Учебная сестринская история болезни



Медицинская карта №4335 стационарного больного
Дата и время поступления: 22.05.10 г. 13:20

Отделение: детское отделение палата №8

Ф.И.О.: ХХХ (25.09.09 г.)

Пол: женский

Возраст: 8 месяцев

Место жительства: г. Славянск-на-Кубани, ул. Спортивная, д. 3 кв. 27

Родители: мать: ХХХ, 24 г., ОАО Кубань энергосбыт, инженер.

Отец: ХХХ 24 г., Азов черномор, управляющий финансами.

Кем направлен больной: скорая помощь

Диагноз направившего учреждения: ОРВИ

Диагноз при поступлении: ОРВИ

Диагноз клинический: ОРВИ

Анамнез заболевания

Дата: 22/v время: 13:20

Жалобы: на подъём температуры до 38,9°С, сухой кашель, больна 2 день.

Ребёнок от 1 беременности, 1-х родов. Беременность протекала без осложнений. Течение родов срочные.

Вес ребёнка при рождении: 3675 г., длина: 54 см., оценка по шкале Апгар 5/7. выписана из роддома на 5-е сутки с массой 3650 г. Остаток пуповины отпал на 3-е сутки. Была приложена к груди на 3-е сутки. Период новорожденности протекал без осложнений.

Вскармливание ребёнка: на грудном вскармливании до 1-ого месяца.

В настоящее время питание соответствует возрасту.

Бытовые условия удовлетворительные. Режим, прогулки и питание соответствуют возрасту. Поведение ребенка – спокойное.

Аллергологический анамнез: от коровьего молока высыпание на коже.

Эпидемиологический анамнез. Никуда не уезжала за пределы края последние 3 недели, с инфекционными больными не общалась.

Динамика физического и психомоторного развития

Голову держит с 2-х месяцев, сидит с 6-ти месяцев, не ходит. Гуляние с 3-х месяцев.

В настоящее время: вес – 9400 г., рост – 70 см., окружность головы - 43,5 см., окружность грудной клетки-43 см. физическое и психомоторное развитие соответствует возрастным нормам.

Сведения о профилактических прививках:

Сроки прививок соответствуют.

Гепатит В

АКДС

БЦЖ

Полиомиелит

Общее состояние – средней степени тяжести, положение активное, поведение обычное.

Сознание – ясное.

Вес – 9400 г., рост – 70 см., окружность головы - 43,5 см., окружность грудной клетки-43 см., температура – 38,9°С.

Кожные покровы чистые, нормальной окраски.

Видимые слизистые – влажные.

В зеве – гиперемия задней стенки глотки.

Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно.

Отёков­ нет.

Лимфатические узлы – не увеличены, при пальпации безболезненны.

Мышцы: развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации безболезненны.

Суставы и кости: не изменены, движения свободные, безболезненные.

Система органов дыхания

Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений 28/мин. Дыхание через нос затруднено, грудная клетка обычной формы.

Система органов кровообращения

Пульс – 128/мин., ритмичный. Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается.

Система органов пищеварения

Аппетит нормальный, акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, рвоты – нет. Задняя стенка глотки – гиперемированна. Форма живота – обычная. При пальпации живота – живот мягкий, безболезненный. Поносов – нет. Иногда бывают запоры.

Мочевыделительная система

Мочеиспускание свободное, безболезненное, частое. Цвет мочи соломенно-жёлтый. Припухлостей, красноты в области проекции почек нет.

Нервная система и органы чувств

Нарушений со стороны слуха, зрения – не выявлено. Потоотделение – умеренное. Состояние волосяного покрова – нормальное.

Лабораторные исследования

ОАК +мор от 23.05.10 г.

ОАМ от 23.05.10 г.

Мор – отр.

Эритроциты – 3,4 Т/л Реакция – нейтральная

Hb – 100г/г Уд. вес – 1010

Лейкоциты – 3,8 г/л Белок – отр.

СОЭ – 3 мм Сахар – отр.

Эпител. кл. – единичные

Лейкоциты – 1–2 в поле зрения

Кал на я/г + капрограмма от 24.05.10 г.

Кал – жёлто-зелёного цвета, оформленный, мягкий.

я/г – не обнаружено.

Мазок из зева и носа от 23.05.10 г.

Чувствительность к антибиотикам:

Цифобол – чувств.

Цефотаксим – устойчив.

Фармакотерапия

Супрастин (раствор для инъекций):

Показания:

крапивница,

ангионевротический отёк (отёк Квинке),

сывороточная болезнь,

сезонный и круглогодичный аллергический ринит,

конъюнктивит,

контактный дерматит,

кожный зуд,

острая и хроническая экзема,

атопический дерматит,

пищевая и лекарственная аллергия,

аллергические реакции на укусы насекомых.

Противопоказания:

повышенная чувствительность к компонентам препарата,

острый приступ бронхиальной астмы,

новорожденные дети (доношенные и недоношенные),

беременность,

период лактации.

С осторожностью: закрытоугольная глаукома, задержка мочи, нарушение функции печени и почек, сердечнососудистые заболевания, пожилые больные.

Анальгин (Analginum):

Показания: болевой синдром различного происхождения (головная боль, мигрень, зубная боль, невралгия, послеоперационные боли, лихорадочные состояния при инфекционно-воспалительных заболеваниях.

Противопоказания:

повышенная чувствительность к производным пиразолона,

склонность к бронхоспазму,

выраженные нарушения функции печени и почек,

заболевания крови.

Цефантрал (Цефотаксим):

Показания:

Бактериальные инфекции тяжелого течения, вызванные чувствительными микроорганизмами:

инфекции ЦНС (менингит),

нижних дыхательных путей и ЛОР-органов,

мочевыводящих путей,

костей,

суставов,

кожи и мягких тканей,

органов малого таза,

инфицированные раны и ожоги,

перитонит,

сепсис,

эндокардит,

профилактика инфекций после хирургических операций,

гонорея.

Противопоказания:

повышенная чувствительность к цефалоспориновым антибиотикам (в том числе пенициллинам, карбапенемам), у детей до 2,5 лет внутримышечное введение препарата.

С осторожностью: в период новорожденности, при беременности и в период лактации, больным с нарушениями функции почек и печени, при неспецифическом язвенном колите (в том числе в анамнезе).


Выписной эпикриз
1.     Ф.И.О.: ХХХ

2.     Возраст: 8 месяцев.

3.     Поступила с жалобами: на подъём температуры тела до 38°,

4.     При осмотре: состояние средней тяжести, нарушено самочувствие.

Проведено обследование:

ОАК +мор: (Мор – отр., Эритроциты – 3,4 Т/л, Hb – 100г/г, Лейкоциты – 3,8 г/л, СОЭ – 3 мм).

ОАМ: (Уд. вес – 1010, Белок – отр., Сахар – отр., Эпител. кл. – единичные, лейкоциты – 1–2 в поле зрения).

Кал на я/г: (я/г не обнаружено).

Мазок из зева и носа:

Чувствительность к антибиотикам:

Цифобол – чувств.

Цефотаксим – устойчив.

Проведено лечение:

Цифобол 350 тыс х 3 р

Супрастин 0,3

Анальгин 50%-0,2

Цефотаксим 300 тыс х 3 р

Обильное питьё

КУФ

Рекомендации и профилактика:

Полезно во время болезни, и в первые недели выздоровления давать ребёнку поливитамины, особенно витамин С. Первичная профилактика включает рациональное вскармливание, достаточное пребывание на свежем воздухе, хороший уход.