Министерство Здравоохранения Российской Федерации
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра клинической фармакологии
Зав. кафедрой: д.м.н. профессор Н.Б. Сидоренкова
Преподаватель: и.о. доцент, к.м.н. Пляшешников М.А.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больная:______
Клинический диагноз
Основное заболевание: Сахарный диабет Ι тип тяжелое течение, субкомпенсация
Осложнения: Диабетическая нефропатия 2 степени, Х.П.Н. Диабетическая ангиоретинопатия. Диабетическая полинейропатия нижних и верхних конечностей ΙΙ ст. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей.
Куратор: студентка 508 гр.
Чернышова А.С.
Барнаул-2008 г.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
1.                Ф.И.О.____
2.                ВОЗРАСТ: 29 лет
3.                ПОЛ: женский
4.                ГОД РОЖДЕНИЯ: 1979, 5 июля.
5.                МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА: город Алейск
6.                 ВРЕМЯ ПОСТУПЛЕНИЯ В КЛИНИКУ: 16.09.08 г.
7.                МЕСТО РАБОТЫ: МОУ средняя общеобразовательная школа 7 -повар
ЖАЛОБЫ

На тяжесть в поясничной области, отеки ног, нестабильное АД с колебаниями 180\100мм.рт.ст., слабость, снижение зрения.

ANAMNESIS MORBI
Считает себя больной в течении 10 лет, когда после кесарева сечения на сроке беременности 35 недель, по поводу гестоза, выявлен сахарный диабет, назначен инсулин, получает постоянно. Диспонсерное наблюдение эндокринолога по м. ж.: чаше контролировали анализы сахара в крови ОАК; ухудшение состояния в течении 6 месяцев стали появляться отеки ног, снижение зрения, продолжала принимать инсулин. Состояние ухудшилось, отеки нарастали, присоединились головные боли. Осмотрена терапевтом зафиксировано АД180/110 выявлен белок в моче более 2гр. Проводилось лечение: эналаприл 30мг. в сутки, фуросемид 40 мг. в сутки, верошпирон 50мг.3р.в сутки. Рекомендованно дообследование в АКП. 07.08.обследование в АКП где креатинин 83 мк молль/л. ОАМ с. ж, белок 2806 мг/л. глазное дно пролиферативная диабетическая реимнопатия ОП, частичный гемофтальм ОД.
ANAMNESIS VITAE
Родилась в городе Алейске в 1979 г. Росла и развивалась нормально. В физическом и психическом развитии не отставала от сверстников. В школу пошла в 7 лет. Училась удовлетворительно. После школы поступила в кулинарное училище,после его окончания начала работать в школе поваром где и работает по сей день.
Лекарственной непереносимости не отмечается. Туберкулез, венерические заболевания у себя и родственников отрицает.
Алкоголь не употребляет.
Операции: кесарево сечение
Травм не было.
Беременностей 2 , роды 1,выкидыш 1.
Наследственность по сахарному диабету отягощена по материнской линии.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
Положение в постели активное. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Кожа и видимые слизистые без изменений, бледно-розового цвета. Лимфатические узлы визуально не определяются, при пальпации безболезненные.
Костно–мышечная система без изменений.
Органы дыхания.
Число дыханий 17 в минуту.
Дыхание нормальное, ритмичное, тип дыхания смешанный, одышки нет.
Грудная клетка нормостенической формы.
Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.
При пальпации грудная клетка резистентна, эластична, безболезненна. Голосовое дрожание в симметричных участках ощущается одинаково.
При перкуссии легких границы легких в норме.
При аускультации легких: везикулярное дыхание; хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.
Система органов кровообращения.
При осмотре: грудная клетка не изменена, патологической и атипической пульсации в области сердца нет. Сердечный толчок не пальпируется. Пульсации в эпигастральной области и в яремной ямке нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье по срединноключичной линии, обычной силы, резистентный, размером 2х2 см. систолического и диастолического дрожания в области верхушки и на основании сердца не выявлено.
Пищеварительная система.
При осмотре полости рта – язык розового цвета, влажный, чистый, сосочки умеренно выражены, трещины и язвы отсутствуют. Десны, мягкое и твердое небо розового цвета, влажные, без патологических изменений. Зев, миндалины, глотка не гиперемированы, без налета и кровоизлияний.
Живот округлой формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Выбухания в правом подреберье нет. Венозные коллатерали не выражены. При пальпации безболезненный.
Органы мочевыделения.
Почки:
наличие припухлости, отека в поясничной области не выявлено. Правая и левая почки не пальпируются во всех положениях (стоя, лежа, на правом и левом боку). Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпация по ходу мочеточников безболезненная.
Мочевой пузырь:
Выпячивания над лобком нет, пальпация надлобковой области безболезненная.
Нервная и эндокринная системы.
Координация движений в конечностях не нарушена. Пальценосовая проба в норме. Зрачковые рефлексы без патологии (OD=OS, реакция зрачков на свет живая, содружественная; горизонтальный и вертикальный нистагм не выявлены). Патологических симптомов не выявлено.
Тремор рук, век, языка не выявлены.
При пальпации щитовидная железа мягкой консистенции, не увеличена; увеличения размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп нет.

 

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

I.                  Лабораторные исследования:
1.ОАК
2.ОАМ
3.Биохимический анализ крови
4.Сахар крови, гликемический профиль
5. Исследование мочи по Нечипоренко
6. Моча на ацетон
II.               Функциональные методы исследования:
1.ЭКГ.
3.УЗИ внутренних органов
4.Rg грудной клетки
6. Дуплексное исследование почечных артерий.
III.            Консультация узких специалистов:
1.Невропатолог.
2. Окулист с осмотром глазного дна.

Ι. Результаты лабораторных исследований

1.Общий анализ крови от 20.09.08
Гемоглобин 140 г/л
Эритроциты 4,5x10¹²/л
СОЭ 10 мм/ч
Лейкоциты 8,2 г /л

Э	п/я	с/я	Л	М
1	1	62	32	4

2.Общий клинический анализ мочи
Плотность: 1020 мг/л
Цвет: с/ж
Прозрачность: полная
Реакция: щелочная
Белок: 94
Лейкоциты: ед. в поле зрения
Эритроциты: ед. в поле зрения
Эпителиальные клетки: 3-4 в поле зрения
3.Биохимический анализ крови
Билирубин общий: 17,8 мкмоль/л
В-липопотеиды: 4,7 г/л
Холестерин: 8,5 ммоль/л
Сахар крови 18,1 ммоль/л
Натрий сыворотки: 144 ммоль/л
Калий сыворотки: 4,0 ммоль/л
Протромбиновая активность 100%
Фибриноген 2,66 г/л
Общий белок 72,4 г/л
Мочевина: 6,2 ммоль/л
Креатинин мочи 2,0
Клубочковая фильтрация 31,0
Канальцевая реабсорбция 98,8
АлАТ: 0,5 мкмоль/л
АсАТ: 0,42 мкмоль/л
4. Сахар крови
15,3
Гликемический профиль
20.09.08.
8-00 - 9,7 21.09.08.
11-00 - 14,4 8-00 - 15,9
16-00 - 12,9 11-00 - 23,0
21-00 - 19,0 16-00 - 17,4
21-00 - 7,4
4. Исследование мочи по Нечипоренко
Лейкоциты – 0,5
5. Исследование мочи на ацетон – отр
II. Функциональные методы исследования
2. ЭКГ – ритм синусовый, ЧСС-105 в мин.,тахикардия, ЭОС нормальная.
3.УЗИ органов брюшной полости.
Деформация желчного пузыря.
4. Дуплексное сканирование почечных артерий.
Гемодинамическое изменение почечных артерий не выявлено.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Сахарный диабет Ι тип тяжелое течение, субкомпенсация.
Осложнения: Диабетическая нефропатия 2степени,Х.П.Н.. Диабетическая ангиоретинопатия. Диабетическая полинейропатия нижних и верхних конечностей ΙΙ ст. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей.
ФАРМОКОТЕРАПИЯ

Дата назначения	Название препарата	Дозы, пути введения, кратность назначения	Дата отмены
16.09.2008г	эналаприл Кордафлекс Ретард	10мг-2раз в день Per os 20мг-2раза в день
16.09.2008г 8-00ч. 8-00ч. 13-00ч. 18-00ч. 22-00ч.	Актропид Протофан Актропид Актропид Протофан	8 ЕД 6 ЕД 2 ЕД 8 ЕД 6 ЕД	17.09.08.
19.08.2008г	Индопамид	2.5мг.утром
16.09.2008г	Эуфилин+ Sol.Natrii cloridi	2.4%-10.0 0.9%-150.0
16.09.2008	Sol. Trentali	5,0 в/в кап. №10
18.09.2008г 8-00ч. 13-00ч. 18-00ч. 22-00ч.	Хумулин R Хумулин NPA Хумулин R Хумулин R Хумулин NPA	6 ЕД 6 ЕД 4 ЕД 4 ЕД 6 ЕД

Анализ фармакотерапии

Название ЛС, его групповая принадлежность	Хумулин Препарат 4 го поколения-инсулин человека, полученный генно-инженерным путем	Трентал (Пентоксифиллин) Антиагрегант, ингибитор фосфодиэстеразы
Фармакодинамика: механизмы действия, ожидаемые лечебные эффекты, их длительность, время начала и максимальной выраженности.	Механизм действия инсулина на углеводный обмен включает облегчение транспорта глюкозы через клеточные мембраны, активацию гексокиназы, способствующей превращению глюкозы в глюкозо-6-фосфат, активацию гликоген синтетазы (стимуляция гликогеногенеза), снятие ингибирующего действия на секреторные клетки гормонов гипофиза. Инсулин также стимулирует синтез белков, снижает содержание свободных жирных кислот в крови. Инсулин метаболизируется почти во всех тканях организма, однако основная его часть расщепляется в печени, почках, поджелудочнойжелезе и плаценте под действием глутатион-инсулин трансгидрогеназы (инсулиназы). Т½ инсулина из крови составляет 3-5 мин. Показания: сахарный диабет I типа (инсулинзависимый), прекоматозные и коматозные диабетические состояния (кетоацидотическая, молочнокислая, гиперосмолярная комы); ювенильный сахарный диабет; сахарный диабет II типа (инсулиннезависимый) при резистентности к пероральным гипогликемическим препаратам или наличии противопоказаний к их приёму, прекоме и диабетической коме, беременности и кормлении грудью, сопутствующих тяжёлых заболеваниях, оперативных вмешательствах. Дозирование осуществляют индивидуально с учётом суточного профиля гликемии и глюкозурии. Необходимо учитывать, что цель оптимального подбора препаратов для инсулинотерапии — достижение максимальной компенсации не только углеводного обмена, но и других нарушений метаболизма. Дозу инсулина необходимо корректировать при изменении режима питания, повышенных физических нагрузках, инфекционных заболеваниях, хирургических операциях, выраженном нарушении функций почек, беременности и лактации.	Пентоксифиллин блокирует фосфодиэстеразу и увеличивает содержание цАМФ и цГМФ в ГМК сосудов, различных органах и тканях, форменных элементах крови. Препарат тормозит агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, увеличивает их деформируемость, улучшает условия микроциркуляции крови, снижает её вязкость. Усиливает фибринолиз и снижает уровень фибриногена плазмы (даже при пероральном приёме в дозе 600 мг/сут). Пентоксифиллин обладает слабым сосудорасширяющим и положительным инотропным действиями, незначительно увеличивает ударный объём сердца, несколько уменьшает ОПСС, существенно не меняя ЧСС и АД. Препарат слабо влияет на коллатеральное кровообращение. Благоприятный эффект пентоксифиллина при нарушении периферического кровообращения, обусловленном стенозом, в большей степени связан с улучшением микроциркуляции. Пентоксифиллин умеренно увеличивает диурез, натрийурез и кровоток в почках. В большей степени кровообращение улучшается в конечностях и ЦНС. Препарат также незначительно расширяет коронарные сосуды. Пентоксифиллин можно использовать при острых и хронических нарушениях мозгового кровообращения ишемического типа, диабетической нефропатии. Начальное сосудорасширяющее действие пентоксифиллина выявляют непосредственно после внутривенного введения, а через 45—60 мин отмечают стойкое усиление кровотока и улучшение микроциркуляции, связанное с улучшением реологических свойств крови. Эффективность пентоксифиллина оценивают по динамике клинической картины с учётом локализации патологического процесса (выраженность болевого синдрома, окраска и температура кожных покровов, пульсация сосудов). При необходимости определяют содержание фибриногена в плазме крови, оценивают тромбоэластограмму.
Лечебные эффекты, наблюдаемые у больного, их конкретное клиническое и лабораторно-функциональное выражение.	Снижение уровня сахара в крови

Фармакокинетическая характеристика применяемых ЛС:

Основные параметры фармакокинетики.		Название ЛС. Инсулин Трентал
Данные литературы.	Биодоступность. Связь с белками плазмы. Период полувыведения. Объём распределения. Терапевтическая концентрация.	55-77% 3-5 мин.  0,26-0,36	1 час.
Предполагаемые отклонения у курируемого больного.	Биодоступность. Связь с белками плазмы. Период полувыведения. Объём распределения. Терапевтическая концентрация.	Г Г Г Г Г	Г Г Г Г Г

Режим применения ЛС

Название ЛС	Инсулин	Трентал
Режим применения, рекомендуемый на основе клинико-фармакологической характеристики ЛС (данные литературы)	Дозирование осуществляют индивидуально с учётом суточного профиля гликемии и глюкозурии.	Вводят в/в 100 мг. препарата, растворённого в 250-500 мл 5% раствора глюкозы и изотонического раствора натрия хлорида, в течение 90—180 мин в зависимости от переносимости скорость введения от 30 до 60 капель в мин).
Режим применения, использованный у курируемого больного.	По схеме суммарной дозе 26 ЕД. в сутки.	5,0 в/в кап. №10

Клинико-лабораторные критерии оценки эффективности фармакотерапии

		Инсулин	Трентал
Методы контроля эффектов	Известные (по литературе)	Улучшение общего состояния, уменьшение жажды, сухости во рту, полиурии. анализ мочи по Зимницкому, содержание глюкозы в крови натощак, определение количества глюкозы в суточной моче, определение гликемического и глюкозурического суточных профилей (6—8) исследований крови и мочи на глюкозу каждые 3—4 ч), рН крови, исследование мочевого осадка, остаточного азота и креатинина крови, протромбина, проведение осадочных белковых проб, определение концентрации билирубина, ХС, (3-липопротеинов в крови, ЭКГ, изучение глазного дна и оценка неврологического статуса. Дополнительно можно определять концентрацию в крови кетоновых тел, свободных жирных кислот, инсулина, глюкагона, соматотропного гормона (СТГ), Ig, оценивать степень агрегации тромбоцитов.	Клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов и других элементов крови повторяют его каждые 2 недели
	Используемые у курируемого больного	глюкозы в крови натощак, определение количества глюкозы в суточной моче определение глкемического и глюкозурического суточных профилей	Клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов

Клинико-лабораторные критерии безопасности фармакотерапии

		Инсулин	Трентал
Нежелательные эффекты	Свойственные препарату (по литературе)	Аллергические реакции (вплоть до анафилактического шока), гипогликемия, липодистрофия в месте частых инъекций инсулина.	Диспептические расстройства. Большие дозы способствуют возникновению или усилению кровотечений у больных с предрасположенностью к ним. Общая слабость, головокружение, чувство давления и прилива в голове, потливость, ощущение дурноты, тошнота, рвота.
	Наблюдаемые у курируемого больного	нет	нет
Критерии контроля безопасности необходимые для выявления возможных нежелательных эффектов		Сахар крови, сахар мочи. Суточный профиль гликемии	Определяют содержание фибриногена в плазме крови, оценивают тромбоэластограмму.

Заключение об эффективности и безопасности проводимой терапии
Проводимая терапия соответствует современным рекомендациям.
Оценку эффективности лечения, в данном случае подбор дозы инсулина, следует проводить при постоянном контроле содержания сахара в крови.
У данной больной отмечается положительная динамика к вечеру (снижение содержания сахара в крови до 7,4). В утренние часы отмечается высокое содержание сахара в крови.
В 11-00 у больной отмечается резкое увеличение содержание сахара в крови, возможно, это связано с несоблюдением диеты. Необходимо провести расчет потребности в калориях и расчет дозы инсулина по хлебным единицам.
Рекомендации по фармакотерапии после выписки из стационара
После выписки из стационара инсулин следует применять постоянно, под контролем содержания сахара в крови (не реже 1 го раза в 2 недели), контролем врача.