Реферат на тему Діагностика та лікування гнійних ускладнень після ендопротезування кульшового та колінного суглобів
Работа добавлена на сайт bukvasha.net: 2014-12-29Поможем написать учебную работу
Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
от 25%
Подписываем
договор
ДЕРЖАВНА УСТАНОВА
«ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ
АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ»
КОЛОВ ГЕННАДІЙ БОРИСОВИЧ
УДК616.728.2/.728.3-089-77:616-06-002.3:616-071-089.844
ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ГНІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ ПІСЛЯ ЕНДОПРОТЕЗУВАННЯ КУЛЬШОВОГО ТА КОЛІННОГО СУГЛОБІВ
14.01.21 – травматологія та ортопедія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2008
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в ДУ «Інститут травматології та ортопедії Академії медичних наук України».
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Грицай Микола Павлович, завідувач
відділу кістково-гнійної хірургії
ДУ «Інститут травматології та ортопедії
Академії медичних наук України».
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Коструб Олександр Олексійович,
завідувач відділу спортивної та
балетної травми ДУ «Інститут
травматології та ортопедії
Академії медичних наук України»;
доктор медичних наук
Зазірний Ігор Михайлович, керівник
ортопедо-травматологічного відділення
Клінічної лікарні «Феофанія»
Державного управління справами
при Президенті України
Захист відбудеться 22.04.2008 р. о__13__годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.606.01 при ДУ «Інститут травматології та ортопедії Академії медичних наук України» (01601, м. Київ, вул. Воровського, 27).
Автореферат розісланий 20.03.2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Гук Ю.М.
«ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ
АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ»
КОЛОВ ГЕННАДІЙ БОРИСОВИЧ
УДК616.728.2/.728.3-089-77:616-06-002.3:616-071-089.844
ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ГНІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ ПІСЛЯ ЕНДОПРОТЕЗУВАННЯ КУЛЬШОВОГО ТА КОЛІННОГО СУГЛОБІВ
14.01.21 – травматологія та ортопедія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2008
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в ДУ «Інститут травматології та ортопедії Академії медичних наук України».
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Грицай Микола Павлович, завідувач
відділу кістково-гнійної хірургії
ДУ «Інститут травматології та ортопедії
Академії медичних наук України».
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Коструб Олександр Олексійович,
завідувач відділу спортивної та
балетної травми ДУ «Інститут
травматології та ортопедії
Академії медичних наук України»;
доктор медичних наук
Зазірний Ігор Михайлович, керівник
ортопедо-травматологічного відділення
Клінічної лікарні «Феофанія»
Державного управління справами
при Президенті України
Захист відбудеться 22.04.2008 р. о__13__годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.606.01 при ДУ «Інститут травматології та ортопедії Академії медичних наук України» (01601, м. Київ, вул. Воровського, 27).
Автореферат розісланий 20.03.2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Гук Ю.М.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Проблема профілактики та лікування раньової інфекції після ендопротезування суглобів набуває сьогодні особливої актуальності. Летальність серед хворих з гнійно-септичними ускладненнями після ендопротезування складає від 3 до 40% (K.A.Powers, 1990; M. Saccante, 1998; B. Sankar et al., 2005 та ін.).
Якщо 25 – 30 років тому ендопротезування виконували у виняткових випадках, то тепер це втручання має широке застосування в ортопедо-травматологічних відділеннях обласних та міських лікарень України. Незважаючи на створення спеціалізованих центрів, покращення технології та умов хірургічних втручань, впровадження нових видів ендопротезів, профілактичне застосування сучасних антибіотиків – проблема нагноєнь залишається актуальною і невирішеною.
Успіхи сучасної анестезіології дозволили виключити з протипоказів до цього травматичного втручання хворих похилого віку зі значними патологічними змінами у внутрішніх органах. Саме тому багато хірургів при прийнятті рішення про необхідність ендопротезування часто не беруть до уваги наявність вогнищ латентної інфекції в організмі.
За період розвитку ендопротезування дані про відсоток нагноєнь суттєво коливались – від 0,2 до 58,5% (К.М. Сіваш з співавт., 1973; В.Д. Мамонтов 2000; Прохоренко В.М., 2005 J. Charnley et al., 1969; S.M. Smith et al., 1973 J.E. Phillips., 2006). У сучасних публікаціях найчастіше наводяться відсотки гнійних ускладнень в межах 0,8 – 4,0. Необхідно також зауважити, що аналіз літератури свідчить про неможливість, в даний час, розраховувати на подальше істотне зниження частоти інфікування при застосуванні масивних імплантатів з метою остеосинтезу або ендопротезування (S.S. Mohanti, P.R. Kay, 2004).
Значна частина інфекційних ускладнень пов’язана з недооцінкою вихідного стану опорно-рухового аппарату та імунної системи. Описані в літературі фактори ризику виникнення нагноєнь потребують певного аналізу та систематизації, визначення їх достовірності та проведення адекватних профілактичних заходів при плануванні ендопротезування (E.F. Berbari et al., 1998; K.S. Yong et al., 2001; S.H. Lee et al., 2002).
Слід відмітити також і те, що до теперішнього часу відсутні чіткі принципи діагностики цього ускладнення, бракує чітких діагностичних показників, які свідчать про наявність інфекції в оперованому суглобі та лабораторно-інструментальних критеріїв оцінки перебігу інфекційного процесу. Численні дослідження показали, що немає жодного стовідсотково специфічного та чутливого діагностичного тесту (S.E. Levine et al., 1993; M.M. Tunney et al., 1999; N. Mahomed et al., 2005). У більшості випадків, діагностика інфекційного процесу після ендопротезування базується на окремих клінічних, лабораторних та інструментальних критеріях, без їх послідовної регламентації, що ускладнює ранню ідентифікацію запального процесу та зменшує шанси на подальше успішне лікування із збереженням функції суглоба.
Лікування гнійних ускладнень після ендопротезування суглобів теж залишається проблемним питанням, оскільки запропоновані консервативні та оперативні методики мають певні недоліки та потребують удосконалення. Тому покращення ранньої діагностики та комплексного лікування параендопротезних гнійних ускладнень має велике, не тільки медичне, але й соціальне значення. Актуальність цього дослідження зумовили всі вищевикладені аспекти.
Зв’язок з науковими програмами, планами, темами.
Дисертація є фрагментом планової НДР Інституту травматології та ортопедії АМН України “Вивчити особливості діагностики та лікування гнійних ускладнень після ендопротезування кульшового та колінного суглобів”, № держреєстрації 0106U000314.
Мета дослідження.
Покращити результати лікування хворих з гнійними ускладненнями після ендопротезування кульшового та колінного суглобів шляхом розробки комплексу діагностичних та лікувальних заходів.
Завдання дослідження:
1. Провести аналіз факторів ризику розвитку гнійно-запального процесу при ендопротезуванні.
2. Визначити особливості мікробіологічних, серологічних та імунологічних показників у хворих.
3. Розробити алгоритм ранньої діагностики гнійного ускладнення після ендопротезування.
4. Удосконалити методи консервативного та оперативного лікування гнійних ускладнень після ендопротезування кульшового та колінного суглобів.
5. Удосконалити заходи реабілітації даної категорії пацієнтів та дослідити результати їх лікування.
Об’єкт дослідження – гнійні ускладнення після ендопротезування кульшового та колінного суглобів.
Предмет дослідження – дані клінічних та лабораторних досліджень, консервативні та оперативні методи лікування гнійних ускладнень після ендопротезування кульшового та колінного суглобів.
Методи дослідження – клініко-лабораторний, рентгенологічний, імунологічний, серологічний, мікробіологічний, статистичний.
Наукова новизна отриманих результатів
На основі власних досліджень встановлена статистична значимість факторів ризику виникнення нагноєнь після ендопротезування. Статистично доведено, що переважали (76 %) наступні фактори: хронічні запальні захворювання внутрішніх органів, нестабільність компонентів ендопротеза та більше 2-х перенесених оперативних втручань на даному суглобі. Виявлена достовірність цих факторів у поєднанні з такими ознаками, як вік 65 років, жіноча стать та деформівний артроз.
В результаті клінічних спостережень встановлено цінність клінічних, рентгенологічних, ультрасонографічних, мікробіологічних, серологічних та імунологічних методів діагностики гнійно-запального процесу. Виявлено, що в ранній діагностиці запальних ускладнень після ендопротезування високоінформативним методом є ультрасонографічне дослідження. На підставі цих даних вперше розроблено алгоритм ранньої діагностики гнійного запалення після ендопротезування, в якому визначена послідовність досліджень при виникненні болю в оперованому суглобі. В алгоритмі визначено, що вирішальними для діагностики нагноєння були результати ультрасонографічного та мікробіологічного досліджень.
При мікробіологічному дослідженні виявлено, що найбільш цінним операційним матеріалом для об’єктивної етіологічної діагностики парапротезної інфекції є кісткова тканина. При серологічному дослідженні визначено, що високий рівень антитіл до S.aureus та S.pyogenes одночасно з реакцією на С-РБ має діагностичну інформативність не тільки при доопераційному виявленні парапротезної інфекції, але й післяопераційному моніторингу. При імунологічному дослідженні встановлено, що відсутність тенденції до нормалізації рівня циркулюючих імунних комплексів, після сануючих втручань, свідчить про вірогідність рецидиву гнійного процесу.
На підставі клінічних спостережень, результатів мікробіологічних та імунологічних досліджень виявлено, що ефективна хірургічна санація гнійно-запального осередку із збереженням ендопротезу суглоба, можлива лише в перші 1-3 тижні з моменту появи ознак запалення, а також за умови адекватної антибактеріальної та інших заходів консервативної терапії. Запропоновано спосіб скелетного витягнення, який застосовується на етапі реабілітації у хворих з гнійними ускладненнями після ендопротезування кульшового суглоба.
Практичне значення роботи полягає у визначенні значущості факторів ризику гнійних ускладнень при ендопротезуванні кульшового та колінного суглобів і розробці алгоритму ранньої діагностики параендопротезних ускладнень. Застосування своєчасної діагностики та запропонованих лікувальних заходів дає можливість підвищити результати лікування хворих з гнійними параендопротезними ускладненнями та покращити якість життя пацієнтів.
Особистий внесок здобувача. Автор особисто обстежив і проаналізував історії хвороб та рентгенограми стаціонарних хворих з гнійними ускладненнями після ендопротезування кульшового та колінного суглобів. Обстеження та лікування 73 хворих проводилось безпосередньо за участю автора. Автор особисто приймав участь у 53 сануючих операціях, у збиранні матеріалу для проведення імунологічних, мікробіологічних та серологічних досліджень, а також в інтерпретації отриманих даних цих досліджень. Проаналізував предиктори виникнення ускладнень, розробив діагностичний алгоритм та підхід до лікування цих хворих . Запропонував спосіб скелетного витягнення.
Апробація результатів дисертації
Основні положення роботи представлені на:
науково-практичній конференції з міжнародною участю «Тотальне і ревізійне ендопротезування великих суглобів» (Львів, 2-4 жовтня 2003);
конференції молодих вчених ІТО АМН України (Київ, червень 2004 та 2005);
пленумі асоціації ортопедів-травматологів України (Київ-Вінниця 23-24 вересня 2004);
науково практичній конференції ІТО АМН України (Київ, вересень 2004);
науково-практичній конференції «Актуальні питання ортопедії та травматології» (Ужгород, 19 – 20 вересня 2005 р.);
всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні питання сучасної ортопедії та травматології,” присвяченій 85-річчю ІТО АМН України (Київ, травень 2004);
14 з’їзді ортопедів - травматологів України (Одеса, 21-23 вересня 2006р.);
25-th annual meeting of the European bone and joint infection societi (Budapest, 25-27 may, 2006);
науково – практичній конференції з міжнародною участю присвяченій 80-річчю кафедри ортопедії і травматології №2 НМАПО ім. Л.П. Шупіка «Проблеми ендопротезування кульшового та колінного суглобів» (Київ, 19-20 жовтня 2006р);
науково-практичній конференції хірургів за участю іноземних фахівців «Рани, ранова інфекція, ранні післяопераційні ускладнення в абдомінальній та судинній хірургії» (Київ, 14-15 грудня 2006 р.);
конференції ортопедів-травматологів Азербайджана з міжнародною участю (Баку 25-26 травня 2007);
Публікації.
За темою дисертації опубліковані 9 праць у наукових журналах, матеріалах, збірниках тез українських і міжнародних з’їздів, конференцій, у тому числі 6 статей надруковано у виданнях, ліцензованих ВАК України.
Структура дисертації
Дисертація викладена на 157 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 31 рисунками та 13 таблицями. Складається із вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, висновків та списку використаних джерел літератури (країни СНД – 55 джерел, іноземних – 111 джерел).
ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал та методи дослідження. Проведено аналіз даних історій хвороб 91 пацієнта з гнійними ускладненнями після ендопротезування кульшового та колінного суглобів, які лікувались в клініці кістково - гнійної хірургії ДУ “ІТО АМН України”. Вивчались такі показники, як локалізація процесу, вік та стать хворого, тип фіксації ендопротеза, терміни, через які виникло нагноєння. Серед 91 хворого було 64 пацієнти з нагноєнням після ендопротезування кульшового та 27 хворих – колінного суглобів.
За віком хворі з ускладненнями в кульшовому суглобі розподілились наступним чином: 13 пацієнтів були віком від 18 до 44 років, 19 хворих – від 45 до 59, ще 19 – від 60 до 70 років, 13 – були віком старше 70 років. За терміном ускладнення визначились майже однакові групи: нагноєння до 3-х міс констатували в 31 (48,0 %) хворого, більше 3-х – у 33 (52,0 %) хворих.
Стосовно ускладнень після ендопротезування колінного суглоба – за віком переважали пацієнти від 18 до 44 років – 11 хворих (перевага в даній віковій групі за рахунок хворих з ендопротезуванням з приводу пухлинних процесів) та старше, ніж 60 років – 14 пацієнтів. В цій групі переважали ранні нагноєння: в термін до 3-х місяців – у 19 (63,0 %) хворих, через більший термін – у 8 (37,0 %).
Для досягнення мети роботи та вирішення поставлених завдань з діагностики гнійних ускладнень після ендопротезування кульшового та колінного суглобів використані наступні методи дослідження: загальноклінічний, рентгенологічний, ультрасонографічний, мікробіологічний, серологічний та імунологічний.
Клінічний метод. Під час надходження до відділення в усіх хворих з'ясовували основні скарги, збирали анамнез захворювання і життя, проводили загальний та місцевий огляд. При з'ясуванні скарг пацієнта звертали увагу на характер та інтенсивність больового синдрому, час його появи, зв'язок болю в ділянці хворого суглоба з рухами і навантаженням. Збір анамнезу включав виявлення імовірних причин і чинників ризику, які сприяли виникненню ускладнення, місце, характер і результат попереднього лікування, наявність супутньої патології. При місцевому обстеженні пацієнта звертали увагу на стан м'яких тканин в ділянці ураження гнійним процесом: набряк, гіперемія, кількість та локалізацію нориць, характер виділень (кількість, колір, запах, консистенція), а також проводили обов’язкове дослідження нориці гудзиковим зондом («проба зондом» позитивна при його проходженні до кістки або до компонентів ендопротеза та негативна - при знаходженні зонду в м’яких тканинах).
Лабораторні методи дослідження. Загальноклінічний аналіз крові, проведений всім хворим, був найбільш важливим з методів дослідження формених елементів крові та оцінки інфекційного процесу.
Мікробіологічний та серологічний методи. Дослідження проводились за розробленою схемою. Мікробіологічні дослідження вмісту рани, нориці або дренажу проводили безпосередньо перед операцією; інтраопераційно: з норицевого ходу, з ендопротеза, з місця контакту кістка-протез, з ділянки патологічно зміненої капсули суглоба, окремо в лабораторії проводили змиви з окремих компонентів ендопротеза. Після операції проводилось мікробіологічне дослідження вмісту дренажу під час першої перев’язки та повторні мікробіологічні дослідження один раз на тиждень до видалення дренажів.
Серологічне дослідження крові контролювали через тиждень та через два тижні після операції, в подальшому - щомісячно до трьох місяців та під час оглядів.З серологічних тестів нами обрано визначення рівня антитіл до S.aureus та S.pyogenes у всіх досліджених хворих, незалежно від результатів мікробіологічних досліджень, та реакцію аглютинації з аутокультурами, виділеними від хворих з операційного матеріалу, дренажів чи нориць. Серологічні дослідження включали також реакцію аглютинації (РА) з живою та грітою культурами ізольованих мікроорганізмів (у разі їх виділення з патологічного матеріалу) для з’ясування специфічної імунної відповіді. Антитіла до гемолітичного стрептокока групи А визначали за рівнем антистрептолізину-О (АСЛ-О). За діагностичний титр брали концентрацію АСЛ-О ≥ 250 МО/мл. Особливу увагу приділяли динамічному вивченню С-реактивного білка та антистрептолізина-О якісним та напівкількісним визначенням їх в розведених сироватках методом аглютинації латексних часточок.
За даною схемою проаналізовано 134 зразки операційного матеріалу; 36 зразків виділень з нориць та ран та 68 проб виділень після сануючих втручань (загалом 238 проб). Виконано серологічне дослідження 104 проб сироваток крові, поставлено 396 серологічних реакції.
Також для виявлення мікроорганізмів використовували бактеріоскопію нативних мазків. Препарати готували з операційного матеріалу, розділеного на такі групи: м¢які тканини, фрагменти кісток (секвестри, алотрансплантати), змиви з металевих чи пластикових частин ендопротеза
Чутливість виділених культур мікроорганізмів до 27 антибактеріальних препаратів вивчали методом дисків на твердих поживних середовищах, усього досліджено 162 культури мікроорганізмів, виділених з різних проб матеріалу. Актуальність теми. Проблема профілактики та лікування раньової інфекції після ендопротезування суглобів набуває сьогодні особливої актуальності. Летальність серед хворих з гнійно-септичними ускладненнями після ендопротезування складає від 3 до 40% (K.A.Powers, 1990; M. Saccante, 1998; B. Sankar et al., 2005 та ін.).
Якщо 25 – 30 років тому ендопротезування виконували у виняткових випадках, то тепер це втручання має широке застосування в ортопедо-травматологічних відділеннях обласних та міських лікарень України. Незважаючи на створення спеціалізованих центрів, покращення технології та умов хірургічних втручань, впровадження нових видів ендопротезів, профілактичне застосування сучасних антибіотиків – проблема нагноєнь залишається актуальною і невирішеною.
Успіхи сучасної анестезіології дозволили виключити з протипоказів до цього травматичного втручання хворих похилого віку зі значними патологічними змінами у внутрішніх органах. Саме тому багато хірургів при прийнятті рішення про необхідність ендопротезування часто не беруть до уваги наявність вогнищ латентної інфекції в організмі.
За період розвитку ендопротезування дані про відсоток нагноєнь суттєво коливались – від 0,2 до 58,5% (К.М. Сіваш з співавт., 1973; В.Д. Мамонтов 2000; Прохоренко В.М., 2005 J. Charnley et al., 1969; S.M. Smith et al., 1973 J.E. Phillips., 2006). У сучасних публікаціях найчастіше наводяться відсотки гнійних ускладнень в межах 0,8 – 4,0. Необхідно також зауважити, що аналіз літератури свідчить про неможливість, в даний час, розраховувати на подальше істотне зниження частоти інфікування при застосуванні масивних імплантатів з метою остеосинтезу або ендопротезування (S.S. Mohanti, P.R. Kay, 2004).
Значна частина інфекційних ускладнень пов’язана з недооцінкою вихідного стану опорно-рухового аппарату та імунної системи. Описані в літературі фактори ризику виникнення нагноєнь потребують певного аналізу та систематизації, визначення їх достовірності та проведення адекватних профілактичних заходів при плануванні ендопротезування (E.F. Berbari et al., 1998; K.S. Yong et al., 2001; S.H. Lee et al., 2002).
Слід відмітити також і те, що до теперішнього часу відсутні чіткі принципи діагностики цього ускладнення, бракує чітких діагностичних показників, які свідчать про наявність інфекції в оперованому суглобі та лабораторно-інструментальних критеріїв оцінки перебігу інфекційного процесу. Численні дослідження показали, що немає жодного стовідсотково специфічного та чутливого діагностичного тесту (S.E. Levine et al., 1993; M.M. Tunney et al., 1999; N. Mahomed et al., 2005). У більшості випадків, діагностика інфекційного процесу після ендопротезування базується на окремих клінічних, лабораторних та інструментальних критеріях, без їх послідовної регламентації, що ускладнює ранню ідентифікацію запального процесу та зменшує шанси на подальше успішне лікування із збереженням функції суглоба.
Лікування гнійних ускладнень після ендопротезування суглобів теж залишається проблемним питанням, оскільки запропоновані консервативні та оперативні методики мають певні недоліки та потребують удосконалення. Тому покращення ранньої діагностики та комплексного лікування параендопротезних гнійних ускладнень має велике, не тільки медичне, але й соціальне значення. Актуальність цього дослідження зумовили всі вищевикладені аспекти.
Зв’язок з науковими програмами, планами, темами.
Дисертація є фрагментом планової НДР Інституту травматології та ортопедії АМН України “Вивчити особливості діагностики та лікування гнійних ускладнень після ендопротезування кульшового та колінного суглобів”, № держреєстрації 0106U000314.
Мета дослідження.
Покращити результати лікування хворих з гнійними ускладненнями після ендопротезування кульшового та колінного суглобів шляхом розробки комплексу діагностичних та лікувальних заходів.
Завдання дослідження:
1. Провести аналіз факторів ризику розвитку гнійно-запального процесу при ендопротезуванні.
2. Визначити особливості мікробіологічних, серологічних та імунологічних показників у хворих.
3. Розробити алгоритм ранньої діагностики гнійного ускладнення після ендопротезування.
4. Удосконалити методи консервативного та оперативного лікування гнійних ускладнень після ендопротезування кульшового та колінного суглобів.
5. Удосконалити заходи реабілітації даної категорії пацієнтів та дослідити результати їх лікування.
Об’єкт дослідження – гнійні ускладнення після ендопротезування кульшового та колінного суглобів.
Предмет дослідження – дані клінічних та лабораторних досліджень, консервативні та оперативні методи лікування гнійних ускладнень після ендопротезування кульшового та колінного суглобів.
Методи дослідження – клініко-лабораторний, рентгенологічний, імунологічний, серологічний, мікробіологічний, статистичний.
Наукова новизна отриманих результатів
На основі власних досліджень встановлена статистична значимість факторів ризику виникнення нагноєнь після ендопротезування. Статистично доведено, що переважали (76 %) наступні фактори: хронічні запальні захворювання внутрішніх органів, нестабільність компонентів ендопротеза та більше 2-х перенесених оперативних втручань на даному суглобі. Виявлена достовірність цих факторів у поєднанні з такими ознаками, як вік 65 років, жіноча стать та деформівний артроз.
В результаті клінічних спостережень встановлено цінність клінічних, рентгенологічних, ультрасонографічних, мікробіологічних, серологічних та імунологічних методів діагностики гнійно-запального процесу. Виявлено, що в ранній діагностиці запальних ускладнень після ендопротезування високоінформативним методом є ультрасонографічне дослідження. На підставі цих даних вперше розроблено алгоритм ранньої діагностики гнійного запалення після ендопротезування, в якому визначена послідовність досліджень при виникненні болю в оперованому суглобі. В алгоритмі визначено, що вирішальними для діагностики нагноєння були результати ультрасонографічного та мікробіологічного досліджень.
При мікробіологічному дослідженні виявлено, що найбільш цінним операційним матеріалом для об’єктивної етіологічної діагностики парапротезної інфекції є кісткова тканина. При серологічному дослідженні визначено, що високий рівень антитіл до S.aureus та S.pyogenes одночасно з реакцією на С-РБ має діагностичну інформативність не тільки при доопераційному виявленні парапротезної інфекції, але й післяопераційному моніторингу. При імунологічному дослідженні встановлено, що відсутність тенденції до нормалізації рівня циркулюючих імунних комплексів, після сануючих втручань, свідчить про вірогідність рецидиву гнійного процесу.
На підставі клінічних спостережень, результатів мікробіологічних та імунологічних досліджень виявлено, що ефективна хірургічна санація гнійно-запального осередку із збереженням ендопротезу суглоба, можлива лише в перші 1-3 тижні з моменту появи ознак запалення, а також за умови адекватної антибактеріальної та інших заходів консервативної терапії. Запропоновано спосіб скелетного витягнення, який застосовується на етапі реабілітації у хворих з гнійними ускладненнями після ендопротезування кульшового суглоба.
Практичне значення роботи полягає у визначенні значущості факторів ризику гнійних ускладнень при ендопротезуванні кульшового та колінного суглобів і розробці алгоритму ранньої діагностики параендопротезних ускладнень. Застосування своєчасної діагностики та запропонованих лікувальних заходів дає можливість підвищити результати лікування хворих з гнійними параендопротезними ускладненнями та покращити якість життя пацієнтів.
Особистий внесок здобувача. Автор особисто обстежив і проаналізував історії хвороб та рентгенограми стаціонарних хворих з гнійними ускладненнями після ендопротезування кульшового та колінного суглобів. Обстеження та лікування 73 хворих проводилось безпосередньо за участю автора. Автор особисто приймав участь у 53 сануючих операціях, у збиранні матеріалу для проведення імунологічних, мікробіологічних та серологічних досліджень, а також в інтерпретації отриманих даних цих досліджень. Проаналізував предиктори виникнення ускладнень, розробив діагностичний алгоритм та підхід до лікування цих хворих . Запропонував спосіб скелетного витягнення.
Апробація результатів дисертації
Основні положення роботи представлені на:
науково-практичній конференції з міжнародною участю «Тотальне і ревізійне ендопротезування великих суглобів» (Львів, 2-4 жовтня 2003);
конференції молодих вчених ІТО АМН України (Київ, червень 2004 та 2005);
пленумі асоціації ортопедів-травматологів України (Київ-Вінниця 23-24 вересня 2004);
науково практичній конференції ІТО АМН України (Київ, вересень 2004);
науково-практичній конференції «Актуальні питання ортопедії та травматології» (Ужгород, 19 – 20 вересня 2005 р.);
всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні питання сучасної ортопедії та травматології,” присвяченій 85-річчю ІТО АМН України (Київ, травень 2004);
14 з’їзді ортопедів - травматологів України (Одеса, 21-23 вересня 2006р.);
25-th annual meeting of the European bone and joint infection societi (Budapest, 25-27 may, 2006);
науково – практичній конференції з міжнародною участю присвяченій 80-річчю кафедри ортопедії і травматології №2 НМАПО ім. Л.П. Шупіка «Проблеми ендопротезування кульшового та колінного суглобів» (Київ, 19-20 жовтня 2006р);
науково-практичній конференції хірургів за участю іноземних фахівців «Рани, ранова інфекція, ранні післяопераційні ускладнення в абдомінальній та судинній хірургії» (Київ, 14-15 грудня 2006 р.);
конференції ортопедів-травматологів Азербайджана з міжнародною участю (Баку 25-26 травня 2007);
Публікації.
За темою дисертації опубліковані 9 праць у наукових журналах, матеріалах, збірниках тез українських і міжнародних з’їздів, конференцій, у тому числі 6 статей надруковано у виданнях, ліцензованих ВАК України.
Структура дисертації
Дисертація викладена на 157 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 31 рисунками та 13 таблицями. Складається із вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, висновків та списку використаних джерел літератури (країни СНД – 55 джерел, іноземних – 111 джерел).
ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал та методи дослідження. Проведено аналіз даних історій хвороб 91 пацієнта з гнійними ускладненнями після ендопротезування кульшового та колінного суглобів, які лікувались в клініці кістково - гнійної хірургії ДУ “ІТО АМН України”. Вивчались такі показники, як локалізація процесу, вік та стать хворого, тип фіксації ендопротеза, терміни, через які виникло нагноєння. Серед 91 хворого було 64 пацієнти з нагноєнням після ендопротезування кульшового та 27 хворих – колінного суглобів.
За віком хворі з ускладненнями в кульшовому суглобі розподілились наступним чином: 13 пацієнтів були віком від 18 до 44 років, 19 хворих – від 45 до 59, ще 19 – від 60 до 70 років, 13 – були віком старше 70 років. За терміном ускладнення визначились майже однакові групи: нагноєння до 3-х міс констатували в 31 (48,0 %) хворого, більше 3-х – у 33 (52,0 %) хворих.
Стосовно ускладнень після ендопротезування колінного суглоба – за віком переважали пацієнти від 18 до 44 років – 11 хворих (перевага в даній віковій групі за рахунок хворих з ендопротезуванням з приводу пухлинних процесів) та старше, ніж 60 років – 14 пацієнтів. В цій групі переважали ранні нагноєння: в термін до 3-х місяців – у 19 (63,0 %) хворих, через більший термін – у 8 (37,0 %).
Для досягнення мети роботи та вирішення поставлених завдань з діагностики гнійних ускладнень після ендопротезування кульшового та колінного суглобів використані наступні методи дослідження: загальноклінічний, рентгенологічний, ультрасонографічний, мікробіологічний, серологічний та імунологічний.
Клінічний метод. Під час надходження до відділення в усіх хворих з'ясовували основні скарги, збирали анамнез захворювання і життя, проводили загальний та місцевий огляд. При з'ясуванні скарг пацієнта звертали увагу на характер та інтенсивність больового синдрому, час його появи, зв'язок болю в ділянці хворого суглоба з рухами і навантаженням. Збір анамнезу включав виявлення імовірних причин і чинників ризику, які сприяли виникненню ускладнення, місце, характер і результат попереднього лікування, наявність супутньої патології. При місцевому обстеженні пацієнта звертали увагу на стан м'яких тканин в ділянці ураження гнійним процесом: набряк, гіперемія, кількість та локалізацію нориць, характер виділень (кількість, колір, запах, консистенція), а також проводили обов’язкове дослідження нориці гудзиковим зондом («проба зондом» позитивна при його проходженні до кістки або до компонентів ендопротеза та негативна - при знаходженні зонду в м’яких тканинах).
Лабораторні методи дослідження. Загальноклінічний аналіз крові, проведений всім хворим, був найбільш важливим з методів дослідження формених елементів крові та оцінки інфекційного процесу.
Мікробіологічний та серологічний методи. Дослідження проводились за розробленою схемою. Мікробіологічні дослідження вмісту рани, нориці або дренажу проводили безпосередньо перед операцією; інтраопераційно: з норицевого ходу, з ендопротеза, з місця контакту кістка-протез, з ділянки патологічно зміненої капсули суглоба, окремо в лабораторії проводили змиви з окремих компонентів ендопротеза. Після операції проводилось мікробіологічне дослідження вмісту дренажу під час першої перев’язки та повторні мікробіологічні дослідження один раз на тиждень до видалення дренажів.
Серологічне дослідження крові контролювали через тиждень та через два тижні після операції, в подальшому - щомісячно до трьох місяців та під час оглядів.З серологічних тестів нами обрано визначення рівня антитіл до S.aureus та S.pyogenes у всіх досліджених хворих, незалежно від результатів мікробіологічних досліджень, та реакцію аглютинації з аутокультурами, виділеними від хворих з операційного матеріалу, дренажів чи нориць. Серологічні дослідження включали також реакцію аглютинації (РА) з живою та грітою культурами ізольованих мікроорганізмів (у разі їх виділення з патологічного матеріалу) для з’ясування специфічної імунної відповіді. Антитіла до гемолітичного стрептокока групи А визначали за рівнем антистрептолізину-О (АСЛ-О). За діагностичний титр брали концентрацію АСЛ-О ≥ 250 МО/мл. Особливу увагу приділяли динамічному вивченню С-реактивного білка та антистрептолізина-О якісним та напівкількісним визначенням їх в розведених сироватках методом аглютинації латексних часточок.
За даною схемою проаналізовано 134 зразки операційного матеріалу; 36 зразків виділень з нориць та ран та 68 проб виділень після сануючих втручань (загалом 238 проб). Виконано серологічне дослідження 104 проб сироваток крові, поставлено 396 серологічних реакції.
Також для виявлення мікроорганізмів використовували бактеріоскопію нативних мазків. Препарати готували з операційного матеріалу, розділеного на такі групи: м¢які тканини, фрагменти кісток (секвестри, алотрансплантати), змиви з металевих чи пластикових частин ендопротеза
Імунологічний метод. Нами було обстежено 50 пацієнтів із гнійними ускладненнями після тотального ендопротезування кульшового та колінного суглобів. Для оцінки імунного стану хворих проводили вивчення абсолютного вмісту лімфоцитів, моноцитів, Т-лімфоцитів та їх субпопуляційного складу в периферичній крові методом фенотипування лімфоцитів в тестах розеткоутворення з часточками, вкритими моноклональними антитілами. Разом з тим проводили визначення імуноглобулінів класів А, М, G методом простої радіальної імунодифузії в агарі, рівня циркулюючих імунних комплексів методом преципітації поліетиленгліколем. Імунологічне обстеження хворих з гнійними ускладненнями після ендопротезування проводили в динаміці: до та після операції в терміни 0,5; 1-2; 4 - 12 міс. Визначали статистичну вірогідність отриманих відмінностей.
Рентгенологічний метод. Рентгенологічне дослідження проведено всім хворим. Знімки обох суглобів виконували в прямій та бічній проекціях, це дозволяло виявити перелом або вивих, протрузію компонентів ендопротеза, а також приблизно визначити обсяг ураження кісткової тканини. Це обстеження з урахуванням клінічних та інструментальних даних дозволяло об’єктивно судити про стабільність або нестабільність конструкції. Фістулографія ділянки суглоба, з тугим заповненням норицевого ходу контрастною речовиною, виконувалася 58 хворим. Порівняльний аналіз рентгенограм у поєднанні з фістулографією і рентгенівськими знімками, виконаними відразу після ендопротезування дозволяли нам судити про поширеність гнійного процесу.
При ультрасонографічному дослідженні визначали порожнини з рідиною, їх розміри, ехогенність вмісту, наявність включень, наявність та інтенсивність васкуляризації, зв’язок нориць з порожниною суглоба, розповсюдження гнійного процесу по фасціальним проміжкам. Обстежено 73 пацієнта з ознаками запального процесу в суглобах та м’яких тканинах: з них 57 пацієнтів – після ендопротезування кульшових та 16 пацієнтів – після ендопротезування колінних суглобів.
Статистичний метод. Для аналізу факторів ризику, у 50 хворих нашої групи проведено статистична обробка отриманих даних. Для обробки кількісних величин, використовували традиційні методи параметричної статистики (M±m). Для аналізу якісних величин, які виражались у відсотках, були застосовані непараметричні методи (%±m%). Перевірка гіпотези, щодо достовірності середніх значень окремих кількісних показників визначали за T-критерієм Стьюдента. Критичний показник рівня значимості р був рівним 0,05 (р < 0,05 – існує достовірна різниця між середніми значеннями і навпаки, р > 0,05 – достовірна різниця відсутня). Порівняння відносних показників, виражених у % здійснювали за допомогою критерію Х кв. – хі квадрат. Аналіз і обробку статистичних даних проводили на персональному комп’ютері з використанням пакету STATISTICA 5,0 та MSXL для Microsoft Windows 2003 ХР.
Результати досліджень та їх обговорення:
Визначення факторів ризику виникнення нагноєнь проводилось на основі аналізу архівного матеріалу (50 історій хвороб: 37 хворих з ускладненням після ендопротезування кульшового та 13 – колінного суглобів); при цьому ми визначили найбільш ймовірні, відомі з літератури, фактори, які сприяли виникненню гнійно-запального процесу. Основними були такі загальні та місцеві фактори ризику: хронічні запальні захворювання внутрішніх органів (пієлонефрит та холецистопанкреатит) – 20 випадків (40 %) – фактор 1; нагноєння післяопераційних гематом – 6 випадків (12 %) – фактор 2; нестабільність компонентів ендопротезу – 18 випадків (36 %) – фактор 3; тривалий прийом гормональних препаратів – 4 випадки (8 %) – фактор 4; більше двох оперативних втручань на даному суглобі – 14 випадків (28 %) – фактор 5; випадки, коли ендопротезування проводилось на фоні підвищених лабораторних показників запальної реакції в організмі – 6 (12 %) спостережень – фактор 6; патології, які призводять до зниження системної відповіді організму (цукровий діабет, пухлинний процес, туберкульоз) – 4 випадки (8 %) – фактор 7.
Слід відмітити, що фактори ризику виявлені нами в усіх хворих. При цьому, у 34 хворих (68 %) це був один фактор, два – у 11 (22%), у 4-х (8 %) – три фактори, та у одного хворого (2 %) виявлено поєднання чотирьох факторів ризику.
Нами статистично показана залежність між кожним з визначених факторів ризику та статтю, віком, нозологією з приводу якої проводилось ендопротезування. При цьому виділена сукупність інформативних факторів та ознак, які в поєднанні збільшували ризик виникнення ускладнень.
Статистична обробка даних виявила, що найбільш інформативним показником при 1 факторі був вік хворих 65 років, а менш інформативним – поєднання з нозологією, яка була показанням до ендопротезування – асептичний некроз головки стегнової кістки. Існувала достовірна різниця між середніми значеннями 2 фактора та локалізацією процесу в протезованому колінному суглобі, а також нозологіями – коксартрозом, гонартрозом, асептичним некрозом, переломом шийки стегнової кістки та ревматоїдним артритом. Інформативність 3 фактора вказує на збільшений ризик виникнення нагноєння при гонартрозі та коксартрозі. Фактор 4 був інформативним при таких нозологіях, як асептичний некроз голівки стегнової кістки та ревматоїдний артрит. Фактор 5 був інформативним при гонартрозі та жіночій статі. Нажаль, група хворих з факторами 6 та 7 не підлягала статистичній обробці, так як кількість хворих у ній була недостатня.
Отже, проведений аналіз показав, що у переважної більшості пацієнтів (76 %) були 1, 3, 5 фактори ризику та їх поєднання (хронічні інфекційні захворювання внутрішніх органів, нестабільність компонентів ендопротеза та більше 2-х перенесених оперативних втручань на даному суглобі, або втручань ускладнених нагноєнням). Решта факторів (2, 4, 6, 7) – мали за імовірну причину нагноєння у 24 % випадків і, що важливо, не самостійно, а в поєднанні з 1, 3 або 5 факторами ризику. Статистично доведено достовірність цих факторів у поєднанні з такими ознаками як вік 65 років, жіноча стать та деформівний артроз.
В ранній діагностиці запальних ускладнень після ендопротезування, за нашими спостереженнями, найбільш прийнятним і доступним неінвазивним та високоінформативним методом є ультрасонографічне дослідження. Воно дозволило в усіх випадках відрізнити поверхневе запалення від глибокого, виявити обмежені рідинні утворення, визначити хід нориць, виявити запалення навколо лігатури або стороннього тіла, а також виявити ознаки гіперваскуляризації та оцінити, при допплерографії, ступінь активності запального процесу. Даний метод був більш інформативний, ніж рентген для діагностики періоститу в ранній період. Доступність цього методу дає можливість проводити дослідження в динаміці для візуалізації ефективності лікування.
Поява рентгенологічних ознак інфекції відбувалась в терміни від двох до шести місяців після початку явищ запалення і полягала в підвищеній рентгенпроникності на межі кістки з протезом або цементом, також визначалась зубцеподібна деформація кортикального шару та періостальна реакція. Найбільш надійна інтерпретація рентгенограм грунтувалась на порівнянні їх в динаміці. Проведена фістулографія візуалізувала картину лабіринту норицевого ходу. Але в двох випадках раннього глибокого нагноєння контрастна речовина не потрапила в суглоб, хоча при оперативному втручанні виявили тонкий норицевий хід, який вів до ендопротеза. Тобто, фістулографія в ранньому періоді, при не сформованому норицевому ході, не є специфічним дослідженням та може показувати хибні результати, що призведе до вибору невірної тактики лікування.
Результати мікробіологічного дослідження. При мікробіологічному дослідженні до та під час операції були виділені мікроорганізми в культурі у 85,0 % та 87,1 % хворих, відповідно. Це відповідає найбільш високим даним сучасної літератури.
Важливо, що у більшості хворих до та під час операції виділено ідентичні за видом мікроорганізми, серед яких домінують грампозитивні (у 78,6 %), найчастіше – стафілококи (у 66,7 % хворих), переважно у монокультурі. З інших грампозитивних мікроорганізмів у культурі отримані: стрептококи, ентерококи, Gemella spp., корінебактерії чи корінебактерієподібні грампозитивні палички. Грамнегативні бактерії виділені від 8 хворих (3 – P.aeruginosa, 2 – E.coli, 2 – Enterobacter spp., 1 – Kl.pneumoniae), у двох – P.aeruginosa в асоціації з коками. Факт невиявлення культур збудників у 12,7 % хворих, за наявності запального процесу, може свідчити про деяку похибку мікробіологічного дослідження в технічному чи методичному аспекті.
Дуже важливим доказом об'єктивності встановленого етіологічного фактора конкретної парапротезної інфекції є виділення ідентичної культури мікроорганізмів з різних зразків операційного матеріалу. Проведено дослідження та порівняльний аналіз всіх проб операційного матеріалу, об'єднаних у 3 основних різновиди за їх характером та розташуванням в операційній ділянці, а саме: м¢які тканини, фрагменти кісток, змиви з металевих чи пластикових частин ендопротеза. Аналіз результатів цього дослідження показав, що у більшості хворих контаміновані всі види досліджуваного матеріалу. Найчастіше контаміновані змиви з металевих та пластикових елементів ендопротеза, що виявлено у 94,1 % хворих (91,8 % зразків). Дещо менше хворих – з контамінованими м¢якими тканинами – 87,5 % (71,0 % зразків). Кісткова тканина, включно з секвестрами була контамінована у 70,0 % обстежених (70,6 % зразків).
Серед видів виділених мікроорганізмів домінували грампозитивні коки, які виділено у 90,0 % хворих – з кісток (70,6 % зразків), у 87,5 % хворих – з м¢яких тканин (60,5 % зразків), у 70,6 % хворих – зі змивів з металевих елементів (75,5 % зразків) і у 75,0 % хворих з недиференційованим операційним матеріалом.
Узагальнюючи результати проведеного порівняльного аналізу, можна зробити висновок, що доопераційне мікробіологічне дослідження дозволяє у багатьох хворих встановити етіологічний фактор нагноєння у випадку грампозитивних мікроорганізмів, особливо стафілококів та коринебактерієподібних мікроорганізмів. Дослідження операційного матеріалу дозволяє уточнити етіологічний фактор, особливо за рахунок більш повного виявлення стрептококів, включно з анаеробними, та Gemella spp.
Результати серологічних досліджень показали, що до операції у 45,3 % хворих виявлені діагностичні рівні антитіл до S.pyogenes, причому у 15,1 % – високі рівні антистрептолізину-О (АСЛ-О). Діагностичні титри антитіл проти S.aureus виявлено у 90,9 % хворих, що загалом підтверджує тенденції, виявлені бактеріологічним дослідженням, але суттєво їх перевищуючи. Високі рівні антистафілококових антитіл спостерігали у 15,1 % хворих, як і АСЛ-О. Це може не тільки підтвердити наявність інфекції відповідної етіології, але свідчить про імовірність гематогенного шляху інфікування навколопротезних тканин як наслідок септичного стану.
Виявлення у сироватці крові С-реактивного білка свідчить про наявність запального процесу до операції у 66,7 % хворих, причому майже у половини досліджених хворих концентрація С-РБ була високою і складала 48-96 мкг/мл (3-4 +), що підтверджує високу активність запального процесу.
Протягом 1-2 тижнів після сануючого втручання частота виявлення діагностичних титрів антитіл проти S.aureus та S.pyogenes майже не відрізнялась від аналогічних показників до операції, але активність запального процесу, за концентрацією С-реактивного білка, суттєво знизилась: удвічі менше реєстрували випадків високої концентрації 48-96 мкг/мл – 25,0 % проти 48,5 %.
Через 3-4 тижні після сануючого втручання і пізніше тенденція до зниження активності запального процесу, за рівнями антитіл до S.aureus та S.pyogenes, виявилась більш чітко: частота рівнів АСЛ-О і високих, і діагностичних, знизилась у 1,5 рази, а високих титрів протистафілококових антитіл після 2 міс взагалі не спостерігали. Цю тенденцію підтвердили результати дослідження на С-РБ: частота позитивних реакцій знизилась з 66,7 % до 30,0 %, а високих концентрацій – з 48,5 % до 10,0 %.
Отриману динаміку серологічних даних, включно з С-РБ, ми вважаємо свідченням позитивного впливу сануючої операції та ліквідації в більшості випадків чи, принаймні, зниження активності запального процесу.
Це підтверджує діагностичну цінність показників С-РБ для встановлення діагнозу парапротезної інфекції та спостереження за її динамікою. Очевидно, що високі титри антитіл до S.aureus та S.pyogenes також можна вважати діагностично значущими. На користь зумовленості серологічних показників саме станом гнійного ускладнення, свідчить і той факт, що концентрація ревматоїдного фактора у 5 хворих на ревматоїдний артрит з нашої групи після санації практично не змінилась. Особливо важливим в аспекті об'єктивності етіологічної діагностики гнійного ускладнення після ендопротезування було вивчення наявності та рівня антитіл до виділених з операційного матеріалу аутокультур мікроорганізмів.
Діагностичні рівні антитіл при реакції аглютинації з аутокультурами виявлено у всіх 16 досліджених хворих проти всіх 22 виділених від них культур. Це підтвердило етіологічну роль цих мікроорганізмів у розвитку парапротезної інфекції та свідчить про їх здатність індукувати такі титри антитіл, як при звичайній кістково-гнійній інфекції.
Імунологічні дані отримані нами в доопераційному періоді у хворих з нагноєннями після ендопротезування, показали, що коливання показників клітинної ланки імунітету відбувається біля нижньої межі норми. Імунна відповідь розгортається переважно за рахунок гуморальних чинників, що є недостатнім для повноцінного антимікробного захисту
В післяопераційному періоді відбувалося помірне зниження як клітинних, так і гуморальних факторів захисту та рівня циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), що пояснюється реакцією організму на оперативне втручання. Починаючи з 1-2 го місяця спостереження у хворих відбувалось підвищення показників клітинного та гуморального імунітету та подальше зниження рівня ЦІК, що свідчить про нормалізацію імунологічних реакцій внаслідок санації вогнища. Ця тенденція зберігається і у віддалені строки спостереження від 4 до 12 місяців. У частини хворих не відбувалося нормалізації рівня ЦІК, які, до речі, є показником нейтралізації мікробних антигенів. Збереження високого рівня ЦІК, протягом тривалого часу, свідчило про нерадикальність оперативного втручання та вірогідність рецидиву запального процесу. У цих же хворих продовжували спостерігати імунодефіцитний стан по клітинним показникам. Враховуючи виявлені зміни, для оптимізації функціонування імунної системи, нами були запропоновані лікувальні заходи, основними принципами яких були: дезінтоксикаційна терапія та неспецифічна стимуляція клітинної ланки імунітету. Для проведення відповідної терапії використовували засоби інфузійної терапії, ентеросорбції а також імунотропні препарати комплексної дії: спленін, сирепар, ербісол та поліоксидоній, ці препарати справляють як імуностимулюючий, так і детоксикуючий та антиоксидантний вплив. Основною групою засобів для імунокорекції хворих з нагноєннями після ендопротезування були препарати тимусу – тимоген, вілозен та імунофан – і так звані тимомиметики - препарати, які за своєю дією подібні до препаратів тимусу – декаріс, метилурацил, нуклеїнат, гропринозин. Як показали наші спостереження імунокорегуючі препарати доцільно застосовувати як у передопераційній підготовці, так і в післяопераційному періоді і, при потребі, під час перебування хворого на амбулаторному лікуванні.
Ґрунтуючись на аналізі власних результатів досліджень та даних літератури, нами було розроблено алгоритм ранньої діагностики інфекційних ускладнень ендопротезування суглобів, в якому за основний ранній симптом взятий біль. При цьому комплекс наявних клінічних ознак співставляється з даними загально-лабораторних, серологічних, ультрасонографічних та рентгенологічних досліджень. При наявності рідини в оперованому суглобі (що підтверджується даними ультрасонографії) виконуємо пункцію цього суглоба, аспірацію його вмісту для цитологічного, бактеріологічного і серологічного дослідження та об’єктивізації патологічного процесу. Отримані негативні результати, при проведенні цих обстежень, спонукають до подальших досліджень та пошуку альтернативних джерел болю в суглобі (Рис. 1). Апробація діагностичних кроків розробленого нами алгоритму свідчить про його дієвість та ефективність.
SHAPE \* MERGEFORMAT
Рис. 1. Алгоритм раннього виявлення гнійних ускладнень після ендопротезування.
Лікування хворих з гнійними ускладненнями ендопротезування кульшового та колінного суглобів не має великого різноманіття як за нашими власними спостереженнями, так і за даними літератури. Слід відмітити, що в спеціалізоване відділення кістково-гнійної хірургії вищезгадана категорія пацієнтів госпіталізується, нажаль, досить пізно, при наявності активного хронічного гнійно-некротичного процесу. Серед наших спостережень лише 7 (7,7 %) хворих (2 – з кульшовим та 5 – з колінним ендопротезом) були госпіталізовані у відділення до 3-х тижнів з моменту появи перших ознак запалення. Застосування діагностичного алгоритму та активної лікувальної тактики, в першу чергу, раннього сануючого хірургічного втручання, дало можливість зберегти імплантати, відновити опорну функцію кінцівки у п’яти із цих хворих (2 ендопротези кульшових суглобів та 3 – колінних). Слід відмітити, що обсяг рухів в едопротезованому суглобі цих пацієнтів суттєво зменшився за рахунок фіброзування запалених параартикулярних тканин. У решти (двох хворих) з ендопротезом колінного суглоба не було умов для збереження імплантату в зв’язку із значним рановим дефектом м’яких тканин в зоні ендопротезу.
Переважна більшість (84 – 92,3 %) досліджуваних нами пацієнтів була госпіталізована у відділення через кілька місяців чи навіть років з моменту перших проявів гнійно-некротичного процесу; у 37 % хворих на попередніх етапах були невдалі спроби (від одного до п’яти втручань) санації патологічного осередку без видалення ендопротезу. Нажаль, в таких випадках шансів на збереження штучного суглоба не було.
Лікувальна тактика, при цьому, передбачала:
- радикальну хірургічну санацію патологічного осередку із видаленням всіх компонентів ендопротезу та цементу (якщо він застосовувався);
- адекватне аспіраційне дренування кісткових та м’якотканинних порожнин;
- довготривале (4-6 тижнів, а інколи більше) застосування антибактеріальних препаратів згідно чутливості мікрофлори;
- медикаментозна корекція порушених гомеостатичних функцій організму, симптоматична терапія;
- проведення реабілітаційних заходів з метою відновлення опорної, а краще – і рухової функції хворої кінцівки.
При лікуванні гнійних ускладнень після ендопротезування кульшового суглоба виконували операцію фістулнекректомію (ФНЕ) з видаленням ендопротеза та цементу. Видалення всього цементу є обов’язковою умовою радикальної санації, при недотриманні цього в усіх випадках виникав рецидив нагноєння. При операції ФНЕ з видаленням ендопротезу, на колінному суглобі проводили компресійний артродез в стержньовому апараті зовнішньої фіксації. Утворення при цьому значних порожнин та дефектів, при видаленні тібіального компоненту, перешкоджало утворенню анкілозу. Дані літератури також свідчать, що навіть провідні фахівці отримують анкілоз колінного суглоба після видалення ендопротеза в половині випадків, це спонукає до подальшого удосконалення лікувальної тактики.
Великі порожнини, які утворюються в результаті санації, а також гнійні запливи, потребують обов’язкового тривалого дренування з застосуванням від двох до п’яти дренажних трубок. Ми використовували аспіраційні системи з клапаном зворотнього току, що попереджало суперінфікування, яке було в попередніх спостереженнях. Середні строки знаходження дренажів складали у кульшовому – 19,2±1,76 діб, у колінному – 12,5±0,31.
При проведенні антибіотикотерапії важливим було те, що за останні 3-5 років як в нашій країні, так і за кордоном, надзвичайно збільшилась кількість антибіотикорезистентної мікрофлори, особливо це стосується метицилін-резистентних мікроорганізмів. В наших спостереженнях метицилінрезистентні штами визначались серед половини коагулазонегативних стафілококів та у 74,5 %, культур S.aureus. В цих випадках ми застосовували препарати із групи глікопептидних антибіотиків, які, нажаль, є досить дорогими. В інших випадках перевагу віддавали антибіотикам, до яких була чутлива патогенна мікрофлора, бажано остеотропним та менш токсичним.
Враховуючи вікову групу наших хворих, в комплексному лікуванні особливу увагу приділяли післяопераційній реабілітації. Впроваджений комплекс відновного лікування складався з лікувальної фізкультури, масажу, фізіотерапевтичного комплексу, відновлення функції ходьби та опори. Також на цьому етапі відбувалась медикаментозна корекція порушень гомеостазу та тромбопрофілактика.
Увесь ранній післяопераційний період хворі після видалення ендопротеза кульшового суглоба проводили у ліжку, із застосуванням системи скелетного витягнення. При використанні звичайних систем скелетного витягнення ми спостерігали ускладнення: нестабільність шпиці з вираженим больовим синдромом, міграція скоби, пролежні на кінцівці. Наявність ускладнень, пов’язаних з тривалим витягненням, спонукало нас до удосконалення цієї методики. Нами отриманий патент на удосконалену систему скелетного витягнення (№25339 від 10.08.2007), яка відрізняється наявністю стрижня, введеного в метафіз великогомілкової кістки з фіксацією його у кільці. Це забезпечило надійність та стабільність системи, профілактику вищезгаданих ускладнень.
Серед ускладнень, які ми спостерігали в процесі лікування пацієнтів з гнійними ускладненнями ендопротезування суглобів, слід відмітити такі: у двох випадках при видаленні ендопротезу кульшового суглоба мав місце перелом стегнової кістки на фоні суттєвого остеопорозу; у семи хворих, після видалення ендопротезу кульшового суглоба, був рецидив запального процесу, зумовлений залишками кісткового цементу, що спричинило виконання повторного сануючого втручання; практично у всіх хворих похилого та старечого віку після артродезування колінного суглоба спостерігали дестабілізацію апарату зовнішньої фіксації. Наявність наведених ускладнень суттєво не вплинули на кінцевий результат лікування.
Хворим, у яких було проведено втручання з видаленням ендопротезу кульшового суглобу, після відновного лікування та нормалізації лабораторних показників було запропоновано повторне ендопротезування. Більшість хворих від проведення повторного втручання відмовились. Під нашим спостереженням знаходилось троє хворих, яким було проведено реендопротезування після перенесеного гнійного ускладнення, при дворічному спостереженні, рецидиву запального процесу у цих пацієнтів не було.
Лікування хворих з гнійними ускладненнями після ендопротезування мало гарні результати, які оцінені нами за трьохбальною системою:
• добрі – ліквідація гнійного процесу, відсутність рецидивів запалення та повна безболісна опорна функція кінцівки (або покращення опори кінцівки, порівняно зі станом до ендопротезування);
• задовільні – ліквідація запального процесу, або тривала ремісія остеомієлітичного процесу, відновлена опорна функція кінцівки, яка вимагає користування при ходьбі додатковою опорою;
• незадовільні – гнійно-некротичний процес не ліквідований, кінцівка не опорна.
При лікуванні хворих першої групи отримали: 59,4 % добрих, 31,2 % задовільних та 4,7 % незадовільних результатів. В другій групі добрі результати склали 74,1 %, задовільні 22,2 %, а незадовільні 3,7 %. Летальність з приводу даного ускладнення, при трирічному спостереженні, склала 4,3 %.
ВИСНОВКИ
В роботі, на основі клініко-рентгенологічних, мікробіологічних, імунологічних та статистичних досліджень, шляхом систематизації та аналізу факторів ризику, розробки алгоритму діагностики, удосконалення комплексного лікування вирішено актуальне завдання ортопедії: покращити результати лікування хворих з гнійними ускладненнями після ендопротезування кульшового та колінного суглобів.
1. Проведений аналіз клініко-анамнестичних даних свідчить про наявність факторів ризику нагноєння у всіх пацієнтів, яким була виконана операція ендопротезування суглоба. Більшість (76 %) пацієнтів мали хронічні запальні захворювання внутрішніх органів, два або більше хірургічних втручання на суглобі; нестабільність компонентів ендопротезу. Між цими факторами та віком хворого (65 років або більше), статтю (жіноча) і основним захворюванням суглоба (остеоартроз) визначена статистична достовірність.
2. У хворих з гнійними ускладненнями ендопротезування виділено ідентичні за видом мікроорганізми, серед яких домінує грам позитивна мікрофлора (у 78,6 %), частіше стафілокок (у 66,7 %). Найбільш цінним операційним матеріалом для об’єктивної етіологічної діагностики парапротезної інфекції є кісткова тканина. Високий рівень антитіл до S.aureus та S.pyogenes одночасно з реакцією на С-РБ має діагностичну інформативність при доопераційному виявленні парапротезної інфекції та післяопераційного моніторингу.
3. Основний захист проти інфекційних збудників гнійно-запального процесу у досліджуваної групи хворих відбувається через гуморальну ланку імунітету, про що свідчить зростання кількості імуноглобулінів класів А, М та G (на 15-60 %) на фоні високих рівнів циркулюючих імунних комплексів (в 2-2,5 рази). Відсутність тенденції до їх нормалізації може свідчити про вірогідність рецидиву гнійного процесу.
4. Найбільш важливим та доцільним у вирішенні проблеми гнійних ускладнень ендопротезування є рання (до 2-3 тижнів) активна діагностика запального процесу. На підставі клінічних спостережень встановлено цінність лабораторних методів діагностики гнійно-запального процесу. Виходячи з цього, в розробленому алгоритмі ранньої діагностики вирішальне значення мають дані рентгенологічних, ультрасонографічних та мікробіологічних досліджень. Практичне застосування розробленого алгоритму ранньої діагностики створює передумови як для збереження імплантату, так і для реендопротезування після його видалення.
5. Ефективна санація гнійно-запального осередку із збереженням ендопротезу суглоба, за нашими даними, найбільш вірогідна лише в перші 1-3 тижні з моменту появи ознак запалення, а також за умови адекватної антибактеріальної та інших заходів консервативної терапії. Довготривале існування активного гнійно-некротичного процесу в області ендопротезованого суглоба передбачає видалення усіх компонентів ендопротезу та цементу.
6. Застосована та впроваджена нами хірургічна санація осередку, консервативна терапія та комплекс реабілітаційних заходів дали можливість отримати 59,4 % добрих, 31,2 % задовільних та 4,7 % незадовільних результатів у хворих з нагноєнням в ендопротезованому кульшовому суглобі та відповідно 74,1 % добрих, 22,2 % задовільних та 3,7 % незадовільних – з нагноєнням в колінному суглобі.
ПЕРЕЛІК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Грицай М.П., Ліненко О.М., Колов Г.Б. Гнійні ускладнення після ендопротезування кульшового та колінного суглобів // Матеріали Пленуму асоціації ортопедів-травматологів України 23-24 вересня 2004 р. Київ-Вінниця. – С. 33-36. Автор брав участь у проведенні ретроспективного аналізу історій хвороб.
2. Ліненко О.М., Колов Г.Б. Гнійні ускладнення після ендопротезування кульшового та колінного суглобів. Літературний огляд // Літопис травматології та ортопедії. – 2005. - №1-2. – С.128-130. Автором виконано детальний огляд літературних джерел з проблеми гнійних ускладнень після ендопротезування.
3. Грицай М.П., Колов Г.Б. Ранні гнійні ускладнення після ендопротезування кульшового та колінного суглобів // Клінічна хірургія. – 2006. -№ 11-12. – С.55. Проводив ретроспективний аналіз лікування та систематизацію отриманих даних.
4. Колов Г.Б. Предиктори виникнення гнійних ускладнень після ендопротезування кульшового та колінного суглобів // Biomedical and biosocial antropology.- 2006.- №7. – С. 134-139.
5. Радченко Д.П., Шароєвська Ю.Д., Сулима О.М., Колов Г.Б. Рентгенологічна семіотика порушень співвідношень та нестабільності компонентів ендопротеза після тотального ендопротезування кульшового суглоба // Променева діагностика, променева терапія. – 2007.- № 2 – С. 31-34. Автор деталізував та уточнив значення нестабільності компонентів ендопротезу після ендопротезування кульшового суглоба.
6. Грицай М.П., Рой І.В., Ліненко О.М., Колов Г.Б. Реабілітація хворих з гнійними ускладненнями після ендопротезування кульшового та колінного суглобів // Вісник травматології, ортопедії та протезування – 2007.- № 3 – С. 38-41.
Автор систематизував матеріал та розробив систему реабілітаційних заходів.
7. Грицай М.П., Ліненко О.М., Колов Г.Б. Спосіб скелетного витягування нижньої кінцівки. Деклараційний патент України на корисну модель №25339 від 10.08.2007. Промислова власність. – Бюл.№12. – 2007.
8. Грицай М.П., Ліненко О.М., Колов Г.Б. Діагностика та лікування інфекційних ускладнень після ендопротезування колінних суглобів // Вісник травматології, ортопедії та протезування – 2007.- № 4 – С. 20-26. Автор проводив аналіз клінічного матеріалу.
9. Грицай Н.П., Линенко А.Н., Печерский А.Г., Колов Г.Б. Особенности диагностики гнойных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава // материалы конференции ортопедов-травматологов Азербайджана с международным участием 25-26 травня 2007 р. Баку – ; С. 173. Автор провів аналіз та статистичну обробку матеріалу.
АНОТАЦІЯ
Колов Г.Б. Діагностика та лікування гнійних ускладнень після ендопротезування кульшового та колінного суглобів.– Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21 – травматологія та ортопедія. ДУ «Інститут травматології та ортопедії АМН України», Київ 2008.
Дисертаційна робота присвячена актуальній темі – оптимізації лікування хворих з інфекційними ускладненнями після ендопротезування суглобів. Уточнено та систематизовано фактори ризику виникнення гнійного запалення в ділянці ендопротеза. На підставі клінічних спостережень (91 хворий: 64 – після ендопротезування кульшових суглобів та 27 – колінних) встановлено цінність клінічних, рентгенологічних, ультрасонографічних, мікробіологічних, серологічних та імунологічних методів діагностики гнійно-запального процесу. Виходячи з цього, автором розроблено алгоритм ранньої діагностики гнійного запалення після ендопротезування.
При мікробіологічному дослідженні встановлено перевагу грампозитивної мікрофлори (у 78,6 %), частіше стафілокока (у 66,7 %). На основі серологічного дослідження доведено, що високий рівень антитіл до S.aureus та S.pyogenes одночасно з реакцією на С-РБ має діагностичну інформативність при доопераційному виявленні парапротезної інфекції та післяопераційного моніторингу.
Виявлено, що основний захист проти інфекційних збудників гнійно-запального процесу у досліджуваної групи хворих відбувається через гуморальну ланку імунітету, про що свідчить зростання кількості імуноглобулінів класів А, М та G на фоні високих рівнів циркулюючих імунних комплексів.
Удосконалено та впроваджено комплексне лікування гнійних ускладнень після ендопротезування кульшового та колінного суглобів, яке складається з передопераційної підготовки, хірургічної санації осередку, консервативної терапії та комплексу реабілітаційних заходів. Впровадження запропонованих заходів дало можливість отримати 59,4 % добрих, 31,2 % задовільних та 4,7 % незадовільних результатів у хворих з нагноєнням в кульшовому суглобі та відповідно 74,1 % добрих, 22,2 % задовільних та 3,7 % незадовільних – з нагноєнням в колінному суглобі.
Ключові слова: інфекційні ускладнення, ендопротезування, кульшовий та колінний суглоб.
АННОТАЦИЯ
Колов Г.Б. Диагностика и лечение гнойных осложнений после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов.– Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21 – травматология и ортопедия. ГУ «Институт травматологии и ортопедии АМН Украины», Киев 2008.
Диссертация посвящена актуальной теме – оптимизации лечения больных с гнойными осложнениями после эндопротезирования суставов.
Уточнены и систематизированы факторы риска возникновения гнойного воспаления в области эндопротеза. Проведенный анализ показал, что у всех больных, были факторы риска, а у подавляющего большинства пациентов (76 %) это были следующие факторы: хронические воспалительные заболевания внутренних органов, нестабильность компонентов эндопротеза, больше 2-х перенесенных оперативных вмешательств на данном суставе, или вмешательств, осложненных нагноениями. Статистически доказана достоверность этих факторов в сочетании с такими признаками, как возраст 65 лет, женский пол и деформирующий артроз.
На основании клинических наблюдений (91 больной, из них 64 – после эндопротезирования тазобедренных| суставов и 27 – коленных) установлена ценность клинических, рентгенологических, ультрасонографических, микробиологических, серологических и иммунологических методов диагностики гнойно-воспалительного процесса. В ранней диагностике гнойных осложнений после эндопротезирования, по нашим наблюдениям, наиболее приемлемым и доступным неинвазивним и высокоинформативным методом является ультрасонографическое исследование. Применение этого метода позволило во всех случаях отличить поверхностное воспаление от глубокого, обнаружить ограниченные жидкостные образования, определить ход свищей, обнаружить воспаление вокруг лигатуры или инородного тела, а также обнаружить признаки гиперваскуляризации и оценить, при допплерографии, степень активности воспалительного процесса. Данный метод был более информативным, чем рентгенологмческий для диагностики периостита в ранний период.
Исходя из этого, автором разработан алгоритм ранней диагностики гнойного воспаления после эндопротезирования|. В алгоритме, за основной ранний симптом воспаления, взята боль. При этом комплекс имеющихся клинических признаков сопоставляется с данными лабораторных, серологических, ультрасонографических и рентгенологических исследований. При наличии жидкости в оперируемом суставе (что подтверждается данными ультрасонографии) выполняется пункция этого сустава, аспирация его содержимого для цитологического, бактериологического и серологического исследований и объективизации патологического процесса. Полученные негативные результаты, при проведении этих исследований, побуждают к последующим исследованиям и поиску альтернативных источников боли в суставе. Апробация диагностических шагов разработанного нами алгоритма свидетельствует о его действенности и эффективности.
При микробиологическом исследовании установлено преимущество грамположительной микрофлоры (в 78,6 %), чаще стафилококка (в 66,7 %). На основе серологического исследования доказано, что высокий уровень антител к S.aureus и S.pyogenes одновременно с реакцией на С-РБ имеет диагностическую информативность при дооперационном выявлении парапротезной инфекции и послеоперационного мониторинга.
При иммунологическом обследовании больных, выявлено, что основная защита против инфекционных возбудителей гнойно-воспалительного процесса у исследуемой группы больных происходит через гуморальное звено иммунитета, о чем свидетельствует рост количества иммуноглобулинов классов А, М и G на фоне высоких уровней циркулирующих иммунных комплексов.
Усовершенствовано и внедрено комплексное лечение, направленное на купирование гнойно-воспалительного процесса в эндопротезированном суставе Комплекс состоит из предоперационной подготовки, хирургической санации очага, консервативной терапии и реабилитационных мероприятий. Внедрение предложенной программы дало возможность получить 59,4 % хороших, 31,2 % удовлетворительных и 4,7 % неудовлетворительных результатов у больных с нагноением в тазобедренном суставе и соответственно 74,1 % хороших, 22,2 % удовлетворительных и 3,7 % неудовлетворительных – с нагноением в коленном суставе.
Ключевые слова: инфекционные осложнения, эндопротезирование, тазобедренный| и коленный сустав.
ANNOTATION
Kolov G.B. Diagnostics and treatment of suppurative complications after hip and knee joints endoprosthesis.– Manuscript.
Thesis for a scientific degree of the Candidate of Medical Sciences in the specialty 14.01.21 – Traumatology and Orthopaedy. State Institution «Institute of Traumatology and Orthopaedy» Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiyv 2008.
This theses is devoted to the actual problem of the optimization of suppurative complications after joints endoprosthesis treatment. The risk factors of suppurative inflammations appearance in the endoprosthesis site are defined more exactly and systematized. On the basis of clinical observations (91 patients, 64 after hip joints endoprosthesis and 27 after knee joints endoprosthesis) the value of clinical, X-ray, ultrasound, microbiological, serum and immunologic diagnostic techniques was determined. Reasoning from the above, the algorithms of early diagnostics of suppurative inflammations after endoprosthesis were developed by the author.
By the microbiological study the superiority of gram positive microflora (in 78.6 %), more often staphylococcus (in 66, 7 %) was determined. On the basis of serum method it was proved that the high level of antibodies to S.аureus and S.рyogenes together with the reaction to С-reactive protein has diagnostic information value by the divoperative determination of paraprosthetic infection and postoperative monitoring.
It was determined that the main protection against infectious agents of pyoinflammatory process in the patients group under analysis was done through the humoral immunity, which is indicated by the increase of the number of A, N and G classes immunoglobulins against the high levels of circulating immune complexes.
The author impoved and incorporated the complex treatment of suppurative complications after hip and knee joints endoprosthesis, which consists of the following: divoperative divparation, surgical sanation of the suppurative focus, conservative therapy and rehabilitation measures system. The introduction of the proposed treatment allowed to obtain 59,4 % of good results, 31,2 % of satisfactory and 4,7 % of unsatisfactory results in patients with the suppuration in hip joint and 74,1 % of good results, 22,2 % of satisfactory and 3,7 % of unsatisfactory results in patients with the suppuration in knee joint correspondingly.
Key words: infectious complications, endoprosthesis, hip and knee joints.
| Біль в суглобі після ендопротезування |
| Показники С-РБ, ШОЕ, серології (підвищені?) |
| Rц – графія (нестабільність?) |
| УЗД (наявність ексудату?) |
| Пункція суглоба – цитологічне, бактеріологічне дослідження |
| Асептична нестабільність? |
| Наявність інфекції |
| Вірогідність інфекції за даними сцинтіграфії, термографії |
| Пошук альтернативного джерела болю |
| Оперативне втручання |
| ні |
| ні |
| ні |
| ні |
| ні |
| так |
| так |
| так |
| так |
Рис. 1. Алгоритм раннього виявлення гнійних ускладнень після ендопротезування.
Лікування хворих з гнійними ускладненнями ендопротезування кульшового та колінного суглобів не має великого різноманіття як за нашими власними спостереженнями, так і за даними літератури. Слід відмітити, що в спеціалізоване відділення кістково-гнійної хірургії вищезгадана категорія пацієнтів госпіталізується, нажаль, досить пізно, при наявності активного хронічного гнійно-некротичного процесу. Серед наших спостережень лише 7 (7,7 %) хворих (2 – з кульшовим та 5 – з колінним ендопротезом) були госпіталізовані у відділення до 3-х тижнів з моменту появи перших ознак запалення. Застосування діагностичного алгоритму та активної лікувальної тактики, в першу чергу, раннього сануючого хірургічного втручання, дало можливість зберегти імплантати, відновити опорну функцію кінцівки у п’яти із цих хворих (2 ендопротези кульшових суглобів та 3 – колінних). Слід відмітити, що обсяг рухів в едопротезованому суглобі цих пацієнтів суттєво зменшився за рахунок фіброзування запалених параартикулярних тканин. У решти (двох хворих) з ендопротезом колінного суглоба не було умов для збереження імплантату в зв’язку із значним рановим дефектом м’яких тканин в зоні ендопротезу.
Переважна більшість (84 – 92,3 %) досліджуваних нами пацієнтів була госпіталізована у відділення через кілька місяців чи навіть років з моменту перших проявів гнійно-некротичного процесу; у 37 % хворих на попередніх етапах були невдалі спроби (від одного до п’яти втручань) санації патологічного осередку без видалення ендопротезу. Нажаль, в таких випадках шансів на збереження штучного суглоба не було.
Лікувальна тактика, при цьому, передбачала:
- радикальну хірургічну санацію патологічного осередку із видаленням всіх компонентів ендопротезу та цементу (якщо він застосовувався);
- адекватне аспіраційне дренування кісткових та м’якотканинних порожнин;
- довготривале (4-6 тижнів, а інколи більше) застосування антибактеріальних препаратів згідно чутливості мікрофлори;
- медикаментозна корекція порушених гомеостатичних функцій організму, симптоматична терапія;
- проведення реабілітаційних заходів з метою відновлення опорної, а краще – і рухової функції хворої кінцівки.
При лікуванні гнійних ускладнень після ендопротезування кульшового суглоба виконували операцію фістулнекректомію (ФНЕ) з видаленням ендопротеза та цементу. Видалення всього цементу є обов’язковою умовою радикальної санації, при недотриманні цього в усіх випадках виникав рецидив нагноєння. При операції ФНЕ з видаленням ендопротезу, на колінному суглобі проводили компресійний артродез в стержньовому апараті зовнішньої фіксації. Утворення при цьому значних порожнин та дефектів, при видаленні тібіального компоненту, перешкоджало утворенню анкілозу. Дані літератури також свідчать, що навіть провідні фахівці отримують анкілоз колінного суглоба після видалення ендопротеза в половині випадків, це спонукає до подальшого удосконалення лікувальної тактики.
Великі порожнини, які утворюються в результаті санації, а також гнійні запливи, потребують обов’язкового тривалого дренування з застосуванням від двох до п’яти дренажних трубок. Ми використовували аспіраційні системи з клапаном зворотнього току, що попереджало суперінфікування, яке було в попередніх спостереженнях. Середні строки знаходження дренажів складали у кульшовому – 19,2±1,76 діб, у колінному – 12,5±0,31.
При проведенні антибіотикотерапії важливим було те, що за останні 3-5 років як в нашій країні, так і за кордоном, надзвичайно збільшилась кількість антибіотикорезистентної мікрофлори, особливо це стосується метицилін-резистентних мікроорганізмів. В наших спостереженнях метицилінрезистентні штами визначались серед половини коагулазонегативних стафілококів та у 74,5 %, культур S.aureus. В цих випадках ми застосовували препарати із групи глікопептидних антибіотиків, які, нажаль, є досить дорогими. В інших випадках перевагу віддавали антибіотикам, до яких була чутлива патогенна мікрофлора, бажано остеотропним та менш токсичним.
Враховуючи вікову групу наших хворих, в комплексному лікуванні особливу увагу приділяли післяопераційній реабілітації. Впроваджений комплекс відновного лікування складався з лікувальної фізкультури, масажу, фізіотерапевтичного комплексу, відновлення функції ходьби та опори. Також на цьому етапі відбувалась медикаментозна корекція порушень гомеостазу та тромбопрофілактика.
Увесь ранній післяопераційний період хворі після видалення ендопротеза кульшового суглоба проводили у ліжку, із застосуванням системи скелетного витягнення. При використанні звичайних систем скелетного витягнення ми спостерігали ускладнення: нестабільність шпиці з вираженим больовим синдромом, міграція скоби, пролежні на кінцівці. Наявність ускладнень, пов’язаних з тривалим витягненням, спонукало нас до удосконалення цієї методики. Нами отриманий патент на удосконалену систему скелетного витягнення (№25339 від 10.08.2007), яка відрізняється наявністю стрижня, введеного в метафіз великогомілкової кістки з фіксацією його у кільці. Це забезпечило надійність та стабільність системи, профілактику вищезгаданих ускладнень.
Серед ускладнень, які ми спостерігали в процесі лікування пацієнтів з гнійними ускладненнями ендопротезування суглобів, слід відмітити такі: у двох випадках при видаленні ендопротезу кульшового суглоба мав місце перелом стегнової кістки на фоні суттєвого остеопорозу; у семи хворих, після видалення ендопротезу кульшового суглоба, був рецидив запального процесу, зумовлений залишками кісткового цементу, що спричинило виконання повторного сануючого втручання; практично у всіх хворих похилого та старечого віку після артродезування колінного суглоба спостерігали дестабілізацію апарату зовнішньої фіксації. Наявність наведених ускладнень суттєво не вплинули на кінцевий результат лікування.
Хворим, у яких було проведено втручання з видаленням ендопротезу кульшового суглобу, після відновного лікування та нормалізації лабораторних показників було запропоновано повторне ендопротезування. Більшість хворих від проведення повторного втручання відмовились. Під нашим спостереженням знаходилось троє хворих, яким було проведено реендопротезування після перенесеного гнійного ускладнення, при дворічному спостереженні, рецидиву запального процесу у цих пацієнтів не було.
Лікування хворих з гнійними ускладненнями після ендопротезування мало гарні результати, які оцінені нами за трьохбальною системою:
• добрі – ліквідація гнійного процесу, відсутність рецидивів запалення та повна безболісна опорна функція кінцівки (або покращення опори кінцівки, порівняно зі станом до ендопротезування);
• задовільні – ліквідація запального процесу, або тривала ремісія остеомієлітичного процесу, відновлена опорна функція кінцівки, яка вимагає користування при ходьбі додатковою опорою;
• незадовільні – гнійно-некротичний процес не ліквідований, кінцівка не опорна.
При лікуванні хворих першої групи отримали: 59,4 % добрих, 31,2 % задовільних та 4,7 % незадовільних результатів. В другій групі добрі результати склали 74,1 %, задовільні 22,2 %, а незадовільні 3,7 %. Летальність з приводу даного ускладнення, при трирічному спостереженні, склала 4,3 %.
ВИСНОВКИ
В роботі, на основі клініко-рентгенологічних, мікробіологічних, імунологічних та статистичних досліджень, шляхом систематизації та аналізу факторів ризику, розробки алгоритму діагностики, удосконалення комплексного лікування вирішено актуальне завдання ортопедії: покращити результати лікування хворих з гнійними ускладненнями після ендопротезування кульшового та колінного суглобів.
1. Проведений аналіз клініко-анамнестичних даних свідчить про наявність факторів ризику нагноєння у всіх пацієнтів, яким була виконана операція ендопротезування суглоба. Більшість (76 %) пацієнтів мали хронічні запальні захворювання внутрішніх органів, два або більше хірургічних втручання на суглобі; нестабільність компонентів ендопротезу. Між цими факторами та віком хворого (65 років або більше), статтю (жіноча) і основним захворюванням суглоба (остеоартроз) визначена статистична достовірність.
2. У хворих з гнійними ускладненнями ендопротезування виділено ідентичні за видом мікроорганізми, серед яких домінує грам позитивна мікрофлора (у 78,6 %), частіше стафілокок (у 66,7 %). Найбільш цінним операційним матеріалом для об’єктивної етіологічної діагностики парапротезної інфекції є кісткова тканина. Високий рівень антитіл до S.aureus та S.pyogenes одночасно з реакцією на С-РБ має діагностичну інформативність при доопераційному виявленні парапротезної інфекції та післяопераційного моніторингу.
3. Основний захист проти інфекційних збудників гнійно-запального процесу у досліджуваної групи хворих відбувається через гуморальну ланку імунітету, про що свідчить зростання кількості імуноглобулінів класів А, М та G (на 15-60 %) на фоні високих рівнів циркулюючих імунних комплексів (в 2-2,5 рази). Відсутність тенденції до їх нормалізації може свідчити про вірогідність рецидиву гнійного процесу.
4. Найбільш важливим та доцільним у вирішенні проблеми гнійних ускладнень ендопротезування є рання (до 2-3 тижнів) активна діагностика запального процесу. На підставі клінічних спостережень встановлено цінність лабораторних методів діагностики гнійно-запального процесу. Виходячи з цього, в розробленому алгоритмі ранньої діагностики вирішальне значення мають дані рентгенологічних, ультрасонографічних та мікробіологічних досліджень. Практичне застосування розробленого алгоритму ранньої діагностики створює передумови як для збереження імплантату, так і для реендопротезування після його видалення.
5. Ефективна санація гнійно-запального осередку із збереженням ендопротезу суглоба, за нашими даними, найбільш вірогідна лише в перші 1-3 тижні з моменту появи ознак запалення, а також за умови адекватної антибактеріальної та інших заходів консервативної терапії. Довготривале існування активного гнійно-некротичного процесу в області ендопротезованого суглоба передбачає видалення усіх компонентів ендопротезу та цементу.
6. Застосована та впроваджена нами хірургічна санація осередку, консервативна терапія та комплекс реабілітаційних заходів дали можливість отримати 59,4 % добрих, 31,2 % задовільних та 4,7 % незадовільних результатів у хворих з нагноєнням в ендопротезованому кульшовому суглобі та відповідно 74,1 % добрих, 22,2 % задовільних та 3,7 % незадовільних – з нагноєнням в колінному суглобі.
ПЕРЕЛІК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Грицай М.П., Ліненко О.М., Колов Г.Б. Гнійні ускладнення після ендопротезування кульшового та колінного суглобів // Матеріали Пленуму асоціації ортопедів-травматологів України 23-24 вересня 2004 р. Київ-Вінниця. – С. 33-36. Автор брав участь у проведенні ретроспективного аналізу історій хвороб.
2. Ліненко О.М., Колов Г.Б. Гнійні ускладнення після ендопротезування кульшового та колінного суглобів. Літературний огляд // Літопис травматології та ортопедії. – 2005. - №1-2. – С.128-130. Автором виконано детальний огляд літературних джерел з проблеми гнійних ускладнень після ендопротезування.
3. Грицай М.П., Колов Г.Б. Ранні гнійні ускладнення після ендопротезування кульшового та колінного суглобів // Клінічна хірургія. – 2006. -№ 11-12. – С.55. Проводив ретроспективний аналіз лікування та систематизацію отриманих даних.
4. Колов Г.Б. Предиктори виникнення гнійних ускладнень після ендопротезування кульшового та колінного суглобів // Biomedical and biosocial antropology.- 2006.- №7. – С. 134-139.
5. Радченко Д.П., Шароєвська Ю.Д., Сулима О.М., Колов Г.Б. Рентгенологічна семіотика порушень співвідношень та нестабільності компонентів ендопротеза після тотального ендопротезування кульшового суглоба // Променева діагностика, променева терапія. – 2007.- № 2 – С. 31-34. Автор деталізував та уточнив значення нестабільності компонентів ендопротезу після ендопротезування кульшового суглоба.
6. Грицай М.П., Рой І.В., Ліненко О.М., Колов Г.Б. Реабілітація хворих з гнійними ускладненнями після ендопротезування кульшового та колінного суглобів // Вісник травматології, ортопедії та протезування – 2007.- № 3 – С. 38-41.
Автор систематизував матеріал та розробив систему реабілітаційних заходів.
7. Грицай М.П., Ліненко О.М., Колов Г.Б. Спосіб скелетного витягування нижньої кінцівки. Деклараційний патент України на корисну модель №25339 від 10.08.2007. Промислова власність. – Бюл.№12. – 2007.
8. Грицай М.П., Ліненко О.М., Колов Г.Б. Діагностика та лікування інфекційних ускладнень після ендопротезування колінних суглобів // Вісник травматології, ортопедії та протезування – 2007.- № 4 – С. 20-26. Автор проводив аналіз клінічного матеріалу.
9. Грицай Н.П., Линенко А.Н., Печерский А.Г., Колов Г.Б. Особенности диагностики гнойных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава // материалы конференции ортопедов-травматологов Азербайджана с международным участием 25-26 травня 2007 р. Баку – ; С. 173. Автор провів аналіз та статистичну обробку матеріалу.
АНОТАЦІЯ
Колов Г.Б. Діагностика та лікування гнійних ускладнень після ендопротезування кульшового та колінного суглобів.– Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21 – травматологія та ортопедія. ДУ «Інститут травматології та ортопедії АМН України», Київ 2008.
Дисертаційна робота присвячена актуальній темі – оптимізації лікування хворих з інфекційними ускладненнями після ендопротезування суглобів. Уточнено та систематизовано фактори ризику виникнення гнійного запалення в ділянці ендопротеза. На підставі клінічних спостережень (91 хворий: 64 – після ендопротезування кульшових суглобів та 27 – колінних) встановлено цінність клінічних, рентгенологічних, ультрасонографічних, мікробіологічних, серологічних та імунологічних методів діагностики гнійно-запального процесу. Виходячи з цього, автором розроблено алгоритм ранньої діагностики гнійного запалення після ендопротезування.
При мікробіологічному дослідженні встановлено перевагу грампозитивної мікрофлори (у 78,6 %), частіше стафілокока (у 66,7 %). На основі серологічного дослідження доведено, що високий рівень антитіл до S.aureus та S.pyogenes одночасно з реакцією на С-РБ має діагностичну інформативність при доопераційному виявленні парапротезної інфекції та післяопераційного моніторингу.
Виявлено, що основний захист проти інфекційних збудників гнійно-запального процесу у досліджуваної групи хворих відбувається через гуморальну ланку імунітету, про що свідчить зростання кількості імуноглобулінів класів А, М та G на фоні високих рівнів циркулюючих імунних комплексів.
Удосконалено та впроваджено комплексне лікування гнійних ускладнень після ендопротезування кульшового та колінного суглобів, яке складається з передопераційної підготовки, хірургічної санації осередку, консервативної терапії та комплексу реабілітаційних заходів. Впровадження запропонованих заходів дало можливість отримати 59,4 % добрих, 31,2 % задовільних та 4,7 % незадовільних результатів у хворих з нагноєнням в кульшовому суглобі та відповідно 74,1 % добрих, 22,2 % задовільних та 3,7 % незадовільних – з нагноєнням в колінному суглобі.
Ключові слова: інфекційні ускладнення, ендопротезування, кульшовий та колінний суглоб.
АННОТАЦИЯ
Колов Г.Б. Диагностика и лечение гнойных осложнений после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов.– Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21 – травматология и ортопедия. ГУ «Институт травматологии и ортопедии АМН Украины», Киев 2008.
Диссертация посвящена актуальной теме – оптимизации лечения больных с гнойными осложнениями после эндопротезирования суставов.
Уточнены и систематизированы факторы риска возникновения гнойного воспаления в области эндопротеза. Проведенный анализ показал, что у всех больных, были факторы риска, а у подавляющего большинства пациентов (76 %) это были следующие факторы: хронические воспалительные заболевания внутренних органов, нестабильность компонентов эндопротеза, больше 2-х перенесенных оперативных вмешательств на данном суставе, или вмешательств, осложненных нагноениями. Статистически доказана достоверность этих факторов в сочетании с такими признаками, как возраст 65 лет, женский пол и деформирующий артроз.
На основании клинических наблюдений (91 больной, из них 64 – после эндопротезирования тазобедренных| суставов и 27 – коленных) установлена ценность клинических, рентгенологических, ультрасонографических, микробиологических, серологических и иммунологических методов диагностики гнойно-воспалительного процесса. В ранней диагностике гнойных осложнений после эндопротезирования, по нашим наблюдениям, наиболее приемлемым и доступным неинвазивним и высокоинформативным методом является ультрасонографическое исследование. Применение этого метода позволило во всех случаях отличить поверхностное воспаление от глубокого, обнаружить ограниченные жидкостные образования, определить ход свищей, обнаружить воспаление вокруг лигатуры или инородного тела, а также обнаружить признаки гиперваскуляризации и оценить, при допплерографии, степень активности воспалительного процесса. Данный метод был более информативным, чем рентгенологмческий для диагностики периостита в ранний период.
Исходя из этого, автором разработан алгоритм ранней диагностики гнойного воспаления после эндопротезирования|. В алгоритме, за основной ранний симптом воспаления, взята боль. При этом комплекс имеющихся клинических признаков сопоставляется с данными лабораторных, серологических, ультрасонографических и рентгенологических исследований. При наличии жидкости в оперируемом суставе (что подтверждается данными ультрасонографии) выполняется пункция этого сустава, аспирация его содержимого для цитологического, бактериологического и серологического исследований и объективизации патологического процесса. Полученные негативные результаты, при проведении этих исследований, побуждают к последующим исследованиям и поиску альтернативных источников боли в суставе. Апробация диагностических шагов разработанного нами алгоритма свидетельствует о его действенности и эффективности.
При микробиологическом исследовании установлено преимущество грамположительной микрофлоры (в 78,6 %), чаще стафилококка (в 66,7 %). На основе серологического исследования доказано, что высокий уровень антител к S.aureus и S.pyogenes одновременно с реакцией на С-РБ имеет диагностическую информативность при дооперационном выявлении парапротезной инфекции и послеоперационного мониторинга.
При иммунологическом обследовании больных, выявлено, что основная защита против инфекционных возбудителей гнойно-воспалительного процесса у исследуемой группы больных происходит через гуморальное звено иммунитета, о чем свидетельствует рост количества иммуноглобулинов классов А, М и G на фоне высоких уровней циркулирующих иммунных комплексов.
Усовершенствовано и внедрено комплексное лечение, направленное на купирование гнойно-воспалительного процесса в эндопротезированном суставе Комплекс состоит из предоперационной подготовки, хирургической санации очага, консервативной терапии и реабилитационных мероприятий. Внедрение предложенной программы дало возможность получить 59,4 % хороших, 31,2 % удовлетворительных и 4,7 % неудовлетворительных результатов у больных с нагноением в тазобедренном суставе и соответственно 74,1 % хороших, 22,2 % удовлетворительных и 3,7 % неудовлетворительных – с нагноением в коленном суставе.
Ключевые слова: инфекционные осложнения, эндопротезирование, тазобедренный| и коленный сустав.
ANNOTATION
Kolov G.B. Diagnostics and treatment of suppurative complications after hip and knee joints endoprosthesis.– Manuscript.
Thesis for a scientific degree of the Candidate of Medical Sciences in the specialty 14.01.21 – Traumatology and Orthopaedy. State Institution «Institute of Traumatology and Orthopaedy» Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiyv 2008.
This theses is devoted to the actual problem of the optimization of suppurative complications after joints endoprosthesis treatment. The risk factors of suppurative inflammations appearance in the endoprosthesis site are defined more exactly and systematized. On the basis of clinical observations (91 patients, 64 after hip joints endoprosthesis and 27 after knee joints endoprosthesis) the value of clinical, X-ray, ultrasound, microbiological, serum and immunologic diagnostic techniques was determined. Reasoning from the above, the algorithms of early diagnostics of suppurative inflammations after endoprosthesis were developed by the author.
By the microbiological study the superiority of gram positive microflora (in 78.6 %), more often staphylococcus (in 66, 7 %) was determined. On the basis of serum method it was proved that the high level of antibodies to S.аureus and S.рyogenes together with the reaction to С-reactive protein has diagnostic information value by the divoperative determination of paraprosthetic infection and postoperative monitoring.
It was determined that the main protection against infectious agents of pyoinflammatory process in the patients group under analysis was done through the humoral immunity, which is indicated by the increase of the number of A, N and G classes immunoglobulins against the high levels of circulating immune complexes.
The author impoved and incorporated the complex treatment of suppurative complications after hip and knee joints endoprosthesis, which consists of the following: divoperative divparation, surgical sanation of the suppurative focus, conservative therapy and rehabilitation measures system. The introduction of the proposed treatment allowed to obtain 59,4 % of good results, 31,2 % of satisfactory and 4,7 % of unsatisfactory results in patients with the suppuration in hip joint and 74,1 % of good results, 22,2 % of satisfactory and 3,7 % of unsatisfactory results in patients with the suppuration in knee joint correspondingly.
Key words: infectious complications, endoprosthesis, hip and knee joints.
