 таблицями.
Діагноз ІХС, гіпертонічна хвороба встановлювали на підставі критеріїв ВООЗ за даними комплексного обстеження, що включало загальноклінічні, лабораторні та інструментальні методи. Верифікація діагнозу ФП постійна форма проводили відповідно до рекомендацій Робочої групи з порушень серцевого ритму Українського наукового товариства кардіологів. Стадії ХСН встановлювали за класифікацією Стражеска-Василенко (1935), функціональний клас – відповідно до критеріїв Нью-Йоркської асоціації серця NYHA (1964).
У дослідження не включали пацієнтів з кардіоміопатією, вадами серця, порушенням функції щитовидної залози, цукровим діабетом важкого ступеня, констриктивним перикардитом, легеневим серцем, пацієнтів із супутньою печінковою, нирковою і легеневою недостатністю, з онкологічними, інфекційними і психічними захворюваннями, а також осіб, що страждають алкоголізмом або споживають наркотики.
Для контролю ЧШС призначалися в-адреноблокатори з титруванням дози або монотерапія аміодароном. При недостатньому контролі ЧШС хворим призначали дигоксин або комбінацію аміодарона з в-адреноблокатором.30 (30%) хворих приймали в-адреноблокатор, 46 (46%) хворих - аміодарон, у 12 (12%) хворих терапія проводилася комбінацією в-адреноблокатора та дигоксину, у 6 (6%) пацієнтів – аміодарону та дигоксину, у 6 (6%) – аміодарону з в-адреноблокатором. Відповідно до рекомендацій пацієнти також одержували антитромботичну терапію (варфарин за схемою або ацетилсаліцилову кислоту 100 мг на добу), інгібітори АПФ, статини, за показаннями сечогінні препарати.
Загальноклінічне обстеження складалося з опитування, вивчення анамнезу, огляду, оцінювався клінічний стан та визначався функціональний клас СН, проводився тест з 6-хвилинною ходьбою, виконували біохімічний аналіз крові, визначення СРБ, N-проМНП у сироватці крові, реєстрували електрокардіограму та проводили ехокардіографічне, доплер-кардіографічне обстеження за стандартною методикою із врахуванням рекомендацій Американського товариства ехокардіографії, імпульсну тканинну доплерографію. ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
САПОЖНИЧЕНКО ЛЮДМИЛА ВОЛОДИМИРІВНА
УДК: 616.12-008.313.2: 02: 616.12-
008.64-036.12-02: 616-005.4] -07
ВПЛИВ ПОСТІЙНОЇ ФОРМИ ФІБРИЛЯЦІЇ ПЕРЕДСЕРДЬ НА ПЕРЕБІГ ХРОНІЧНОЇ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ІШЕМІЧНОГО ГЕНЕЗУ
14.01.11. – кардіологія
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Запоріжжя - 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.
Науковий керівник: академік АМН України, доктор медичних наук, професор Дзяк Георгій Вікторович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної терапії № 2.
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Сиволап Віктор Денисович, Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри внутрішніх хвороб № 1;
доктор медичних наук, Ягенський Андрій Володимирович, керівник Волинського обласного центру кардіоваскулярної патології та тромболізису, Луцька міська клінічна лікарня.
Захист відбудеться “12” березня 2008 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 17.600.02 при Запорізькому державному медичному університеті МОЗ України, за адресою: 69035, м. Запоріжжя, пр. Маяковського, 26.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Запорізького державного медичного університету МОЗ України, за адресою: 69035, м. Запоріжжя, пр. Маяковського, 26.
Автореферат розісланий “ 7 ” лютого 2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук, професор М.А. Волошин
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Фібриляція передсердь (ФП) – це одне із найпоширеніших і стійких порушень ритму серця, яке зустрічається в клінічній практиці, і складає 35% всіх видів аритмій (Alan S. Go et al., 2001; Дзяк Г.В., 2002; Сичов О.С., 2006). Збільшення тривалості життя в розвинутих країнах світу призвело до значного росту частоти ФП, що дало змогу розглядати це явище як епідемію 21 століття (Braunwald E., 1997; McCullogh A. C. et al. 2002; Tsang T. S. M. et al. 2002). Поширеність ФП збільшується з віком та досягає 5-10% у людей у віці понад 65 років (Сичов О.С., 2005; Heeringa J. et al., 2006; Киякбаєв Г.К., 2006). Практично ідентичними є цифри поширеності хронічної серцевої недостатності (ХСН) (Коваленко В.М., 2003; Cleland J. G. et al., 2003). Захворюваність ХСН і смертність від неї зростають (Ho K. et al., 1993; Cleland J. G. et. al., 2003). Цей факт відіграє важливу роль в зв’язку з тим, що ХСН є одним з найбільш важливих факторів ризику виникнення ФП, в той же час ризик розвитку ХСН вищий при постійній формі ФП (Ягенський А.В., 2001; Benjamin E et al., 1994; Miyasaka Y. et al., 2006).Дослідженнями останніх років показана спільність ряду механізмів розвитку ФП та ХСН (активація нейрогуморальних систем: ренін-ангіотинзинової, симпато-адреналової, натрійуретичні пептиди, рівень запалення, наявність ендотеліальної дисфункції та інші), яка, певно, і визначає несприятливий прогноз у даної категорії хворих (Vanderheyden M. et al., 2004). Визначено, що мозковий натрійуретичний пептид (МНП) має найбільшу специфічність та інформативність по відношенню до функції міокарда (Dao Q. et al., 2001; McCullough P. еt al., 2002). МНП синтезується як прогормон, який в подальшому розщеплюється на біологічно активний С-термінальний власно МНП та N-кінцевий неактивний фрагмент (N-проМНП). При наростанні дисфункції лівого шлуночка (ЛШ) рівні N-проМНП починають перевищувати МНП в 2-10 разів (Бугримова М.А. та соав., 2006). Існує значна кількість робіт, в яких обґрунтовуються переваги використання у клінічній практиці для діагностики серцево-судинних захворювань визначення плазмової концентрації МНП - саме як маркера ХСН, незалежно від її етіології (Bay M. et al., 2003; Cowie M. et al., 1997; McCullogh A. C. et al., 2002). Встановлені зв’язки між рівнем МНП у плазмі крові та показниками стану систолічної (McDonagh T. A. et al., 1998) і діастолічної функції ЛШ (McCullogh A. C. et al., 2002; Morita E. et al. 1993). Відомо про статеві та вікові відмінності рівня МНП у плазмі крові (Morita E. et al., 1993). Дані про рівень N-проМНП у пацієнтів на постійну ФП суперечливі.
На теперішній час стало очевидно, що наряду з класичними теоріями ураження серця при ФП вагоме значення має гіперекспресія факторів запалення, у тому числі і С-реактивного білку (СРБ) (Dernellis J. et al., 2001; Engelman M. L. et al., 2005; Mina K. et al., 2001). Аналіз даних проспективних досліджень показав зв’язок між рівнем СРБ і рядом класичних факторів ризику серцево-судинних захворювань (Насонов Е.Л. та соав., 2002; Peason T. A. et al., 2003), базовий рівень СРБ має прогностичне значення (Ridker P. M. et al., 1998). Визначення рівня СРБ у хворих на ХСН та постійну форму ФП і оцінка діагностичної значимості базового рівня потребує подальшого вивчення.
Розвиток ФП тісно пов’язаний із структурно-функціональними змінами серцевого м’яза і СН. З одного боку, поширеність ФП збільшується з погіршенням функціонального класу (ФК) ХСН (Benjamin E. et al., 1994; Camm A. et al., 2003). З другого боку, сама ФП може сприяти формуванню „тахікардіоміопатії” та прогресуванню СН (Кушаковський М.С., 1999; Бойцов С.А., 2001; Ліфантьєва Н.О., 2005). Проте ехокардіографічна оцінка систолічної та діастолічної функцій міокарду у хворих на ФП пов’язана з певними обмеженнями та методологічними проблемами і потребує вдосконалення даного методу та адаптування до особливостей хронічного порушення ритму.
Велику увагу дослідники призначають вивченню функціональних особливостей лівого передсердя, зважаючи на його важливі функції, зокрема значенні об’єму передсердя у діастолічному наповненні ЛШ (Dernellis J. et al., 2000). Однак, в більшості досліджень, які присвячені вивченню змін лівого передсердя при ФП, представлені лише його розміри та проводилась кореляція між розмірами передсердя та ризиком виникнення ФП (Кушаковский М.С., 1999; Нolt B. D. et al., 2000), залишаючи зміни функції лівого передсердя за рамками дослідження.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну роботу виконано в межах науково-дослідної роботи кафедри госпітальної терапії №2 Дніпропетровської державної медичної академії. Вона входить до тематичного плану кафедри як фрагмент комплексної науково-дослідної роботи: “Розробка нових методів діагностики прогресування атеросклерозу та прогнозування розвитку ускладнень у хворих з гострими коронарними синдромами на основі поглибленого вивчення процесів протеолізу у сполучній тканині”, затвердженої МОЗ України (номер державної реєстрації – 0105U001703). Автором вивчені зміни систолічної та діастолічної функції лівого шлуночка, структурно-функціональна перебудова лівого передсердя, визначено тип порушення тиску наповнення лівого шлуночка, рівні СРБ та N-проМНП у хворих на постійну форму ФП та їх взаємозв’язок із ехокардіографічними показниками.
Мета і задачі дослідження. Мета роботи - встановити особливості і оптимізувати діагностику структурно-функціональної і геометричної перебудови міокарда лівих відділів серця у хворих на хронічну серцеву недостатність та постійну форму фібриляції передсердь ішемічного генезу.
Задачі дослідження:
Вивчити стан систолічної та діастолічної функції лівого шлуночка у пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю та постійною формою фібриляції передсердь ішемічного генезу.
Визначити взаємозв’язок особливостей структурно-функціональної перебудови лівого передсердя та лівого шлуночка при постійній формі фібриляції передсердь у хворих на хронічну серцеву недостатність.
Провести аналіз взаємозв’язків рівня С-реактивого білку у сироватці крові з клінічним станом, факторами ризику серцево-судинних ускладнень, ехокардіографічними показниками у хворих на фібриляцію передсердь.
Визначити рівень N-кінцевого промозкового натрійуретичного пептиду у сироватці крові хворих на постійну форму фібриляції передсердь і серцеву недостатність та співставити його з клінічним станом, ехокардіографічними показниками структури та функції лівих відділів серця.
Об’єкт дослідження – хворі на хронічну серцеву недостатність з постійною формою фібриляції передсердь ішемічного генезу.
Предмет дослідження – структурно-функціональні та геометричні зміни стану міокарда лівого шлуночка, лівого передсердя, рівень С-реактивного білку та N-проМНП у сироватці крові у хворих на хронічну серцеву недостатність та постійну форму фібриляції передсердь.
Методи дослідження. Загально-клінічні, лабораторні, інструментальні та статистичні методи дослідження: ферментний метод для визначення ліпідного спектру крові (загальний холестерин, тригліцериди, ліпопротеіди високої та низької щильності); імуноферментний метод для визначення СРБ; електрохемолюмінісцентний імуноаналіз для визначення рівня N–проМНП у плазмі крові; 12-канальна електрокардіографія; комплексне ехо–, доплеркардіографічне дослідження серця з визначенням лінійних, об’ємних показників, систолічної та діастолічної функції лівого шлуночка, площі, об’ємів лівого передсердя та їх функціональних похідних; імпульсна тканинна доплерографія з визначенням глобальної поздовжньої та сегментарної систолічної, діастолічної функції лівого шлуночка, обчислення комбінованого показника Em/Ea, який характеризує тип порушення тиску наповнення лівого шлуночка; тест з 6-хвилинною ходьбою.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на основі результатів комплексного ехокардіографічного дослідження, що включав імпульсне тканинне доплерівське дослідження встановлено структурно-функціональні особливості перебудови лівого шлуночка і лівого передсердя у хворих на ХСН ішемічного генезу з постійною формою ФП. Наявність постійної форми ФП у хворих на ХСН призводить до дилатації лівого шлуночка, зниження глобальної та сегментарної систолічної функції. Зміни лівого передсердя у хворих на постійну форму ФП характеризуються збільшенням розмірів і об’ємів, зниженням його скоротливої здатності та систолічного індексу випорожнення. Наявність ФП призводить до дилатації лівого передсердя, найбільш чутливими показниками якої є індексовані показники об’ємів.
Вперше досліджено діастолічну функцію ЛШ у хворих на постійну форму фібриляції передсердь за допомогою розрахунку комбінованого показника Еm/Ea, який характеризує тиск наповнення лівого шлуночка.
Визначено рівень N-проМНП і СРБ у крові хворих на ХСН та постійну форму ФП: із зниженою та збереженою фракцією викиду (ФВ) ЛШ та відповідно до ФК ХСН. Встановлені взаємозв’язки між N-проМНП, СРБ і клінічним станом хворих, біохімічними показниками, даними ехокардіографії. Доведена можливість використання рівня N-проМНП для діагностики порушення діастолічної функції.
Практичне значення отриманих результатів. Обґрунтована необхідність визначення площі, об’ємів лівого передсердя, а також їх висока діагностична цінність, що дає можливість застосування їх в клінічній кардіології для оцінки функції та вивчення вкладу лівого передсердя в діастолічне наповнення ЛШ під час пізньої діастоли у хворих на ХСН з постійною формою ФП. Запропоновано у даної категорії хворих вичислення комбінованого показника Еm/Еа, отриманого при проведенні доплер - та імпульсного тканинного доплерографічного дослідження, для оцінки ТНЛШ, як одного із параметрів діастолічної функції. Виявлено зростання рівня С-реактивного білка у хворих на постійну форму ФП відповідно до збільшення функціонального класу ХСН. Доведена необхідність визначення концентрації N-проМНП у крові хворих на постійну форму ФП для діагностики СН. Проведене співставлення результатів даних лабораторних показників з клініко-інструментальними даними. Запропонований метод діагностики впроваджений у практичну роботу Комунального закладу Обласний клінічний діагностичний центр м. Дніпропетровська, лікувальних закладів м. Дніпропетровська (обласної клінічної лікарні ім. Мечнікова, лікарні Придніпровської залізниці, міської лікарні швидкої медичної допомоги, міської лікарні №10, міської лікарні №6). Результати досліджень використовуються в навчальному процесі кафедри факультетської терапії та ендокринології, госпітальної терапії №1, госпітальної терапії №2 Дніпропетровської державної медичної академії.
Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провела інформаційно-патентний пошук і аналіз наукової літератури за темою дисертації. Здобувачем самостійно обґрунтовані актуальність і необхідність проведеного дослідження, його мета і задачі, розроблена схема обстеження, протоколи дослідження та виконано клінічний етап дослідження, включаючи обстеження вибраного контингенту. Автором проведений аналіз даних клінічних та інструментальних досліджень: електрокардіограми, ехо – та доплеркардіограми, розроблена база даних, виконане статистичне опрацювання, аналіз, узагальнення отриманих результатів та сформульовані висновки.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались та обговорювались на VII Міжнародному слов’янському конгресі по електростимуляції і клінічній фізіології серця “Кардіостим” (Санкт-Петербург, 2006), Міжнародній науковій конференції студентів та молодих вчених „Актуальні питання в сучасній медицині” (м. Харків, 2007), VIII Національному конгресі кардіологів України (м. Київ, 2007), підсумковій науково-практичній конференції „Здобутки клінічної і експериментальної медицини” (м. Тернопіль, 2007). Апробація дисертаційної роботи відбулася на засіданні кафедри госпітальної терапії №2 (протокол № 2 від 22 жовтня 2007 року).
Публікації. Основний зміст дисертаційної роботи відображений у 11 наукових працях, з яких 7 статей надруковано у фахових виданнях затверджених ВАК України та 4 – без співавторів.
Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота обсягом 155 сторінок складається з вступу, огляду літератури, матеріалів і методів досліджень, результатів власних спостережень, обговорення отриманих даних, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що включає 158 назв, з них 99 написано кирилицею і 59 латиницею. Дисертація ілюстрована 21 рисунком і документована 49 таблицями.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Клінічна характеристика хворих, матеріали і методи дослідження. Дослідженням були охоплені 100 хворих на ХСН та постійну форму фібриляції передсердь ішемічного генезу у віці від 43 до 86 років (середній вік – 63,97±0,86 роки), із них 65 (65%) чоловіків, решта – 35 (35%) осіб – жінки, які проходили обстеження та лікування на кафедрі госпітальної терапії №2 Дніпропетровської державної медичної академії на базі Комунального закладу Обласного клінічного діагностичного центру м. Дніпропетровська. Загальний стаж фібриляції передсердь склав біля 4 років (3,98±0,37 роки). ФП діагностували на основі таких захворювань, як ішемічна хвороба серця (ІХС), гіпертонічна хвороба (ГХ) та ІХС у поєднанні з гіпертонічною хворобою. Головним захворюванням у 5 пацієнтів встановлено ІХС, у 57 – ГХ, у 38 хворих - ІХС у поєднанні з ГХ. Серед хворих на ІХС у 37 пацієнтів спостерігалася стабільна стенокардія напруги ІІ-ІІІ функціонального, у 14 (33,34%) в анамнезі мав місце інфаркт міокарду. Середня тривалість ІХС 5,41±0,81 роки. У 82 (86,31%) пацієнтів спостерігалася ГХ ІІ ступеня, у 13 (13,69%) – гіпертонічна хвороба ІІІ ступеня. Загальний стаж гіпертонічної хвороби склав 7,97±0,65 роки. Контрольну групу склали 30 хворих на ІХС і/або ГХ з серцевою недостатністю та збереженим синусовим ритмом, зіставлених за віком і статтю.Діагноз ІХС, гіпертонічна хвороба встановлювали на підставі критеріїв ВООЗ за даними комплексного обстеження, що включало загальноклінічні, лабораторні та інструментальні методи. Верифікація діагнозу ФП постійна форма проводили відповідно до рекомендацій Робочої групи з порушень серцевого ритму Українського наукового товариства кардіологів. Стадії ХСН встановлювали за класифікацією Стражеска-Василенко (1935), функціональний клас – відповідно до критеріїв Нью-Йоркської асоціації серця NYHA (1964).
У дослідження не включали пацієнтів з кардіоміопатією, вадами серця, порушенням функції щитовидної залози, цукровим діабетом важкого ступеня, констриктивним перикардитом, легеневим серцем, пацієнтів із супутньою печінковою, нирковою і легеневою недостатністю, з онкологічними, інфекційними і психічними захворюваннями, а також осіб, що страждають алкоголізмом або споживають наркотики.
Для контролю ЧШС призначалися в-адреноблокатори з титруванням дози або монотерапія аміодароном. При недостатньому контролі ЧШС хворим призначали дигоксин або комбінацію аміодарона з в-адреноблокатором.30 (30%) хворих приймали в-адреноблокатор, 46 (46%) хворих - аміодарон, у 12 (12%) хворих терапія проводилася комбінацією в-адреноблокатора та дигоксину, у 6 (6%) пацієнтів – аміодарону та дигоксину, у 6 (6%) – аміодарону з в-адреноблокатором. Відповідно до рекомендацій пацієнти також одержували антитромботичну терапію (варфарин за схемою або ацетилсаліцилову кислоту 100 мг на добу), інгібітори АПФ, статини, за показаннями сечогінні препарати.
Рівень СРБ визначався 58 пацієнтам на постійну форму ФП та 30 хворим – групи контролю імуноферментним методом за допомогою стандартного набору DRG (США) на апараті Stat FAX 300 (Awareness technology inc).
Визначення рівня N-проМНП проводилося 45 пацієнтам на постійну форму ФП електрохемолюмінісцентним імуноаналізом “ECLIA” за допомогою тест-системи Elecsus 2010 (Швейцарія, Roche Diagnoctics) для кількісного визначення in vitro N–проМНП у сироватці і плазмі крові. Діапазон вимірювання N-проМНП знаходиться в межах 5-35000 пг/мл. В консенсусі Європейської асоціації кардіологів по діагностиці СН у хворих із збереженою фракцією викиду ЛШ встановлено діагностичний рівень N-проМНП більше 220 пг/мл (Roche Diagnostics) та негативний прогностичний характер має збільшення даного показника більше 120 пг/мл (Walter J. Paulus et al. 2007).
Трансторакальне ультразвукове дослідження серця проводили на апараті “SONOS 7500” (виробництва США, 2003) з використанням датчика з частотою 2,5 МГц. В М-режимі визначали товщину міжшлуночкової перегородки та задньої стінки в діастолу, обчислювали ВТМ, масу міокарду (ММ) ЛШ (за формулою Penn Convention, модифікованої Devereux R. B. та співав) та індексували її до площі тіла (ІММ). Відповідно до ВТМ і ІММ ЛШ оцінювали типи геометричного моделювання за класифікацією Ganau A. et al. (1992). Вимірювали лінійні розміри (КДР, КСР) ЛШ. Для оцінки систолічної функції визначали кінцевосистолічний (КСО) та кінцеводіастолічний (КДО) об’єми ЛШ і індексували їх до площі тіла. Розраховували функціональні похідні – ударний об’єм (УО) і фракцію викиду ЛШ. При тканинній доплерографії визначали глобальну (Sm) та сегментарну систолічну функцію ЛШ (пік S).
При дослідженні стану діастолічної функції ЛШ вивчали зміни показників трансмітрального потоку за допомогою імпульсно - хвильового доплеру та вимірювали максимальну швидкість раннього діастолічного наповнення (пік Еm, см/сек). Для оцінки тиску наповнення лівого шлуночка при ФП визначалось співвідношення Еm/Еа. Використовувались середні значення Еm та Еа (отримані з 5 послідовних серцевих скорочень). Так показник Еm/Еа>15 відповідає збільшеному ТНЛШ, 15>Еm/Еа>8 – імовірно збільшеному, Еm/Еа<8 – нормальному ТНЛШ (Nagueh S. F. et al, 1997; Walter J. Paulus et al., 2007).
В М-модальному режимі вимірювали передньозадній розмір лівого передсердя. Вимірювання площі (Ss, Sd), об’ємів передсердь (Vs, Vd) у систолу та діастолу проводилось за допомогою тих алгоритмів, що і для ЛШ із апікальної чотирьохкамерної позиції. Для оцінки функції передсердь обчислювали ударний об’єм (УО), фракцію викиду (ФВ) та систолічний індекс випорожнення (СІВ) лівого передсердя (Clarkson P. B. et al., 1995). Розраховували параметри пасивного випорожнення передсердя: кондуїтний об’єм (КО) і внесок кондуїтного об’єму (ВКО) в УО лівого шлуночка за формулами (Pitsavos C. et al., 2000; Triposkiadis F. et. al., 1995).
Хворі основної групи були розподілені на підгрупи в залежності від частоти шлуночкових скорочень: перша підгрупа – 36 хворих з ЧШС > 80 уд. / хвил., друга підгрупа – 64 хворих з ЧШС ≤ 80 уд. / хвил., функціонального класу СН за NYHA: з І ФК – 10 хворих, з ІІ ФК – 63 хворих, з ІІІ ФК – 27 хворих, від ФВ лівого шлуночка по L. Teichholz: із збереженою ФВ ЛШ – 69 хворих, із зниженою ФВ – 31 хворий. Участь пацієнтів у дослідженні була добровільна.
Статистична обробка матеріалів досліджень проводилась на персональному комп'ютері з використанням програмної системи “Excel for Windows-XP” і пакета програм статистичного аналізу “Statistica 5.0”. Дані представлені у вигляді середніх значень та стандартної похибки середньої величини. Для виявлення взаємозв’язків між ознаками використовували кореляційний аналіз з визначенням коефіцієнту кореляції Пірсона. Достовірною вважали ймовірність помилки менше 5% (р<0,05).
Результати дослідження та їх обговорення. У хворих на ХСН із постійною формою ФП, які були включені у дослідження, нами проаналізовано поширеність чинників розвитку серцево-судинних захворювань. Серед обстежених переважали чоловіки – їх кількість складала 65%. Цукровий діабет діагностували у 9% хворих на ФП, гіперліпідемію - у 57%, індекс маси тіла більше 30 – у 32 пацієнтів. Толерантність до фізичного навантаження була достовірно нижчою у хворих на ХСН і постійну форму ФП у порівнянні з пацієнтами із збереженим синусовим ритмом. Середня відстань пройдена за 6 хвилин хворими на ФП склала 391,13±9,97 м, з синусовим ритмом - 456,90±15,84 м (р>0,05).
На теперішній час стало очевидно, що поряд з класичними теоріями поразки серця вагомий внесок в розвиток ФП дає гіперекспресія факторів запалення, у тому числі і СРБ (Dernellis J. et al., 2001; Mina K. et al., 2001; Engelman M. L. et al., 2005). У даному дослідженні у переважної більшості пацієнтів на постійну форму ФП (67,24% (39/58) встановлено підвищення концентрації СРБ більше 3 мг/л, у 50% (29/58) хворих - більше 5 мг/л. Середній рівень СРБ складав 6,10±0,57 мг/л, що свідчить про наявність запального процесу. Підвищення рівня СРБ більше 5 мг/л в 2 рази частіше відмічалось у групі пацієнтів з постійною формою ФП і може свідчить про підвищений ризик розвитку ускладнень у даної категорії хворих.
При кореляційному аналізі виявлено залежність між рівнем СРБ і віком (r=0,32; р<0,05), рівнем тригліцеридів (r=0,41; р<0,05). Отримана зворотна залежність між концентрацією СРБ і ліпопротеідами високої щільності (r=-0,53; р<0,05). При аналізі змін СРБ відповідно до ФК серцевої недостатності встановлено, що при збільшенні ФК відмічається зростання рівня СРБ. Так у хворих з І ФК СН рівень СРБ складав 4,97±0,98 мг/л, з ІІ ФК - 5,63±0,67 мг/л і 7,50±1,34 мг/л – з ІІІ ФК. Можливо, СРБ відображає ступінь вираженості патоморфологічних процесів у міокарді, судинах, які збільшуються в залежності від стадії захворювання. Кореляційний аналіз між СРБ і ехокардіографічними показниками у досліджених показав прямий зв’язок слабкої сили між рівнем СРБ і ФВ лівого шлуночка (r=0,22; р<0,05), лінійним розміром лівого передсердя (r=0,23; р<0,05). Концентрація СРБ збільшувалася відповідно до прогресування порушень діастолічної функції ЛШ. Отримана залежність слабкої сили між рівнем СРБ і піком Еm (r=0,25; р<0,05), Еm/ Еа (r=0,28; р<0,05).
У хворих на постійну форму ФП параметри розміру та об’єму порожнини ЛШ були достовірно вищими, а показники, які характеризують скоротливу функцію міокарду достовірно нижчими за відповідні показники групи контролю. Так, КДР складав 5,32±0,08, см (у групі контролю 4,75±0,11), КСР – 3,67±0,08, см (2,96±0,11), КДО – 139,44±4,88, мл (106,48±5,52), КСО – 60,77±3,44, мл (35,29±3,22), КДІ – 68,9±2,53, мл/мІ (54,85±2,55) та КСІ – 30,15±1,74, мл/мІ (18,44±1,63), УО – 78,88±2,24, мл (70,34±2,95), УІ – 39,23±1,15мл/мІ (35,33±1,52), ФВ – 58,06±1,11,% (67,69±1,45), Sm - 6,53±0,17, см/сек. (8, 20±0,30) та S - 6,05±0,14, см/сек (7,49±0,28).
Стан діастолічної функції ЛШ у хворих на постійну форму ФП мав схильність до змін за типом „псевдонормалізації”. Пік Еm в основній групі складав 98, 20±3,32 см/сек. та 73,14±3,73 см/сек. - у групі контролю. Швидкість протодіастолічної хвилі Ea, яка була визначена методом тканинної доплерографії, була знижена в обох групах і складала в основній - 7,22±0,22 см/с та 5,24±0,25 см/с у групі порівняння. Середній рівень Еm/Еа був збільшеним у хворих на ХСН, як при постійній ФП (13,83±0,33), так і синусовому ритмі (14,24±0,54). Нормальний ТНЛШ (Еm/Еа<8) встановлено у 5 хворих на постійну форму ФП, імовірно збільшений ТНЛШ (Еm/ Еа 9-15) – у 54 хворих і збільшений ТНЛШ (Еm/ Еа>15) – у 41 хворих.
Показники ремоделювання ЛШ у обстежених хворих відповідали концентричному і ексцентричному типу гіпертрофії - ВТМ складав 0,48 ± 0,02 (у групі контролю – 0,51±0,02), ІКДР 2,66±0,03 см/мІ (2,39±0,06 см/мІ) та ІММЛШ – 170,25±6,13 г/мІ (145,16±7,76 г/мІ). Виявлений міцний зворотній кореляційний зв’язок між КДР та ВТМ - 0,64 та прямий кореляційний зв’язок між КДР та ІКДР - 0,84; КСР та ВТМ - 0,58 і КСР та ІКДР - 0,78; КДО та ВТМ - 0,61 і КДО та ІКДР - 0,85; КСО та ВТМ - 0,60 і КСО та ІКДР - 0,80 (р<0,05).
У групі пацієнтів з фібриляцією передсердь ступінь мітральної регургітації (2,63±0,11) достовірно перевищував відповідне значення групи контролю (1,9±0,06), що пов’язано з більшими показниками розмірів лівого передсердя.
При аналізі показників об’ємів та розмірів ЛШ у хворих на постійну форму ФП в залежності від ЧШС не було встановлено достовірної різниці, що, можливо, більше пов’язано не з класом ЧШС, а з нерегулярністю збудження шлуночків. На цьому фоні спостерігалося недостовірне збільшення УО та УІ у підгрупі пацієнтів із ЧШС < 80уд. /хвил. і навпаки. Показники ФВ, глобальної поздовжньої та сегментарної систолічної функції у підгрупах не досягли достовірної різниці. Встановлено, що в обох підгрупах хворих на ФП спостерігалися типові зміни трансмітрального потоку, які характерні для порушення діастолічної функції ЛШ за псевдонормальним типом. Середній показник Еm/Еа знаходився в одних межах виміру і відповідав імовірно збільшеному ТНЛШ.
У підгрупах пацієнтів на ФП ММ, ІММЛШ та ВТМ були більшими при ЧШС ≥ 80 уд. /хвил., однак достовірної різниці за даними показниками не встановлено. Показники, які характеризують ремоделювання міокарду ЛШ в обох підгрупах відповідали переважно концентричному типу. ВТМ у підгрупі I складав 0,47±0,01, у підгрупі II – 0,49±0,02; ІММЛШ –145,16±8,49 г/мІ і 166,31±8,31 г/мІ; ІКДР 2,67±0,05 см/мІ і 2,63±0,07 см/м І відповідно.
При вивченні залежності геометричних і біомеханічних показників ЛШ від характеру їх по циклових коливань при різних ФК серцевої недостатності за NYHA при ФП встановлено, що із збільшенням ФК зростають розміри та об’єми ЛШ, як в систолу так і діастолу. Саме такими їх змінами пояснюється більш швидке зменшення ФВ ЛШ із збільшенням ФК при ФП, яка при І ФК складає 66,55±2,74%, при ІІ ФК - 59,91±1,04% та 50,58±2,64% - при ІІІ ФК серцевої недостатності. Глобальна поздовжня систолічна функція зменшувалася відповідно до збільшення ФК СН, однак достовірне зниження Sm відмічається при переході від ІІ до ІІІ класу і складала у підгрупі І 7,18±0,40 см/сек., у ІІ - 6,75±0,17см/сек. та 5,78±0,21см/сек. - у підгрупі ІІІ. Відповідні зміни спостерігались щодо сегментарної систолічної функції.
При аналізі показників, які характеризують ремоделювання ЛШ, встановлено збільшення ММ та ІММЛШ із підвищенням ФК серцевої недостатності. ВТМ у підгрупі I складала 0,47±0,02, у підгрупі II – 0,50±0,01, у підгрупі ІІІ - 0,51±0,01; ІКДР 2,51±0,07 см/мІ, 2,60±0,01 см/мІ і 2,84±0,10 см/мІ; ІММЛШ – 151,60±13,90 г/мІ, 159,65±5,64 г/мІ і 196,63±16,22 г/мІ відповідно.
Швидкість протодіастолічної хвилі складала при І ФК - 93,10±2,19 см/сек., при ІІ ФК - 99,87±2,56 см/сек., при ІІІ ФК - 96, 19±5,65 см/сек. Пік Еа виміряний при тканинній доплерографії зменшувався відповідно до збільшення ФК серцевої недостатності, однак достовірної різниці між підгрупами не встановлено. Збільшення показника Еm/Еа із зростанням ФК серцевої недостатності відповідає зростанню ТНЛШ та свідчить про прогресування порушень діастоли ЛШ.
Ступінь мітральної регургітації достовірно зростав із збільшеннмя ФК серцевої недостатності і дорівнював при І ФК - 2, 20±0,02, при ІІ ФК - 2,60±0,01 і при ІІІ ФК - 2,77±0,02.
У хворих на постійну форму ФП при зменшенні ФВ ЛШ відбувається достовірне збільшення показників КДР, КСР, КДО, КДО та їх індексованих показників – КДІ та КСІ. На цьому фоні УО та УІ при змінених показниках ФВ були в одному діапазоні вимірювання, що свідчило про набуття процесом дезадаптивного характеру. Показники, які характеризують ремоделювання ЛШ для пацієнтів із ФВ<50% відповідали ексцентричному типу і складали – ВТМ - 0,43±0,02, ІКДР – 2,75±0,08 см/мІ, ІММЛШ - 190,41±12,07 г/мІ. В той час, як у пацієнтів із ФВ лівого шлуночка понад 50% переважав більш сприятливий концентричний тип гіпертрофії і ВТМ, ІКДР, ІММЛШ складали 0,50±0,01, 2,61±0,05 см/мІ та 157,60±14,24 г/мІ відповідно.
Зміни діастоли ЛШ характеризувалися недостовірним збільшенням Еm відповідно до зниження ФВ лівого шлуночка. Швидкість протодіастолічної хвилі Еа була достовірно вищою у хворих на ФП і збереженою систолічною функцією ЛШ (7,44±0,30 см/сек) в порівнянні з показниками Еа у хворих із ФВ<50% (6,75±0,21 см/сек). Показник Еm/Еа мав тенденцію до збільшення при зниженні ФВ ЛШ, що свідчить про наростання ТНЛШ і порушення діастоли ЛШ. Порушення діастолічної функції паралельно із зниженням глобальної систолічної функції ЛШ свідчить про прогресування серцевої недостатності.
У хворих на постійну форму ФП був виявлений помірний кореляційний зв’язок між показниками піку Sm (r=0,42, р<0,05) та ФВ ЛШ, виміряної при ехокардіографії за методом по L. Teichholz. Як у пацієнтів із збереженою систолічною функцією ЛШ, так і у хворих із зниженою ФВ лівого шлуночка відмічається зниження сегментарної систолічної функції за даними тканинного доплерівського дослідження, що є додатковим показником зміни систолічної функції ЛШ. Виявлено прямий кореляційний зв’язок середньої сили між сегментарною систолічною функцією і ФВ лівого шлуночка (r=0,40, р<0,05).
Лінійний розмір лівого передсердя при ФП більший, ніж при синусовому ритмі і складав 4,47±0,06 см. Однак, у групі з синусовим ритмом також відмічається збільшення розміру лівого передсердя (4,01±0,04 см) у порівнянні з нормативними показниками. Тому можна вважати, що зміни даного анатомічного показника були обумовлені наявністю СН, яка призводить до ремоделювання передсердя та збільшення його розміру. Наявність постійної ФП на фоні СН сприяє подальшій зміні анатомічних характеристик передсердя. У хворих на ФП було виявлено достовірне збільшення площі, об’ємів та їх індексованих показників, як в систолу, так і діастолу. Площа лівого передсердя в систолу дорівнювала при ФП 25,91±1,93 cмІ (в групі контролю - 17,70±0,70 cмІ), Sd - 20,57±0,59 cмІ (12,69±0,49 cмІ), ІSs - 12,85±0,28 см/мІ (8,91±0,33 см/мІ), ІSd - 10,26±0,25 см/мІ (6,37±0,27 см/мІ), Vs - 75,48±2,57 мл (49,40±3,09 мл), Vd - 57,73±2,28 мл (29,87±1,66 мл), ІVs - 37,59±1,34 мл/мІ (24,78±1,40 мл/мІ) та ІVd - 28,54±1,14 мл/мІ (15,18±0,85 мл/мІ). Виявлений достовірний кореляційний зв’язок між Еm/Ea та ІSs (r=0,21, р<0,05), ІSd (r=0,22, р<0,05), ІVs (r=0,22, р<0,05), ІVd (r=0, 19, р<0,05) свідчить про вплив розмірів передсердя на значення ТНЛШ. При оцінці функціональних показників роботи передсердя була отримана статистично достовірна різниця по показникам ФВ, СІВ і КО. ФВ передсердя складала 24,54±1,24% у пацієнтів з ФП та 38,12±2,42% у групі контролю. При порівнянні пасивних компонентів участі лівого передсердя у наповненні ЛШ встановлено зменшення показників в середньому на 22%. Середній показник СІВ передсердя дорівнював 0, 20±0,01 ум. од. при ФП і 0,28±0,02 ум. од. - в контрольній групі. Це свідчить про перевантаження камери ЛШ об’ємом при фібриляції передсердь.
При аналізі розмірів лівого передсердя в залежності від ЧШС не було виявлено статистично вагомих змін об’ємних показників передсердь, у результаті чого не встановлено достовірної різниці і в показниках УО, УІ серед хворих на постійну форму ФП. ФВ лівого передсердя при тахісистолічній формі ФП була достовірно нижчою у порівнянні з нормосистолією і складала 20,57±2,45%. Не виявлено статистично значимої різниці серед показників, які характеризують пасивний компонент роботи передсердь: КО в групі хворих з ЧШС<80 уд. /хвил. дорівнював 53,30±3,10 мл (в групі з ЧШС ≥80 уд. /хвил. - 50,3±4,27 мл), ВКО - 0,76±0,02 ум. од. (0,76±0,03 ум. од), СІВ - 0, 19±0,01 ум. од. (0, 20±0,02 ум. од).
Аналіз об’ємних показників лівого передсердя показав достовірне збільшення всіх розмірів від І до ІІІ ФК СН. При І ФК серцевої недостатності Ss дорівнювала 22,38±1,47 cмІ, Sd - 19,07±1,66 cмІ, ІSs - 11,01±0,78 см/мІ, ІSd - 8,98±0,87 см/мІ, Vs - 64,33±4,80 мл, Vd - 43,78±6,07 мл, ІVs - 31,55±2,60 мл/мІ та ІVd - 21,80±1,77 мл/мІ, при ІІ ФК: Ss - 26,11±0,79 cмІ, Sd - 20,57±0,80 cмІ, ІSs - 13,07±0,36 см/мІ, ІSd - 10,38±0,33 см/мІ, Vs - 74,37±3,09 мл, Vd - 56,49±2,67 мл, ІVs - 37,01±1,51 мл/мІ та ІVd - 28,02±1,26 мл/мІ, у хворих з ІІІ ФК: Ss - 27,36±1,15 cмІ, Sd - 22,71±0,96 cмІ, ІSs - 15,02±0,49 см/мІ, ІSd - 12,38±0,44 см/мІ, Vs - 83, 20±5,65 мл, Vd - 65,06±4,82 мл, ІVs - 40,91±3,22 мл/мІ та ІVd - 31,94±2,67 мл/мІ. ФВ передсердя зменшувалась із збільшенням ФК СН та складала 30,42±6,21% при І ФК, 24,83±1,53% - при ІІ ФК і 21,94±1,87% - при ІІІ. Функція лівого передсердя як кондуіта у пацієнтів з постійною формою ФП також залежала від ФК СН. З підвищенням ФК серцевої недостатності КО, ВКО знижувалися. КО складав 62,98±9,83 мл при І ФК, 60,75±2,76 мл – при ІІ ФК та 49,02±5,28 мл – при ІІІ ФК; ВКО 0,77±0,09 ум. од., 0,73±0,02 ум. од. та 0,72±0,03 ум. од. відповідно. СІВ зменшувався відповідно до збільшення ФК СН: при І ФК - 0,21±0,02 ум. од., ІІ - 0, 20±0,01 ум. од., ІІІ - 0,15±0,02 ум. од.
При ФП передньозадній розмір лівого передсердя мав тенденцію до збільшення при зменшенні ФВ ЛШ, однак достовірної різниці показників не встановлено. При ФВ>50% ІSs передсердя складав 12,61±0,36 см/ мІ, ІSd - 10,30±0,34 см/ мІ, ІVs - 36,34±1,42 мл/мІ, ІVd - 26,79±1,22 мл/мІ та 13,39±0,38 см/мІ, 10,98±0,33 см/мІ, 40,24±2,89 мл/мІ, 32,25±2,36 мл/мІ відповідно в групі з ФВ<50%. Спостерігалося зменшення УО, УІ, ФВ та СІВ лівого передсердя на фоні зменшення ФВ лівого шлуночка. Показники КО та ВКО достовірно не змінювались по підгрупах пацієнтів на ФП та мали тенденцію до зменшення при наявності порушення систолічної функції ЛШ. Як свідчать наведені дані, по мірі прогресування СН та збільшені ФК знижується функція лівого передсердя в результаті підвищеного післянавантаження на міокард передсердя.
З метою вивчення можливості використання N-проМНП в якості лабораторного тесту діагностики ХСН у хворих на постійну форму ФП було обстежено 45 хворих. В результаті визначення концентрації N-проМНП встановлено, що показники коливалися в межах від 109,70 пг/мл до 7640,0 пг/мл (середній показник у жінок - 1283,73±410,93 пг/мл та 1230,44±219,20 пг/мл – у чоловіків).
За даними клініко-інструментального дослідження ХСН за NYHA класифікацією було діагностовано: у 5 (11,11%) – І ФК, у 28 (62,22%) – ІІ ФК і у 12 (26,67%) – ІІІ ФК. Проведений аналіз рівня N-проМНП виявив його залежність від ФК ХСН у хворих на постійну форму ФП. Показник N-проМНП в нашому дослідженні був у 3 рази вище в групі з ІІІ ФК у порівнянні із значеннями групи з ІІ ФК і 6,3 рази у порівнянні з показниками групи з І ФК; середні показники N-проМНП у хворих з ІІ ФК виявилися у 2 рази вище показників групи з І ФК. Показники концентрації N-проМНП: при І ФК складали в середньому - 423,42±159,81 пг/мл, мінімум - 109,70 пг/мл, максимум – 1044,0 пг/мл, при ІІ ФК - 881,92±156,53 пг /мл, мінімум - 130,10 пг/мл, максимум – 2483,0 пг/мл і 2673,50±589,77 пг/мл, 168,20 пг/мл, 7640,0 пг/мл при ІІІ ФК відповідно.
Рівень N-проМНП у плазмі крові хворих на ХСН з постійною формою ФП змінюється в залежності від типу ремоделювання ЛШ. Встановлена достовірна різниця між концентрацією N–проМНП у групі хворих з концентричною та ексцентричною гіпертрофією за критеріями Стьюдента (t=-2,18, с<0,05) та Манна-Уітні (U=158, Z=-2,14, p=0,03) (табл.1).
Таблиця 1. Рівень N-проМНП у хворих на ХСН та постійну форму фібриляції передсердь в залежності від геометрії і функціонального стану міокарду лівого шлуночка
Примітка: різниця достовірна при с < 0,05 * - при порівнянні хворих із концентричною гіпертрофією з хворими з ексцентричною гіпертрофією ЛШ.
Кореляційний зв’язок між N-проМНП і показниками структурно-функціонального стану міокарду ЛШ виявив збільшення ступеню гіпертрофії, маси і індексу маси міокарду ЛШ із збільшенням концентрації показників N-проМНП.
Рівень N-проМНП у підгрупі пацієнтів із ФВ лівого шлуночка ≥50% складав 1025,93±158,19 пг/мл і 1348,49±347,52 пг/мл – у підгрупі хворих із зниженою ФВ. При вивченні залежності рівня N-проМНП від показників глобальної поздовжньої та сегментарної систолічної функції ЛШ встановлено: у підгрупі хворих з Sm менше 7 см/сек. середня концентрація N-проМНП дорівнювала 1211,41±209,52 пг/мл, у підгрупі з Sm більше 7 см/сек. – 955,14±193,86 пг/мл. При сегментарній систолічній функції < 7 см/сек. середній рівень N-проМНП склав 1201,30±111,21 пг/мл, при > 7 см/сек. – 853,96±210,78 пг/мл.
У хворих з нормальним ТНЛШ рівень N-проМНП був достовірно нижчим у порівнянні з хворими з імовірно збільшеним за критеріями Стьюдента (t=-3,13, с<0,05), Манна-Уітні (U=9, Z=-2,91, p=0,004) і збільшеним ТНЛШ за критеріями Стьюдента (t=-4,68, с<0,001) та Манна-Уітні (U=10, Z=-2,55, p=0,01) (табл.2). Встановлена достовірна кореляція між N-проМНП і параметрами діастолічної функції ЛШ - Еm (r=0,26; p<0,05), Еа (r=-0,21; p<0,05) та Еm/Еа (r=0,44; p<0,05).
Таблиця 2. Показники доплер-, тканинної ехокардіографії і рівень N-проМНП у хворих на ХСН та постійну форму ФП в залежності від типу ТНЛШ
Примітка: різниця достовірна при с < 0,05 * - при порівнянні I підгрупи з ІІ підгрупою; ** - при порівнянні II підгрупи з ІІІ підгрупою;; # - при порівнянні між I та ІII підгрупами.
Отримані дані дають змогу при збереженій систолічній функції ЛШ використовувати визначення N-проМНП для збільшення діагностичної значимості даних ехокардіографії у визначенні ТНЛШ, як одного з параметрів, який характеризує порушення діастолічної функції лівого шлуночка.
Структурно-функціональна перебудова лівого шлуночка серця у хворих на хронічну серцеву недостатність з постійною формою фібриляції передсердь ішемічного генезу супроводжується дилатацією порожнини лівого шлуночка зі зниженням фракції викиду, глобальної поздовжньої (6,53±0,17 см/сек) і сегментарної систолічної (6,05±0,14 см/сек) функцій та зміною геометрії лівого шлуночка із формуванням переважно концентричного або ексцентричного типу гіпертрофії міокарда.
У 95% хворих на постійну форму фібриляції передсердь ішемічного генезу виявлено збільшення показника Еm/Еа (середнє значення 13,83±0,33), який свідчить про підвищений тиск наповнення лівого шлуночка та порушення діастолічної функції. Встановлено кореляційний зв’язок даного параметра з показниками площі та об’ємів лівого передсердя у систолу і діастолу.
Структурно-функціональна перебудова лівого передсердя при постійній формі фібриляції передсердь характеризується збільшенням розмірів (передньо-заднього розміру в середньому на 11%, ІSs – на 30%, ІSd - на 37%) і об’ємів (ІVs – на 34%, ІVd – 40%), зниженням його скоротливої здатності та систолічного індексу випорожнення (систолічний індекс випорожнення – на 40%), що призводить до прогресування серцевої недостатності.
Встановлено порушення функції лівого передсердя у хворих на постійну форму фібриляції передсердь при зростанні частоти шлуночкових скорочень (у середньому на 27%), зниженні систолічної функції лівого шлуночка (на 28%) та збільшенні функціонального класу хронічної серцевої недостатності (на 27%).
Виявлено підвищений рівень С-реактивного білку у хворих на постійну форму фібриляції передсердь та його прогресивне зростання відповідно до збільшення функціонального класу хронічної серцевої недостатності: у хворих з І функціональним класом серцевої недостатності рівень С-реактивного білку складав 4,97±0,98 мг/л, з функціональним класом ІІ - 5,63±0,67 мг/л і 7,50±1,34 мг/л – з ІІІ функціональним класом (р<0,05).
Підвищення концентрації N-кінцевого промозкового натрійуретичного пептиду у хворих на постійну форму фібриляції передсердь ішемічного генезу корелює з функціональним класом хронічної серцевої недостатності (r=0,51; p<0,05) та комбінованим показником Еm/Еа (r=0,44; p<0,05).
При діагностиці порушення діастолічної функції ЛШ у хворих на постійну форму ФП ішемічного генезу доцільно розраховувати комбінований показник Еm/Еа, який відображає співвідношення швидкості протодіастолічної хвилі, яка вимірюється при проведенні імпульсної доплерографії до швидкості протодіастолічної хвилі отриманої за даними імпульсної тканинної доплерографії. Збільшений тиск наповнення лівого шлуночка діагностують при Еm/Еа>15, імовірно збільшений - Еm/Еа 8-15, Еm/ Еа<8 – нормальний
Для оцінки структурно-функціональних змін ЛП та тиску наповнення лівого шлуночка у хворих на ХСН з постійною формою ФП рекомендується вимірювати індексовані показники площі, об’ємів передсердя в систолу і діастолу.
У хворих на постійну форму ФП ішемічного генезу і збереженою систолічною функцією ЛШ доцільно використовувати визначення рівня N-проМНП для виявлення порушень діастолічної функції.
2. Сапожниченко Л.В. Роль воспаления у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий // Укр. терапевт. журн. -2007. -№2. -С.32-35.
3. Дзяк Г.В., Сапожниченко Л.В. Лікування фібриляції передсердь при хронічній серцевій недостатності // Запорож. мед. журн. -2006. -№1. -С.97-101. (Автором самостійно проаналізована література, написано основні розділи статті).
4. Дзяк Г.В., Сапожниченко Л.В. Клініко-гемодинамічні показники та якість життя в оцінці ефективності терапії постійної форми фібриляції передсердь ішемічного генезу і хронічної серцевої недостатності // Буковин. мед. вісн. -2006. -Т.10, №1. -С.23-25. (Автор самостійно провела клінічне обстеження пацієнтів, систематизувала отримані дані, обробила та проаналізувала результати дослідження, написала основні розділи статті, забезпечила оформлення статті).
5. Дзяк Г.В., Васильєва Л.І., Сапожниченко Л.В. Особливості перебудови лівого передсердя та лівого шлуночка у хворих з фібриляцією передсердь // Укр. терапевт. журн. -2006. -№4. -С.9-12. (Автором здійснено виконання клінічної частини роботи – обстеження пацієнтів, аналіз даних, узята участь в написанні основних розділів статті).
6. Дзяк Г.В., Васильєва Л.І., Сапожниченко Л.В., Григоренко Ю.М., Аносова Н.П. Глобальна та сегментарна систолічна функція лівого шлуночка у хворих з постійною формою фібриляції передсердь // Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України „Серцево-судинна хірургія”. -2006. -№14. -С.300-302. (Автором самостійно здійснено клінічне обстеження пацієнтів, обробка та аналіз отриманих результатів, написані основні розділи, проаналізована література та забезпечено оформлення статті).
7. Дзяк Г.В., Васильева Л.И., Сапожниченко Л.В. Изучение содержания мозгового натрийуретического пептида у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий // Збірник наукових праць співробітників НМАПО імені П.Л. Шупика. - 2007. -№16. -С.265-273. (Особисто автором проведено клінічне обстеження пацієнтів, проаналізовані та оброблені отримані результати, узята участь у написанні основних разділів статті).
8. Сапожниченко Л.В. Уровень С-реактивного протеина у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий // Актуальні питання в сучасній медицині: Тези Міжнародної наук. конф. студентів та молодих вчених. - м. Харків, 2007. -С.116.
9. Сапожниченко Л.В. Рівень мозкового натрійуретичного пептиду у пацієнтів з постійною формою фібриляції передсердь // „Здобутки клінічної і експериментальної медицини”: Тези підсумк. наук. -практ. конф. - м. Тернопіль, 2007. - С.48-49.
10. Дзяк Г.В., Васильева Л.И., Сапожниченко Л.В., Аносова Н.П. Состояние систолической функции левого желудочка у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий ишемического генеза // “Кардиостим”: Тезисы VII Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической физиологии. - Санкт-Петербург, 2006 г. -С.47. (Автор здійснила обстеження пацієнтів, статистичний аналіз даних, оформлення тез).
11. Дзяк Г.В., Васильєва Л.І., Сапожниченко Л.В. Вивчення діастолічної функції ЛШ у хворих з постійною формою ФП і синусовим ритмом // Тези VIII Національного конгресу кардіологів України. - Київ, 2007. -С.185. (Особисто виконала клінічну частину роботи, забезпечила статистичний аналіз даних, оформлення тез).
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11. – кардіологія. – Запорізький державний медичний університет МОЗ України, Запоріжжя, 2008.
В дисертаційній роботі встановлені особливості структурно-функціональної перебудови міокарда лівих відділів серця, визначено роль рівней N-кінцевого промозкового натрійуретичного пептиду, С-реактивного білку в плазмі крові у хворих на хронічну серцеву недостатність з постійною формою фібриляції передсердь ішемічного генезу. Представлена комплексна оцінка структурно-функціональної перебудови ЛШ і лівого передсердя серця у хворих на ХСН з синусовим ритмом та постійною формою фібриляції передсердь, в залежності від частоти шлуночкових скорочень, фракції викиду ЛШ та функціонального класу СН за NYHA. Встановлено підвищений рівень СРБ при постійній формі ФП, його зростання при збільшенні ФК ХСН. Показано, що N-проМНП є лабораторним маркером СН, який відображає прогресуюче зростання тиску наповнення лівого шлуночка, його дилатацію і зниження серцевого викиду. Встановлено можливість використання рівня N-проМНП у плазмі крові, як додатковий критерій діагностики порушення діастолічної функції ЛШ.
Ключові слова: хронічна серцева недостатність, фібриляція передсердь, лівий шлуночок, ліве передсердя, N - кінцевий промозковий натрійуретичний пептид.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11. – кардиология. – Запорожский государственный медицинский университет МОЗ Украины, Запорожье, 2008.
Диссертационная работа посвящена изучению особенностей структурно-функциональной перестройки левых отделов сердца, определению роли уровня N - терминального промозгового натрийуретического пептида, С - реактивного белка в плазме крови у больных с ХСН ишемического генеза с постоянной формой фибрилляции предсердий и сохраненным синусовым ритмом. На основании обследования 100 пациентов с ХСН и постоянной формой ФП и 30 пациентов с сохраненным синусовым ритмом установлено, что при ФП регистрируется увеличение размеров ЛЖ в среднем на 16% со снижением фракции выброса, глобальной продольной и сегментарной систолической функций, которые были измерены при проведении импульсной тканевой допплерографии и изменение геометрии желудочка с формированием концентрического или эксцентрического типов гипертрофии миокарда. Структурно-функциональная перестройка левого предсердия при ФП характеризуется увеличением размеров (переднезаднего в среднем на 11%, индексированных показателей площади в систолу – на 30%, в диастолу – на 37%) и объёмов (в систолу – на 34%, диастолу – на 40%), снижением сократительной способности и систолического индекса опорожнения (СИО – на 40%). Для изучения диастолической функции ЛЖ у больных с ХСН и постоянной формой ФП было предложено использование комбинированного показателя Еm/Ea, который характеризует давление наполнения левого желудочка (ДНЛЖ). Значение Еm/Ea<8 характерно для нормального ДНЛЖ, Еm/Ea в приделах от 8 до 15 – ДНЛЖ возможно увеличенное, Еm/Ea более 15 – увеличенное ДНЛЖ.
Выявлено повышение уровня СРБ и N-проМНП в крови больных с ХСН и постоянной формой ФП. Степень повышения СРБ и N-проМНП в крови больных с ФП возрастает с увеличением функционального класса ХСН. Установлено достоверный рост концентрации N-проМНП в плазме крови больных с постоянной формой ФП при повышении ДНЛЖ, что позволяет использовать МНП, как один из дополнительных критериев диагностики нарушения диастолической функции ЛЖ.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий, левый желудочек, левое предсердие, N - терминальный промозговой натрийуретический пептид.
Dissertation for the scientific degree of Candidate of Medical Sciences. Speciality 14.01.11. - cardiology. - Zaporozhye State Medical University of Ministry of Health of Ukraine, Zaporozhye, 2008.
The dissertation determines the peculiarities of the structural and functional reorganization of the left heart chambers. Other problems studied in the work are: the role of the level N-terminal probrain natriuretic peptide, С-reactive protein in blood plasma of patients with heart failure of ischemic genesis with the permanent atrial fibrillation and the ways of improvement of the diagnostics of the left ventricle function the impairment in the pathology studied. Complex estimation of the structural and functional reorganization of the left ventricle and atrium in patients with heart failure of ischemic genesis with a sinus rhythm and permanent atrial fibrillation, depending on heart rate, ejection fraction of left ventricle and functional class of heart failure according to the NYHA is given. It was found out that the level С-reactive protein in patients with permanent atrial fibrillation is increased. The growth of the level CRP correlates with the functional class of heart failure. It was also found out that N-terminal probrain natriuretic peptide is laboratory marker heart failure characterizing the progressing increase of divssure of the left ventricle filling, its dilatation and decrease of ejection fraction. It was revealed that it is possible to use the level of N-terminal probrain natriuretic peptide in blood plasma as the additional criterion in the diagnostics of the left ventricular diastolic function impairment.
Key words: heart failure, atrial fibrillation, left ventricle, left atrium, N-terminal probrain natriuretic peptide.
З метою вивчення можливості використання N-проМНП в якості лабораторного тесту діагностики ХСН у хворих на постійну форму ФП було обстежено 45 хворих. В результаті визначення концентрації N-проМНП встановлено, що показники коливалися в межах від 109,70 пг/мл до 7640,0 пг/мл (середній показник у жінок - 1283,73±410,93 пг/мл та 1230,44±219,20 пг/мл – у чоловіків).
За даними клініко-інструментального дослідження ХСН за NYHA класифікацією було діагностовано: у 5 (11,11%) – І ФК, у 28 (62,22%) – ІІ ФК і у 12 (26,67%) – ІІІ ФК. Проведений аналіз рівня N-проМНП виявив його залежність від ФК ХСН у хворих на постійну форму ФП. Показник N-проМНП в нашому дослідженні був у 3 рази вище в групі з ІІІ ФК у порівнянні із значеннями групи з ІІ ФК і 6,3 рази у порівнянні з показниками групи з І ФК; середні показники N-проМНП у хворих з ІІ ФК виявилися у 2 рази вище показників групи з І ФК. Показники концентрації N-проМНП: при І ФК складали в середньому - 423,42±159,81 пг/мл, мінімум - 109,70 пг/мл, максимум – 1044,0 пг/мл, при ІІ ФК - 881,92±156,53 пг /мл, мінімум - 130,10 пг/мл, максимум – 2483,0 пг/мл і 2673,50±589,77 пг/мл, 168,20 пг/мл, 7640,0 пг/мл при ІІІ ФК відповідно.
Рівень N-проМНП у плазмі крові хворих на ХСН з постійною формою ФП змінюється в залежності від типу ремоделювання ЛШ. Встановлена достовірна різниця між концентрацією N–проМНП у групі хворих з концентричною та ексцентричною гіпертрофією за критеріями Стьюдента (t=-2,18, с<0,05) та Манна-Уітні (U=158, Z=-2,14, p=0,03) (табл.1).
Таблиця 1. Рівень N-проМНП у хворих на ХСН та постійну форму фібриляції передсердь в залежності від геометрії і функціонального стану міокарду лівого шлуночка
| Тип порушення геометрії та функції міокарду | N-проМНП, пг/мл | Ехокардіографічні показники | ||
| ІММЛШ, г/мІ | ВТМ | ІКДР, см/мІ | ||
| Концентрична гіпертрофія ЛШ (n=21) | 812,68±155,98 | 149,07±6,10 | 0,53±0,02 | 2,48±0,07 |
| Ексцентрична гіпертрофія ЛШ (n=24) | 1635,94±343,94* | 172,07±12,18 | 0,42±0,01* | 2,79±0,08* |
Кореляційний зв’язок між N-проМНП і показниками структурно-функціонального стану міокарду ЛШ виявив збільшення ступеню гіпертрофії, маси і індексу маси міокарду ЛШ із збільшенням концентрації показників N-проМНП.
Рівень N-проМНП у підгрупі пацієнтів із ФВ лівого шлуночка ≥50% складав 1025,93±158,19 пг/мл і 1348,49±347,52 пг/мл – у підгрупі хворих із зниженою ФВ. При вивченні залежності рівня N-проМНП від показників глобальної поздовжньої та сегментарної систолічної функції ЛШ встановлено: у підгрупі хворих з Sm менше 7 см/сек. середня концентрація N-проМНП дорівнювала 1211,41±209,52 пг/мл, у підгрупі з Sm більше 7 см/сек. – 955,14±193,86 пг/мл. При сегментарній систолічній функції < 7 см/сек. середній рівень N-проМНП склав 1201,30±111,21 пг/мл, при > 7 см/сек. – 853,96±210,78 пг/мл.
У хворих з нормальним ТНЛШ рівень N-проМНП був достовірно нижчим у порівнянні з хворими з імовірно збільшеним за критеріями Стьюдента (t=-3,13, с<0,05), Манна-Уітні (U=9, Z=-2,91, p=0,004) і збільшеним ТНЛШ за критеріями Стьюдента (t=-4,68, с<0,001) та Манна-Уітні (U=10, Z=-2,55, p=0,01) (табл.2). Встановлена достовірна кореляція між N-проМНП і параметрами діастолічної функції ЛШ - Еm (r=0,26; p<0,05), Еа (r=-0,21; p<0,05) та Еm/Еа (r=0,44; p<0,05).
Таблиця 2. Показники доплер-, тканинної ехокардіографії і рівень N-проМНП у хворих на ХСН та постійну форму ФП в залежності від типу ТНЛШ
| Тиск наповнення лівого шлуночка | N-проМНП, пг/мл | Ехокардіографічні показники | ||
| Еm, см/сек. | Еа, см/сек. | Еm/ Еа | ||
| ТНЛШ нормальний | 233,32±33,30 | 79, 20±11,11 | 10,12±1,37 | 7,83±0,23 |
| ТНЛШ імовірно збільшений | 763,73±166,17* | 81,06±3,69* | 7,15±0,28* | 11,33±0,37* |
| ТНЛШ збільшений | 1833,87± 340,09** # | 99,52± 4,38** # | 6,36± 0,22** # | 15,60± 0,22** # |
Отримані дані дають змогу при збереженій систолічній функції ЛШ використовувати визначення N-проМНП для збільшення діагностичної значимості даних ехокардіографії у визначенні ТНЛШ, як одного з параметрів, який характеризує порушення діастолічної функції лівого шлуночка.
ВИСНОВКИ
В дисертації представлено теоретичне узагальнення та нове вирішення науково-практичної задачі сучасної кардіології – визначення стану структурно-функціональної перебудови лівого шлуночка і лівого передсердя, ролі С-реактивного білку, рівня N-термінального промозкового натрійуретичного пептиду в плазмі крові у хворих на хронічну серцеву недостатність та постійну форму фібриляції передсердь ішемічного генезу.Структурно-функціональна перебудова лівого шлуночка серця у хворих на хронічну серцеву недостатність з постійною формою фібриляції передсердь ішемічного генезу супроводжується дилатацією порожнини лівого шлуночка зі зниженням фракції викиду, глобальної поздовжньої (6,53±0,17 см/сек) і сегментарної систолічної (6,05±0,14 см/сек) функцій та зміною геометрії лівого шлуночка із формуванням переважно концентричного або ексцентричного типу гіпертрофії міокарда.
У 95% хворих на постійну форму фібриляції передсердь ішемічного генезу виявлено збільшення показника Еm/Еа (середнє значення 13,83±0,33), який свідчить про підвищений тиск наповнення лівого шлуночка та порушення діастолічної функції. Встановлено кореляційний зв’язок даного параметра з показниками площі та об’ємів лівого передсердя у систолу і діастолу.
Структурно-функціональна перебудова лівого передсердя при постійній формі фібриляції передсердь характеризується збільшенням розмірів (передньо-заднього розміру в середньому на 11%, ІSs – на 30%, ІSd - на 37%) і об’ємів (ІVs – на 34%, ІVd – 40%), зниженням його скоротливої здатності та систолічного індексу випорожнення (систолічний індекс випорожнення – на 40%), що призводить до прогресування серцевої недостатності.
Встановлено порушення функції лівого передсердя у хворих на постійну форму фібриляції передсердь при зростанні частоти шлуночкових скорочень (у середньому на 27%), зниженні систолічної функції лівого шлуночка (на 28%) та збільшенні функціонального класу хронічної серцевої недостатності (на 27%).
Виявлено підвищений рівень С-реактивного білку у хворих на постійну форму фібриляції передсердь та його прогресивне зростання відповідно до збільшення функціонального класу хронічної серцевої недостатності: у хворих з І функціональним класом серцевої недостатності рівень С-реактивного білку складав 4,97±0,98 мг/л, з функціональним класом ІІ - 5,63±0,67 мг/л і 7,50±1,34 мг/л – з ІІІ функціональним класом (р<0,05).
Підвищення концентрації N-кінцевого промозкового натрійуретичного пептиду у хворих на постійну форму фібриляції передсердь ішемічного генезу корелює з функціональним класом хронічної серцевої недостатності (r=0,51; p<0,05) та комбінованим показником Еm/Еа (r=0,44; p<0,05).
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Для оцінки глобальної поздовжньої та сегментарної систолічної функції міокарду у хворих на ХСН з постійною формою фібриляції передсердь рекомендовано проведення імпульсного тканинного доплерівського дослідження.При діагностиці порушення діастолічної функції ЛШ у хворих на постійну форму ФП ішемічного генезу доцільно розраховувати комбінований показник Еm/Еа, який відображає співвідношення швидкості протодіастолічної хвилі, яка вимірюється при проведенні імпульсної доплерографії до швидкості протодіастолічної хвилі отриманої за даними імпульсної тканинної доплерографії. Збільшений тиск наповнення лівого шлуночка діагностують при Еm/Еа>15, імовірно збільшений - Еm/Еа 8-15, Еm/ Еа<8 – нормальний
Для оцінки структурно-функціональних змін ЛП та тиску наповнення лівого шлуночка у хворих на ХСН з постійною формою ФП рекомендується вимірювати індексовані показники площі, об’ємів передсердя в систолу і діастолу.
У хворих на постійну форму ФП ішемічного генезу і збереженою систолічною функцією ЛШ доцільно використовувати визначення рівня N-проМНП для виявлення порушень діастолічної функції.
СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Сапожниченко Л.В. Показники імпульсної тканинної доплер-ехокардіографії у хворих із постійною формою фібриляції передсердь // Мед. перспективи. -2006. -Т.9, №4. -С.40-44.2. Сапожниченко Л.В. Роль воспаления у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий // Укр. терапевт. журн. -2007. -№2. -С.32-35.
3. Дзяк Г.В., Сапожниченко Л.В. Лікування фібриляції передсердь при хронічній серцевій недостатності // Запорож. мед. журн. -2006. -№1. -С.97-101. (Автором самостійно проаналізована література, написано основні розділи статті).
4. Дзяк Г.В., Сапожниченко Л.В. Клініко-гемодинамічні показники та якість життя в оцінці ефективності терапії постійної форми фібриляції передсердь ішемічного генезу і хронічної серцевої недостатності // Буковин. мед. вісн. -2006. -Т.10, №1. -С.23-25. (Автор самостійно провела клінічне обстеження пацієнтів, систематизувала отримані дані, обробила та проаналізувала результати дослідження, написала основні розділи статті, забезпечила оформлення статті).
5. Дзяк Г.В., Васильєва Л.І., Сапожниченко Л.В. Особливості перебудови лівого передсердя та лівого шлуночка у хворих з фібриляцією передсердь // Укр. терапевт. журн. -2006. -№4. -С.9-12. (Автором здійснено виконання клінічної частини роботи – обстеження пацієнтів, аналіз даних, узята участь в написанні основних розділів статті).
6. Дзяк Г.В., Васильєва Л.І., Сапожниченко Л.В., Григоренко Ю.М., Аносова Н.П. Глобальна та сегментарна систолічна функція лівого шлуночка у хворих з постійною формою фібриляції передсердь // Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України „Серцево-судинна хірургія”. -2006. -№14. -С.300-302. (Автором самостійно здійснено клінічне обстеження пацієнтів, обробка та аналіз отриманих результатів, написані основні розділи, проаналізована література та забезпечено оформлення статті).
7. Дзяк Г.В., Васильева Л.И., Сапожниченко Л.В. Изучение содержания мозгового натрийуретического пептида у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий // Збірник наукових праць співробітників НМАПО імені П.Л. Шупика. - 2007. -№16. -С.265-273. (Особисто автором проведено клінічне обстеження пацієнтів, проаналізовані та оброблені отримані результати, узята участь у написанні основних разділів статті).
8. Сапожниченко Л.В. Уровень С-реактивного протеина у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий // Актуальні питання в сучасній медицині: Тези Міжнародної наук. конф. студентів та молодих вчених. - м. Харків, 2007. -С.116.
9. Сапожниченко Л.В. Рівень мозкового натрійуретичного пептиду у пацієнтів з постійною формою фібриляції передсердь // „Здобутки клінічної і експериментальної медицини”: Тези підсумк. наук. -практ. конф. - м. Тернопіль, 2007. - С.48-49.
10. Дзяк Г.В., Васильева Л.И., Сапожниченко Л.В., Аносова Н.П. Состояние систолической функции левого желудочка у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий ишемического генеза // “Кардиостим”: Тезисы VII Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической физиологии. - Санкт-Петербург, 2006 г. -С.47. (Автор здійснила обстеження пацієнтів, статистичний аналіз даних, оформлення тез).
11. Дзяк Г.В., Васильєва Л.І., Сапожниченко Л.В. Вивчення діастолічної функції ЛШ у хворих з постійною формою ФП і синусовим ритмом // Тези VIII Національного конгресу кардіологів України. - Київ, 2007. -С.185. (Особисто виконала клінічну частину роботи, забезпечила статистичний аналіз даних, оформлення тез).
АНОТАЦІЯ
Сапожниченко Л.В. Вплив постійної форми фібриляції передсердь на перебіг хронічної серцевої недостатності ішемічного генезу. – Рукопис.Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11. – кардіологія. – Запорізький державний медичний університет МОЗ України, Запоріжжя, 2008.
В дисертаційній роботі встановлені особливості структурно-функціональної перебудови міокарда лівих відділів серця, визначено роль рівней N-кінцевого промозкового натрійуретичного пептиду, С-реактивного білку в плазмі крові у хворих на хронічну серцеву недостатність з постійною формою фібриляції передсердь ішемічного генезу. Представлена комплексна оцінка структурно-функціональної перебудови ЛШ і лівого передсердя серця у хворих на ХСН з синусовим ритмом та постійною формою фібриляції передсердь, в залежності від частоти шлуночкових скорочень, фракції викиду ЛШ та функціонального класу СН за NYHA. Встановлено підвищений рівень СРБ при постійній формі ФП, його зростання при збільшенні ФК ХСН. Показано, що N-проМНП є лабораторним маркером СН, який відображає прогресуюче зростання тиску наповнення лівого шлуночка, його дилатацію і зниження серцевого викиду. Встановлено можливість використання рівня N-проМНП у плазмі крові, як додатковий критерій діагностики порушення діастолічної функції ЛШ.
Ключові слова: хронічна серцева недостатність, фібриляція передсердь, лівий шлуночок, ліве передсердя, N - кінцевий промозковий натрійуретичний пептид.
АННОТАЦИЯ
Сапожниченко Л.В. Влияние постоянной формы фибрилляции предсердий на течение хронической сердечной недостаточности ишемического генеза. – Рукопись.Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11. – кардиология. – Запорожский государственный медицинский университет МОЗ Украины, Запорожье, 2008.
Диссертационная работа посвящена изучению особенностей структурно-функциональной перестройки левых отделов сердца, определению роли уровня N - терминального промозгового натрийуретического пептида, С - реактивного белка в плазме крови у больных с ХСН ишемического генеза с постоянной формой фибрилляции предсердий и сохраненным синусовым ритмом. На основании обследования 100 пациентов с ХСН и постоянной формой ФП и 30 пациентов с сохраненным синусовым ритмом установлено, что при ФП регистрируется увеличение размеров ЛЖ в среднем на 16% со снижением фракции выброса, глобальной продольной и сегментарной систолической функций, которые были измерены при проведении импульсной тканевой допплерографии и изменение геометрии желудочка с формированием концентрического или эксцентрического типов гипертрофии миокарда. Структурно-функциональная перестройка левого предсердия при ФП характеризуется увеличением размеров (переднезаднего в среднем на 11%, индексированных показателей площади в систолу – на 30%, в диастолу – на 37%) и объёмов (в систолу – на 34%, диастолу – на 40%), снижением сократительной способности и систолического индекса опорожнения (СИО – на 40%). Для изучения диастолической функции ЛЖ у больных с ХСН и постоянной формой ФП было предложено использование комбинированного показателя Еm/Ea, который характеризует давление наполнения левого желудочка (ДНЛЖ). Значение Еm/Ea<8 характерно для нормального ДНЛЖ, Еm/Ea в приделах от 8 до 15 – ДНЛЖ возможно увеличенное, Еm/Ea более 15 – увеличенное ДНЛЖ.
Выявлено повышение уровня СРБ и N-проМНП в крови больных с ХСН и постоянной формой ФП. Степень повышения СРБ и N-проМНП в крови больных с ФП возрастает с увеличением функционального класса ХСН. Установлено достоверный рост концентрации N-проМНП в плазме крови больных с постоянной формой ФП при повышении ДНЛЖ, что позволяет использовать МНП, как один из дополнительных критериев диагностики нарушения диастолической функции ЛЖ.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий, левый желудочек, левое предсердие, N - терминальный промозговой натрийуретический пептид.
SUMMARY
Sapozhnychenko L. V. Influence of the permanent atrial fibrillation on the course of chronic heart failure of ischemic genesis. - Manuscript.Dissertation for the scientific degree of Candidate of Medical Sciences. Speciality 14.01.11. - cardiology. - Zaporozhye State Medical University of Ministry of Health of Ukraine, Zaporozhye, 2008.
The dissertation determines the peculiarities of the structural and functional reorganization of the left heart chambers. Other problems studied in the work are: the role of the level N-terminal probrain natriuretic peptide, С-reactive protein in blood plasma of patients with heart failure of ischemic genesis with the permanent atrial fibrillation and the ways of improvement of the diagnostics of the left ventricle function the impairment in the pathology studied. Complex estimation of the structural and functional reorganization of the left ventricle and atrium in patients with heart failure of ischemic genesis with a sinus rhythm and permanent atrial fibrillation, depending on heart rate, ejection fraction of left ventricle and functional class of heart failure according to the NYHA is given. It was found out that the level С-reactive protein in patients with permanent atrial fibrillation is increased. The growth of the level CRP correlates with the functional class of heart failure. It was also found out that N-terminal probrain natriuretic peptide is laboratory marker heart failure characterizing the progressing increase of divssure of the left ventricle filling, its dilatation and decrease of ejection fraction. It was revealed that it is possible to use the level of N-terminal probrain natriuretic peptide in blood plasma as the additional criterion in the diagnostics of the left ventricular diastolic function impairment.
Key words: heart failure, atrial fibrillation, left ventricle, left atrium, N-terminal probrain natriuretic peptide.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
| ВКО ВТМ ІКДР ІММЛШ ІХС КДІ КДО КДР КО КСІ КСО КСР ЛШ ММЛШ МНП Пік Е Пік S Пік Sm СРБ СІВ ТНЛШ УІ УО ФВ ХСН ЧШС N-проМНП S V | - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - | внесок кондуїтного об’єму відносна товщина міокарду індекс кінцево-діастолічного розміру індекс маси міокарда лівого шлуночка ішемічна хвороба серця індекс кінцево-діастолічного об’єму кінцево-діастолічний об’єм кінцево-діастолічний розмір кондуїтний об’єм індекс кінцево-систолічного об’єму кінцево-систолічний об’єм кінцево-систолічний розмір лівий шлуночок маса міокарда лівого шлуночка мозковий натрійуретичний пептид швидкість кровотоку в ранній період діастоли сегментарна систолічна функція глобальна повздожня систолічна функція С-реактивний білок систолічний індекс випорожнення тиск наповнення лівого шлуночка індекс ударного об’єму ударний об’єм фракція викиду хронічна серцева недостатність частота шлуночкових скорочень N–кінцевий промозковий натрійуретичний пептид площа об’єм |
