Реферат Зигмунд Фрейд о самоубийстве
Работа добавлена на сайт bukvasha.net: 2015-10-28Поможем написать учебную работу
Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
от 25%
Подписываем
договор
Зигмунд Фрейд о самоубийстве
Р. Литмен
Настоящий очерк, посвященный эволюции взглядов Фрейда на самоубийство, является уникальным в психологической литературе. Литмен демонстрирует, что Фрейд не только разработал теорию гнева, обращенного против собственного Я, но и обратил внимание на следующие аспекты проблемы: вину за пожелание смерти другим, отождествление с родителем, покончившим с собой, неспособность отказаться от желаемого, самоубийство как месть или бегство, самоубийство и мазохизм, а также суицид как проявление инстинкта смерти, что вызвало немало дискуссий.
В очерке осуществлен прекрасный обзор литературы, позволяющий читателю рассмотреть взгляды Фрейда в контексте других глав этой книги, в которых развиваются и разрабатываются его идеи.
"Судьбоносный для человеческого рода вопрос, по-видимому, состоит в том, насколько его культурное развитие позволит преодолеть общественные неурядицы из-за свойственного человеку инстинкта агрессии и саморазрушения". Зигмунд Фрейд
Согласно взглядам Зигмунда Фрейда, рассуждавшего в 1930 году на склоне длительной и продуктивной творческой деятельности о судьбе человека, самоубийство и война являются разными аспектами одной проблемы. Они представляют собой выражение инстинктивной агрессии и деструкции, которые в свою очередь являются взаимозаменяющими элементами инстинкта смерти. Развитие цивилизации, предоставляющее единственную возможность отсрочить гибель человечества в результате группового насилия, одновременно подрывает психическое здоровье индивидов, членов группы и угрожает каждому самоубийством (Freud, 1953-1965, v. 22, p. 110-111; v. 23, p. 148-150).
В этом очерке сделан обзор клинического опыта и теоретических взглядов Фрейда, которые привели его к различным выводам относительно самоубийства. В мою задачу входило выделить из всех работ, написанных Фрейдом, и его клинических наблюдений то, что касается темы самоубийства, и спустя несколько десятилетий оценить его вклад в понимание этой проблемы и разработку современных подходов превенции самоубийств. Читатель, которому доведется проследить мои усилия, связанные с выполнением поставленной задачи, может столкнуться с рядом трудностей, хотя я постараюсь по возможности ясно отметить основные вехи фрейдовского пути. К сожалению, он не обобщил свои взгляды на самоубийство в виде одной оформленной работы. Не существует отдельной статьи или книги, посвященной этой теме, которую можно сравнить, например, с его трактатами о войне (м. 14, p. 283-300; v. 22, p. 213-215). Множество клинических наблюдений, выводов и размышлений о различных аспектах самоубийства разбросаны по многочисленным произведениям, касающимся в основном других вопросов и отвечающих иным целям.
Этот обзор позволит проследить в общих чертах разработку проблемы самоубийства в трудах Фрейда, опубликованных с 1881 по 1939 год, с некоторыми отклонениями от строгой последовательности развития его взглядов во времени и большим вниманием к конкретным темам. Первый раздел посвящен ранним наблюдениям Фрейда, в основном личным и клиническим. Во втором разделе рассматриваются его более поздние, преимущественно теоретические произведения. В третьей части предпринята попытка обобщения и оценки изложенного материала. Во избежание излишних сложностей литературные источники ограничиваются работами Фрейда и биографией, написанной Эрнестом Джонсом.
Ранний опыт: 1881-1910
Было бы ошибкой предполагать, что интерес Фрейда к самоубийству являлся чисто теоретическим или философским. Напротив, у него был богатый клинический опыт работы с суицидентами. Почти во всех описаниях клинических случаев, опубликованных Фрейдом, за исключением истории Маленького Ганса, пятилетнего ребенка, упоминается суицидальная симптоматика.
Суицидальное поведение составляло важный аспект симптомов пациентки Йозефа Брейера, Анны О. Брейер открыл катартический метод лечения, ставший начальным этапом терапевтического подхода, позже развитого Фрейдом в психоанализ. Временами у Анны О. возникала полная диссоциация между двумя совершенно отдельными друг от друга состояниями сознания, в одном из которых она говорила только на английском языке. Суицидальные тенденции у нее появились после смерти отца. По рекомендации врача и против ее желания из-за угрозы совершения самоубийства Анну О. перевезли (в июне 1881 года) в дом, расположенный в сельской местности вблизи Вены. После переезда она трое суток не спала, полностью отказавшись от приема пищи и предприняла несколько суицидальных попыток, разбивая окна и пытаясь порезаться стеклом или прибегая к другим способам. Затем она несколько успокоилась и даже добровольно принимала на ночь хлорал в качестве успокоительного средства (v. 2, p. 2-8).
Фрейд описывал этот случай много раз, но не акцентировал внимание на суицидальных элементах. Однако почти с самого начала психоаналитической практики он проникся важностью вины, вызванной враждебными чувствами в отношении родителей, для возникновения болезненных симптомов, особенно после их смерти. В мае 1897 года в письме Вильгельму Флиссу Фрейд писал: "Враждебные импульсы против родителей (желание их смерти) также являются существенной частью неврозов.... Они вытесняются, когда преобладает жалость к родителям - во время их болезни или смерти. В этих случаях одним из проявлений скорби становится самообвинение в их смерти... " (Freud, 1954, p. 207).
Вероятно, наиболее близкое личное соприкосновение Фрейда с самоубийством произошло в августе 1898 года. "Один из моих пациентов, на лечение которого я потратил много труда, покончил с собой вследствие неисцелимой половой болезни". Этот суицид, отмечал Фрейд, породил у него некоторые болезненные фантазии, связанные со смертью и сексуальностью, которые он более или менее успешно вытеснил. Несколько недель спустя, находясь под влиянием этих бессознательных фантазий, Фрейд не мог вспомнить фамилию Синьорелли, создателя изумительных фресок на темы "Четырех последних сущностей"- Смерти, Страшного Суда, Ада и Неба. (Лука Синьорелли (1445/50-1523) - итальянский живописец Раннего Возрождения, ученик Пьетро делла Франческо, представитель умбро-флорентийской школы. Речь идет о его фресках в капелле Сан-Брицио собора в Орвието.) Пытаясь визуализировать фрески и вспомнить фамилию художника, Фрейд почувствовал неадекватность своих ассоциаций как источник внутренних страданий. С огромным трудом ему удалось реконструировать беседу с попутчиком, случившуюся непосредственно перед тем, как он забыл фамилию художника. Ее темой были обычаи других народов. В частности, речь шла о нравах боснийских турок, их глубоком доверии к врачам, покорности, с которой они преклоняются перед судьбой и даже смертью. Фрейду пришло на ум рассказать один случай: "Эти турки ценят выше всего на свете половое наслаждение и в случаях заболеваний, делающих его невозможным, впадают в отчаяние, резко контрастирующее с их фаталистическим равнодушием к смерти".
Однажды один из пациентов коллеги Фрейда сказал: "Ты знаешь, господин (Herr), если лишиться этого, то жизнь теряет всякую цену". Почувствовав внезапную неловкость, Фрейд отказался от желания рассказать случай; преднамеренно отвлекая свои мысли от смерти и сексуальности, он изменил тему беседы, переведя ее на знаменитые фрески. Однако в бессознательных усилиях не вспоминать о случившемся самоубийстве, теперь Фрейд забыл фамилию художника, присоединившуюся к вытесненным и хранившимся в бессознательном воспоминаниям о самоубийстве. Ее правильно назвал попутчик, Фрейд сразу узнал фамилию и использовал для восстановления в памяти вытесненных фантазий и реконструкции механизма забывания. Об этом эпизоде он немедленно сообщил своему другу, Флиссу (Freud, 1954, p. 264-265), а через несколько месяцев опубликовал статью (v. 3, p. 290-296), не упомянув, однако, в этих сообщениях, что особо неприятной новостью, усилившей процесс забывания, было самоубийство пациента. Позже, когда в книге "Психопатология обыденной жизни" (1901) Фрейд вернулся к изложению этого материала в качестве первой иллюстрации, он включил упоминание о самоубийстве (v. 6, p. 1-6). (См. Фрейд З. Психопатология обыденной жизни. - М.: Современные проблемы, 1926. - С.3-14.)
Этот случай Эрнест Джонс комментирует следующим образом: "Я надеюсь изложить в переработанном издании первого тома настоящей биографии важный эпизод, видимо, сыгравший значительную роль в процессе самоанализа Фрейда" (Jones, 1953-1957, v. 2, p. 333-334). К сожалению, Джонс умер, не успев переработать свой труд, и оставил нам интригующую биографическую тайну и важную научную проблему. И, естественно, вопросы. Кем был этот пациент? Что произошло во время его анализа? Описывал ли Фрейд фрагменты этого случая по крайней мере скрыто где-либо в своих произведениях? Или история этого пациента осталась полностью вытесненной из истории науки? Почему Джонс, подробно описывавший деятельность Фрейда и его пациентов, предпочел отложить освещение данного случая самоубийства? Важная научная проблема состоит в следующем: является ли табу на самоубийство столь категоричным, что даже психоаналитики неохотно раскрывают подобные материалы о пациентах и свой личный опыт в этой области? Однако здесь, как и во многих дальнейших случаях, мне стоит ограничить отступления, а то очерк превратится в монографию.
Будем надеяться, что другие биографы опишут недостающий эпизод, пропущенный Джонсом. Я думаю, что он имеет отношение к Вильгельму Флиссу, близкому другу Фрейда 1890-х годов. Систематическим самоанализом Фрейд занялся в июле 1897 года. Почему именно тогда? Почти десять лет он уже выслушивал пациентов, развивая и совершенствуя умение толковать сновидения и свободные ассоциации, включая свои собственные. Из собранного материала напрашивались некоторые странные и беспокоившие его выводы. Данные, полученные от пациентов, неоднократно и последовательно свидетельствовали, что причиной их заболевания являлось сексуальное насилие со стороны отца. Он постепенно убеждался в печальной реальности существования в семьях вражды, пожеланий смерти и случаев инцеста. Кроме того, Фрейда глубоко потрясла смерть его престарелого отца (23 октября 1896 года). "Смерть близкого может всколыхнуть в человеке все прошлое. Сейчас я чувствую себя так, будто меня с корнями вырвали из земли" (Freud, 1954, p. 170-171). Сновидения Фрейда обнаружили враждебность и связанные с ней чувства вины наряду с восхищением отцом. По-видимому, его некоторые бессознательные реакции на отца перенеслись на Флисса. К своему другу Фрейд нередко стал чувствовать раздражение. Его сновидения и ассоциации соединяли Флисса с Италией, путешествиями и итальянским искусством (Freud, 1954, p. 193-195).
На протяжении нескольких лет после смерти отца у Фрейда отмечались частые смены настроения, тревога и подавленность. Через самоанализ и творческую деятельность он вновь проторил путь к здоровью. Не существует свидетельств, что в это время у него были суицидальные тенденции, хотя, возможно, ведущей фантазией являлась смерть и возрождение. В письме, датируемом 12 июня 1897 года, он отмечал: "У меня были некоторые невротические переживания, относившиеся к странным душевным состояниям, не поддававшимся осознанию - туманным мыслям, скрытым сомнениям, и лишь слабый луч света пробивался то здесь, то там:" Дальше в письме приводится описание нового клинического случая, девушки 19 лет, у которой застрелились два старших брата. Письмо завершается следующими словами: "Прошу меня простить, но в остальном я пуст. Думаю, что сейчас я пребываю в коконе, и только Богу известно, что за существо из него выйдет" (Freud, 1954, p. 211). Все это время Фрейду пришлось больше всего бороться с болезненными чувствами вины и соперничества с отцом и Флиссом.
Насколько мне известно, Фрейд явно проявлял суицидальные угрозы только в течение длительного периода своей помолвки, наполненного страстями и душевными бурями. В относящемся к 1885 году письме своей невесте Марте, на которой он в итоге женился, Фрейд сообщал о решении покончить с собой, если ее потеряет. В то время, кроме того, умирал один из его друзей, и он писал: "Я уже давно пришел к решению (о самоубийстве), эта мысль не причиняет мне никакой боли, и я собираюсь осуществить ее, если потеряю тебя. О том, чтобы, расставшись, мы потеряли друг друга, не может быть и речи: Ты даже не представляешь себе, как я люблю тебя, и надеюсь, мне никогда не придется это доказывать" (Jones, 1953-1957, v. 1, p. 122). Следовательно, Фрейд мог вполне осознать, что в условиях сексуальной фрустрации люди, например, турки из не пропущенного цензурой описания случая или его погибший пациент, способны обратиться к смерти. "Человек сходит с ума, когда влюблен" (Jones, 1953-1957, v. 1, p. 122).Спустя много лет Фрейд указывал, что сходство двух ситуаций - очень сильной влюбленности и самоубийства - состоит в том, что Эго оказывается переполненным объектом (v. 14, p. 247-252). В своей ранней теории он противопоставляет требования любви (либидо) и самосохранения, последовательно утверждая, что любовь является опасной (но, признавая, что ее отсутствие составляет еще большую угрозу). "Мы ведем себя, будто некие Асры, умирающие, когда умирают любимые" (v. 14, p. 289-300). (Асры - мифическое племя из арабских сказок, члены которого "умирают, когда любят".)
Истории, рассказанные психоаналитическими пациентами Фрейда, содержат многочисленные описания суицидального поведения. Например, единственная сестра наиболее известного пациента, названного "Вольфсман" (из-за наличия в детстве фобии волков), совершила самоубийство путем отравления. Странное отсутствие у него переживания горя, связанного с утратой сестры, вызывало особый интерес Фрейда, пока в ходе анализа не обнаружились сложные процессы смещения реакции скорби (v. 17, p. 21-23). Драматическое описание паранойи в случае Шребера (1911) включало упоминание о его стремлении к смерти. "Он неоднократно предпринимал попытки утопления в ванне и просил дать ему "предназначенный цианистый калий" (v. 12, p. 14).
В первом подробном описании клинического случая (1905) Фрейд привел фрагменты анализа восемнадцатилетней больной истерией, которую назвал Дорой. Она вынудила родителей пойти на лечение, написав письмо, в котором прощалась с ними, поскольку больше не могла выносить своей жизни, и оставив его на самом видном месте. Когда надежды Фрейда на успех лечения достигли высшей точки, она внезапно отказалась от дальнейшего анализа. В своей семье Дора была не первой, кто начал говорить о самоубийстве. Однажды ее отец рассказал историю, что как-то, чувствуя себя очень несчастным, он решил уйти в лес и покончить с собой, но его подруга, фрау К., сумела понять его состояние, пошла следом и уговорила остаться в живых ради семьи. Дора не верила этому рассказу. Дело в том, говорила она, что их застали в лесу во время любовного свидания, и отец придумал сказочку о самоубийстве для объяснения рандеву.
Из этого случая мы узнаем о самоубийстве как коммуникации, средстве привлечения внимания, крике о помощи, способе мести и частичной идентификации, в данном случае с отцом. Кроме того, в поведении Доры косвенно видна глубинная тема садизма и агрессии; возможно, она поступала в отношении других людей, включая Фрейда, как, по ее мнению, они вели себя с ней (порождая ложные надежды, обманывая, жестоко покидая) (v. 7, p. 3-122).
Дополнительные открытия появляются в описании клинического случая пациента с тяжелым обсессивным неврозом (1909), которого из-за драматического симптома, особой фантазии, связанной с крысами, Фрейд иногда называет "Раттенман". Многие его симптомы включали побуждения и навязчивые императивные мысли, связанные с самоубийством. Их идентифицировали как наказание за ярость и ревность в отношении соперников. Фрейд отмечал: "Мы видим, что при неврозе побуждения к самоубийству, как правило, оказываются самонаказанием за пожелания смерти другому человеку" (v. 10, p. 153-318; v. 13, p. 154). Однако, Фрейд хорошо понимал, что при обсессивном неврозе риск самоубийства невелик. Пациент говорил, что мог бы покончить с собой в разные моменты жизни, если бы не думал о реакции матери и сестры. Кстати, как-то в молодости сестра сказала ему, что в случае его смерти она пошла бы на самоубийство. Он понимал, что смерть причинит ужасное горе его матери, поскольку полтора года назад его двоюродный брат покончил с собой из-за несчастной любви, и его мать, тетя пациента, еще тяжело переживала его смерть (v. 6, p. 178-185).
В книге "Психопатология обыденной жизни" (1901) Фрейд приводит многочисленные клинические наблюдения, которые убедили его в важной роли инстинкта саморазрушения для психической жизни человека.
Не следует полагать, что саморазрушение является редким явлением, в определенной степени эта тенденция присутствует у гораздо большего числа людей по сравнению с теми, кто воплощает ее в жизнь. Как правило, нанесение самоповреждений представляет собой компромисс между этим инстинктом и противодействующими силами и в случае осуществления самоубийства оказывается, что суицидальная склонность присутствовала уже давно, проявляясь с меньшей силой или в виде бессознательной и вытесняемой тенденции. ... Даже осознанное намерение совершить самоубийство осуществляется не сразу, а после выбора времени, способа и возможности; кроме того, бессознательное намерение не приводится в исполнение до его провокации усугубляющим фактором, играющим роль причины, отвлекающим на себя защитные механизмы человека и освобождающим намерение от их давления (v. 6, p. 178-185).
В число клинических примеров входит случай офицера, страдавшего депрессией после смерти любимой матери: во время участия в кавалерийских скачках он упал с лошади и получил тяжелую травму. Мужчина после перенесенного унижения "нечаянно" выстреливший себе в голову, когда его против желания уволили из армии и бросила девушка. Женщина, нанесшая себе ранение из-за вины за аборт и почувствовавшая себя после этого в достаточной мере наказанной (v. 6, p. 178-185).
Однако, несмотря на значительное число наблюдений, касавшихся самоубийства, Фрейду не удалось систематизировать их и органически встроить в теорию инстинктов. Теме самоубийства были посвящены 20 и 27 апреля 1910 года заседания Венского Психоаналитического общества, когда Адлер и Штекель выступили с обстоятельными докладами, подчеркивавшими агрессивные аспекты суицида. Фрейд ограничился лишь кратким сообщением со следующим заключением:
"У меня сложилось впечатление, что, несмотря на всю ценность материала, представленного на этих встречах, мы не пришли к единому решению по интересующей нас проблеме. Больше всего мы хотим знать, каким образом преодолевается необычайно сильный инстинкт жизни; в состоянии ли это произойти лишь с помощью неудовлетворенного либидо, или Эго может оказаться от самосохранения в силу своих Эгоистических мотивов. Возможно, нам не удалось ответить на этот психологический вопрос, поскольку мы не обладаем способом, позволяющим подойти к его решению. Мне кажется, что в качестве исходной точки нам следовало бы взять клинически хорошо известное состояние меланхолии и сравнить его с аффектом печали, скорби. Однако аффективный процесс при меланхолии и превратности, которым подвергается либидо в этом состоянии, остаются совершенно неизвестными. Нам не удалось прийти и к психоаналитическому пониманию хронического аффекта печали. Поэтому давайте отложим окончательное решение до тех пор, пока опыт не поможет нам найти решения этой задачи" (v. 11, p. 232).
На самом деле к 1910 году Фрейд уже знал о самоубийстве довольно много. Он выделил ряд важных клинических особенностей: (1) чувства вины за пожелания смерти другим людям, особенно, родителям; (2) отождествление с суицидальным родителем; (3) утрата либидинозного удовлетворения, точнее, отказ от принятия утраты либидинозного удовлетворения; (4) акт мести, особенно за утрату удовлетворения; (5) бегство от унижения; (6) сообщение, крик о помощи; и, наконец, (7) Фрейд признал наличие тесной связи между смертью и сексуальностью. Со всей очевидностью, глубинные корни самоубийства он видел в садизме и мазохизме. Однако не мог решить, как столь сильный садизм и мазохизм совмещаются с его теоретическими конструкциями. По Фрейду, все формы человеческого поведения в конечном счете обусловливаются потребностью удовлетворения инстинктивных влечений. В его ранних теориях основными конфликтующими влечениями были либидо (чувственность, сексуальность) и самосохранение (голод, агрессивное обладание). Открытым оставался вопрос: каким образом самоубийство могло удовлетворять потребности сексуальности или самосохранения?
Теории и размышления: 1911-1939
В конце концов, для обеспечения надлежащего признания важности саморазрушения Фрейд пересмотрел свою теорию инстинктов. В 1932 году, оглядываясь назад на работу всей своей жизни, он заметил: "Садизм и мазохизм, последний в особенности - составляют необычайно трудную загадку для теории либидо, поэтому будет правильным сделать то, что являлось камнем преткновения для одной теории, краеугольным камнем другой, ее сменившей" (v. 22, p. 104). Точнее говоря, новая концепция инстинкта смерти скорее дополнила, чем заменила теорию либидо.
Говоря о совокупности трудов Фрейда, посвященных самоубийству, важно помнить, что каждый из них следует рассматривать в контексте времени, когда он был написан. До 1910 года все положения строились в рамках теории либидо. После 1920 года они входили в структуру теории инстинкта смерти. Работы, написанные в 1914-1915 годах, знаменовали собой переходной этап. В статье "Печаль и меланхолия" (написанной в 1915 и опубликованной в 1917 году), следуя соображениям, высказанным в 1910 году, Фрейд в качестве исходной точки взял пациента особого рода - больного меланхолией, которая являлась выражением интенсивной вины и самообвинения:
"Мы видим, что у него одна часть Эго ставит себя выше и против другой его части, критикуя и осуждая ее, одним словом, относится к ней как объекту. Наше предположение, что критикующее начало, в этой ситуации отщепляющееся от Эго, способно к проявлению самостоятельности и в других обстоятельствах, подтверждается всеми наблюдениями" (v. 14, p. 247-252).
Каким образом происходит отщепление? С точки зрения психической энергии (либидо) объяснение является весьма сложным. Отнимаемая от утраченного объекта любви энергия перемещается в Эго и используется для воссоздания любимого как постоянной части я и идентификации Эго с оставленным объектом. "Таким образом, тень объекта упала на Эго, и с этого времени оно может подвергаться осуждению особой инстанции, словно является объектом, покинутым объектом"27. Несомненно, "теневые" объекты как структуры Эго (идентификации) не интегрируются полностью с целостной личностью. Сохраняется демаркационная зона, иными словами, линия вины, в силу чего происходит расщепление Эго.
Существенным было и предположение Фрейда, что одни виды любви являются менее устойчивыми, чем другие. Например, нарциссическая любовь к другому человеку особенно подвержена дезорганизации и регрессии до незрелых и примитивных стадий развития либидо, в частности, садизма.
Именно садизм и ничто иное разрешает загадку тенденции к самоубийству, которая делает меланхолию столь интересной для специалистов и опасной в жизни. Любовь Эго к себе, первичное состояние, с которого, как мы полагаем, берет начало инстинктивная жизнь, является огромной. Количество нарциссического либидо, освобождение которого при угрозе жизни вызывает у человека ужас, поистине необъятно. Поэтому непонятно, каким образом Эго соглашается на саморазрушение. Давно известна истина, что ни один невротик не станет лелеять мысли о самоубийстве, если они не являются обращенными против себя побуждениями к убийству других; однако пока не удалось найти объяснение, какое взаимодействие сил способно привести эту задачу в исполнение. Анализ меланхолии показал, что Эго в состоянии убить себя лишь в случае, если из-за возврата объектного катексиса оно начинает относиться к себе как объекту, то есть, если Эго способно направить против себя враждебность, относящуюся к объекту и являющуюся его исходной реакцией на объекты внешнего мира. Таким образом, путем регрессии до нарциссического выбора объекта Эго действительно удается избавиться от [внешнего] объекта, который, однако, оказывается сильнее его. Эго оказывается переполненным объектом в двух противоположных ситуациях - необычайной влюбленности и самоубийства, хотя и совершенно по-разному (v. 14, p. 247-252).
Эта рассуждение Фрейда нередко приводится в литературе, посвященной самоубийству, однако чаще всего с неуместным акцентом на аспектах первичной враждебности и побуждений к убийству. По-моему, более важными и творческими являются аспекты регрессии, дезорганизации и расщепления Эго, патологических процессов, позволяющих некоторой части инициировать действие, невзирая на интересы остального Эго. Более того, позитивное дидактическое свойство приведенного изолированного суждения может ввести читателя в заблуждение в том смысле, что Фрейд выносит вердикт всем самоубийствам в целом, что не входило в его намерения. Общий тон статьи, из которой она взята, является скромным и осторожным; уже в первом абзаце Фрейд особо подчеркивает отсутствие обобщенной достоверности научных выводов, сделанных при анализе нескольких отобранных больных меланхолией.
Через несколько лет он обнаружил, что процесс включения объектов как идентификаций в Эго является весьма распространенным. Более того, Эго в значительной мере состоит из идентификаций. Фрейд не развивал дальше теорию идентификации, однако ее последовательная разработка другими авторами привела к современным представлениям, что первичная репрезентация большинства объектов любви в Эго и Супер-Эго расщепляется на несколько хороших и плохих частей. Множественные объектные идентификации наряду с потребностью формирования механизмов психологической защиты и поддержания вытеснения приводят к расщеплению и расщелинам в каждом Эго. В 1920-х годах Фрейд разрабатывает структурную модель психической деятельности (Ид, Эго и Супер-Эго), приписывая ее различным частям специфические функции (v. 19, p. 3-66). Он указывает, что самые ранние идентификации играют особую роль для всей личности, поскольку они наиболее полно отщепляются от остальной части Эго и превращаются в Супер-Эго, которое состоит из совести и идеалов. Супер-Эго несет функции любви, поддержки, оценки и наказания Эго. Но и оно может заболеть. Понятия или образы самоубийства возникают только в Эго и Супер-Эго, ибо Ид ничего не знает о своей смерти. "В бессознательном каждый убежден в своем бессмертии" (v. 14, p. 289-300). Более того, свою смерть невозможно представить даже осознанно. "Получается, что, пытаясь это сделать, мы все-таки присутствуем как зрители" (v. 14, p. 289-300).
Фрейд мало внимания уделял значению других людей (зрителя, участника, спасателя или предателя) для самоубийства. В соответствии с записями наблюдений он не находил им места в своей теории. Например, в 1921 году он кратко описал поведение молодого мужчины, который мучил свою любовницу и бессознательно пытался довести ее до самоубийства для вымещения гнева за свою суицидальную попытку, предпринятую несколько лет назад из-за другой женщины (v. 18, p. 191-192; v. 22, p. 456) . В 1916 году он провел анализ героев пьесы "Росмерхольм". (Драма знаменитого норвежского драматурга Генрика Ибсена, написанная в 1886 году, творчество которого вдохновляло аналитические изыскания Фрейда.) В этой драме несчастная жена, Беата Росмер, подвергается психологическому насилию со стороны соперницы, Ребекки Гамвик. Она совершает самоубийство, отреагировав на уход супруга и чувство своей никчемности (v. 14, p. 325). Самоубийство не являлось основной темой ни одной из указанных статей, первая посвящалась телепатии, а вторая - чувству вины из-за достигнутого успеха. Еще один анализ литературного произведения (1928 год) касается истории матери, безуспешно стремившейся спасти от самоубийства сына - азартного игрока (v. 21, p. 191-194).
Последний из подробно описанных клинических случаев, "Психогенез случая гомосексуализма у женщины", опубликованный в 1920 году, Фрейд использовал для дальнейшей разработки теории гомосексуализма, женской сексуальности и некоторых технических аспектов психоаналитической терапии. Пациенткой была девушка 18 лет, которую привел отец через полгода после суицидальной попытки. Семью беспокоила не столько это, сколько гомосексуальная привязанность девушки к женщине, которая была лет на десять старше. Она не слишком стремилась к продолжению отношений. Во время совместной прогулки с подругой они случайно встретились с отцом девушки, метнувшим на них гневный взгляд, тогда женщина сказала, что им необходимо расстаться. Девушка немедленно кинулась бежать и, перебравшись через ограду, бросилась на железнодорожный путь. Хотя она не получила серьезных травм и ей пришлось провести в постели лишь несколько дней, Фрейд почувствовал, что попытка, несомненно, была серьезной.
После выздоровления девушке стало легче поступать по-своему, ибо родители не решались противиться ее поведению с прежней настойчивостью. Женщина, до тех пор довольно холодно принимавшая ухаживания, была тронута несомненным доказательством серьезности ее страсти и стала относиться к ней гораздо теплее (v. 18, p. 147-172).
Фрейд полагал, что многое в поведении девушки являлось реакцией на рождение за три года до описанного случая третьего брата. После этого события она отвернулась от детей и обратила свою любовь на старших женщин. По поводу суицидальной попытки Фрейд писал:
"С помощью анализа удалось раскрыть глубинные интерпретации [поступка], отличавшиеся от ее собственных (отчаяние из-за потери любимой женщины). Как и ожидалось, суицидальная попытка была обусловлена, кроме приводившихся, еще двумя мотивами: она являлась исполнением наказания (самонаказания), а также желания. Что касается последнего, то, поскольку она бросилась на пути по вине отца, речь идет о желании, фрустрация которого привела к гомосексуализму, а именно желании иметь от него ребенка. С точки зрения самонаказания поступок девушки показывает, что в бессознательном возникли сильные желания смерти кого-то из родителей - возможно, отца, в отместку за чинимые им препятствия в ее любви, но скорее - и матери, когда она забеременела младшим братом. Анализ раскрыл загадку суицидальной попытки следующим образом:
"Вероятно, никто не способен изыскать необходимое для самоубийства количество психической энергии, если не будут соблюдены следующие условия: во-первых, совершая данный акт, человек одновременно убивает объект, с которым идентифицировался и, во-вторых, он обращает на себя желание смерти, направленное другому. Постоянное выявление бессознательных желаний смерти у лиц, совершавших суицидальные попытки, не должно особенно удивлять (не более, чем порождать мысли о подтверждении наших выводов), поскольку бессознательное любого человека в достаточной мере наполнено желаниями смерти, даже в отношении тех, кого он любит. Поскольку девушка идентифицировала себя с матерью, которая должна была умереть во время родов ребенка, в котором ей самой было отказано, то исполнение наказания одновременно являлось и исполнением желания. Наконец, обнаруженный нами факт вероятного сочетания нескольких совершенно различных, но весьма сильных мотивов, обусловивший возможность осуществления подобного поступка, вполне соответствует тому, что следовало ожидать" (v. 18, p. 147-172).
В сноске Фрейд отметил: "То, что различные способы совершения самоубийства могут представлять исполнение различных сексуальных желаний, давно известно всем психоаналитикам. (Отравиться = забеременеть; утопиться = вынашивать ребенка; броситься вниз с высоты = родить ребенка.)"
Важнейшей из приведенных мыслей является открытие, что самоубийство порождается взаимодействием нескольких мотивов. При этом особо подчеркивается расщепление Эго и идентификация. Суицидальное действие объясняется как отыгрывание расщепленным Эго идентификации с матерью, родившей брата. Упоминается убийственный взгляд, брошенный на девушку отцом. Косвенно затрагивается тема смерти и возрождения (спасения). Отмечаются последствия суицидального акта как сообщения, изменившего окружающие условия. Обращается внимание на эротические и мазохистические элементы суицидальной попытки. В качестве источника энергии, необходимой для самоубийства, упоминаются желания смерти других, хотя они не присущи только суицидентам и являются типичными для всех людей.
Из более поздних произведений Фрейда становится ясно, что заявление о решении загадки самоубийства было преждевременным, поскольку еще осталось много неясных вопросов. Например: правда ли, что при большинстве самоубийств Эго убивает объект? Или инкорпорированный объект чаще убивает Эго? Фрейд чувствовал, что его теоретические построения остаются неполными, оставляющими без объяснения многие важные клинические феномены, связанные с саморазрушением.
Среди них наиболее важным для психоанализа является так называемая "негативная терапевтическая реакция" (v. 19, p. 49). Некоторые пациенты, страдающие неврозом, неизбежно реагируют на хорошие известия, поздравления или успехи в анализе усилением тревоги и депрессии или нанесением самоповреждений.
Судя по их поступкам, у пациентов наблюдается поворот инстинкта самосохранения на 180?. Кажется, у них нет никакой цели, кроме нанесения самоповреждений и саморазрушения. Возможно, что люди, в конечном счете совершающие самоубийство, относятся именно к этой группе. Следует предположить, что они характеризуются глубокой диффузией инстинкта самосохранения и высвобождением чрезмерного количества обращенных внутрь деструктивных инстинктов. Эти пациенты не в состоянии вынести улучшения своего состояния, вызванного лечением, и изо всех сил борются с ним. Однако следует признать, что этот случай из тех, которые до сих пор не удалось полностью объяснить (v. 23, p. 180-182).
Не нашла объяснения и проблема мазохизма. Почему в качестве предпосылок сексуального наслаждения многим людям требуются боль, наказание, унижение и подавление? В 1920 году на рассмотрение коллег Фрейд вынес предположение о существовании инстинктивного влечения к смерти (v. 18, p. 3-64). Его аргументы отчасти строились на клинических наблюдениях (травматических неврозов, навязчивых действий), а частично на основании биологических и философских представлений. Вначале он изложил новые идеи весьма сдержанно и осторожно, но вскоре, проникаясь все большей убежденностью, целиком принял их (Jones, 1953-1957, v. 3, p. 275-280).
"После длительного периода нерешительности и колебаний мы решили принять точку зрения о существовании двух основных инстинктов, Эроса и деструктивного инстинкта. Целью первого из них является достижение все большего единства и его поддержание - иными словами, его цель состоит в связывании и соединении; цель второго противоположна, она состоит в разрыве связей и, таким образом, разрушении вещей. Говоря о деструктивном инстинкте, можно предположить, что его конечной целью является приведение всего живого в неорганическое состояние. По этой причине мы называем его инстинктом смерти: При биологическом функционировании два основных инстинкта действуют один против другого или сочетаются друг с другом. Так, акт приема пищи представляет собой разрушение объекта с целью последующей инкорпорации, а сексуальный акт является актом агрессии в целях наиболее интимного соития. Это совместное и взаимно противоположное действие двух основных инстинктов порождает всю красочную совокупность феноменов жизни" (v. 23, p. 148-150).
Люди справляются с опасными инстинктами смерти разными путями; отчасти они обезвреживаются путем слияния с эротическими компонентами; частично они отводятся во внешний мир в форме агрессии; но в значительной степени беспрепятственно продолжают свою внутреннюю работу.
"Когда возникает Супер-Эго, агрессивные инстинкты в значительном количестве сосредотачиваются внутри Эго и вызывают эффекты саморазрушения. В этом кроется одна из опасностей для здоровья людей, с которой они сталкиваются на пути культурного развития. В целом сдерживание агрессии является нездоровым и ведет к болезни" (v. 23, p. 148-150).
Концепция инстинкта смерти являлась очень важным теоретическим построением. Однако она получила недостаточную поддержку у психоаналитиков. Почему Фрейд был настолько убежден в ее полезности? Эрнест Джонс предполагает наличие субъективных мотивов и проницательно пишет о ежедневных, интенсивных и сложных личных фантазиях Фрейда, касавшихся смерти: (Jones, 1953-1957, v. 3, p. 275-280). Однако, его рассуждения являются вполне логическими и последовательными. Он пояснял, что принимает теорию инстинкта смерти, поскольку она необходима для понимания мазохизма (и самоубийства). Как же выглядят самоубийство и мазохизм с этой точки зрения?
"Обратившись вначале к меланхолии, мы обнаружим, что необычайно сильное Супер-Эго, овладев сознанием, с безжалостной неумолимостью свирепствует против Эго... Теперь в Супер-Эго царствует то, что можно назвать чистой культурой инстинкта смерти, которой нередко удается довести Эго до смерти :" (v. 19, p. 53-58).
"При меланхолии Эго часто сдает позиции, поскольку вместо любви ощущает ненависть к себе и преследование со стороны Супер-Эго. Таким образом, жить для Эго означает то же самое, что быть любимым Супер-Эго, и смерть от самоубийства символизирует или отыгрывает своего рода отказ Супер-Эго от Эго. Эта ситуация напоминает разлуку ребенка с оберегающей матерью" (v. 19, p. 53-58).
"Изначальное количество интернализованного инстинкта смерти идентично исходному мазохизму. Индивид пытается экстернализовать эту энергию как агрессию или садизм. Если происходит подавление инстинктов культурой, деструктивные инстинктивные компоненты вновь обращаются внутрь, в Супер-Эго. И перед нами предстает беспомощное в силу мазохизма Эго, состоящее в отношениях с садистическим Супер-Эго. Модальность этих отношений состоит в наказании. Для получения наказания мазохисту следует действовать нецелесообразным образом, против своих интересов, он должен разрушить виды на будущее или даже уничтожить себя. Однако, поскольку имеет место слияние эротических и деструктивных инстинктов, в мазохизме всегда присутствует отчетливый эротический компонент, поэтому даже самоуничтожение не может произойти без либидинозного удовлетворения" (v. 19, p. 169-170).
Из-за длительной и глобальной биологической и социальной беспомощности человеческого младенца, неспособного без посторонней помощи удовлетворять жизненные потребности и регулировать деструктивные инстинкты, каждый индивид должен инкорпорировать в Супер-Эго компоненты контроля, принуждения и наказания (v. 20, p. 154-155). Этот процесс позволяет укротить инстинкты, и благодаря ему ребенок оказывается в состоянии принимать участие в жизни семьи и получать образование. Используя антропологическую аналогию, Фрейд рассматривал развитие цивилизации как развитие группового Супер-Эго. У цивилизованного человека излишняя агрессия отводится в Супер-Эго и обращается против Эго. С этого момента она переживается как бессознательная вина, мазохизм, потребность в наказании или как общее недомогание и неудовлетворенность. Цена, которую мы платим за развитие цивилизации, состоит в частичной потере возможности испытывать счастье (v. 21, p. 134-135). "Мы обязаны этому процессу (цивилизации) не только лучшим, чего нам удалось достичь, но и значительной долей того, от чего мы страдаем." (v. 22, p. 213-215)
Самоубийство представлялось Фрейду симптомом того, от чего мы страдаем, продуктом человека и цивилизации, следствием психических тенденций, до некоторой степени присутствующих у каждого индивида.
Синтез и оценка
Опыт подтвердил точку зрения Фрейда, что каждое самоубийство обусловлено взаимодействием нескольких различных мотивов. Оно ни в коей мере не является гомогенной или единой формой человеческого поведения. Напротив, самые разнообразные формы поведения сочетаются в нем с другими важными аспектами - историческими, юридическими, социальными, философскими, медицинскими и психологическими. Психоаналитическое объяснение психопатологии самоубийства является сложным, многомерным, а в некоторых случаях неоднозначным и избыточным.
В соответствии с представлениями Фрейда, по крайней мере в западной цивилизации, присутствуют общие особенности человеческого состояния, которые в некоторой степени каждого индивида делают ранимым в отношению самоубийства. К ним относятся: (1) инстинкт смерти с его клиническими производными, агрессивным инстинктом, обращенным наружу, и деструктивным инстинктом, направленным внутрь; (2) расщепление Эго; оно является неизбежным в силу беспомощности человеческого Эго в младенчестве, когда оно не в состоянии справиться с своими инстинктами и вынуждено подчиниться родителям или погибнуть; и (3) групповые институты, семья и цивилизация, требующие от каждого члена группы уступчивости и проявления чувства вины.
Описание этих особенности лишь отчасти объясняет индивидуальное самоубийство, в котором обычно задействованы специфические суицидальные механизмы. Они включают срыв механизмов психологической защиты Эго и высвобождение повышенной деструктивной инстинктивной энергии. Примерами могут служить: (1) утрата объектов любви, особенно тех, любовь к которым сочеталась с опасностью; (2) символическая нарциссическая травма, вследствие серьезной неудачи и поражения или прямая психологическая травма, вызванная истощением или интоксикацией; (3) необычайной силы аффект: ярости, вины, тревоги или их сочетания; (4) чрезмерное расщепление Эго с декатексисом большинства элементов и противопоставление одной части Эго другой; и (5) особое суицидальное отношение и план, часто основанные на идентификации с человеком, выявлявшим суицидальное поведение.
Наконец, существует множество специфических предрасполагающих условий, в разной степени способствующих самоубийству, которые не являются усугубляющими механизмами. К ним относятся: (1) дезорганизованная или дисгармоническая структура Эго, расщепляющаяся уже в условиях сравнительно слабого стресса; (2) тенденция либидо к фиксации на доэдиповых позициях, особенно сильные тенденции к садизму или мазохизму; (3) болезнь Супер-Эго, вызванная жестокостью, пожеланиями смерти со стороны родителей, их смертью, или какой-нибудь конституциональный наследственный порок Супер-Эго, ведущий к его чрезмерной деструктивности; (4) сильная привязанность либидо к смерти, умершим любимым людям, фантазии о своей смерти; (5) яркие эротические фантазии, символизирующие и скрывающие желание смерти; например, фантазия рождения ребенка от отца, символически проявляемая падением с высоты; и (6) хроническая модель саморазрушения жизни, выражающаяся, например, в пристрастии к азартным играм или в гомосексуализме.
Мои дальнейшие оценки и замечания основаны на многолетнем опыте работы главным психиатром мультидисциплинарного проекта, охватывавшего научные исследования, обучение и создание клинических служб в сфере суицидальной превенции. В целом он согласуется со схематическими представлениями Фрейда. В глубине каждого из нас таятся суицидальные тенденции. Они укрощаются, контролируются и преодолеваются с помощью наших здоровых идентификаций, защитных механизмов Эго и конструктивных стереотипов жизни и любви. Если обычные механизмы защиты и контроля, образы жизни и любви нарушаются, то индивид легко подталкивается к суицидальному кризису. Он испытывает беспомощность, безнадежность, покинутость и может осознавать или нет сильное, неподдающееся выражению агрессивное напряжение.
Вне зависимости от конкретной вербализации большинство терапевтических действий специалистов Центра превенции самоубийств были ориентированы на укрепление защитных механизмов Эго, обновление чувств надежды, любви и доверия, а также обеспечение неотложной поддержкой и ресурсами, связанными с восстановлением и заживлением разрывов в Эго пациента. Психологические техники, направленные на обращение агрессии наружу, в нашей практике не приводили к особому успеху. Чтобы справиться с бурей эмоций, переживаемых пациентом, мы нередко используем лекарственные препараты. Надеюсь, в итоге нам удастся подойти к будущему, предсказанному Фрейдом: "Возможно, будущее с помощью особых специфических химических веществ научит нас оказывать непосредственное влияние на количество разных видов энергии и их распределение в психическом аппарате". При этом он добавлял: "Может быть, существуют еще неизвестные возможности психотерапии, о которых мы и не мечтаем, однако на данный момент в нашем распоряжении нет ничего лучше, чем техника психоанализа. По этой причине, несмотря на ограничения, ею не следует пренебрегать" (v. 23, p. 180-182).
Я уверен, что для лечения многих хронических невротических реакций и слабостей в нашем распоряжении до сих пор нет ничего лучшего, чем психоанализ и психоаналитическая терапия. Без коррекции они в конечном счете могут привести к самоубийству, не будучи усугубляющими механизмами суицидального кризиса. Прошедшие годы принесли новые способы лечения, прямо или косвенно основанные на принципах психоанализа, которые существенно расширяют наши терапевтические возможности. В их число входят различные методы кратковременной психотерапии, групповая психотерапия, а также терапия с помощью окружающей среды в больницах и клиниках. Эти и многие другие подходы являются эффективными, если их применяют в свое время и в подходящих случаях.
Многие из перспективных идей Фрейда исследовались и были подтверждены его последователями. Например, он нередко писал об некоторых опасных формах любви, когда Эго оказывается "переполнено" объектом. В типичных случаях речь идет о слиянии психической репрезентации своего Я и другого человека, в силу чего последний воспринимается абсолютно необходимым для выживания. Подобные привязанности современные авторы называют "симбиотическими", выявив аналогию с примитивными отношениями зависимости между младенцем (или плодом) и матерью. Сегодня подтвердилось наблюдение Фрейда о том, что симбиотическая любовь является потенциальной предпосылкой самоубийства.
Его положение, что самоубийство начинается с пожелания смерти другому человеку, которое затем меняет свое направление, обращаясь на идентификацию внутри своего Я, по-моему, чрезмерно подчеркивалось некоторыми психотерапевтами и превратилось в клише. Высказывания Фрейда приводят в подтверждение большего значения агрессии и вины как компонентов самоубийства, при этом недооценивая элементы беспомощности, зависимости и эрозии. Однако нередко суицидальная драма воспроизводит не столько вину за бессознательное желание ребенка убить родителя, сколько детскую реакцию покинутости, возникшую в ответ на бессознательное желание родителя его смерти. На меня в суицидологии наиболее глубокое впечатление произвели механизм регрессии и темы беспомощности, аффективно-когнитивного сужения и параноидного недоверия.
Фрейд указывал, что детская беспомощность является необходимым обстоятельством, приводящим к мазохизму, однако как исходную точку развития психопатологии он привычно использовал теорию эдипова комплекса, в соответствии с которой вина за соперничество с родителями, особенно с отцом, принимает преувеличенные, угрожающие размеры. В Центре превенции самоубийств качестве исходной концепции я больше привык опираться на особенности доэдиповых отношений между матерью и ребенком. Надеюсь, что дальнейшие исследования прояснят этот вопрос.
Примечательно, что Фрейд очень мало говорил об отношении матери, необычайно важном для формирования у ребенка желания жить. Этот факт является любопытным, ибо он хорошо осознавал роль своей матери, вселявшей в сына чувство уверенности и вкус к жизни (Jones, 1953-1957, v. 1, p. 5). Более того, он неоднократно подчеркивал, что мысль о боли, которую причинит матери преждевременная кончина, служила веским аргументом для продолжения его собственной жизни и жизни его пациентов. Когда в 1930 году его мать умерла в возрасте 95 лет, Фрейд почувствовал освобождение: "Мне не разрешалось умереть, пока она была жива, а теперь это стало возможно" (Jones, 1953-1957, v. 1, p. 153).
Как отмечал своим острым взором Джонс, личное отношение Фрейда к смерти являлось неоднозначным и сложным во многих аспектах. "В мире реальности он был необычайно мужественным человеком, смело встречавшим беды, страдания, опасности и, наконец, смерть. Но в его фантазии существовали и другие элементы". Иногда у него возникало странное желание смерти. "Однажды он сказал, что думает о ней ежедневно, что, конечно, нельзя назвать обычным" (Jones, 1953-1957; v. 1, p. 275-280).
В трех очерках о войне и смерти Фрейд показал себя реалистом, с осторожностью высказывающим надежды. Приведенный в ужас и подавленный жестокостью, обманом, предательством и варварством Первой мировой войны, но смело признавший некоторые нелицеприятные истины, он постарался извлечь из разрушения иллюзий по крайней мере какую-то пользу (1915). "В конце концов, терпимое отношение к жизни остается первейшим долгом всех живых существ. Если из-за иллюзии нам становится труднее исполнять его, то она обесценивается". И не изменив себе, добавляет: "Если хотите суметь вынести жизнь, готовьтесь к смерти" (v. 14, p. 289-300). Фрейд называл себя пацифистом (1933). "Мы, пацифисты, отличаемся конституциональной нетерпимостью к войне : то, что способствует развитию цивилизации, одновременно работает против войны" (v. 14, p. 325). Очевидно, некоторые психотерапевты, постоянно подвергающиеся в работе воздействию аффектов, рождающих насилие, садизм и смерть, увеличивают гибкость и веру в себя путем идентификации со сложной личностью Фрейда.
Фрейд дал несколько рекомендаций и обществу. Возможно, рассуждал он, самоубийств стало бы меньше, если бы общество позволило своим членам большую свободу в проявлениях сексуальности и агрессии, хотя в этом трудно быть уверенным. Он полагал, что полезным могло бы оказаться предоставление периодической возможности массового освобождения подавленных инстинктов как, например, во время карнавалов или древних сатурналий. Единственную надежду человечества Фрейд, конечно, видел в нашей современной цивилизации и ее дальнейшем развитии.
"Цивилизация представляет собой процесс, находящийся на службе Эроса, его цели состоят в объединении отдельных индивидов, семей, рас, народностей и наций в одно великое единство - человечество. Мы не знаем, почему он должен происходить. Работа Эроса состоит в следующем: сообщества людей должно связывать друг с другом либидо. Одна необходимость, преимущества совместного труда не удержат их вместе, поскольку естественный агрессивный инстинкт человека, враждебность каждого в отношении всех и всех в отношении каждого противостоит программе развития цивилизации. Я полагаю, что сегодня смысл эволюции цивилизации больше не скрыт от нас. Его выражает борьба между эросом и смертью, инстинктами жизни и разрушения в тех формах, которые наблюдаются у человека. В этой борьбе состоит любая жизнь, и, таким образом, эволюцию цивилизации можно назвать борьбой за жизнь человеческого вида" (v. 22, p. 213-215).
Эта философия воссоединения и получения наслаждения друг от друга, по-моему, сыграла важную роль для создания атмосферы в Центре превенции самоубийств. В свою очередь групповой дух способствовал огромной конструктивной энергии, необходимой для продолжения эффективной работы в этой области, чреватой деструктивными отношениями и фатальными исходами. Травматическое воздействие на суицидента разлуки и отчуждения от других, любящих людей упоминалось, но не подчеркивалось Фрейдом. Наша практика показывает, что, помогая ему в переживании кризиса, терапевты часто прибегают к сотрудничеству многих людей. Цель состоит в уменьшении замкнутости и самоуглубленности пациента, новом вовлечении в естественные житейские взаимодействия.
В повседневной терапии суицидального кризиса мы уделяем мало внимания теории, в частности, таким глубинным абстракциям, как инстинкт смерти. Однако в минуты размышлений мы задаем вопрос, не являлось ли роковым прозрением зловещее соответствие, установленное Фрейдом между самоубийством и войной. Что, если ядерная война будет развязана не в результате трагической случайности или политики, а из-за действий суицидента, возжелавшего захватить с собой "других"? В нашем Центре мы нередко сталкиваемся с потенциальными разрушителями своих миров. Мы заботимся, чтобы дверь была открытой, и не запираем их в наших стенах. В неотложных случаях мы работаем не исходя из теории, а пользуясь интуицией и здравым смыслом, находя слова, жесты или действия, способствующие уменьшению эмоционального напряжения и установлению контакта. Ключевыми могут стать понимающий взгляд, разделенное чувство, предложенная чашка кофе.
Фрейд прекрасно понимал различие между философскими размышлениями об общих причинах человеческих страданий и требованиями практической жизни, связанными с осуществлением определенных действий для их облегчения. В письме Эйнштейну (1933), посвященному вопросу предотвращения войны, он отметил: "Как Вы видите, результаты оказываются не слишком плодотворными, если отрешенного от жизни теоретика приглашают на консультацию по поводу неотложной практической проблемы. Лучший выход состоит в том, чтобы в каждом конкретном случае посвящать себя предотвращению грозящей опасности с помощью тех средств, которые есть под рукой" (Freud, 1963). Тому же совету Фрейд следовал в своей клинической практике. В 1926 году, обсуждая одного молодого пациента, он писал: "В его случае для меня наибольшее значение имеет убеждение, что, если результат лечения не будет благоприятным, дела окажутся очень плохи; я имею в виду, что он без колебаний может совершить самоубийство. Поэтому я сделаю все, что в моих силах, для предотвращения подобного исхода" (Freud, 1963). Это замечание могло бы стать девизом Центра превенции самоубийств.
Список литературы
Freud S. (1953-1965) Standard Edition of the Complete Psychological Works. London: Hogarth Press. Ссылки на это издание приводятся в тексте с указанием в скобках тома и страницы.
Freud S. (1954) The Origins of Psycho-Analysis. New York: Basic Books, p. 207, 170-171.
Jones E. The Life and Work of Sigmund Freud. New York: Basic Books, 1953 1957, vol. 2, p. 333-334.
Freud S. (1963)Psychoanalysis and Faith. New York: Basic Books, p. 101-102.
Опыт подтвердил точку зрения Фрейда, что каждое самоубийство обусловлено взаимодействием нескольких различных мотивов. Оно ни в коей мере не является гомогенной или единой формой человеческого поведения. Напротив, самые разнообразные формы поведения сочетаются в нем с другими важными аспектами - историческими, юридическими, социальными, философскими, медицинскими и психологическими. Психоаналитическое объяснение психопатологии самоубийства является сложным, многомерным, а в некоторых случаях неоднозначным и избыточным.
В соответствии с представлениями Фрейда, по крайней мере в западной цивилизации, присутствуют общие особенности человеческого состояния, которые в некоторой степени каждого индивида делают ранимым в отношению самоубийства. К ним относятся: (1) инстинкт смерти с его клиническими производными, агрессивным инстинктом, обращенным наружу, и деструктивным инстинктом, направленным внутрь; (2) расщепление Эго; оно является неизбежным в силу беспомощности человеческого Эго в младенчестве, когда оно не в состоянии справиться с своими инстинктами и вынуждено подчиниться родителям или погибнуть; и (3) групповые институты, семья и цивилизация, требующие от каждого члена группы уступчивости и проявления чувства вины.
Описание этих особенности лишь отчасти объясняет индивидуальное самоубийство, в котором обычно задействованы специфические суицидальные механизмы. Они включают срыв механизмов психологической защиты Эго и высвобождение повышенной деструктивной инстинктивной энергии. Примерами могут служить: (1) утрата объектов любви, особенно тех, любовь к которым сочеталась с опасностью; (2) символическая нарциссическая травма, вследствие серьезной неудачи и поражения или прямая психологическая травма, вызванная истощением или интоксикацией; (3) необычайной силы аффект: ярости, вины, тревоги или их сочетания; (4) чрезмерное расщепление Эго с декатексисом большинства элементов и противопоставление одной части Эго другой; и (5) особое суицидальное отношение и план, часто основанные на идентификации с человеком, выявлявшим суицидальное поведение.
Наконец, существует множество специфических предрасполагающих условий, в разной степени способствующих самоубийству, которые не являются усугубляющими механизмами. К ним относятся: (1) дезорганизованная или дисгармоническая структура Эго, расщепляющаяся уже в условиях сравнительно слабого стресса; (2) тенденция либидо к фиксации на доэдиповых позициях, особенно сильные тенденции к садизму или мазохизму; (3) болезнь Супер-Эго, вызванная жестокостью, пожеланиями смерти со стороны родителей, их смертью, или какой-нибудь конституциональный наследственный порок Супер-Эго, ведущий к его чрезмерной деструктивности; (4) сильная привязанность либидо к смерти, умершим любимым людям, фантазии о своей смерти; (5) яркие эротические фантазии, символизирующие и скрывающие желание смерти; например, фантазия рождения ребенка от отца, символически проявляемая падением с высоты; и (6) хроническая модель саморазрушения жизни, выражающаяся, например, в пристрастии к азартным играм или в гомосексуализме.
Мои дальнейшие оценки и замечания основаны на многолетнем опыте работы главным психиатром мультидисциплинарного проекта, охватывавшего научные исследования, обучение и создание клинических служб в сфере суицидальной превенции. В целом он согласуется со схематическими представлениями Фрейда. В глубине каждого из нас таятся суицидальные тенденции. Они укрощаются, контролируются и преодолеваются с помощью наших здоровых идентификаций, защитных механизмов Эго и конструктивных стереотипов жизни и любви. Если обычные механизмы защиты и контроля, образы жизни и любви нарушаются, то индивид легко подталкивается к суицидальному кризису. Он испытывает беспомощность, безнадежность, покинутость и может осознавать или нет сильное, неподдающееся выражению агрессивное напряжение.
Вне зависимости от конкретной вербализации большинство терапевтических действий специалистов Центра превенции самоубийств были ориентированы на укрепление защитных механизмов Эго, обновление чувств надежды, любви и доверия, а также обеспечение неотложной поддержкой и ресурсами, связанными с восстановлением и заживлением разрывов в Эго пациента. Психологические техники, направленные на обращение агрессии наружу, в нашей практике не приводили к особому успеху. Чтобы справиться с бурей эмоций, переживаемых пациентом, мы нередко используем лекарственные препараты. Надеюсь, в итоге нам удастся подойти к будущему, предсказанному Фрейдом: "Возможно, будущее с помощью особых специфических химических веществ научит нас оказывать непосредственное влияние на количество разных видов энергии и их распределение в психическом аппарате". При этом он добавлял: "Может быть, существуют еще неизвестные возможности психотерапии, о которых мы и не мечтаем, однако на данный момент в нашем распоряжении нет ничего лучше, чем техника психоанализа. По этой причине, несмотря на ограничения, ею не следует пренебрегать" (v. 23, p. 180-182).
Я уверен, что для лечения многих хронических невротических реакций и слабостей в нашем распоряжении до сих пор нет ничего лучшего, чем психоанализ и психоаналитическая терапия. Без коррекции они в конечном счете могут привести к самоубийству, не будучи усугубляющими механизмами суицидального кризиса. Прошедшие годы принесли новые способы лечения, прямо или косвенно основанные на принципах психоанализа, которые существенно расширяют наши терапевтические возможности. В их число входят различные методы кратковременной психотерапии, групповая психотерапия, а также терапия с помощью окружающей среды в больницах и клиниках. Эти и многие другие подходы являются эффективными, если их применяют в свое время и в подходящих случаях.
Многие из перспективных идей Фрейда исследовались и были подтверждены его последователями. Например, он нередко писал об некоторых опасных формах любви, когда Эго оказывается "переполнено" объектом. В типичных случаях речь идет о слиянии психической репрезентации своего Я и другого человека, в силу чего последний воспринимается абсолютно необходимым для выживания. Подобные привязанности современные авторы называют "симбиотическими", выявив аналогию с примитивными отношениями зависимости между младенцем (или плодом) и матерью. Сегодня подтвердилось наблюдение Фрейда о том, что симбиотическая любовь является потенциальной предпосылкой самоубийства.
Его положение, что самоубийство начинается с пожелания смерти другому человеку, которое затем меняет свое направление, обращаясь на идентификацию внутри своего Я, по-моему, чрезмерно подчеркивалось некоторыми психотерапевтами и превратилось в клише. Высказывания Фрейда приводят в подтверждение большего значения агрессии и вины как компонентов самоубийства, при этом недооценивая элементы беспомощности, зависимости и эрозии. Однако нередко суицидальная драма воспроизводит не столько вину за бессознательное желание ребенка убить родителя, сколько детскую реакцию покинутости, возникшую в ответ на бессознательное желание родителя его смерти. На меня в суицидологии наиболее глубокое впечатление произвели механизм регрессии и темы беспомощности, аффективно-когнитивного сужения и параноидного недоверия.
Фрейд указывал, что детская беспомощность является необходимым обстоятельством, приводящим к мазохизму, однако как исходную точку развития психопатологии он привычно использовал теорию эдипова комплекса, в соответствии с которой вина за соперничество с родителями, особенно с отцом, принимает преувеличенные, угрожающие размеры. В Центре превенции самоубийств качестве исходной концепции я больше привык опираться на особенности доэдиповых отношений между матерью и ребенком. Надеюсь, что дальнейшие исследования прояснят этот вопрос.
Примечательно, что Фрейд очень мало говорил об отношении матери, необычайно важном для формирования у ребенка желания жить. Этот факт является любопытным, ибо он хорошо осознавал роль своей матери, вселявшей в сына чувство уверенности и вкус к жизни (Jones, 1953-1957, v. 1, p. 5). Более того, он неоднократно подчеркивал, что мысль о боли, которую причинит матери преждевременная кончина, служила веским аргументом для продолжения его собственной жизни и жизни его пациентов. Когда в 1930 году его мать умерла в возрасте 95 лет, Фрейд почувствовал освобождение: "Мне не разрешалось умереть, пока она была жива, а теперь это стало возможно" (Jones, 1953-1957, v. 1, p. 153).
Как отмечал своим острым взором Джонс, личное отношение Фрейда к смерти являлось неоднозначным и сложным во многих аспектах. "В мире реальности он был необычайно мужественным человеком, смело встречавшим беды, страдания, опасности и, наконец, смерть. Но в его фантазии существовали и другие элементы". Иногда у него возникало странное желание смерти. "Однажды он сказал, что думает о ней ежедневно, что, конечно, нельзя назвать обычным" (Jones, 1953-1957; v. 1, p. 275-280).
В трех очерках о войне и смерти Фрейд показал себя реалистом, с осторожностью высказывающим надежды. Приведенный в ужас и подавленный жестокостью, обманом, предательством и варварством Первой мировой войны, но смело признавший некоторые нелицеприятные истины, он постарался извлечь из разрушения иллюзий по крайней мере какую-то пользу (1915). "В конце концов, терпимое отношение к жизни остается первейшим долгом всех живых существ. Если из-за иллюзии нам становится труднее исполнять его, то она обесценивается". И не изменив себе, добавляет: "Если хотите суметь вынести жизнь, готовьтесь к смерти" (v. 14, p. 289-300). Фрейд называл себя пацифистом (1933). "Мы, пацифисты, отличаемся конституциональной нетерпимостью к войне : то, что способствует развитию цивилизации, одновременно работает против войны" (v. 14, p. 325). Очевидно, некоторые психотерапевты, постоянно подвергающиеся в работе воздействию аффектов, рождающих насилие, садизм и смерть, увеличивают гибкость и веру в себя путем идентификации со сложной личностью Фрейда.
Фрейд дал несколько рекомендаций и обществу. Возможно, рассуждал он, самоубийств стало бы меньше, если бы общество позволило своим членам большую свободу в проявлениях сексуальности и агрессии, хотя в этом трудно быть уверенным. Он полагал, что полезным могло бы оказаться предоставление периодической возможности массового освобождения подавленных инстинктов как, например, во время карнавалов или древних сатурналий. Единственную надежду человечества Фрейд, конечно, видел в нашей современной цивилизации и ее дальнейшем развитии.
"Цивилизация представляет собой процесс, находящийся на службе Эроса, его цели состоят в объединении отдельных индивидов, семей, рас, народностей и наций в одно великое единство - человечество. Мы не знаем, почему он должен происходить. Работа Эроса состоит в следующем: сообщества людей должно связывать друг с другом либидо. Одна необходимость, преимущества совместного труда не удержат их вместе, поскольку естественный агрессивный инстинкт человека, враждебность каждого в отношении всех и всех в отношении каждого противостоит программе развития цивилизации. Я полагаю, что сегодня смысл эволюции цивилизации больше не скрыт от нас. Его выражает борьба между эросом и смертью, инстинктами жизни и разрушения в тех формах, которые наблюдаются у человека. В этой борьбе состоит любая жизнь, и, таким образом, эволюцию цивилизации можно назвать борьбой за жизнь человеческого вида" (v. 22, p. 213-215).
Эта философия воссоединения и получения наслаждения друг от друга, по-моему, сыграла важную роль для создания атмосферы в Центре превенции самоубийств. В свою очередь групповой дух способствовал огромной конструктивной энергии, необходимой для продолжения эффективной работы в этой области, чреватой деструктивными отношениями и фатальными исходами. Травматическое воздействие на суицидента разлуки и отчуждения от других, любящих людей упоминалось, но не подчеркивалось Фрейдом. Наша практика показывает, что, помогая ему в переживании кризиса, терапевты часто прибегают к сотрудничеству многих людей. Цель состоит в уменьшении замкнутости и самоуглубленности пациента, новом вовлечении в естественные житейские взаимодействия.
В повседневной терапии суицидального кризиса мы уделяем мало внимания теории, в частности, таким глубинным абстракциям, как инстинкт смерти. Однако в минуты размышлений мы задаем вопрос, не являлось ли роковым прозрением зловещее соответствие, установленное Фрейдом между самоубийством и войной. Что, если ядерная война будет развязана не в результате трагической случайности или политики, а из-за действий суицидента, возжелавшего захватить с собой "других"? В нашем Центре мы нередко сталкиваемся с потенциальными разрушителями своих миров. Мы заботимся, чтобы дверь была открытой, и не запираем их в наших стенах. В неотложных случаях мы работаем не исходя из теории, а пользуясь интуицией и здравым смыслом, находя слова, жесты или действия, способствующие уменьшению эмоционального напряжения и установлению контакта. Ключевыми могут стать понимающий взгляд, разделенное чувство, предложенная чашка кофе.
Фрейд прекрасно понимал различие между философскими размышлениями об общих причинах человеческих страданий и требованиями практической жизни, связанными с осуществлением определенных действий для их облегчения. В письме Эйнштейну (1933), посвященному вопросу предотвращения войны, он отметил: "Как Вы видите, результаты оказываются не слишком плодотворными, если отрешенного от жизни теоретика приглашают на консультацию по поводу неотложной практической проблемы. Лучший выход состоит в том, чтобы в каждом конкретном случае посвящать себя предотвращению грозящей опасности с помощью тех средств, которые есть под рукой" (Freud, 1963). Тому же совету Фрейд следовал в своей клинической практике. В 1926 году, обсуждая одного молодого пациента, он писал: "В его случае для меня наибольшее значение имеет убеждение, что, если результат лечения не будет благоприятным, дела окажутся очень плохи; я имею в виду, что он без колебаний может совершить самоубийство. Поэтому я сделаю все, что в моих силах, для предотвращения подобного исхода" (Freud, 1963). Это замечание могло бы стать девизом Центра превенции самоубийств.
Список литературы
Freud S. (1953-1965) Standard Edition of the Complete Psychological Works. London: Hogarth Press. Ссылки на это издание приводятся в тексте с указанием в скобках тома и страницы.
Freud S. (1954) The Origins of Psycho-Analysis. New York: Basic Books, p. 207, 170-171.
Jones E. The Life and Work of Sigmund Freud. New York: Basic Books, 1953 1957, vol. 2, p. 333-334.
Freud S. (1963)Psychoanalysis and Faith. New York: Basic Books, p. 101-102.
