Основы психотерапии

Лекции.

(Прочитаны на факультете психологии Санкт-Петербургского Государственного Университета осенью 2002 года профессором Исуриной)
Основные понятия.

1.1. Определение.

Психотерапия – около 500 определений – система лечебных воздействий на психику и через психику на организм человека.

Определения медицинские – жестко привязывают психотерапию к медицине (лечение, здоровье).

Определения психологические – основные понятия: межличностное взаимодействие, неадекватные  эмоции, конфликты и т. д.

-         Психотерапия –

персонализированная техника, которая представляет собой нечто среднее между познавательным процессом, который в отличие от любого другого ставит человека лицом к лицу с его внутренними конфликтами и противоречиями, и техникой планируемых изменений отношений чувств и поведения человека.

-         Психотерапия –

целенаправленное упорядочивание нарушенной деятельности организма психологическими средствами.
1.2. Психотерапевтическое вмешательство (интервенция)-

- вид воздействия, характеризуемое определенными целями и средствами.

Может обозначать как общую стратегию поведения (психологическая интервенция), так и отдельные приемы (разъяснения).

           Виды вмешательств в медицине:

1.      фармакологические

2.      хирургические

3.      физикальные (физиотерапия)

4.      психотерапия (психологические)

            Виды вмешательства в психологии (области распространения экспансии в психологии):

1.      педагого-психологическая

2.      организационная психология

3.       клинико-психологическая

   Таким образом, психотерапевтическое вмешательство фактически клинико-психологическое вмешательство.
1.3. Клинико-психологическое вмешательство.

Характеристики:

1.      Выбор средств – методы – те психологические средства, которые использует психолог или психотерапевт,  реализуются в контексте взаимоотношений:

                           А) беседа

                           Б) тренинг

                           В) межличностное взаимодействие

2.      Функции:

А) профилактика                       А) и Г) психол. консультирование

Б) лечение

В) реабилитация                        Б) и В) психотерапия

Г) развитие

3.      Целевая ориентация процесса на расширение позитивных изменений (могут быть близкие цели и отдаленные).

4.      Теоретическая обоснованность.

Понятия о норме и патологии в рамках каждой теории.

5.      Эмпирическая проверка.

Исследование эффективности. Исследования Граве показали высокую эффективность психоанализа и поведенческой психотерапии.

Исследования эффективности:

-         репрезентативная выборка

-         исследования до и после терапии с участием конкретной группы (лечившиеся определенным методом и нелечившиеся совсем)

-         катамнестическое исследование (исследование после лечения: ближний катамнез – 6 месяцев; дальний катамнез – 3-5, 10-20 лет)

-         независимый исследователь эффективности

6. Профессиональные действия                                      

Интервенции должны осуществляться в профессиональных рамках и профессионалами.

Пункты 4,5,6 – отличают клинико-психологические интервенции от средне психологических воздействий.
1.4. Психологическая коррекция.

Возникла в связи с необходимостью узаконить занятия психотерапией не медиками, но по сути одно и то же. Были попытки (Куликов) определить специфику термина – психокоррекция – это профилактика:

            -     первичная профилактика – профилактика заболевания

-         вторичная профилактика – профилактика рецидива болезни

-         третичная – профилактика инвалюризации
1.5. Психологическое консультирование.

Вид клинико-психологического вмешательства.

В общем виде – профилактическая помощь человеку/группе людей в поиске путей решения трудной ситуации.

   3 подхода:

1). Проблемно-ориентированное консультирование – анализ сущности и внешних причин проблемы и поиски путей разрешения ситуации.

2). Личностно-ориентированное консультирование – анализ внутренних причин проблемы и поиски путей предотвращения ситуаций в будущем.

3). Ресурсно-ориентированное консультирование – выявление ресурсов решения проблемы.

Психотерапия

Психологическое консультирование

1.средства воздействия и психологические; широкий арсенал средств                                                                       2. цели                                       расширение позитивных достижение более глубинных изменений                                                                3. функции лечение и реабилитация                                                 4. теоретическая теоретическая психология

методы психологические; преимущественное средство – предоставление информации изменений лучшее использование собственных ресурсов и улучшение качества жизни развитие и профилактика обоснованность теоретическая психология

Когнитивный(осознание) – психоанализ

Поведенческий – бихевиоризм

Эмоциональный – опытная психотерапия
Групповая психотерапия.

            - Групповая психотерапия –

метод, основанный на использовании групповой динамики в лечебных целях.

Может использоваться в разных теоретических подходах. Направлена не только на межличностный конфликт, но и на личностный конфликт пациента через анализ межличностного взаимодействия.

Основа – групповая динамика.

-         Групповая динамика –

совокупность внутри группы социально-психических процессов и явлений, учение о силе структуре и процессах, которые действуют в группе.

-         Группа –

определенная общность людей с ограниченным числом членов (до20) , около 8 – 14 человек, которые характеризуются непосредственными контактами, относительно постоянный состав участников, распределение ролей.

Групповая динамика – учение о характеристике процессов, происходящих в группе, описание причинно-следственных связей, описание методических приемов изучения и исследования.

Области групповой динамики:

-         исследования в социальной психологии – индивидуальное и взаимодействие между участниками группы

-         педагогическая психология – совокупность приемов обучения и исследования, изучение эмоционального компонента.

-         клиническая психология – методологическая основа групповой психотерапии

Первая и вторая – прикладная групповая динамика.

-         Групповая динамика (клиническая) –

совокупность всех взаимоотношений и взаимодействий, возникающих в группе, включая и группового психотерапевта.
Элементы групповой динамики.

1.      Цели и задачи группы.

-         терапевтические цели: разобраться в проблемах каждого члена группы, личностный рост, излечение

-         антитерапевтические цели

В начале работы терапевт не дает информацию о целях и задачах группы. Предлагается обсудить цели и задачи с точки зрения каждого члена группы, их ожидания в зависимости от целей и задач.

2.      Групповые нормы – правила внутри группы.

Обычно, четко в начале не декларируются, а вырабатываются в группе совместно

-         открытое выражение чувств

-         безоценочные суждения

-         обязательность высказывания

-         активность

-         терпимость

-         принятие позиции других

Нормы могут быть терапевтическими и антитерапевтическими (например, высказывания по кругу).

Для невротичных пациентов характерны жесткие нормы, это диагностично. Нормы важный элемент в личностной характеристике.

3.     
Структура группы, групповые роли, проблема лидерства.

Структура:

-         формальная

-         неформальная

Роли:

-         альфа позиция –лидер, импонирующий группе, побуждающий к активности

-         бета позиция – эксперт, высоко оцениваемый группой, рассматривающий ситуацию, анализирующий ее, достаточно отстраненный от группы

-         гамма позиция
– пассивный, легко приспосабливающийся, конформист

-         омега позиция – крайний, отстает от других по неспособности, отличается от остальных

Для невротиков характерен стереотипный ролевой репертуар. Роли здесь выполняют защитную функцию.

Лидерство связано с проблемой руководства, зависимости, каковы отношения с формальным лидером (психотерапевта), за что соперничество.
4.     
Групповая сплоченность.

Связность, сцепление.

Привлекательность группы для ее участников – важный элемент групповой динамики: чем выше групповая сплоченность, тем эффективнее группа применительно к отдельному пациенту.
5.     
Групповое напряжение.

(противоположность сплоченности) – центробежные силы, разрывающие группу. Группа существует на балансе между сплоченностью и напряженностью. Групповая напряженность неизбежна, но имеет не только негативные функции, но и позитивные:

-         фактор, активизирующий усилия по изменениям, стимулятор активности

-         фактор, проявляющий негативные эмоции, позволяющий проявлять их, говорить о них

-         фактор, активизирующий проявления непривычных, но свойственных человеку стереотипов поведения

Групповое напряжение способствует диагностике негативных эмоций.

При преобладании сплоченности – невысокий психотерапевтический эффект; при преобладании напряженности – велик риск распада группы. Терапевт должен поддерживать равновесие между сплоченностью и напряженностью.
6.     
Актуализация прежнего эмоционального опыта.

Позволяет диагностировать проблему пациента и найти пути изменения.

-         Отождествление, проекция своих переживаний на других участников группы.
7.     
Формирование подгруппы.

Негативный признак. Терапевту следует выяснить цели и задачи подгруппы, причины их возникновения. Обсуждение этого помогает разрушать подгруппы.
8.     
Главные виды вербальной коммуникации в группе.

При анализе формы высказывания можно выйти на проблемы:

-         вопросы

-         ответы

-         гипотезы

9.     
Процесс групповой психотерапии.

Фазный характер процесса.

Фаза 1. – ориентации, поиска смысла, пассивного ожидания.

Высокий уровень напряжения в группе:

-         индивидуальная составляющая связана с собственными проблемами каждого пациента

-         групповая составляющая, так как существуют значительные расхождения в ожиданиях к психотерапевту(как он должен себя вести) и тем, как он ведет себя на самом деле.

Ожидания – врач возьмет всю ответственность за лечение на себя. Пациенты ждут расспросов, диагноза, рецепта. Но групповая динамика возможна при относительном равноправии участников: если повышается напряжение, то проявляется пассивное поведение пациентов.

Пассивное поведение пациентов.

Проявляется в периоды снятия напряжения за счет неконструктивной активности. Подфазы:

-         псевдосплоченность – за счет активных пациентов, которые берут на себя роль лидера, драматизация травматических факторов, нагнетание обстановки; мы хорошие, они плохие, меняться нужно им – тупик;

-         козел отпущения – неконструктивная критика, выносящая раздражение,  напряжение сбрасывается за счет неконструктивной критики в адрес одного из участников группы; можно выбрать председателя для снижения напряжения.
Фаза 2. – растормаживание агрессивности, бунт против терапевта.

Высокий уровень напряжения, поведение участников группы более активно, аффективно заряжено, агрессивно настроено к психотерапевту.

Показатель – большое количество вопросов к психотерапевту. Либо агрессия на метод (косвенная). В открытую не говорят об агрессии. Думают: либо плохой профессионал, либо плохой человек.

Конструктивное разрешение ситуации – открытое выражение эмоций по отношению к психотерапевту и обсуждение причин, побуждающих к агрессии, как следствие – разрешение конфликта.

В этой фазе затрагиваются основные проблемы личности:

-         проблема ответственности (перекладывание на психотерапевта) – невротический симптом – способ переложить ответственность с себя на свой организм

-         взаимоотношения с авторитетами (с родительской фигурой)  - с одной стороны желание привлечь внимание психотерапевта, с другой – эмансипация конфликта с психотерапевтом характерная для инфантильных пациентов

-         проблема негативных эмоций – возможность открыто говорить об этом психотерапевту; реатрибутирование негативных эмоций – кому человек приписывает испытываемые эмоции; за позитивные чувства отвечаю я, как и за негативные. (Я раздражен, так как я ожидал другого).

Человек может контролировать свои чувства, если он их осознает и принимает, так как сам является источником своих чувств.

Иногда для общего «дозревания» напряжения терапевт усиливает различными приемами напряжение, чтобы его вскрыть.

Конструктивное завершение фазы – открытое выражение агрессии и ее переработка.
Фаза 3. – развитие групповых норм.

Резкое изменение характера взаимодействия. Формируется групповая сплоченность, цели, нормы, то есть групповая культура.
Фаза 4.  – рабочая фаза, осознание целенаправленной деятельности, выработка новых форм поведения.

Активно работающая психотерапевтическая группа.

Фазы 1, 2, 3 – занимают до четверти всего времени работы группы и называются подготовительными.
Механизмы лечебного действия групповой психотерапии.

Факторы, обеспечивающие лечебный эффект:

-         переживание

-         осознание

-          научение

Пути изучения пациента:

-         опрос пациента

-         опрос специалистов

-         собственные экспериментальные исследования, позволяющие выявить корреляции между переменными процесса и эффективностью

Механизмы:

1.      сообщение информации –

краткий психологический «ликбез», информация вычленяется участниками косвенно в процессе работы группы, что-то дополняет психотерапевт (психика и соматика)

2.     
универсальность страданий –

близко сталкиваясь с проблемами и симптомами других, пациенты убеждаются, что они не одиноки – они не хуже других, но и не лучше; снимает актуальность переживаний, снижение невротического эгоцентризма

3.      внушение надежды –

пациенты видят происходящие у других положительные изменения при их активности – появляется надежда, что он тоже сможет этого достичь. Особенно это характерно для открытых групп.

4.     
альтруизм –

люди могут помочь друг другу и я могу кому-то помочь -  повышение самооценки

5.      коррегирующая рекапитуляция первичной семейной группы –

коррекция негативных влияний, идущих из родительской семьи, в группе – множественная проекция, воспроизводство в отношениях с психотерапевтом отношений с родителями, с другими участниками группы – с другими членами семьи.

6.      межличностное научение –

наблюдая за более эффективным поведением окружающих, человек набирается нового позитивного опыта в общении

7.     
имитация поведения –

подражание.

8.     
групповая сплоченность –

коррелирует с эффективностью психотерапии, принятие пациентом группы и наоборот

9.     
катарсис –

эмоциональное отреагирование, очищение.

10.  интерперсональное влияние –

присуще только групповой терапии.

Какие эффекты имеет межличностное общение:

-         когнитивный фактор –

образ Я в какой-либо группе за счет отражения оценок окружающих формируется и может меняться в специально организованной группе.

Обратная связь – информация о том, как воспринимают меня другие люди и как они реагируют на мое поведение, всегда истинна. В группе равная и разноплановая.

Конфронтация – столкновение человека с собой, со своими особенностями.

Самосознание (конфронтация):

-         открытая (знаю о себе сам, знают обо мне другие)

-         закрытая (не знаю сам, не знают другие)

-         скрываемая (знаю сам, не знают другие)

-         слепое пятно (то, что знают обо мне другие, но не знаю я сам)

Обратная связь – материал для конфронтации, влияет на слепую сферу самосознания.

Следует включаться в свое представление о себе.

Эгоцентрация – социоцентрация.

-         эмоциональный фактор –

могут возникать ситуации, которые возникали раньше, но человек с ними не справился, но может попытаться изменить ситуацию в группе. Важен подбор группы – должен быть разнообразный состав.

-         поведенческий фактор –

группа выступает как модель реальной жизни, человек продуцирует те же стереотипы поведения; в группе можно эти стереотипы изменить.
Категории лечебного воздействия можно объединить:

1.      конфронтация

2.      эмоциональная поддержка

В группе должен поддерживаться баланс между этими двумя типами взаимодействия. Терапевт привлекает свое внимание в ситуациях нарушения баланса – должен выяснить причины нарушения.
Руководство психотерапевтической группой.

Что более важно в психотерапевте: личностное или профессиональное?

При высоком уровне профессионализма личностные качества значения не имеют.

Поведение психотерапевта:

1.     
Роль психотерапевта.

-         технический эксперт –

требуются определенные знания для умения управлять группой

-         эталонный участник –

истинный член группы, равный участник группы

а) активный лидер, руководитель – группа пассивна

б) аналитик – способствует переносу, интерпретирует и стимулирует к интерпретации; не руководит и не направляет группу

в) комментатор – отстранен, изредка комментирует групповую динамику, не руководит и не направляет группу

г) посредник – технический эксперт, не руководит, но помогает при необходимости

д) истинный член группы –

Сочетание всех ролей зависят от теоретической ориентации психотерапевта.

2.     
Ориентация психотерапевта.

-         ориентация на группу и лечение, посредством ее воздействия – используется групповая динамика

-         ориентация на пациента и лечение его на фоне группы

3.      Терапевтический стиль психотерапевта.

-         эмоциональная стимуляция – психотерапевт стимулирует к различного рода активности

-         опека – создание безопасной атмосферы, забота, поддержка

-         познавательная функция – разъяснение, интерпретация

-         исполнительная функция – распорядительная, ориентирующая, постановка заданий, выделение правил (наименее конструктивный путь)
Основные методы групповой психотерапии.

1.      Групповая дискуссия (вербальный):

-         интеракционная ориентация (анализ групповой динамики)

-         биографическая (анализ биографии индивида)

-         тематическая (анализ темы)

2.      Психодрама (вербальный).

3.      Психогимнастика (невербальный) – основное средство взаимодействия – двигательная активность, мимика.

4.      Проективный рисунок (невербальный).

5.      Музыкотерапия (невербальный).