Реферат на тему Оптимізація реконструктивної хірургії монокулярної травматичної катаракти у дітей
Работа добавлена на сайт bukvasha.net: 2014-12-31Поможем написать учебную работу
Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
от 25%
Подписываем
договор
ІНСТИТУТ ОЧНИХ ХВОРОБ І ТКАНИННОЇ ТЕРАПІЇ
ім. В.П. ФІЛАТОВА
АМН УКРАЇНИ
ОПТИМІЗАЦІЯ РЕКОНСТРУКТИВНОЇ ХІРУРГІЇ МОНОКУЛЯРНОЇ ТРАВМАТИЧНОЇ КАТАРАКТИ У ДІТЕЙ
14.01.18 - Офтальмологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Боброва Надія Федорівна,
Інститут очних хвороб і тканинної терапії
ім. В.П. Філатова АМН України,
керівник відділу офтальмології дитячого віку.
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, старший науковий співробітник
Дмитрієв Сергій Костянтинович,
Інститут очних хвороб і тканинної терапії
ім. В.П. Філатова АМН України,
керівник відділу хірургічного лікування катаракти
доктор медичних наук, професор
Соболева Ірина Анатоліївна,
Харківська медична академія
післядипломної освіти МОЗ України,
професор кафедри офтальмології.
Захист відбудеться “13” червня 2008 р. о 1000 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.556.01 в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України за адресою: 65061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51.
З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України (адреса: 65061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51).
Автореферат розісланий “12 ” травня 2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
доктор біологічних наук, професор Метеліцина І.П.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Травматична катаракта є однією з основних причин, що приводить до значного порушення функцій органа зору у дітей. Це обумовлено зростанням питомої ваги тяжких травматичних уражень органа зору, що приводить до розвитку катаракти в 50-71% випадків дитячого травматизму (Гундорова Р.А., з співавт., 1986; Парамей О.В., 2006; Kuhn F., 2003-2008). Відмінною рисою травматичної катаракти у дітей є її поєднання з іншими посттравматичними змінами очного яблука (Гундорова Р.А., з співавт., 2000; Боброва Н.Ф., 2003).
Монокулярна катаракта у дітей представляє особливу специфіко-клінічну форму у зв'язку з її функціональними наслідками, зокрема, з розвитком косоокості та обскураційної амбліопії, що погано піддається лікуванню навіть після успішного хірургічного втручання (Петросова Л.Н., з співавт 2000; Scott E. Olitsky, 2002; Weisberg O.L., 2005).
Завдання сучасної мікрохірургії травматичної катаракти у дітей полягає в тому, щоб звести до мінімуму травматичність всіх етапів операції, відновити правильні анатомічні співвідношення структур ураженого ока з одномоментною імплантацією ІОЛ в капсулярний міхур через малі розтини (Боброва Н.Ф., 2003; Loncar V., 2004).
У зв'язку з наявністю посттравматичних рубців, часто зрощених із райдужкою, деформації зіниці, пошкоджень передньої, а іноді і задньої капсули кришталика, розвитком кільця Zommeringa, здійснити передній капсулорексис і провести внутрішньокапсульну імплантацію ІОЛ вдається не завжди, тому її розміщують у циліарній борозні (Зубарева Л.Н., 1993; Енукидзе Д.З., 2004). Відомо, що перевагою ендокапсулярної імплантації є розміщення оптичної площини ІОЛ у площині природного кришталика, а також ізоляція оптики і гаптики лінзи від найбільш реактивних тканин ока - кореня райдужки та циліарного тіла, що виключає хронічне роздратування останніх (Боброва Н.Ф., 2003; Buckley E.G., 1999).
Необхідність усунення посттравматичних дефектів райдужки в процесі реконструктивної хірургії травматичних катаракт часто вимагає проведення додаткових розтинів і маніпуляцій, що в цілому підвищує травматичність втручання.
Окрім відновлення гостроти зору травмованого ока, надзвичайно важливим є питання подальшого розвитку бінокулярних функцій у дитини. Останнім часом для корекції афакії у дітей широко застосовуються монофокальні ІОЛ. За їх допомогою звичайно вдається досягти досить високих зорових функцій, проте такі лінзи не можуть компенсувати втрачену здатність ясного бачення на різних відстанях (Аветисов С.Э., 2003), що вимушує пацієнтів користуватися додатковими окулярними або контактними лінзами, які створюють значні незручності в їх використанні та догляді в дитячому віці.
Принцип формування помірної анізометропії (Monovision) використовується в офтальмології при корекції бінокулярної афакії у дорослих. Суть його полягає в гіперкорекції одного ока для роботи на близькій відстані та корекції провідного ока для далі (Вилям Ф.М., 2007; Guggenheim J.A., 2005; Phillips J.R., 2005). Застосування цього методу корекції при лікуванні монокулярної дитячої посттравматичної катаракти в літературі не висвітлено.
Процеси подальшого зростання та розвитку псевдофакічного дитячого ока в сучасній офтальмології вивчені недостатньо, є одиничні нечисленні спостереження, які вказують на збільшення розмірів псевдофакічних очей (Wilson M.E., 2004; Dorothy S.P. Fan, 2006).
Враховуючи вищесказане, актуальною проблемою сучасної офтальмопедіатрії є підвищення ефективності відновлення зорових функцій при монокулярних травматичних катарактах дитячого віку шляхом розробки нових хірургічних способів ендокапсулярної імплантації гнучких ІОЛ, реконструктивної хірургії райдужки, оптимізації вибору оптичної сили монофокальних ІОЛ з подальшими віддаленими спостереженнями за псевдофакічними очима для визначення характеру їх післяопераційного зростання та розвитку.
Зв'язок роботи з науковими темами. Дисертація є частиною науково-дослідної роботи відділення дитячої офтальмології Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова “Розробити методи медичної реабілітації дітей з вродженими катарактами шляхом первинної імплантації гнучких ІОЛ у дітей при факоаспірації” (№ Держ. реєстрації 0105U000873) 2005-2007 рр., в якій автор був співвиконавцем.
Мета та завдання дослідження. Мета дослідження – оптимізація реконструктивної хірургії монокулярної травматичної катаракти у дітей шляхом модифікації хірургічної тактики факоаспірації травматичної катаракти з ендокапсулярною імплантацією ІОЛ, яка формує слабкий ступінь міопії (до 2,5 дптр).
Завдання дослідження:
1. Проаналізувати моно- та бінокулярні функції у дітей з псевдофакією після факоаспірації монокулярних травматичних катаракт з ендокапсулярною імплантацією гнучких ІОЛ, оптика яких була розрахована на отримання еметропічної рефракції.
2. Розробити новий спосіб ендокапсулярної імплантації гнучких ІОЛ при проникаючих пораненнях рогівки і кришталика.
3. Розробити новий хірургічний спосіб усунення іридодіалізу.
4. Вивчити динаміку росту псевдофакічного ока після факоаспірації травматичної катаракти з імплантацією гнучких ІОЛ і парного здорового ока у дітей різних вікових груп.
5. Розробити і визначити ефективність модифікованого способу підбору сили оптики монофокальних ІОЛ, заснованого на створенні слабкого ступеня міопії (до 2,5 дптр) у дітей з монокулярною травматичною катарактою.
Об'єкт дослідження: монокулярна травматична катаракта.
Предмет дослідження: нові хірургічні технології усунення іридодіалізу, видалення монокулярних травматичних катаракт із пошкодженням цілісності передньої капсули кришталика з ендокапсулярною імплантацією гнучких ІОЛ, оптична сила, розрахована із застосуванням нового способу, стан гостроти зору псевдофакічного ока для далі та близької відстані та бінокулярних функцій, динаміка росту здорового і псевдофакічного очей у дітей різних вікових груп.
Методи дослідження: візометрія, біомікроскопія, офтальмоскопія, УЗ-діагностика А- та Б- методами, рентгенографія, кераторефрактометрія. Дослідження характеру зору на кольоротесті, ширини фузії, кутів девіації - на синоптофорі і шкалі Маддокса, порогів стереоскопічного зору. Фотореєстрація очей на всіх етапах спостережень. Методи статистичного аналізу.
Наукова новизна отриманих результатів. Доповнені наукові дані про те, що інтенсивний ріст здорового ока відбувається в молодшій віковій групі дітей (4-7 років) і складає0,7 мм за рік з подальшим уповільненням росту очних яблук до 0,5 мм в середній віковій групі (8-11 років) і до 0,35 мм в старшій віковій групі (12-15 років).
Вперше встановлено, що проведення хірургічного втручання при односторонніх травматичних катарактах у дітей методом факоаспірації через тунельний мікророзтин з ендокапсулярною імплантацією гнучких гідрофобних ІОЛ не впливають на ріст псевдофакічного ока, який відбувається по тих же закономірністях, що і парне здорове око.
Запропонований спосіб інтраокулярної корекції у дітей з монокулярною травматичною катарактою, заснований на принципі імплантації ІОЛ в травмоване око з оптичною силою, що дозволяє сформувати слабкий ступінь міопії (до 2,5 дптр), що створює комфортні умови роботи на близькій відстані обох очей з подальшою оптимізацією відновлення бінокулярних функцій.
Практичне значення отриманих результатів. Розроблено новий хірургічний спосіб ендокапсулярної імплантації гнучких ІОЛ при травматичній катаракті після проникаючих поранень, що полягає в аспірації-іригації катаракти з ендокапсулярною імплантацією ІОЛ через раневий отвір передньої капсули кришталика, з подальшим розміщенням гаптичних елементів ІОЛ в місцях збереження ділянок передньої капсули і частковим переднім капсулорексисом в оптичній зоні (пат. України № 9987; заявл. 05.05.05; опубл. 17.10.05, Бюл. № 10.).
Розроблено новий щадний спосіб усунення іридодіалізу, який здійснюється через лімбальний мікророзтин в протилежній стороні від іридодіалізу з почерговою прошивкою відірваного краю райдужки, виведенням обох голок в прилімбальній зоні та утворенні на відірваному краю райдужки П-образного шва (пат. України № 26430; заявл. 28.03.07; опубл. 25.09.07, Бюл. № 15.).
Запропоновано спосіб інтраокулярної корекції у дітей з монокулярною травматичною катарактою, що надав можливість відновити високу гостроту зору для близької відстані (0,4-1,0) і для далі (0,3-1,0) - у 57% і 95% відповідно та забезпечило формування стійкого бінокулярного зору у 72% дітей (пат. України № 13994; заявл. 14.12.05; опубл. 17.04.06, Бюл. № 4.).
Впровадження в практику. Результати досліджень впроваджені в практику відділу офтальмології дитячого віку Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України, кафедри офтальмології Харківського державного медичного університету (м. Харків), відділу дитячої офтальмології Республіканської дитячої клінічної лікарні АР Крим, очного відділення КУ “Запорізька обласна дитяча клінічна лікарня” i відділення катарактальної та вітреоретинальної хірургії Запорізької обласної клінічної лікарні (м. Запоріжжя).
Особистий внесок. Дисертант самостійно обстежував 159 дітей (159 очей), виконував всі клінічні та функціональні дослідження на всіх етапах спостереження (протягом 3-х років), асистував при проведенні 87 операцій. Створив базу даних, на підставі якої зробив аналіз і статистичну обробку матеріалу. В результаті вивчення літератури по травматичним катарактам і самостійного клінічного дослідження дисертант теоретично обґрунтував необхідність і шляхи удосконалення оперативних втручань і реабілітації дітей з монокулярною травматичною катарактою.
У співавторстві з д.мед.наук, професором Н.Ф. Бобровою розробив спосіб ендокапсулярної імплантації гнучких інтраокулярних лінз (ІОЛ) при проникаючих пораненнях рогівки і кришталика, спосіб інтраокулярної корекції у дітей з монокулярною травматичною катарактою і спосіб усунення іридодіалізу.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були повідомлені та обговорені на XXIII конгресі Європейської асоціації катарактальних та рефракційних хірургів (Лісабон, 2005); на Ювілейній науковій конференції «Сучасні проблеми дитячої офтальмології» (Санкт-Петербург, 2005); III конгресі Асоціації офтальмологів країн Причорномор`я (Стамбул, 2005); XV конгресі Європейської асоціації офтальмологів (Берлін, 2005); на Міжнародній науково-практичній конференції «Запобігання сліпоті дітей в Україні» (Київ, 2005); на III конференції дитячих офтальмологів України «Актуальні проблеми медико-соціальної реабілітації дітей з інвалідизуючою очною патологією» (Євпаторія, 2006); на XXIV конгресі Європейської асоціації катарактальних і рефракційних хірургів (Лондон, 2006); на VII Міжнародному симпозіумі “Очний травматизм” (Рим, 2006); на науково-практичній конференції «Проблеми, досягнення та перспективи розвитку медико-бiологiчних наук i практичної охорони здоров’я» (Судак, 2007); на ІІ мiжнародній конференції “Сучасна мiкрохiрургiя дитячих катаракт “Жива” хiрургiя” (Одеса, 2007); на XVI конгресі Європейської асоціації офтальмологів (Відень, 2007).
Публікації. Основні результати дисертації викладені в 16 наукових публікаціях: 4 статті в наукових виданнях, що рекомендовані ВАК України; 3 патенти України; 9 тез конференцій, симпозіумів і з'їздів.
Структура та обсяг роботи. Дисертація написана російською мовою, викладена на 162 сторінках комп'ютерного тексту. Складається з введення, 4-х розділів (огляд літератури, матеріал і методи дослідження, 2-х розділів власних досліджень), аналізу і узагальнення результатів дослідження та висновків. Робота ілюстрована 19 малюнками, 25 таблицями, з яких 1 таблиця розміщена на окремій сторінці. Список використаних джерел містить 301 найменування і займає 30 сторінок.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал і методи дослідження. Під спостереженням було 159 дітей (159 очей) у віці від 4 до 17 років (в середньому 10,3±3,3 років) з різними клінічними формами монокулярних травматичних катаракт і посттравматичною псевдофакією. З них 54,7% - 87 дітей (87 очей) (середній вік 10,8±3,38 років) – склали основну групу, яким здійснювалося хірургічне втручання з приводу травматичної катаракти за розробленими методиками, і 45,3% - 72 дитини (72 ока) (середній вік 9,6±3,08 років) з псевдофакією - група дітей, прооперованих раніше і прослідкованих нами у віддаленому періоді спостережень (контрольна група). Порівнювані групи були ідентичні по характеру поранення, виду катаракти і віку. Всім дітям була проведена факоаспірація травматичної катаракти з первинною імплантацією гнучких ІОЛ, з похідних акрилової кислоти (“Acrysof” фірми Alсon). Для розрахунку оптичної сили ІОЛ використовували формулу “SRK - II” з урахуванням даних кератометрії і УЗ-біометрії. Розрахунок оптичної сили ІОЛ в контрольній групі здійснювався для отримання еметропічної рефракції, а в основній групі – за розробленим новим способом. Динамічні спостереження за станом псевдофакічного ока проводилися нами в терміни 3, 6, 18 і 36 місяців (96 очей).
Результати досліджень і хірургічного лікування були внесені в електронну базу даних. Залежно від характеру аналізованих даних застосовувалися відповідні методи статистичного аналізу. За порядковою або бінарною ознакою застосовувався аналіз таблиць спряженості з розрахунком c2 статистики Пірсона. Для оцінки кількісних показників розраховували середнє арифметичне значення (М) і стандартне відхилення (SD). Для аналізу динаміки кількісних показників використовували дисперсійний аналіз для повторних вимірів з наступним застосуванням критерію множинного порівняння Н’юмана-Кейлса. Статистичний аналіз проводився з використанням пакета MedCalc 9.3.9.0 (Demo).
Результати та їх обговорення. Особливості клініки та хірургії травматичних катаракт у дітей. Проаналізовані початкові посттравматичні зміни переднього відділу очей і характер втручань, що виконувались. Виявлено, що при проникаючих пораненнях як в основній, так і в контрольній групах, переважно спостерігалися катаракти, що набрякають (39,4% і 40,0% відповідно). Катаракти, які напіврозсмокталися, мали місце - в 29,2% і 20,0% відповідно, повні - в 25,0% і 36,7% відповідно, часткове помутніння кришталика було рідкісним - в 6,9% і 3,3%. При контузії в обох групах у більшості дітей були повні катаракти (60,0% і 58,3% відповідно), часткові зустрічалися менше - у 20,0% і 33,4% випадків; катаракти, що набрякають і напіврозсмокталися в основній групі спостерігалися в 13,3% і 6,7% відповідно; у контрольній групі катаракти, що напіврозсмокталися, зустрічалися в 8,3% випадків, а катаракти, що набрякають, були відсутні.
Різного типу рани та рубці рогівки і склери відмічались у всіх хворих із проникаючими пораненнями як в основній, так і в контрольній групах. Посттравматична патологія райдужки внаслідок проникаючих поранень зустрічалася частіше, ніж після контузій очного яблука (77,3% і 55,5% відповідно). Так, при проникаючих пораненнях найчастіше - в 77,3% випадків, мали місце різні за протяжністю зрощення райдужки з рогівкою і травмованим кришталиком, серед яких домінували (70,5%) задні синехії, часто відмічались надриви сфінктера зіниці (25,8%) і різного розміру колобоми (13,6%), мідріаз і іридодіаліз спостерігалися рідко (4,5% і 1,5% відповідно). При контузії майже у половини дітей (48,1%) відмічено розвиток задніх синехій, часто були надриви сфінктеру зіниці (37,0%), іридодіаліз (33,3%) і мідріаз (29,6%).
ім. В.П. ФІЛАТОВА
АМН УКРАЇНИ
ШЕРІФ АМОР БЕН ХУСІН
УДК 617.741-02:617.7-001-053.4/.6-089ОПТИМІЗАЦІЯ РЕКОНСТРУКТИВНОЇ ХІРУРГІЇ МОНОКУЛЯРНОЇ ТРАВМАТИЧНОЇ КАТАРАКТИ У ДІТЕЙ
14.01.18 - Офтальмологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Одеса – 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України.Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Боброва Надія Федорівна,
Інститут очних хвороб і тканинної терапії
ім. В.П. Філатова АМН України,
керівник відділу офтальмології дитячого віку.
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, старший науковий співробітник
Дмитрієв Сергій Костянтинович,
Інститут очних хвороб і тканинної терапії
ім. В.П. Філатова АМН України,
керівник відділу хірургічного лікування катаракти
доктор медичних наук, професор
Соболева Ірина Анатоліївна,
Харківська медична академія
післядипломної освіти МОЗ України,
професор кафедри офтальмології.
Захист відбудеться “
З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України (адреса: 65061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51).
Автореферат розісланий “
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
доктор біологічних наук, професор Метеліцина І.П.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Травматична катаракта є однією з основних причин, що приводить до значного порушення функцій органа зору у дітей. Це обумовлено зростанням питомої ваги тяжких травматичних уражень органа зору, що приводить до розвитку катаракти в 50-71% випадків дитячого травматизму (Гундорова Р.А., з співавт., 1986; Парамей О.В., 2006; Kuhn F., 2003-2008). Відмінною рисою травматичної катаракти у дітей є її поєднання з іншими посттравматичними змінами очного яблука (Гундорова Р.А., з співавт., 2000; Боброва Н.Ф., 2003).
Монокулярна катаракта у дітей представляє особливу специфіко-клінічну форму у зв'язку з її функціональними наслідками, зокрема, з розвитком косоокості та обскураційної амбліопії, що погано піддається лікуванню навіть після успішного хірургічного втручання (Петросова Л.Н., з співавт 2000; Scott E. Olitsky, 2002; Weisberg O.L., 2005).
Завдання сучасної мікрохірургії травматичної катаракти у дітей полягає в тому, щоб звести до мінімуму травматичність всіх етапів операції, відновити правильні анатомічні співвідношення структур ураженого ока з одномоментною імплантацією ІОЛ в капсулярний міхур через малі розтини (Боброва Н.Ф., 2003; Loncar V., 2004).
У зв'язку з наявністю посттравматичних рубців, часто зрощених із райдужкою, деформації зіниці, пошкоджень передньої, а іноді і задньої капсули кришталика, розвитком кільця Zommeringa, здійснити передній капсулорексис і провести внутрішньокапсульну імплантацію ІОЛ вдається не завжди, тому її розміщують у циліарній борозні (Зубарева Л.Н., 1993; Енукидзе Д.З., 2004). Відомо, що перевагою ендокапсулярної імплантації є розміщення оптичної площини ІОЛ у площині природного кришталика, а також ізоляція оптики і гаптики лінзи від найбільш реактивних тканин ока - кореня райдужки та циліарного тіла, що виключає хронічне роздратування останніх (Боброва Н.Ф., 2003; Buckley E.G., 1999).
Необхідність усунення посттравматичних дефектів райдужки в процесі реконструктивної хірургії травматичних катаракт часто вимагає проведення додаткових розтинів і маніпуляцій, що в цілому підвищує травматичність втручання.
Окрім відновлення гостроти зору травмованого ока, надзвичайно важливим є питання подальшого розвитку бінокулярних функцій у дитини. Останнім часом для корекції афакії у дітей широко застосовуються монофокальні ІОЛ. За їх допомогою звичайно вдається досягти досить високих зорових функцій, проте такі лінзи не можуть компенсувати втрачену здатність ясного бачення на різних відстанях (Аветисов С.Э., 2003), що вимушує пацієнтів користуватися додатковими окулярними або контактними лінзами, які створюють значні незручності в їх використанні та догляді в дитячому віці.
Принцип формування помірної анізометропії (Monovision) використовується в офтальмології при корекції бінокулярної афакії у дорослих. Суть його полягає в гіперкорекції одного ока для роботи на близькій відстані та корекції провідного ока для далі (Вилям Ф.М., 2007; Guggenheim J.A., 2005; Phillips J.R., 2005). Застосування цього методу корекції при лікуванні монокулярної дитячої посттравматичної катаракти в літературі не висвітлено.
Процеси подальшого зростання та розвитку псевдофакічного дитячого ока в сучасній офтальмології вивчені недостатньо, є одиничні нечисленні спостереження, які вказують на збільшення розмірів псевдофакічних очей (Wilson M.E., 2004; Dorothy S.P. Fan, 2006).
Враховуючи вищесказане, актуальною проблемою сучасної офтальмопедіатрії є підвищення ефективності відновлення зорових функцій при монокулярних травматичних катарактах дитячого віку шляхом розробки нових хірургічних способів ендокапсулярної імплантації гнучких ІОЛ, реконструктивної хірургії райдужки, оптимізації вибору оптичної сили монофокальних ІОЛ з подальшими віддаленими спостереженнями за псевдофакічними очима для визначення характеру їх післяопераційного зростання та розвитку.
Зв'язок роботи з науковими темами. Дисертація є частиною науково-дослідної роботи відділення дитячої офтальмології Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова “Розробити методи медичної реабілітації дітей з вродженими катарактами шляхом первинної імплантації гнучких ІОЛ у дітей при факоаспірації” (№ Держ. реєстрації 0105U000873) 2005-2007 рр., в якій автор був співвиконавцем.
Мета та завдання дослідження. Мета дослідження – оптимізація реконструктивної хірургії монокулярної травматичної катаракти у дітей шляхом модифікації хірургічної тактики факоаспірації травматичної катаракти з ендокапсулярною імплантацією ІОЛ, яка формує слабкий ступінь міопії (до 2,5 дптр).
Завдання дослідження:
1. Проаналізувати моно- та бінокулярні функції у дітей з псевдофакією після факоаспірації монокулярних травматичних катаракт з ендокапсулярною імплантацією гнучких ІОЛ, оптика яких була розрахована на отримання еметропічної рефракції.
2. Розробити новий спосіб ендокапсулярної імплантації гнучких ІОЛ при проникаючих пораненнях рогівки і кришталика.
3. Розробити новий хірургічний спосіб усунення іридодіалізу.
4. Вивчити динаміку росту псевдофакічного ока після факоаспірації травматичної катаракти з імплантацією гнучких ІОЛ і парного здорового ока у дітей різних вікових груп.
5. Розробити і визначити ефективність модифікованого способу підбору сили оптики монофокальних ІОЛ, заснованого на створенні слабкого ступеня міопії (до 2,5 дптр) у дітей з монокулярною травматичною катарактою.
Об'єкт дослідження: монокулярна травматична катаракта.
Предмет дослідження: нові хірургічні технології усунення іридодіалізу, видалення монокулярних травматичних катаракт із пошкодженням цілісності передньої капсули кришталика з ендокапсулярною імплантацією гнучких ІОЛ, оптична сила, розрахована із застосуванням нового способу, стан гостроти зору псевдофакічного ока для далі та близької відстані та бінокулярних функцій, динаміка росту здорового і псевдофакічного очей у дітей різних вікових груп.
Методи дослідження: візометрія, біомікроскопія, офтальмоскопія, УЗ-діагностика А- та Б- методами, рентгенографія, кераторефрактометрія. Дослідження характеру зору на кольоротесті, ширини фузії, кутів девіації - на синоптофорі і шкалі Маддокса, порогів стереоскопічного зору. Фотореєстрація очей на всіх етапах спостережень. Методи статистичного аналізу.
Наукова новизна отриманих результатів. Доповнені наукові дані про те, що інтенсивний ріст здорового ока відбувається в молодшій віковій групі дітей (4-7 років) і складає
Вперше встановлено, що проведення хірургічного втручання при односторонніх травматичних катарактах у дітей методом факоаспірації через тунельний мікророзтин з ендокапсулярною імплантацією гнучких гідрофобних ІОЛ не впливають на ріст псевдофакічного ока, який відбувається по тих же закономірністях, що і парне здорове око.
Запропонований спосіб інтраокулярної корекції у дітей з монокулярною травматичною катарактою, заснований на принципі імплантації ІОЛ в травмоване око з оптичною силою, що дозволяє сформувати слабкий ступінь міопії (до 2,5 дптр), що створює комфортні умови роботи на близькій відстані обох очей з подальшою оптимізацією відновлення бінокулярних функцій.
Практичне значення отриманих результатів. Розроблено новий хірургічний спосіб ендокапсулярної імплантації гнучких ІОЛ при травматичній катаракті після проникаючих поранень, що полягає в аспірації-іригації катаракти з ендокапсулярною імплантацією ІОЛ через раневий отвір передньої капсули кришталика, з подальшим розміщенням гаптичних елементів ІОЛ в місцях збереження ділянок передньої капсули і частковим переднім капсулорексисом в оптичній зоні (пат. України № 9987; заявл. 05.05.05; опубл. 17.10.05, Бюл. № 10.).
Розроблено новий щадний спосіб усунення іридодіалізу, який здійснюється через лімбальний мікророзтин в протилежній стороні від іридодіалізу з почерговою прошивкою відірваного краю райдужки, виведенням обох голок в прилімбальній зоні та утворенні на відірваному краю райдужки П-образного шва (пат. України № 26430; заявл. 28.03.07; опубл. 25.09.07, Бюл. № 15.).
Запропоновано спосіб інтраокулярної корекції у дітей з монокулярною травматичною катарактою, що надав можливість відновити високу гостроту зору для близької відстані (0,4-1,0) і для далі (0,3-1,0) - у 57% і 95% відповідно та забезпечило формування стійкого бінокулярного зору у 72% дітей (пат. України № 13994; заявл. 14.12.05; опубл. 17.04.06, Бюл. № 4.).
Впровадження в практику. Результати досліджень впроваджені в практику відділу офтальмології дитячого віку Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України, кафедри офтальмології Харківського державного медичного університету (м. Харків), відділу дитячої офтальмології Республіканської дитячої клінічної лікарні АР Крим, очного відділення КУ “Запорізька обласна дитяча клінічна лікарня” i відділення катарактальної та вітреоретинальної хірургії Запорізької обласної клінічної лікарні (м. Запоріжжя).
Особистий внесок. Дисертант самостійно обстежував 159 дітей (159 очей), виконував всі клінічні та функціональні дослідження на всіх етапах спостереження (протягом 3-х років), асистував при проведенні 87 операцій. Створив базу даних, на підставі якої зробив аналіз і статистичну обробку матеріалу. В результаті вивчення літератури по травматичним катарактам і самостійного клінічного дослідження дисертант теоретично обґрунтував необхідність і шляхи удосконалення оперативних втручань і реабілітації дітей з монокулярною травматичною катарактою.
У співавторстві з д.мед.наук, професором Н.Ф. Бобровою розробив спосіб ендокапсулярної імплантації гнучких інтраокулярних лінз (ІОЛ) при проникаючих пораненнях рогівки і кришталика, спосіб інтраокулярної корекції у дітей з монокулярною травматичною катарактою і спосіб усунення іридодіалізу.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були повідомлені та обговорені на XXIII конгресі Європейської асоціації катарактальних та рефракційних хірургів (Лісабон, 2005); на Ювілейній науковій конференції «Сучасні проблеми дитячої офтальмології» (Санкт-Петербург, 2005); III конгресі Асоціації офтальмологів країн Причорномор`я (Стамбул, 2005); XV конгресі Європейської асоціації офтальмологів (Берлін, 2005); на Міжнародній науково-практичній конференції «Запобігання сліпоті дітей в Україні» (Київ, 2005); на III конференції дитячих офтальмологів України «Актуальні проблеми медико-соціальної реабілітації дітей з інвалідизуючою очною патологією» (Євпаторія, 2006); на XXIV конгресі Європейської асоціації катарактальних і рефракційних хірургів (Лондон, 2006); на VII Міжнародному симпозіумі “Очний травматизм” (Рим, 2006); на науково-практичній конференції «Проблеми, досягнення та перспективи розвитку медико-бiологiчних наук i практичної охорони здоров’я» (Судак, 2007); на ІІ мiжнародній конференції “Сучасна мiкрохiрургiя дитячих катаракт “Жива” хiрургiя” (Одеса, 2007); на XVI конгресі Європейської асоціації офтальмологів (Відень, 2007).
Публікації. Основні результати дисертації викладені в 16 наукових публікаціях: 4 статті в наукових виданнях, що рекомендовані ВАК України; 3 патенти України; 9 тез конференцій, симпозіумів і з'їздів.
Структура та обсяг роботи. Дисертація написана російською мовою, викладена на 162 сторінках комп'ютерного тексту. Складається з введення, 4-х розділів (огляд літератури, матеріал і методи дослідження, 2-х розділів власних досліджень), аналізу і узагальнення результатів дослідження та висновків. Робота ілюстрована 19 малюнками, 25 таблицями, з яких 1 таблиця розміщена на окремій сторінці. Список використаних джерел містить 301 найменування і займає 30 сторінок.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал і методи дослідження. Під спостереженням було 159 дітей (159 очей) у віці від 4 до 17 років (в середньому 10,3±3,3 років) з різними клінічними формами монокулярних травматичних катаракт і посттравматичною псевдофакією. З них 54,7% - 87 дітей (87 очей) (середній вік 10,8±3,38 років) – склали основну групу, яким здійснювалося хірургічне втручання з приводу травматичної катаракти за розробленими методиками, і 45,3% - 72 дитини (72 ока) (середній вік 9,6±3,08 років) з псевдофакією - група дітей, прооперованих раніше і прослідкованих нами у віддаленому періоді спостережень (контрольна група). Порівнювані групи були ідентичні по характеру поранення, виду катаракти і віку. Всім дітям була проведена факоаспірація травматичної катаракти з первинною імплантацією гнучких ІОЛ, з похідних акрилової кислоти (“Acrysof” фірми Alсon). Для розрахунку оптичної сили ІОЛ використовували формулу “SRK - II” з урахуванням даних кератометрії і УЗ-біометрії. Розрахунок оптичної сили ІОЛ в контрольній групі здійснювався для отримання еметропічної рефракції, а в основній групі – за розробленим новим способом. Динамічні спостереження за станом псевдофакічного ока проводилися нами в терміни 3, 6, 18 і 36 місяців (96 очей).
Результати досліджень і хірургічного лікування були внесені в електронну базу даних. Залежно від характеру аналізованих даних застосовувалися відповідні методи статистичного аналізу. За порядковою або бінарною ознакою застосовувався аналіз таблиць спряженості з розрахунком c2 статистики Пірсона. Для оцінки кількісних показників розраховували середнє арифметичне значення (М) і стандартне відхилення (SD). Для аналізу динаміки кількісних показників використовували дисперсійний аналіз для повторних вимірів з наступним застосуванням критерію множинного порівняння Н’юмана-Кейлса. Статистичний аналіз проводився з використанням пакета MedCalc 9.3.9.0 (Demo).
Результати та їх обговорення. Особливості клініки та хірургії травматичних катаракт у дітей. Проаналізовані початкові посттравматичні зміни переднього відділу очей і характер втручань, що виконувались. Виявлено, що при проникаючих пораненнях як в основній, так і в контрольній групах, переважно спостерігалися катаракти, що набрякають (39,4% і 40,0% відповідно). Катаракти, які напіврозсмокталися, мали місце - в 29,2% і 20,0% відповідно, повні - в 25,0% і 36,7% відповідно, часткове помутніння кришталика було рідкісним - в 6,9% і 3,3%. При контузії в обох групах у більшості дітей були повні катаракти (60,0% і 58,3% відповідно), часткові зустрічалися менше - у 20,0% і 33,4% випадків; катаракти, що набрякають і напіврозсмокталися в основній групі спостерігалися в 13,3% і 6,7% відповідно; у контрольній групі катаракти, що напіврозсмокталися, зустрічалися в 8,3% випадків, а катаракти, що набрякають, були відсутні.
Різного типу рани та рубці рогівки і склери відмічались у всіх хворих із проникаючими пораненнями як в основній, так і в контрольній групах. Посттравматична патологія райдужки внаслідок проникаючих поранень зустрічалася частіше, ніж після контузій очного яблука (77,3% і 55,5% відповідно). Так, при проникаючих пораненнях найчастіше - в 77,3% випадків, мали місце різні за протяжністю зрощення райдужки з рогівкою і травмованим кришталиком, серед яких домінували (70,5%) задні синехії, часто відмічались надриви сфінктера зіниці (25,8%) і різного розміру колобоми (13,6%), мідріаз і іридодіаліз спостерігалися рідко (4,5% і 1,5% відповідно). При контузії майже у половини дітей (48,1%) відмічено розвиток задніх синехій, часто були надриви сфінктеру зіниці (37,0%), іридодіаліз (33,3%) і мідріаз (29,6%).
Дослідження стану капсули травмованого кришталика показало, що майже у всіх випадках проникаючих поранень (96,2%) спостерігалися її прямі пошкодження, серед яких переважала (94,7%) патологія передньої капсули кришталика у вигляді раневого дефекту при катарактах, що набрякають, безпосередньо після травми, або різного виду ущільнень і наліпок внаслідок резорбції кришталикової речовини та фіброзування капсули при катарактах, що напіврозсмокталися. Одержані дані свідчать про високий ступінь важкості стану досліджуваних очей, особливо в групі дітей з проникаючими пораненнями.
При видаленні травматичної катаракти після проникаючих поранень традиційне проведення переднього капсулорексису на травмованій капсулі, як правило, призводить до втрати контролю над ним внаслідок нерівномірного натягнення капсули, а це виключає можливість внутрішньокапсулярної імплантації ІОЛ, внаслідок чого ІОЛ імплантують в циліарну борозну (Боброва Н.Ф., 2003; Buckley E.G., 1993). Крім того, навіть якщо в таких ситуаціях вдається здійснити ендокапсулярну імплантацію ІОЛ традиційним методом, ІОЛ ротують до розміщення гаптичних елементів в поперечне положення по відношенню до операційного розтину. При пошкодженні передньої капсули кришталика таке традиційне розташування ІОЛ може надалі привести до вислизання одного з опорних елементів лінзи з капсулярного мішка (так звана, змішана bag-sulcus фіксація) і дислокації оптики ІОЛ (Wasserman D., з cпівaвт., 1991). У зв'язку з цим при ускладнених формах травматичних катаракт після проникаючих поранень ока з раневими дефектами передньої капсули кришталика виникла необхідність розробки нової хірургічної методики.
Розроблений нами спосіб ендокапсулярної імплантації гнучких ІОЛ при проникаючих пораненнях рогівки і кришталика полягає в наступному: після проведення тунельного розтину виконується ендокапсулярне видалення катаракти та інжекторна ендокапсулярна імплантація гнучких ІОЛ через раневий отвір в передній капсулі кришталика, потім здійснюється ротація ІОЛ до розміщення гаптичних елементів в місцях найбільшого збереження ділянок передньої капсули та частковий дозований передній капсулорексис в оптичній зоні (пат. України № 9987; заявл. 05.05.05; опубл. 17.10.05, Бюл. № 10.).
Позитивні моменти розробленої методики полягають в тому, що проведення аспірації-іригації через раневий отвір дозволило зберегти відносну цілісність пошкодженого, внаслідок поранення передньої капсули кришталика, капсулярного мішка; використання інжектора для імплантації ІОЛ зменшило розмір останньої до2 мм (оскільки в інжекторі ІОЛ складається втричі), що дозволило здійснити її імплантацію в капсулярний мішок через малий за розміром раневий отвір в передній капсулі; ротація ІОЛ до розміщення гаптичних елементів в місцях найбільшого збереження ділянок передньої капсули кришталика перешкоджала подальшому вислизанню гаптики з капсулярного мішка та розвитку дислокації ІОЛ; проведення часткового дозованого капсулорексису після ендокапсулярного розміщення ІОЛ дозволило видалити ділянки передньої капсули в центрі оптичної зони для досягнення високих оптичних функцій.
За розробленою технікою прооперована 41 дитина (41 око) з травматичною катарактою після проникаючих поранень. Всі операції пройшли без ускладнень. Використання оригінальної техніки дозволило у всіх випадках посттравматичного пошкодження передньої капсули кришталика здійснити ендокапсулярну імплантацію гнучких ІОЛ.
Посттравматичні пошкодження райдужки (колобоми, розриви сфінктеру, мідріаз, іридодіаліз) є вельми помітними косметичними дефектами, що негативно впливають на функції травмованого ока. Тому за наявності дефекту райдужки ми прагнули до його усунення і формування круглої зіниці шляхом застосування відомих і розроблених оригінальних реконструктивних втручань. Спосіб усунення дефектів райдужки змінювався залежно від об'єму пошкодження і полягав в шовному зіставленні країв дефекту.
Нами розроблена нова ощадна хірургічна технологія усунення іридодіалізу, яка здійснюється наступним чином: після відсепарування кон'юнктиви в зоні іридодіалізу, проведення лімбального або рогівкового парацентезу в меридіані, протилежному іридодіалізу (при проведенні факоаспірації травматичної катаракти втручання проводиться через вже існуючий тунельний розтин, який свідомо роблять в протилежному іридодіалізу меридіані), передня камера заповнюється віскоеластиком і за допомогою двох прямих голок, які сполучені однією ниткою (polypropylen 10/0), по черзі накладають шви на пошкоджений корінь райдужки однією, потім другою голками з виведенням обох голок в перилімбальній зоні та утворенням на відірваному краю райдужки П-образного шва, далі шляхом дозованої тракції за виведені кінці нитки розпрямляють відірваний край райдужки з остаточною фіксацією його в заданому положенні (пат. України № 26430; заявл. 28.03.07; опубл. 25.09.07, Бюл. № 15.) (мал.1).
Мал.1. Етапи розробленої техніки усунення іридодіалізу
Нова техніка усунення іридодіалізу виконувалася через вже наявний катарактальний мікророзтин, що дозволило зменшити кількість маніпуляцій в передній камері і на райдужці, та зрештою привело до зниження післяопераційної запальної реакції. Дозоване усунення іридодіалізу дозволило уникнути деформації зіниці і накладання додаткових швів на її край, що зберігає природну реакцію зіниці на світло та створює сприятливі умови для відновлення зору.
У віддаленому періоді спостережень (від 2 місяців до 2,5 років, в середньому 9,6±3,6 місяців) після факоаспірації травматичної катаракти з імплантацією ІОЛ в контрольній і основній групах відмічено ряд ускладнень. Найбільш частим ускладненням було формування вторинних катаракт - 28,3% і 22,2% відповідно. Рідко спостерігалася запально-ексудативна реакція ока, що проявлялась рецидивами синехій і випаданням фібрину в основному на передній поверхні лінзи. У контрольній групі в 11,7% випадків відмічено розвиток такого важкого ускладнення, як захоплення зіниці, що супроводжувалося дислокацією частини оптики ІОЛ в передню камеру, уповільненим запаленням та зниженням зору. В зниженні зору преднем камері, уповільненого восполенії такого важкого ускладненні основній групі, де більшість дітей була прооперована за оригінальною технікою, подібного ускладнення не спостерігалось ні в одному випадку (відмінність достовірна, р<0,05), що доводить перевагу розробленої техніки.
Анатомічні і функціональні результати реконструктивної факоаспірації монокулярних катаракт в дитячому віці. Враховуючи, що оперативне втручання відбувається в умовах незакінченого росту і розвитку тканин і структур очного яблука, актуальною є проблема вивчення впливу хірургічного втручання на ріст дитячого ока в різних вікових групах.
Аналіз передньо-заднього розміру псевдофакічних і парних здорових очей у 96 дітей у віці від 4 до 15 років в трьох вікових групах - I гр. (4-7) років, II гр. (8-11) років і III гр. (12-15) років показав, що відмінності розмірів виявлено у дітей в I і II вікових групах (22,68±0,66) мм і (23,12±0,62) мм відповідно (рI-II = 0,000095) і відносна різниця між одержаними даними в цих групах складає Д= 0,44мм, що вказує на прискорене зростання ока в цей період. Відмінність між II і III групами (23,12±0,62) мм і (23,31±0,58) мм менш виражена – Д=0,19мм, але також достовірна (рII-III =0,049). Отримані дані доводять, що більш інтенсивний ріст очного яблука відбувається у віці 4-7 років, в 8-11 років темпи його росту сповільнюються, проте і в старшій віковій групі (12-15 років) ще продовжується фізіологічний ріст ока.
При динамічному спостереженні за прооперованими дітьми (мал. 2) нами виявлені наступні зміни величини передньо-заднього розміру спостережуваних очей – збільшення здорового ока в порівнянні з початковими даними в середньому на 0,06; 0,17; 0,33 і0,48 мм через 3, 6, 18, 36 місяців відповідно. У ці терміни спостережень псевдофакічні очі також виросли в середньому на 0,11; 0,3; 0,49 і 0,71мм. Не дивлячись на збільшення ступеня зростання оперованого ока що до парного здорового ока, при статистичній обробці достовірних відмінностей між цими показниками нами не виявлено ні в одному періоді спостереження (р3 міс., р6 міс., р18 міс., р36 міс. > 0,05).
Прослідкований ріст обох очей (псевдофакічного і парного здорового) у 29 дітей в динаміці від 3 місяців до 3х років. Була відмічена деяка тенденція до збільшення передньо-заднього розміру псевдофакічного ока в порівнянні з парним здоровим, проте ні в одному терміні спостереження ці відмінності не були достовірними, р=0,71.
Порівняльний аналіз росту обох очей (псевдофакічного і парного здорового) показав, що перенесене хірургічне втручання не уповільнило темпів росту псевдофакічних очей, а навпаки, у всіх вікових групах і у всі періоди спостережень ріст псевдофакічного ока незначно перевищував параметри здорового.
До операції гострота зору була різко знижена у всіх дітей: світлочутливість з правильною проекцією світла у 71%, 0,01-0,09 у 20,8%, 0,1-0,2 у 7,5% і у однієї дитини 0,3. Після операції гострота зору підвищилась у всіх дітей, але показники були різними.
Аналіз стану отриманих зорових функцій у 64 прооперованих дітей з монокулярною травматичною псевдофакією із розрахунком оптичної сили ІОЛ, для отримання еметропічної рефракції (контрольна група), показав, що гострота зору для далі 0,3-1,0 була у 60,0% випадків, бінокулярний зір відновлено в 51,4% випадків, а 64,6% дітей була потрібна додаткова корекція окулярами для близької відстані.
Це визначило необхідність розробки нового підходу до рішення даної проблеми. Нами був розроблений новий спосіб вибору оптичної сили ІОЛ, що імплантується при посттравматичній монокулярній катаракті у дітей, заснований на принципі формування слабкої міопії (до 2,5 дптр) посттравматичного псевдофакічного ока шляхом створення гіперкорекції для роботи на близькій відстані: одне око – міопія слабкого ступеня, а друге –еметропія (пат. України № 13994, заявл. 14.12.05; опубл. 17.04.06, Бюл. № 4.). Дані розрахунку сили оптики ІОЛ залежно від рефракції парного здорового ока представлені в таблиці.
Таблиця
Розрахунок оптики IОЛ, що імплантується, залежно від рефракції парного здорового ока
Примітка.* Em- еметропія; Hm- гіперметропія; М- міопія.
Розроблений новий спосіб розрахунку оптики ІОЛ був застосований у 61 дитини (61 око) з травматичною монокулярною катарактою та еметропією парного здорового ока (основна група), яким проведена операція – факоаспірація травматичної катаракти з внутрішньокапсульною імплантацією ІОЛ.
Зорова реабілітація у дітей з міопічною післяопераційною рефракцією псевдофакічного ока була кращою в порівнянні з іншими видами післяопераційної рефракції та полягала у відновленні гостроти зору псевдофакічного ока до 0,3-1,0 – у 95,1% (58 дітей) (відмінності достовірні, р<0,05); стійкого бінокулярного зору у 72,0% дітей. У 57,4 % випадків (35 дітей) зір на близькій відстані був відновлений до 0,4-1,0, у зв'язку з цим додаткова корекція окулярами була непотрібна.
Порівняльний аналіз характеру бінокулярного зору залежно від рефракції псевдофакічного ока показав, що бінокулярний зір при еметропії обох очей (псевдофакічного і парного) одержано в 51,2% випадків, а різниця в кількості дітей з відновленим бінокулярним зором по відношенню до одночасного і монокулярного статистично недостовірна, р=0,824. Проте у дітей з монокулярною псевдофакічною міопією бінокулярний зір був одержаний у 72,0%, що є достовірним порівняно з невідновленим (одночасний і монокулярний) зором, р=0,005.
Таким чином запропонований нами алгоритм розрахунку оптики ІОЛ у дітей з монокулярною катарактою з урахуванням рефракції парного здорового ока для одночасного досягнення високої гостроти зору для далі та для близької відстані дозволив відновити гостроту зору травмованого ока і забезпечити високі зорові функції. У зв'язку з цим дитина може виконувати зорову роботу на різних відстанях від ока, що прискорює процеси відновлення бінокулярних функцій і створює оптимальні умови для повної, якісної зорової і соціальної реабілітації дітей з монокулярною катарактою.
Аналіз і систематизація отриманих даних в результаті проведених досліджень дозволили зробити наступні висновки.
ВИСНОВКИ
1. Травматична катаракта у дітей залишається найбільш частою причиною, що приводить до порушення функцій травмованого органа зору та інвалідизації. Відмінною рисою травматичної катаракти дитячого віку є поєднання посттравматичних змін структур переднього відділу очного яблука, що вимагає додаткових втручань та ускладнює проведення внутрішньокапсульної імплантації ІОЛ традиційними методами. У зв'язку з цим актуальним є пошук нових хірургічних технологій та оптимізація вибору оптичної сили ІОЛ при монокулярних травматичних катарактах у дітей, вивчення подальшого росту та відновлення бінокулярних функцій при посттравматичній монокулярній псевдофакії.
2. Розроблений новий хірургічний спосіб ендокапсулярної імплантації ІОЛ при травматичній катаракті після проникаючих поранень рогівки та кришталика у дітей, що полягає в проведенні аспірації-іригації катаракти та ендокапсулярної імплантації гнучких ІОЛ через раневий отвір передньої капсули кришталика, з подальшим розміщенням гаптичних елементів ІОЛ в місцях збереження максимальних ділянок передньої капсули. Наприкінці виконується частковий передній капсулорексис в оптичній зоні, що в цілому дає можливість здійснити стабільну ендокапсулярну імплантацію ІОЛ при раневих пошкодженнях капсулярного мішка та запобігти в післяопераційному періоді розвитку такого важкого ускладнення, як синдром захоплення зіниці на псевдофакічному оці.
3. Розроблений новий хірургічний спосіб усунення іридодіалізу, який здійснюється через катарактальний мікророзтин за допомогою двох прямих голок, з’єднаних поліпропіленовою ниткою, та полягає в почерговій прошивці відірваного краю райдужки, виведення обох голок в перелімбальну зону та утворення на відірваному краю райдужки П-образного шва, що дозволяє усунути іридодіаліз без додаткової травматизації оболонок ока та райдужки з досягненням максимального косметичного ефекту.
4. Встановлено, що більш інтенсивний зріст здорового ока відбувається в молодшій віковій групі дітей (4-7 років) і складає0,7 мм за рік з подальшим уповільненням росту очних яблук до 0,5 мм в середній віковій групі (8-11 років) і на 0,35 мм в старшій віковій групі (12-15 років).
5. Вперше встановлено, що сучасні реконструктивні втручання, які здійснюються через мікророзтин з ендокапсулярною імплантацією гнучких ІОЛ, не уповільнюють темпів росту посттравматичного псевдофакічного ока, а навпаки, у всіх вікових групах і у всі періоди спостережень зріст псевдофакічного ока незначно перевищував темпи росту здорового ока по цім же закономірностям.
6. Розроблений спосіб інтраокулярної корекції у дітей з монокулярною травматичною катарактою, який полягає у формуванні слабкої (до 2,5 дптр) міопічної рефракції псевдофакічного ока при еметропії парного здорового ока, за допомогою якого була одержана висока гострота зору (0,4-1,0) для близької відстані в 57,4% без застосування додаткових окулярів та відновлення стійкого бінокулярного зору у 72,0% оперованих дітей.
7. Розроблені нові хірургічні способи дозволили у всіх дітей з травматичною катарактою здійснити складні реконструктивні втручання з ендокапсулярною імплантацією гнучких ІОЛ, одночасними операціями на райдужці, а оптимізація підбору оптичної сили ІОЛ дала можливість підвищити функціональні результати псевдофакічних очей та отримати високу (0,3-1,0) гостроту зору вдалину у 95,1% випадків.
ПЕРЕЛІК ОПУБЛІКОВАНИХ НАУКОВИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Боброва Н.Ф. Новый способ эндокапсулярной имплантации складывающихся ИОЛ при проникающих ранениях роговицы и хрусталика у детей / Н.Ф. Боброва, Б.Х. Амор Шериф // Офтальмологічний журнал. - 2005. - № 4. - С. 55-59.
Особисто дисертантом проводились офтальмологічні обстеження, аналіз клінічних даних та статистичний аналіз отриманих результатів, написання статті.
2. Боброва Н.Ф. Динамика роста передне-задних размеров псевдофакичных и парных здоровых глаз у детей после удаления монокулярной травматической катаракты с эндокапсулярной имплантацией гибкой ИОЛ / Н.Ф. Боброва, Б.Х. Амор Шериф // Офтальмологічний журнал. - 2007. - № 2. - С. 4-9.
Дисертантом особисто проведено аналіз літератури, історій хвороб та амбулаторних карт всіх дітей, написані вступ, матеріали і методи, результати та їх обговорення.
3. Боброва Н.Ф. Отдаленные функциональные результаты факоаспирации травматических катаракт при монокулярной псевдофакии у детей / Н.Ф. Боброва, Б.Х. Амор Шериф, И. М. Бойчук // Офтальмологічний журнал. - 2007. - № 3. - С. 9-14.
Особисто дисертантом проводились обстеження, спостереження в динаміці, аналіз клінічних результатів та статистичний аналіз отриманих даних.
4. Боброва Н.Ф. Способ устранения иридодиализа / Н.Ф. Боброва, Б.Х. Амор Шериф // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения : Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского. - Симферополь, 2007. - Т. 143, Ч. II. - С. 24-26.
Дисертантом особисто проводились обстеження хворих дітей, аналіз клінічних результатів та статистичний аналіз отриманих даних, написання статті.
5. Пат. 9987 Украины, МПК 7 А61F 9/007. Спосіб ендокапсулярної імплантації гнучких складаних інтраокулярних лінз (ІОЛ) при проникних пораненнях рогівки і кришталика / Боброва Н.Ф., Георгієв Д.Д., Амор Шеріф Б.Х., Єнукідзе Д.З.; заявник і власник Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України. - № U 2005 04290; заявл. 05.05.05; опубл. 17.10.05, Бюл. № 10.
Дисертантом особисто проведено інформаційний пошук літератури, виконано обстеження всіх хворих дітей, під час хірургічного втручання за розробленою методикою дисертант був асистентом у всіх випадках, самостійно проведено аналіз клінічних результатів та отриманих даних, оформлення патенту.
6. Пат. 13994 Україна, МПК (2006) А61F 9/007. Спосіб інтраокулярної корекції у дітей з монокулярною травматичною катарактою / Боброва Н.Ф., Амор Шеріф Б.Х.; заявник і власник Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України. - № U 2005 12014; заявл. 14.12.05; опубл. 17.04.06, Бюл. № 4.
Дисертантом особисто проведено інформаційний пошук літератури, виконано обстеження всіх хворих дітей, самостійно проведено аналіз клінічних результатів та отриманих даних, оформлення патенту.
7. Пат. 26430 Украины, МПК (2007) А61F 9/00. Спосіб усунення іридодіалізу / Боброва Н. Ф., Шериф Амор Б. Х.; заявник і власник Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України. - № U 2007 03332; заявл. 28.03.07; опубл. 25.09.07, Бюл. № 15.
Дисертант особисто проводив інформаційний пошук літератури, виконував обстеження всіх хворих дітей, приймав участь у всіх хірургічних втручаннях за розробленою методикою, самостійно проводив аналіз клінічних результатів та отриманих даних, оформлював патент.
8. Bobrova N. Endocapsular pediatric traumatic cataract extraction with in-the-bag IOL implantation / N. Bobrova, A. Cherif // XXIII Congress of the European Society of Cataract and Refractive Surgeons : Book of abstracts. - Lisbon, 2005. - P. 15-16.
9. Боброва Н.Ф. Способ эндокапсулярной имплантации складывающихся ИОЛ при проникающих ранениях роговицы и хрусталика у детей / Н. Ф. Боброва, Б.Х. Амор Шериф // Современные проблемы детской офтальмологии : Материалы юбилейной научн. конф., посвященной 70-летию основания 1-й в России кафедры детской офтальмологии. – Санкт-Петербург, 2005. - С. 71-72.
10. Bobrova N. Possibilities of endocapsular IOL implantation in pediatric traumatic cataracts / N. Bobrova, C. Amor, D. Enukidze //Black sea Ophthalmological Society 3rd International Congress : Abstract book. - Istanbul, 2005. - P. 19-20.
11. Боброва Н. Ф. Функциональные результаты монокулярной посттравматической артифакии у детей / Н. Ф. Боброва, Д. З. Енукидзе, Б. Х. Амор Шериф // Запобігання сліпоти у дітей в Україні в рамках виконання програми ВООЗ «Зір-2020» з практичним семінаром «Жива хірургія» : Тези та лекції міжнар. наук.-практ. конф. лікарів-офтальмологів України. - Київ, 2005. - С. 47-48.
12. Боброва Н. Ф. Анатомо-оптические параметры псевдофакичных глаз в детском возрасте / Н. Ф. Боброва, Б. Х. Амор Шериф // Актуальні проблеми медико-соціальної реабілітації дітей з інвалідизуючою очною патологією : Тези та лекції III наук.-прак. конф. з міжнародною участю. - Київ, 2006. - С. 49- 51.
13. Bobrova N. Clinical outcomes, surgical treatment with primary IOL implantation in traumatic cataract in children / N. Bobrova, A. Cherif // XXIV Congress of the European Society of Cataract and Refractive Surgeons : Book of abstracts. - London, 2006. - P. 181.
14. Bobrova N. F. In-the-bag IOL implantation in pediatric traumatic cataracts / N. F. Bobrova, B. H. Amor Cherif, G. Dobrin // VII International Symposium on ocular trauma : Book of Abstracts. - Rome, 2006.- P. 88-89.
15. Боброва Н. Ф. Реконструктивная хирургия травматических повреждений хрусталика и радужной оболочки у детей / Н. Ф. Боброва, Б. Х. Амор Шериф // II Мiжнародна конференцiя “Сучасна мiкрохiрургiя дитячих катаракт “Жива” хiрургiя” : Тези наук.-прак. конф. - Одесса, 2007. - С. 30-32.
16. Bobrova N. Pediatric pseudophakia – choosing the IOL power / N. Bobrova, A. H. Cherif, A. Kmaruk // 16th Meeting of the European Society of Ophthalmology : Book of abstracts. - № 376. - С. 108.
АНОТАЦІЯ
Шерiф Амор Бен Хусiн. Оптимізація реконструктивної хiрургiї монокулярної травматичної катаракти у дітей. - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18 - офтальмологія. - Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України, Одеса, 2008.
Дисертація присвячена проблемі досягнення високої гостроти зору для дальньої та близької відстані і відновлення бінокулярного зору при монокулярних травматичних катарактах дитячого віку. Розроблено новий спосіб ендокапсулярної імплантації гнучких ІОЛ при проникаючих пораненнях, який забезпечує стабільну ендокапсулярну фіксацію ІОЛ при пошкодженні передньої капсули кришталика. Розроблена нова хірургічна технологія усунення іридодіалізу, що дозволяє здійснити втручання без додаткової травматизації. На підставі аналізу росту псевдофакічного і парного здорового ока у 96 дітей у віддалені терміни спостережень встановлено, що перенесене хірургічне втручання не уповільнює темпів росту псевдофакічних очей. Розроблено новий спосіб вибору оптичної сили ІОЛ при посттравматичній монокулярній катаракті, заснований на принципі формування слабкої міопії псевдофакічного ока до 2,5 дптр. Постопераційна міопічна рефракція створила кращі умови для зорової реабілітації в порівнянні з іншими видами післяопераційної рефракції, що сприяло відновленню монокулярної гостроти зору псевдофакічного ока вдалину (0,3-1,0) у 95,1%, для близької відстані (0,4-1,0) у 57,4% та стійкого бінокулярного зору у 72,0% дітей.
Ключові слова: монокулярна травматична катаракта, ендокапсулярна імплантація ІОЛ, усунення іридодіалізу, спосіб розрахунку оптики ІОЛ.
АННОТАЦИЯ
Шериф Амор Бен Хусин. Оптимизация реконструктивной хирургии монокулярной травматической катаракты у детей. - Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18 - офтальмология. - Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова АМН Украины, Одесса, 2008.
Диссертация посвящена проблеме достижения высокого зрения для дали и близи и восстановления бинокулярного зрения при монокулярных травматических катарактах детского возраста путем разработки новых хирургических способов эндокапсулярной имплантации гибких ИОЛ, реконструктивной хирургии радужки, оптимизации выбора силы оптики ИОЛ с длительными отдаленными наблюдениями за псевдофакичными глазами для определения характера их послеоперационного роста.
В диссертации произведен анализ данных состояния глаз у 159 детей (159 глаза) в возрасте от 4 до 17 лет с травматическими монокулярными катарактами и псевдофакией. Из них 87 детей составили основную группу, которым осуществлялось хирургическое вмешательство по поводу травматической катаракты по разработанным оригинальным методикам, и 72 ребенка с псевдофакией - группа детей, прооперированных ранее и наблюдаемых автором в отдаленном периоде (контрольная группа).
Всем детям была произведена факоаспирация травматической катаракты с первичной имплантацией складывающихся ИОЛ (Acrysof). Для расчета оптической силы ИОЛ использовали формулу “SRK”. Расчет оптической силы ИОЛ в контрольной группе осуществлялся для получения эмметропической рефракции, а в основной группе по разработанному новому способу.
Для понимания характера и частоты развития послеоперационных осложнений после удаления травматических катаракт с имплантацией ИОЛ, были проанализированы исходные посттравматические изменения переднего отдела глаза и характер проводимых вмешательств.
Разработан новый способ эндокапсулярной имплантации складывающихся ИОЛ при проникающих ранениях роговицы и хрусталика, заключающийся в эндокапсулярном удалении катаракты и имплантации складывающейся ИОЛ через раневое отверстие передней капсулы хрусталика, размещения гаптических элементов ИОЛ в местах наибольшего сохранения листков передней капсулы и частичном дозированном переднем капсулорексисе в оптической зоне. Разработанная новая щадящая хирургическая технология устранения иридодиализа через уже имеющийся катарактальный микроразрез позволила уменьшить количество манипуляций в передней камере и на радужке, что в конечном итоге привело к снижению послеоперационной воспалительной реакции; дозированное устранение иридодиализа позволило избежать деформации зрачка и накладывания дополнительных швов на зрачковый край, сохраняя его естественную реакцию на свет, и создавая благоприятные условия для восстановления зрения.
В целом, применение новых хирургических методик привело к снижению числа послеоперационных осложнений у наблюдаемого контингента детей: формирование вторичных катаракт снизилось с 28,3% до 22,2% и захват зрачка с 11,7% до нуля (различия достоверны, р<0,05).
Прослежен рост обоих глаз (псевдофакичного и парного здорового) у 96 детей в отдаленном периоде наблюдения (до 3х лет), а в течение всего этого периода – у 29 детей. Сравнительный анализ роста обоих глаз (псевдофакичного и парного здорового) показал, что перенесенное хирургическое вмешательство не замедлило темпов роста псевдофакичных глаз, а, наоборот, во всех возрастных группах и во все периоды наблюдений рост псевдофакичного глаза несколько превышал параметры здорового. Таким образом была отмечена тенденция к увеличению передне-заднего размера псевдофакичного глаза по сравнению с парным здоровым, однако, ни в одном сроке наблюдения эти различия не являлись достоверными (р=0,71).
Разработан новый способ подбора оптической силы имплантируемых ИОЛ при посттравматической монокулярной катаракте у детей, основанный на принципе формирования слабой миопии посттравматичного псевдофакичного глаза до 2,5дптр путем создания гиперкоррекции для работы вблизи (при эмметропической рефракции парного здорового глаза).
В отдаленные сроки наблюдения острота зрения продолжала стабильно повышаться у всех пациентов. Зрительная реабилитация у детей с миопической послеоперационной рефракцией псевдофакичного глаза протекала лучше по сравнению с другими видами послеоперационной рефракции и заключалась в восстановлении монокулярной остроты зрения псевдофакичного глаза для дали до (0,3 - 1,0) в 95,1%, формировании устойчивого бинокулярного зрения у 72,0% детей. Дети с миопической рефракцией псевдофакичного глаза от 1,5 до 2,5дптр (57,4% случаев) не нуждались в дополнительной очковой коррекции для близи.
Сравнительный анализ характера бинокулярного зрения в зависимости от рефракции псевдофакичного глаза показал, что бинокулярное зрение при эмметропии обоих глаз (псевдофакичного и парного) получено в 51,2% случаев, а разница в числе детей с восстановленным бинокулярным зрением по отношению к одновременному и монокулярному недостоверна, р=0,824. Однако у детей с монокулярной псевдофакичной миопией бинокулярное зрение получено в 72,0% случаев, что является достоверным по сравнению с невосстановленным (одновременным и монокулярным) зрением, р=0,005.
Ключевые слова: монокулярная травматическая катаракта, эндокапсулярная имплантация ИОЛ, устранение иридодиализа, способ расчета оптики ИОЛ.
ANNOTATION
Cherif Amor Ben Houcine. Pediatric monocular traumatic cataract reconstructive surgery optimization. - Manuscript.
Thesis for a candidate’s degree by speciality 14.01.18 - ophthalmology – The Filatov Institute of Eye Diseases and Tissue Therapy, АМS of Ukraine, Odessa, 2008.
Dissertation is devoted to the problem of visual rehabilitation in children with monocular traumatic cataracts. The elaborated method of endocapsular IOL implantation, gives stable bagal implantation at the damage of anterior capsule. Elaborated technique of iridodialysis repairing has been allowed to repair iridodialysis without additional traumatization. Axial length growth of both eyes (pseudophakic and healthy one) have been analyzed for 96 children in the remote period of supervision up to 3 years. Some tendency was marked an increase of pseudophakic eye axial length as compared to the healthy, however, in any supervision term these distinctions were not reliable (p=0,71). The analysis of eyes growth showed that the carried surgical operation hasn’t slowed the rates of pseudophakic eyes growth. Elaborated method of IOL power choice in monocular cataract for children, based on formation of slight myopia to 2,5D on pseudophakic eye. The visual rehabilitation of children with postoperative myopic refraction showed better results, as compared to other refraction types consisting in visual acuity restoring for far (0,3-1,0) in 95,1%, for near (0,4-1,0) in 57,4% and binocular vision in 72% of children.
Key words: monocular traumatic cataract, endocapsular IOL implantation, iridodialysis repairing, IOL power calculation.
При видаленні травматичної катаракти після проникаючих поранень традиційне проведення переднього капсулорексису на травмованій капсулі, як правило, призводить до втрати контролю над ним внаслідок нерівномірного натягнення капсули, а це виключає можливість внутрішньокапсулярної імплантації ІОЛ, внаслідок чого ІОЛ імплантують в циліарну борозну (Боброва Н.Ф., 2003; Buckley E.G., 1993). Крім того, навіть якщо в таких ситуаціях вдається здійснити ендокапсулярну імплантацію ІОЛ традиційним методом, ІОЛ ротують до розміщення гаптичних елементів в поперечне положення по відношенню до операційного розтину. При пошкодженні передньої капсули кришталика таке традиційне розташування ІОЛ може надалі привести до вислизання одного з опорних елементів лінзи з капсулярного мішка (так звана, змішана bag-sulcus фіксація) і дислокації оптики ІОЛ (Wasserman D., з cпівaвт., 1991). У зв'язку з цим при ускладнених формах травматичних катаракт після проникаючих поранень ока з раневими дефектами передньої капсули кришталика виникла необхідність розробки нової хірургічної методики.
Розроблений нами спосіб ендокапсулярної імплантації гнучких ІОЛ при проникаючих пораненнях рогівки і кришталика полягає в наступному: після проведення тунельного розтину виконується ендокапсулярне видалення катаракти та інжекторна ендокапсулярна імплантація гнучких ІОЛ через раневий отвір в передній капсулі кришталика, потім здійснюється ротація ІОЛ до розміщення гаптичних елементів в місцях найбільшого збереження ділянок передньої капсули та частковий дозований передній капсулорексис в оптичній зоні (пат. України № 9987; заявл. 05.05.05; опубл. 17.10.05, Бюл. № 10.).
Позитивні моменти розробленої методики полягають в тому, що проведення аспірації-іригації через раневий отвір дозволило зберегти відносну цілісність пошкодженого, внаслідок поранення передньої капсули кришталика, капсулярного мішка; використання інжектора для імплантації ІОЛ зменшило розмір останньої до
За розробленою технікою прооперована 41 дитина (41 око) з травматичною катарактою після проникаючих поранень. Всі операції пройшли без ускладнень. Використання оригінальної техніки дозволило у всіх випадках посттравматичного пошкодження передньої капсули кришталика здійснити ендокапсулярну імплантацію гнучких ІОЛ.
Посттравматичні пошкодження райдужки (колобоми, розриви сфінктеру, мідріаз, іридодіаліз) є вельми помітними косметичними дефектами, що негативно впливають на функції травмованого ока. Тому за наявності дефекту райдужки ми прагнули до його усунення і формування круглої зіниці шляхом застосування відомих і розроблених оригінальних реконструктивних втручань. Спосіб усунення дефектів райдужки змінювався залежно від об'єму пошкодження і полягав в шовному зіставленні країв дефекту.
Нами розроблена нова ощадна хірургічна технологія усунення іридодіалізу, яка здійснюється наступним чином: після відсепарування кон'юнктиви в зоні іридодіалізу, проведення лімбального або рогівкового парацентезу в меридіані, протилежному іридодіалізу (при проведенні факоаспірації травматичної катаракти втручання проводиться через вже існуючий тунельний розтин, який свідомо роблять в протилежному іридодіалізу меридіані), передня камера заповнюється віскоеластиком і за допомогою двох прямих голок, які сполучені однією ниткою (polypropylen 10/0), по черзі накладають шви на пошкоджений корінь райдужки однією, потім другою голками з виведенням обох голок в перилімбальній зоні та утворенням на відірваному краю райдужки П-образного шва, далі шляхом дозованої тракції за виведені кінці нитки розпрямляють відірваний край райдужки з остаточною фіксацією його в заданому положенні (пат. України № 26430; заявл. 28.03.07; опубл. 25.09.07, Бюл. № 15.) (мал.1).
| I. Прошивання края іридодіалізу першою голкою через парацентез в протилежній стороні від іридодіалізу з виведенням кінця голки в зоні лімбу. | II. Прошивання края іридодіалізу другою голкою, яка з’єднана з іншою тією ж ниткою (polypropylen). | III. Виведення другої голки в зоні лімбу з утворенням П-образного шва з polypropylene на відірваному краю райдужки. | IV. Дозована тракція за виведені кінці нитки, розправлення відірваного края райдужки з наступною фіксацією його в заданому положенні шляхом зв’язування кінців нитки між собою. |
Нова техніка усунення іридодіалізу виконувалася через вже наявний катарактальний мікророзтин, що дозволило зменшити кількість маніпуляцій в передній камері і на райдужці, та зрештою привело до зниження післяопераційної запальної реакції. Дозоване усунення іридодіалізу дозволило уникнути деформації зіниці і накладання додаткових швів на її край, що зберігає природну реакцію зіниці на світло та створює сприятливі умови для відновлення зору.
У віддаленому періоді спостережень (від 2 місяців до 2,5 років, в середньому 9,6±3,6 місяців) після факоаспірації травматичної катаракти з імплантацією ІОЛ в контрольній і основній групах відмічено ряд ускладнень. Найбільш частим ускладненням було формування вторинних катаракт - 28,3% і 22,2% відповідно. Рідко спостерігалася запально-ексудативна реакція ока, що проявлялась рецидивами синехій і випаданням фібрину в основному на передній поверхні лінзи. У контрольній групі в 11,7% випадків відмічено розвиток такого важкого ускладнення, як захоплення зіниці, що супроводжувалося дислокацією частини оптики ІОЛ в передню камеру, уповільненим запаленням та зниженням зору. В зниженні зору преднем камері, уповільненого восполенії такого важкого ускладненні основній групі, де більшість дітей була прооперована за оригінальною технікою, подібного ускладнення не спостерігалось ні в одному випадку (відмінність достовірна, р<0,05), що доводить перевагу розробленої техніки.
Анатомічні і функціональні результати реконструктивної факоаспірації монокулярних катаракт в дитячому віці. Враховуючи, що оперативне втручання відбувається в умовах незакінченого росту і розвитку тканин і структур очного яблука, актуальною є проблема вивчення впливу хірургічного втручання на ріст дитячого ока в різних вікових групах.
Аналіз передньо-заднього розміру псевдофакічних і парних здорових очей у 96 дітей у віці від 4 до 15 років в трьох вікових групах - I гр. (4-7) років, II гр. (8-11) років і III гр. (12-15) років показав, що відмінності розмірів виявлено у дітей в I і II вікових групах (22,68±0,66) мм і (23,12±0,62) мм відповідно (рI-II = 0,000095) і відносна різниця між одержаними даними в цих групах складає Д= 0,44мм, що вказує на прискорене зростання ока в цей період. Відмінність між II і III групами (23,12±0,62) мм і (23,31±0,58) мм менш виражена – Д=0,19мм, але також достовірна (рII-III =0,049). Отримані дані доводять, що більш інтенсивний ріст очного яблука відбувається у віці 4-7 років, в 8-11 років темпи його росту сповільнюються, проте і в старшій віковій групі (12-15 років) ще продовжується фізіологічний ріст ока.
При динамічному спостереженні за прооперованими дітьми (мал. 2) нами виявлені наступні зміни величини передньо-заднього розміру спостережуваних очей – збільшення здорового ока в порівнянні з початковими даними в середньому на 0,06; 0,17; 0,33 і
Прослідкований ріст обох очей (псевдофакічного і парного здорового) у 29 дітей в динаміці від 3 місяців до 3х років. Була відмічена деяка тенденція до збільшення передньо-заднього розміру псевдофакічного ока в порівнянні з парним здоровим, проте ні в одному терміні спостереження ці відмінності не були достовірними, р=0,71.
Порівняльний аналіз росту обох очей (псевдофакічного і парного здорового) показав, що перенесене хірургічне втручання не уповільнило темпів росту псевдофакічних очей, а навпаки, у всіх вікових групах і у всі періоди спостережень ріст псевдофакічного ока незначно перевищував параметри здорового.
До операції гострота зору була різко знижена у всіх дітей: світлочутливість з правильною проекцією світла у 71%, 0,01-0,09 у 20,8%, 0,1-0,2 у 7,5% і у однієї дитини 0,3. Після операції гострота зору підвищилась у всіх дітей, але показники були різними.
Аналіз стану отриманих зорових функцій у 64 прооперованих дітей з монокулярною травматичною псевдофакією із розрахунком оптичної сили ІОЛ, для отримання еметропічної рефракції (контрольна група), показав, що гострота зору для далі 0,3-1,0 була у 60,0% випадків, бінокулярний зір відновлено в 51,4% випадків, а 64,6% дітей була потрібна додаткова корекція окулярами для близької відстані.
Це визначило необхідність розробки нового підходу до рішення даної проблеми. Нами був розроблений новий спосіб вибору оптичної сили ІОЛ, що імплантується при посттравматичній монокулярній катаракті у дітей, заснований на принципі формування слабкої міопії (до 2,5 дптр) посттравматичного псевдофакічного ока шляхом створення гіперкорекції для роботи на близькій відстані: одне око – міопія слабкого ступеня, а друге –еметропія (пат. України № 13994, заявл. 14.12.05; опубл. 17.04.06, Бюл. № 4.). Дані розрахунку сили оптики ІОЛ залежно від рефракції парного здорового ока представлені в таблиці.
Таблиця
Розрахунок оптики IОЛ, що імплантується, залежно від рефракції парного здорового ока
| Рефракція парного здорового ока | Передбачувана рефракція IОЛ, що імплантується |
| М*(-1,-3) дптр | Еm* |
| Em* | ≤ М*(-2,5) дптр |
| Нm*(+1,+3) дптр | Em* |
Розроблений новий спосіб розрахунку оптики ІОЛ був застосований у 61 дитини (61 око) з травматичною монокулярною катарактою та еметропією парного здорового ока (основна група), яким проведена операція – факоаспірація травматичної катаракти з внутрішньокапсульною імплантацією ІОЛ.
Зорова реабілітація у дітей з міопічною післяопераційною рефракцією псевдофакічного ока була кращою в порівнянні з іншими видами післяопераційної рефракції та полягала у відновленні гостроти зору псевдофакічного ока до 0,3-1,0 – у 95,1% (58 дітей) (відмінності достовірні, р<0,05); стійкого бінокулярного зору у 72,0% дітей. У 57,4 % випадків (35 дітей) зір на близькій відстані був відновлений до 0,4-1,0, у зв'язку з цим додаткова корекція окулярами була непотрібна.
Порівняльний аналіз характеру бінокулярного зору залежно від рефракції псевдофакічного ока показав, що бінокулярний зір при еметропії обох очей (псевдофакічного і парного) одержано в 51,2% випадків, а різниця в кількості дітей з відновленим бінокулярним зором по відношенню до одночасного і монокулярного статистично недостовірна, р=0,824. Проте у дітей з монокулярною псевдофакічною міопією бінокулярний зір був одержаний у 72,0%, що є достовірним порівняно з невідновленим (одночасний і монокулярний) зором, р=0,005.
Таким чином запропонований нами алгоритм розрахунку оптики ІОЛ у дітей з монокулярною катарактою з урахуванням рефракції парного здорового ока для одночасного досягнення високої гостроти зору для далі та для близької відстані дозволив відновити гостроту зору травмованого ока і забезпечити високі зорові функції. У зв'язку з цим дитина може виконувати зорову роботу на різних відстанях від ока, що прискорює процеси відновлення бінокулярних функцій і створює оптимальні умови для повної, якісної зорової і соціальної реабілітації дітей з монокулярною катарактою.
Аналіз і систематизація отриманих даних в результаті проведених досліджень дозволили зробити наступні висновки.
ВИСНОВКИ
1. Травматична катаракта у дітей залишається найбільш частою причиною, що приводить до порушення функцій травмованого органа зору та інвалідизації. Відмінною рисою травматичної катаракти дитячого віку є поєднання посттравматичних змін структур переднього відділу очного яблука, що вимагає додаткових втручань та ускладнює проведення внутрішньокапсульної імплантації ІОЛ традиційними методами. У зв'язку з цим актуальним є пошук нових хірургічних технологій та оптимізація вибору оптичної сили ІОЛ при монокулярних травматичних катарактах у дітей, вивчення подальшого росту та відновлення бінокулярних функцій при посттравматичній монокулярній псевдофакії.
2. Розроблений новий хірургічний спосіб ендокапсулярної імплантації ІОЛ при травматичній катаракті після проникаючих поранень рогівки та кришталика у дітей, що полягає в проведенні аспірації-іригації катаракти та ендокапсулярної імплантації гнучких ІОЛ через раневий отвір передньої капсули кришталика, з подальшим розміщенням гаптичних елементів ІОЛ в місцях збереження максимальних ділянок передньої капсули. Наприкінці виконується частковий передній капсулорексис в оптичній зоні, що в цілому дає можливість здійснити стабільну ендокапсулярну імплантацію ІОЛ при раневих пошкодженнях капсулярного мішка та запобігти в післяопераційному періоді розвитку такого важкого ускладнення, як синдром захоплення зіниці на псевдофакічному оці.
3. Розроблений новий хірургічний спосіб усунення іридодіалізу, який здійснюється через катарактальний мікророзтин за допомогою двох прямих голок, з’єднаних поліпропіленовою ниткою, та полягає в почерговій прошивці відірваного краю райдужки, виведення обох голок в перелімбальну зону та утворення на відірваному краю райдужки П-образного шва, що дозволяє усунути іридодіаліз без додаткової травматизації оболонок ока та райдужки з досягненням максимального косметичного ефекту.
4. Встановлено, що більш інтенсивний зріст здорового ока відбувається в молодшій віковій групі дітей (4-7 років) і складає
5. Вперше встановлено, що сучасні реконструктивні втручання, які здійснюються через мікророзтин з ендокапсулярною імплантацією гнучких ІОЛ, не уповільнюють темпів росту посттравматичного псевдофакічного ока, а навпаки, у всіх вікових групах і у всі періоди спостережень зріст псевдофакічного ока незначно перевищував темпи росту здорового ока по цім же закономірностям.
6. Розроблений спосіб інтраокулярної корекції у дітей з монокулярною травматичною катарактою, який полягає у формуванні слабкої (до 2,5 дптр) міопічної рефракції псевдофакічного ока при еметропії парного здорового ока, за допомогою якого була одержана висока гострота зору (0,4-1,0) для близької відстані в 57,4% без застосування додаткових окулярів та відновлення стійкого бінокулярного зору у 72,0% оперованих дітей.
7. Розроблені нові хірургічні способи дозволили у всіх дітей з травматичною катарактою здійснити складні реконструктивні втручання з ендокапсулярною імплантацією гнучких ІОЛ, одночасними операціями на райдужці, а оптимізація підбору оптичної сили ІОЛ дала можливість підвищити функціональні результати псевдофакічних очей та отримати високу (0,3-1,0) гостроту зору вдалину у 95,1% випадків.
ПЕРЕЛІК ОПУБЛІКОВАНИХ НАУКОВИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Боброва Н.Ф. Новый способ эндокапсулярной имплантации складывающихся ИОЛ при проникающих ранениях роговицы и хрусталика у детей / Н.Ф. Боброва, Б.Х. Амор Шериф // Офтальмологічний журнал. - 2005. - № 4. - С. 55-59.
Особисто дисертантом проводились офтальмологічні обстеження, аналіз клінічних даних та статистичний аналіз отриманих результатів, написання статті.
2. Боброва Н.Ф. Динамика роста передне-задних размеров псевдофакичных и парных здоровых глаз у детей после удаления монокулярной травматической катаракты с эндокапсулярной имплантацией гибкой ИОЛ / Н.Ф. Боброва, Б.Х. Амор Шериф // Офтальмологічний журнал. - 2007. - № 2. - С. 4-9.
Дисертантом особисто проведено аналіз літератури, історій хвороб та амбулаторних карт всіх дітей, написані вступ, матеріали і методи, результати та їх обговорення.
3. Боброва Н.Ф. Отдаленные функциональные результаты факоаспирации травматических катаракт при монокулярной псевдофакии у детей / Н.Ф. Боброва, Б.Х. Амор Шериф, И. М. Бойчук // Офтальмологічний журнал. - 2007. - № 3. - С. 9-14.
Особисто дисертантом проводились обстеження, спостереження в динаміці, аналіз клінічних результатів та статистичний аналіз отриманих даних.
4. Боброва Н.Ф. Способ устранения иридодиализа / Н.Ф. Боброва, Б.Х. Амор Шериф // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения : Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского. - Симферополь, 2007. - Т. 143, Ч. II. - С. 24-26.
Дисертантом особисто проводились обстеження хворих дітей, аналіз клінічних результатів та статистичний аналіз отриманих даних, написання статті.
5. Пат. 9987 Украины, МПК 7 А61F 9/007. Спосіб ендокапсулярної імплантації гнучких складаних інтраокулярних лінз (ІОЛ) при проникних пораненнях рогівки і кришталика / Боброва Н.Ф., Георгієв Д.Д., Амор Шеріф Б.Х., Єнукідзе Д.З.; заявник і власник Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України. - № U 2005 04290; заявл. 05.05.05; опубл. 17.10.05, Бюл. № 10.
Дисертантом особисто проведено інформаційний пошук літератури, виконано обстеження всіх хворих дітей, під час хірургічного втручання за розробленою методикою дисертант був асистентом у всіх випадках, самостійно проведено аналіз клінічних результатів та отриманих даних, оформлення патенту.
6. Пат. 13994 Україна, МПК (2006) А61F 9/007. Спосіб інтраокулярної корекції у дітей з монокулярною травматичною катарактою / Боброва Н.Ф., Амор Шеріф Б.Х.; заявник і власник Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України. - № U 2005 12014; заявл. 14.12.05; опубл. 17.04.06, Бюл. № 4.
Дисертантом особисто проведено інформаційний пошук літератури, виконано обстеження всіх хворих дітей, самостійно проведено аналіз клінічних результатів та отриманих даних, оформлення патенту.
7. Пат. 26430 Украины, МПК (2007) А61F 9/00. Спосіб усунення іридодіалізу / Боброва Н. Ф., Шериф Амор Б. Х.; заявник і власник Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України. - № U 2007 03332; заявл. 28.03.07; опубл. 25.09.07, Бюл. № 15.
Дисертант особисто проводив інформаційний пошук літератури, виконував обстеження всіх хворих дітей, приймав участь у всіх хірургічних втручаннях за розробленою методикою, самостійно проводив аналіз клінічних результатів та отриманих даних, оформлював патент.
8. Bobrova N. Endocapsular pediatric traumatic cataract extraction with in-the-bag IOL implantation / N. Bobrova, A. Cherif // XXIII Congress of the European Society of Cataract and Refractive Surgeons : Book of abstracts. - Lisbon, 2005. - P. 15-16.
9. Боброва Н.Ф. Способ эндокапсулярной имплантации складывающихся ИОЛ при проникающих ранениях роговицы и хрусталика у детей / Н. Ф. Боброва, Б.Х. Амор Шериф // Современные проблемы детской офтальмологии : Материалы юбилейной научн. конф., посвященной 70-летию основания 1-й в России кафедры детской офтальмологии. – Санкт-Петербург, 2005. - С. 71-72.
10. Bobrova N. Possibilities of endocapsular IOL implantation in pediatric traumatic cataracts / N. Bobrova, C. Amor, D. Enukidze //
11. Боброва Н. Ф. Функциональные результаты монокулярной посттравматической артифакии у детей / Н. Ф. Боброва, Д. З. Енукидзе, Б. Х. Амор Шериф // Запобігання сліпоти у дітей в Україні в рамках виконання програми ВООЗ «Зір-2020» з практичним семінаром «Жива хірургія» : Тези та лекції міжнар. наук.-практ. конф. лікарів-офтальмологів України. - Київ, 2005. - С. 47-48.
12. Боброва Н. Ф. Анатомо-оптические параметры псевдофакичных глаз в детском возрасте / Н. Ф. Боброва, Б. Х. Амор Шериф // Актуальні проблеми медико-соціальної реабілітації дітей з інвалідизуючою очною патологією : Тези та лекції III наук.-прак. конф. з міжнародною участю. - Київ, 2006. - С. 49- 51.
13. Bobrova N. Clinical outcomes, surgical treatment with primary IOL implantation in traumatic cataract in children / N. Bobrova, A. Cherif // XXIV Congress of the European Society of Cataract and Refractive Surgeons : Book of abstracts. - London, 2006. - P. 181.
14. Bobrova N. F. In-the-bag IOL implantation in pediatric traumatic cataracts / N. F. Bobrova, B. H. Amor Cherif, G. Dobrin // VII International Symposium on ocular trauma : Book of Abstracts. - Rome, 2006.- P. 88-89.
15. Боброва Н. Ф. Реконструктивная хирургия травматических повреждений хрусталика и радужной оболочки у детей / Н. Ф. Боброва, Б. Х. Амор Шериф // II Мiжнародна конференцiя “Сучасна мiкрохiрургiя дитячих катаракт “Жива” хiрургiя” : Тези наук.-прак. конф. - Одесса, 2007. - С. 30-32.
16. Bobrova N. Pediatric pseudophakia – choosing the IOL power / N. Bobrova, A. H. Cherif, A. Kmaruk // 16th Meeting of the European Society of Ophthalmology : Book of abstracts. - № 376. - С. 108.
АНОТАЦІЯ
Шерiф Амор Бен Хусiн. Оптимізація реконструктивної хiрургiї монокулярної травматичної катаракти у дітей. - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18 - офтальмологія. - Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України, Одеса, 2008.
Дисертація присвячена проблемі досягнення високої гостроти зору для дальньої та близької відстані і відновлення бінокулярного зору при монокулярних травматичних катарактах дитячого віку. Розроблено новий спосіб ендокапсулярної імплантації гнучких ІОЛ при проникаючих пораненнях, який забезпечує стабільну ендокапсулярну фіксацію ІОЛ при пошкодженні передньої капсули кришталика. Розроблена нова хірургічна технологія усунення іридодіалізу, що дозволяє здійснити втручання без додаткової травматизації. На підставі аналізу росту псевдофакічного і парного здорового ока у 96 дітей у віддалені терміни спостережень встановлено, що перенесене хірургічне втручання не уповільнює темпів росту псевдофакічних очей. Розроблено новий спосіб вибору оптичної сили ІОЛ при посттравматичній монокулярній катаракті, заснований на принципі формування слабкої міопії псевдофакічного ока до 2,5 дптр. Постопераційна міопічна рефракція створила кращі умови для зорової реабілітації в порівнянні з іншими видами післяопераційної рефракції, що сприяло відновленню монокулярної гостроти зору псевдофакічного ока вдалину (0,3-1,0) у 95,1%, для близької відстані (0,4-1,0) у 57,4% та стійкого бінокулярного зору у 72,0% дітей.
Ключові слова: монокулярна травматична катаракта, ендокапсулярна імплантація ІОЛ, усунення іридодіалізу, спосіб розрахунку оптики ІОЛ.
АННОТАЦИЯ
Шериф Амор Бен Хусин. Оптимизация реконструктивной хирургии монокулярной травматической катаракты у детей. - Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18 - офтальмология. - Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова АМН Украины, Одесса, 2008.
Диссертация посвящена проблеме достижения высокого зрения для дали и близи и восстановления бинокулярного зрения при монокулярных травматических катарактах детского возраста путем разработки новых хирургических способов эндокапсулярной имплантации гибких ИОЛ, реконструктивной хирургии радужки, оптимизации выбора силы оптики ИОЛ с длительными отдаленными наблюдениями за псевдофакичными глазами для определения характера их послеоперационного роста.
В диссертации произведен анализ данных состояния глаз у 159 детей (159 глаза) в возрасте от 4 до 17 лет с травматическими монокулярными катарактами и псевдофакией. Из них 87 детей составили основную группу, которым осуществлялось хирургическое вмешательство по поводу травматической катаракты по разработанным оригинальным методикам, и 72 ребенка с псевдофакией - группа детей, прооперированных ранее и наблюдаемых автором в отдаленном периоде (контрольная группа).
Всем детям была произведена факоаспирация травматической катаракты с первичной имплантацией складывающихся ИОЛ (Acrysof). Для расчета оптической силы ИОЛ использовали формулу “SRK”. Расчет оптической силы ИОЛ в контрольной группе осуществлялся для получения эмметропической рефракции, а в основной группе по разработанному новому способу.
Для понимания характера и частоты развития послеоперационных осложнений после удаления травматических катаракт с имплантацией ИОЛ, были проанализированы исходные посттравматические изменения переднего отдела глаза и характер проводимых вмешательств.
Разработан новый способ эндокапсулярной имплантации складывающихся ИОЛ при проникающих ранениях роговицы и хрусталика, заключающийся в эндокапсулярном удалении катаракты и имплантации складывающейся ИОЛ через раневое отверстие передней капсулы хрусталика, размещения гаптических элементов ИОЛ в местах наибольшего сохранения листков передней капсулы и частичном дозированном переднем капсулорексисе в оптической зоне. Разработанная новая щадящая хирургическая технология устранения иридодиализа через уже имеющийся катарактальный микроразрез позволила уменьшить количество манипуляций в передней камере и на радужке, что в конечном итоге привело к снижению послеоперационной воспалительной реакции; дозированное устранение иридодиализа позволило избежать деформации зрачка и накладывания дополнительных швов на зрачковый край, сохраняя его естественную реакцию на свет, и создавая благоприятные условия для восстановления зрения.
В целом, применение новых хирургических методик привело к снижению числа послеоперационных осложнений у наблюдаемого контингента детей: формирование вторичных катаракт снизилось с 28,3% до 22,2% и захват зрачка с 11,7% до нуля (различия достоверны, р<0,05).
Прослежен рост обоих глаз (псевдофакичного и парного здорового) у 96 детей в отдаленном периоде наблюдения (до 3х лет), а в течение всего этого периода – у 29 детей. Сравнительный анализ роста обоих глаз (псевдофакичного и парного здорового) показал, что перенесенное хирургическое вмешательство не замедлило темпов роста псевдофакичных глаз, а, наоборот, во всех возрастных группах и во все периоды наблюдений рост псевдофакичного глаза несколько превышал параметры здорового. Таким образом была отмечена тенденция к увеличению передне-заднего размера псевдофакичного глаза по сравнению с парным здоровым, однако, ни в одном сроке наблюдения эти различия не являлись достоверными (р=0,71).
Разработан новый способ подбора оптической силы имплантируемых ИОЛ при посттравматической монокулярной катаракте у детей, основанный на принципе формирования слабой миопии посттравматичного псевдофакичного глаза до 2,5дптр путем создания гиперкоррекции для работы вблизи (при эмметропической рефракции парного здорового глаза).
В отдаленные сроки наблюдения острота зрения продолжала стабильно повышаться у всех пациентов. Зрительная реабилитация у детей с миопической послеоперационной рефракцией псевдофакичного глаза протекала лучше по сравнению с другими видами послеоперационной рефракции и заключалась в восстановлении монокулярной остроты зрения псевдофакичного глаза для дали до (0,3 - 1,0) в 95,1%, формировании устойчивого бинокулярного зрения у 72,0% детей. Дети с миопической рефракцией псевдофакичного глаза от 1,5 до 2,5дптр (57,4% случаев) не нуждались в дополнительной очковой коррекции для близи.
Сравнительный анализ характера бинокулярного зрения в зависимости от рефракции псевдофакичного глаза показал, что бинокулярное зрение при эмметропии обоих глаз (псевдофакичного и парного) получено в 51,2% случаев, а разница в числе детей с восстановленным бинокулярным зрением по отношению к одновременному и монокулярному недостоверна, р=0,824. Однако у детей с монокулярной псевдофакичной миопией бинокулярное зрение получено в 72,0% случаев, что является достоверным по сравнению с невосстановленным (одновременным и монокулярным) зрением, р=0,005.
Ключевые слова: монокулярная травматическая катаракта, эндокапсулярная имплантация ИОЛ, устранение иридодиализа, способ расчета оптики ИОЛ.
ANNOTATION
Cherif Amor Ben Houcine. Pediatric monocular traumatic cataract reconstructive surgery optimization. - Manuscript.
Thesis for a candidate’s degree by speciality 14.01.18 - ophthalmology – The Filatov Institute of Eye Diseases and Tissue Therapy, АМS of Ukraine, Odessa, 2008.
Dissertation is devoted to the problem of visual rehabilitation in children with monocular traumatic cataracts. The elaborated method of endocapsular IOL implantation, gives stable bagal implantation at the damage of anterior capsule. Elaborated technique of iridodialysis repairing has been allowed to repair iridodialysis without additional traumatization. Axial length growth of both eyes (pseudophakic and healthy one) have been analyzed for 96 children in the remote period of supervision up to 3 years. Some tendency was marked an increase of pseudophakic eye axial length as compared to the healthy, however, in any supervision term these distinctions were not reliable (p=0,71). The analysis of eyes growth showed that the carried surgical operation hasn’t slowed the rates of pseudophakic eyes growth. Elaborated method of IOL power choice in monocular cataract for children, based on formation of slight myopia to 2,5D on pseudophakic eye. The visual rehabilitation of children with postoperative myopic refraction showed better results, as compared to other refraction types consisting in visual acuity restoring for far (0,3-1,0) in 95,1%, for near (0,4-1,0) in 57,4% and binocular vision in 72% of children.
Key words: monocular traumatic cataract, endocapsular IOL implantation, iridodialysis repairing, IOL power calculation.
