Реферат на тему Діагностичний алгоритм лікувальна тактика при порушеннях репродуктивної системи що супроводжується
Работа добавлена на сайт bukvasha.net: 2014-12-29Поможем написать учебную работу
Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
от 25%
Подписываем
договор
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Алексенко Олексій Григорович
УДК 618.179:618.19-006.03-007.17-07-084-085
ДІАГНОСТИЧНИЙ АЛГОРИТМ, ЛІКУВАЛЬНА ТАКТИКА ПРИ ПОРУШЕННЯХ РЕПРОДУКТИВНОЇ СИСТЕМИ, ЩО СУПРОВОДЖУЮТЬСЯ ВИНИКНЕННЯМ ДИСГОРМОНАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ МОЛОЧНИХ ЗАЛОЗ
14.01.01 - акушерство та гінекологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Харків – 2008
ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Алексенко Олексій Григорович
УДК 618.179:618.19-006.03-007.17-07-084-085
ДІАГНОСТИЧНИЙ АЛГОРИТМ, ЛІКУВАЛЬНА ТАКТИКА ПРИ ПОРУШЕННЯХ РЕПРОДУКТИВНОЇ СИСТЕМИ, ЩО СУПРОВОДЖУЮТЬСЯ ВИНИКНЕННЯМ ДИСГОРМОНАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ МОЛОЧНИХ ЗАЛОЗ
14.01.01 - акушерство та гінекологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Харків – 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.
Науковий керівник:Заслужений діяч науки і техніки України
доктор медичних наук, професор,
Дубоссарська Зінаїда Михайлівна,
Дніпропетровська державна медична академія
МОЗ України, завідувач кафедри акушерства,
гінекології та перинатології факультету
післядипломної освіти.
Офіційні опоненти:
Заслужений працівник освіти України
доктор медичних наук, професор,
Паращук Юрій Степанович
Харківський національний медичний університет МОЗ України,
завідувач кафедри акушерства і гінекології № 2;
Заслужений працівник освіти України
доктор медичних наук, професор,
Луценко Наталія Степанівна
Запорізька медична академія
післядипломної освіти МОЗ України,
завідувач кафедри акушерства і гінекології.
Захист відбудеться «12» червня 2008 р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському національному медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського національного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4.)
Автореферат розісланий «26» квітня 2008 р.
Учений секретар спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук, професор В. В. Лазуренко
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Висока частота дисгормональних захворювань молочних залоз (ДЗМЗ) у популяції жіночого населення, що коливається в межах від 13,5% до 42%, та її прогресивне збільшення протягом останніх десятиліть (Л.М Бурдіна, 1999; В.Н. Сєров, 2000), з одного боку, а також неухильне зростання сполученої ендокринної генітальної патології та захворювань молочних залоз (Ю.С. Паращук, 2001; Т.Ф. Татарчук та співавт., 2003) - з іншої, зумовлює необхідність не тільки інформованості, але й патогенетично усвідомленої тактики гінекологів у питаннях діагностики й лікування ДЗМЗ.
За сформованою традицією, діагностикою та терапією захворювань молочних залоз займаються онкологи, тому основна увага приділяється злоякісним захворюванням, яким присвячена численна наукова література (І.І.Дідов та співавт., 2000; В.П. Сметник, 2005). До останнього часу мастопатії приділяється менше уваги. У зв'язку з тим, що мастопатія не є злоякісним утворенням, онкологи дотепер дотримуються вичікувальної тактики ведення хворих, обмежуючись періодичними оглядами. За останні роки інтерес до мастопатії помітно зріс, тому були розроблені й впроваджені нові методи верифікації діагнозу, гормональні й морфологічні дослідження різних форм мастопатії.
Розповсюдженість мастопатії серед жінок, що страждають різними гінекологічними захворюваннями, досягає 76 – 97,8% (Н.Г. Гойда, 2000; Н.С.Луценко 2002).
Нова концепція репродуктивного здоров'я містить запобігання й лікування ракових захворювань репродуктивних органів на початкових стадіях. Але, як і раніше, відсутня єдина стратегія щодо обстеження й ранньої діагностики цих захворювань, хоча широко проводяться багатоцільові скринінгові дослідження, вводяться новітні методи діагностики, обговорюються результати, пропонуються нові підходи в тактиці й стратегії реабілітації.
Фізіологічні процеси, що відбуваються в молочних залозах, тісно пов'язані із циклічними змінами в репродуктивній системі. Це дає можливість припустити високу ймовірність виникнення патологічних змін у молочних залозах при різних гінекологічних захворюваннях, які розвиваються в результаті порушень гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи (О.С.Філіппова 2005).
Ендометріоз, лейоміома матки, хронічне запалення додатків матки є одними з найважливіших проблем сучасної гінекології, тому що, частота виникнення ендометріоїдних гетеротопій досягає у жінок репродуктивного віку до 50%, лейоміоми матки коливається від 47% до 52%, хронічного запалення геніталій від 65% до 72% (Л.Х. Хасханова та співавт. 2003). Великий практичний інтерес становить вивчення стану молочних залоз у жінок з комбінованою патологією - доброякісними захворюваннями молочних залоз і супутньою гінекологічною патологією, що стало предметом нашого дослідження.
В останніх наукових публікаціях наведені дані про наявність у жінок різного віку сполученої доброякісної патології геніталій і молочних залоз, однак, поглиблене вивчення цієї проблеми, що стосується профілактичної спрямованості дій лікаря, виділення груп високого ризику виникнення візуальних форм раку, у доступній нам літературі нечисленні (В.Н. Прилепская, Т.Т. Тагиева 2000).
Дотепер тривають дискусії навколо проблеми вивчення захворювань молочної залози. З одного боку, остаточно не вирішене питання, кому займатися патологією молочної залози: маммологам, акушерам-гінекологам, онкологам або хірургам, а з іншого боку – зростає кількість розвитку доброякісних і злоякісних захворювань молочної залози.
Актуальність проблеми ДЗМЗ зумовлена як високою частотою їх у популяції, так і тим, що деякі проліферативні форми з гіперплазією епітелія розглядаються як фактори підвищеного ризику розвитку раку молочної залози (L. Bergkvist 1998), чим і була продиктована доцільність виконання нашого дослідження.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в плані НДР кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії «Вікова ендокринологія репродуктивної системи жінки, профілактика та лікування хвороб естрогенного дефіциту» (№ державної реєстрації 0199U002124), державної науково-технічної програми «Наукове обґрунтування системи заходів по покращенню стану здоров'я, зниженню захворюваності й смертності матерів і дітей України».
Автор визначив шляхи прогностичної значимості і патофізіологічної ролі порушень репродуктивної системи хворих з ДЗМЗ.
Мета і завдання дослідження. Метою даної роботи стало підвищення ефективності лікування ДЗМЗ шляхом визначення прогностичної значимості і патофізіологічної ролі порушень репродуктивної системи, як наслідку генітального ендометріозу, лейоміоми матки, хронічного запалення геніталій, з урахуванням впливу лікування на органи мішені репродуктивної системи.
Для досягнення мети вважали за необхідне вирішити наступні завдання:
1. Дослідити розповсюдженість ДЗМЗ у жінок з гінекологічними захворюваннями (генітальний ендометріоз, лейоміома матки, хронічне запалення геніталій), які супроводжуються порушенням специфічних функцій жіночого організму;
2. Визначити прогностичне значення нейроендокринних порушень при деяких формах гінекологічної патології (при генітальному ендометріозі, лейоміомі матки, хронічному запаленні геніталій) у хворих на мастопатію;
3. Дослідити можливість сучасних діагностичних методів (визначення деяких параметрів гормонального гомеостазу, ультразвукової діагностики, маммографії) у доклінічному виявленні дисгормональних захворювань молочних залоз та виділенні груп ризику з метою проведення пацієнткам превентивної корекції;
4. Вивчити психоемоційну характеристику хворих з генітальним ендометріозом і мастопатією для уточнення факторів ризику формування системних порушень, що призводять до патології молочних залоз;
5. Вивчити та зіставити еволюцію мікробного фактора при запаленнях геніталій з змінами нейроендокринного гомеостазу;
6. На основі концептуальної схеми патогенезу лейоміоми матки, генітального ендометріозу визначити прогноз виникнення мастопатії, клінічні предиктори ефективності гормональної терапії та немедикаментозного впливу при початкових проявах дисгормональних захворювань молочних залоз з обліком преморбідного фону та конкретних нозологічних форм порушень репродуктивного гомеостазу.
Об'єкт дослідження - дисгормональні захворювання молочних залоз.
Предмет дослідження – стан ендокринного гомеостазу, молочних залоз, щитовидної залози, деяких ланок системи гемостазу у жінок із ДЗМЗ і хронічним запаленням геніталій, піхвовий біоценоз, психоемоційна характеристика жінок.
Методи дослідження – анкетування, клінічні, інструментальні, радіоімунні, рентгенологічні, медико-статистичні.
Наукова новизна отриманих результатів. Істотною новизною визначається запропонований методичний підхід до вивчення впливу певних нозологічних форм гінекологічної патології на виникнення дисгормональних захворювань молочних залоз у віковому аспекті, залежно від реалізації у жінок репродуктивного потенціалу.
Вперше комплексно проаналізовані дані психоемоційної характеристики, показників гормонального гомеостазу в зіставленні зі станом молочних залоз у жінок, що мали в анамнезі безплідність і/або невиношування вагітності як наслідок лейоміоми матки, генітального ендометріозу, хронічного запалення геніталій для визначення надійності резервів репродуктивної системи, прогнозування реабілітації дітородної функції.
Удосконалено клініко-лабораторно-діагностичне обґрунтування ефективності лікувальної тактики у хворих на мастопатію, що складається з медикаментозних і немедикаментозних методів впливу.
Уперше визначені концептуальні зв’язки виникнення дисгормональних захворювань молочних залоз, що мають патогенетичну спільність із розповсюдженою гінекологічною патологією (лейоміомою матки, генітальним ендометріозом, хронічним запаленням геніталій), з обліком обтяженого гінекологічного, перинатального анамнезу, преморбідного фону, що дозволило підвищити клінічну ефективність запропонованої лікувально-реабілітаційної програми.
Практичне значення отриманих результатів. На підставі клініко-статистичних досліджень: створено концептуальне положення про прогнозування факторів ризику виникнення дисгормональних захворювань молочних залоз у пацієнток з порушенням функції системи репродукції (при генітальному ендометріозі, лейоміомі матки, хронічному запаленні геніталій); удосконалено діагностичний алгоритм при сполучені патології геніталій і органів-мішеней: молочних залоз і щитоподібної залози; розроблено основні принципи лікувальної тактики, організації реабілітаційних заходів на міждисциплінарному рівні у хворих з мастопатією та порушеннями репродуктивної системи різного ґенезу. Доведено позитивний вплив диференційованої гормонотерапії, системної ензимотерапії, натуропатичних засобів, місцевого застосування гестагену, гомеопатичних засобів, спрямованих на відновлення ендокринного гомеостазу; визначено диференційовані показники до формування груп ризику щодо виникнення дисгормональних захворювань молочних залоз у віковому аспекті, профілактиці системних порушень у хворих з гінекологічною патологією; обґрунтована та доведена необхідність спостереження лікарів гінекологів за хворими з ДЗМЗ.
Удосконалений діагностичний алгоритм та засоби профілактики ДЗМЗ у пацієнток з генітальним ендометріозом, лейоміомою матки, хронічним запаленням геніталій впроваджені в практику жіночих консультацій Вільногірської ЦМЛ, Верхньодніпровської ЦРЛ, Криничанської ЦРЛ, міської лікарні № 9 м. Дніпродзержинськ, Дніпропетровської обл.
Особистий внесок здобувача. Автором особисто проаналізовано літературу та здійснено патентно-інформаційний пошук за темою дослідження, розроблені основи теоретичного й практичного напрямку роботи, сформульовані мета та завдання дослідження. Автор особисто обстежив і провів лікування 130 пацієнток з ДЗМЗ та 20 практично здорових жінок з наступною статистичною обробкою отриманих результатів лікування.
Дисертант особисто проаналізував, стосовно виявлення ДЗМЗ, ефективність роботи жіночої консультації центральної міської лікарні м.Вільногірська за 2003 - 2007 р.р.
Автором сформульовані всі положення та висновки, інтерпретовані отримані наукові та практичні результати, розроблені практичні рекомендації. Самостійно написані всі розділи дисертації, науково-практичні висновки та рекомендації, які впроваджено в практику охорони здоров'я та опубліковано в наукових виданнях. У результаті особисто дисертантом визначені основні фактори ризику виникнення ДЗМЗ. Автор роботи розробив, клінічно апробував і впровадив у практику охорони здоров'я концептуальну модель прогнозування, діагностики та лікування ДЗМЗ і супутньої їм гінекологічної патології.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації та її фрагменти були викладені на Пленумах Асоціації акушерів-гінекологів України (м. Київ, 2003; м. Львів, 2004 р.р.), на регіональних конференціях у різних областях України (2001,2002,2003 р.р.) Матеріали дослідження неодноразово були представлені на обласних науково-практичних засіданнях Дніпропетровського відділення асоціації акушерів-гінекологів України (2005, 2006 р.р.).
Дисертаційна робота була апробована на спільному засіданні кафедр акушерства і гінекології, та акушерства, гінекології та перинатології Дніпропетровської державної медичної академії.
Публікації. За темою дисертації опубліковано 6 наукових праць, з них у спеціальних виданнях, рекомендованих ВАК України – 3 (2 самостійно), 2 у збірниках наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України, а також розділ в учбово-методичному посібнику для лікарів акушерів-гінекологів – 1.
Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 163 сторінках машинописного тексту без списку літератури. Складається зі вступу, аналізу наукових джерел, власних п'яти глав дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел вітчизняних 171 та іноземних авторів 68. Робота ілюстрована 2 малюнками та 32 таблицями.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. Відповідно до мети та поставлених задач проведено комплексне поглиблене дослідження 130 жінок, які знаходилися на диспансерному обліку із приводу порушень гормонального гомеостазу, що призвели до гінекологічної патології та дисгормональним захворюванням молочних залоз (ДЗМЗ), і 20 жінок практично здорових зі збереженою менструальною та генеративною функціями, без патології молочних залоз. Однорідність клінічного матеріалу визначало те, що в групу тематичних хворих були строго по протоколу дослідження відібрані хворі з конкретними клінічними формами гінекологічної патології та дисгормональними захворюваннями молочних залоз. Тривалість спостереження склала, в середньому, 6 років (2001-2007 рр.). Хворі, які перебували під спостереженням – це працівники Вільногірського гірничо-металургійного комбінату, що звернулися за лікувальною допомогою до жіночої консультації Вільногірської центральної міської лікарні та були консультовані в діагностичному центрі кафедри акушерства, гінекології та перинатології Дніпропетровської державної медичної академії. Всім пацієнткам було проведене поглиблене клінічне обстеження з ретельним вивченням спадковості, загального та спеціального анамнезу, перенесених інфекційних, соматичних і гінекологічних захворювань, шкідливих звичок, професійних шкідливостей, умови праці, побуту.
Усі пацієнтки з гінекологічною патологією та порушеннями системи репродукції були обстежені відповідно до клінічних протоколів Наказу МОЗ України № 676 від 31.12.2004р. «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги». Крім того, для досягнення поставленої мети дослідження був розроблений удосконалений комп'ютерний варіант клінічних протоколів обстеження жінок з різною гінекологічною патологією та ДЗМЗ.
До первинного огляду був ретельно проведений аналіз анамнестичних даних. Важливе значення в розумінні причин виникнення ДЗМЗ мали дані про перенесені та, особливо, супутні захворювання статевих органів, печінки й щитоподібної залози, які зустрічались в 87,3% випадках. Особливої уваги заслуговували відомості про характер та час початку менструацій, які наведені в табл. 1.
Таблиця 1 Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.
Науковий керівник:Заслужений діяч науки і техніки України
доктор медичних наук, професор,
Дубоссарська Зінаїда Михайлівна,
Дніпропетровська державна медична академія
МОЗ України, завідувач кафедри акушерства,
гінекології та перинатології факультету
післядипломної освіти.
Офіційні опоненти:
Заслужений працівник освіти України
доктор медичних наук, професор,
Паращук Юрій Степанович
Харківський національний медичний університет МОЗ України,
завідувач кафедри акушерства і гінекології № 2;
Заслужений працівник освіти України
доктор медичних наук, професор,
Луценко Наталія Степанівна
Запорізька медична академія
післядипломної освіти МОЗ України,
завідувач кафедри акушерства і гінекології.
Захист відбудеться «12» червня 2008 р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському національному медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського національного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4.)
Автореферат розісланий «26» квітня 2008 р.
Учений секретар спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук, професор В. В. Лазуренко
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Висока частота дисгормональних захворювань молочних залоз (ДЗМЗ) у популяції жіночого населення, що коливається в межах від 13,5% до 42%, та її прогресивне збільшення протягом останніх десятиліть (Л.М Бурдіна, 1999; В.Н. Сєров, 2000), з одного боку, а також неухильне зростання сполученої ендокринної генітальної патології та захворювань молочних залоз (Ю.С. Паращук, 2001; Т.Ф. Татарчук та співавт., 2003) - з іншої, зумовлює необхідність не тільки інформованості, але й патогенетично усвідомленої тактики гінекологів у питаннях діагностики й лікування ДЗМЗ.
За сформованою традицією, діагностикою та терапією захворювань молочних залоз займаються онкологи, тому основна увага приділяється злоякісним захворюванням, яким присвячена численна наукова література (І.І.Дідов та співавт., 2000; В.П. Сметник, 2005). До останнього часу мастопатії приділяється менше уваги. У зв'язку з тим, що мастопатія не є злоякісним утворенням, онкологи дотепер дотримуються вичікувальної тактики ведення хворих, обмежуючись періодичними оглядами. За останні роки інтерес до мастопатії помітно зріс, тому були розроблені й впроваджені нові методи верифікації діагнозу, гормональні й морфологічні дослідження різних форм мастопатії.
Розповсюдженість мастопатії серед жінок, що страждають різними гінекологічними захворюваннями, досягає 76 – 97,8% (Н.Г. Гойда, 2000; Н.С.Луценко 2002).
Нова концепція репродуктивного здоров'я містить запобігання й лікування ракових захворювань репродуктивних органів на початкових стадіях. Але, як і раніше, відсутня єдина стратегія щодо обстеження й ранньої діагностики цих захворювань, хоча широко проводяться багатоцільові скринінгові дослідження, вводяться новітні методи діагностики, обговорюються результати, пропонуються нові підходи в тактиці й стратегії реабілітації.
Фізіологічні процеси, що відбуваються в молочних залозах, тісно пов'язані із циклічними змінами в репродуктивній системі. Це дає можливість припустити високу ймовірність виникнення патологічних змін у молочних залозах при різних гінекологічних захворюваннях, які розвиваються в результаті порушень гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи (О.С.Філіппова 2005).
Ендометріоз, лейоміома матки, хронічне запалення додатків матки є одними з найважливіших проблем сучасної гінекології, тому що, частота виникнення ендометріоїдних гетеротопій досягає у жінок репродуктивного віку до 50%, лейоміоми матки коливається від 47% до 52%, хронічного запалення геніталій від 65% до 72% (Л.Х. Хасханова та співавт. 2003). Великий практичний інтерес становить вивчення стану молочних залоз у жінок з комбінованою патологією - доброякісними захворюваннями молочних залоз і супутньою гінекологічною патологією, що стало предметом нашого дослідження.
В останніх наукових публікаціях наведені дані про наявність у жінок різного віку сполученої доброякісної патології геніталій і молочних залоз, однак, поглиблене вивчення цієї проблеми, що стосується профілактичної спрямованості дій лікаря, виділення груп високого ризику виникнення візуальних форм раку, у доступній нам літературі нечисленні (В.Н. Прилепская, Т.Т. Тагиева 2000).
Дотепер тривають дискусії навколо проблеми вивчення захворювань молочної залози. З одного боку, остаточно не вирішене питання, кому займатися патологією молочної залози: маммологам, акушерам-гінекологам, онкологам або хірургам, а з іншого боку – зростає кількість розвитку доброякісних і злоякісних захворювань молочної залози.
Актуальність проблеми ДЗМЗ зумовлена як високою частотою їх у популяції, так і тим, що деякі проліферативні форми з гіперплазією епітелія розглядаються як фактори підвищеного ризику розвитку раку молочної залози (L. Bergkvist 1998), чим і була продиктована доцільність виконання нашого дослідження.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в плані НДР кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії «Вікова ендокринологія репродуктивної системи жінки, профілактика та лікування хвороб естрогенного дефіциту» (№ державної реєстрації 0199U002124), державної науково-технічної програми «Наукове обґрунтування системи заходів по покращенню стану здоров'я, зниженню захворюваності й смертності матерів і дітей України».
Автор визначив шляхи прогностичної значимості і патофізіологічної ролі порушень репродуктивної системи хворих з ДЗМЗ.
Мета і завдання дослідження. Метою даної роботи стало підвищення ефективності лікування ДЗМЗ шляхом визначення прогностичної значимості і патофізіологічної ролі порушень репродуктивної системи, як наслідку генітального ендометріозу, лейоміоми матки, хронічного запалення геніталій, з урахуванням впливу лікування на органи мішені репродуктивної системи.
Для досягнення мети вважали за необхідне вирішити наступні завдання:
1. Дослідити розповсюдженість ДЗМЗ у жінок з гінекологічними захворюваннями (генітальний ендометріоз, лейоміома матки, хронічне запалення геніталій), які супроводжуються порушенням специфічних функцій жіночого організму;
2. Визначити прогностичне значення нейроендокринних порушень при деяких формах гінекологічної патології (при генітальному ендометріозі, лейоміомі матки, хронічному запаленні геніталій) у хворих на мастопатію;
3. Дослідити можливість сучасних діагностичних методів (визначення деяких параметрів гормонального гомеостазу, ультразвукової діагностики, маммографії) у доклінічному виявленні дисгормональних захворювань молочних залоз та виділенні груп ризику з метою проведення пацієнткам превентивної корекції;
4. Вивчити психоемоційну характеристику хворих з генітальним ендометріозом і мастопатією для уточнення факторів ризику формування системних порушень, що призводять до патології молочних залоз;
5. Вивчити та зіставити еволюцію мікробного фактора при запаленнях геніталій з змінами нейроендокринного гомеостазу;
6. На основі концептуальної схеми патогенезу лейоміоми матки, генітального ендометріозу визначити прогноз виникнення мастопатії, клінічні предиктори ефективності гормональної терапії та немедикаментозного впливу при початкових проявах дисгормональних захворювань молочних залоз з обліком преморбідного фону та конкретних нозологічних форм порушень репродуктивного гомеостазу.
Об'єкт дослідження - дисгормональні захворювання молочних залоз.
Предмет дослідження – стан ендокринного гомеостазу, молочних залоз, щитовидної залози, деяких ланок системи гемостазу у жінок із ДЗМЗ і хронічним запаленням геніталій, піхвовий біоценоз, психоемоційна характеристика жінок.
Методи дослідження – анкетування, клінічні, інструментальні, радіоімунні, рентгенологічні, медико-статистичні.
Наукова новизна отриманих результатів. Істотною новизною визначається запропонований методичний підхід до вивчення впливу певних нозологічних форм гінекологічної патології на виникнення дисгормональних захворювань молочних залоз у віковому аспекті, залежно від реалізації у жінок репродуктивного потенціалу.
Вперше комплексно проаналізовані дані психоемоційної характеристики, показників гормонального гомеостазу в зіставленні зі станом молочних залоз у жінок, що мали в анамнезі безплідність і/або невиношування вагітності як наслідок лейоміоми матки, генітального ендометріозу, хронічного запалення геніталій для визначення надійності резервів репродуктивної системи, прогнозування реабілітації дітородної функції.
Удосконалено клініко-лабораторно-діагностичне обґрунтування ефективності лікувальної тактики у хворих на мастопатію, що складається з медикаментозних і немедикаментозних методів впливу.
Уперше визначені концептуальні зв’язки виникнення дисгормональних захворювань молочних залоз, що мають патогенетичну спільність із розповсюдженою гінекологічною патологією (лейоміомою матки, генітальним ендометріозом, хронічним запаленням геніталій), з обліком обтяженого гінекологічного, перинатального анамнезу, преморбідного фону, що дозволило підвищити клінічну ефективність запропонованої лікувально-реабілітаційної програми.
Практичне значення отриманих результатів. На підставі клініко-статистичних досліджень: створено концептуальне положення про прогнозування факторів ризику виникнення дисгормональних захворювань молочних залоз у пацієнток з порушенням функції системи репродукції (при генітальному ендометріозі, лейоміомі матки, хронічному запаленні геніталій); удосконалено діагностичний алгоритм при сполучені патології геніталій і органів-мішеней: молочних залоз і щитоподібної залози; розроблено основні принципи лікувальної тактики, організації реабілітаційних заходів на міждисциплінарному рівні у хворих з мастопатією та порушеннями репродуктивної системи різного ґенезу. Доведено позитивний вплив диференційованої гормонотерапії, системної ензимотерапії, натуропатичних засобів, місцевого застосування гестагену, гомеопатичних засобів, спрямованих на відновлення ендокринного гомеостазу; визначено диференційовані показники до формування груп ризику щодо виникнення дисгормональних захворювань молочних залоз у віковому аспекті, профілактиці системних порушень у хворих з гінекологічною патологією; обґрунтована та доведена необхідність спостереження лікарів гінекологів за хворими з ДЗМЗ.
Удосконалений діагностичний алгоритм та засоби профілактики ДЗМЗ у пацієнток з генітальним ендометріозом, лейоміомою матки, хронічним запаленням геніталій впроваджені в практику жіночих консультацій Вільногірської ЦМЛ, Верхньодніпровської ЦРЛ, Криничанської ЦРЛ, міської лікарні № 9 м. Дніпродзержинськ, Дніпропетровської обл.
Особистий внесок здобувача. Автором особисто проаналізовано літературу та здійснено патентно-інформаційний пошук за темою дослідження, розроблені основи теоретичного й практичного напрямку роботи, сформульовані мета та завдання дослідження. Автор особисто обстежив і провів лікування 130 пацієнток з ДЗМЗ та 20 практично здорових жінок з наступною статистичною обробкою отриманих результатів лікування.
Дисертант особисто проаналізував, стосовно виявлення ДЗМЗ, ефективність роботи жіночої консультації центральної міської лікарні м.Вільногірська за 2003 - 2007 р.р.
Автором сформульовані всі положення та висновки, інтерпретовані отримані наукові та практичні результати, розроблені практичні рекомендації. Самостійно написані всі розділи дисертації, науково-практичні висновки та рекомендації, які впроваджено в практику охорони здоров'я та опубліковано в наукових виданнях. У результаті особисто дисертантом визначені основні фактори ризику виникнення ДЗМЗ. Автор роботи розробив, клінічно апробував і впровадив у практику охорони здоров'я концептуальну модель прогнозування, діагностики та лікування ДЗМЗ і супутньої їм гінекологічної патології.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації та її фрагменти були викладені на Пленумах Асоціації акушерів-гінекологів України (м. Київ, 2003; м. Львів, 2004 р.р.), на регіональних конференціях у різних областях України (2001,2002,2003 р.р.) Матеріали дослідження неодноразово були представлені на обласних науково-практичних засіданнях Дніпропетровського відділення асоціації акушерів-гінекологів України (2005, 2006 р.р.).
Дисертаційна робота була апробована на спільному засіданні кафедр акушерства і гінекології, та акушерства, гінекології та перинатології Дніпропетровської державної медичної академії.
Публікації. За темою дисертації опубліковано 6 наукових праць, з них у спеціальних виданнях, рекомендованих ВАК України – 3 (2 самостійно), 2 у збірниках наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України, а також розділ в учбово-методичному посібнику для лікарів акушерів-гінекологів – 1.
Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 163 сторінках машинописного тексту без списку літератури. Складається зі вступу, аналізу наукових джерел, власних п'яти глав дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел вітчизняних 171 та іноземних авторів 68. Робота ілюстрована 2 малюнками та 32 таблицями.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. Відповідно до мети та поставлених задач проведено комплексне поглиблене дослідження 130 жінок, які знаходилися на диспансерному обліку із приводу порушень гормонального гомеостазу, що призвели до гінекологічної патології та дисгормональним захворюванням молочних залоз (ДЗМЗ), і 20 жінок практично здорових зі збереженою менструальною та генеративною функціями, без патології молочних залоз. Однорідність клінічного матеріалу визначало те, що в групу тематичних хворих були строго по протоколу дослідження відібрані хворі з конкретними клінічними формами гінекологічної патології та дисгормональними захворюваннями молочних залоз. Тривалість спостереження склала, в середньому, 6 років (2001-2007 рр.). Хворі, які перебували під спостереженням – це працівники Вільногірського гірничо-металургійного комбінату, що звернулися за лікувальною допомогою до жіночої консультації Вільногірської центральної міської лікарні та були консультовані в діагностичному центрі кафедри акушерства, гінекології та перинатології Дніпропетровської державної медичної академії. Всім пацієнткам було проведене поглиблене клінічне обстеження з ретельним вивченням спадковості, загального та спеціального анамнезу, перенесених інфекційних, соматичних і гінекологічних захворювань, шкідливих звичок, професійних шкідливостей, умови праці, побуту.
Усі пацієнтки з гінекологічною патологією та порушеннями системи репродукції були обстежені відповідно до клінічних протоколів Наказу МОЗ України № 676 від 31.12.2004р. «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги». Крім того, для досягнення поставленої мети дослідження був розроблений удосконалений комп'ютерний варіант клінічних протоколів обстеження жінок з різною гінекологічною патологією та ДЗМЗ.
До первинного огляду був ретельно проведений аналіз анамнестичних даних. Важливе значення в розумінні причин виникнення ДЗМЗ мали дані про перенесені та, особливо, супутні захворювання статевих органів, печінки й щитоподібної залози, які зустрічались в 87,3% випадках. Особливої уваги заслуговували відомості про характер та час початку менструацій, які наведені в табл. 1.
Особливості становлення менструальної функції у пацієнток з ДЗМЗ
| Показник | Час появлення менархе | Тривалість встановлення менструації | Усього | ||||
| 10 – 12 років | 13 – 15 років | 16 та більше років | Встановились відразу | На протязі року | Не встановились до теперішнього часу | ||
| Кількість | 70 | 45 | 15 | 32 | 74 | 24 | 130 |
| Відсоток | 54,0 | 34,5 | 11,5 | 24,6 | 56,9 | 18,5 | 100 |
Клінічне обстеження містило в собі огляд, при якому фіксували свою увагу на характері статури, типі ожиріння, особливостях оволосіння з особливим акцентом на стан молочних залоз і мануальне дослідження, при якому вивчали ступінь формування залоз, форму, розміри, стан покривів шкіри, соска, наявність шкірних рубців, втягнень, набрякнень, пігментацій тощо.
Проводили поверхневу й глибоку пальпацію молочних залоз і регіональних лімфатичних вузлів, що дозволяло визначити консистенцію молочних залоз, симетричність, наявність ущільнень, їхній характер, поширеність, наявність набряку та співвідношення з навколишніми тканинами.
Особливу увагу приділяли наявним вузловим утворенням, визначали їхній розмір, щільність, однорідність, кількість, рухливість, що стало підставою для консультації онколога-маммолога.
При гінекологічному дослідженні оцінювали стан зовнішніх статевих органів, піхви й шийки матки, розмір, положення, форму, консистенцію і рухливість матки та її додатків.
Зі спеціальних методів обстеження були використані: УЗД органів малого тазу, черевної порожнини (печінки, нирок), щитоподібної залози; для уточнення патології молочних залоз проводилася маммографія з 6 по 12-й день менструального циклу, при аменореї в будь-який день менструального циклу, як скринінгові методи, застосовували комп'ютерну інфрачервону термографію та УЗД молочних залоз. Усім жінкам була проведена кольпоскопія шийки матки із цитологічним дослідженням на атипові клітини, цитологічне дослідження при наявності виділень з молочних залоз. З метою вивчення параметрів гормонального гомеостазу проводилося визначення в плазмі крові радіоімунним методом рівня ФСГ, ЛГ, Прл, Т, F, Е2, Пр, ТТГ, Т3, Т4, рівень Ant до ТПО (використовували набори фірми ІОБХ (м. Мінськ, Білорусь) та IMMUNOTECH фірми «A coulter company» (Чеська республіка)). У хворих в групі із хронічними запальними захворюваннями геніталій і порушеннями репродуктивної функції вивчався мікробіоценоз піхви та ендоцервікса. При необхідності (наявності гирсутного синдрому) визначали добову екскрецію сумарних 17-кетостероїдів (17-КС) і ДЕА. У групі хворих з лейоміомою матки проводили фракційне діагностичне вишкрібання з наступним гістологічним дослідженням ендометрія й цервікального каналу або гістероскопію із прицільною біопсією ендометрія. При необхідності використовували інфрачервону термографію щитоподібної залози, хребта та надійний метод діагностики кількісної оцінки мінеральної щільності кісткової тканини – периферичну денситометрію у хворих групи ризику остеопорозу, на апараті Pixi корпорація Lunar Corp. (США). Хворим також були проведені клініко-біохімічні дослідження, що характеризували стан печінки, нирок, згортаючої системи крові, рівень глюкози.
Таким чином, після проведення всього комплексу обстежень були виділені наступні клінічні групи за гінекологічною патологією, які представлені в табл. 2.
Таблиця 2
Розподіл тематичних хворих на клінічні групи
| № | Клінічна група дослідженних пацієнтів | Кількість хворих (n) | Відсоток % |
| 1 | Генітальний ендометріоз | 48 | 36,9 |
| 2 | Лейоміома матки | 44 | 33,8 |
| 3 | Хронічне запалення геніталій (сальпінгіт, оофорит) | 38 | 29,3 |
| 4 | Усього | 130 | 100 |
Усі види статистичної обробки виконані за допомогою стандартного пакета „Statistica for Windows-6.0”. Обчислення основних статистичних показників і параметрів розподілу досліджуваних даних у цілому й по окремих групах виконано процедурою „Descriptive Statistics”.
Результати досліджень та їх обговорення.
З урахуванням анамнестичних, клінічних і лабораторних даних тематичні пацієнти були розділені на 4 групи: 1 група – 48 (36,9%) жінок із ДЗМЗ на тлі генітального ендометріозу; 2 група – 44 (33,8%) пацієнтки із захворюваннями молочних залоз і лейоміомою матки; 3 група – 38 (29,3%) жінок із ДЗМЗ та хронічним запаленням геніталій; 4 група – 20 практично здорових жінок (контрольна група);
У першій групі у хворих з ДЗМЗ та генітальним ендометріозом нами був проведений комплексний клініко-гормональний, психологічний і функціональний аналіз, залежно від стадії та ступеня поширення, давнини захворювання та залучення в патологічний процес різних функціональних систем жіночого організму, що дало можливість установити особливості психоемоційного стану з виділенням клінічних предикторів при даному захворюванні. Розроблені діагностичні критерії ендометріозу у хворих із ДЗМЗ дозволили не тільки оптимізувати діагностичну програму, але й сприяли вибору раціональної терапії: при необхідності переходу від консервативної тактики до оперативного лікування при органозберігаючих підходах. Вперше була зіставлена диференційно-діагностична цінність ультразвукового сканування й маммографії при зовнішніх формах генітального ендометріозу й мастопатії, що дозволило їх рекомендувати в сучасних діагностичних технологіях при гінекологічних захворюваннях, які супроводжувалися патологією молочних залоз.
Аналізуючи анамнестичні дані, було відзначено, що значна кількість обстежених хворих перенесли різні екстрагенітальні захворювання як у дитячому, так і в репродуктивному віці, причому більшість із них мали сполучення двох і більше захворювань. Захворюваннями шлунково-кишкового тракту страждали 28 (58,3%) хворих, серцево-судинними - 11 (22,9%), захворюваннями дихальної системи - 6 (12,5%), захворюваннями сечовивідних шляхів - 20 (41,7%), ендокринно-обмінними захворюваннями - 22 (45,8%) і захворюваннями нервової системи - 19 (39,6%) хворих, що обтяжувало перебіг і ускладнювало лікування генітального ендометріозу.
При аналізі репродуктивної функції відзначено, що одну й більше вагітностей мали 44 (91,7%) хворих. Не було вагітностей у 4 (8,3%) обстежених, які представляли групу хворих з первинною безплідністю. При цьому вторинна безплідність була виявлена у 8 (16,6%) пацієнток. Наявність в анамнезі пологів встановлено у 39 (81,3%) жінок, абортів - у 33 (68,75%), серед яких у 9 (18,8%) були мимовільні аборти. Зіставлення числа пологів, медичних і мимовільних абортів до загальної кількості вагітностей показало, що найбільшу частотність мали медичні аборти - 80 (54,1%), далі пологи - 54 (36,5%) і мимовільні аборти - 14 (9,4%).
Клінічна симптоматика у хворих I групи із внутрішнім ендометріозом характеризувалася поступовим розвитком і повільним наростанням симптомів: спочатку з'являвся біль перед менструацією та під час неї, згодом біль супроводжувався нудотою, блювотою, цисталгією, дизурією та доповнювався іррадіацією в спину, пряму кишку, пах. Менструації носили характер мено- і метрорагії, що сполучалися з анемією різного ступеня виразності. Клінічний аналіз не виявив достовірних розходжень у віці, часі настання менархе, кількості пологів залежно від ступеня поширення й форми патологічного процесу.
Клінічні прояви захворювання при зовнішньому ендометріозі залежали від локалізації й розповсюдження патологічного процесу. Так, клінічний перебіг захворювання при ендометріоїдних кістах (I ст. і «малих формах» ендометріоза) супроводжувався слабковираженими болями поза менструаціями та виразним болючим синдромом під час менструацій, що викликало у хворих очевидне зниження працездатності та психоемоційні порушення, що здобували стійкий характер. При розповсюджених формах зовнішнього ендометріозу (III і IV ст.) дисменореєю страждали 68,8% тематичних хворих, біль в області таза носив постійний характер, диспареунія була майже в кожної другої хворої 43,4%. У деяких випадках при розповсюджених формах зовнішнього ендометріозу тазові болі постійного характеру підсилювалися й здобували симптоматику “гострого живота” з іррадіацією в пряму кишку й крижі, що, можливо, було зумовлено мікроперфорацією ендометріоїдних кіст. Такий стан відзначався в 33,3% хворих, що страждали зовнішнім ендометріозом. В окремих випадках 18,8% відзначалися слабковиражені симптоми подразнення очеревини, озноби, нудота.
У результаті дослідження ендокринного профілю були уточнені ендокринні порушення у хворих на генітальний ендометріоз і мастопатію до процесу лікування: відносна гіперестрогенемія сполучалася з гіперкортизолемією і функціональною гіперпролактинемією, в 27,1% хворих було порушене співвідношення ЛГ/ФСГ, що призводило до зміни стероїдогенеза та ановуляції або НЛФ.
Характерні зміни ендокринної системи у хворих з генітальним ендометріозом також полягали в зміні функції щитоподібної залози (зниження продукції як Т3, так і Т4 і зміні рівня ТСГ у в лютеїновій фазі менструального циклу). Слід зазначити, що у 18 (37,5%) тематичних хворих цієї групи ендокринологом були виявлені клінічні ознаки гіпотиріоза або ХАТ, що в наслідку визначало спільну тактику лікувальних заходів.
Після контролю показників гормонального профілю у хворих внутрішнім ендометріозом, що приймали гестагени 3 і 6 місяців, відзначалася виражена тенденція до нормалізації гормональних показників у 33 (68,8%) випадках. У 15 (31,3%) випадках тенденція нормалізації показників ендокринного профілю була статистично достовірною (р<0,05).
Контроль показників гормонального профілю у хворих із внутрішнім ендометріозом, що приймали даназол, виявив тенденцію до нормалізації ендокринних показників у 39 (81,3%) хворих. У 9 (18,8%) хворих нормалізація показників ендокринного гомеостазу була статистично недостовірною(р<0,05). Оскільки клінічний ефект антигормонів зумовлений придушенням секреції ЛГ і ФСГ, внаслідок чого гальмується секреція стероїдних гормонів яєчниками, то з'ясовані особливості зниження цих гормонів до базального рівня були зафіксовані у хворих даної групи. У 23 (47,9%) хворих було підвищення Т=5,64±0,18 нмоль/л, що було статистично достовірним у фолікуліновій фазі, це пояснювалося властивістю даназола витісняти Т із з'єднаних глобулінових комплексів і призводило до підвищення рівня вільного Т в крові, наслідком чого у 18 (37,5%) хворих клінічно спостерігався андрогенний ефект.
Своєрідністю психопатологічної симптоматики при генітальному ендометріозі було тісне переплетіння та взаємовплив невротичних і неврозоподібних розладів з вираженою вегетативною стигматизацією частіше вагоінсулярної спрямованості судинних реакцій, що збігалося з думкою ряду авторів (В.П. Баскаков, Ю.В. Цвелев 2002). Психопатологічні прояви у хворих були безпосередньо взаємозалежні з порушеннями ендокринно-обмінних процесів і вегетативних реакцій, зумовлених наявністю ендометріоїдних гетеротопій.
Вивчаючи преморбідні фактори ризику виникнення мастопатії, ми змогли виділити причинно-наслідкові зв'язки 9 симптомокомплексів у психологічному стані хворих ендометріозом, які безпосередньо можуть являти собою основні фактори ризику виникнення нейроендокринних і психогенних змін, це – ригідність поведінки й мислення, низький рівень соціальної саморефлексії, нераціональні способи самозахисту, збереження особистісного самобалансу за рахунок порушення вегетативного, агресивне занепокоєння, «втеча» в роботу, пошук «цапів-відбивайлів», фіксація на задоволенні потреб, «занурення» у хворобу та соціальна дезадаптація.
У наших дослідженнях було визначено, що ситуативні диспозиції, пов'язані зі ставленням до хвороби, корелюють із самопочуттям пацієнток: серед песимістів у кілька разів більше хворих із поганим і дуже поганим самопочуттям, ніж серед «борців» і оптимістів. Очевидно, що високий рівень вольового ресурсу пацієнтки сприяє її видужанню, поліпшенню стану, і, навпаки, низький рівень вольового ресурсу заважає боротися із хворобою, а можливо, і знижує імунний стан хворої. Можна припустити, що існує «поріг терпимості» страждань, за яким наступає параліч волі. Предметом аналізу, на підставі якого можливий прогноз якості медико-соціальної реабілітації, виступає процес соціальної адаптації в умовах складного економічного становища та психоемоційного дисонансу.
У результаті вивчення психоемоційного стану, можна припустити, що однією із причин виникнення мастопатії й генітального ендометріозу можуть виступати не тільки ендокринні порушення, але й соціально-екологічна депривація різної етіології, обумовлена впливом навколишнього оточення. Однак, власне суб'єктивне ставлення до навколишнього середовища, а також механізми впливу й взаємодії соціально психологічних параметрів у хворих з різним ступенем поширення ендометріоїдних гетеротопій у стадії захворювання призводять до різної «внутрішньої картини хвороби» і розумінню суб'єктивних відчуттів об'єктивного стану хвороби.
Наведені дані дозволяють констатувати, що як при будь-якій формі мастопатії, так і при генітальному ендометріозі мають місце порушення психоемоційного стану й зміни «внутрішньої картини хвороби», що істотно ускладнювали лікувально-реабілітаційну програму. Це послужило підставою для включення в лікувальну тактику хворих генітальним ендометріозом комплексу заходів із використанням медикаментозних засобів не тільки гормонального профілю, але й психотропних препаратів («малих» антидепресантів, «модуляторів» настрою) у сполученні з фізіотерапевтичним впливом і застосуванням психо-сугестивних методик, що дозволило досягти більш високих рівнів медичної реабілітації у 79,2% тематичних хворих спільно з лікарями: невропатологом, психотерапевтом, психологом.
Були виявлені певні клінічні предиктори генітального ендометріозу (диспареунія, порушення менструальної та репродуктивної функцій, болючий синдром на тлі конкретних показників гомеостаза), що дозволило оптимізувати лікувальну тактику й реабілітацію хворих із ДЗМЗ і генітальним ендометріозом. В результаті були отримані наступні данні: регресія мастопатії – у 14 (29,2%) пацієнток, клінічне знищення болючого синдрому - в 35 (72,9%), нормалізація менструального циклу – в 33 (68,7%), відновлення співвідношень ендокринного гомеостазу – в 36 (75%), нормалізація психоемоційного стану - в 42 (87,5%). На підставі отриманих даних нами була розроблена та запропонована клінічно апробована система обстеження та диференційованої тактики ведення хворих з різними формами мастопатії та стадіями генітального ендометріозу.
Поряд із представленою стандартною інформацією із клінічного протоколу на вибір лікування жінок з ДЗМЗ у хворих з лейоміомою матки можуть впливати: виразність суб'єктивно важких симптомів захворювання (мено- і метроррагій, анемізація, біль в молочних залозах, внизу живота, у попереку, мастодинія, порушення функції суміжних органів), безпліддя, а також особистісні особливості пацієнток, включаючи їхній темперамент і характер. Було обстежено 44 жінки з лейоміомою матки, з них після хірургічного лікування (тотальна оваректомія та розширена гістеректомія)12 (27,3%) і без оперативного втручання - 32(72,7%). Вік жінок коливався від 38 років до 51 року, середній вік обстежених жінок складав 49,3 року. Особливо необхідно виділяти підгрупу пацієнток, що звернулися в клініку зі скаргами на безплідність і невиношування – 7 (15,9%), однак, більше половини жінок – 25 (56,8%) вважали реалізованою репродуктивну функцію до моменту обстеження.
Результати анкетування свідчили про те, що жінки, яким в репродуктивному віці була проведена гістеректомія із приводу лейоміоми матки – у 8 (18,2%) пацієнток, відрізнялися більш раннім виникненням патології молочних залоз, а також різнилися за темпераментом від аналогічної групи після органозберігаючої операції – 4 (9,1%). Виражена імпульсивність жінок, яким була проведена гістеректомія в репродуктивному віці із приводу міоми, супроводжувалася клінічно більш вираженою мастопатією, що диктувало необхідність проводити вивчення структури особистості для пропозиції оптимальної лікувальної тактики.
Зміни ендокринного гомеостазу у хворих з мастопатією та лейоміомою матки вимагали індивідуально підібраної, патогенетично осмисленої лікувальної тактики: при функціональній гіперпролактинемії у 15 (34,1%) – застосування препаратів, що нормалізують дофамінергічну регуляцію пролактинсекреторної функції гіпофіза - достінекс, при зниженні рівня прогестерона – гестагени, вітаміни, а також імунокоректори, адаптогени, а також корегуючу гормонотерапію – КОК і місцеве лікування прожестожелем, що дозволило досягти наступних результатів: регресія мастопатії – у 12 (27,2%) жінок, клінічне поліпшення – у 29 (65,9%), відсутність мастодинії – у 39 (88,6%) пацієнток. Загальновідомо, що поліпрогмазія при сполученні гінекологічної патології та захворювань гепатобіліарної системи визначає ймовірність проонкогенного, тромботичного наслідку гормональної терапії. Досить актуальною є проблема небажаних ефектів після призначення естрагенів і гестагенів, тому ми вважали за доцільне до комплексу медикаментозної тактики включати хофітол або інші гепатопротектори, тому що головну роль печінкового метаболізму у фармакокінетиці препаратів і метаболізмі гормонів важко переоцінити. Остаточний вибір тактики та корекції стану гепатобіліарної системи у ході гормональної терапії (або після неї) повинен бути обговорений з гепатологом (гастроентерологом, клінічним фармакологом). Доцільність і тактика гормональної терапії при ДЗМЗ у хворих на лейоміому матки з появою небажаних ефектів конкретизується індивідуально, у тому числі, з урахуванням прогнозу основного захворювання, необхідності використання гормонів у кожному конкретному випадку, при інформуванні пацієнток про позитивні й можливі негативні наслідки призначеної їм гормональної терапії. Ймовірний ризик гепатотоксичності, холестаза, збільшення ваги або ризику тромбофілічних ускладнень диктує необхідність моніторингу біохімічних показників і клінічного аналізу крові, при цьому він не повинен перевищувати очікувану користь від гормональної терапії.
СДЗГ здебільшого представляють спектр запальних процесів в області верхніх відділів статевого тракту у сполученні з фоновими захворюваннями шийки матки, лейоміомою матки, ендометріозом.
Клініко-патогенетичні особливості хворих III групи (ДЗМЗ у хворих із запаленням придатків матки) виявили наявність болю – у 35 (92,1%), патологічну секрецію виділень – 28 (73,7%) гіперфункцію ФСГ=4,8±1,2МЕ/л і Е2=2,13±0,12нмоль/л, гіпопрогестеронемію у 24 (63,2%) випадках, що проявлялося порушенням базальної та циклічної секреції ЛГ і ФСГ і було наочно виражене в момент передбачуваної овуляції. У цих хворих у 21 (63,2%) випадку була виявлена дисфункція щитоподібної залози, що не тільки визначало порушення кореляційної залежності між стероїдними та тиреоїдними гормонами r = 0,81 (р<0,05), але й диктувало необхідність спільної лікувальної тактики із лікарем-ендокринологом та маммологом. Беручи до уваги думку інших дослідників (В.Н. Сєров, А.П. Тихомиров 2003), які займаються даною проблемою, вважали за доцільне включення до комплексу лікування КОК (для нормалізації гормонального гомеостазу, профілактики рецидивів запалення, у деяких випадках – не тільки з лікувальною, але й контрацептивною метою), імунотропні засоби (пірогенал, адаптогени, індуктори інтерфероногенеза), метаболічну терапію (вобензим) на тлі апаратної фізіотерапії та бальнеолікування (йодобромні ванни). Усі хворі даної групи були двічі з інтервалом в 4 – 6 тижнів обстежені на наявність вовчакового антикоагулянту та змін деяких ланок системи гемостазу. Ні в кого із хворих даної групи не була виявлена циркуляція ВА, в 11 (28,9%) пацієнток була виявлена хронічна форма синдрому ДВЗ, що визначало необхідність застосування в комплексі лікувально-реабілітаційних заходів, антиагрегантів і антикоагулянтів, електрофореза. Місцеве лікування складалося з курсового застосування гестагена – прожестожеля не менше 6-9 місяців.
Якщо у хворих з генітальним ендометріозом після ретельно виконаного діагностичного алгоритму були виявлені наступні форми ДЗМЗ: дифузна форма мастопатії з перевагою фіброзного компонента – у 26 (54,2%), фіброзно-кістозна форма – у 17 (35,4%), дифузна форма мастопатії з перевагою залозистого компонента (аденоз) – 5 (10,4%), то у пацієнток з лейоміомою матки ми спостерігали наступні форми мастопатії: дифузна форма мастопатії з перевагою фіброзного компонента – у 26 (59,1%), фіброзно-кістозна форма - 15 (34,1%), дифузна форма мастопатії з перевагою залозистого компонента (аденоз) – 3 (6,8%). Структура ДЗМЗ у Ш групі хворих склала: дифузна форма мастопатії з перевагою фіброзного компонента – у 19 (50%), фіброзно-кістозна форма 15 (39,5%), дифузна форма мастопатії з перевагою залозистого компонента (аденоз) – 4 (10,5%). Рис. 1.
\s
Рис.1 Варіанти ДЗМЗ у тематичних хворих по групах
За допомогою математичного аналізу з маси анамнестичних, лабораторних, клінічних та інструментальних даних були виділені та охарактеризовані 14 найбільш значимих факторів ризику. Останні були внесені в діагностичну таблицю 3, призначену для визначення ймовірності патологічного процесу молочних залоз. Із цією метою в обстежених жінок, шляхом опитування, була встановлена наявність тих або інших факторів ризику, що враховувалися.
Таблиця 3.
Проведені нами дослідження з урахуванням створеної програми прогностичного ризику факторів виникнення ДЗМЗ у хворих з різними нозологічними формами гінекологічної патології дозволили виявити не тільки конкретні механізми патогенезу, але й рекомендувати в клінічну практику рівень диспансеризації цього розповсюдженого контингенту гінекологічних хворих, що, можливо, доповнить клінічні протоколи Наказів МОЗ України.
ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі наведено нове рішення актуальної задачі сучасного акушерства та гінекології - підвищення ефективності лікування ДЗМЗ шляхом визначення прогностичної значимості і патофізіологічної ролі порушень репродуктивної системи, як наслідку генітального ендометріозу, лейоміоми матки, хронічного запалення геніталій, з урахуванням впливу лікування на органи мішені репродуктивної системи.
1. У пацієнток з наявністю генітального ендометріозу, лейоміоми матки, хронічного запалення геніталій, які супроводжуються порушеннями специфічних функцій жіночого організму, ДЗМЗ зустрічаються в 92,6% випадків, що підтверджує теорію про єдність патогенезу патологічних змін в органах-мішенях і про синхронний розвиток доброякісних гіперпластичних процесів у них.
2. У хворих з такою гінекологічною патологією як генітальний ендометріоз, лейоміома матки, хронічне запалення геніталій нейроендокринні порушення протікають у вигляді відносної гіперестрогенії, гіперкортизолемії та функціональної гіперпролактинемії, що призводить до ановуляціі та розвитку гіперпластичних процесів у молочних залозах. Характерні зміни ендокринної системи при поєднанні генітального ендометріозу та мастопатії полягають в пригніченні функції щитоподібної залози у лютиіновій фазі менструального циклу у 27,1% пацієнток (зниження рівня Т3 на 28.5%, Т4 на 55.9%, підвищення ТЗГ на 18,2%). Наявність позитивної кореляційної залежності між ТЗГ та Прл (r = +0,63) у цих хворих дозволяє прогнозувати виникнення рецидивів ендометріоїдних гетеротопій, ефективність лікування та реабілітації генеративної функції.
3. Застосування сучасних діагностичних методів (УЗД, маммографії, гормональних досліджень) при обстеженні пацієнток з гінекологічними захворюваннями дозволяє не тільки своєчасно, доклінічно діагностувати ДЗМЗ, але й виділити групи ризику за розвитком мастопатії та провести превентивну корекцію.
4. Для хворих з мастопатією та генітальними захворюваннями (ендометріозом, лейоміомою матки) характерні наступні психогенні синдроми: тривожно-депресивний (у 37,5% пацієнток), обсессивно-фобічний (у 31,3%), депресивно-ергопатичний (у 16,7%), неврастеноподібний (у 14,6%), які коррелюють з нейроендокринними зсувами (r = + 0,78) і, таким чином, створюють умови формування системних порушень, що призводять до патології молочних залоз.
5. Еволюція мікробного фактора при сучасних хронічних запаленнях геніталій представлена розповсюдженням хронічних рецидивуючих форм хламідійної та вірусної інфекції, що обумовило зміни нейроендокринного гомеостазу та, таким чином, створило умови розвитку ДЗМЗ.
6. Відносна або абсолютна гіперестрогенія (Е2 = 84±16нмоль/л) на тлі підвищеного або нормального рівня Прл, яка складає основу патогенезу лейоміоми та генітального ендометріозу, дозволяє використовувати показники Е2 та Прл як предиктори розвитку, прогресування захворювань молочних залоз та як об’єктивні критерії ефективності гормональної або немедикаментозної терапії ДЗМЗ. Паціентки з такими гінекологічними захворюваннями як генітальний ендометріоз, лейоміома матки, хронічні запальні захворювання складають групу підвищеного ризику розвитку ДЗМЗ та повинні перебувати під диспансерним наглядом.
7. Застосування КОК або гестагенів в комплексі лікування хворих з ДЗМЗ поєднаних з порушеннями репродуктивної системи (лейоміома матки, генітальний ендометріоз, хронічні запальні захворювання) сприяє позитивному перебігу захворювання у 73,6% хворих, що дозволяє рекомендувати їх у якості патогенетично обґрунтованої, базисної лікувальної тактики.
8. Значна розповсюдженість ДЗМЗ, кореляційні зв’язки між станом молочних залоз, нейроендокринними порушеннями, гінекологічними захворюваннями (лейоміома матки, генітальний ендометріоз, хронічні запальні захворювання), висока ефективність гормональної терапії в лікуванні ДЗМЗ, обумовлюють необхідність залучення гінекологів до лікування, виділення груп ризику та профілактики ДЗМЗ.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Для визначення діагностичних критеріїв генітального ендометріозу у хворих із ДЗМЗ клінічно доцільно проводити гормональний моніторинг, що визначає місце гормональної терапії до і після оперативного втручання, а також динамічне спостереження за станом молочних залоз (УЗ-діагностика, комп’ютерна інфрачервона термографія, маммографія).
2. Необхідно проводити динамічне спостереження за корелятивними зв'язками гормональних показників і змінами співвідношень в ендокринному гомеостазі, які є доказовою базою ефективності лікувальної тактики й прогнозують реабілітацію специфічних функцій у жінок з генітальним ендометріозом, лейоміомою матки, запаленням геніталій, які мають ДЗМЗ.
3. Для визначення клінічних предикторів, ступеня психоемоційних порушень і зміни «внутрішньої картини хвороби» доцільно використовувати тести-опитування, анкетування, метод психологічного інтерв'ю для уточнення типу особистісних особливостей хворих з певними формами гінекологічної патології, що супроводжуються ДЗМЗ.
4. Для усунення виражених психо-вегетативних, емоційних змін у хворих на генітальний ендометріоз, лейоміому матки та ДЗМЗ вважаємо за необхідне рекомендувати не тільки психо-сугестивні методи впливу, а також натуропатичні препарати, метаболічні препарати, імунокоректори.
5. Проведення диференціальної гормональної терапії включає: КОК, гестагени, достінекс (при гіперпролактинемії), що дозволило досягти стійкої регресії ендометріозних вогнищ, лейоміоми матки у хворих при дифузних мастопатіях і домогтися регресії проліферативних процесів як залозистого, так і фіброзного компонента, викликаючи інволютивні зміни цих структур.
6. З огляду на ступінь поширення запальних захворювань придатків матки, що часто супроводжується ІПСШ і порушенням специфічних функцій жіночого організму у хворих із ДЗМЗ необхідно здійснювати динамічний контроль за параметрами ендокринної системи, показниками системи гемостазу, мінеральної щільності кісткової тканини з урахуванням концептуальної моделі їхніх взаємозв'язків з еволюцією мікробного фактора для зниження відсотка проліферативних змін у молочних залозах, що дозволило запобігти розвитку візуальних форм раку.
СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ,ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Алексенко О. Г., Дубоссарська З. М., Заворотня Ю. В., Карпович О. Л. Оптимізація діагностичного алгоритму у хворих на дисгормональні гіперплазії молочних залоз та лейоміому матки // Медичні перспективи. – 2005. – Т. Х., №1. – С. 76-79. (Автор проаналізував отримані результати, провів статистичну обробку, підсумував, та підготував до друку).
2. Алексенко О.Г., Дубоссарська З. М., Гончаренко В. М., Заворотня Ю. В. Раціональна лікувальна тактика хворих із дифузною фіброзно-кістозною мастопатією на тлі генітального ендометріозу // Медичні перспективи. – 2005. – Т. Х., №2. – С. 70-74. (Автором написано обговорення результатів дослідження і зроблено висновки, підготовлено до друку).
3. Алексенко О. Г., Можливість лікувальної тактики у хворих із доброякісними захворюваннями молочної залози // Медичні перспективи. – 2007. – Т. ХІІ., №3. – С. 72-74.
4. Алексенко А.Г., Дубоссарская З.М., Гинзбург В.Г., Дука Ю.М., Коротич С.Е., Дубоссарская Ю.А., Гончаренко В.Н., Лебедюк В.В., ЖержоваТ.А. Теория и практика гинекологической эндокринологии // Под ред. Проф. З.М.Дубоссарской. – Днепропетровск: ЛираЛТД, 2005. – 396 с. (Автор підсумував отримані результати та підготував до друку розділ «Доброкачественные дисплазии молочных желез: диагностика, лечение, профилактика»).
5. Алексенко А. Г., Дубоссарская Ю. А. Молочные железы и заместительная гормонотерапия / Зб. наук. праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – Київ: Інтермед, 2003. – С. 455-458. (Автором отримано та проаналізовано результати лікування хворих, підготовлено до друку).
6. Алексенко О. Г. Стан молочних залоз у хворих з гіперпластичними процесами ендометрія в постменопаузі. / Зб. наук. праць Асоціації акушерів-гінекологів України.– Київ: Інтермед, 2004. – С. 381-384
АНОТАЦІЯ
Алексенко О. Г. Діагностичний алгоритм, лікувальна тактика при порушеннях репродуктивної системи, що супроводжуються виникненням дисгормональних захворювань молочних залоз. - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.01 - акушерство та гінекологія. – Харківський національний медичний університет МОЗ України, 2008.
У результаті комплексного вивчення нейроендокринних порушень стану молочних і щитоподібної залоз, психоемоційного статусу, біотопу статевих шляхів у хворих з дисгормональними захворюваннями молочних залоз і певних форм гінекологічної патології: генітальним ендометріозом, лейоміомою матки, хронічним запаленням геніталій створена концептуальна модель прогнозу виникнення захворювань молочних залоз у віковому аспекті, залежно від проблем реалізації у хворих репродуктивного потенціалу.
Уперше комплексно на підставі запропонованого нами методичного підходу проаналізовані дані гормонального гомеостазу, інструментальних методів дослідження, психоемоційної характеристики, в порівнянні зі станом молочних залоз у хворих, що мали в анамнезі безплідність та/або невиношування вагітності, що дозволило встановити єдиний патогенетичний механізм з розповсюдженою гінекологічною патологією (лейоміомою матки, генітальним ендометріозом, запаленням геніталій).
Створено алгоритм і концептуальну модель прогнозування ДЗМЗ у пацієнток з гінекологічною патологією та сформульовані фактори ризику виникнення патології МЗ.
Ключові слова: лейоміома матки, генітальний ендометріоз, запалення геніталій, дисгормональні захворювання молочних залоз, гормональний гомеостаз.
АННОТАЦИЯ
Алексенко А.Г. Диагностический алгоритм, лечебная тактика при нарушениях репродуктивной системы, сопровождающихся возникновением дисгормональных заболеваний молочных желез. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. – Харьковский национальный медицинский университет МЗ Украины, 2008.
Соответственно цели исследования обследовано 130 женщин с доброкачественными дисгормональными заболеваниями молочных желез, гинекологической патологией и нарушениями репродуктивного гомеостаза (бесплодием, невынашиванием беременности – основная группа) и 20 практически здоровых женщин контрольной группы.
В результате комплексного изучения нейроэндокринных нарушений, состояния молочных и щитовидной желез, психоэмоционального статуса, биотопа половых путей у больных с дисгормональными заболеваниями молочных желез и определенными формами гинекологической патологии: генитальным эндометриозом, лейомиомой матки, хроническим воспалением гениталий - создана концептуальная модель прогноза возникновения заболеваний молочных желез в возрастном аспекте, в зависимости от проблем реализации у больных репродуктивного потенциала.
Впервые комплексно на основании предложенного нами методического подхода проанализированы данные гормонального гомеостаза, инструментальных методов исследования, психоэмоциональной характеристики, в сопоставлении с состоянием молочных желез у больных, имевших в анамнезе бесплодие и/или невынашивание беременности, что позволило установить единый патогенетический механизм с распространенной гинекологической патологией (лейомиомой матки, генитальным эндометриозом, воспалением гениталий).
Патофизиология системных нарушений у женщин с хирургической менопаузой, обусловленной лейомиомой матки проявляется не только определенными клиническими формами ДДЗМЖ, но и снижением уровня половых стероидных гормонов (Е2, Р), увеличением тропных гормонов (ФСГ, ЛГ), усугублением соматовегетативных, нейро-обменно-трофических нарушений. Доброкачественная патология МЖ определена у каждой больной, что требовало индивидуализации гормональной терапии в зависимости от объема, доступа оперативного вмешательства, индивидуально-типологических особенностей и возраста больных на момент операции.
У больных с генитальным эндометриозом и нарушением репродуктивной функции в анамнезе отмечено своеобразие психологической симптоматики, проявляющейся во взаимовлиянии невротических и неврозоподобных расстройств у 21 (43,8%) пациенток, чаще вагоинсулярной направленности сосудистых реакций. В результате лечения были достигнуты следующие эффекты: регрессия мастопатии – у 14 (29,2%), клиническое купирование болевого синдрома – у 35 (72,9%), нормализация менструального цикла – у 33 (68,7%), восстановление нарушенных гормональных параметров – у 36 (75%).
Клинико-патогенетические особенности больных с воспалением придатков матки выявили гиперфункцию ФСГ и уровня Е2, гипопрогестеронэмию, дисфункцию щитовидной железы в 63,2% случаев, что сочеталось с конкретной формой ДЗМЖ и требовало включения в терапию КОК, иммунотропные средства, метаболическую терапию, бальнеолечение.
Созданы алгоритм и концептуальная модель прогнозирования ДЗМЖ у пациенток с гинекологической патологией и сформулированы факторы риска возникновения патологии МЖ.
Ключевые слова: лейомиома матки, генитальный эндометриоз, воспаление гениталий, дисгормональные заболевания молочных желез, гормональный гомеостаз.
SUMMARY
Aleksenko A.G. Diagnostic algorithm, treatment tactics in reproductive system disorders associated with the development of mammary glands dyshormonal diseases – Manuscript.
Thesis on the competition for the Candidate Degree in Medicine, speciality 14.01.2001 – Obstetrics and Gynecology, - National Medical University, MH Ukraine, Kharkov, 2008.
As a result of complex studies of the neuroendocrinic disorders, condition of the mammary and thyroid glands, psychoemotional status, biotope of genital tracts in patients with mammary glands dyshormonal pathologies: genital endometriosis, leiomyoma of the uterus, chronic inflammation of genitals, a conceptual model of prognosis of the development of the mammary glands diseases according to the age, depending on the problem of realization of the reproductive potential in patients has been developed.
It’s the first time that on the basis of our methodological approach proposed by us the data of the hormonal homeostasis, instrumental methods of examination with the mammary glands condition in patients having had infertility and/or divmature divgnancy in the anamnesis have been analysed that has allowed to identify the common pathogenetic process with widesdivad gynecological pathologies (leiomyoma of the uterus, genital endometriosis, inflammation of genitals).
The algorithm and conceptual model of prognosing of mammary glands dyshormonal diseases in the patients with gynecological pathology have been worked out and risk factors of the mammary glands pathology occurence have been formulated.
Key words: leiomyoma of the uterus, genital endometriosis, inflammation of the genitals, mammary glands dyshormonal diseases, hormonal homeostasis.
ВА – вовчаковий антикоагулянт
ЗЗОМТ – запальні захворювання органів малого таза
ГРГ – гонадотропін - рилізинг-гормон
ДВЗ – синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання
ДЗМЗ – дисгормональні захворювання молочних залоз
ДЕА – дегідроепіандростендіол
Е2 – естрадіол
ЗГТ, ГТ – замісна гормональна терапія, гормональна терапія
ЗПСШ – захворювання, що передаються статевим шляхом
ІФА – імуноферментний аналіз
КІТ – комп'ютерна інфрачервона термографія
КОК – комбіновані оральні контрацептиви
ЛГ – лютеїнізуючий гормон, лютропін
МЗ – молочна залоза
МОЗ – Міністерство охорони здоров'я
МЦ – менструальний цикл
НЛФ – недостатність лютеїнової фази, гіполютеїнізм
Прл – пролактин
Пр – прогестерон
СДЗГ – сукупні доброякісні захворювання геніталій
Т – тестостерон
ТЗГ – тироксинзв’язаний глобулін
ТТГ – тиреотропний гормон
ТГ – тиреоглобулін
Т3 – трийодотиронін
Т4 – загальний тироксин
ТФД – тести функціональної діагностики
УЗД – ультразвукове дослідження
ХАТ – хронічний аутоімунний тиреоідит
F – кортизол
ФКМ – фіброзно-кістозна мастопатія
ФСГ – фолікулостимулювальний гормон, фоліотропін
Ant до ТПО – антитела до тиреопероксидази
Підписано до друку 23. 04. 08 р.
Формат 60х90/16. Папір офсетний.
Друк ризографія. Ум. друк. арк. 0.9. Тираж 100 прим. Зам. № 096-08
Надруковано СПД ФО Бровін О.В. Св-во 2708608999
61022, м. Харків, пл. Свободы 7, Т. (057) 758-01-08, (8066)822-71-30
Зміни ендокринного гомеостазу у хворих з мастопатією та лейоміомою матки вимагали індивідуально підібраної, патогенетично осмисленої лікувальної тактики: при функціональній гіперпролактинемії у 15 (34,1%) – застосування препаратів, що нормалізують дофамінергічну регуляцію пролактинсекреторної функції гіпофіза - достінекс, при зниженні рівня прогестерона – гестагени, вітаміни, а також імунокоректори, адаптогени, а також корегуючу гормонотерапію – КОК і місцеве лікування прожестожелем, що дозволило досягти наступних результатів: регресія мастопатії – у 12 (27,2%) жінок, клінічне поліпшення – у 29 (65,9%), відсутність мастодинії – у 39 (88,6%) пацієнток. Загальновідомо, що поліпрогмазія при сполученні гінекологічної патології та захворювань гепатобіліарної системи визначає ймовірність проонкогенного, тромботичного наслідку гормональної терапії. Досить актуальною є проблема небажаних ефектів після призначення естрагенів і гестагенів, тому ми вважали за доцільне до комплексу медикаментозної тактики включати хофітол або інші гепатопротектори, тому що головну роль печінкового метаболізму у фармакокінетиці препаратів і метаболізмі гормонів важко переоцінити. Остаточний вибір тактики та корекції стану гепатобіліарної системи у ході гормональної терапії (або після неї) повинен бути обговорений з гепатологом (гастроентерологом, клінічним фармакологом). Доцільність і тактика гормональної терапії при ДЗМЗ у хворих на лейоміому матки з появою небажаних ефектів конкретизується індивідуально, у тому числі, з урахуванням прогнозу основного захворювання, необхідності використання гормонів у кожному конкретному випадку, при інформуванні пацієнток про позитивні й можливі негативні наслідки призначеної їм гормональної терапії. Ймовірний ризик гепатотоксичності, холестаза, збільшення ваги або ризику тромбофілічних ускладнень диктує необхідність моніторингу біохімічних показників і клінічного аналізу крові, при цьому він не повинен перевищувати очікувану користь від гормональної терапії.
СДЗГ здебільшого представляють спектр запальних процесів в області верхніх відділів статевого тракту у сполученні з фоновими захворюваннями шийки матки, лейоміомою матки, ендометріозом.
Клініко-патогенетичні особливості хворих III групи (ДЗМЗ у хворих із запаленням придатків матки) виявили наявність болю – у 35 (92,1%), патологічну секрецію виділень – 28 (73,7%) гіперфункцію ФСГ=4,8±1,2МЕ/л і Е2=2,13±0,12нмоль/л, гіпопрогестеронемію у 24 (63,2%) випадках, що проявлялося порушенням базальної та циклічної секреції ЛГ і ФСГ і було наочно виражене в момент передбачуваної овуляції. У цих хворих у 21 (63,2%) випадку була виявлена дисфункція щитоподібної залози, що не тільки визначало порушення кореляційної залежності між стероїдними та тиреоїдними гормонами r = 0,81 (р<0,05), але й диктувало необхідність спільної лікувальної тактики із лікарем-ендокринологом та маммологом. Беручи до уваги думку інших дослідників (В.Н. Сєров, А.П. Тихомиров 2003), які займаються даною проблемою, вважали за доцільне включення до комплексу лікування КОК (для нормалізації гормонального гомеостазу, профілактики рецидивів запалення, у деяких випадках – не тільки з лікувальною, але й контрацептивною метою), імунотропні засоби (пірогенал, адаптогени, індуктори інтерфероногенеза), метаболічну терапію (вобензим) на тлі апаратної фізіотерапії та бальнеолікування (йодобромні ванни). Усі хворі даної групи були двічі з інтервалом в 4 – 6 тижнів обстежені на наявність вовчакового антикоагулянту та змін деяких ланок системи гемостазу. Ні в кого із хворих даної групи не була виявлена циркуляція ВА, в 11 (28,9%) пацієнток була виявлена хронічна форма синдрому ДВЗ, що визначало необхідність застосування в комплексі лікувально-реабілітаційних заходів, антиагрегантів і антикоагулянтів, електрофореза. Місцеве лікування складалося з курсового застосування гестагена – прожестожеля не менше 6-9 місяців.
Якщо у хворих з генітальним ендометріозом після ретельно виконаного діагностичного алгоритму були виявлені наступні форми ДЗМЗ: дифузна форма мастопатії з перевагою фіброзного компонента – у 26 (54,2%), фіброзно-кістозна форма – у 17 (35,4%), дифузна форма мастопатії з перевагою залозистого компонента (аденоз) – 5 (10,4%), то у пацієнток з лейоміомою матки ми спостерігали наступні форми мастопатії: дифузна форма мастопатії з перевагою фіброзного компонента – у 26 (59,1%), фіброзно-кістозна форма - 15 (34,1%), дифузна форма мастопатії з перевагою залозистого компонента (аденоз) – 3 (6,8%). Структура ДЗМЗ у Ш групі хворих склала: дифузна форма мастопатії з перевагою фіброзного компонента – у 19 (50%), фіброзно-кістозна форма 15 (39,5%), дифузна форма мастопатії з перевагою залозистого компонента (аденоз) – 4 (10,5%). Рис. 1.
Рис.1 Варіанти ДЗМЗ у тематичних хворих по групах
За допомогою математичного аналізу з маси анамнестичних, лабораторних, клінічних та інструментальних даних були виділені та охарактеризовані 14 найбільш значимих факторів ризику. Останні були внесені в діагностичну таблицю 3, призначену для визначення ймовірності патологічного процесу молочних залоз. Із цією метою в обстежених жінок, шляхом опитування, була встановлена наявність тих або інших факторів ризику, що враховувалися.
Таблиця 3.
Фактори ризику виникнення ДЗМЗ
| Фактори ризику | Коефіцієнт значимості фактору |
| 1. Сочетані доброякісні захворювання геніталій в анамнезі | 17 |
| 2. Безпліддя | 15 |
| 3. Невиношування вагітності | 12 |
| 4. Спадкова схильність до онкопатології | 11 |
| 5. Гіперпролактинемія | 10 |
| 6. Пізнє менархе | 8 |
| 7. Гіпогалактія | 7 |
| 8. Оперативні втручання на геніталіях | 6 |
| 9. Сексуально-трансмісивні захворювання | 5 |
| 10. Наявність екстрагенітальної патології | 4 |
| 11. Галакторея | 3 |
| 13. Перенесений хронічний процес додатків матки | 2 |
ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі наведено нове рішення актуальної задачі сучасного акушерства та гінекології - підвищення ефективності лікування ДЗМЗ шляхом визначення прогностичної значимості і патофізіологічної ролі порушень репродуктивної системи, як наслідку генітального ендометріозу, лейоміоми матки, хронічного запалення геніталій, з урахуванням впливу лікування на органи мішені репродуктивної системи.
1. У пацієнток з наявністю генітального ендометріозу, лейоміоми матки, хронічного запалення геніталій, які супроводжуються порушеннями специфічних функцій жіночого організму, ДЗМЗ зустрічаються в 92,6% випадків, що підтверджує теорію про єдність патогенезу патологічних змін в органах-мішенях і про синхронний розвиток доброякісних гіперпластичних процесів у них.
2. У хворих з такою гінекологічною патологією як генітальний ендометріоз, лейоміома матки, хронічне запалення геніталій нейроендокринні порушення протікають у вигляді відносної гіперестрогенії, гіперкортизолемії та функціональної гіперпролактинемії, що призводить до ановуляціі та розвитку гіперпластичних процесів у молочних залозах. Характерні зміни ендокринної системи при поєднанні генітального ендометріозу та мастопатії полягають в пригніченні функції щитоподібної залози у лютиіновій фазі менструального циклу у 27,1% пацієнток (зниження рівня Т3 на 28.5%, Т4 на 55.9%, підвищення ТЗГ на 18,2%). Наявність позитивної кореляційної залежності між ТЗГ та Прл (r = +0,63) у цих хворих дозволяє прогнозувати виникнення рецидивів ендометріоїдних гетеротопій, ефективність лікування та реабілітації генеративної функції.
3. Застосування сучасних діагностичних методів (УЗД, маммографії, гормональних досліджень) при обстеженні пацієнток з гінекологічними захворюваннями дозволяє не тільки своєчасно, доклінічно діагностувати ДЗМЗ, але й виділити групи ризику за розвитком мастопатії та провести превентивну корекцію.
4. Для хворих з мастопатією та генітальними захворюваннями (ендометріозом, лейоміомою матки) характерні наступні психогенні синдроми: тривожно-депресивний (у 37,5% пацієнток), обсессивно-фобічний (у 31,3%), депресивно-ергопатичний (у 16,7%), неврастеноподібний (у 14,6%), які коррелюють з нейроендокринними зсувами (r = + 0,78) і, таким чином, створюють умови формування системних порушень, що призводять до патології молочних залоз.
5. Еволюція мікробного фактора при сучасних хронічних запаленнях геніталій представлена розповсюдженням хронічних рецидивуючих форм хламідійної та вірусної інфекції, що обумовило зміни нейроендокринного гомеостазу та, таким чином, створило умови розвитку ДЗМЗ.
6. Відносна або абсолютна гіперестрогенія (Е2 = 84±16нмоль/л) на тлі підвищеного або нормального рівня Прл, яка складає основу патогенезу лейоміоми та генітального ендометріозу, дозволяє використовувати показники Е2 та Прл як предиктори розвитку, прогресування захворювань молочних залоз та як об’єктивні критерії ефективності гормональної або немедикаментозної терапії ДЗМЗ. Паціентки з такими гінекологічними захворюваннями як генітальний ендометріоз, лейоміома матки, хронічні запальні захворювання складають групу підвищеного ризику розвитку ДЗМЗ та повинні перебувати під диспансерним наглядом.
7. Застосування КОК або гестагенів в комплексі лікування хворих з ДЗМЗ поєднаних з порушеннями репродуктивної системи (лейоміома матки, генітальний ендометріоз, хронічні запальні захворювання) сприяє позитивному перебігу захворювання у 73,6% хворих, що дозволяє рекомендувати їх у якості патогенетично обґрунтованої, базисної лікувальної тактики.
8. Значна розповсюдженість ДЗМЗ, кореляційні зв’язки між станом молочних залоз, нейроендокринними порушеннями, гінекологічними захворюваннями (лейоміома матки, генітальний ендометріоз, хронічні запальні захворювання), висока ефективність гормональної терапії в лікуванні ДЗМЗ, обумовлюють необхідність залучення гінекологів до лікування, виділення груп ризику та профілактики ДЗМЗ.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Для визначення діагностичних критеріїв генітального ендометріозу у хворих із ДЗМЗ клінічно доцільно проводити гормональний моніторинг, що визначає місце гормональної терапії до і після оперативного втручання, а також динамічне спостереження за станом молочних залоз (УЗ-діагностика, комп’ютерна інфрачервона термографія, маммографія).
2. Необхідно проводити динамічне спостереження за корелятивними зв'язками гормональних показників і змінами співвідношень в ендокринному гомеостазі, які є доказовою базою ефективності лікувальної тактики й прогнозують реабілітацію специфічних функцій у жінок з генітальним ендометріозом, лейоміомою матки, запаленням геніталій, які мають ДЗМЗ.
3. Для визначення клінічних предикторів, ступеня психоемоційних порушень і зміни «внутрішньої картини хвороби» доцільно використовувати тести-опитування, анкетування, метод психологічного інтерв'ю для уточнення типу особистісних особливостей хворих з певними формами гінекологічної патології, що супроводжуються ДЗМЗ.
4. Для усунення виражених психо-вегетативних, емоційних змін у хворих на генітальний ендометріоз, лейоміому матки та ДЗМЗ вважаємо за необхідне рекомендувати не тільки психо-сугестивні методи впливу, а також натуропатичні препарати, метаболічні препарати, імунокоректори.
5. Проведення диференціальної гормональної терапії включає: КОК, гестагени, достінекс (при гіперпролактинемії), що дозволило досягти стійкої регресії ендометріозних вогнищ, лейоміоми матки у хворих при дифузних мастопатіях і домогтися регресії проліферативних процесів як залозистого, так і фіброзного компонента, викликаючи інволютивні зміни цих структур.
6. З огляду на ступінь поширення запальних захворювань придатків матки, що часто супроводжується ІПСШ і порушенням специфічних функцій жіночого організму у хворих із ДЗМЗ необхідно здійснювати динамічний контроль за параметрами ендокринної системи, показниками системи гемостазу, мінеральної щільності кісткової тканини з урахуванням концептуальної моделі їхніх взаємозв'язків з еволюцією мікробного фактора для зниження відсотка проліферативних змін у молочних залозах, що дозволило запобігти розвитку візуальних форм раку.
СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ,ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Алексенко О. Г., Дубоссарська З. М., Заворотня Ю. В., Карпович О. Л. Оптимізація діагностичного алгоритму у хворих на дисгормональні гіперплазії молочних залоз та лейоміому матки // Медичні перспективи. – 2005. – Т. Х., №1. – С. 76-79. (Автор проаналізував отримані результати, провів статистичну обробку, підсумував, та підготував до друку).
2. Алексенко О.Г., Дубоссарська З. М., Гончаренко В. М., Заворотня Ю. В. Раціональна лікувальна тактика хворих із дифузною фіброзно-кістозною мастопатією на тлі генітального ендометріозу // Медичні перспективи. – 2005. – Т. Х., №2. – С. 70-74. (Автором написано обговорення результатів дослідження і зроблено висновки, підготовлено до друку).
3. Алексенко О. Г., Можливість лікувальної тактики у хворих із доброякісними захворюваннями молочної залози // Медичні перспективи. – 2007. – Т. ХІІ., №3. – С. 72-74.
4. Алексенко А.Г., Дубоссарская З.М., Гинзбург В.Г., Дука Ю.М., Коротич С.Е., Дубоссарская Ю.А., Гончаренко В.Н., Лебедюк В.В., ЖержоваТ.А. Теория и практика гинекологической эндокринологии // Под ред. Проф. З.М.Дубоссарской. – Днепропетровск: ЛираЛТД, 2005. – 396 с. (Автор підсумував отримані результати та підготував до друку розділ «Доброкачественные дисплазии молочных желез: диагностика, лечение, профилактика»).
5. Алексенко А. Г., Дубоссарская Ю. А. Молочные железы и заместительная гормонотерапия / Зб. наук. праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – Київ: Інтермед, 2003. – С. 455-458. (Автором отримано та проаналізовано результати лікування хворих, підготовлено до друку).
6. Алексенко О. Г. Стан молочних залоз у хворих з гіперпластичними процесами ендометрія в постменопаузі. / Зб. наук. праць Асоціації акушерів-гінекологів України.– Київ: Інтермед, 2004. – С. 381-384
АНОТАЦІЯ
Алексенко О. Г. Діагностичний алгоритм, лікувальна тактика при порушеннях репродуктивної системи, що супроводжуються виникненням дисгормональних захворювань молочних залоз. - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.01 - акушерство та гінекологія. – Харківський національний медичний університет МОЗ України, 2008.
У результаті комплексного вивчення нейроендокринних порушень стану молочних і щитоподібної залоз, психоемоційного статусу, біотопу статевих шляхів у хворих з дисгормональними захворюваннями молочних залоз і певних форм гінекологічної патології: генітальним ендометріозом, лейоміомою матки, хронічним запаленням геніталій створена концептуальна модель прогнозу виникнення захворювань молочних залоз у віковому аспекті, залежно від проблем реалізації у хворих репродуктивного потенціалу.
Уперше комплексно на підставі запропонованого нами методичного підходу проаналізовані дані гормонального гомеостазу, інструментальних методів дослідження, психоемоційної характеристики, в порівнянні зі станом молочних залоз у хворих, що мали в анамнезі безплідність та/або невиношування вагітності, що дозволило встановити єдиний патогенетичний механізм з розповсюдженою гінекологічною патологією (лейоміомою матки, генітальним ендометріозом, запаленням геніталій).
Створено алгоритм і концептуальну модель прогнозування ДЗМЗ у пацієнток з гінекологічною патологією та сформульовані фактори ризику виникнення патології МЗ.
Ключові слова: лейоміома матки, генітальний ендометріоз, запалення геніталій, дисгормональні захворювання молочних залоз, гормональний гомеостаз.
АННОТАЦИЯ
Алексенко А.Г. Диагностический алгоритм, лечебная тактика при нарушениях репродуктивной системы, сопровождающихся возникновением дисгормональных заболеваний молочных желез. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. – Харьковский национальный медицинский университет МЗ Украины, 2008.
Соответственно цели исследования обследовано 130 женщин с доброкачественными дисгормональными заболеваниями молочных желез, гинекологической патологией и нарушениями репродуктивного гомеостаза (бесплодием, невынашиванием беременности – основная группа) и 20 практически здоровых женщин контрольной группы.
В результате комплексного изучения нейроэндокринных нарушений, состояния молочных и щитовидной желез, психоэмоционального статуса, биотопа половых путей у больных с дисгормональными заболеваниями молочных желез и определенными формами гинекологической патологии: генитальным эндометриозом, лейомиомой матки, хроническим воспалением гениталий - создана концептуальная модель прогноза возникновения заболеваний молочных желез в возрастном аспекте, в зависимости от проблем реализации у больных репродуктивного потенциала.
Впервые комплексно на основании предложенного нами методического подхода проанализированы данные гормонального гомеостаза, инструментальных методов исследования, психоэмоциональной характеристики, в сопоставлении с состоянием молочных желез у больных, имевших в анамнезе бесплодие и/или невынашивание беременности, что позволило установить единый патогенетический механизм с распространенной гинекологической патологией (лейомиомой матки, генитальным эндометриозом, воспалением гениталий).
Патофизиология системных нарушений у женщин с хирургической менопаузой, обусловленной лейомиомой матки проявляется не только определенными клиническими формами ДДЗМЖ, но и снижением уровня половых стероидных гормонов (Е2, Р), увеличением тропных гормонов (ФСГ, ЛГ), усугублением соматовегетативных, нейро-обменно-трофических нарушений. Доброкачественная патология МЖ определена у каждой больной, что требовало индивидуализации гормональной терапии в зависимости от объема, доступа оперативного вмешательства, индивидуально-типологических особенностей и возраста больных на момент операции.
У больных с генитальным эндометриозом и нарушением репродуктивной функции в анамнезе отмечено своеобразие психологической симптоматики, проявляющейся во взаимовлиянии невротических и неврозоподобных расстройств у 21 (43,8%) пациенток, чаще вагоинсулярной направленности сосудистых реакций. В результате лечения были достигнуты следующие эффекты: регрессия мастопатии – у 14 (29,2%), клиническое купирование болевого синдрома – у 35 (72,9%), нормализация менструального цикла – у 33 (68,7%), восстановление нарушенных гормональных параметров – у 36 (75%).
Клинико-патогенетические особенности больных с воспалением придатков матки выявили гиперфункцию ФСГ и уровня Е2, гипопрогестеронэмию, дисфункцию щитовидной железы в 63,2% случаев, что сочеталось с конкретной формой ДЗМЖ и требовало включения в терапию КОК, иммунотропные средства, метаболическую терапию, бальнеолечение.
Созданы алгоритм и концептуальная модель прогнозирования ДЗМЖ у пациенток с гинекологической патологией и сформулированы факторы риска возникновения патологии МЖ.
Ключевые слова: лейомиома матки, генитальный эндометриоз, воспаление гениталий, дисгормональные заболевания молочных желез, гормональный гомеостаз.
SUMMARY
Aleksenko A.G. Diagnostic algorithm, treatment tactics in reproductive system disorders associated with the development of mammary glands dyshormonal diseases – Manuscript.
Thesis on the competition for the Candidate Degree in Medicine, speciality 14.01.2001 – Obstetrics and Gynecology, - National Medical University, MH Ukraine, Kharkov, 2008.
As a result of complex studies of the neuroendocrinic disorders, condition of the mammary and thyroid glands, psychoemotional status, biotope of genital tracts in patients with mammary glands dyshormonal pathologies: genital endometriosis, leiomyoma of the uterus, chronic inflammation of genitals, a conceptual model of prognosis of the development of the mammary glands diseases according to the age, depending on the problem of realization of the reproductive potential in patients has been developed.
It’s the first time that on the basis of our methodological approach proposed by us the data of the hormonal homeostasis, instrumental methods of examination with the mammary glands condition in patients having had infertility and/or divmature divgnancy in the anamnesis have been analysed that has allowed to identify the common pathogenetic process with widesdivad gynecological pathologies (leiomyoma of the uterus, genital endometriosis, inflammation of genitals).
The algorithm and conceptual model of prognosing of mammary glands dyshormonal diseases in the patients with gynecological pathology have been worked out and risk factors of the mammary glands pathology occurence have been formulated.
Key words: leiomyoma of the uterus, genital endometriosis, inflammation of the genitals, mammary glands dyshormonal diseases, hormonal homeostasis.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ, ЗАЗНАЧЕНИХ В ТЕКСТІ
ВООЗ – Всесвітня Організація Охорони Здоров'яВА – вовчаковий антикоагулянт
ЗЗОМТ – запальні захворювання органів малого таза
ГРГ – гонадотропін - рилізинг-гормон
ДВЗ – синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання
ДЗМЗ – дисгормональні захворювання молочних залоз
ДЕА – дегідроепіандростендіол
Е2 – естрадіол
ЗГТ, ГТ – замісна гормональна терапія, гормональна терапія
ЗПСШ – захворювання, що передаються статевим шляхом
ІФА – імуноферментний аналіз
КІТ – комп'ютерна інфрачервона термографія
КОК – комбіновані оральні контрацептиви
ЛГ – лютеїнізуючий гормон, лютропін
МЗ – молочна залоза
МОЗ – Міністерство охорони здоров'я
МЦ – менструальний цикл
НЛФ – недостатність лютеїнової фази, гіполютеїнізм
Прл – пролактин
Пр – прогестерон
СДЗГ – сукупні доброякісні захворювання геніталій
Т – тестостерон
ТЗГ – тироксинзв’язаний глобулін
ТТГ – тиреотропний гормон
ТГ – тиреоглобулін
Т3 – трийодотиронін
Т4 – загальний тироксин
ТФД – тести функціональної діагностики
УЗД – ультразвукове дослідження
ХАТ – хронічний аутоімунний тиреоідит
F – кортизол
ФКМ – фіброзно-кістозна мастопатія
ФСГ – фолікулостимулювальний гормон, фоліотропін
Ant до ТПО – антитела до тиреопероксидази
Підписано до друку 23. 04. 08 р.
Формат 60х90/16. Папір офсетний.
Друк ризографія. Ум. друк. арк. 0.9. Тираж 100 прим. Зам. № 096-08
Надруковано СПД ФО Бровін О.В. Св-во 2708608999
61022, м. Харків, пл. Свободы 7, Т. (057) 758-01-08, (8066)822-71-30
