Федеральное агентство по здравоохранению
и социальному развитию
ГОУ ВПО
Алтайский государственный медицинский университет Росздрава
Кафедра урологии и нефрологии
Заведующий кафедрой:
профессор, д.м.н. Неймарк А.И.
Преподаватель: ассистент к.м.н.
Алиев Роман Тосикович.
Куратор: Ткаченко Е. В. 413 гр.

 

История болезни

Больная ___________________________ 72 года
Диагноз направившего учреждения: МКБ, хр. пиелонефрит единственной левой почки.
Диагноз при поступлении: хронический пиелонефрит латентное течение "ХПН III-IV"
Барнаул 2008г.

Паспортные данные
Ф.И.О.: _________________________________
Возраст: 72 года
Место жительства: ___________________________
Место работы: инвалид II группы
Дата поступления в больницу: 16.06.08 10-00
Время курации: 27. 06 .08
Гр. крови: III, Rh “+“
Клинический диагноз: хр. пиелонефрит единственной левой почки латентное течение "ХПН III-IV"
Жалобы
На момент осмотра жалобы на слабость, головокружение, незначительные периодические боли в левой поясничной области.

 

Anamnesis morbi

Считает себя больной с 1989 года, когда удалили правую почку по поводу м к б. После этого через 18 лет диагностирован хронический пиелонефрит единственной левой почки. Ежегодно лечится в стационаре, принимает кетотеррол. Страдает длительное время гипертонической болезнью. Направлена на курс стероидного лечения. Госпитализирована в урологическое отделение в плановом порядке.
На момент поступления предъявляла жалобы на слабость, сухость во рту, подташнивание, сухость кожи, запоры, слабый аппетит, периодическую боль в левой поясничной области. Был поставлен диагноз: хронический пиелонефрит единственной левой почки латентное течение, хроническая почечная недостаточность 3-4.
Anamnesis vitae
Родилась 09 января 1936 года. Была третьим ребёнком в семье. Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Получила неполное среднее образование. В 1952 году поступила в техникум. Затем всю жизнь проработала радистом. Наследственный анамнез не отягощен. В 1985 году удалена матка с придатками, 1989 год – нефрэктомия правой почки. Травмы - перелом левой кисти в 2007г.
Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные верхних дыхательных путей. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: данных на пищевую и медикаментозную аллергию не выявлено. Гемотрансфузий не проводилось.

Status praesens communis

Общий осмотр: Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение больного активное, телосложение больного пропорциональное, конституция нормостеническая, походка тяжелая, осанка прямая, рост 165 см, вес 83 кг, температура тела нормальная (36,6^о С).
Исследование отдельных частей тела:
Кожные покровы
·                    Цвет бледный, без депигментаций;
·                    Эластичность кожи снижена;
·                    Истончение кожи или уплотнения не обнаруживаются, кератодермия отсутствует;
·                    Влажность кожи умеренная;
·                    Сыпи не выявлено.
Ногти
·                    Форма округлая;
·                    Ломкость и поперечная исчерченность не наблюдается.
Подкожная клетчатка
·                    Развитие подкожно-жирового слоя чрезмерное (толщина складки в подключичной области 3,5 см);
·                    Место наибольшего отложения жира на животе;
·                    Отеков нет.
Лимфатические узлы
·                       Пальпируются единичные подчелюстные лимфоузлы справа и слева, размерами с просяное зерно, округлой формы, эластической консистенции, безболезненные, подвижные, не спаянные с кожей и окружающей клетчаткой; изъязвлений и свищей нет;
Затылочные, шейные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, подколенные, паховые лимфоузлы не пальпируются.
Подкожные вены
·                       Малозаметны. Тромбов и тромбофлебита не выявлено.
Голова
·                       Форма овальная. Окружность головы 57 см;
·                       Положение головы прямое;
·                       Дрожание и качание (симптом Мюссе) отрицательный.
Шея
·                    Искривление – не искривлена;
·                    Пальпация щитовидной железы – не увеличена, равномерной пластичной консистенции, безболезненная.
Лицо
·                    Выражение лица спокойное;
·                    Глазная щель умеренно расширенная;
·                    Веки бледного цвета, не отечные; дрожание, ксантелазмы, ячмени, дерматомиозиновые очки отсутствуют;
·                    Глазное яблоко: западения и выпячивания нет;
·                    Конъюнктива бледно-розового цвета, влажная, без подконъюнктивальных кровоизлияний;
·                    Склеры бледные с голубоватым оттенком;
·                    Форма зрачков круглая, реакция на свет содружественная;
·                    Симптомы: Греффе, Штельвага, Мебиуса отрицательные;
·                    Нос курносый; изъязвлений кончиков носа нет, крылья носа в акте дыхания не участвуют;
·                    Губы: углы рта симметричны, расщелин губ нет, рот приоткрыт, цвет губ цианотичный; высыпаний, трещин нет, губы влажные;
·                    Полость рта: запаха изо рта нет; наличие афт, пигментаций, пятен Бельского-Филатова-Коплика, кровоизлияний, телеангиоэктаз на слизистой полости рта нет, цвет слизистой твердого неба бледно-розовый;
·                    Десны: гиперемированы, рыхлые, при дотрагивании кровоточат, каймы нет;
·                    Зубы вставные, обилие твердых зубных отложений на нижних резцах с оральной поверхности
К – коронка; Л – литой зуб; П – пломба; О – отсутствует
·                    Язык: больная высовывает язык свободно, дрожания языка нет, цвет языка бледно-розовый, с опечатками зубов, частично обложен белым налетом, трещин и язвочек нет;
·                    Миндалины правильной формы, не выступают из-за дужек, бледно-розового цвета; налета, гнойных пробок, язвочек нет.
Исследование опорно-двигательного аппарата:
Осмотр
·                       Припухлости, деформации и дефигурации суставов нет;
·                       Окраска кожи над суставами не изменена;
·                       Мышцы развиты соответственно возрасту; атрофии, гипертрофии мышц нет;
·                       Деформации суставов и искривления костей нет.
Поверхностная пальпация
·                    Кожная температура над поверхность сустава не изменена;
·                    Объем активных и пассивных движений во всех плоскостях сохранен;
·                    Суставные шумы отсутствуют.
Глубокая пальпация
·                    Наличие выпота в полости сустава и уплотнение синовиальной оболочки при бимануальной не выявлено;
·                    Наличий «суставных мышей» не выявлено;
·                    Двупальцевая бимануальная пальпация безболезненная;
·                    Симптом флюктуации отрицательный; симптом переднего и заднего «выдвижного ящика», симптом Кушелевского отрицательные;
·                    Мышечный тонус без патологических изменений.
Перкуссия
·                    При поколачивании костей болезненности нет.
Исследование органов дыхания:
Осмотр грудой клетки
Форма грудной клетки не изменена, без искривлений, симметричная, экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная, тип дыхания смешанный, ЧДД 18, ритм дыхания правильный, затруднения носового дыхания нет;
·                    Экскурсия грудной клетки 5 см
Пальпация грудной клетки
·                    Грудная клетка резистентна, безболезненна при пальпации;
·                    Голосовое дрожание в норме,
·                    Ощущения трения плевры при пальпации нет.
Сравнительная перкуссия легких
·                    При сравнительной перкуссии легких ясный перкуторный звук в 9 парных точках.
Топографическая перкуссия
Нижние границы
Подвижность нижнего легочного края

Аускультация легких
·                    Дыхание справа и слева везикулярное,
·                    Побочные дыхательные шумы: сухие, влажные, мелкопузырчатые хрипы не выслушиваются, крепитация и шума трения плевры не т.
·                    Бронхофония проводится одинаково во всех парных точках.
Исследование органов кровообращения
Осмотр области сердца и сосудов
·                       Дефигурации в области сердца нет; верхушечный и сердечный толчок визуально не определяется; систолического втяжения в
области верхушечного толчка не определяется; пульсации во втором и четвертом межреберьях слева нет;
·                       Пульсации во внесердечной области: «пляска каротид» пульсация шейных вен в яремных ямках, эпигастральной пульсации не обнаружено; пульс Квинке отрицательный;
Пальпация области сердца
·                                Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье по среднеключичной линии, разлитой, резистентный, высокий; систолическое и диастолическое дрожание (симптом «кошачьего мурлыканья») отсутствует; пульс 84 в мин., синхронный на обеих руках, пульс равномерный, регулярный.

Перкуссия
·                                Границы относительной и абсолютной тупости сердца

Границы	Относительная	Абсолютная
Правая	IV м/р на 1,5 см кнаружи от правой парастернальной линии	IV м/р по левому краю грудины
Левая	В V м/р на 2 см кнаружи от среднеключичной линии	В V м/р на уровне среднеключичной линии
Верхняя	III м/р по левой парастернальной линии	IV м/р слева по парастернальной линии

·                    Длинник и поперечник сердца по Курлову 13 и 11 см соотв.
·                    Перкуссия сосудистого пучка во II м/р 5 см;
·                    Сердце митральной конфигурации;
Аускультация сердца и сосудов
·                    Тоны сердца приглушены, ослабление I тона на верхушке сердца; акцент II тона над аортой; незначительная тахикардия;
·                    Раздвоение, расщепление, появление дополнительных шумов (ритм галопа, ритм перепела) не выслушивается;
Внутрисердечные шумы
·                    Убывающий систолический шум на верхушке
Внесердечные шумы
·                    Шум трения перикарда и плевроперикардиальный не выслушивается; сосудистые шумы не выслушиваются
·                    АД на правой руке 140/90; АД на левой руке 140/90; АД на правом бедре 140/90; АД на левом бедре 145/95
Исследования органов брюшной полости:
Осмотр живота
·                    Живот округлой формы, симметричный, участвует в акте дыхания; перистальтическое и антиперистальтическое движения визуально не определяются; подкожные венозные анастамозы на передней брюшной стенке не развиты; окружность живота 96 см.
Пальпация живота
·                    При поверхностной пальпации живот безболезненный; напряжения брюшной стенки нет. Грыжевых отверстий в области пупочного кольца и по белой линии живота не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный; опухолевых образований не обнаружено;
·                    При глубокой пальпации сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде гладкого плотного цилиндра, диаметром 2 см, длинной 4-5 см, безболезненная не урчащая, подвижная. Слепая, восходящие отделы толстой кишки, червеобразный отросток не пальпируются. Нижняя граница желудка методом «шума плеска» не определяются. Аускультофрикцией и аускультоперкуссией граница желудка определяется на 3,5см выше пупка справа и слева от срединной линии;
·                    Поперечно-ободочная, желудок и поджелудочная железа не пальпируются. При пальпации печени край закруглен, печеночная поверхность ровная, мягкой, эластической консистенции; желчный пузырь не пальпируется. Симптом Курвуазье, Френикус феномен, симптом Образцова-Мерфи отрицательные. Селезенка не пальпируются.
Перкуссия живота
·                    При перкуссии выявляется тимпанический перкуторный звук. Симптом Менделя отрицательный; свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.
·                    Границы печени по Курлову 9*8*7 см; симптом Ортнера, Василенко, Захарьина отрицательные;
·                    Размеры селезенки по Курлову 5*7 см.
Аускультация живота
·                    Над брюшной полостью прослушивается перистальтика кишечника. Шума трения брюшины нет. Систолический шум над аортой, над почечными артериями не выслушивается.
Исследование органов мочевыделения
Осмотр
·                         Покраснения, припухлости, отечности в поясничной области не наблюдается, выпячиваний над лобком нет. Имеется рубец в правой поясничной области.
Пальпация
·                         В горизонтальном и вертикальном положении почки не пальпируются. При пальпации в надлобковой области очагов уплотнения не выявлено; пальпация безболезненная.
Перкуссия
·                         Симптом Пастернатского отрицательный;
·                         Перкуторно мочевой пузырь не определяется.
Status localis
Поясничная область симметричная, без видимых вдавлений и деформаций. Пальпация области левой почки безболезненна, левая почка не пальпируется. Пальпация области правой почки безболезнена, справа послеоперционный рубец. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Болезненности по ходу мочеточников нет. Наружные половые органы сформированы по женскому типу, соответствуют возрасту.
Мочевой пузырь: выпячиваний над лобковой областью нет, при пальпации безболезненный.
Клинический диагноз и его обоснование
На основании жалоб больной во время госпитализации на слабость, сухость во рту, подташнивание, сухость кожи, запоры, слабый аппетит, периодическую боль в левой поясничной области.
На основании данных из анамнеза болезни, которые свидетельствуют о наличии хронического процесса;
На основании жалоб на момент курации на слабость, головокружение, незначительные периодические боли в левой поясничной области.
А также на основании данных объективного анализа, - можно поставить предварительный диагноз основного заболевания: хронический пиелонефрит единственной левой почки латентное течение.

План ведения:
1.                Общеклиническое обследование
2.                УЗИ почек
3.                Внутривенная урография почек (не делали)
4.                Антибактериальная терапия
План проведения дополнительных лабораторных методов исследования
1. Общий анализ крови + Эритроциты.
2. Кровь на RW и ВИЧ.
3. Общий анализ мочи
4. Кровь на сахар.
5. Биохимический анализ крови + лейкоформула
6. Исследование на гемостаз
7. Исследование фильтрационной и реабсорционной функции почек
Данные лабораторных и инструментальных исследований:
1. Общий анализ крови от 17.06.08г.
Гемоглобин - 115 г/л
Эритроциты – 4,4 *10¹²/л
Лейкоциты – 9*10-9/л
Эозинофилы - 0%
Метамиелоциты – 5%
Палочкоядерные нейтрофилы - 8%
Сегментоядерные нейтрофилы - 63%
Лимфоциты - 21%
Моноциты - 12%
РОЭ - 13 мм/час
2. Исследование крови на RW и ВИЧ от 17.06.08г.
Результат отрицательный.
3. Исследование мочи от 17.06.08г..
Цвет соломенно-желтый
Белок – 0,143
Сахар - отрицательно
Эпителиальные клетки плоские –1-2 в поле зрения
Лейкоциты – 2-3 в поле зрения
Эритроциты – 10 – 15 в поле зрения
Реакция – кислая
Плотность: 1,011
4.Сахар крови от10.02.06г.
5,2 ммоль\л.
5.Биохимические исследования крови от13.02.06г.:
Общий билирубин –16,0 мг % (до20.5)
Непрямой билирубин –12,0 мг %(до 5.2)
Прямой билирубин – 4,0 мг %(до 5.1)
Мочевина 19,6 ммоль\л
Креатинин 0,234 ммоль\л
Тимоловая проба 1,7 ед.
6.Коагулограмма:
ПТИ – 95%
Фибриноген – 5,4 г\л
Исследование фильтрационной и реабсорционной функции почек от 18.06.08г.
Креатинин крови – 0,239 ммоль\сутки
Креатинин мочи 12 ммоль\сутки
Клубочковая фильтрация – 31 мл\мин
Реабсорбция – 96%
Суточный диурез – 1760 мл.
УЗИ почек от 18.06.08г:
Взаиморасположение: лоцируются раздельно
Локализация: в обычной проекции
Размеры: справа удалена.
Слева 132*56 мм.
Контуры: слева неровные нечеткие
Соотношение эхозон( паренхима – почечный синус):
Граница между слоями различная.
Эхоструктура неоднородная слева за счёт:
В области в\п анэхогенное образование, 26*25 мм, на лат Конт. – 22*26 мм, на границе слоев – 18*17 мм, 21*27 мм, в области н\п – 15*16 мм, н\п медиальный конт. – 26*23 мм. Синусы почек без деформаций.
Конкременты: множественные слева – 3-4 м.
Заключение: Единственная левая почка – кисты, микроконкременты.
Заключительный диагноз и его обоснование
На основании жалоб больной во время госпитализации на слабость, сухость во рту, подташнивание, сухость кожи, запоры, слабый аппетит, периодическую боль в левой поясничной области, а также данных из анамнеза болезни, которые свидетельствуют о наличии хронического процесса и на основании жалоб на момент курации: слабость, головокружение, незначительные периодические боли в левой поясничной области. Можно поставить диагноз: хронический пиелонефрит единственной левой почки, латентное течение.
На основании данных объективного анализа и данных лабораторных и инструментальных исследований проведенных на момент госпитализации: снижение гемоглобина, повышение уровня мочевины и креатинина в моче и в крови, повышение белка в моче, снижение плотности мочи, снижение клубочковой фильтрации и реабсорбции почек, а ткаже принимая во внимание сопуктсвующее заболевание гипертоническую болезнь иналичие кист и микроконкреметов в почках делаем вывод о наличии ХПН III-IV.
Таким образом можно поставить заключительный диагноз основного заболевания: хронический пиелонефрит единственной левой почки латентное течение "ХПН III-IV".
Дифференциальный диагноз:
Дифференциальную диагностику хронического пиелонефрита, кроме новообразования почки, необходимо проводить с гипоплазией, туберкулезом, гломе-рулонефритом, амилоидозом почки.
При сморщивании почки необходима дифференциальная диагностика с гипоплазией почки, для чего выполняют рентгенологическое исследование. На рентгенограммах при гипоплазии почки определяют миниатюрные лоханку и чашечки, но без признаков их деформации, контуры маленькой почки ровные, тогда как при сморщивании почки выявляют ее неровные контуры, деформацию лоханки и чашечек, изменение ренально-кортикального индекса, значительное снижение функции почки, а на ангиограммах — уменьшение количества сосудов и симптом «обгорелого дерева». Хронический гломерулонефрит от хронического пиелонефрита отличается преобладанием в моче эритроцитов над лейкоцитами, наличием цилиндрурии и гломерулярным типом протеинурии. При туберкулезе почки в моче обнаруживают микобактерии туберкулеза, а на рентгенограммах находят характерные для туберкулеза почки признаки.
Лечение
1. Лечение хронического пиелонефрита:
Фторхинолоны II поколения: ципрофлоксацин 0,5 г 2 раза в сутки (внутрь)
Полусинтетические пенициллины: ампициллин 1,0 * 3 раза в день (внутримышечно)
Аминогликозиды II поколения: гентамицина сульфат 80 мг 3 раза в сутки (внутримышечно)
Цефалоспорины II поколения: цефуроксим 0,5 г 2 раза в сутки (внутримышечно)
Ненаркотический аналгетик: р – р анальгина 50% по 2мл 2 раза в сутки (внутримышечно)
2. Лечение ХПН:
Малобелковая диета: 7б ограничением белка до 0,5 г. В сутки, калия до 2,7г/сутки, фосфора до 700 мг/сутки.
Таблетки фуросемида 1% 0,04г по 1 таблетке 2 раза в день.
Таблетки кислоты этакриновой 0,05г. По 1 таблетке 2 раза в день
Таблетки клофелина – 0,075г по 1 таблетке 1 раз в день.
Таблетки миноксидила – 0,005г – по 1 таблетке – утром и вечером.
Таблетки нифедипина – 0,03г по1 таблетке 3-4 раза в день.
Таблетки каптоприла - 0,05г. По 1 таблетке 1 раз в день.
Рекомендации
Соблюдать диету, назначенное лечение, режим сна и бодрствования, избегать тяжелых физических нагрузок, избегать низких температур и психо-эмоционального напряжения.
Санитарно-курортное лечение (Железноводск, Ессентуки, Пятигорск, Боржоми).
Прогноз
При правильном и своевременном проведении лечебно–реабилитационных мероприятий качество жизни данной больной можно улучшить, а состояние ремиссии продлить. Прогноз для жизни благоприятный, так как в данный момент состояние больной стабильное и угроза жизни отсутствует.
Прогноз для здоровья неблагоприятный, так как выздоровление невозможно, в последующем будет наблюдаться лишь прогрессирование основных симптомов с ухудшением общего состояния. Возможные осложнения: мочекаменная болезнь, пионефроз, рак почки, гипоплазия, туберкулез, амилоидоз, гломерулонефрит почки.

Список использованной литературы:
1.                Машковский М.Д. Лекарственные средства, часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1999г.
2.                Урология: Ю.А. Бобков 2005г. Учебное пособие для вузов.
3.                Неймарк А.И. Урологические и нефрологические заболевания – 2005г.
4.                Кукес «Клиническая фармакология».
5.      Под редакцией академика РАМН А.И. Воробьёва. Справочник практического врача. Издание 7-е. Москва, «ОНИКС 21 век», «АЛЬЯНС-В», 2000г
6.                А.И. Мартынов. «Внутренние болезни» в двух томах. Москва «ГОЭТАР - МЕД», 2002 год.
7.                Справочник Видаль 2002. М.: АстраФармСервис, 2002г. 1488 стр.