Подвижность нижнего легочного края по задним подмышечным линиям 6 см. с обеих сторон.

Высота стояния верхушек правого и левого лёгкого спереди на 3 см. выше ключицы, сзади – на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка.

Ширина верхушек лёгких (поля Кренига) по 5 см. с обеих сторон.

При аускультации над лёгкими с обеих сторон определяется жёсткое дыхание, а также крупно пузырчатые хрипы.

Пищеварительная система:

Пациент отрицает какие – либо изменения стула.

При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Брюшной пресс развит, расхождение прямых мышц отсутствует, пупочное кольцо не расширенно. Симптом Щёткина – Блюмберга отрицательный.

При глубокой пальпации живот безболезнен. А также отрицательные симптомы Мёрфи, Кера, Образцова, Ситковского, Ортнера.

При глубокой скользящей пальпации живота в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки. Она безболезненна, легко смещается, не урчит, вяло и редко перестальтирует. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластического, несколько расширенного книзу цилиндра диаметром в два поперечных пальца; она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом флангах живота в виде подвижных, умеренно плотных, безболезненных цилиндров. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умерено плотного цилиндра. Она безболезненна, легко смещается вверх и вниз. Выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, слегка болезненного валика, идущего поперечно по позвоночнику в обе стороны от него. Тонкая кишка, мезентериальные лимфатические узлы и поджелудочная железа не пальпируются.

Печень в положении лёжа на спине и стоя не пальпируется.

Перкуторно границы печени по правой срединно-ключичной линии: верхняя – на 6-ом ребре; нижняя – по краю правой рёберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

Первый размер – по правой среднеключичной линии от верхней до нижней границы абсолютной тупости печени – 9 см.

Второй размер – по передней срединной линии – 8 см.

Третий размер – по краю правой рёберной дуги – 8 см.

Желчный пузырь не прощупывается, пальпация в его проекции безболезненна. Селезёнка в положениях лёжа на спине и на правом боку не пальпируется.

Дополнительные патологические образования в брюшной полости не пальпируются. Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости методами перкуссии не определяются. При аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости.

Шум трения брюшины, а также систолический шум над аортой и мезентеральными артериями отсутствуют.

Мочеполовая система:

Пациент отрицает какие-либо расстройства мочеиспускания.

Поясничная область при осмотре не изменена. Отёки не выявлены. Почки в положениях лёжа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников, а также поколачивание по поясничной области в месте 12 ребра безболезненны с обеих сторон. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется.

Нервно – психический статус:

Сознание ясное, речь внятная, чувствительность в норме, походка ровная. Настроение устойчивое, ориентировка во времени, пространстве и в конкретной ситуации сохранена. Внимание устойчивое.
4. Предварительный диагноз
На основании жалоб пациента: температура 37, 5 °С, общее недомогание, насморк, чувство саднения за грудиной, кашель с трудно отделяемой мокротой, при частых приступах кашля возникает боль в верхней части живота.

А также на основании данных полученных по дыхательной системе: при аускультации над лёгкими с обеих сторон определяется жёсткое дыхание, а также крупно пузырчатые хрипы.

Из анамнеза заболевания: заболевание развивалось в течение суток на фоне ОРВИ.

Можно поставить предварительный диагноз: Острый бронхит.
5. План обследования
Общий анализ крови.

Общий анализ мочи.

Анализ мокроты на бак. посев.

Рентгенологическое исследование грудной клетки.
6. Результаты исследований
1. Общий анализ крови:

Er – 4, 5 * 10¹²

Hg – 130 г/л

Lc – 9000 (лейкоцитоз со сдвигом влево).

СОЭ – 15 мм в час.

2. Общий анализ мочи:

Цвет: соломенно-желтая.

Прозрачность: прозрачная.

Среда: щелочная.

Удельный вес: 1018.

Lс: 1 в п/з.

Er: 1 в п/з.

Белок: отрицательный.

3. Анализ мокроты на бак. посев:

В мокроте обнаружены пневмококки. Характер экссудата – слизистый.

4. Рентгенологическое исследование грудной клетки:

Существенные отклонения от нормы не наблюдаются.
7. Дневник
26 мая 2005 года.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы физиологической окраски. Отёки не обнаружены.

А/Д = 122/89 мм. рт. ст. Рs составляет 80 удар в минуту. ЧДД = 20 в одну минуту, t = 37, 1 °С.

Перкуторный звук легочной ясный.

Аускультативно прослушивается жёсткое дыхание, крупнопузырчатые хрипы.

Слизистая оболочка полости рта и глотки гиперимированна.

28 мая 2005 года.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы физиологической окраски. Отёки не обнаружены.

А/Д = 119/90 мм. рт. ст. Рs составляет 79 ударов в минуту. ЧДД = 19 в одну минуту, t = 36, 8 °С.

При перкуссии легочной звук ясный.

Во время аускультации дыхание везикулярное, хрипы отсутствуют.

1 июня 2005 года.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы физиологической окраски. Отёки не обнаружены.

А/Д = 120/90 мм. рт. ст. Рs составляет 80 ударов в минуту. ЧДД = 20 в одну минуту, t = 36, 7 °С.

При аускультации: хрипы отсутствуют, дыхание везикулярное.

Слизистая оболочка полости рта и глотки физиологической окраски.
8. Дифференциальный диагноз
При данном заболевании (острый бронхит) следует проводить дифференциальный диагноз с острой пневмонией.

Как правило при пневмониях наблюдается высокая интоксикация, температура доходит до 40 – 41 °С, в нашем же случае проявляются слабые симптомы интоксикации и температура находится на уровне 37, 5 °С.

Одним из факторов пневмонии является одышка с участием в дыхании вспомогательной мускулатуры (а также цианоз носогубного треугольника вследствие одышки), в нашем случае отсутствует как одышка, так и цианоз носогубного треугольника.

При острой пневмонии перкуторно различают влажные мелкопузырчатые хрипы (причём локально на проекции поражённого сегмента или доли), у пациента ХХХ различаются влажные крупнопузырчатые хрипы над всей поверхности лёгких.

На рентгеновском снимке при острой пневмонии наблюдается инфильтративное изменение легочной ткани очагового или сегментарного характера и реакцию корня на стороне поражённого лёгкого, в нашем случае на рентгеновском снимке существенных отклонений от нормы нет.

Гематологическая картина при пневмонии также претерпевает значительные изменения: лейкоцитоз до 15 – 30000, СОЭ до 40 – 50 мм/ч. У курируемого пациента Lc – 9000, СОЭ – 15 мм/ч.

При острой пневмонии в анализе мочи наблюдается протеинурия, возможна и микрогематурия, в нашем случае анализ мочи в норме.
9. Лечение
Не медикаментозное:

Обильное питьё (чай с лимоном, малиновым вареньем).

Отвар термопсиса – по одной столовой ложке 3 раза в день.

Ингаляция (2 % раствора гидрокарбоната натрия) по 5 – 20 минут один раз в день.

Вибрационный массаж.

Постуральный дренаж.

Молоко с содой.

Медикаментозное:

1. Ревит – 1 драже 3 раза в день.

2. Эритромицин – по 0, 25 4 раза в день.

3. Бронхолитин – по 1 столовой ложке 3 раза в день.

4. Бромгексин – по 1 таблетке 4 раза в день.
10. Клинический диагноз
Пациент поступил в стационар с жалобами: температура 37, 5 °С, общее недомогание, насморк, чувство саднения за грудиной, кашель с трудно отделяемой мокротой, при частых приступах кашля возникает боль в верхней части живота.

Аускультативно различаются влажные крупнопузырчатые хрипы на фоне жёсткого дыхания.

Плюс ко всему на основании рентгенологического исследования, анализов крови и мочи, анализа мокроты и проведённого дифференциального диагноза был поставлен диагноз: острый инфекционный катаральный бронхит.
11. Прогноз
Благоприятный. В большинстве случаев, особенно при не осложнённом течении, наступает полное выздоровление.

При нарушении проходимости бронхов острый бронхит может приобретать затяжной характер и переходить в хроническую форму.

При запущении течения заболевания возможен переход острого бронхита в острую пневмонию.
12. Эпикриз
ХХХ поступил в стационар 23 мая 2005 года (по направлению поликлиники № 1). С жалобами на температуру 37, 5 °С, общее недомогание, насморк, чувство саднения за грудиной, кашель с трудно отделяемой мокротой, при частых приступах кашля возникает боль в верхней части живота.

После прохождения курса лечения пациент отметил улучшение состояния: температура снизилась до нормы, исчезли кашель, а вместе с ним и боли в верхней части живота; насморк; чувство саднения за грудиной; общее недомогание.

ХХХ был выписан 1 июня 2005 года, пробыв на стационарном лечении 10 дней. После выписки пациенту было рекомендовано: своевременная санация очагов инфекции (в первую очередь носоглотки); закаливание организма; а также борьба с запыленностью в доме (частые влажные уборки).

Непосредственно перед выпиской с пациентом была проведена беседа на тему: “Профилактика инфицирования верхних дыхательных путей”.