Державна установа
“ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ
АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ”

 

 

ЧЕРНЯК ВАЛЕРІЙ ПЕТРОВИЧ

УДК: 616.728.3–002.77:616–089–77
Ендопротезування колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит
14.01.21 – травматологія та ортопедія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ-2008

Дисертацією є рукопис
Робота виконана в ДУ “Інститут травматології та ортопедії Академії медичних наук України”, м. Київ
Науковий керівник:
доктор медичних наук Полулях Михайло Васильович, ДУ “Інститут травматології та ортопедії АМН України”, головний науковий співробітник.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Попов Василь Антонович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри травматології та ортопедії № 2;
доктор медичних наук Зазірний Ігор Михайлович, керівник ортопедо-травматологічного відділення Клінічної лікарні “Феофанія” Державного управління справами при Президенті України
Захист дисертації відбудеться 24.06.2008 р. о 14.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.606.01 при ДУ “Інститут травматології та ортопедії АМН України” за адресою: 01601, м. Київ, вул. Воровського, 27.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ “Інститут травматології та ортопедії АМН України” за адресою: 01601, м. Київ, вул. Воровского, 27.
Автореферат розісланий 22.05.2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Ю.М. Гук

Загальна характеристика роботи
Актуальність теми. Ревматоїдний артрит на сучасному етапі розвитку медицини розглядається як хронічне системне запальне захворювання сполучної тканини з прогресуючим ураженням суглобів за типом симетричного ерозивно-деструктивного артриту.
Ревматоїдний артрит є одним з найбільш поширених хронічних запальних захворювань суглобів. Серед дорослого населення у різних країнах світу становить від 0,6 до 5% (В.А. Насонова, Н. В. Бунчук, 1997; А.Н. Окороков, 1998). Захворювання найбільш поширене у людей працездатного віку. Пік захворювання припадає на 40 – 50 років. При цьому жінки хворіють у 2 – 4 рази частіше, ніж чоловіки. Захворюваність на ревматоїдний артрит у жінок збільшується після 30 років, досягаючи найбільших показників у 45– 75 років. У чоловіків цей показник поступово збільшується, а після 70 років зменшується (В.Н. Коваленко та ін., 2002).
За тяжкістю ураження суглобів ревматоїдний артрит не має собі рівних серед інших захворювань опорно-рухової системи. Ураження колінних суглобів відмічаються у 65–70 % випадків і є найбільш поширеною причиною втрати працездатності. Ураження колінних суглобів при ревматоїдному артриті супроводжується формуванням контрактур та розвитком дискордантних деформацій нижніх кінцівок, які призводять до часткової або повної втрати опорно-локомоторної функції кінцівки. Внаслідок цього хворі втрачають працездатність, можливість самообслуговування та стають тяжкими інвалідами (Н.А. Корж и др., 2002; С.И. Герасименко, 2004). Так, після 3-х років тривалості захворювання працездатність втрачають до 50 % хворих (В.Н.Коваленко, 2005).
Дослідження вітчизняних і закордонних авторів свідчать, що при розвитку функціонально невигідних деформацій суглобів значення хірургічної допомоги збільшується. На пізніх стадіях захворювання усунути численні деформації та відновити опорно-рухову функцію суглобів та кінцівок у цілому і, у такий спосіб, відновити функціональну активність хворого та працездатність можливо лише за допомогою реконструктивних операцій (В.М. Левенець та ін., 1997; P.A. Keblish, 2003; D.H. Palmer et al., 2005; N.F. Soo Hoo et al., 2006; S. Radmer et al., 2007).
Хірургічні втручання спрямовані, в першу чергу, на відновлення втраченої функції кінцівки, покращення самообслуговування, підвищення функціональної активності хворих.
В останні роки методом вибору на пізніх стадіях ревматоїдного артриту з ерозивно-деструктивним ураженням колінного суглоба є ендопротезування (С.І. Герасименко, 2000; Н.В. Загородний, 2000; А.Е.Лоскутов и др., 2002; Gaveda K., Jablonsky M., 2000; Atsushi K. et al., 2004; N. Sharma et al., 2005). Показаннями до цього хірургічного методу відновлення функції колінного суглоба є виражені дегенеративно-деструктивні зміни суглобових поверхонь, больовий синдром, значні функціональні порушення внаслідок контрактур, особливо при дискордантних положеннях кінцівок (А.Е.Лоскутов и др., 2002).
Ендопротезування колінного суглоба є одним з найбільш ефективних та перспективних методів відновлення функції колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит на пізніх стадіях захворювання. Однак, незважаючи на значні досягнення в розвитку ендопротезування колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит, багато питань лишаються ще невирішеними. Так, потребують удосконалення технологія ендопротезування при значних згинальних контрактурах, осьових деформаціях колінного суглоба, обґрунтування оптимального операційного доступу до колінного суглоба, особливо у випадках його ригідності та анкілозу, та поглибленого вивчення структурно-функціонального стану кісткової тканини з метою проведення профілактичних заходів, спрямованих на покращення її стану.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт ДУ “Інститут травматології та ортопедії АМН України” і є фрагментом комплексної теми: “Розробити та удосконалити методи диференційованого підходу до ендопротезування суглобів у хворих на ревматоїдний артрит та анкілозивний спондиліт”, № держреєстрації ВН 0106U000315.
Мета дослідження. Підвищити ефективність лікування хворих на пізніх стадіях ревматоїдного артриту з ураженням колінного суглоба на основі розробки системи передопераційної підготовки та удосконалення технології ендопротезування.
Завдання дослідження.
1.                Вивчити структурно-функціональний стан кісткової тканини, анатомо-функціональні зміни в колінному суглобі та кінцівки у хворих на пізніх стадіях ревматоїдного артриту, що потребують ендопротезування колінного суглоба.
2.                Вивчити стан тканин колінного суглоба у хворих на пізніх стадіях ревматоїдного артриту за допомогою патоморфологічного методу дослідження.
3.                Розробити систему підготовки до ендопротезування колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит.
4.                Удосконалити технологію ендопротезування колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит із значними згинальними контрактурами та осьовими деформаціями колінного суглоба.
5.                Проаналізувати результати ендопротезування колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит, вивчити помилки та ускладнення, відпрацювати заходи щодо їх профілактики і рекомендувати до впровадження в практику охорони здоров’я.
Об’єкт дослідження. Колінний суглоб до та після операції ендопротезування у хворих на ревматоїдний артрит.
Предмет дослідження. Стан кісткової тканини у хворих на пізніх стадіях ревматоїдного артриту шляхом ультразвукового денситометричного, рентгенологічного та патоморфологічного методів дослідження; система підготовки, технологія та результати ендопротезування колінного суглоба
Методи досліджень. Клінічний, рентгенологічний, ультразвуковий денситометричний, патоморфологічний, статистичний.
Наукова новизна одержаних результатів:
-         уточнено особливості та характер деформацій колінного суглоба і кінцівки, які впливають на результати ендопротезування колінного суглоба, а саме – згинальні контрактури в 62,50 %, осьові деформації – у 43,27 %, причому більше 20⁰ – у 9,62 %, анкілози колінного суглоба – у 9,62 % випадках, остеопороз;
-          обґрунтована необхідність проведення медикаментозної корекції в передопераційному та післяопераційному періодах, оскільки зменшення щільності кісткової тканини виявлено в 93,88 % хворих, що потребують ендопротезування колінного суглоба, причому Т-рахунок нижче -2,5 виявлено у 73,53 % хворих, а індекс міцності кісткової тканини нижче 67 % (межа ризику перелому) – у 79,41 % хворих;
-         розроблена система підготовки до ендопротезування колінного суглоба, яка включає усунення згинальної контрактури колінного суглоба шляхом поетапних редресацій з накладанням гіпсових пов’язок, а при стійких контрактурах – апарата Волкова-Оганесяна, що дозволяє зберегти суглобові кінці кісток від надлишкової резекції і попередити ускладнення з боку судинно-нервового пучка в післяопераційному періоді;
-          удосконалено технології ендопротезування колінного суглоба з урахуванням особливостей патологічних змін в тканинах колінного суглоба шляхом застосування запропонованого доступу до колінного суглоба при тугорухомості та анкілозі, кісткової аутопластики при значних дефектах виростків кісток, що утворюють колінний суглоб.
Практичне значення отриманих результатів полягає:
-          у визначенні особливостей анатомо-функціональних змін в тканинах колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит, що потребують ендопротезування, які необхідно враховувати під час оперативного втручання;
-          в обґрунтуванні необхідності проведення скринінгового обстеження з визначення стану кісткової тканини та проведення відповідної медикаментозної корекції в передопераційному та післяопераційному періодах;
-          у розробці системи передопераційної підготовки хворих за наявності згинальних контрактур у колінних суглобах;
-          в удосконаленні технології ендопротезування колінного суглоба шляхом застосування розробленого операційного доступу при тугорухомості й анкілозі колінного суглоба та застосуванні кісткової аутопластики дефектів виростків кісток, що утворюють колінний суглоб.
Впровадження в практику. Результати наукової роботи впроваджені в практику відділів ДУ “Інститут травматології та ортопедії АМН України”, відділень травматології та ортопедії Вінницької, Черкаської обласних лікарень, включено до лекційного курсу кафедри травматології та ортопедії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця та кафедри сімейної медицини Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика.
Особистий внесок автора полягає в самостійному визначенні мети та завдань клініко-лабораторних досліджень, виборі методичних підходів до їх вирішення, проведенні інформаційно-патентного пошуку, вивченні й теоретичному узагальненні результатів проведених досліджень, обгрунтуванні висновків і практичних рекомендацій. Після самостійного збору даних та обробки тематичних карт 78 хворих на ревматоїдний артрит, яким було виконано ендопротезування колінного суглоба, автор створив електронну базу даних для полегшення аналізу результатів лікування. Здобувач самостійно виконував обстеження хворих, оволодів методикою ендопротезування колінного суглоба і ультразвуковою денситометрією, самостійно проводив оперативні втручання, запропонував “Спосіб передопераційної підготовки до ендопротезування колінного суглоба “ та “Доступ до колінного суглоба“, на які отримано патенти України. Аналіз ультразвукових денситометричних та морфологічних результатів обстеження хворих автор виконав спільно з працівниками відповідних наукових підрозділів ДУ “Інститут ТО АМН України”.
Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи було викладено на: XIV з’їзді ортопедів-травматологів України (Одеса, 2006); конференції присвяченій 50-річчю Науково-дослідного інституту травматології та ортопедії ДонДМУ ім. Горького “Нові технології у травматології та ортопедії” (Маріуполь, 8-9 червня 2006); вченій раді ДУ “Інститут травматології та ортопедії АМН України” (Київ, 2006); 3-му Міжнародному Конгресі “Сучасні технології в травматології та ортопедії” (Москва, 25–27 жовтня 2006); ІІ Всеукраїнській школі з міжнародною участю “Фізіологія та морфологія тканин опорно-рухової системи в нормі і при ішемічних ушкодженнях (Черкаси, 14–15 червня 2007); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні аспекти неспецифічних запальних захворювань суглобів” (Хмельницький, 13–14 вересня 2007); науково-практичній сесії “Впровадження наукових розробок в практику охорони здоров’я” (Київ, 24 грудня 2007); Науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми ендопротезування” (Вінниця 13–14 березня 2008)
Публікації результатів дослідження. За матеріалами дисертації опубліковано 13 наукових праць, у тому числі 5 – у журналах, що включені до переліку ВАК України, трьох монографіях, отримано два патенти України на винахід. Матеріали роботи висвітлені в збірниках наукових праць конференцій, матеріалах конгресів та з’їздів.
Структура та обсяг дисертації. Робота викладена на 134 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 2 таблицями та 55 рисунками і складається із вступу, шести розділів власних досліджень, підсумку, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який містить 195 назв, зокрема 69 слов’яномовних та 126 іншомовних авторів.
Дисертаційна робота виконана у відділі захворювань суглобів у дорослих (керівник – д-р мед. наук, проф. С.І. Герасименко) ДУ “Інститут травматології та ортопедії АМН України” (директор – Заслужений діяч науки і техніки України, лауреат Державної премії України, д-р мед. наук, проф., членкор АМН України Г.В. Гайко).
Основний зміст роботи
Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладено аналіз результатів ендопротезування колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит, що були виконані в період з 2002 року у відділі захворювань суглобів у дорослих ДУ “Інститут травматології та ортопедії АМН України” та в травматологічному відділенні обласної лікарні м. Черкаси. Проведено 104 ендопротезування колінного суглоба в 78 хворих на ревматоїдний артрит, у 26 хворих ендопротезування колінного суглоба виконано на обох колінних суглобах. Ендопротезування колінного суглоба виконували на пізній стадії захворювання ( ІІ стадія ІІ-ІІІ фаза та ІІІ стадія за класифікацією Є.Т. Скляренка та В.І. Стецули, що відповідає ІV стадії ревматоїдного артриту за класифікацією Штейнброкера). З ІІ стадією захворювання було 69 хворих і з ІІІ стадією – 9 хворих. Жінок було 66 і чоловіків – 12. Вік хворих коливався від 22 до 70 років і становив у середньому 48,33 ±12,94 років. У 4 хворих у минулому вже були виконані операції біологічної артропластики колінного суглоба, причому в 2-х хворих – на обох колінних суглобах. Синовектомія колінного суглоба в анамнезі виконана в 6 хворих, у тому числі на обох колінних суглобах – у 2-х хворих. Час, що минув від операції біологічної артропластики колінного суглоба до ендопротезування, становив від одного до 8 років, та від синовектомії до ендопротезування колінного суглоба – від двох до 10 років. У 19 хворих були проведені операції з ендопротезування кульшових суглобів, причому в 5 хворих було виконано ендопротезування обох кульшових суглобів, та в двох хворих – ендопротезування ліктьового суглоба.
Протези фірми Stryкer (Scorpio) застосовані в 61 випадку, Biomet – у 29 і Zimmer (Nex Gen) – у 11 випадках.
Для визначення стану кісткової тканини 49 хворим проведено ультразвукове денситометричне обстеження. Вік хворих складав від 26 до 56 років та в середньому становив 42,30±7,90 років. Згідно з класифікацією ревматоїдного артриту за Є.Т. Скляренком та В.І. Стецулою хворі були розподілені наступним чином: з ІІ стадією ІІ фазою було 15 хворих, з ІІ стадією ІІІ фазою – 28 і з ІІІ стадією – 6 хворих. Середня тривалість захворювання склала 9,50 ± 5,0 років.
Дослідження структурно-функціонального стану кісткової тканини проводили за допомогою ультразвукового кісткового денситометра “Achilles+” (Lunar Corp., Madison, WI, США). Визначали наступні параметри:
- швидкість поширення ультразвуку через кістку (ШПУ, м/с), яка залежить від її щільності та еластичності;
- широкосмугове ослаблення ультразвуку (ШОУ, дБ/МГц), яке відображає не тільки щільність кістки, а й кількість, розміри та просторову орієнтацію трабекул;

-     індекс міцності кістки (ІМ, %), який вираховується комп’ютером на основі показників ШПУ та ШУО за формулою:
ІМ = 0,5 * ( (nШУО + nШПУ,
де nШУО = (ШУО – 50) : 0,75 та nШПУ = (ШПУ – 1380) : 1,8).
Обстежені пацієнти були розподілені на такі групи: з нормальною кістковою тканиною, остеопенією та остеопорозом, відповідно до діагностичних критеріїв ВООЗ, згідно з якими Т- показник кісткової тканини від 0 до -1 SD розцінюється як норма; від -1 SD до -2,50 SD – як остеопенія, нижче за -2,50 SD – як остеопороз.
Гістоморфологічне дослідження тканин колінного суглоба, взятих під час операції ендопротезування, виконано у 32 хворих на ревматоїдний артрит, які поступили в клініку захворювань суглобів у дорослих ДУ “Інститут травматології та ортопедії АМН України”. Вік хворих складав від 20 до 62 років. Серед хворих було 23 жінки та 9 чоловіків. Середній вік хворих дорівнював 38,9 ± 9,3 років. Розподіл операційного матеріалу за стадією патологічного процесу був наступним: II стадія і третя фаза – 25 та III стадія ревматоїдного артриту – 7 хворих. Досліджували ділянки суглобової капсули, суглобового хряща та субхондріальної кісткової тканини стегнової та великогомілкової кісток. Шматочки біологічних тканин фіксували в 10 % нейтральному формаліні і після декальціювання кісткових фрагментів усі препарати знежирювали, зневоднювали в ацетонах, спиртах наростаючої міцності та після спирт-ефіру заливали в целоїдин. Приготовляли гістологічні зрізи, товщиною до 10 мкм, які забарвлювали гематоксиліном та еозином, а також пікрофуксином за ван Гізоном.
Результати досліджень
Денситометричне дослідження виявило зменшення щільності кісткової тканини в переважній кількості хворих. У межах норми Т-рахунок був тільки в 3 (6,12 %), остеопенією – 7 (14,29 %) та остеопорозом – 39 (79,59 %) хворих. З прогресуванням захворювання щільність кісткової тканини зменшувалась.
У хворих з ІІ ст. у ІІ фазі в окремих випадках зустрічали стан кісткової тканини в межах норми та остеопенії, хоча кількість хворих з остеопорозом переважала, тоді як у хворих з ІІ ст. в ІІІ фазі та у хворих з ІІІ ст. щільність кісткової тканини знаходиться в стані остеопорозу у 100 % випадків. Так, у хворих з ІІ ст., ІІ фазою захворювання Т-показник становив у середньому – ( -2,67 ± 1,02), ІМ – 66,07 %. У хворих з ІІ ст., ІІІ фазою захворювання Т-показник становив – ( - 3,57 ± 0,56), ІМ – 53,46 %. У хворих з ІІІ ст. захворювання Т-показник становив – ( - 3,87 ± 0,64 ), ІМ – 49,0 %.
Показники ультразвукового денситометричного дослідження свідчать про прогресуюче зменшення щільності кісткової тканини, переважав остеопороз, особливо у хворих з ІІ ст. ІІІ фазою та ІІІ ст. захворювання.
Розвиток остеопорозу можна пояснити тривалими термінами захворювання, змінами в сполучній тканині організму, застосуванням гормональних, протизапальних і знеболюючих медикаментозних препаратів. Погіршення функціонального стану опорно–рухової системи пов’язане з обмеженням рухомості в запалених суглобах верхніх та нижніх кінцівок. Перераховані фактори призводять до більш ощадливого режиму та зменшення функціонального навантаження на опорно-рухову систему.
Тому, з метою покращення стану кісткової тканини, хворим уже в передопераційному періоді призначали лікування препаратами, що впливають на ремоделювання кісткової тканини (пригнічення функції остеокластів і стимулювання функції остеобластів) та базисну терапію препаратами кальцію.
Призначали остеогенон по 2 капсули 2 рази на добу протягом 8 тижнів та препарати кальцію (кальцемін 1 таблетка 2 рази на день, або кальцій Д₃ нікомед 1 таблетка 2 рази на добу).
У післяопераційному періоді лікування спрямовували на підвищення щільності кісткової тканини продовжували. Остеогенон призначали – 2–3 курси по 8 тиж. на рік, препарати кальцію – постійно в дозі 1500 мг на день.
Результати гістоморфологічного дослідження операційного матеріалу, відібраного під час ендопротезування колінного суглоба у хворих на пізніх стадіях патологічного процесу, свідчать, що у всіх тканинах суглоба виникають виражені патологічні зміни, які призводять до деформації та порушення функції суглоба.
У суглобовому хрящі ці зміни характеризуються деструкцією, руйнуванням та його розсмоктуванням, у суглобовій капсулі - фіброзом та поступовим заміщенням жировою тканиною і у субхондріальній кістковій тканині розсмоктуванням підхрящової кісткової пластинки та субхондріальної кісткової тканини, а також кістково-хрящовими розростаннями в периферійних відділах суглоба. Тяжкість вторинних післязапальних дегенеративно-дистрофичних змін у тканинах суглоба та їх прогресування вимагає більш раннього хірургічного лікування хворих на ревматоїдний артрит.
Для хворих на ревматоїдний артрит, що потребують ендопротезування колінного суглоба, характерні тяжкі зміни в опорно-руховій системі, а саме контрактури, тугорухомість, анкілози в колінному суглобі, осьові деформації нижньої кінцівки, остеопороз.
Згинальні контрактури в колінному суглобі виявлені в 65 (62,50 %) випадках, у тому числі від 5 до 10⁰ – у 21 ( 20,19 %) хворого, від 11 до 20 ⁰ – у 15 (14,42 %), від 21 до 30⁰ – у 13 (12,50 %), від 31 до 40⁰ – у 7 (6,73 %) і понад 41⁰ – у 9 (8,65 %) хворих. Анкілози в колінних суглобах були в 7 хворих, у 3-х з них – обох колінних суглобів.
Ендопротезування колінного суглоба у хворих із значними згинальними контрактурами в колінному суглобі викликає складнощі в проведенні оперативного втручання, оскільки виведення кінцівки в положення розгинання потребує значної резекції суглобових кінців стегнової та великогомілкової кісток, крім того, при одномоментному усуненні згинальної контрактури існує загроза виникнення ускладнень з боку судинно-нервового пучка внаслідок його перерозтягнення.
З метою профілактики цих ускладнень запропоновано застосовувати розроблений нами “Спосіб передопераційної підготовки до ендопротезування колінного суглоба”, на який отримано патент України №24557. В основу винаходу поставлено завдання поступового усунення згинальної контрактури в колінному суглобі, що усуває необхідність у резекції значного масиву суглобових кінців стегнової і великогомілкової кісток та попереджає ускладнення з боку судинно-нервового пучка.
Так, у хворих із згинальними контрактурами в колінному суглобі понад 20 ⁰ під наркозом проводили редресацію колінного суглоба з накладанням гонітної гіпсової пов’язки терміном на 5 – 10 днів, при потребі проводили повторну редресацію колінного суглоба. Дана маніпуляція дозволяла нам усунути згинальну контрактуру в колінному суглобі, або зменшити її до 10 – 15 ⁰. У випадках стійкої згинальної контрактури, яка не піддається усуненню навіть під наркозом, хворому накладали апарат Волкова-Оганесяна в положенні максимального розгинання в колінному суглобі та з 2-го дня проводили дозоване розгинання кінцівки в колінному суглобі за допомогою апарата Волкова-Оганесяна. Після усунення згинальної контрактури апарат Волкова-Оганесяна демонтували, кінцівку іммобілізували в гонітній гіпсовій пов’язці в положенні досягнутого розгинання. Через 12 – 14 днів, після загоєння ран від шпиць апарата Волкова-Оганесяна, проводили операцію ендопротезування колінного суглоба.
Таку тактику ми застосували для підготовки хворих до ендопротезування колінного суглоба в 14 хворих. У 7 хворих мали справу із стійкими контрактурами в колінному суглобі, які не піддавалися редресації, з них у трьох хворих були стійкі згинальні контрактури в обох колінних суглобах.
Порушення осі кінцівки відмічено в 45 (43,27 %) випадках. Вальгусна деформація гомілки виявлена в 25 (24,04 %) випадках (від 10 до 15⁰ – у 14, від 16 до 20⁰ – у 6, понад 20⁰ – у 5 випадках). Варусна деформація осі кінцівки була в 20 (19,23 %) випадках, (від 10 до 15 ⁰ – 13, від 16 до 20⁰ – у 5 і понад 20⁰ – у 5 випадках). Слід відмітити, що варусна деформація кінцівки формувалася, як правило, у хворих, яким у минулому виконували операції біологічної артропластики колінного суглоба.
Ендопротезування колінного суглоба у хворих, що мають значний дефект одного з виростків кісток, що формують колінний суглоб, має свої особливості. Так, якщо провести резекцію суглобової поверхні, орієнтуючись по деструктивному виростку, створиться значний дефект кісткової тканини. Усунути такий дефект, навіть застосувавши великі розміри вкладишів, не завжди вдається, оскільки це може привести до нестабільності в колінному суглобі. Крім того, необхідно пам’ятати про ощадне ставлення до кісткової тканини, щільність якої значно понижена у хворих на ревматоїдний артрит, при протезуванні колінного суглоба.
Тому у хворих, що мають значні деструктивні зміни одного з виростків кісток, що утворюють колінний суглоб, резекцію суглобових поверхонь необхідно виконувати економно, застосувати вкладиш найменшого розміру. Осередок деструкції необхідно очистити від нежиттєздатної кісткової тканини і провести пластику дефекту, використовуючи кісткову тканину, вилучену під час моделювання суглобових поверхонь стегнової та великогомілкової кісток. Кісткова аутопластика дефектів виростків стегнової або великогомілкової кісток нами застосована в 9 хворих. Пластика виростків великогомілкової кістки проведена у 8 хворих і стегнової – у 1 хворого.
Важливе місце при ендопротезуванні колінного суглоба займає операційний доступ, особливо при значному обмеженні рухів у колінному суглобі, та зменшенні еластичності м’яких тканин. Оскільки стандартний передній прямий доступ обмежує операційне поле, досить частим ускладненням у таких хворих є відрив власної зв’язки надколінка в місці прикріплення її до горбистості великогомілкової кістки. Таке ускладнення ми мали у 2-х хворих на початку розробки методик ендопротезування колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит з тугорухомістю та анкілозом колінного суглоба.
Тому нами у випадках значної тугорухомості чи наявності анкілозу в колінному суглобі обґрунтовано та застосовано спосіб операційного доступу до колінного суглоба, на який отримано патент України № 22888.
Запропонований доступ виконується у такий спосіб: проводимо повздовжнє розтинання шкіри і підшкірної жирової клітковини, суглобову капсулу розтинаємо по медіальній поверхні паралельно надколінку і власної зв’язки надколінка до рівня горбистості великоїгомілкової кістки, з латеральної поверхні під тупим кутом до надколінка.
Запропонований спосіб операційного доступу до колінного суглоба дає добрий огляд колінного суглоба і усуває можливість відриву власної зв’язки надколінка в ході оперативного втручання.
Розгинальний апарат колінного суглоба відновлювали при зашиванні операційної рани. Такий доступ нами застосований у 9 хворих.
Для оцінки результатів ендопротезування колінного суглоба використовувався широко розповсюджену уніфіковану 100 – бальну шкалу оцінки функції колінного суглоба J. Joseph., E. E. Kaufman (1990). Дану шкалу застосовують для вивчення функціонального стану колінного суглоба до оперативного втручання та після операції. Шкала включає оцінку наступних показників: біль (50 балів), функцію колінного суглоба ( 24 бали), амплітуду руху в колінному суглобі ( 14 балів), осьову деформацію кінцівки (5 балів), м’язову силу (3 бали) та стабільність суглоба (4 бали).
При відсутності патологічних змін колінний суглоб оцінюється в 100 балів, при наявності патологічних змін у колінному суглобі кількість балів зменшується. Результат вважається добрим при кількості балів від 100 до 80, задовільним – від 79 до 60 балів і незадовільним при кількості балів 59 і менше. Дану шкалу можна співставити з загальноприйнятою системою оцінки результатів (добре, задовільно, незадовільно):
- добрий результат – біль хворий не відчуває як в спокої, так і при навантаженні, може бути незначний біль при тривалій ході, кінцівка опороздатна, можлива ходьба без додаткової опори, або з опорою на палицю при тривалій ходьбі, накульгування відсутнє, ось кінцівки правильна, суглоб стабільний, обсяг рухів у колінному суглобі – 100⁰ і більше (розгинання – 180⁰, згинання до кута 80⁰ і більше), що відповідає 100 – 80 балам;
- задовільний результат – періодичний біль у спокої і при помірній ходьбі на невелику відстань, користування додатковою опорою на палицю за межами квартири, кінцівка опороздатна, порушення осі кінцівки не перевищує 10⁰ у фронтальній площині, обсяг рухів у колінному суглобі обмежений від 100 – 70⁰ (розгинання – 180–170⁰, згинання – до кута 100–80⁰), що відповідає 79 – 60 балам;
- незадовільний результат – наявність постійного болю в спокої, який збільшується при навантаженні, хворий постійно користується додатковою опорою при ходьбі, особливо при ходьбі по східцях, відхилення осі у фронтальній площині більше, ніж на 10⁰, наявність згинальної контрактури більше 10⁰, обсяг рухів у колінному суглобі менше 70⁰, що відповідає 59 балам і менше.
Найближчі результати прослідковано в усіх хворих. У цей період спостерігали ускладнення у вигляді крайового некрозу м’яких тканин навколо післяопераційного шва – у 3-х хворих, у 2-х хворих рани загоїлись вторинним натягом, що збільшило термін перебування їх у стаціонарі, однак суттєво не вплинуло на результат лікування. У одної хворої консервативне лікування не дало позитивного ефекту, розвинулось нагноєння м’яких тканин в області оперованого колінного суглоба, яке привело до вилучення компонентів протеза. Ще у 2-х хворих у післяопераційному періоді тривалий час зберігався синовіт колінного суглоба. Після курсу консервативної терапії, яка включала пункцію колінного суглоба, фонофорез з гідрокортизоновою маззю, компреси з мазями на область колінного суглоба, синовіт пройшов. У одного хворого в післяопераційному періоді розвинувся неврит малогомілкового нерва, проведений курс консервативного лікування дав позитивний ефект. У одного хворого виник перелом стегнової кістки під час редресації колінного суглоба після ендопротезування.
На момент виписки з стаціонару обсяг рухів у колінному суглобі становив від 90 до 70⁰. Відновлення рухів у колінному суглобі в значній мірі залежало від стану м’язів у доопераційному періоді. У хворих з тугорухомістю та анкілозами колінного суглоба, значною гіпотрофією м’язів стегна та гомілки відновлення рухів йшло значно повільніше. Так, у хворих, що мали у доопераційному періоді анкілоз колінного суглоба на момент виписки з стаціонару рухи в колінному суглобі відновлювались у обсязі 30–40⁰. Однак у подальшому обсяг рухів у колінному суглобі збільшувався.
Віддалені результати прослідковано в термін від 12 до 60 місяців (у середньому 36 міс) у 89 (91,0 %) випадках. Добрі результати відмічено у 72 (80,89 %) хворих, що становило у середньому 82 бали за оціночною шкалою, задовільні – у 12 (13,48 %) хворих ( 66 балів) та незадовільні – у 5 (5,63 %) хворих.
Головною причиною задовільних результатів були контрактури в колінних суглобах. В основному це були хворі, що мали анкілоз колінного суглоба в доопераційному періоді. Однак, вважаємо, що відновлення рухів у колінному суглобі має велике значення для хворого на ревматоїдний артрит, оскільки покращує якість життя хворого. У 4-х хворих задовільний результат обумовлений збереженням згинальної (у межах 60⁰), а у 5 – розгинальної контрактури у колінному суглобі. У 4-х хворих турбував біль у колінному суглобі при ході, ще у 3 –х хворих відмічали вальгус у колінному суглобі до 10 ⁰.
Незадовільний результат отримано у 5-и хворих. Так, однин з хворих переніс повторну операцію внаслідок відриву власної зв’язки надколінка, у подальшому в області післяопераційного рубця відкрилась нориця. Тривалий курс консервативної терапії не дав позитивного результату, компоненти протезу були вилучені. У одної хворої в ранньому післяопераційному періоді розвинувся синовіт. Тривалий курс консервативного лікування також не дав бажаного результату, через деякий час сформувалася нориця з нагноєнням м’яких тканин навколо протеза, що привело до його вилучення. У одного хворого запальний процес у колінному суглобі розвинувся через рік, консервативне лікування бажаного результату не дало, протез вилучено. Ще у двох хворих розвинулась асептична нестабільність великогомілкового компонента протеза, що потребувало ревізійного протезування.
Таким чином, аналіз результатів тотального протезування колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит показав, що добрі результати отримано у 72 (80,89 %) хворих, задовільні – у 12 (13,48 %) незадовільні результати отримані у 5 (5,63 %) хворих. Задовільні результати, в основному, отримано у хворих, що мали анкілози та тугорухомість у колінному суглобі до операції і не змогли повністю розробити рухи в післяопераційному періоді. Головною причиною незадовільних результатів були нагноєння м’яких тканин в області протеза в ранньому та пізньому післяопераційному періодах, що привело до нестабільності протеза та асептична нестабільність компонентів протеза.

Висновки
У роботі вирішене актуальне медико-соціальне завдання – покращення ефективності відновного лікування хворих на ревматоїдний артрит з пізніми стадіями ураження колінного суглоба шляхом удосконалення системи передопераційної підготовки, технології ендопротезування та реабілітації після оперативного втручання.
1.                У хворих на ревматоїдний артрит, що потребують ендопротезування колінного суглоба, виникають деформації колінного суглоба та хворої кінцівки, які проявляються згинальними контрактурами в 62,50 %, анкілозами колінного суглоба – у 9,62 %, порушенням осі кінцівки – в 43,27 % випадках, остеопорозом.
2.                У хворих з 2 і 3 фазою при ІІ – й та ІІІ – й стадіях ревматоїдного артриту в тканинах колінного суглоба виникають виражені патологічні зміни, які характеризуються некрозом, руйнуванням, розсмоктуванням суглобового хряща та підхрящової кісткової пластинки, остеопорозом субхондріальної кісткової тканини, фіброзом суглобової капсули та кістково-хрящовими розростаннями, що повністю порушують будову та функцію ураженого суглоба. Тяжкість вторинних післязапальних дегенеративно-дистрофичних змін у тканинах суглоба (контрактури, тугорухомість, анкілози, остеопороз) та їх прогресування вимагають більш раннього хірургічного лікування хворих на ревматоїдний артрит.
3.                Оскільки зменшення щільності кісткової тканини виявлено у 93,88 % хворих, що потребують ендопротезування колінного суглоба, причому Т-рахунок нижче -2,5 виявлено у 73,53 % хворих, а індекс міцності кісткової тканини нижче 67 % (межа ризику перелому) – у 79,41 % хворих, в період підготовки до оперативного втручання та в післяопераційному періоді показано лікування препаратами, що ремодулюють кісткову тканину, та препарати кальцію.
4.                Запропонована система підготовки хворих до ендопротезування колінного суглоба дозволяє усунути згинальну контрактуру і, тим самим, зберегти суглобові кінці кісток, що утворюють колінний суглоб, від надлишкової резекції та попередити ускладнення з боку судинно-нервового пучка у післяопераційному періоді.
5.                Осьові деформації кінцівки понад 20⁰, що виникають за рахунок значної деструкції одного із виростків кісток, що утворюють колінний суглоб, потребують пластики кістковою аутотканиною.
6.                Застосування запропонованого операційного доступу у хворих з ригідним суглобом та анкілозом дозволяє виконати операцію ендопротезування та попередити таке ускладнення, як відрив зв’язки надколінка.
7.                Запропонована оптимізована система підготовки до ендопротезування колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит, застосування удосконаленої технології ендопротезування з урахуванням особливостей стану тканин суглоба та розроблених реабілітаційних заходів у післяопераційному періоді дозволяють отримати добрі результати у 80,89 %, задовільні – у 13,48 % і незадовільні результати – у 5,63 % хворих.

Практичні рекомендації
З метою покращення стану кісткової тканини хворим уже в передопераційному періоді необхідно призначати лікування препаратами, що впливають на ремоделювання кісткової тканини (пригнічення функції остеокластів і стимулювання остеобластів) та базисну терапію препаратами кальцію.
При наявності згинальних контрактур у колінному суглобі необхідно у передопераційному періоді провести підготовку хворого шляхом поступового усунення контрактур за допомогою етапних редресацій та накладання гіпсових пов’язок, а при стійких контрактурах застосувати апарат Волкова-Оганесяна.
При ендопротезуванні колінного суглоба необхідно ощадно ставитись до резекції суглобових поверхонь кісток, що утворюють колінний суглоб. При наявності дефекту одного з виростків кісток, що утворюють колінний суглоб, необхідно провести його пластику, використовуючи кісткову тканину, вилучену під час моделювання суглобових поверхонь стегнової та великогомілкової кісток.
У випадках значної тугорухомості, чи наявності анкілозу колінного суглоба, стандартний доступ не дозволяє достатньо відкрити колінний суглоб, що створює загрозу відриву власної зв’язки надколінка. Застосування Способу операційного доступу до колінного суглоба дає добрий огляд колінного суглоба і усуває можливість відриву власної зв’язки надколінка в ході оперативного втручання.

Список робіт опублікованих за темою ДИСЕРТАЦІЇ
1. Герасименко С.І., Бабко А.М., Майко В.М., Черняк В.П. Лікування уражень колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит // Вісн. ортопед., травматол. та протез. – 2006. – № 1. – С. 62-64. Автор проводив ретроспективний аналіз лікування та систематизацію отриманих результатів.
2. Герасименко С.И, Скляренко Е.Т., Полулях М.В., Гужевский И.В., Бабко А.Н., Черняк В.П. Ревматоидное поражение коленного сустава. ДГС Лтд. – Киев, 2004. – 140 с. Автор проводив аналіз первинного матеріалу та результатів досліджень.
3. Герасименко С.И, Полулях М.В., Рой И.В., Бабко А.Н., Гужевский И.В., Громадський В.Н., Заморський Т.В., Черняк В.П. Эндопротезирование коленного сустава. – Киев: Библиотека практикующего врача, 2006. – 56 с. Автор проводив аналіз первинного матеріалу та результатів досліджень.
4. Полулях М.В., ГерасименкоС.І. Черняк В.П. Профілактика ускладнень при ендопротезуванні колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит // Травма. – 2006. – Том 7, № 4. – С. 349-353. Автор провів аналіз ускладнень при ендопротезуванні колінного суглоба.
5. Герасименко С.И., Полулях М.В., Рой И.В., Бабко А.Н., Гужевский И.В., Громадський В.Н., Заморський Т.В., Черняк В.П. Реабилитация при эндопротезировании коленного сустава. Науково-популярне видання – К., 2006. – 72 с. Автором виконано детальний огляд літературних джерел з проблеми реабілітації після ендопротезування колінного суглоба.
6. Полулях М.В., Герасименко С.І., Черняк В.П., Тимочку В.В. Особливості ендопротезування колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит // Вісник морської медицини. – 2006. – № 3. – С. 227-231. Автором проведено аналіз протоколів операцій по ендопротезуванню колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит.
7. Полулях М.В., Герасименко С.И., Черняк В.П. Эндопротезирование коленного сустава у больных ревматоидным артритом. Тезисы 3-го Междунар. конгресса. “Современные технологии в травматологии и ортопедии”. 25–27 октября 2006. – М., 2006. – С. 103. Автором проведено аналіз та статистичну обробку клінічних спостережень.
8. Полулях М.В., Герасименко С.І., Черняк В.П. Спосіб операційного доступу до колінного суглоба // Рішення про видачу патенту на корисну модель №22888 від 25 04.2007. Автору належить ідея – застосування розширеного доступу до колінного суглоба при тугорухомості та анкілозі суглоба.
9. Полулях М.В., Герасименко С.І., Бруско А.Т., Черняк В.П. Морфологічні зміни в тканинах колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит що потребують ендопротезування. Матеріали ІІ всеукр. школи з міжнародною участю “Фізіологія та морфологія тканин опорно-рухової системи в нормі і при ішемічних ушкодженнях”, 14–15 червня 2007 р., Київ-Черкаси. – К- Черкаси, 2007. – С.66-67. Автором узагальнено первинний матеріал, проведено аналіз отриманих результатів.
10. Полулях М.В., Герасименко С.І., Черняк В.П. Спосіб передопераційної підготовки до ендопротезування колінного суглоба. // Рішення про видачу патенту на корисну модель №24557 від 10 липня 2007. Автору належить ідея – передопераційної підготовки хворих до ендопротезування колінного суглоба при згинальних контрактурах.
11. Полулях М.В., Герасименко С.І., Рой І.В., Заморський Т.В., Лазарев І.А., Черняк В.П. Програма фізичної реабілітації хворих на ревматоїдний артрит при ендопротезуванні колінного суглоба // Ортопедія, травм. протез. – 2007. – №3. – 106-110. Автором проведено аналіз та статистичну обробку клінічних спостережень.
12. Полулях М.В., Герасименко С.І., Черняк В.П. Аналіз ускладнень ендопротезування колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит в ранньому післяопераційному періоді // Матеріали наук.-практ. конф.з міжнародною участю “Актуальні проблеми ендопротезування” 13–14 березня 2008. – Вінниця. – С. 74-75. Автором проведено аналіз клінічного матеріалу, підготовлено статтю до друку.
13. Полулях М.В., Герасименко А.С. Бруско А.Т., Черняк В.П. Морфологічні зміни в тканинах колінного суглоба у хворих на пізніх стадіях ревматоїдного артриту // Укр. мед. альманах. – 2008. – Т.11, №1. – С.113-117. Автором проведено аналіз та узагальнення первинного матеріалу,

Анотація
Черняк В.П. Ендопротезування колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21 – травматологія та ортопедія. – ДУ “Інститут травматології та ортопедії АМН України”, Київ, 2008.
Дисертація присвячена актуальному питанню: підвищенню ефективності лікування хворих на пізніх стадіях ревматоїдного артриту з ураженням колінного суглоба на основі розробки системи передопераційної підготовки та удосконалення технології ендопротезування.
На основі аналізу лікування 78 хворих на ревматоїдний артрит, яким виконано 104 операції тотального ендопротезування колінного суглоба, визначено анатомо-функціональні зміни в колінному суглобі і ураженій кінцівці, розроблена система підготовки до ендопротезування колінного суглоба, що включає усунення згинальних контрактур у колінному суглобі шляхом поетапних редресацій з накладанням гіпсових пов’язок, а при стійких контрактурах – апарата Волкова-Оганесяна, удосконалена технологія ендопротезування у випадках тугорухомості та анкілозу колінного суглоба, доведена необхідність застосування кісткової аутопластики дефектів кісток, що утворюють колінний суглоб.
У роботі вивчено структурно-функціональний стан кісткової тканини та обґрунтовано необхідність проведення скринінгового обстеження стану кісткової тканини і відповідної медикаментозної корекції у передопераційному та післяопераційному періодах.
Ключові слова: ревматоїдний артрит, колінний суглоб, ендопротезування.

АННОТАЦИЯ
Черняк В.П. Эндопротезирование коленного сустава у больных ревматоидным артритом. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21 – травматология и ортопедия. – ГУ "Институт травматологии и ортопедии АМН Украины", Киев, 2008.
Диссертация посвящена актуальному вопросу: повышению эффективности лечения больных на поздних стадиях ревматоидного артрита с поражением коленного сустава на основе разработки системы предоперационной подготовки и усовершенствования технологии эндопротезирования.
На основе анализа лечения 78 больных ревматоидным артритом, которым выполнено 104 операции тотального эндопротезирования коленного сустава, изучены анатомо-функциональные изменения в коленном суставе и пораженной конечности, выделены основные факторы, которые влияют на результат эндопротезирования. Установлено, что сгибательные контрактуры в коленном суставе имели место в 62,50 % случаях, осевые деформации – в 43,27 %, причем больше 20 ⁰ – в 9,62 % случаях.
Разработана система подготовки к эндопротезированию коленного сустава, которая включает устранение сгибательной контрактур в коленном суставе путем поэтапных редрессаций с наложением гипсовых повязок, а при стойких контрактурах – аппаратом Волкова-Оганесяна, усовершенствована технология эндопротезирования в случаях тугоподвижности и анкилозе коленного сустава, применена костная аутопластика дефектов костей, формирующих коленный сустав. Предложенная система подготовки больных к эндопротезированию и усовершенствованная технология эндопротезирования коленного сустава позволяют устранить сгибательную контрактуру и тем самым избежать избыточной резекции суставных концов костей во время операции и предупредить осложнения со стороны сосудисто-нервного пучка в послеоперационном периоде.
В работе изучено структурно-функциональное состояние костной ткани и обоснована необходимость проведения скринингового обследования костной ткани. Поскольку уменьшение плотности костной ткани выявлено в 93,88 % больных, в период подготовки к оперативному вмешательству и в послеоперационном периоде медикаментозное лечение препаратами, направленными на ремоделирование костной ткани, и препаратами кальция.
Предложенная оптимизированная система подготовки к эндопротезированию коленного сустава у больных ревматоидным артритом, усовершенствование технологии эндопротезирования с учетом особенностей состояния тканей сустава и применение разработанных реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде позволяют получить положительные результаты у 94,37 % больных.
Ключевые слова: ревматоидный артрит, коленный сустав, эндопротезирование.

SUMMARY
Chernyak V.P. Prosthhetic replacement of the knee joint in patients with rheumatoid arthritis. – Manuscript.
Thesis for obtaining of scientific degree of candidate of medical sciences for speciality 14.01.21 – “Traumatology and Orthopedics”. – SI “Institute of Traumatology and Orthopedics of AMS of Ukraine”, Kyiv, 2008.
The thesis is devoted to the actual problem: rise of the treatment efficiency of patients at the late stages of rheumatoid arthritis with lesion of the knee joint on the basis of elaboration of the system of divoperative divparation and improvement of prosthetic replacement technique.
On the basis of analysis of treatment of 78 patients with rheumatoid arthritis whom 104 operations of total replacement of the knee joint have been made, there were defined anatomic and functional changes in the knee joint and the injured limb, system of divparation for the knee joint prosthetic replacement has been elaborated that includes elimination of flexion contractures in the knee joint by means of stage-by-stage redressments with application of plaster bandages, and with stable contractures, Volkov-Oganesian device, the technique of prosthetic replacement in cases of rigidity and ankylosis of the knee joint has been improved, the necessity of the use of bone defect autoplastics has been proved.
The structural and functional state of bone tissue has been studied, and the necessity of screening observation of the bone tissue state and the corresponding medicamentous correction in divoperative and postoperated periods substantiated.
Key words: rheumatoid arthritis, knee joint, prosthetic replacement.