Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Реаниматологии
Зав. кафедрой д.м.н., ____________
«Основы сердечно-лёгочной реанимации»
Выполнила: студентка V курса ___
Проверил: к.м.н., доцент _________
Пенза
2008

План
Введение
1. Физиологические основы закрытого массажа сердца
1.1 Гемодинамические параметры
1.2 Механизм возникновения кровотока
2. Кашлевая СЛР
3. Экспериментальное моделирование торакального давления
4. Закрытый массаж сердца
4.1 Последовательность выполнении метода
5. Осложнения закрытого массажа сердца
6 Заключительные реанимационные мероприятия
Литература

Введение
Основы сердечно-легочной реанимации (СЛР) включают в себя концепции и методики, создающие фундамент эффективной неотложной помощи. Целью сердечно-легочной реанимации является обеспечение искусственной циркуляции оксигенированной крови в жизненно важных органах (особенно в сердце и мозге) в попытке остановить дегенеративные процессы, вызванные ишемией и аноксией, вплоть до момента восстановления спонтанной циркуляции крови. Основные методы поддержания жизненно важных функций сами по себе могут спасти жизнь в некоторых случаях; в большинстве же случаев требуется дальнейшее проведение реанимационных мероприятий. Наиболее важным фактором, определяющим успешность реанимационных усилий, является время, необходимое для надежного восстановления эффективной спонтанной циркуляции, что в значительной мере зависит от использования современных жизнеподдерживающих методов, таких как дефибрилляция. В этой главе обсуждается физиология кровотока во время закрытого массажа сердца и рассматривается основной метод такого массажа. Дается также обзор новых, экспериментальных методов усиления искусственной циркуляции крови.

1 Физиологические основы закрытого массажа сердца
1.1 Гемодинамические параметры
В подавляющем большинстве случаев сдавливание закрытой грудной клетки приводит к тяжелому состоянию вследствие низкого кровотока. В эксперименте на животных сердечный выброс при этом колеблется в пределах от 17 до 27 % значений, регистрируемых перед остановкой сердца. Средний сердечный индекс у небольшого числа пациентов, у которых производились соответствующие определения, во время закрытого массажа сердца равнялся 0,76 л/мин на 1 м², что составляет примерно 25 % сердечного индекса у человека в состоянии покоя; его значение является даже меньшим, чем при тяжелом кардиогенном шоке.
Кровяное давление во время закрытого массажа сердца также бывает очень низким. Диастолическое давление во время закрытого массажа сердца является движущей силой для коронарного кровотока и может достигать 20—40 мм рт.ст. в начале массажа, если он производится сразу же после остановки сердца; однако оно быстро падает до уровня ниже 20 мм рт.ст. При значениях диастолического давления ниже 40 мм рт.ст. вероятность успешной реанимации невелика ввиду недостаточного коронарного кровотока. Во время закрытого массажа сердца коронарный кровоток и перфузия миокарда бывают чрезвычайно низкими — около 5 % значений, регистрируемых до остановки сердца. Отмечается строго положительная линейная корреляция между диастолическим кровяным давлением и коронарным кровотоком при продолжительных реанимационных мероприятиях успешный исход зависит от адекватной перфузии миокарда. Церебральный кровоток обычно составляет менее 10 % такового до остановки сердца. Итак, если закрытый массаж сердца начинается сразу же при возникновении коллапса у пострадавшего, гемодинамические параметры бывают не столь плохими, как описано выше, однако без проведения адренергической поддерживающей терапии они быстро ухудшаются.
1.2 Механизм возникновения кровотока
Выяснение того, каким образом механическое давление на грудную клетку способствует продвижению крови, представляет определенный интерес. В закрытых системах ток жидкости осуществляется при наличии градиента давления. Закрытый массаж сердца приводит к возникновению кровотока; следовательно, при применении этого приема должен создаваться градиент давления. Для объяснения того, где именно возникает градиент давления при компрессии грудной клетки, было вы двинуто две теории: классическая теория сердечного насоса и более поздняя теория торакального насоса.
Согласно теории сердечного насоса, впервые сформулированной Kouwenhoven, при прямой компрессии сердца градиент давления возникает в самом сердце на уровне его клапанного аппарата. Необходимым компонентом в этой теории являются функционально полноценные сердечные клапаны. Гемодина-мическая очевидность данной теории распространяется только на высокоимпульсную СЛР. При этом экспериментальном виде СЛР используется более мощная сила по сравнению с обычно применяемой при большей частоте компрессии и меньшей ее продолжительности.
Теория торакального насоса утверждает, что поступательный ток крови возникает благодаря интраторакальному — экстраторакальному градиенту давления. Во время фазы компрессии обычного непрямого массажа сердца все показатели давления внутри грудной клетки практически одинаковы, хотя между внутриторакальными артериальными сосудами и экстраторакальными венозными сосудами имеется градиент давления. Было продемонстрировано наличие функционально полноценных венозных клапанов у верхней апертуры грудной клетки в яремной вене, что препятствует распространению повышенного внутригрудного давления к яремной вене, создавая тем самым градиент давления между сонной артерией и яремной веной. Во время релаксационной фазы цикла градиент давления возникает между аортой и правым предсердием. Этот градиент давления фактически является диастолическим перфузионным давлением в коронарных сосудах, которое в наибольшей мере определяет коронарный кровоток.
Данные, свидетельствующие в пользу существования механизма торакальной помпы, которые были получены впоследствии с помощью двухмерной эхокардиографии у человека во время закрытого массажа сердца, показали, что размеры желудочков при компрессии не изменяются, а митральный и аортальный клапаны во время компрессии остаются открытыми. Ангиокардиокинография у подопытных животных показывает некомпетентность атриовентрикулярных и аортальных клапанов во время компрессии, причем признаки желудочковой компрессии отсутствуют. При СЛР аортальный кровоток возникает во время компрессии, а легочный — во время релаксации.
Механизм торакальной помпы генерирует кровоток путем создания интраторакального — экстраторакального градиента давления. При этом предупреждение распространения внутригрудного давления на давление в венозной системе ЦНС создает особые условия, при которых повышение внутригрудного давления теоретически должно увеличивать кровоток в сонной артерии и в мозге.

2 Кашлевая СЛР
Наиболее драматичной формой сердечно-легочной реанимации, при которой используется преимущество механизма торакальной помпы, является кашлевая СЛР, впервые описанная в 1976 году. Этот вид СЛР заключается в ритмичном кашле (каждые 1—3 с) пациента. При этом методе сознание во время желудочковой фибрилляции поддерживается в течение более 92 с. Ангиокинография, производимая во время кашлевой СЛР, показывает, что кровоток в первую очередь направляется краниально из нисходящей аорты, а затем из левого желудочка при отсутствии изменений параметров последнего. Аортальный клапан остается в состоянии недостаточности. Методу кашлевой СЛР следует обучить всех больных с риском летальной аритмии.

3 Экспериментальное моделирование торакального давления
Существует ряд дополнительных методов закрытого массажа сердца, которые повышают степень внутригрудного давления, создаваемого у экспериментальных животных. Однако прежде чем применение того или иного метода у человека станет возможным, необходимо получить гораздо больше информации о гемодинамических сдвигах, выживаемости, неврологических исходах и осложнениях при использовании СЛР. Например, раздувание легких во время сдавления грудной клетки (а не в фазу релаксации) повышает внутригрудное давление. Этот метод носит название "компрессия с одновременной вентиляцией при СЛР" (КОВ-СЛР). При этом методе не происходит изменений диастолического давления в аорте, но возрастает систолическое давление в аорте и сонных артериях, а также перфузионное давление в мозге. При КОВ-СЛР увеличивается и церебральный кровоток, однако, как было показано, это не улучшает конечных результатов. При данном методе не отмечается улучшения миокардиальной перфузии.
Использование тугого затягивания живота (при предупреждении опущения и выворота диафрагмы во время компрессии) повышает внутригрудное давление благодаря изменению податливости грудной клетки. При этом методе отмечается увеличение кровотока в сонных артериях, ввиду чего он используется в эксперименте при КОВ-СЛР для повышения внутригрудного давления и каротидного кровотока. Военные противошоковые брюки, иногда применяемые при СЛР, могут увеличить кровоток в сонных артериях в результате возрастания внутригрудного давления. Миокардиальная перфузия при этом методе не улучшается.
Перемежающаяся абдоминальная компрессия при СЛР заключается в поочередном сдавливании брюшной полости и грудной клетки. Как было показано у экспериментальных животных, при данном виде искусственной циркуляции увеличивается сердечный выброс. Миокардиальная перфузия при этом методе не улучшается. Данные об увеличении церебрального кровотока пока не подтверждены.
Относительная роль механизмов торакальной помпы и прямой компрессии сердца в генерировании кровотока, по-видимому, варьирует у различных пациентов. Точные же параметры, позволяющие определить, какой из указанных методов наиболее эффективен для данного больного, пока не установлены.

4 Закрытый массаж сердца
4.1 Последовательность выполнения метода
Проведение эффективной сердечно-легочной реанимации требует определенного методологического подхода, позволяющего быстро и адекватно оценить состояние пациента и обеспечить оказание ему надлежащей помощи. Поэтапное (в определенной последовательности) выполнение восьми указанных ниже мероприятий поможет реаниматору быстро оценить необходимость и интенсивность реанимационного вмешательства.
1.Установить отсутствие рефлексов.
2.Вызвать помощника; проверить готовность к работе необходимого оборудования.
3.Правильно позиционировать пациента для проведения СЛР.
4.Освободить дыхательные пути.
5.Подтвердить отсутствие дыхания.
6.Наладить искусственную вентиляцию пациента.
7.Установить наличие или отсутствие пульса.
8.Осуществить закрытый массаж сердца.
Установление отсутствия рефлексов и вызов помощников
Первым шагом в оценке состояния индивидуума, находящегося в коллапсе, является установление степени сохранности рефлексов. Это осуществляется с помощью определенных и достаточно сильных раздражителей.
Как только отсутствие рефлексов у пострадавшего будет установлено, следует вызвать помощника и привести в действие EMS-систему, если помощь оказывается не в больнице. Этот шаг подвергается наибольшей критике, поскольку он требует определенной затраты времени для проведения жизнеподдерживающих мероприятий, влияющих на исход.
Освобождение дыхательных путей
Мышечный тонус у пациента, находящегося в бессознательном состоянии, резко ослаблен, язык при этом может западать в ротоглотку, что приводит к обструкции верхних дыхательных путей. Отрицательное давление, возникающее во время вдыхательных усилий, может способствовать еще большему втягиванию языка в ротоглотку, создавая эффект клапана, работающего в одном направлении, т. е. приводя к окклюзии дыхательных путей в момент вдоха. Это проявляется в виде стридора. Для устранения обструкции верхних дыхательных путей используются три приема.
Наклонение головы набок — первый прием, который следует попытаться осуществить; для этого одну руку проводят по задней поверхности шеи пострадавшего, другую помещают на лоб. Шея затем фиксируется относительно грудной клетки, а голова несколько запрокидывается ("sniffing''-положение). Если данный прием оказался безуспешным, следует применить поднятие подбородка или выдвижение вперед нижней челюсти. Оба приема должны выполняться вместе с наклонением головы пострадавшего; все это очень эффективно поднимает язык из ротоглотки при одновременном смещении нижней челюсти, с которой язык связан самым тесным образом.
Для поднятия подбородка кисть руки, которая поддерживала шею, помещается под симфиз нижней челюсти, при этом нижняя челюсть выдвигается вперед и вверх до почти полного смыкания зубов. Необходимо проявлять осторожность, чтобы нечаянно не сдавить мягкие ткани у основания языка, что может усугубить обструкцию верхних дыхательных путей. Другая рука манипулирующего остается на лбу. Если у пострадавшего имеются протезы, поднятие подбородка бывает более эффективным в случае оставления их на месте.
Выдвижение нижней челюсти также способствует поднятию языка посредством смещения нижней челюсти. Реаниматор, находящийся у головы пострадавшего, помешает кисти рук по обе стороны лица пациента, захватывая углы нижней челюсти, и выдвигает челюсть вперед. При этом локти реаниматора могут фиксироваться на той же поверхности, на которой лежит реанимируемый. Выдвижение нижней челюсти (с одновременным наклоном головы набок) является самым безопасным методом открытия верхних дыхательных путей у пациента при сохранении функциональной целостности шейного отдела позвоночника.
Установление отсутствия дыхания и начало легочной вентиляции
При отсутствии признаков движения воздуха или экспансии грудной клетки следует немедленно начать искусственную вентиляцию легких. Иногда у пациентов, у которых только что прекратилась спонтанная перфузия, отмечается период атонального дыхания с характерными ритмичными вздохами. Подобное дыхание не следует принимать за адекватные вентиляционные усилия; в таких случаях должно быть обеспечено реанимационное дыхание.
Метод искусственного дыхания "рот в рот" начинается с негрубого сжатия ноздрей пациента большим и указательным пальцами. Затем спасатель делает глубокий вдох, прикладывает губы своего открытого рта к губам спасаемого (что создает некоторую герметичность) и производит форсированный выдох в его дыхательные пути. При этом объем поступающего воздуха не должен превышать 1200 мл. Если он больше и вдувания производятся слишком быстро, то может произойти растяжение желудка с последующей регургитацией и аспирацией. Вначале осуществляется два таких вдувания и выжидается некоторое время для адекватного выдоха. В воздухе, поступающем таким образом, F/_0; составляет 16—17 %, так что совершенно необходимы источники, дающие более высокие концентрации кислорода. Реанимирующий постоянно наблюдает за движением грудной клетки реанимируемого: она должна вздыматься при каждом форсированном вдохе и опускаться по его окончании. Любое наблюдаемое ухудшение воздушного потока в подобных случаях может указывать на обструкцию в верхних дыхательных путях или на серьезное рестриктивное поражение легких, например, в результате напряженного пневмоторакса. При недостаточном движении грудной стенки или слишком большом сопротивлении потоку следует повторно осмотреть ротоглотку и при наличии обструкции приложить усилия для ее ликвидации.
При тяжелой травме в области лица и верхней челюсти вентиляция "рот в нос" может быть более эффективной, чем дыхание "рот в рот". Она осуществляется с помощью приема выдвижения нижней челюсти (для поднятия языка из задней ротоглотки) и сжатия рта (точнее, смыкания губ) пострадавшего большим и указательным пальцами во время форсированного вдоха. При выдохе рот реанимируемого должен быть открыт для уменьшения сопротивления воздушному потоку. Стомированные или трахеостомированные пациенты вентилируются путем прикладывания рта к стоме или трахеостомической трубке.
Устранение обструкции, вызванной инородным телом
Инородные тела могут вызвать частичную или полную обструкцию дыхательных путей. При частичной обструкции у пострадавшего может осуществляться хороший или недостаточный воздухообмен. При хорошем воздухообмене пациент может сильно кашлять, хотя в промежутке между кашлевыми толчками иногда отмечается свистящее или стридорозное дыхание. Пока воздухообмен остается хорошим, спонтанные кашель и дыхание должны поощряться; реаниматору не следует предпринимать активных попыток устранения инородного тела.
Ребенка с частичной обструкцией дыхательных путей и хорошим воздухообменом не следует переворачивать вниз головой, так как при этом возможно перемещение инородного тела к голосовым связкам.
Недостаточный воздухообмен характеризуется обшей слабостью, неэффективным кашлем, выраженным инспираторным стридором и респираторным дистрессом. Если у пострадавшего с частичной обструкцией наблюдается плохой газообмен, то поступать с ним следует как с пациентом, имеющим полную обструкцию дыхательных путей (ДП). При полной обструкции ДП пациент неспособен говорить, дышать или кашлять. В случае сохранения сознания пациент может сжимать рукой шею — универсальный признак наличия у него респираторного дистресса. Если же пострадавший находится без сознания, то полная обструкция ДП распознается по наличию сопротивления потоку при искусственной вентиляции и по отсутствию подъема или опускания грудной клетки при каждой попытке вентиляции.
Приемы устранения обструкции
Рекомендуемыми приемами устранения обструкции, вызванной инородным телом, являются пальцевое освобождение ДП, удары по спине пациента, мануальное толчкообразное сдавливание грудной клетки или живота и прямое мануальное удаление инородного тела. Эти приемы выполняются в определенной последовательности: осмотрите ротоглотку и проверьте ее проходимость пальцем; постучите по спине пострадавшего; толчкообразно сдавливайте руками грудную клетку; затем повторяйте этот цикл до полного разрешения обструкции. Если в какой-то момент предмет, вызвавший обструкцию, окажется в ротоглотке, удалите его руками. Удары по спине мгновенно повышают давление в дыхательных путях, что может привести к частичному или полному смещению инородного тела. При толчкообразном сдавливании происходит не столь выраженное, но более стойкое повышение давления, что может способствовать дальнейшему смещению инородного тела. Сочетание этих методов представляется более эффективным, чем использование лишь одного из них.
У пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии, может использоваться пальцевое освобождение ДП от инородного тела. Язык и подбородок прочно удерживаются одной рукой и оттягиваются вверх, что отодвигает язык от задней стенки ротоглотки. Указательный палец другой руки направляется вдоль щеки к корню языка. Затем крючкообразным движением пальца инородное тело смещается. Это делается с осторожностью во избежание еще большего заглубления инородного тела. Если при такой манипуляции инородный предмет становится видимым, его захватывают и удаляют изо рта.
Метод ударов по спине заключается в быстром нанесении основанием кисти четырех сильных ударов по спине и между лопатками. При применении метода пострадавший может находиться в положении стоя, сидя или лежа; прием следует выполнять интенсивно и быстро. Если только возможно, при позиционировании пациента его голова должна быть ниже туловища для полного использования силы тяжести (извлекаемого инородного тела).
Метод мануального толчка, или прием Хеймяиха, заключается в выполнении четырех рывковых сдавливаний в верхней части живота или нижней части грудной клетки. При воздействии на нижнюю часть грудной клетки развиваются несколько более высокие потоки и пиковое давление, чем при сдавлении в области эпигастрия (верхняя часть живота).
Абдоминальное сдавливание может производиться в положении пациента сидя или стоя. Оператор должен находиться позади пострадавшего, обхватив руками его талию. Сжав одну руку в кулак, оператор помещает этот кулак (медиальной стороной) в область эпигастрия, а затем, захватив кулак другой рукой, он быстро производит четыре сдавливания, направленные кверху. Пострадавшего, лежащего лицом вниз, следует повернуть на спину и открыть его дыхательные пути. Оператор может находиться сбоку от пациента или верхом на нем. Основание кисти одной руки помешается в область эпигастрия и сверху накладывается основание кисти другой руки, после чего производятся быстрые рывковые движения, направленные кверху. Этот прием может быть выполнен и самим пострадавшим (если он находится в сознании), т. е. он производит в области живота быстрые, направленные вверх толчки собственным кулаком или, упираясь животом в какой-либо твердый предмет, делает несколько толчкообразных движений, направленных вперед. Осложнения такого приема включают разрыв или лацерацию (образование рваной раны) внутренних органов брюшной полости.
Толчки в области грудной клетки производятся аналогичным образом, если пострадавший находится в положении лежа или сидя; при этом кулак помещается непосредственно на грудину. Если пострадавший лежит на спине, кисти рук накладывают на грудину, как при закрытом массаже сердца, и производят четырехкратное сдавливание грудной клетки. Такой прием целесообразен в тех случаях, когда руки реаниматора не могут обхватить талию спасаемого или когда прямое сдавливание живота способно вызвать осложнения (например, во второй половине беременности).
Установление отсутствия пульса и начало компрессии
После первых двух вентиляционных манипуляций наличие пульса определяется посредством наложения двух пальцев на сонную артерию. Ее находят, помещая указательный и средний пальцы на трахею с последующим их соскальзыванием в ямку между трахеей и грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Если пульс отсутствует или он очень слаб и замедлен, следует сразу же начать непрямой массаж сердца. При этом пострадавший лежит лицом вверх на твердой поверхности; реаниматор помещает два пальца одной руки на мечевидный отросток, а основание кисти другой руки — на грудину на 1—2 дюйма краниальнее мечевидного отростка. Первая кисть покоится на верхней части кисти, находящейся на грудине. Реаниматор, располагаясь над грудиной с согнутыми в локтях прямыми руками, надавливает на грудину, направляя ее вниз на 1,5—2 дюйма. Частота компрессий составляет 80— 100/мин при выполнении процедуры одним или двумя реаниматорами. Оптимальное соотношение фаз компрессии и релаксации — 1:1. Если процедура выполняется одним реаниматором, то производятся две вентиляции после каждых 15 компрессий; если же в реанимации заняты двое, то вентиляция осуществляется после каждой пятой компрессии.

5 Осложнения закрытого массажа сердца
Осложнения закрытого массажа сердца включают переломы грудины и ребер, контузию легких и пневмоторакс. Было отмечено, что миокардиальная контузия (прежде всего правого желудочка) приводит к острой правожелудочковой недостаточности. Кроме того, наблюдаются геморрагический перикардиальный выпот, а также растяжение (вздутие) желудка, его эрозии и разрыв. Частота рваных ран печени составляет примерно 2 %. Нередким осложнением является регургитационная или аспирационная пневмония. Более бережное выполнение основного закрытого массажа сердца может уменьшить (но не полностью исключить) многие из этих осложнений.
К поздним осложнениям относятся развитие отека легких, электролитные нарушения, желудочно-кишечное кровотечение, пневмония и повторяющиеся остановки дыхания и сердечной деятельности. Ведущей причиной смерти реанимированных пациентов является аноксическая энцефалопатия.

6 Заключительные реанимационные мероприятия
Реанимационные мероприятия следует продолжать до тех пор, пока не восстановятся дыхание и сердечная деятельность, пока пациент не будет доставлен в стационар, пока есть силы у реаниматора или пока пациент не будет передан другому врачу, причем ее отдаленные результаты становятся весьма малопредсказуемыми, если реанимационные мероприятия длятся более 20 мин при остановке сердца и дыхания у взрослого человека с нормальной температурой тела.

Литература
1. Военно-полевая терапия. Под редакцией Гембицкого Е.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.
2. Военно-морская терапия. Учебник. Под ред. проф. Симоненко В.Б„ проф. Бойцова С.А., д.м.н. Емельяненко В.М. Изд-во Воентехпит., - М.: 1998. - 552 с.
3. Основы организации медицинского обеспечения советской армии и военно-морского флота. - М.: Воениздат, 1983.-448 с.