Реферат на тему Особливості клінічного перебігу діагностики терапії і контролю ерадикації урогенітального мікоплазмозу
Работа добавлена на сайт bukvasha.net: 2014-12-31Поможем написать учебную работу
Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
от 25%
Подписываем
договор
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
ХАЛІЛЬ АХМАД ХАЛІЛЬ АБУ САРА
УДК 618.164-002.828-036-07-08
ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ, ДІАГНОСТИКИ, ТЕРАПІЇ І КОНТРОЛЮ ЕРАДИКАЦІЇ УРОГЕНІТАЛЬНОГО МІКОПЛАЗМОЗУ У ЖІНОК
14.01.01 - акушерство та гінекологія
Автореферат дисертації на здобуття
наукового ступеня кандидата медичних наук
Київ-2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана у Національному медичному університеті ім.О. О. Богомольця МОЗ України
Науковий керівник
доктор медичних наук, професор Лакатош Володимир Павлович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології № 1
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Гнатко Олена Петрівна, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувачка кафедри акушерства та гінекології № 2;
доктор медичних наук, професор Леуш Станіслав Сергійович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології № 1
Захист відбудеться “_______” ____________ 2008 р. о _____ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 01030, м. Київ, бульвар Т. Шевченка, 17
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3
Автореферат розіслано “_______” _______________ 2008 р.
Учений секретар
спеціалізованої вченої ради
канд. мед. наук, доцент Вітовський Я.М.
Частота захворюваності уреаплазмовою інфекцією трапляється утричі частіше серед жінок, які почали статеве життя у віці 18 років. Ризик інфікування мікоплазмозом серед незаміжніх жінок у 2-4 рази вище, ніж у заміжніх, що, мабуть, пов’язано з невпорядкованим статевим життям (В.П. Мельник, 2000; M. Elias, 2005). Клінічні спостереження засвідчують, що у жінок мікоплазмова інфекція частіше перебігає малосимптомно, тому хворі не надають великого значення її проявам і не звертаються за лікарською допомогою. Це призводить до розвитку хронічних запальних захворювань урогенітального тракту і до неплідності жінок.
На сьогодні недостатньо вивчено:
· особливості клінічного перебігу мікоплазмозу урогенітального тракту залежно від супутньої інфекції, механізми персистенції інфекції; відсутнє вирішення проблеми раціональної діагностики мікоплазмозу, питання ерадикації інфекції;
· суперечливі дані щодо ефективності антибіотикотерапії і визначення критеріїв ефективності терапії.
Вищенаведене засвідчує актуальність вибраної теми і необхідність проведення власних досліджень, присвячених цьому колу питань.
Зв’язок роботи з науковими програмами, темами. Дисертаційну роботу виконували згідно із планом основного наукового дослідження кафедри акушерства та гінекології № 1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця за комплексною темою: “Розробка і впровадження нових методів діагностики, лікування запальних і передракових захворювань жіночих статевих органів” (номер державної реєстрації 0198V003086)
Мета роботи. Підвищити ефективність лікування УГМ у жінок за рахунок розроблення раціональної системи діагностики, лікування і контролю ерадикації мікоплазмової інфекції на основі вивчення патогенетичних механізмів розвитку захворювання з урахуванням механізмів персистенції збудника.
Завдання дослідження:
1. Вивчити особливості клінічного перебігу УГМ у жінок залежно від супутньої інфекції та стану системи імунітету.
2. Провести порівняльну оцінку діагностичних можливостей імуноферментного, культурального і молекулярно-біологічного методів діагностики мікоплазмової інфекції.
3. Дослідити мікробіологічні особливості біоценозу піхви у хворих на УГМ.
4. Визначити вплив перебігу мікоплазмової інфекції урогенітального тракту на показники неспецифічної резистентності організму, клітинного і гуморального імунітету, а також на цитокіновий профіль організму.
5. Вивчити ультраструктурну організацію слизової оболонки шийки матки у жінок, хворих на УГМ.
6. Розробити комплексний патогенетичний метод лікування УГМ з урахуванням механізмів персистенції і супутньої інфекції.
Об’єкт дослідження. Мікоплазмова інфекція урогенітального тракту жінок.
Предмет дослідження. Патогенетичне обґрунтування діагностики і терапії жінок, хворих на УГМ.
Методи дослідження. Загальноклінічні, бактеріоскопічні, імуноферментні, культуральні, молекулярно-біологічні, імунологічні та електронно-мікроскопічні.
Наукова новизна роботи. На основі клінічних, імуноферментних, культуральних, імунологічних, ультраструктурних і молекулярно-біологічних досліджень встановлено, що характер клінічного перебігу мікоплазмової інфекції урогенітального тракту не залежить від виду збудника, а визначається титром останнього в діагностичному матеріалі, наявністю супутньої інфекції й станом системи імунореактивності організму. Це потребує комплексного індивідуалізованого підходу до їх діагностики та проведення поетапного лікування з урахуванням мікст-інфекцій і механізмів утворення та запобігання утворення персистентних форм збудників.
Науково обґрунтовано доцільність при діагностиці мікоплазмової інфекції урогенітального тракту водночас застосовувати всі три методи діагностики (імуноферментний, культуральний, полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР) з урахуванням клінічної картини, що значно підвищує ефективність та вірогідність діагностики. З метою контролю ерадикації мікоплазмової інфекції виправданим і доцільним є застосування культурального методу DUO.
У патогенезі мікоплазмової інфекції ультраструктурним методом дослідження встановлено новий механізм взаємодії клітин-хазяїна з мікоплазмою, який передбачає декілька стадій: адгезія, інтердигітація мембран, лізис контактуючих мембран з наступним проникненням їхнього вмісту в цитоплазму клітин.
В імунопатогенезі мікоплазмової інфекції урогенітального тракту виявлено дисбаланс імунної системи - риси вторинного клітинного імунодефіциту та активацію гуморальної ланки імунітету. Встановлено, що від функціонування імунної системи, стану імунокомпетентних клітин та їхньої здатності до продукції різних медіаторів залежить клінічний перебіг урогенітальної мікоплазмової інфекції. Показано необхідність і доцільність проведення комплексної терапії хворих на УГМ, яка крім етіотропних засобів містила індуктор ендогенного інтерферону (ІФН) препарат “Кагоцел”, що нормалізувало імунний та інтерфероновий статус. Встановлено, що найбільший імуномоделювальний ефект спостерігали при застосуванні лікувальної схеми, яка містила препарати “Полімік” і “Кагоцел”. Ступінь відновлення порушених показників імунітету залежить від перебігу захворювання, наявності моно - і мікст-інфекції.
Практичне значення роботи. Визначна інформативність, діагностична цінність та вірогідність імуноферментного, культурального і ПЛР методів у детекції M. hominis, U. urealyticum, M. genitalіum. На основі отриманих даних для практичної охорони здоров’я для діагностики УГМ запропоновано одночасно застосовувати декілька методів діагностики, а саме: реакцію прямої імунофлуоресценції - ПІФ, культуральний метод, ПЛР з обов’язковою оцінкою клінічної картини захворювання. Для контролю ерадикації мікоплазмової інфекції рекомендується широко застосовувати культуральний метод DUO, однак не раніше ніж через 4 тижні після останнього прийому антибіотика. Це дасть змогу значно підвищити ефективність діагностики, зменшити частоту псевдонегативних і псевдопозитивних результатів дослідження.
Жінки, в яких стан кваліфіковано як мікоплазмозоносійство не підлягають лікуванню, а по-винні знаходитися під наглядом акушерів-гінекологів і дерматовенерологів за місцем проживання.
Для поліпшення ефективності лікування УГМ на практиці пропонується застосовувати диференційовану поетапну терапію з урахуванням мікробних асоціацій та патогенетичних механізмів утворення і запобігання розвитку персистентних форм. Використання в комплексній етіопатогенетичній терапії індукторів ІФН, а саме кагоцелу, дія якого спрямована на усунення механізмів персистенції збудників УГМ, сприятиме підвищенню ефективності ерадикації мікоплазмової інфекції, зменшенню частоти утворення персистентних форм інфекції та хронізації процесу.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно визначено мету і завдання дослідження за обраною темою, здійснено пошук і аналіз літератури. Проведено клінічні спостереження за хворими, їх лікування, а також забір матеріалу для діагностики мікоплазмової інфекції, крові для імунологічних досліджень. Проаналізовано результати загальноклінічних, інструментальних та імунологічних досліджень. Самостійно проведено статистичну обробку цифрових даних.
Впровадження результатів дослідження. Розроблені методи лікування хворих на УГМ впроваджено у роботу гінекологічних відділень Шевченківського, Голосіївського, Оболонського районів м. Києва. Матеріали дисертації залучено до учбового процесу кафедри акушерства та гінекології № 1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця.
Публікації. За темою дисертації опубліковано 6 праць, з них у провідних журналах, рекомендованих ВАК України, - 4, у матеріалах і тезах конференцій - 2.
Структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, розділів огляду літератури, матеріалів і методів, власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку літератури, до якого входить 158 джерел. Дисертація викладена на …. Сторінках машинопису, ілюстративний матеріал подано у 21 таблицях і 4 рисунках і 19 фото.
Апробація результатів дисертації. Основні результати роботи викладено на міжнародній конференції молодих вчених (Донецьк, 2006), Пленумі акушерів-гінекологів України (Одеса, 2007), 61-й міжнародній конференції студентів і молодих вчених (Київ, 2007).
Для проведення культурального методу застосовували стандартні набори “Мycoplasma DUO” фірми “Saanofi Pasreur” (Франція). Методом ПЛР із залученням тест-системи виробництва НВФ “ДНК-Технологія” (Російська Федерація) ідентифікували М. hominis, U. urealyticum, M. genitalium.
Комплексне імунологічне обстеження хворих жінок з мікоплазмовою інфекцією урогенітального тракту проводили у динаміці до лікування і через 3 міс після нього.
Функціональну активність клітин фагоцитарної системи (моноцитів і нейтрофілів периферійної крові) оцінювали з використанням загальноприйнятих методів дослідження кисеньзалежної бактерицидної та поглинальної активностей (М.П. Грачева, 1984; Н.Е. Вихоть и соавт., 1987; А.Н. Маянский, О.И. Пикуза, 1993; А.Ф. Модзолевський та співавт., 1994). Концентрацію цирку-люючих імунних комплексів (ЦІК) у сироватці крові визначали методом преципітації у 3% -му розчині поліетиленгліколю (Г. Фримень, 1987). Вміст імуноглобулінів класів G, A і M у сироватці крові досліджували методом радіальної імунодифузії за G. Mancini (1970) з використанням моно-специфічних сироваток проти імуноглобулінів людини (НДІ епідеміології мікробіології, м. Нижній Новгород, Росія). Стан системи ІФН оцінували за показниками інтерферонового статусу організму: проекцією ІФН-α та ІФН-γ in vitro клітинами периферійної крові у відповідь на індукцію відповідно вірусом хвороби Н’юкасла (ВХН) або фітогемаглютиніном (ФГА, фірма “Sigma”) та за рівнем ІФН у сироватці крові. Активність останнього визначали за ступенем пригнічення цитопатичної дії тест-вірусу (вірусу везикулярного стоматиту, шт. Індіана) у культурі клітин фібробластів людини М-19. За титр ІФН брали величину, обернену розведенню проби, за якого спостерігали 50% -й захист клітин від цитопатичної дії тест-вірусу (Ф.І. Єршов, С.С. Григорян, 1996). Поверхневі структури Т - і В-лімфоцитів та їхніх окремих субпопуляцій ідентифікували методом проточної цитофлуоріетрії на приладі FACStarPlus (фірма “Becton Dickinson”, США) з використанням набору моноклональних антитіл серії Leu (фірма “Becton Dickinson”, США). У периферійній крові визначали відносну та абсолютному кількість Т - (CD3, CD4, CD8, CD3+DR+) і В-клітин (CD19, CD3–DR+).
Хворих на УГМ лікували традиційним антибіотиком “Доксицикліном” та новим комбінованим антибіотиком поліміком у комплексі з індуктором ендогенного ІФН кагоцелом. “Полімік” призначали по 1 таблетці 2 рази на добу протягом 7-10 діб.
Доксициклін - за схемою: 1-ша доба - 0,2 per os, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10-та доби по 1 таблетці двічі на добу. При визначенні тривалості курсу лікуванні препаратами “Доксициклін” i “Полімік” у обстежених хворих на УГМ враховувалась активність запального процесу та наявність змішаних мікст-інфекцій. Кагоцел призначали за схемою: по 2 таблетки per os 3 рази на добу протягом 5 діб.
Усі отримані цифрові дані опрацьовували із застосуванням сучасних методів варіаційної статистики за допомогою пакета статистичних комп’ютерних програм “STATISTIKA for Windows S. O”.
Результати дослідження та їх обговорення. Дослідженням вікових меж хворих на УГМ встановлено, що основна кількість хворих була у віці до 30 років - 68 (44,7%) і від 30 до 40 років - 64 (42,1%), тоді як у віці понад 40 років - 20 (19,7%). Підгостра форма УГМ частіше траплялася до 30 років, а хронічний УГМ - у 30-40 років. Латентний перебіг інфекції був найхарактерніший для віку до 30 років і від 30 до 40 років. Отримані дані узгоджуються з даними (К.Б. Акунц, 1989; D. Luo, 2000; В.П. Адаскевич (2001), згідно з яких мікоплазмовою інфекцією урогенітального тракту хворіють головним чином молоді жінки репродуктивного віку від 30 до 40 років. Згідно із сімейним станом, вони розподілились таким чином: одружені - 42 (27,6%), не-одружені - 70 (46,1%), розлучені - 40 (15,5%). Слід підкреслити, що неодружені частіше траплялись у 1-й і 2-й клінічних групах - 34 (56,6%) і 26 (41,9%) відповідно (Р < 0,05). Тривалість захворювання у хворих на УГМ за анамнезом у середньому становила в 1-й клінічній групі 0,5 ± 0,1 міс, а в 2-й - 3,2 ± 0,3 міс. Визначити тривалість мікоплазмового носійства не було можливості, бо у переважної більшості хворих цей стан визначався випадково, а яка його тривалість пацієнтки не знали. Аналіз статевої функції показав, що з 152 обстежених жінок регулярні статеві стосу-нки були лише у 89 (58,5%), тоді як цей показник в контрольній групі дорівнював 80,0%. На чо-тири і більше статевих партнери вказало 26 (43,3%) хворих 1-ї групи і 22 (35,4%) і 11 (36,6%) 2-ї та 3-ї груп відповідно (Р < 0,05). Аналіз використання різних контрацептивних засобів засвідчив, що головним чином як жінки, так і чоловіки користуються безбар’єрною контрацепцією, серед яких найпоширенішим є біологічний метод. Бар’єрну контрацепцію застосовували 8 (13,3%) хворих 1-ї групи, 9 (14,5%) і 9 (30,0%) відповідно 2-ї та 3-ї груп, тоді як в контрольній групі цей показник становив 19 (63,3%).
Залежно від топічної локалізації УГМ виділено такі нозологічні форми: в 1-й групі - 27 хворих на підгострий мікоплазмовий ендоцервіцит, 18 - на підгострий мікоплазмовий кольпіт і 15 - на підгострий мікоплазмовий уретрит. У 2-й групі - 32 хворі на хронічний мікоплазмовий ендоцервіцит,20 - на хронічний мікоплазмовий кольпіт і 10 - на хронічний мікоплазмовий уретрит. Аналіз клінічних проявів показав, що найчастіше (91 хвора, 59,8%) хворі скаржились на рясні й мізерні виділення із піхви та уретри. Другою за частотою ознакою були свербіж і печіння, виявлені нами у 74 (48,7%) хворих. Слід звернути увагу на відсутність будь-яких скарг у 42 (27,6%) пацієнток.
Відповідний аналіз етіологічної значущості УГМ був проведений у обстежених нами 152 жінок із мікоплазмовим ураженням урогентального тракту. Наявність одного виду УГМ встановлено у 67 (44,07%) обстежених хворих. Серед них у 31 (46,3%) виявлено M. hominis, у 17 (25,4%) - M. genitalium і у 19 (28,4%) - U. urealуticum. У інших 77 (50,7%) із 152 обстежених хворих заре-єстровано поєднання двох видів УГМ. Так, із 77 жінок U. urealуticum i M. hominis виявлено у 26 (33,7%), у 21 (27,3%) - M. hominis i M. genitalium, у 30 (38,9%) - M. genitalиm i U. urealуticum. Слід зазначити, що у 8 (5,3%) хворих із 152 обстежених встановлено три збудники: M. hominis + M. genitalium + U. urealуticum. НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
ХАЛІЛЬ АХМАД ХАЛІЛЬ АБУ САРА
УДК 618.164-002.828-036-07-08
ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ, ДІАГНОСТИКИ, ТЕРАПІЇ І КОНТРОЛЮ ЕРАДИКАЦІЇ УРОГЕНІТАЛЬНОГО МІКОПЛАЗМОЗУ У ЖІНОК
14.01.01 - акушерство та гінекологія
Автореферат дисертації на здобуття
наукового ступеня кандидата медичних наук
Київ-2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана у Національному медичному університеті ім.О. О. Богомольця МОЗ України
Науковий керівник
доктор медичних наук, професор Лакатош Володимир Павлович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології № 1
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Гнатко Олена Петрівна, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувачка кафедри акушерства та гінекології № 2;
доктор медичних наук, професор Леуш Станіслав Сергійович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології № 1
Захист відбудеться “_______” ____________ 2008 р. о _____ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 01030, м. Київ, бульвар Т. Шевченка, 17
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3
Автореферат розіслано “_______” _______________ 2008 р.
Учений секретар
спеціалізованої вченої ради
канд. мед. наук, доцент Вітовський Я.М.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність роботи. Мікоплазмові інфекції (урогенітальний мікоплазмоз), за даними В.Н. Беднової та співавт. (2004), А. Sibovlet та співавт. (2005) нині посідають провідне місце серед інфекцій, що передаються статевим шляхом. Дані щодо поширення урогенітального мікоплазмозу (УГМ) серед населення суперечливі і коливаються в межах 10-50%. УГМ і мікоплазмове носійство під час вагітності й запальних процесів геніталій досягає 90% (Ю.К. Скрипкін, 1999; В.П. Мельник, 2000; Ю.А. Тургунова, 2004).Частота захворюваності уреаплазмовою інфекцією трапляється утричі частіше серед жінок, які почали статеве життя у віці 18 років. Ризик інфікування мікоплазмозом серед незаміжніх жінок у 2-4 рази вище, ніж у заміжніх, що, мабуть, пов’язано з невпорядкованим статевим життям (В.П. Мельник, 2000; M. Elias, 2005). Клінічні спостереження засвідчують, що у жінок мікоплазмова інфекція частіше перебігає малосимптомно, тому хворі не надають великого значення її проявам і не звертаються за лікарською допомогою. Це призводить до розвитку хронічних запальних захворювань урогенітального тракту і до неплідності жінок.
На сьогодні недостатньо вивчено:
· особливості клінічного перебігу мікоплазмозу урогенітального тракту залежно від супутньої інфекції, механізми персистенції інфекції; відсутнє вирішення проблеми раціональної діагностики мікоплазмозу, питання ерадикації інфекції;
· суперечливі дані щодо ефективності антибіотикотерапії і визначення критеріїв ефективності терапії.
Вищенаведене засвідчує актуальність вибраної теми і необхідність проведення власних досліджень, присвячених цьому колу питань.
Зв’язок роботи з науковими програмами, темами. Дисертаційну роботу виконували згідно із планом основного наукового дослідження кафедри акушерства та гінекології № 1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця за комплексною темою: “Розробка і впровадження нових методів діагностики, лікування запальних і передракових захворювань жіночих статевих органів” (номер державної реєстрації 0198V003086)
Мета роботи. Підвищити ефективність лікування УГМ у жінок за рахунок розроблення раціональної системи діагностики, лікування і контролю ерадикації мікоплазмової інфекції на основі вивчення патогенетичних механізмів розвитку захворювання з урахуванням механізмів персистенції збудника.
Завдання дослідження:
1. Вивчити особливості клінічного перебігу УГМ у жінок залежно від супутньої інфекції та стану системи імунітету.
2. Провести порівняльну оцінку діагностичних можливостей імуноферментного, культурального і молекулярно-біологічного методів діагностики мікоплазмової інфекції.
3. Дослідити мікробіологічні особливості біоценозу піхви у хворих на УГМ.
4. Визначити вплив перебігу мікоплазмової інфекції урогенітального тракту на показники неспецифічної резистентності організму, клітинного і гуморального імунітету, а також на цитокіновий профіль організму.
5. Вивчити ультраструктурну організацію слизової оболонки шийки матки у жінок, хворих на УГМ.
6. Розробити комплексний патогенетичний метод лікування УГМ з урахуванням механізмів персистенції і супутньої інфекції.
Об’єкт дослідження. Мікоплазмова інфекція урогенітального тракту жінок.
Предмет дослідження. Патогенетичне обґрунтування діагностики і терапії жінок, хворих на УГМ.
Методи дослідження. Загальноклінічні, бактеріоскопічні, імуноферментні, культуральні, молекулярно-біологічні, імунологічні та електронно-мікроскопічні.
Наукова новизна роботи. На основі клінічних, імуноферментних, культуральних, імунологічних, ультраструктурних і молекулярно-біологічних досліджень встановлено, що характер клінічного перебігу мікоплазмової інфекції урогенітального тракту не залежить від виду збудника, а визначається титром останнього в діагностичному матеріалі, наявністю супутньої інфекції й станом системи імунореактивності організму. Це потребує комплексного індивідуалізованого підходу до їх діагностики та проведення поетапного лікування з урахуванням мікст-інфекцій і механізмів утворення та запобігання утворення персистентних форм збудників.
Науково обґрунтовано доцільність при діагностиці мікоплазмової інфекції урогенітального тракту водночас застосовувати всі три методи діагностики (імуноферментний, культуральний, полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР) з урахуванням клінічної картини, що значно підвищує ефективність та вірогідність діагностики. З метою контролю ерадикації мікоплазмової інфекції виправданим і доцільним є застосування культурального методу DUO.
У патогенезі мікоплазмової інфекції ультраструктурним методом дослідження встановлено новий механізм взаємодії клітин-хазяїна з мікоплазмою, який передбачає декілька стадій: адгезія, інтердигітація мембран, лізис контактуючих мембран з наступним проникненням їхнього вмісту в цитоплазму клітин.
В імунопатогенезі мікоплазмової інфекції урогенітального тракту виявлено дисбаланс імунної системи - риси вторинного клітинного імунодефіциту та активацію гуморальної ланки імунітету. Встановлено, що від функціонування імунної системи, стану імунокомпетентних клітин та їхньої здатності до продукції різних медіаторів залежить клінічний перебіг урогенітальної мікоплазмової інфекції. Показано необхідність і доцільність проведення комплексної терапії хворих на УГМ, яка крім етіотропних засобів містила індуктор ендогенного інтерферону (ІФН) препарат “Кагоцел”, що нормалізувало імунний та інтерфероновий статус. Встановлено, що найбільший імуномоделювальний ефект спостерігали при застосуванні лікувальної схеми, яка містила препарати “Полімік” і “Кагоцел”. Ступінь відновлення порушених показників імунітету залежить від перебігу захворювання, наявності моно - і мікст-інфекції.
Практичне значення роботи. Визначна інформативність, діагностична цінність та вірогідність імуноферментного, культурального і ПЛР методів у детекції M. hominis, U. urealyticum, M. genitalіum. На основі отриманих даних для практичної охорони здоров’я для діагностики УГМ запропоновано одночасно застосовувати декілька методів діагностики, а саме: реакцію прямої імунофлуоресценції - ПІФ, культуральний метод, ПЛР з обов’язковою оцінкою клінічної картини захворювання. Для контролю ерадикації мікоплазмової інфекції рекомендується широко застосовувати культуральний метод DUO, однак не раніше ніж через 4 тижні після останнього прийому антибіотика. Це дасть змогу значно підвищити ефективність діагностики, зменшити частоту псевдонегативних і псевдопозитивних результатів дослідження.
Жінки, в яких стан кваліфіковано як мікоплазмозоносійство не підлягають лікуванню, а по-винні знаходитися під наглядом акушерів-гінекологів і дерматовенерологів за місцем проживання.
Для поліпшення ефективності лікування УГМ на практиці пропонується застосовувати диференційовану поетапну терапію з урахуванням мікробних асоціацій та патогенетичних механізмів утворення і запобігання розвитку персистентних форм. Використання в комплексній етіопатогенетичній терапії індукторів ІФН, а саме кагоцелу, дія якого спрямована на усунення механізмів персистенції збудників УГМ, сприятиме підвищенню ефективності ерадикації мікоплазмової інфекції, зменшенню частоти утворення персистентних форм інфекції та хронізації процесу.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно визначено мету і завдання дослідження за обраною темою, здійснено пошук і аналіз літератури. Проведено клінічні спостереження за хворими, їх лікування, а також забір матеріалу для діагностики мікоплазмової інфекції, крові для імунологічних досліджень. Проаналізовано результати загальноклінічних, інструментальних та імунологічних досліджень. Самостійно проведено статистичну обробку цифрових даних.
Впровадження результатів дослідження. Розроблені методи лікування хворих на УГМ впроваджено у роботу гінекологічних відділень Шевченківського, Голосіївського, Оболонського районів м. Києва. Матеріали дисертації залучено до учбового процесу кафедри акушерства та гінекології № 1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця.
Публікації. За темою дисертації опубліковано 6 праць, з них у провідних журналах, рекомендованих ВАК України, - 4, у матеріалах і тезах конференцій - 2.
Структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, розділів огляду літератури, матеріалів і методів, власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку літератури, до якого входить 158 джерел. Дисертація викладена на …. Сторінках машинопису, ілюстративний матеріал подано у 21 таблицях і 4 рисунках і 19 фото.
Апробація результатів дисертації. Основні результати роботи викладено на міжнародній конференції молодих вчених (Донецьк, 2006), Пленумі акушерів-гінекологів України (Одеса, 2007), 61-й міжнародній конференції студентів і молодих вчених (Київ, 2007).
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. Обстежено 152 жінки, у яких виявлено УГМ. На підставі клініко-лабораторних даних залежно від активності запального процесу в усіх хворих на мікоплазмоз було розподілено на три клінічні групи: 1-ша - 60 хворих на підгострий УГМ, 2-га - 62 хворі на хронічні форми мікоплазмозу, 3-тя - 30 жінок із латентним перебігом хвороби. У контрольну групу увійшло 30 здорових жінок, які знаходились під наглядом акушера-гінеколога за територіальним принципом. Діагноз встановлювали на підставі клінічних даних, результатів комплексного лабораторного дослідження: бактеріоскопічного, культурального методів, реакції ПІФ і ПЛР. У реакції ПІФ для виявлення антигенів М. hominis, U. urealyticum використовували стандартні набори “Микогомослайд” і “Уреаслайд” виробництва “Лабдіагностика” (Російська Федерація).Для проведення культурального методу застосовували стандартні набори “Мycoplasma DUO” фірми “Saanofi Pasreur” (Франція). Методом ПЛР із залученням тест-системи виробництва НВФ “ДНК-Технологія” (Російська Федерація) ідентифікували М. hominis, U. urealyticum, M. genitalium.
Комплексне імунологічне обстеження хворих жінок з мікоплазмовою інфекцією урогенітального тракту проводили у динаміці до лікування і через 3 міс після нього.
Функціональну активність клітин фагоцитарної системи (моноцитів і нейтрофілів периферійної крові) оцінювали з використанням загальноприйнятих методів дослідження кисеньзалежної бактерицидної та поглинальної активностей (М.П. Грачева, 1984; Н.Е. Вихоть и соавт., 1987; А.Н. Маянский, О.И. Пикуза, 1993; А.Ф. Модзолевський та співавт., 1994). Концентрацію цирку-люючих імунних комплексів (ЦІК) у сироватці крові визначали методом преципітації у 3% -му розчині поліетиленгліколю (Г. Фримень, 1987). Вміст імуноглобулінів класів G, A і M у сироватці крові досліджували методом радіальної імунодифузії за G. Mancini (1970) з використанням моно-специфічних сироваток проти імуноглобулінів людини (НДІ епідеміології мікробіології, м. Нижній Новгород, Росія). Стан системи ІФН оцінували за показниками інтерферонового статусу організму: проекцією ІФН-α та ІФН-γ in vitro клітинами периферійної крові у відповідь на індукцію відповідно вірусом хвороби Н’юкасла (ВХН) або фітогемаглютиніном (ФГА, фірма “Sigma”) та за рівнем ІФН у сироватці крові. Активність останнього визначали за ступенем пригнічення цитопатичної дії тест-вірусу (вірусу везикулярного стоматиту, шт. Індіана) у культурі клітин фібробластів людини М-19. За титр ІФН брали величину, обернену розведенню проби, за якого спостерігали 50% -й захист клітин від цитопатичної дії тест-вірусу (Ф.І. Єршов, С.С. Григорян, 1996). Поверхневі структури Т - і В-лімфоцитів та їхніх окремих субпопуляцій ідентифікували методом проточної цитофлуоріетрії на приладі FACStarPlus (фірма “Becton Dickinson”, США) з використанням набору моноклональних антитіл серії Leu (фірма “Becton Dickinson”, США). У периферійній крові визначали відносну та абсолютному кількість Т - (CD3, CD4, CD8, CD3+DR+) і В-клітин (CD19, CD3–DR+).
Хворих на УГМ лікували традиційним антибіотиком “Доксицикліном” та новим комбінованим антибіотиком поліміком у комплексі з індуктором ендогенного ІФН кагоцелом. “Полімік” призначали по 1 таблетці 2 рази на добу протягом 7-10 діб.
Доксициклін - за схемою: 1-ша доба - 0,2 per os, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10-та доби по 1 таблетці двічі на добу. При визначенні тривалості курсу лікуванні препаратами “Доксициклін” i “Полімік” у обстежених хворих на УГМ враховувалась активність запального процесу та наявність змішаних мікст-інфекцій. Кагоцел призначали за схемою: по 2 таблетки per os 3 рази на добу протягом 5 діб.
Усі отримані цифрові дані опрацьовували із застосуванням сучасних методів варіаційної статистики за допомогою пакета статистичних комп’ютерних програм “STATISTIKA for Windows S. O”.
Результати дослідження та їх обговорення. Дослідженням вікових меж хворих на УГМ встановлено, що основна кількість хворих була у віці до 30 років - 68 (44,7%) і від 30 до 40 років - 64 (42,1%), тоді як у віці понад 40 років - 20 (19,7%). Підгостра форма УГМ частіше траплялася до 30 років, а хронічний УГМ - у 30-40 років. Латентний перебіг інфекції був найхарактерніший для віку до 30 років і від 30 до 40 років. Отримані дані узгоджуються з даними (К.Б. Акунц, 1989; D. Luo, 2000; В.П. Адаскевич (2001), згідно з яких мікоплазмовою інфекцією урогенітального тракту хворіють головним чином молоді жінки репродуктивного віку від 30 до 40 років. Згідно із сімейним станом, вони розподілились таким чином: одружені - 42 (27,6%), не-одружені - 70 (46,1%), розлучені - 40 (15,5%). Слід підкреслити, що неодружені частіше траплялись у 1-й і 2-й клінічних групах - 34 (56,6%) і 26 (41,9%) відповідно (Р < 0,05). Тривалість захворювання у хворих на УГМ за анамнезом у середньому становила в 1-й клінічній групі 0,5 ± 0,1 міс, а в 2-й - 3,2 ± 0,3 міс. Визначити тривалість мікоплазмового носійства не було можливості, бо у переважної більшості хворих цей стан визначався випадково, а яка його тривалість пацієнтки не знали. Аналіз статевої функції показав, що з 152 обстежених жінок регулярні статеві стосу-нки були лише у 89 (58,5%), тоді як цей показник в контрольній групі дорівнював 80,0%. На чо-тири і більше статевих партнери вказало 26 (43,3%) хворих 1-ї групи і 22 (35,4%) і 11 (36,6%) 2-ї та 3-ї груп відповідно (Р < 0,05). Аналіз використання різних контрацептивних засобів засвідчив, що головним чином як жінки, так і чоловіки користуються безбар’єрною контрацепцією, серед яких найпоширенішим є біологічний метод. Бар’єрну контрацепцію застосовували 8 (13,3%) хворих 1-ї групи, 9 (14,5%) і 9 (30,0%) відповідно 2-ї та 3-ї груп, тоді як в контрольній групі цей показник становив 19 (63,3%).
Залежно від топічної локалізації УГМ виділено такі нозологічні форми: в 1-й групі - 27 хворих на підгострий мікоплазмовий ендоцервіцит, 18 - на підгострий мікоплазмовий кольпіт і 15 - на підгострий мікоплазмовий уретрит. У 2-й групі - 32 хворі на хронічний мікоплазмовий ендоцервіцит,20 - на хронічний мікоплазмовий кольпіт і 10 - на хронічний мікоплазмовий уретрит. Аналіз клінічних проявів показав, що найчастіше (91 хвора, 59,8%) хворі скаржились на рясні й мізерні виділення із піхви та уретри. Другою за частотою ознакою були свербіж і печіння, виявлені нами у 74 (48,7%) хворих. Слід звернути увагу на відсутність будь-яких скарг у 42 (27,6%) пацієнток.
Відомо, що у переважної більшості хворих маніфестні форми УГМ виникають як наслідок дії низки супутніх чинників: інфекційних, пов’язаних з асоційованими захворюваннями, які передаються статевим шляхом, і змін імунного статусу організму. Заслуговує на увагу, з нашого погляду, вивчення асоціацій мікоплазм з іншими асоційованими інфекціями урогенітального тракту. На основі проведених нами досліджень мікробіоценозу піхви, цервікального каналу та уретри при УГМ встановлено, що у 96 (63,4%) хворих були змішані асоціації збудників, у 56 (36,8%) виявлена мономікоплазмова інфекція.
Найчастішим інфекційним асоціантом мікоплазмової інфекції була Gardnerella vaginalis. За нашими даними, вона була виявлена у мікоплазмовомікробних асоціацій у 22 (14,5%) хворих, при цьому клінічні прояви гарднерельозу мали місце у 19 (86,4%). На другому місці (19 хворих, 12,5%) за частотою виявлення змішаних інфекцій було поєднання мікоплазмової інфекції з грибами роду Candida. У 9 (5,9%) обстежених мікоплазмова інфекція виявлена в асоціаціях із гриба-ми і гарднерелами. Позитивними результатами дослідження вважалися лише ті, коли в препаратах було виявлено форми гриба (наявність брунькування, псевдоміцеальних структур, спор). Клінічні прояви кандидозу встановлено у 11 (57,9%), а у 8 (42,1%) хворих цей стан розцінено як кандидоносійство.
На третьому місті за частотою виявлення змішаних інфекцій було поєднання мікоплазмової інфекції з C. trachomatis, яка виявлена в асоціаціях у 12 (7,9%) хворих. Клінічні прояви, характер-ні для хронічного запального процесу уретри, цервікального процесу, мали місце у 7 (58,3%) пацієнток. В інших випадках C. trachomatis розцінена нами як латентна інфекція.
Проведений нами клініко-мікробіологічний мікробіоценоз сечостатевих органів у обстежених хворих на УГМ дає змогу стверджувати, що у переважної більшості хворих мало місце зміша-не мікробне інфікування у мікоплазмово-бактеріальних і мікоплазмово-вірусних асоціаціях. Це значним чином впливало на маніфестацію клінічних проявів і значно ускладнювало як діагности-ку, так і лікування УГМ.
З урахуванням складності діагностики УГМ, особливо інтерпретації отриманих результатів, ми провели порівняльну характеристику чутливості й специфічності різних методів діагностики УГМ у жінок. Для вирішення поставленого завдання ми провели лабораторне обстеження, яке передбачало застосування трьох методів діагностики: реакції ПІФ, культурального методу і ПЛР у 152 жінок із запальними процесами в уретрі, цервікальному каналі, піхві. Отримані результати засвідчують, що діагностична цінність ПІФ порівняно з культуральним методом і ПЛР дещо нижча. Проте існуючі методи діагностики мікоплазм M. hominis і U. urealуticum не є абсолютно достовірними. Як при ПІФ, так і при ПЛР і у культуральному методі діагностики є похибки. Наприклад, при проведенні методу ПЛР можуть бути псевдонегативні та псевдопозитивні похибки, що зумовлено насамперед тим, що як первинну дослідну матрицю використовували не весь геном клітини, а його частину, у якої можуть бути спільні субодиниці.
При проведенні культурального методу діагностики з урахуванням особливості методу на результати дослідження можуть вплинути дефекти у роботі лаборанта, недоліки у живильних середовищах, а також наявність у дослідному матеріалі мікст-інфекції, яка також може рости на відповідних середовищах.
Таким чином, на основі отриманих результатів ми дійшли висновку, що для підвищення достовірності встановлення діагнозу мікоплазмової урогенітальної інфекції у жінок найраціональнішим є застосування всіх трьох вищевказаних діагностичних методів. Як критерій етіологічного вилікування хворих на УГМ для практичної охорони здоров’я пропонується культуральний метод DUO.
Проведений нами електронно-мікроскопічний аналіз слизової оболонки шийки матки жінок як у гострому періоді мікоплазмової інфекції, так і при хронічній формі захворювання показав, що мікоплазми, які спричинюють цю інфекцію, добре відрізняються і трапляються в усіх досліджуваних ділянках слизової: у просвіті гемомікросудин, періендотеліально і періепітеліально, в інтерстиції. Поліморфізм мікоплазм може бути зумовлений різними стадіями їхнього розвитку. Будучи мембранними паразитами, мікоплазми вступають в контакт з плазматичною мембраною клітини-хазяїна за допомогою різних білків-адгезинів і спричинюють гідроліз мембранних фосфоліпідів, що призводить до лізису обох мембран. Через такі “люки” і відбувається обмін вмісту мікоплазм з інфікованими клітинами, в яких різко зменшується кількість рибосом і накопичуються рибосоми і дрібно дисперсний матеріал, внаслідок чого цитоплазма цих клітин набуває підвищеної електронної щільності. Слід зазначити, що, хоча мікоплазми розташовуються по всій слизовій оболонці, найбільша їх кількість трапляється периваскулярно і у просвіті гемомікросудин. Це дає підставу припускати, що мікоплазми переносяться плином крові.
Дія мікоплазм на структурні компоненти слизової оболонки носить мозаїчний, а не генералізований характер. При цьому ступінь виразності ушкоджень вище за хронічну форму захворюван-ня. Мозаїчність ультраструктур виявляється наявністю клітин - і епітеліоцитів, і ендотелітоцитів - на різних стадіях: від неушкоджених до деструктивно змінених. У гострому періоді у слизовій оболонці на перший план виступає темноклітинна дегенерація епітеліоцитів, тоді як за хронічного перебігу для них найхарактерніша метаплазія.
При імунологічному дослідженні хворих на УГМ спостерігались зростання фагоцитарного числа моноцитів і нейтрофілів у пацієнток 1-ї групи і найсуттєвіше - у хворих з мікст-інфекцію порівняно з показниками групи контролю і хворих із хронічним перебігом (табл.1). Інтенсивність фагоцитозу (ІФ) моноцитів і нейтрофілів була зниженою в усіх групах хворих. Найбільша активація ферментативно-метаболічної активності цих клітин відносно контролю виявлена у пацієнток 1-ї групи на фоні зниження функціонального резерву у хворих 1-ї та 2-ї груп. Пригнічення поглинальної активності як моноцитів, так і нейтрофілів, а також незначна активація їхнього ферментативного метаболізму у хворих із хронічним перебігом УГМ може сприяти подальшій персистенції збудників. Зростання відсотка фагоцитуючих клітин у разі загострення захворювання та активація їхнього кисеньзалежного метаболізму підтверджують наявність запального процесу.
Вивчення фенотипу лейкоцитів крові виявило зменшення відносно контрольних показників відносної та абсолютної кількості Т-лімфоцитів (CD3+) в усіх групах хворих, але більшою мірою у хворих з місктінфекцією. Різноспрямовані коливання (в межах контрольних величин) кількості Т-хелперів (CD4+) і Т-цитотоксиків (CD8+) призводило до підвищення імунорегуляторного індексу CD4+/CD8+ у пацієнтів 1-ї групи та його зниження у 2-й групі, що підтверджує більший клітинний дисбаланс у хворих із хронічним перебігом УГМ, а це, в свою чергу, буде забезпечувати дефекти в імунній регуляції у хворих на УГМ. Наявність змішаної інфекції сприяло зростанню (P < 0,05) кількості CD19+ лімфоцитів порівняно з контролем. У хворих з моно-інфекцією 1-ї та 2-ї груп виявлено зменшення кількості природних кілерів (CD16+) і їх збільшення у пацієнтів із мікст-інфекцією. Встановлено зниження рівня експресії HLA-DR-рецепторів на Т-лімфоцитах крові у жінок усіх груп і підвищення цього показника на В-лімфоцитах у хворих 1-ї групи. У гу-моральній ланці імунітету виявлено високий рівень ЦІК у сироватці крові всіх хворих на УГМ відносно контролю. Підвищений рівень IgG і IgМ порівняно з нормою спостерігали в групі хворих з підгострим перебігом УГМ і в асоціації з іншою інфекцією, а найбільше зниження рівня IgА було зафіксовано у хворих із хронічним перебігом УГМ.
Таблиця 1
Показники імунореактивності організму жінок, хворих на УГМ (M ± m)
| Показник | Здорові донори | Хворі на УГМ | ||
| 1-ша група | 2-га група | 3-тя група | ||
| ФЧ Мц,% | 35,3±2,3 | 39,8±2,2 42,7±2,6 * ·2 | 34,5±1,9 31,6±1,8 ·1 | 34,9±2,5 |
| ФІ Мц, ум. од. | 3,5±0,2 | 2,2±0,4 * 2,4±0,3 * | 2,3±0,5 * 2,1±0,2 * | 3,1±0,2 |
| сНСТ Мц,% | 10,2±1,0 | 15,5±1,1 * Ñ3 16,3±1,3 * ·2 | 11,9±2,0 12,2±1,4 ·1 | 10,7±0,8 Ñ1 |
| ФР Мц,% | 43,6±2,4 | 13,5±1,2 * Ñ3 12,9±0,9 * | 17,6±2,3 * Ñ3 13,1±1,4 * | 38,3±2,7 Ñ1, 2 |
| ФЧ Нф,% | 53,7±3,3 | 58,3±3,1 64,8±4,2 ·2 | 52,3±3,2 50,6±2,7 ·1 | 52,4±3,5 |
| ФІ Нф, ум. од. | 6,9±1,2 | 4,9±0,9 4,5±1,0 | 5,2±1,2 5,0±0,7 | 6,3±0,8 |
| сНСТ Нф,% | 32,3±2,5 | 53,4±3,2 * Ñ3 60,2±4,0 * ·2 | 45,3±3,5 * 50,2±2,9 * ·1 | 38,4±2,8 Ñ1 |
| ФР Нф,% | 24,4±2,3 | 10,6±0,9 * Ñ 9,3±1,1 * | 10,0±0,8 * 10,4±1,4 * | 19,5±2,0 Ñ1 |
| CD3+,% Т-лімфоцити | 65,7±2,1 | 62,4±4,1 60,3±3,0 | 62,8±3,4 61,2±2,3 | 64,4±2,7 |
| CD4+,% Т-хелпери | 38,8±3,8 | 37,9±2,9 38,5±3,1 | 33,7±2,7 36,4±2,2 | 36,8±2,4 |
| CD8+,% Т-цитотоксичні лімфоцити | 26,8±2,4 | 25,6±1,7 24,4±2,0 | 27,0±2,2 26,8±1,9 | 27,2±3,0 |
| Закінчення табл.1 | ||||
| Показник | Здорові донори | Хворі на УГМ | ||
| 1-ша група | 2-га група | 3-тя група | ||
| CD16+,% NK-клітини | 14,5±1,1 | 12,0±0,9 18,4±1,2 * | 11,5±0,8 * 16,4±1,4 | 12,6±1,6 |
| CD19+,% В-лімфоцити | 8,4±1,5 | 11,0±1,2 13,3±1,7 * | 10,7±1,5 11,8±1,4 | 8,9±1,1 |
| СD3+/HLA-DR+,% активовані Т-лімфоцити | 5,6±0,8 | 3,7±0,4 * 3,5±0,5 * | 4,0±0,6 3,9±0,3 | 4,1±0,4 |
| СD3-/HLA-DR+,% активовані В-лімфоцити | 11,3±1,8 | 14,4±0,8 * Ñ 3 16,8±1,8 * ·2 | 11,4±1,6 12,2±1,4 ·1 | 10,2±0,8 Ñ1 |
| СD4+/CD8+ | 1,46±0,22 | 1,46±0,22 1,59±0,28 | 1,25±0,17 1,37±0, 19 | 1,36±0,26 |
| ЦІК, од. опт. щільності | 48,7±4,8 | 87,3±2,4 * Ñ 2, 3 96,5±3,2 * · 2 | 71,4±3,6 *Ñ1 76,2±4,2 * ·1 | 66,0±2,0 *Ñ1 |
| IgG, г/л | 8,6±0,8 | 11,0±1,2 12,3±1,4 * | 9,0±1,3 9,8±1,5 | 8,8±1,7 |
| IgА, г/л | 2,23±0,31 | 1,97±0,32 Ñ2 2,02±0,24 ·2 | 1,16±0,16 * Ñ1, 3 1,34±0,20 * ·1 | 1,94±0,12 Ñ2 |
| IgМ, г/л | 1,10±0,12 | 1,65±0,15 * Ñ2, 3 1,81±0,20 * | 1,23±0,09 Ñ1 1,35±0,13 | 0,98±0,06 Ñ1 |
| a-ІФН, Од/мл | 28,7±2,1 | 25,0±2,2 24,3±1,4 | 22,4±2,0 * 23,5±2,7 | 20,8±1,2 * |
| g-ІФН, Од/мл | 14,5±1,4 | 6,0±0,6 * 8,4±1,0 * Ñ2 | 5,5±0,7 * 5,7±0,9 * Ñ1 | 7,8±1,3 * |
| сФНП-a, пг/мл | 58,4±5,0 | 93,4±11,4 * · 3 102,4±9,6 * Ñ2 | 73,4±5,8 * 80,5±5,9 * Ñ1 | 62,3±4,4 * ·1 |
| іФНП-a, пг/мл | 126,7±6,4 | 123,4±7,3 125,7±8,3 | 116,3±9,6 124,3±7,5 | 104,5±5,3 * |
* Р < 0,05 порівняно з групою здорових жінок.
Функціональний стан системи ІФН у хворих на УГМ характеризувався пригніченням здатності лейкоцитів периферійної крові до синтезу in vitro a - та g-ІФН у відповідь на адекватну індукцію. Рівень сироваткового ІФН порівняно з контролем (2,3 ± 0,4 Од/мл) був істотно підвищеним у хворих 1-ї групи з моно - та мікст-інфекцією (15,4 ± 2,1 Од/мл, Р < 0,05 і 19,6 ± 2,3 Од/мл, Р < 0,05), 2-ї групи (13,2 ± 2,2 Од/мл, Р < 0,05 і 17,3 ± 2,0 Од/мл, Р < 0,05), 3-ї групи (13,2 ± 1,4 Од/мл, Р < 0,05) відповідно. Низький a - та g-інтерфероногенез лейкоцитів крові in vitro у хворих на УГМ спричинений, мабуть, блокуванням їхньої ІФН-продукуючої активності, що може бути однією з причин хронізації інфекційного процесу, а знижена продукція a - та g-ІФН у хворих з латентною інфекцією не дає змоги повною мірою знищувати збудників, вона лише пригнічує його розмноження. Мікоплазми здатні активувати клітини, до мембран яких вони прикріплюються: мембранні речовини деяких мікоплазм є пірогенами, вони стимулюють моноцити і можуть індукувати продукцію ними прозапальних цитокінів. Спонтанна продукція фактора некрозу пухлин (ФНП-a) була вірогідно підвищена проти контролю у пацієнтів 1-ї та 2-ї груп як з моно-, так і з мікст-інфекцією. Індукована ліпополісахаридом (ЛПС) продукція ФНП-a була нижче за контрольний показник у пацієнтів усіх груп. Виявлено вірогідне зниження функціонального резерву ФНП-продукуючих клітин відносно контролю (117,0 ± 10,4%) як у хворих із моноінфекцією - 32,0 ± 3,2; 58,4 ± 5,8 і 67,7 ± 7,4% відповідно в 1-й, 2-й та 3-й групах, так і у хворих 1-ї та 2-ї груп із мікст-інфекцією - 22,8 ± 4,3 і 43,8 ± 5,9% відповідно.
Проведені дослідження виявили у жінок, хворих на УГМ, недостатність клітинного імунітету, що може спричинювати неефективність антибактеріальної терапії і потребує застосування індукторів ІФН.
З урахуванням особливостей клінічного перебігу УГМ, даних імунологічних і мікробіологічних досліджень біоценозу цервікального каналу піхви і уретри хворих терапію УГМ умовно можна поділити на три етапи.
На першому етапі лікування вона має бути спрямована на елімінацію асоціаційних змішаних мікробних збудників. Другий етап передбачає проведення етіотропної і патогенетичної протимікоплазмової терапії. На третьому етапі треба провести корекцію мікробіоценозу піхви після комплексної етіопатогенетичної терапії хворих на УГМ.
Хворим на підгостру форму перебігу УГМ проведено етіотропне лікування в комбінації з імуномоделювальними препаратами. Серед них 29 хворим здійснено курс антибактеріальної терапії препаратом “Доксициклін” у комбінації з кагоцелом, а 31 хворій - комплексне лікування, яке включало прийом антибіотика полімік у поєднанні з кагоцелом. Із 62 хворих на хронічну форму УГМ 30 хворих проліковано комбінацією препаратів “Доксициклін” і “Кагоцел” та 32 хворі - “Полімік” і “Кагоцел”.
Культуральним методом DUO не раніше ніж через 4 тижні після останнього прийому антибіотиків ми провели контрольні дослідження ерадикації M. hominis, U. urealуticum, M. genitalіum. Встановлено, що в групі хворих на підгострий УГМ результати ефективності лікування були різними. Зокрема, відсоток ерадикації мікоплазм у підгрупі хворих на підгостру форму УГМ, де застосовували доксициклін і полімік у комплексі з кагоцелом становив 21(72,4%) і 29 (93,5%) (Р < < 0,05) відповідно.
У групі хворих на хронічні форми перебігу УГМ ефективність запропонованих нами схем лі-кування також вірогідно відрізнялись. Так, у групі хворих на хронічний УГМ культуральним методом DUO ерадикація мікоплазм виявлена у 19 (63,3%) хворих, які приймали доксициклін, кагоцел, та 27 (84,3%) хворих, які отримували полімік і кагоцел (Р < 0,05).
Комплексне лікування хворих на УГМ відновлювало показники моноцитів і нейтрофілів (фа-гоцитарне число ІФ, НСТ-тестів на фоні поступового збільшення функціонального резерву) після курсу лікування за двома схемами та через місяць спостереження (табл.2). Відбувалось незначне збільшення кількості Т-лімфоцитів, Т-хелперів, природних кілерів і зменшення Т-цитотоксиків у бік норми у хворих усіх груп. Підвищений індекс CD4+/CD8+ у пацієнток з підгострим перебігом УГМ, яким була призначена схема полімік + кагоцел, після лікування і через місяць знизився до норми, а знижений показник у пацієнток з хронічним перебігом зростав. Початково зменшена кількість активованих Т-лімфоцитів збільшувалась у всіх хворих на УГМ. Динаміка кількості загальних та активованих В-лімфоцитів мала тенденцію до зменшення, більшою мірою це виявилось у пацієнток із підгострим перебігом захворювання, які лікувались за другою схемою. Це сприяло зменшенню високих рівнів ЦІК, IgG і IgM в усіх групах й нормалізації вмісту сироваткового IgA (більшою мірою у хворих із підгострим перебігом хвороби). Суттєвіші зміни спостерігали при використанні другої схеми полімік + кагоцел. Антибактеріальна терапія із застосуванням кагоцелу знижувала рівень сироваткового ІФН, але контрольної величини не було досягнуто; підвищувала до контрольних величин продукцію a-ІФН та g-ІФН (вірогідно в групі 2В через 1 міс після завершення лікування). Спонтанна продукція ФНП-a у хворих на УГМ після курсу лікування і через місяць зменшилась до норми (у хворих із хронічним перебігом помітніше), а індукована - істотно не змінювалась, що збільшувало функціональний резерв клітин-продуцентів.
Таблиця 2
Показники імунореактивності у жінок, хворих на УГМ, у динаміці комплексного лікування (M ± m)
Примітка. Cтроки обстеження: а - до лікування, в - через 1 міс після завершення лікування. Схеми лікування: А - доксициклін + кагоцел, В - полімік + кагоцел.
* Р < 0,05 - порівняно з групою здорових жінок.
Імуномоделювальна ефективність лікування УГМ при застосуванні другої схеми, яка включала “Полімік” як антибактеріальний засіб та імуномодулятор кагоцел, порівняно з деякими показниками імунного та інтерферонового статусу перевершувала першу схему лікування, в якій антибіотиком був доксициклін.
Отже, аналіз отриманих результатів засвідчив перевагу запропонованої нами комбінації полімік і кагоцел над комбінацією доксициклін і кагоцел у лікуванні мікоплазмової інфекції жіночого урогенітального тракту. Застосування у комплексному лікуванні препаратів ІФН нормалізує показники імунного статусу, що у більшості хворих сприяло елімінації мікоплазмової інфекції із їх організму.
1. Клінічний перебіг мікоплазмової інфекції урогенітального тракту жінок не залежить від виду мікоплазм, а визначається титром збудника в діагностичному матеріалі, наявності супутньої мікст-інфекції, станом системи імунореактивності організму. Детальний аналіз клінічних проявів при УГМ не виявив специфічної симптоматики цього захворювання. Головним чином на перший план виступає симптоматика неспецифічного запалення урогенітального тракту, що обґрунтовує доцільність проводити комплексну діагностику із застосуванням усіх доступних методів, у тім чи-слі й високоефективних молекулярно-біологічних.
2. Чутливість ПІФ, культурального методу DUO і ПЛР у діагностиці мікоплазмової інфекції урогенітального тракту відповідно становить 64,7; 86,6 і 91,6%. З урахуванням латентного та хронічного перебігу запального процесу урогенітального тракту, наявності супутньої мікст-інфекції та механізмів персистенції мікоплазмової інфекції верифікація діагнозу має ґрунтуватися на паралельному застосуванні декількох методів детекції інфекції, а саме: реакції ПІФ, культурального методу DUO і ПЛР з обов’язковим урахуванням клінічної картини захворювання. Це дає змогу знач-но підвищити ефективність та достовірність діагностики.
3. Мікоплазмова інфекція спричинює зміни у структурних компонентах слизової оболонки шийки матки як у гострому, так і у хронічному періодах захворювання, які носять гетерогений характер. Найвиразніші зміни стосуються епітеліальної пластинки та ендотеліальної вистелки кровоносних мікросудин. У гострому періоді у слизовій оболонці на перший план виступає темноклітинна дегенерація епітеліоцитів, тоді як за хронічного перебігу для них найхарактерніша метаплазія.
4. Ультраструктурним дослідженням встановлено, що мікоплазми у слизовій оболонці шийки матки розташовуються інтерепітеліально, периваскулярно, інтраваскулярно. Взаємодія мікоплазм із клітиною-хазяїном відбувається в декілька стадій: адгезія, інтердигітація мембран, лізис контактуючих мембран з наступним проникненням їхнього вмісту в цитоплазму клітини.
5. Зміни у системі імунітету хворих на УГМ характеризуються зниженою поглинальною активністю фагоцитарних клітин, активацією внутрішньоклітинного кисеньзалежного метаболізму нейтрофілів (по всіх групах хворих) і моноцитів (найбільшою мірою під час загострення захворювання) на фоні зниження резервних можливостей клітин, а також порушенням показників клітинного імунітету: зниження імунорегуляторного індексу за рахунок зменшення кількості Т-хелперів, насамперед у хворих із хронічним і латентним перебігом захворювання. Відмічено зменшення природних кілерів (CD16+) у хворих із мікоплазмовою моноінфекцією, що є причиною недостатнього знищення збудника та його довготривалої персистенції. Крім того, спостерігались зменшення кількості Т-лімфоцитів з активаційними маркерами HLA-DR.
6. Для хворих на УГМ характерним було пригнічення α - та g-інтерфероногенезу, а також розвиток імунозапальної реакції, на що вказувало підвищення концентрації сироваткового ІФН і продукції прозапального цитокіну - ФНП-α.
7. Комплексне лікування хворих на УГМ із застосуванням індуктора ІФН кагоцелу в базисній антибактеріальній терапії сприяло поліпшенню деяких показників клітинного імунного та інтерферонового статусу: спостерігали підвищення фагоцитарної та ферментативно-бактерицидної активності нейтрофілів і моноцитів, а також їхнього ефекторного потенціалу; нормалізацію початково зменшеної кількості Т-лімфоцитів, Т-хелперів, активних Т-лімфоцитів і зменшення підвищеної кількості В-лімфоцитів і їх активацію; відновлення a - та g-інтерфероногенної здатності лейкоцитів і зниження рівня сироваткового ІФН. Призначення імуномодулятора препарату “Кагоцел” та антибактеріального засобу “Полімік” поліпшило інтерфероновий статус.
8. Розроблений і патогенетично обґрунтований метод комплексного лікування УГМ, який передбачає проведення етіотропної антибіотикотерапії препаратом “Полімік” у комплексі з препаратом групи індукторів ендогенного ІФН “Кагоцел” та місцевого лікування. Застосування запропонованого комплексного методу усуває патогенетичні механізми утворення персистентних форм мікоплазм, аутоімунні процеси в організмі, що по суті є профілактикою хронізації та ускладнень запального процесу.
2. Лікування мікоплазмозу урогенітального тракту має бути комплексним і поетапним з урахуванням клініко-патогенетичних особливостей і характеру мікробних асоціацій.
3. Потрібно використовувати прогностично значущі імунологічні критерії ефективності комплексної терапії, а саме зменшення у сироватці крові вмісту ЦІК, IgM і підвищення до норми рівня IgA.
4. Для лікування хворих на УГМ рекомендується застосовувати такий комплекс: полімік + кагоцел, що сприяє запобіганню розвитку персистентних форм мікоплазмової інфекції.
5. У комплексному лікуванні УГМ патогенетично обґрунтованим є застосування препаратів групи індукторів ендогенного ІФН, а саме “Кагоцелу”.
6. Для контролю ерадикації мікоплазмової інфекції після лікування пропонується застосовувати культуральний метод DUO, однак не раніше ніж через 4 тижні з дня останнього прийому антибіотиків.
2. Лакатош В.П., Халіль Ахмад Халіль Абу Сара, Корніліна Є.М., Лазаренко Л.М., Костенко О.Ю. Функціональний стан клітин периферичної крові хворих з різним перебігом урогенітального мікоплазмозу // Журн. “Здоровье женщины”. - 2007. - № 3 (31). - С.70-73. (Дисертант проводив набір клінічного матеріалу, забір крові, аналізував отримані результати, підготував статтю до друку).
3. Прощенко О.М., Халіль Ахмад Халіль Абу Сара, Лакатош В.П. Стан інтерферонового статусу хворих на урогенітальний мікоплазмоз // Укр. наук. -мед. молод. журн. - 2007. - № 3. - С.62-63. (Дисертант проводив набір клінічного матеріалу, забір крові, аналізував отримані результати, підготував статтю до друку).
4. Халіль Ахмад Халіль Абу Сара, Лакатош В.П., Корніліна Є.М., Лазаренко Л.М., Прощенко О.М. Стан імунної та цитокінової систем у хворих на урогенітальний мікоплазмоз // Журн. “Здоровье женщины”. - 2007. - № 4 (32). - С.101-106. (Дисертант проводив набір клінічного матеріалу, забір крові, аналізував отримані результати, підготував статтю до друку).
5. Халіль Ахмад Халіль Абу Сара, Лакатош В.П., Корніліна Є.М., Шуревська О.Д., Костенко О.Ю. Стан показників гуморальної імунної відповіді у хворих жінок на урогенінальний мікоплазмоз // Зб. наук. праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - 2007. - С.5-8 (Дисертант проводив набір клінічного матеріалу, забір крові, аналізував отримані результати, підготував статтю до друку).
6. Халіль Ахмад Халіль Абу Сара, Прощенко О.Н. Сравнительная характериcтика чувствительности и специфичности методов диагностики урогенитального микоплазмоза у женщин // Матеріали міжнар. наук. -практ. конф. молод. вчених. - Київ, 2007. - Вип. № 69. - С.98. (Дисертант проводив набір клінічного матеріалу, забір матеріалу для діагностики, проводив порівняльну оцінку методів дослідження, підготував статтю до друку).
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, м. Київ, 2008.
Дисертацію присвячено питанню підвищення ефективності лікування урогенітального мікоплазмозу (УГМ) у жінок. Встановлено, що клінічний перебіг мікоплазмової інфекції урогенітального тракту жінок не залежить від виду мікоплазм, а визначається титром збудника в діагностичному матеріалі, наявністю супутньої мікст-інфекції та станом системи імунореактивності організму. Чутливість й специфічність реакції прямої імунофлуоресценції, культурального методу DUO та полімеразної ланцюгової реакції в діагностиці мікоплазмової інфекції урогенітального тракту становить 64,7; 86,6 і 91,6% відповідно. Ультраструктурним дослідженням встановлено, що мікоплазми у слизовій оболонці шийки матки розташовуються інтерепітеліально, периваскулярно та інтраваскулярно. Взаємодія мікоплазм із клітиною-хазяїном відбувається в декілька стадій: адгезія, інтердигітація мембран, лізис контактуючих мембран із наступним проникненням їхнього вмісту в цитоплазму клітини. В імунопатогенезі мікоплазмової інфекції урогенітального тракту виявлено дисбаланс імунної системи - риси вторинного клітинного імунодефіциту та активація гуморальної ланки імунітету. Від функціонування імунної системи, стану імунокомпетентних клітин та їхньої здатності до продукції різних медіаторів залежить клінічний перебіг урогенітальної мікоплазмової інфекції. Показано необхідність і доцільність проведення комплексної терапії хворих на УГМ, яка крім етіотропних препаратів включала індуктор ендогенного інтерферону кагоцел, що нормалізувало імунний та інтерфероновий статус. Найбільший імуномоделювальний ефект спостерігали в разі застосування лікувальної схеми, яка включала полімік і кагоцел. Ступінь відновлення порушених показників імунітету залежить від перебігу захворювання, наявності моно - і мікст-інфекції.
Ключові слова: мікоплазмоз, інтерферон, ультраструктура, імунітет, діагностика.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца МОЗ Украины, г. Киев, 2008.
Диссертация посвящена вопросу повышения эффективности лечения урогенитального микоплазмоза (УГМ) у женщин. Установлено, что клиническое течение микоплазменной инфекции урогенитального тракта женщин не зависит от вида микоплазм, а определяется титром возбудителя в диагностическом материале, наличием сопутствующей микст-инфекции и состоянием системы иммунореактивности организма. Чувствительность и специфичность реакции прямой иммунофлуоресценции, культурального метода DUO и полимеразной цепной реакции в диагностике микоплазменной инфекции урогенитального тракта составляет 64,7; 86,6 и 91,6% соответственно. Ультраструктурным исследованием установлено, что микоплазмы в слизистой оболочке шейки матки располагаются интерэпителиально, периваскулярно, интраваскулярно. Взаимодействие микоплазм с клеткой-хозяином происходит в несколько стадий: адгезия, интердигитация мембран, лизис контактирующих мембран со следующим проникновением их содержания в цитоплазму клетки. В иммунопатогенезе микоплазменной инфекции урогенитального тракта обнаружен дисбаланс иммунной системы - черты вторичного клеточного иммунодефицита и активация гуморального звена иммунитета. Для больных УГМ характерными было угнетение a - и g-интерфероногенеза, а также развитие иммуновоспалительной реакции, на что указывала повышенная концентрация сывороточного ИФН и продукции провоспалительного цитокина ФНО-a. От функционирования иммунной системы, состояния иммунокомпетентных клеток и их способности к продукции разных медиаторов зависит клиническое течение урогенитальной микоплазменной инфекции. Показана необходимость и целесообразность проведения комплексной терапии больных УГМ, которая кроме этиотропных препаратов включала индуктор эндогенного интерферона кагоцел, что нормализовало иммунный и интерфероновый статус. Наибольший иммуномодулирующий эффект наблюдался при применении лечебной схемы, которая включала полимик и кагоцел. Комплексное лечение больных ИГМ и использование индуктора ИФН кагоцела в базисной антибактериальной терапии способствовало улучшению некоторых показателей кисточного иммунного и интерферонового статуса: наблюдали повышение фагоцитарной и ферментативно-бактериальной активности нейтрофилов и моноцитов, а также их эффекторного потенциала; нормализацию начального уменьшения количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов, активных Т-лимфоцитов и уменьшение повышенного количества b-лимфоцитов и их активацию; восстановление a - и g-интерфероногенной способности лейкоцитов и уменьшение уровня сывороточного интерферона. Назначение иммуномодулятора препарата “Кагоцел” и антибактериального средства “Полимик” улучшило интерфероновый статус. Степень возобновления нарушенных показателей иммунитета зависит от течения заболевания, наличия моно - и микст-инфекции.
Ключевые слова: микоплазмоз, интерферон, ультраструктура, иммунитет, диагностика.
The thesis for scientific degree of Candidate of Biological Sciences in speciality 14.01.01. - obstetrics and gynecology. O. O. Bogomolets National Medical University, Health Ministry of Ukraine, Kyiv, 2008.
The thesis deals with perfection of therapy effectiveness urogenital mycoplasmosis with women’s.
The dissertation is devoted the issues of enhancement of efficiency of women’s urogenital mycoplasmosis treatment. It has been determined that clinical course of mycoplasmal infection of women’s urogenital tract doesn’t depend on a type of mycoplasma and it is determined by agent titer in exploratory material, availability of associated mixed infection and the state of organism immunoreactivity system. Sensitivity and peculiar character of immunofluorescence test, culture technique and polymerase chain reaction in diagnostics of mycoplasml infection of urogenital tract correspondingly makes 64,7; 86,6 and 91,6%. Ultrastructural investigation has determined that mycoplasma in endocervix are located in interepithalial, perivascular, intravascular way. Interaction of mycoplasms with host cell takes place in some phases: conglutination, membranes digitation, contacting membranes lysis with further penetration of their content into cell cytoplasm. In immunopathgenesis of mycolasmal infection of urogenital tract the imbalance of immune system has been detected - features of secondary cell immune deficiency and activation oh humoral chain of immunity. It has been determined that clinical flow of urogenital mycoplasmal infection will depend on functioning of immune system, state of immunocompetent cells and their capability to produce various madiators. The necessity and advisability of conducting the comlex therapy for urogenital mycoplasmosis patients has been justified which in addition to etiotropic divparations included the inductor of endogenic interferon “Kagotsel” that resulted in stabilization of immune and interferon status. It has been determined that the most immune molding affect was noticed at use of the treatment regimen including “Polymic” and “Kagotsel” and the rate of recovery of disturbed immune indexes depends on the course of the disease divsence of mono - and mixedinfection.
Key words: mycoplasmosis, interferon, ultrastructure, immune resistance, diagnostics.
Таблиця 2
Показники імунореактивності у жінок, хворих на УГМ, у динаміці комплексного лікування (M ± m)
| Показник | Здорові донори | Хворі на УГМ | |||
| 1-га група | 2-га група | ||||
| А | В | А | В | ||
| ФЧ Мц,% | 35,3±2,3 | 39,8±2,2 41,2±2,5 38,5±1,7 | 41,3±2,6 * 42,5±2,7 36,4±2,1 Ñ | 34,5±1,9 37,4±2,0 36,0±1,8 | 31,6±1,8 36,6±1,7 · 35,8 ± 2,3 |
| ІФ Мц, ум. од. | 3,5±0,2 | 2,2±0,3 * 2,8±0,1 3,0±0,2 · | 2,4±0,3 * 3,3±0,4 3,2±0,3 · | 2,3±0,2 * 3,2 ± 0,2 · 3,4 ± 0,3 · | 2,1±0,2 * 3,6±0,3 · 3,5 ± 0,5 · |
| сНСТ Мц,% | 10,2±1,0 | 15,7±1,6 * 15,9±1,4 * 14,2±1,2 * | 16,0±1,5 * 17,2±2,0 * 13,6±1,8 | 11,8±1,6 12,8±1,3 12,0±1,5 | 12,1±1,4 13,5±1,2 * 12,8±1,6 |
| Закінчення табл.2 | |||||
| Показник | Здорові донори | Хворі на УГМ | |||
| 1-га група | 2-га група | ||||
| А | В | А | В | ||
| ФР Мц,% | 43,6±2,4 | 12,7±2,1 * 22,0±3,0 * · 23,9±2,8 * · | 13,1±1,6 * 26,2±2,2 * · 25,2±3,1 * · | 17,8±1,4 * 21,9±2,6 * 28,3±2,9 * · | 18,2±2,1 * 23,7±2,0 * 28,1±1,7 * · |
| сНСТ Нф,% | 32,3±2,5 | 55,3±3,0 * 47,3±2,4 * 44,3±2,7 * · | 56,2±4,1 * 48,5±3,2 * 42,5±2,3 * · | 46,3±3,2 * 44,2±1,9 * 43,9±2,4 * | 48,0±2,7 * 42,3±1,7 * 40,4±1,3 * · |
| СD3+/HLA-DR+,% активовані Т-лімфоцити | 5,6±0,8 | 3,6±0,3 * 4,3±0,2 4,6±0,4 · | 3,5±0,4 * 5,2±0,3 5,4±0,5 · | 3,8±0,3 4,4±0,6 4,5±0,3 | 4,1±0,2 5,4±0,3 5,3±0,4 · |
| СD4+/CD8+ | 1,46±0,22 | 1,55±0,31 1,56±0,29 1,61±0,27 | 1,56±0,30 1,53±0,22 1,49±0,25 | 1,28±0,16 1,46±0,32 1,45±0,17 | 1,35±0,14 1,49±0,27 1,47±0,34 |
| ЦІК, од. опт. щільності | 48,7±4,8 | 91,3±3,5 * 78,3±2,8 * · 72,1±2,2 * · | 88,6±4,0 * 71,5±3,0 * · 67,3±2,9 * · | 74,4±4,2 * 69,7±3,7 * 67,5±3,6 * | 73,2±3,8 * 62,5±2,1 * · 60,9±2,1 * · |
| IgА, г/л | 2,23±0,31 | 2,06±0,12 2,18±0,23 2, 20±0,14 | 1,95±0,21 2,24±0,12 2, 19±0,17 | 1,22±0,33 * 1,67±0,07 1,72±0,11 | 1,27±0,15 * 1,79±0,36 2,03±0,21· |
| IgМ, г/л | 1,10±0,12 | 1,74±0,12 * 1,50±0,26 1,35±0,07 · | 1,69±0,16 * 1,32±0,17 1,27±0,14 · | 1,28±0,08 1,21±0,05 1,22±0,22 | 1,30±0,05 1, 20±0,09 1, 20±0,06 |
| Сироватковий ІФН, Од/мл | 2,3±0,4 | 17,9±1,2 * 13,2±1,0 * · 11,5±1,1 * · | 17,1±1,4 * 12,3±0,6 * · 10,4±1,3 * · | 14,2±1,3 * 9,9±0,7 * · 7,6±0,7 * · Ñ | 15,8±2,0 * 9,0±0,8 * · 6,5±0,6 * · Ñ |
| g-ІФН, Од/мл | 14,5±1,4 | 7,8±1,2 * 8,9±1,3 * 10,7±0,8 * · | 7,5±1,5 * 9,8±0,9 * 11,5±1,6 · | 5,6±0,9 * 9,6±0,7 *· 10,5±0,8 * · | 5,7±0,8 * 11,3±0,9 · 12,4±0,6 · |
| сФНП-a, пг/мл | 58,4±5,0 | 100,7±11,3 * 85,3±10,4 * 74,3±8,1 | 99,4±9,6 * 70,5±9,4 · 59,8±5,6 · | 76,7±8,5 71,0±11,2 60,5±6,9 | 73,5±11,1 64,8±7,5 56,3±7,7 |
| ФР ФНП-a,% | 117,0±10,4 | 23,5±3,2 * 42,6±9,3 * 67,3±7,6 · Ñ | 24,7±3,8 * 71,3±12,2 * · 109,0±8,7 · Ñ | 60,1±5,3 * 74,4±11,6 * 82,5±8,3 · | 65,9±4,8 * 73,9±7,8 * 100,2±9,5 · Ñ |
* Р < 0,05 - порівняно з групою здорових жінок.
Імуномоделювальна ефективність лікування УГМ при застосуванні другої схеми, яка включала “Полімік” як антибактеріальний засіб та імуномодулятор кагоцел, порівняно з деякими показниками імунного та інтерферонового статусу перевершувала першу схему лікування, в якій антибіотиком був доксициклін.
Отже, аналіз отриманих результатів засвідчив перевагу запропонованої нами комбінації полімік і кагоцел над комбінацією доксициклін і кагоцел у лікуванні мікоплазмової інфекції жіночого урогенітального тракту. Застосування у комплексному лікуванні препаратів ІФН нормалізує показники імунного статусу, що у більшості хворих сприяло елімінації мікоплазмової інфекції із їх організму.
ВИСНОВКИ
Вперше теоретично узагальнено і здійснено нове вирішення наукового завдання з підвищення ефективності лікування мікоплазмової інфекції урогенітального тракту жінок удосконаленням методів діагностики і контролю ерадикації збудника та комплексного лікування, яке передбачає використання індукторів ІФН у комплексі з етіотропною антибіотикотерапією на основі визначення зв’язку між характером клінічного перебігу інфекційного процесу, супутньою мікст-інфекцією, станом системи ІФН й іншими показниками системи імунітету.1. Клінічний перебіг мікоплазмової інфекції урогенітального тракту жінок не залежить від виду мікоплазм, а визначається титром збудника в діагностичному матеріалі, наявності супутньої мікст-інфекції, станом системи імунореактивності організму. Детальний аналіз клінічних проявів при УГМ не виявив специфічної симптоматики цього захворювання. Головним чином на перший план виступає симптоматика неспецифічного запалення урогенітального тракту, що обґрунтовує доцільність проводити комплексну діагностику із застосуванням усіх доступних методів, у тім чи-слі й високоефективних молекулярно-біологічних.
2. Чутливість ПІФ, культурального методу DUO і ПЛР у діагностиці мікоплазмової інфекції урогенітального тракту відповідно становить 64,7; 86,6 і 91,6%. З урахуванням латентного та хронічного перебігу запального процесу урогенітального тракту, наявності супутньої мікст-інфекції та механізмів персистенції мікоплазмової інфекції верифікація діагнозу має ґрунтуватися на паралельному застосуванні декількох методів детекції інфекції, а саме: реакції ПІФ, культурального методу DUO і ПЛР з обов’язковим урахуванням клінічної картини захворювання. Це дає змогу знач-но підвищити ефективність та достовірність діагностики.
3. Мікоплазмова інфекція спричинює зміни у структурних компонентах слизової оболонки шийки матки як у гострому, так і у хронічному періодах захворювання, які носять гетерогений характер. Найвиразніші зміни стосуються епітеліальної пластинки та ендотеліальної вистелки кровоносних мікросудин. У гострому періоді у слизовій оболонці на перший план виступає темноклітинна дегенерація епітеліоцитів, тоді як за хронічного перебігу для них найхарактерніша метаплазія.
4. Ультраструктурним дослідженням встановлено, що мікоплазми у слизовій оболонці шийки матки розташовуються інтерепітеліально, периваскулярно, інтраваскулярно. Взаємодія мікоплазм із клітиною-хазяїном відбувається в декілька стадій: адгезія, інтердигітація мембран, лізис контактуючих мембран з наступним проникненням їхнього вмісту в цитоплазму клітини.
5. Зміни у системі імунітету хворих на УГМ характеризуються зниженою поглинальною активністю фагоцитарних клітин, активацією внутрішньоклітинного кисеньзалежного метаболізму нейтрофілів (по всіх групах хворих) і моноцитів (найбільшою мірою під час загострення захворювання) на фоні зниження резервних можливостей клітин, а також порушенням показників клітинного імунітету: зниження імунорегуляторного індексу за рахунок зменшення кількості Т-хелперів, насамперед у хворих із хронічним і латентним перебігом захворювання. Відмічено зменшення природних кілерів (CD16+) у хворих із мікоплазмовою моноінфекцією, що є причиною недостатнього знищення збудника та його довготривалої персистенції. Крім того, спостерігались зменшення кількості Т-лімфоцитів з активаційними маркерами HLA-DR.
6. Для хворих на УГМ характерним було пригнічення α - та g-інтерфероногенезу, а також розвиток імунозапальної реакції, на що вказувало підвищення концентрації сироваткового ІФН і продукції прозапального цитокіну - ФНП-α.
7. Комплексне лікування хворих на УГМ із застосуванням індуктора ІФН кагоцелу в базисній антибактеріальній терапії сприяло поліпшенню деяких показників клітинного імунного та інтерферонового статусу: спостерігали підвищення фагоцитарної та ферментативно-бактерицидної активності нейтрофілів і моноцитів, а також їхнього ефекторного потенціалу; нормалізацію початково зменшеної кількості Т-лімфоцитів, Т-хелперів, активних Т-лімфоцитів і зменшення підвищеної кількості В-лімфоцитів і їх активацію; відновлення a - та g-інтерфероногенної здатності лейкоцитів і зниження рівня сироваткового ІФН. Призначення імуномодулятора препарату “Кагоцел” та антибактеріального засобу “Полімік” поліпшило інтерфероновий статус.
8. Розроблений і патогенетично обґрунтований метод комплексного лікування УГМ, який передбачає проведення етіотропної антибіотикотерапії препаратом “Полімік” у комплексі з препаратом групи індукторів ендогенного ІФН “Кагоцел” та місцевого лікування. Застосування запропонованого комплексного методу усуває патогенетичні механізми утворення персистентних форм мікоплазм, аутоімунні процеси в організмі, що по суті є профілактикою хронізації та ускладнень запального процесу.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Запропоновано комбінацію методів діагностики мікоплазмової інфекції урогенітального тракту, що значно підвищує ефективність діагностики і сприяє зменшенню частоти псевдо позитивних та псевдонегативних результатів дослідження.2. Лікування мікоплазмозу урогенітального тракту має бути комплексним і поетапним з урахуванням клініко-патогенетичних особливостей і характеру мікробних асоціацій.
3. Потрібно використовувати прогностично значущі імунологічні критерії ефективності комплексної терапії, а саме зменшення у сироватці крові вмісту ЦІК, IgM і підвищення до норми рівня IgA.
4. Для лікування хворих на УГМ рекомендується застосовувати такий комплекс: полімік + кагоцел, що сприяє запобіганню розвитку персистентних форм мікоплазмової інфекції.
5. У комплексному лікуванні УГМ патогенетично обґрунтованим є застосування препаратів групи індукторів ендогенного ІФН, а саме “Кагоцелу”.
6. Для контролю ерадикації мікоплазмової інфекції після лікування пропонується застосовувати культуральний метод DUO, однак не раніше ніж через 4 тижні з дня останнього прийому антибіотиків.
СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Халіль Ахмад Халіль Абу Сара, Сохина О.Н., Костенко О.Ю., Лакатош В.П., Лазаренко Л.М., Прощенко О.М. Урогенитальный микоплазмоз и его роль в акушерско-гинекологической патологии // Журн. “Здоровье женщины”. - 2006. - № 4 (28). - С.247-255. (Дисертант проводив підбір літератури, її аналіз, підготував статтю до друку).2. Лакатош В.П., Халіль Ахмад Халіль Абу Сара, Корніліна Є.М., Лазаренко Л.М., Костенко О.Ю. Функціональний стан клітин периферичної крові хворих з різним перебігом урогенітального мікоплазмозу // Журн. “Здоровье женщины”. - 2007. - № 3 (31). - С.70-73. (Дисертант проводив набір клінічного матеріалу, забір крові, аналізував отримані результати, підготував статтю до друку).
3. Прощенко О.М., Халіль Ахмад Халіль Абу Сара, Лакатош В.П. Стан інтерферонового статусу хворих на урогенітальний мікоплазмоз // Укр. наук. -мед. молод. журн. - 2007. - № 3. - С.62-63. (Дисертант проводив набір клінічного матеріалу, забір крові, аналізував отримані результати, підготував статтю до друку).
4. Халіль Ахмад Халіль Абу Сара, Лакатош В.П., Корніліна Є.М., Лазаренко Л.М., Прощенко О.М. Стан імунної та цитокінової систем у хворих на урогенітальний мікоплазмоз // Журн. “Здоровье женщины”. - 2007. - № 4 (32). - С.101-106. (Дисертант проводив набір клінічного матеріалу, забір крові, аналізував отримані результати, підготував статтю до друку).
5. Халіль Ахмад Халіль Абу Сара, Лакатош В.П., Корніліна Є.М., Шуревська О.Д., Костенко О.Ю. Стан показників гуморальної імунної відповіді у хворих жінок на урогенінальний мікоплазмоз // Зб. наук. праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - 2007. - С.5-8 (Дисертант проводив набір клінічного матеріалу, забір крові, аналізував отримані результати, підготував статтю до друку).
6. Халіль Ахмад Халіль Абу Сара, Прощенко О.Н. Сравнительная характериcтика чувствительности и специфичности методов диагностики урогенитального микоплазмоза у женщин // Матеріали міжнар. наук. -практ. конф. молод. вчених. - Київ, 2007. - Вип. № 69. - С.98. (Дисертант проводив набір клінічного матеріалу, забір матеріалу для діагностики, проводив порівняльну оцінку методів дослідження, підготував статтю до друку).
АНОТАЦІЯ
Халіль Ахмад Халіль Абу Сара. Особливості клінічного перебігу, діагностики, терапії та контролю ерадикації урогенітального мікоплазмозу у жінок. - Рукопис.Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, м. Київ, 2008.
Дисертацію присвячено питанню підвищення ефективності лікування урогенітального мікоплазмозу (УГМ) у жінок. Встановлено, що клінічний перебіг мікоплазмової інфекції урогенітального тракту жінок не залежить від виду мікоплазм, а визначається титром збудника в діагностичному матеріалі, наявністю супутньої мікст-інфекції та станом системи імунореактивності організму. Чутливість й специфічність реакції прямої імунофлуоресценції, культурального методу DUO та полімеразної ланцюгової реакції в діагностиці мікоплазмової інфекції урогенітального тракту становить 64,7; 86,6 і 91,6% відповідно. Ультраструктурним дослідженням встановлено, що мікоплазми у слизовій оболонці шийки матки розташовуються інтерепітеліально, периваскулярно та інтраваскулярно. Взаємодія мікоплазм із клітиною-хазяїном відбувається в декілька стадій: адгезія, інтердигітація мембран, лізис контактуючих мембран із наступним проникненням їхнього вмісту в цитоплазму клітини. В імунопатогенезі мікоплазмової інфекції урогенітального тракту виявлено дисбаланс імунної системи - риси вторинного клітинного імунодефіциту та активація гуморальної ланки імунітету. Від функціонування імунної системи, стану імунокомпетентних клітин та їхньої здатності до продукції різних медіаторів залежить клінічний перебіг урогенітальної мікоплазмової інфекції. Показано необхідність і доцільність проведення комплексної терапії хворих на УГМ, яка крім етіотропних препаратів включала індуктор ендогенного інтерферону кагоцел, що нормалізувало імунний та інтерфероновий статус. Найбільший імуномоделювальний ефект спостерігали в разі застосування лікувальної схеми, яка включала полімік і кагоцел. Ступінь відновлення порушених показників імунітету залежить від перебігу захворювання, наявності моно - і мікст-інфекції.
Ключові слова: мікоплазмоз, інтерферон, ультраструктура, імунітет, діагностика.
АННОТАЦИЯ
Халиль Ахмад Халиль Абу Сара. Особенности клинического течения, диагностики, терапии и контроля эрадикации урогенитального микоплазмоза у женщин. - Рукопись.Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца МОЗ Украины, г. Киев, 2008.
Диссертация посвящена вопросу повышения эффективности лечения урогенитального микоплазмоза (УГМ) у женщин. Установлено, что клиническое течение микоплазменной инфекции урогенитального тракта женщин не зависит от вида микоплазм, а определяется титром возбудителя в диагностическом материале, наличием сопутствующей микст-инфекции и состоянием системы иммунореактивности организма. Чувствительность и специфичность реакции прямой иммунофлуоресценции, культурального метода DUO и полимеразной цепной реакции в диагностике микоплазменной инфекции урогенитального тракта составляет 64,7; 86,6 и 91,6% соответственно. Ультраструктурным исследованием установлено, что микоплазмы в слизистой оболочке шейки матки располагаются интерэпителиально, периваскулярно, интраваскулярно. Взаимодействие микоплазм с клеткой-хозяином происходит в несколько стадий: адгезия, интердигитация мембран, лизис контактирующих мембран со следующим проникновением их содержания в цитоплазму клетки. В иммунопатогенезе микоплазменной инфекции урогенитального тракта обнаружен дисбаланс иммунной системы - черты вторичного клеточного иммунодефицита и активация гуморального звена иммунитета. Для больных УГМ характерными было угнетение a - и g-интерфероногенеза, а также развитие иммуновоспалительной реакции, на что указывала повышенная концентрация сывороточного ИФН и продукции провоспалительного цитокина ФНО-a. От функционирования иммунной системы, состояния иммунокомпетентных клеток и их способности к продукции разных медиаторов зависит клиническое течение урогенитальной микоплазменной инфекции. Показана необходимость и целесообразность проведения комплексной терапии больных УГМ, которая кроме этиотропных препаратов включала индуктор эндогенного интерферона кагоцел, что нормализовало иммунный и интерфероновый статус. Наибольший иммуномодулирующий эффект наблюдался при применении лечебной схемы, которая включала полимик и кагоцел. Комплексное лечение больных ИГМ и использование индуктора ИФН кагоцела в базисной антибактериальной терапии способствовало улучшению некоторых показателей кисточного иммунного и интерферонового статуса: наблюдали повышение фагоцитарной и ферментативно-бактериальной активности нейтрофилов и моноцитов, а также их эффекторного потенциала; нормализацию начального уменьшения количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов, активных Т-лимфоцитов и уменьшение повышенного количества b-лимфоцитов и их активацию; восстановление a - и g-интерфероногенной способности лейкоцитов и уменьшение уровня сывороточного интерферона. Назначение иммуномодулятора препарата “Кагоцел” и антибактериального средства “Полимик” улучшило интерфероновый статус. Степень возобновления нарушенных показателей иммунитета зависит от течения заболевания, наличия моно - и микст-инфекции.
Ключевые слова: микоплазмоз, интерферон, ультраструктура, иммунитет, диагностика.
ANNOTATION
KHalil Ahmad KHalil Abu Sara. Features of clinical flow, diagnostic, therapy and control of ablation of urogenital mycoplasmosis for women’s. - Manuscript.The thesis for scientific degree of Candidate of Biological Sciences in speciality 14.01.01. - obstetrics and gynecology. O. O. Bogomolets National Medical University, Health Ministry of Ukraine, Kyiv, 2008.
The thesis deals with perfection of therapy effectiveness urogenital mycoplasmosis with women’s.
The dissertation is devoted the issues of enhancement of efficiency of women’s urogenital mycoplasmosis treatment. It has been determined that clinical course of mycoplasmal infection of women’s urogenital tract doesn’t depend on a type of mycoplasma and it is determined by agent titer in exploratory material, availability of associated mixed infection and the state of organism immunoreactivity system. Sensitivity and peculiar character of immunofluorescence test, culture technique and polymerase chain reaction in diagnostics of mycoplasml infection of urogenital tract correspondingly makes 64,7; 86,6 and 91,6%. Ultrastructural investigation has determined that mycoplasma in endocervix are located in interepithalial, perivascular, intravascular way. Interaction of mycoplasms with host cell takes place in some phases: conglutination, membranes digitation, contacting membranes lysis with further penetration of their content into cell cytoplasm. In immunopathgenesis of mycolasmal infection of urogenital tract the imbalance of immune system has been detected - features of secondary cell immune deficiency and activation oh humoral chain of immunity. It has been determined that clinical flow of urogenital mycoplasmal infection will depend on functioning of immune system, state of immunocompetent cells and their capability to produce various madiators. The necessity and advisability of conducting the comlex therapy for urogenital mycoplasmosis patients has been justified which in addition to etiotropic divparations included the inductor of endogenic interferon “Kagotsel” that resulted in stabilization of immune and interferon status. It has been determined that the most immune molding affect was noticed at use of the treatment regimen including “Polymic” and “Kagotsel” and the rate of recovery of disturbed immune indexes depends on the course of the disease divsence of mono - and mixedinfection.
Key words: mycoplasmosis, interferon, ultrastructure, immune resistance, diagnostics.
